Le depistage néonatal: définition et critères

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de pCdiatrie

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Table ronde : Dkpistage nkonatal en pratique pkdiatrique

Le dkpistage ngonatal : definition et critkres Definitions and criteria for neonatal screening M.L. Briard * Association,frurzCuise pour le dkpistuge et la pr&ention

drs hnndicups de l’twfant, 38, rue Cuuch?; 7SO15 Paris, Frmcr

Le depistage neonatal a pour objectif de porter le plus pre’cocement possible, chez des nouveau-n& asymptomatiques, le diagnostic de certaines maladies graves afin de mettre en ceuvre. dans les meilleures conditions, le traitement qui pourra faire Cchec a l’evolution p&visible ou, a defaut, la prise en charge adaptee. Les critbes 11y a 35 ans, en 1968, Wilson et Jungner definissaient les criteres permettant d’envisager le depistage d’une maladie. Depuis, ils ont peu e’volue : conference de consensus nordamericaine a laquelle les responsables du depistage en France avaient Ctt convie’s (1989) groupe d’experts anglais (1997). La maladie a depister doit &tre un veritable probleme de Sante publique de par sa frequence et son evolution. Elle ne doit done pas &tre trop rare (frequence a priori superieure a 1 pour 15 000), &tre connue de la population qui est touchee et peut juger du bien fond6 du depistage mis en owvre qui peut &tre syste’matique ou ne concerner que les nouveau-n& consider-es a risque (depistage cible). L’organisation mise en place doit permettre a tous d’acceder aux tests. La maladie doit etre rep&&e avant l’apparition de lesions irreversibles grace a un pro&de simple, fiable et adapt& Le marqueur utilise doit etre facile a doser avec une technique robuste et peu couteuse. Le test utilise doit distinguer facilement, parmi l’ensemble des enfants testes, les nouveau-n& suspects, avec des erreurs de classement peu nombreuses : pas de faux negatifs (enfants consider& comme indemnes, alors qu’ils sont malades), peu de faux

* Correspondance. Adve.w e-mtril 0 2003 6ditiona

: [email protected]? scientifiques

et mCdicales

(ML. Eltevier

Briurd) SAS. Tow

droits

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positifs (consider& comme suspects alors qu’ils ne sont pas malades). Le test utilise doit done &tre specifique et sensible. Le test de depistage permet de classer les nouveau-n& en <
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comprennent ma1 les informations fournies. Un dialogue doit &tre engage avec tous avant le prelevement. L’intCr&t coWbenefice doit aussi &tre 6valuC a la fois en termes financiers et sur le plan de l’intdret personnel de l’enfant qui sera trait& Avant de mettre en place un depistage, son financement doit &tre acquis de faGon PCrenne. Le partenariat avec la CNAMTS, qui a accept6 de prendre en charge la totalite du cot% des programmes, a permis a 1’Association franqaise pour le depistage et la prevention des handicaps de l’enfant (AFDPHE) de dtvelopper les depistages actuellement realis& en France.

AmClioration

des bonnes pratiques au fil du temps

Chaque depistage introduit soulevant des questions en raison des particularites de la maladie, les bonnes pratiques se sont ameliorees au fil du temps. Si le dtpistage de la phCnylcCtonurie sensible a un regime pauvre en phenylalanine s’est diffuse des 1966 a partir d’experiences individuelles, la possibilite de realiser sur un mCme prelevement celui de l’hypothyroi’die traitable par hormone a conduit a coordonner de faGon rationnelle ce double depistage : sectorisation regionale autour d’un couple de laboratoires (voire d’un seul), recueil du sang sur une m&me fiche en papier filtre, envoi du prelevement dans un lieu unique, gestion du programme a l’echelon de la region par une association qui veille au suivi des malades. L’introduction du depistage des hyperplasies des surr6nales impliquait de s’assurer de la mise en place du traitement substitutif avant jl5, age d’apparition d’un syndrome de perte de se1pouvant Ctre mortel : les frais d’envoi quotidien des prelevements ont CtC assures grace a un financement de la CNAMTS. Cette mesure a favorise la prise en charge prtcoce des enfants atteints d’une autre maladie. S’il existe un traitement specifique efficace pour ces trois maladies, il n’en va pas de m&me pour la drepanocytose et la mucoviscidose ; toutefois, une prise en charge precoce adaptee, selon un protocole, menee par des specialistes compttents, permet d’ameliorer la qualite de vie de l’enfant malade. Sur cet argument, a ete mis en place le depistage systematique de la drepanocytose base sur l’electrophorese de l’hemoglobine, aux Antilles et en Guyane, puis a la Reunion. Son introduction en mttropole a fait poser la question de sa realisation chez tous les nouveau-n& ou chez les seuls enfants a risque. Pour diverses raisons, le choix a port6 sur le depistage cible. Pour la mucoviscidose, s’est pose aussi le problbme de la fiabilite du marqueur biochimique disponible, la trypsine. L’importance du nombre de faux positifs pouvant &tre partiellement jugulee par la recherche de mutations dans le gene CF chez les nouveau-n& ayant une hypertrypsintmie, il a Ctt decide d’introduire la biologie moleculaire pour

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augmenter la specificite du test. 11fallait done tenir compte des contraintes de l’etude de 1’ADN qui ne peut Ctre faite qu’avec le consentement parental Ccrit dont le recueil passe par une meilleure information. Ce point a CtC trait6 lors du congres de Montpellier.

Une organisation nationale saris faille Un programme de depistage implique la participation de nombreux professionnels de Sante’, que ceux-ci interviennent en debut de chaine en donnant l’information aux parents et/au en effectuant le prelevement chez le nouveaunC, ou en fin de chaine en participant a la prise en charge, au traitement, au suivi medical des enfants reconnus atteints. L’AFDPHE a defini avec precision les programmes afin d’optimiser leur effkacite. Les recommandations Cmises visent a ameliorer les bonnes pratiques. Toutes les &apes ont CtC definies : - le prelevement : sa technique, sa date, le moyen de l’identifier ; - le marqueur : son choix, la methodologie utilisee, la valeur seuil ; - l’organigramme decisionnel pour chaque maladie : examens a effectuer sur le premier prtlevement, controles a faire sur les prelevements suivants chez les enfants <>,traitement a mettre en place en impliquant les parents des enfants malades. Une telle organisation ne s’improvise pas si l’on considere que : - tous les nouveau-n& doivent avoir un prelevement de sang a j3 ; - tous les laboratoires doivent avoir une performance identique ; - tous les nouveau-n& suspects doivent Ctre pris en charge ; - tous les malades doivent Ctre suivis par un medecin competent ; - tous les produits necessaires au traitement doivent etre disponibles ; - tous les frais occasionnes doivent etre assures de fagon perenne. L’association regionale qui a la responsabilite de l’enregistrement des donnees concernant les prtlevements requs et les resultats des tests, veille au suivi des malades. Dans chaque region, elle anime le reseau de professionnels impliques travaillant au sein des : - services d’accouchement ou sont pratiques les prelevements ; - laboratoires qui realisent les analyses ; - services de pediatric hospitaliers assurant la prise en charge des malades rep&es en Ctroite collaboration avec les medecins de famille. L’AFDPHE qui fed&e 23 associations regionales, pilote et coordonne les programmes a l’echelon national. Elle est

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Maw-in

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garante de leur efftcacite aupres de la CNAMTS et du minis&e de la Sante. Elle ttablit les statistiques et organise l’information destinee aux familles et aux professionnels (edition de documents). Elle assure la veille scientifique sur toutes les questions relatives au depistage neonatal et mene des rtflexions d’ordre Cthique. Pour mener a bien sa mission. elle s’appuie sur des commissions specialisees. Conclusion Le plus souvent, les tests font considerer l’enfant comme indemne des maladies recherchees. Le depistage de masse est done mis en ceuvre dans l’interet d’un nombre reduit

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d’enfants. Pour une petite fraction des nouveau-n& testes, le taux limite d’un des marqueurs Ctudies doit etre controle sur un nouveau prelevement de sang secht, par precaution. Quelques nouveau-n& sont convoques pour investigations, en raison de leur probabilite Clevee d’avoir une des maladies. L’annonce d’un resultat suspect doit etre faite en preservant au mieux la quietude des parents dont l’enfant peut, en definitive, s’averer indemne. Les medecins impliques doivent avoir en mtmoire la circulaire no 2002/269 du 18/04/2002 relative a l’accompagnement des parents et h l’accueil de l’enfant lors de l’annonce prt- et postnatale d’une maladie ou d’une malformation.

Le dkpistage au quotidien en maternit Neonatal screening at the maternity hospital J.-L. Maurin * H&pita1 Saint-Joseph, centre hospitalier prive’ Beauregard, 32, boulevard Camille-Flammariorl,

Le plus souvent, en maternite, le pediatre est amene a intervenir a deux occasions : d’une part a la naissance, a la demande de l’accoucheur, pour une situation a risque, ou plus gtnCralement pour la consultation d’adaptation et, d’autre part, quelques jours plus tard pour l’etablissement du premier certificat de sank (examen dit des huit premiers jours). En ce qui concerne le depistage neonatal, le pediatre doit determiner les Cventuels facteurs de risque, s’assurer de la bonne realisation du prelevement et tventuellement annoncer les resultats. L’interrogatoire L’interrogatoire des parents nous renseigne sur les antecedents familiaux des differentes maladies depistees, sur un Cventuel traitement hormonal avant ou pendant la grossesse. 11 est plus difticile d’apprecier le risque de drepanocytose, en particulier dans notre region Paca. En effet, tout le pourtour mediterraneen y est represent6 et, si le patronyme parait evocateur d’une zone atteinte, il est souvent difficile de faire comprendre que les mtdecins s’interessent aux origines genetiques et non pas a la citoyennete. Enfin, dans de rares cas, l’examen clinique des la naissance peut nous reveler une ambigui’d sexuelle ou un goitre thyroi’dien. Tous ces antecedents sont report& sur le carton du d&p&age, bien que la place pour Ccrire y soit compte’e.

4: Correspondance. Adressu

r-m~i/

: [email protected]

(J.L. Maurin).

13001 Marseille. Fnrnce

La rkalisation du prCl&vement Le deuxieme role du pediatre est de s’assurer de la realisation du prelevement. En effet, meme s’il n’en a pas toujours conscience, il est responsable, conjointement avec l’etablissement de soin, de la bonne realisation du prelevement sanguin. Lorsque nous signons le premier certificat de sank, notre signature se situe au-dessous de la mention du test de Guthrie et notre responsabilite est alors directement engagee. Rappelons que c’est prtcisement sur ces arguments que la responsabilite juridique d’un pediatre a PtC reconnue lors d’un cas de phenylcetonurie pour lequel le depistage neonatal n’avait pas CtC fait. La date du pr&lPvement A l’origine, le prelevement avait lieu au cinquieme jour. Mais le raccourcissement de la duke d’hospitalisation des mamans d’une part, et la veritable course contre la montre que represente le depistage de l’hyperplasie des surrenales (avec son syndrome de perte de sel) d’autre part, ont fait avancer la date de prtlevement a j3. Parfois, nous ne pouvons respecter le delai de 72 h depuis la naissance, et surtout si nous craignons de perdre de vue le nouveau-n& nous faisons un prelevement a 48 h de vie re’volue en l’indiquant explicitement sur le carton de Guthrie et en prtvoyant si possible un deuxieme prelevement le lendemain ou le surlendemain dans la maternite elle-m&me. Dans ces departs precoces, il est en effet souvent illusoire de