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Le nez en croissance
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ANNPLA-1066; No. of Pages 5 Annales de chirurgie plastique esthétique (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Le nez en croissance The growing nose R. Nicollas a, A. Gallucci b, V. Bellot-Samson c, N. Dégardin d, J. Bardot d,* a
´ diatrique et chirurgie cervico-faciale, ho ˆ pital d’enfants de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, ORL pe 13385 Marseille, France b ˆ pital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France Service de chirurgie maxillo-faciale, ho c Chirurgie maxillo-faciale, 490, rue Paradis, 13008 Marseille, France d ´ diatrique, ho ˆ pital d’enfants de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, Chirurgie plastique pe France
MOTS CLÉS Croissance nasale ; Septoplastie ; Rhinoplastie chez l’enfant
KEYWORDS Growing nose; Septoplasty; Rhinoplasty in children
Résumé Le nez de l’enfant présente des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles particulières. Les interventions effectuées précocement avant la fin de la croissance ont toujours été discutées car elles peuvent avoir des conséquences néfastes sur le développement ultérieur et la fonction. Dans ce chapitre sont présentées les caractéristiques de la pyramide nasale et du septum aux différentes étapes de la croissance. S’il convient d’être très prudent dans les indications opératoires chez l’enfant, il ne faut cependant pas reculer devant le traitement des malpositions congénitales ou acquises dès lors qu’elles compromettent la fonction. Les différents gestes envisageables ainsi que les conditions particulières du terrain pédiatrique sont exposés dans ce chapitre. # 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. Summary Children noses have special anatomical and functional characteristics. Early interventions performed before the end of the child’s growth have been a main topic as they may cause adverse effects on the subsequent development and the function. This chapter describes the characteristics of the nasal pyramid and the septum at different stages of growth. Should one’s approach be very cautious in children surgical indications, one should not hesitate opting for the treatment of congenital malposition or acquired when they jeopardize the nasal function. Considering possible procedures and specific conditions within pediatric field are discussed in this chapter. # 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Bardot). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.001 0294-1260/# 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Nicollas R, et al. Le nez en croissance. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.001
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R. Nicollas et al.
De la naissance jusqu’à la fin de l’adolescence, le nez se transforme constamment et ses proportions changent de façon non linéaire. En matière de chirurgie, les conséquences de certaines interventions chirurgicales précoces sur la croissance ont amené à conseiller la plus grande prudence. Néanmoins, laisser des conditions anatomiques anormales perdurer en perturbant la fonction n’est pas non plus recommandé, et des gestes de rhinoseptoplastie sont parfois nécessaires. Les notions qui suivent sont basées sur les réflexions et la pratique d’un ORL dont l’activité est exclusivement pédiatrique depuis quasiment 20 ans. Tout au long de ces années, une étroite collaboration avec une équipe de chirurgie plastique pédiatrique pour la prise en charge de pathologies complexes, notamment les fentes faciales, a éclairé d’un jour différent la vision plus rhinologique du départ sans perdre de vue les préoccupations fonctionnelles.
Données de base Le nez à la naissance Le nez du nourrisson est de petite taille en comparaison avec le volume crânien sus-jacent. La pyramide nasale parait enfouie sous la saillie du front. Cet aspect est encore renforcé par l’épaisseur et la répartition très particulière des parties molles sous-cutanées à cet âge (Fig. 1). Le nez est extrêmement souple, constitué principalement par la structure cartilagineuse monobloc du septum et des cartilages latéraux supérieurs. Cette structure soutient la pointe et émerge sous les os propres qui sont, eux, de petite taille (Fig. 2). Les orifices narinaires sont de diamètre réduit et de grand axe transversal, contrastant avec le volume de la pointe en vue inférieure (Fig. 3).
celles de l’enfance : arête nasale peu proéminente, pointe charnue où le relief des cartilages alaires n’apparaît pas encore sous la peau, angle naso-labial ouvert (Fig. 4).
Le nez dans la petite enfance
Le nez de l’adolescent
Il se caractérise par une taille encore réduite, en relation avec le faible développement du tiers moyen du visage à cet âge. Le dorsum devient visible mais les proportions restent
Outre la poussée septale qui sera développée dans le paragraphe suivant, les cartilages alaires se renforcent et se dessinent sous la peau. C’est à cette période que les asymétries des nez porteurs de malformations deviennent évidentes et que les résultats de la chirurgie primaire de ces
Figure 1 Le nez à la naissance : la pointe constitue l’élément le plus visible, l’arête est enfouie sous la saillie frontale et entre les parties molles très épaissies de la région péri-orbitaire.
Figure 2 Importance relative du septum et des éléments cartilagineux par rapport au squelette chez le nourrisson.
Figure 3 Nez de nourrisson (A) et nez adulte (B) en vue inférieure : les narines du nourrisson ont un grand diamètre transversal et la pointe constitue le volume principal. Chez l’adulte, la saillie de l’épine nasale et la poussée septale ont entraîné l’allongement des orifices narinaires et le changement des proportions relatives des ailes et de la pointe du nez.
Pour citer cet article : Nicollas R, et al. Le nez en croissance. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.001
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Le nez en croissance
Figure 4 Nez de l’enfant : l’arête commence à se dessiner mais le nez reste de petites dimensions au sein du tiers moyen de la face encore de volume réduit. L’angle naso-labial ouvert laisse apparaître les orifices narinaires et la pointe du nez reste l’élément dominant.
malformations laissent apparaître leurs imperfections. Les os propres du nez poursuivent leur croissance jusqu’à la fin de la croissance squelettique, objectivée par l’ossification de la synchondrose sphéno-occipitale.
Le septum Dans la chirurgie septale, comme en bien des domaines, la spécificité de l’enfant est double, topographique et temporelle. La particularité topographique est liée à la plus petite taille des différentes régions dons l’accès et la bonne visualisation sont difficiles. Cela est particulièrement le cas pour les fosses nasales et le septum. La spécificité temporelle est l’enchaînement des différentes phases de la croissance. Réaliser une chirurgie donnée chez l’enfant sous-entend la bonne maîtrise de ces différents éléments. Si l’on s’en réfère à Enlow et Hans [1], le septum intervient dans la croissance faciale en projetant vers le bas et un peu vers l’avant le maxillaire. Pour ce faire, il doit conserver des appuis et des attaches postérieurs (vomer), supérieurs (lame perpendiculaire de l’ethmoïde), inférieurs (maxillaire) et antérieurs (épine nasale). Il doit également, afin de remplir au mieux sa fonction, exercer ses poussées selon des axes déterminés. En pathologie, les conséquences d’une déviation septale sont illustrées par la Fig. 5 : il apparaît clairement dans ce cas de déviation septale que la poussée liée à la croissance ne pourra, en raison de la courbure du septum, qu’aggraver la déformation et non pas s’appliquer sur l’épine nasale. Concernant les phénomènes de croissance cartilagineuse, ils sont le fait du cartilage dans son ensemble et non de quelques centres germinatifs épars. Par ailleurs, si la croissance est presque linéaire dans les premières années de vie, elle connaît une très grande poussée en période péri-pubertaire (en moyenne entre 9 et 11 ans chez la fille, entre 10 et 12 ans chez le garçon).
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Figure 5 Déviation septale chez l’enfant. Illustration des axes de poussée du septum déformé menant à une aggravation de la déformation et à un défaut de poussée sur l’épine nasale antérieure.
Ainsi, tout ce qui sera envisagé sur le septum d’un enfant, devra l’être au travers du filtre de ces éléments et ne devra avoir comme unique but que de préserver sa fonction développementale.
Conséquences chirurgicales Il existe deux circonstances fréquentes où le plasticien peut être sollicité pour une prise en charge ou un avis : devant un traumatisme de la petite enfance à la phase aiguë : plus encore que chez l’adulte, la priorité est à la recherche d’un hématome septal. Son existence va imposer son drainage le plus tôt possible afin d’essayer de préserver le septum d’une chondrolyse secondaire qui aurait des répercutions très sévères sur la croissance du massif facial et sur la projection du nez [2]. Le drainage se fera selon les modalités habituelles, avec mise en place d’un méchage antérieur (bilatéral dans notre expérience) pendant 2 à 3 jours. Une fracture des os propres, à moins qu’elle ne soit très déplacée et/ou instable, ne sera pas obligatoirement l’objet d’une réduction ; devant une obstruction nasale chronique : le septum n’est pas, loin s’en faut, le seul élément en cause dans une obstruction nasale [3]. De plus, les déviations septales asymptomatiques sont très fréquentes. Pour des raisons aérodynamiques, au plus une déviation est antérieure et inférieure, au plus elle aura de chances d’être la cause d’une obstruction nasale. A contrario, plus elle sera postérieure et supérieure, moins elle gênera le patient. L’autre élément à prendre en compte est l’existence de lésions associées pouvant générer une obstruction nasale
Pour citer cet article : Nicollas R, et al. Le nez en croissance. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.001
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R. Nicollas et al. telles qu’une hypertrophie des cornets inférieurs [4,5] ou des végétations adénoïdiennes [6]. L’étroitesse des fosses nasales telle qu’on peut la rencontrer chez des patients qui présentent des troubles de croissance dentaire et squelettique [7] va avoir des conséquences sur la respiration et peut retentir sur le développement du tiers moyen de la face. Ceci constitue un des facteurs importants dans la conduite du traitement orthodontique et chirurgical des malformations. Le cas particulier des nez d’enfants porteurs de fentes palatines sera abordé dans un autre chapitre de cet ouvrage.
L’imagerie, en particulier la tomodensitométrie, peut être un élément intéressant dans le bilan anatomique en vue d’une chirurgie septale. Elle donne à l’opérateur une idée tridimensionnelle du septum (sans avoir recours à la fonction « image 3D » qui ne visualise pas ce qui nous intéresse le plus dans le septum : sa partie cartilagineuse). Ce bilan anatomique permettra d’évaluer la responsabilité du septum dans l’obstruction, sans toutefois pouvoir toujours l’affirmer de façon formelle. Quoi qu’il en soit, comme cela a été écrit précédemment, la bonne compréhension de l’exercice des forces de poussée du septum peut aider à prendre une bonne décision en termes d’indication opératoire (Fig. 5). Particularités techniques : quels gestes peut-on réaliser sur un nez d’enfant ? Dans la mesure où les éléments cartilagineux et leurs appuis sont respectés, certains gestes sont réalisables et donc permis dès lors qu’ils sont nécessaires.
Septoplasties Depuis déjà de nombreuses années, les septoplasties par voie externe sont pratiquées sans conséquence néfaste sur la croissance [8]. Cette voie a le mérite de permettre un excellent contrôle visuel sur l’ensemble des structures de la pyramide nasale. Actuellement, l’abord sous optique a supplanté dans un nombre croissant de centres les voies d’abord traditionnelles. Cela est encore plus vrai chez l’enfant où la chirurgie vidéo assistée permet la réalisation de résections cartilagineuses ciblées, conduisant à un geste « surmesure ». Grâce à une incision unilatérale, l’optique est introduite sous le fourreau muco-périchondral et permet un décollement sous contrôle constant de la vue en diminuant ainsi le risque de déchirure muqueuse. S’il s’en produit une, le contrôle s’en trouve particulièrement amélioré. Quelles que soient les modalités employées, le respect le plus total possible du périchondre et de la muqueuse est la règle, ainsi que la réalisation de résections cartilagineuses les plus minimes possibles. Le but à atteindre est double : récupération d’une filière nasale fonctionnelle (il ne s’agit pas de faire de l’esthétique de l’intérieur du nez) et respect de la fonction de croissance du septum. Pour ce dernier point, il nous paraît également important de ne pas intervenir (sauf cas particulier) lors de la poussée de croissance péri-pubertaire. Le décollement du périchondre peut, en effet modifier les phénomènes de croissance (dans un sens comme dans l’autre). L’autre élément fondamental est le respect des appuis du septum
sur lesquelles les forces de poussée vont s’exercer durant la croissance : antérieur (épine nasale), inférieur (rail osseux), postérieur (vomer).
Chirurgie de la pyramide nasale La mobilisation des structures de la pyramide nasale peut s’avérer nécessaire avant la fin de la croissance. Dans un conteste traumatique tout d’abord où l’on peut être amené à réduire une fracture déplacée des os propres du nez. La chirurgie de certaines lésions, en particulier tumorales ou congénitales, peut nécessiter également de mobiliser les structures nasales. Un excellent exemple est la chirurgie des kystes et fistules du dorsum nasal au cours de laquelle l’ouverture de la voûte osseuse (en séparant les deux os propres l’un de l’autre) ou la dépose-repose monobloc de l’ensemble des os propres est souvent nécessaire. L’expérience montre que les séquelles sur la croissance de ces interventions, qu’elles aient été menées par voie endoscopique, par voie externe ou avec un abord neurochirurgical associé si besoin, sont négligeables ou nulles dans la mesure où ces gestes ont été effectués avec soin et sans aucun sacrifice de tissu sain [9]. Au terme de ce bref exposé, il apparaît logique qu’un geste chirurgical de reposition qui restaure une anatomie et une fonction normales soit licite sur le nez en croissance. Par contre un geste de résection de bosse ostéocartilagineuse en cours de croissance n’est pas recommandé, sauf exception, car il n’est pas possible de présumer du reste de croissance des os propres laissés en place, et la croissance ultérieure risque d’aboutir à des défauts ou à un élargissement résiduel de l’arête. Savoir à quel âge et dans quelles indications opérer devient affaire de bon sens et d’expérience personnelle du chirurgien dès lors que ces impératifs sont compris et respectés.
Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.
Références [1] Enlow DH, Hans MG. The essentials of facial growth. Philadelphie: Saunders Ed.; 1996. [2] Menger DJ, Tabink I, Nolst Trenité GJ. Treatment of septal hematomas and abscesses in children. Facial Plast Surg 2007;23(4):239—43. [3] Ciprandi G, Tosca MA, Signori A, Ameli F. Comparison between symptoms and endoscopy in children with nasal obstruction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74(12):1405—8. [4] Nunez DA, Bradley PJ. A randomised clinical trial of turbinectomy for compensatory turbinate hypertrophy in patients with anterior septal deviations. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000; 25(6):495—8. [5] Korkut AY, Islim F, Gulseven Ciftci S, Dogan R, Gedikli O, Kahya V, et al. Evaluation of inferior turbinate hypertrophy in patients with congenital and traumatic nasal septum deviation. J Laryngol Otol 2012;126(8):784—8.
Pour citer cet article : Nicollas R, et al. Le nez en croissance. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.001
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Le nez en croissance [6] Oliveira HF, Sampaio AL, Oliveira CA, Teixeira MC, Miranda LA, Miranda DA. Evaluation of airway obstruction by adenoid tissue: comparison of measures in the sitting and recumbent. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76(9):1278—84. [7] Pirilä-Parkkinen K, Pirttiniemi P, Nieminen P, Tolonen U, Pelttari U, Löppönen H. Dental arch morphology in children with sleepdisordered breathing. Eur J Orthod 2009;31(2):160—7.
5 [8] Triglia JM, Cannoni M, Pech A. Septorhinoplasty in children: benefits of the external approach. J Otolaryngol 1990;19(4): 274—8. [9] Bloom DC, Carvalho DS, Dory C, Brewster DF, Wickersham JK, Kearns DB. Imaging and surgical approach of nasal dermoids. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;62(2):111—22.
Pour citer cet article : Nicollas R, et al. Le nez en croissance. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.001
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MOTS CLÉS Croissance nasale ; Septoplastie ; Rhinoplastie chez l’enfant
KEYWORDS Growing nose; Septoplasty; Rhinoplasty in children
Résumé Le nez de l’enfant présente des caractéristiques anatomiques et fonctionnelles particulières. Les interventions effectuées précocement avant la fin de la croissance ont toujours été discutées car elles peuvent avoir des conséquences néfastes sur le développement ultérieur et la fonction. Dans ce chapitre sont présentées les caractéristiques de la pyramide nasale et du septum aux différentes étapes de la croissance. S’il convient d’être très prudent dans les indications opératoires chez l’enfant, il ne faut cependant pas reculer devant le traitement des malpositions congénitales ou acquises dès lors qu’elles compromettent la fonction. Les différents gestes envisageables ainsi que les conditions particulières du terrain pédiatrique sont exposés dans ce chapitre. # 2014 Publié par Elsevier Masson SAS. Summary Children noses have special anatomical and functional characteristics. Early interventions performed before the end of the child’s growth have been a main topic as they may cause adverse effects on the subsequent development and the function. This chapter describes the characteristics of the nasal pyramid and the septum at different stages of growth. Should one’s approach be very cautious in children surgical indications, one should not hesitate opting for the treatment of congenital malposition or acquired when they jeopardize the nasal function. Considering possible procedures and specific conditions within pediatric field are discussed in this chapter. # 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Bardot). http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.001 0294-1260/# 2014 Publié par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : Nicollas R, et al. Le nez en croissance. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.001
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R. Nicollas et al.
De la naissance jusqu’à la fin de l’adolescence, le nez se transforme constamment et ses proportions changent de façon non linéaire. En matière de chirurgie, les conséquences de certaines interventions chirurgicales précoces sur la croissance ont amené à conseiller la plus grande prudence. Néanmoins, laisser des conditions anatomiques anormales perdurer en perturbant la fonction n’est pas non plus recommandé, et des gestes de rhinoseptoplastie sont parfois nécessaires. Les notions qui suivent sont basées sur les réflexions et la pratique d’un ORL dont l’activité est exclusivement pédiatrique depuis quasiment 20 ans. Tout au long de ces années, une étroite collaboration avec une équipe de chirurgie plastique pédiatrique pour la prise en charge de pathologies complexes, notamment les fentes faciales, a éclairé d’un jour différent la vision plus rhinologique du départ sans perdre de vue les préoccupations fonctionnelles.
Données de base Le nez à la naissance Le nez du nourrisson est de petite taille en comparaison avec le volume crânien sus-jacent. La pyramide nasale parait enfouie sous la saillie du front. Cet aspect est encore renforcé par l’épaisseur et la répartition très particulière des parties molles sous-cutanées à cet âge (Fig. 1). Le nez est extrêmement souple, constitué principalement par la structure cartilagineuse monobloc du septum et des cartilages latéraux supérieurs. Cette structure soutient la pointe et émerge sous les os propres qui sont, eux, de petite taille (Fig. 2). Les orifices narinaires sont de diamètre réduit et de grand axe transversal, contrastant avec le volume de la pointe en vue inférieure (Fig. 3).
celles de l’enfance : arête nasale peu proéminente, pointe charnue où le relief des cartilages alaires n’apparaît pas encore sous la peau, angle naso-labial ouvert (Fig. 4).
Le nez dans la petite enfance
Le nez de l’adolescent
Il se caractérise par une taille encore réduite, en relation avec le faible développement du tiers moyen du visage à cet âge. Le dorsum devient visible mais les proportions restent
Outre la poussée septale qui sera développée dans le paragraphe suivant, les cartilages alaires se renforcent et se dessinent sous la peau. C’est à cette période que les asymétries des nez porteurs de malformations deviennent évidentes et que les résultats de la chirurgie primaire de ces
Figure 1 Le nez à la naissance : la pointe constitue l’élément le plus visible, l’arête est enfouie sous la saillie frontale et entre les parties molles très épaissies de la région péri-orbitaire.
Figure 2 Importance relative du septum et des éléments cartilagineux par rapport au squelette chez le nourrisson.
Figure 3 Nez de nourrisson (A) et nez adulte (B) en vue inférieure : les narines du nourrisson ont un grand diamètre transversal et la pointe constitue le volume principal. Chez l’adulte, la saillie de l’épine nasale et la poussée septale ont entraîné l’allongement des orifices narinaires et le changement des proportions relatives des ailes et de la pointe du nez.
Pour citer cet article : Nicollas R, et al. Le nez en croissance. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.001
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Figure 4 Nez de l’enfant : l’arête commence à se dessiner mais le nez reste de petites dimensions au sein du tiers moyen de la face encore de volume réduit. L’angle naso-labial ouvert laisse apparaître les orifices narinaires et la pointe du nez reste l’élément dominant.
malformations laissent apparaître leurs imperfections. Les os propres du nez poursuivent leur croissance jusqu’à la fin de la croissance squelettique, objectivée par l’ossification de la synchondrose sphéno-occipitale.
Le septum Dans la chirurgie septale, comme en bien des domaines, la spécificité de l’enfant est double, topographique et temporelle. La particularité topographique est liée à la plus petite taille des différentes régions dons l’accès et la bonne visualisation sont difficiles. Cela est particulièrement le cas pour les fosses nasales et le septum. La spécificité temporelle est l’enchaînement des différentes phases de la croissance. Réaliser une chirurgie donnée chez l’enfant sous-entend la bonne maîtrise de ces différents éléments. Si l’on s’en réfère à Enlow et Hans [1], le septum intervient dans la croissance faciale en projetant vers le bas et un peu vers l’avant le maxillaire. Pour ce faire, il doit conserver des appuis et des attaches postérieurs (vomer), supérieurs (lame perpendiculaire de l’ethmoïde), inférieurs (maxillaire) et antérieurs (épine nasale). Il doit également, afin de remplir au mieux sa fonction, exercer ses poussées selon des axes déterminés. En pathologie, les conséquences d’une déviation septale sont illustrées par la Fig. 5 : il apparaît clairement dans ce cas de déviation septale que la poussée liée à la croissance ne pourra, en raison de la courbure du septum, qu’aggraver la déformation et non pas s’appliquer sur l’épine nasale. Concernant les phénomènes de croissance cartilagineuse, ils sont le fait du cartilage dans son ensemble et non de quelques centres germinatifs épars. Par ailleurs, si la croissance est presque linéaire dans les premières années de vie, elle connaît une très grande poussée en période péri-pubertaire (en moyenne entre 9 et 11 ans chez la fille, entre 10 et 12 ans chez le garçon).
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Figure 5 Déviation septale chez l’enfant. Illustration des axes de poussée du septum déformé menant à une aggravation de la déformation et à un défaut de poussée sur l’épine nasale antérieure.
Ainsi, tout ce qui sera envisagé sur le septum d’un enfant, devra l’être au travers du filtre de ces éléments et ne devra avoir comme unique but que de préserver sa fonction développementale.
Conséquences chirurgicales Il existe deux circonstances fréquentes où le plasticien peut être sollicité pour une prise en charge ou un avis : devant un traumatisme de la petite enfance à la phase aiguë : plus encore que chez l’adulte, la priorité est à la recherche d’un hématome septal. Son existence va imposer son drainage le plus tôt possible afin d’essayer de préserver le septum d’une chondrolyse secondaire qui aurait des répercutions très sévères sur la croissance du massif facial et sur la projection du nez [2]. Le drainage se fera selon les modalités habituelles, avec mise en place d’un méchage antérieur (bilatéral dans notre expérience) pendant 2 à 3 jours. Une fracture des os propres, à moins qu’elle ne soit très déplacée et/ou instable, ne sera pas obligatoirement l’objet d’une réduction ; devant une obstruction nasale chronique : le septum n’est pas, loin s’en faut, le seul élément en cause dans une obstruction nasale [3]. De plus, les déviations septales asymptomatiques sont très fréquentes. Pour des raisons aérodynamiques, au plus une déviation est antérieure et inférieure, au plus elle aura de chances d’être la cause d’une obstruction nasale. A contrario, plus elle sera postérieure et supérieure, moins elle gênera le patient. L’autre élément à prendre en compte est l’existence de lésions associées pouvant générer une obstruction nasale
Pour citer cet article : Nicollas R, et al. Le nez en croissance. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.001
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R. Nicollas et al. telles qu’une hypertrophie des cornets inférieurs [4,5] ou des végétations adénoïdiennes [6]. L’étroitesse des fosses nasales telle qu’on peut la rencontrer chez des patients qui présentent des troubles de croissance dentaire et squelettique [7] va avoir des conséquences sur la respiration et peut retentir sur le développement du tiers moyen de la face. Ceci constitue un des facteurs importants dans la conduite du traitement orthodontique et chirurgical des malformations. Le cas particulier des nez d’enfants porteurs de fentes palatines sera abordé dans un autre chapitre de cet ouvrage.
L’imagerie, en particulier la tomodensitométrie, peut être un élément intéressant dans le bilan anatomique en vue d’une chirurgie septale. Elle donne à l’opérateur une idée tridimensionnelle du septum (sans avoir recours à la fonction « image 3D » qui ne visualise pas ce qui nous intéresse le plus dans le septum : sa partie cartilagineuse). Ce bilan anatomique permettra d’évaluer la responsabilité du septum dans l’obstruction, sans toutefois pouvoir toujours l’affirmer de façon formelle. Quoi qu’il en soit, comme cela a été écrit précédemment, la bonne compréhension de l’exercice des forces de poussée du septum peut aider à prendre une bonne décision en termes d’indication opératoire (Fig. 5). Particularités techniques : quels gestes peut-on réaliser sur un nez d’enfant ? Dans la mesure où les éléments cartilagineux et leurs appuis sont respectés, certains gestes sont réalisables et donc permis dès lors qu’ils sont nécessaires.
Septoplasties Depuis déjà de nombreuses années, les septoplasties par voie externe sont pratiquées sans conséquence néfaste sur la croissance [8]. Cette voie a le mérite de permettre un excellent contrôle visuel sur l’ensemble des structures de la pyramide nasale. Actuellement, l’abord sous optique a supplanté dans un nombre croissant de centres les voies d’abord traditionnelles. Cela est encore plus vrai chez l’enfant où la chirurgie vidéo assistée permet la réalisation de résections cartilagineuses ciblées, conduisant à un geste « surmesure ». Grâce à une incision unilatérale, l’optique est introduite sous le fourreau muco-périchondral et permet un décollement sous contrôle constant de la vue en diminuant ainsi le risque de déchirure muqueuse. S’il s’en produit une, le contrôle s’en trouve particulièrement amélioré. Quelles que soient les modalités employées, le respect le plus total possible du périchondre et de la muqueuse est la règle, ainsi que la réalisation de résections cartilagineuses les plus minimes possibles. Le but à atteindre est double : récupération d’une filière nasale fonctionnelle (il ne s’agit pas de faire de l’esthétique de l’intérieur du nez) et respect de la fonction de croissance du septum. Pour ce dernier point, il nous paraît également important de ne pas intervenir (sauf cas particulier) lors de la poussée de croissance péri-pubertaire. Le décollement du périchondre peut, en effet modifier les phénomènes de croissance (dans un sens comme dans l’autre). L’autre élément fondamental est le respect des appuis du septum
sur lesquelles les forces de poussée vont s’exercer durant la croissance : antérieur (épine nasale), inférieur (rail osseux), postérieur (vomer).
Chirurgie de la pyramide nasale La mobilisation des structures de la pyramide nasale peut s’avérer nécessaire avant la fin de la croissance. Dans un conteste traumatique tout d’abord où l’on peut être amené à réduire une fracture déplacée des os propres du nez. La chirurgie de certaines lésions, en particulier tumorales ou congénitales, peut nécessiter également de mobiliser les structures nasales. Un excellent exemple est la chirurgie des kystes et fistules du dorsum nasal au cours de laquelle l’ouverture de la voûte osseuse (en séparant les deux os propres l’un de l’autre) ou la dépose-repose monobloc de l’ensemble des os propres est souvent nécessaire. L’expérience montre que les séquelles sur la croissance de ces interventions, qu’elles aient été menées par voie endoscopique, par voie externe ou avec un abord neurochirurgical associé si besoin, sont négligeables ou nulles dans la mesure où ces gestes ont été effectués avec soin et sans aucun sacrifice de tissu sain [9]. Au terme de ce bref exposé, il apparaît logique qu’un geste chirurgical de reposition qui restaure une anatomie et une fonction normales soit licite sur le nez en croissance. Par contre un geste de résection de bosse ostéocartilagineuse en cours de croissance n’est pas recommandé, sauf exception, car il n’est pas possible de présumer du reste de croissance des os propres laissés en place, et la croissance ultérieure risque d’aboutir à des défauts ou à un élargissement résiduel de l’arête. Savoir à quel âge et dans quelles indications opérer devient affaire de bon sens et d’expérience personnelle du chirurgien dès lors que ces impératifs sont compris et respectés.
Déclaration d’intérêts Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.
Références [1] Enlow DH, Hans MG. The essentials of facial growth. Philadelphie: Saunders Ed.; 1996. [2] Menger DJ, Tabink I, Nolst Trenité GJ. Treatment of septal hematomas and abscesses in children. Facial Plast Surg 2007;23(4):239—43. [3] Ciprandi G, Tosca MA, Signori A, Ameli F. Comparison between symptoms and endoscopy in children with nasal obstruction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74(12):1405—8. [4] Nunez DA, Bradley PJ. A randomised clinical trial of turbinectomy for compensatory turbinate hypertrophy in patients with anterior septal deviations. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000; 25(6):495—8. [5] Korkut AY, Islim F, Gulseven Ciftci S, Dogan R, Gedikli O, Kahya V, et al. Evaluation of inferior turbinate hypertrophy in patients with congenital and traumatic nasal septum deviation. J Laryngol Otol 2012;126(8):784—8.
Pour citer cet article : Nicollas R, et al. Le nez en croissance. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.001
+ Models
ANNPLA-1066; No. of Pages 5
Le nez en croissance [6] Oliveira HF, Sampaio AL, Oliveira CA, Teixeira MC, Miranda LA, Miranda DA. Evaluation of airway obstruction by adenoid tissue: comparison of measures in the sitting and recumbent. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76(9):1278—84. [7] Pirilä-Parkkinen K, Pirttiniemi P, Nieminen P, Tolonen U, Pelttari U, Löppönen H. Dental arch morphology in children with sleepdisordered breathing. Eur J Orthod 2009;31(2):160—7.
5 [8] Triglia JM, Cannoni M, Pech A. Septorhinoplasty in children: benefits of the external approach. J Otolaryngol 1990;19(4): 274—8. [9] Bloom DC, Carvalho DS, Dory C, Brewster DF, Wickersham JK, Kearns DB. Imaging and surgical approach of nasal dermoids. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;62(2):111—22.
Pour citer cet article : Nicollas R, et al. Le nez en croissance. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.08.001