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Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne
G Model
ARTICLE IN PRESS
ENCEP-1104; No. of Pages 7
L’Encéphale xxx (2018) xxx–xxx
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Article de recherche
Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne夽 The global cardiovascular risk of patients with schizophrenia hospitalized in psychiatry at the university hospital of Saint-Étienne O. Abidi a,∗ , P. Vercherin b , C. Massoubre c , C. Bois a a
Service médecine générale, 3 rue du Dr Gallavardin, 69800 Saint-Priest-en-Jarez, France Service de santé publique, CHU de Saint-Étienne, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France c Service de la psychiatrie, CHU de Saint-Étienne, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 20 juin 2016 Accepté le 29 juin 2018 Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Schizophrénie Risque cardiovasculaire SCORE Framingham Épidémiologie
r é s u m é Contexte. – Les patients atteints de schizophrénie présentent un risque de décès d’origine cardiovasculaire 2 à 3 fois plus important qu’en population générale. Objectifs. – Notre étude a pour but d’évaluer le risque cardiovasculaire global selon SCORE et Framingham chez les patients atteints de schizophrénie hospitalisés en milieu psychiatrique et de déterminer l’existence ou non d’un impact entre le suivi par un médecin traitant et celui-ci. Méthodes. – Une étude épidémiologique descriptive prospective a été menée entre avril 2015 et mars 2016. La population étudiée était composée de patients adultes atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Les informations ont été recueillies lors de l’examen clinique d’entrée. Le logiciel CARDIORISK a été utilisé pour le calcul du risque cardiovasculaire global selon SCORE et Framingham. Résultats. – Le risque cardiovasculaire moyen était environ 4 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes selon le modèle de SCORE et 2 fois plus selon celui de Framingham. Selon le modèle de SCORE 16,5 % des patients étaient à haut risque cardiovasculaire contre 6,6 % selon celui de Framingham. Il n’existait pas de différence statistiquement significative entre les patients suivis ou non par un médecin traitant tant au niveau de la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire que du risque cardiovasculaire global. Conclusion. – Une approche selon le risque cardiovasculaire global peut permettre une prise en charge plus précoce des patients schizophrènes en prévention primaire, et sa réévaluation régulière pourrait permettre d’initier des changements comportementaux et/ou des traitements bénéfiques sur le plan cardiovasculaire. ´ © 2018 L’Encephale, Paris.
a b s t r a c t Keywords: Schizophrenia Cardiovascular risk SCORE Framingham Epidemiology
Context. – Patients suffering from schizophrenia present with a risk of cardiovascular death which is two to three times as high as the general population. Objectives. – Our study aims to evaluate the global cardiovascular risk according to SCORE and Framingham on patients suffering from schizophrenia who have been hospitalized in psychiatric institutions and also to assess whether being under the care of a physician affects that risk. Methods. – A prospective descriptive epidemiologic study was conducted from April 2005 to March 2016. The study population consisted of adult patients suffering from schizophrenia who were hospitalized in the psychiatric unit of the CHU de Saint-Étienne. The data was collected during the clinical admission examination. The software CARDIORISK was used to compute the global cardiovascular risk according to SCORE and Framingham.
夽 Institut d’origine du travail : faculté de médecine Jacques Lisfranc de Saint-Étienne.. ∗ Auteur correspondant. 3 rue du Dr Gallavardin, 69800, Saint-Priest-en-Jarez, France. Adresse e-mail : [email protected] (O. Abidi). https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008 ´ 0013-7006/© 2018 L’Encephale, Paris.
Pour citer cet article : Abidi O, et al. Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Encéphale (2018), https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008
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Results. – The average cardiovascular risk was about four times as high for males as it was for females according to the SCORE model and twice as high according to the Framingham model. According to the SCORE model, 16.5 % of the patients presented a high cardiovascular risk versus 6.6 % according to the Framingham model. There was no statistically significant difference between patients who were under the care of a physician and those who were not, both in terms of the prevalence of the risk factors and in terms of the global cardiovascular risk. Conclusion. – Using the global cardiovascular risk approach as a primary prevention measure could allow patients suffering from schizophrenia to be admitted earlier. Also, regularly reevaluating that risk could allow initiation of behavioral changes and/or important cardiovascular treatments. ´ Paris. © 2018 L’Encephale,
1. Introduction La schizophrénie est un trouble psychiatrique sévère appartenant aux psychoses chroniques, responsable le plus souvent d’idées délirantes et/ou d’hallucinations associées à une anosognosie et à terme à un handicap socioprofessionnel. Cette maladie, qui touche environ 1 % de la population, se déclare généralement entre l’âge de 15 et 25 ans [1]. Les patients atteints de schizophrénie ont une espérance de vie de 10 à 25 ans inférieure à celle de la population générale. La première cause naturelle de décès est d’origine cardiovasculaire et son risque est 2 à 3 fois plus important qu’en population générale [2]. Les patients atteints de schizophrénie présentent une prévalence plus élevée des différents facteurs de risque cardiovasculaire par rapport à la population générale résultant des symptômes négatifs de la maladie, d’une mauvaise hygiène de vie, des traitements psychotropes et d’une vulnérabilité génétique [3,4]. En France, l’attention portée aux comorbidités somatiques chez les patients présentant des pathologies mentales est relativement récente. Les études sont très souvent de faible niveau de preuve et concernent souvent des populations suivies en ambulatoire. D’après une étude réalisée en 2011, les patients souffrant de schizophrénie sont hospitalisés en moyenne 83 jours par an contre 49 jours pour l’ensemble des patients suivis en psychiatrie. Ils représentent en France 16 % des hospitalisations à temps complet en psychiatrie et 1 % des dépenses totales de santé [5]. Selon une étude franc¸aise en 2004 (sur une population ciblée de secteurs parisiens), seulement 26,4 % des patients hospitalisés dans des services de psychiatrie avaient un médecin traitant. Le principal facteur associé à l’absence de médecin traitant était le fait d’être atteint de psychose chronique [6]. Or des études pratiquées dans des établissements de santé mentale (non publiées) montrent qu’un taux important de médecin traitant ne suit pas les patients psychiatriques. Ceci s’inscrit dans un contexte de pénurie en médecine générale dans certains secteurs. Les praticiens sont surchargés de travail et certains peuvent avoir une appréhension vis-à-vis de la maladie mentale. Les méthodes de modélisation du risque cardiovasculaire global prennent en compte la valeur effective de chacun des facteurs de risque cardiovasculaire les plus prédictifs. L’HAS retient les modèles de Framingham et de SCORE. La notion de risque cardiovasculaire global permet une prise en charge individuelle en adaptant les mesures thérapeutiques en prévention primaire en fonction du niveau de risque du patient. C’est une aide à la décision thérapeutique permettant d’éviter le risque de sur- ou de sous-traiter un patient [7]. Bien que les facteurs de risque cardiovasculaire et le syndrome métabolique aient fait l’objet de plusieurs études, il n’existe, à notre connaissance, aucune étude sur le risque cardiovasculaire global en France chez les patients atteints de schizophrénie. L’objectif principal de notre étude est d’évaluer le risque cardiovasculaire global chez les patients atteints de schizophrénie
hospitalisés en milieu psychiatrique. Nous tenterons également d’évaluer la prévalence des facteurs de risques cardiovasculaires et de déterminer l’impact du suivi par un médecin traitant sur le niveau de risque cardiovasculaire. 2. Méthodes Il s’agit d’une étude épidémiologique descriptive prospective réalisée entre le 1e avril 2015 et le 31 mars 2016. La population étudiée était composée de patients hospitalisés à temps complet en service de psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Les critères d’inclusion étaient : hommes ou femmes âgés de 18 ans ou plus, diagnostic de schizophrénie ou trouble schizo-affectif (établi par un psychiatre). Les informations nécessaires ont été recueillies à partir de fiches complétées par les étudiants hospitaliers et les internes des services de psychiatrie adulte lors de l’examen clinique d’entrée Matériel complémentaire, Annexe 1. Elles ont été complétées si besoin à l’aide des dossiers des patients (papier ou numériques). Pour cette étude, le logiciel CARDIORISK (certifié par la fondation Health On the Net en collaboration avec l’HAS) a été utilisé pour calculer le risque cardiovasculaire global selon le modèle de SCORE et de Framingham [8]. Le modèle de Framingham est plus adapté aux populations américaines, à risque plus élevé, et nécessite une calibration pour notre type de population en divisant le risque cardiovasculaire global par 2. Il évalue le risque coronarien (événements mortels ou non) à 10 ans. Il tient compte du sexe, de l’âge, du taux de cholestérol total, du HDLc, du tabagisme, de l’existence ou non de diabète et de la tension artérielle systolique (TAS). Le risque est faible s’il est inférieur à 10 %, intermédiaire s’il se situe entre 10 et 20 % et élevé s’il est supérieur à 20 %. Le modèle SCORE évalue le risque de décès d’origine cardiovasculaire à 10 ans. Il tient compte du sexe, de l’âge, du taux de cholestérol total, du tabagisme, et de la TAS. Il ne tient pas compte de l’existence ou non de diabète ni des antécédents familiaux. Le risque est bas s’il est inférieur à 1 %, modéré s’il se situe entre 1 et 5 % et élevé s’il est supérieur à 5 %. L’étude a été expliquée au patient en y adjoignant une notice d’information. Son consentement a été recueilli oralement. Cette étude a été validée par le comité d’éthique du CHU. Les facteurs de risque que nous avons utilisés dans cette étude sont décrits en Matériel complémentaire, Annexe 1. Le score SCORE est plus adapté à la population européenne alors que le score de FRAMINGAGM est adapté à la population américaine. SCORE est communément utilisé par les médecins généralistes en Europe (suite à la Recommandation de l’ESC) et en France où il est recommandé par le CNGE. Le logiciel utilisé basé sur SCORE n’inclut pas le périmètre abdominal, qui n’est pas un facteur de risque majeur. Nous avons considéré le patient comme suivi par un médecin traitant si la dernière consultation datait de moins d’un an.
Pour citer cet article : Abidi O, et al. Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Encéphale (2018), https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008
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Tableau 1 Caractéristiques cliniques. Caracteristiques cliniques
Hommes (n = 74) (71,2 %)
Femmes (n = 30) (28,8 %)
Total (n = 104)
p
Âge moyen (ans, n) TAS moyenne (mmHg, n) TAD moyenne (mmHg, n) HTA (n, %) GAJ moyenne (mmol/L, n) GAJ > 7 mmol/L(n, %) GAJ > 7 mmol/L + diabetiques connus (n, %) LDLc moyenb (g/L, n) LDLc > 1,6 g/Lb (n, %) HDLc moyenb (g/L, n) HDLc < 0,4 g/Lb (n, %) Chol total moyenb (g/L, n) Chol total > 2 g/Lb (n, %) Tabac (n, %) Médecin traitant (n, %) Antécédents familiaux IDM 1◦ masculin < 55 ansc (n, %) IDM 1◦ feminin < 65ansc (n, %) AVC < 45 ansb (n, %) Évènement CV (n, %) Activité sportivec (n, %) PA moyena (cm,n) IMC moyenc (kg/m2 , n) Traitements Antihypertensif (n, %) Antidiabétique (n, %) Hypolipémiant (n, %) Neuroleptique 1e génération (n, %) Neuroleptique 2e génération (n, %)
41,6 (74) 124 (70) 76,7 (70) 17 (23,9 %) 4,93 (73) 2 (3 %) 6 (8 %) 1,12 (65) 7 (11 %) 0,51 (65) 27 (42 %) 1,92 (65) 20 (30,8 %) 54(76,1 %) 42 (59,2 %)
41,5 (30) 115 (29) 74,2 (29) 2 (6,9 %) 5,14 (29) 1 (3 %) 5 (17 %) 1,24 (29) 4 (14 %) 0,53 (29) 5 (17 %) 2,09 (29) 14 (48,3 %) 20(66,7 %) 15 (50 %)
41,6 (104) 121,94 (99) 75,95 (99) 19 (19 %) 4,99 (102) 3 (3 %) 11 (12,5 %) 1,16 (94) 11 (12 %) 0,51 (94) 32 (34 %) 1,97 (94) 34 (36,2 %) 74 (73,2 %) 57 (56,4 %)
0,98 0,009 0,34
1 (1,49 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (4,11 %) 21 (30,9 %) 92,6 (38) 25,2 (67)
0(0 %) 1 (3,57 %) 0 (0 %) 1 (3,33 %) 7 (25,9 %) 88,2 (18) 25 (28)
1 (1 %) 1 (1 %) 0 (0 %) 4 (3,9 %) 28 (29,5 %) 91,2 (56) 25,1 (95)
1 0,37 1 1 0,86 0,37 0,9
7 (9,5 %) 6 (8,1 %) 5 (6,8) 45 (60,8 %) 49 (66,2 %)
2 (6,7 %) 5 (16,7 %) 3 (10 %) 18 (60 %) 18 (60 %)
9 (8,6 %) 11 (10,6 %) 8 (7,7 %) 63 (60,6 %) 67 (64,4 %)
1 0,29 0,69 0,94 0,55
a b c
0,27
0,4 0,63 0,42 0,34 0,4
48 valeurs manquantes. 10 valeurs manquantes. 9 valeurs manquantes.
Pour des raisons pratiques, nous nous sommes basés sur les seuls résultats du bilan biologique d’entrée. 2.1. Analyse statistique Les données ont été saisies dans un tableur Excel. Les statistiques descriptives usuelles (pourcentage, moyenne et écart-type) ont permis de décrire les données. Le test du Chi2 a été utilisé pour comparer les pourcentages de variables qualitatives. En cas de faibles effectifs, le test exact de Fisher a été utilisé pour comparer des pourcentages de variables qualitatives. Le test t de Student a été utilisé pour comparer deux moyennes d’une variable quantitative. Le seuil a priori de significativité des tests statistiques a été fixé à 0,05. L’analyse a été réalisée avec le logiciel SAS version 9.2. 3. Résultats Sur une période allant du 1e avril 2015 au 31 mars 2016, 104 patients ont été inclus dans l’étude. La moyenne d’âge était de 41,6 ans (de 19 à 71 ans). Les caractéristiques de la population étudiée sont résumées dans le Tableau 1. Dans notre échantillon, 73 % des patients étaient fumeurs, 61 % avaient une activité physique (AP) insuffisante et 14,7 % étaient obèses. 50 % des femmes et 24 % des hommes souffraient d’obésité abdominale. Il a été retrouvé 23 % des patients sous traitement antihypertensif et/ou avec une tension artérielle (TA) élevée. La proportion de patients avec une glycémie à jeun supérieure à 7 mmol/L et/ou traités pour diabète était de 12 %. En se basant sur une prise unique de glycémie à jeun, 1 % des patients étaient diabétiques non diagnostiqués.
Le LDLc était supérieur à 1,6 g/L chez 12 % des patients, le HDLc inférieur à 0,4 g/L chez 34 % des patients et le cholestérol total supérieur à 2 g/L chez 36,2 % des patients. Tous les patients sous traitement antihypertensif, antidiabétique ou hypolipémiant avaient plus de 40 ans, avec une prévalence respective de 8,6 %, 10,6 % et 7,7 %. Les patients avaient déclaré ne pas être suivis par un médecin traitant dans 44 % des cas. Il n’existait pas de différence statistiquement significative dans la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire ni dans le traitement de ces derniers selon le suivi ou non par un médecin traitant (Tableau 2). Le Tableau 3 indique le risque cardiovasculaire global selon SCORE et Framingham (Tableau 3). Le risque cardiovasculaire global moyen selon le modèle de SCORE était de 1,77 % pour les hommes et de 0,51 % pour les femmes (p = 0,018). Il était de 2,53 % chez les patients de plus de 40 ans contre 0,07 % chez les autres (p = 0,0007). Selon le modèle de Framingham, le risque moyen chez les hommes était de 5,53 % et de 2,62 % chez les femmes (p = 0,005). Il était de 7,56 % chez les patients de plus de 40 ans contre 1,41 % chez les autres (p < 0,0001). Selon le modèle de SCORE, 71 % des patients avaient un risque faible de décès d’origine cardiovasculaire à 10 ans, 20 % un risque modéré et 9 % un risque élevé. Ce calcul du risque prenait en compte tous les patients, y compris les patients diabétiques et en prévention secondaire. En considérant ces derniers comme étant à haut risque, le taux de patient à risque haut s’élève à 16,5 %. Selon le modèle de Framingham, 92,3 % des patients étaient à risque faible, 3,3 % à risque modéré et 4,4 % à risque élevé. En considérant les patients ayant déjà eu un antécédent d’événement cardiovasculaire comme à risque haut, 6,6 % des patients avaient un risque haut. Les facteurs de risque pour lesquels existait une différence significative en fonction du niveau de risque sont (Tableau 4) :
Pour citer cet article : Abidi O, et al. Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Encéphale (2018), https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008
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Tableau 2 Facteurs de risque cardiovasculaire en fonction du suivi par un médecin traitant. Facteurs de risques cardiovasculaires
Avec médecin traitant
Sans médecin traitant
p
Âge moyen (ans, n) HTA (%, n) GAJ moyenne (mmol/L, n) LDLc moyen (g/L, n) HDLc moyen (g/L, n) Chol tot moyen (g/L, n) Tabac (%, n) PA moyen (cm, n) IMC moyen (kg/m2 , n) Activité physique (%, n) HTA traitée (%, n) Diabéte traité (%, n) Dyslipidemie traitée (%, n)
40 (57) 23,6 % (13) 5,08 (55) 1,07 (50) 0,5 (50) 1,91 (50) 71,4 % (40) 91,14 (32) 25,58 (55) 29,1 % (16) 12,3 % (7) 14,0 % (8) 12,3 % (7)
42,8 (44) 11,9 % (5) 4,88 (44) 1,27 (41) 0,54 (41) 2,07 (41) 73,8 % (31) 91,29 (24) 24,56 (37) 29,7 % (11) 2,3 % (1) 6,8 % (3) 2,3 % (1)
0,29 0,14 0,29 0,1 0,4 0,37 0,79 0,97 0,4 0,81 0,13 0,34 0,13
Tableau 3 Risque cardiovasculaire selon SCORE et Framingham. RCV Global Risque moyen Total Femmes Hommes Niveau de risque Bas Moyen Haut
4.2. Comparaison avec la population générale
SCORE
Framingham
1,4 0,5 1,8
4,6 2,6 5,5
71 % 20 % 9%
92 % 5% 3%
• l’âge et la TAS selon SCORE ; • l’âge, la TAS, le cholestérol total et l’hypertension artérielle (HTA) traitée selon Framingham.
Il n’existait pas de différence significative du risque cardiovasculaire global selon le suivi par un médecin traitant (Tableau 5). Pour 13 patients, les données étaient insuffisantes pour le calcul du risque.
4. Discussion 4.1. Résultats principaux Le risque cardiovasculaire moyen était environ 4 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes selon le modèle de SCORE et 2 fois plus selon celui de Framingham. Il était également 36 fois plus élevé chez les patients de plus de 40 ans selon SCORE et 5 fois plus selon Framingham. Selon le modèle de SCORE, 16,5 % des patients étaient à haut risque cardiovasculaire contre 6,6 % selon celui de Framingham. Près de trois quarts des patients étaient tabagiques, les deux tiers avaient une AP insuffisante, et environ 1 patient sur 7 était obèse. Les femmes souffraient 2 fois plus d’obésité abdominale que les hommes. Près de la moitié des patients n’étaient pas suivis par un médecin traitant. La glycémie à jeun était élevée chez 2,9 % des patients, 10,6 % étaient diabétiques traités et 12 % avaient une glycémie à jeun élevée et/ou étaient traités pour diabète. Les patients avaient une TA élevée dans 19 % des cas, 8,6 % étaient traités pour HTA et 23 % avaient un traitement antihypertensif et/ou une TA élevée. Les patients avaient un HDLc inférieur à 0,4 g/L dans 34 % des cas, un cholestérol total supérieur à 2 g/L dans 36,2 % des cas et un LDLc supérieur à 1,6 g/Ldans 12 % des cas. Ils étaient sous traitement hypolipémiant dans 7,7 % des cas.
Dans cette étude, les patients schizophrènes fument 2,6 fois plus qu’en population générale franc¸aise, où 28,2 % sont fumeurs [9], et sont 3 fois plus sédentaires que dans la population mondiale selon l’OMS [10]. Ils sont 1,4 fois plus souvent en surpoids que la population générale d’après les données de l’enquête Ob-Epi 2012. L’obésité est similaire dans notre étude et dans la population générale, mais en comparant les données à celles de la région Rhône-Alpes, les patients schizophrènes sont 1,5 fois plus obèses. L’obésité abdominale est comparable dans notre étude à celle de la population générale [11]. Cela peut être expliqué localement par la vigilance depuis plusieurs années des psychiatres envers la prise de poids des patients sous antipsychotiques. Une RMM à propos des antipsychotiques (Revue de morbi-mortalité) a été mise en place de 2006 à 2016. Certes l’obésité abdominale a diminué, mais l’espérance de vie dépend d’autres facteurs de risque (tabac, sédentarité. . .). Les changements en termes de morbi-mortalité se verront dans des dizaines d’années. Le taux de patients diabétiques traités dans notre étude est 2,7 fois plus important qu’en population générale selon les rapports de l’InVS 2009. Le taux de diabétiques non diagnostiqués est similaire dans les deux populations, avec 1 % de personnes concernées [12]. Concernant l’HTA, selon l’ENNS en 2006–2007, elle touche 31 % de la population générale [13] et n’est présente que chez 23 % de nos patients. Le faible taux d’hypertendus dans cette étude peut s’expliquer par le fait que seulement 2,9 % des patients sont âgés de plus de 65 ans contre 12 % dans l’enquête de l’ENNS, la prévalence de l’HTA augmentant de fac¸on prononcée avec l’âge. Selon l’ENNS, 20 % des adultes ont un LDLc supérieur à 1,60 g/L et 12 % sont traités par hypolipémiant, contre respectivement 12 % et 7,7 % dans notre étude. Cependant le taux de patients présentant un HDLc inférieur à 0,40 g/L est 4 fois plus important au sein de notre échantillon que dans la population générale, où il est de 8,1 % [14]. En 2008, en France, 80 % des patients consultaient au moins une fois par an leur médecin traitant référent contre 56 % dans notre étude [15]. Les patients atteints de schizophrénie qui présentent une symptomatologie positive auraient plus de difficultés à être suivis sur le plan somatique, en lien avec une altération des capacités d’insight, un apragmatisme, et un éventuel vécu de persécution [16]. Concernant le risque cardiovasculaire global, il n’existe que très peu d’études menées en France sur la population générale. D’après une étude établie à partir des données de l’enquête MONA LISA, 25,4 % des patients, âgés de 35 à 74 ans, étaient à haut ou très haut risque cardiovasculaire selon le modèle de SCORE. Le risque
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Tableau 4 Facteurs de risque cardiovasculaire en fonction de SCORE et de Framingham. Facteurs de risque cardiovasculaire
SCORE < 5 %
SCORE ≥ 5 %
p
Fram < 20 %
Fram ≥ 20 %
p
Âge moyen (ans) Sexe Femme (%) Hommes (%) TAS moyenne (mmHg) GAJ moyenne (mmol/L) LDLc moyen (g/L) HDLc moyen (g/L) Chol tot moyen (g/L) Tabac (%) PA moyen (cm) IMC moyen (kg/m2 ) Activité physique (%) HTA traitée (%) Diabéte traité (%) Dyslipidemie traitée (%)
40
63,3
< 0,001
40,7
60,2
0,0041
100 % 90,30 % 120,9 4,86 1,13 0,5 1,91 67,50 % 92,8 25,2 26,50 % 8,33 % 9,52 % 7,14 %
0% 9,70 % 133,5 6,05 1,59 0,66 3,03 100 % 80,5 26,1 25 % 16,67 % 33,30 % 33,30 %
0,17
100 % 94 % 120,9 4,89 1,14 0,51 1,95 69,40 % 92,6 25,2 27,50 % 7,00 % 9,30 % 8,14 %
0% 6% 139,3 5,85 1,42 0,51 2,87 75 % 79 26,5 0% 50 % 50 % 25 %
0,3
0,049 0,06 0,27 0,14 0,12 0,17 0,19 0,71 0,27 0,44 0,13 0,09
0,017 0,3 0,34 1 0,03 1 0,2 0,66 0,19 0,04 0,06 0,31
Tableau 5 Niveau de risque cardiovasculaire en fonction du suivi par un médecin traitant. RCV Global
Avec médecin traitant
Sans médecin traitant
p
SCORE (moyenne) <5 % ≥5 % Framingham (moyenne) < 20 % ≥ 20 %
1,51 55,6 % 50 % 5,17 54,2 % 75 %
1,27 44,4 % 50 % 3,92 45,8 % 25 %
0,35 1
cardiovasculaire moyen à 10 ans de maladie coronarienne et de décès cardiovasculaire était respectivement de 7,5 et de 0,6 % [17]. Dans notre étude, on constate que le taux de patients schizophrènes à haut risque cardiovasculaire est plus bas selon le modèle SCORE. Cependant dans l’étude MONA LISA le taux d’individus hypertendus était de 47,3 % chez les hommes et de 35,0 % chez les femmes et 37 % des patients avaient plus de 65 ans.
4.3. Comparaison avec les données de la littérature internationale 4.3.1. Facteurs de risque cardiovasculaire Selon plusieurs études le taux de tabagisme chez les patients atteints de schizophrénie est 2 à 3 fois plus important que dans la population générale [18]. Les consommations de tabac, les inhalations de fumée et la dépendance à la nicotine sont plus importantes chez ces patients [19,20]. 20 à 40 % des patients schizophrènes fumeraient plus de 30 cigarettes par jour [2]. Plusieurs études ont retrouvé une obésité chez 40 à 50 % des patients schizophrènes, soit 2 à 3 fois plus qu’au sein de notre échantillon [21]. Une étude réalisée en France retrouve des données similaires aux nôtres avec 29 % de surpoids et 17 % de patients obèses [22]. Certains traitements antipsychotiques favoriseraient davantage la prise de poids : la clozapine, l’olanzapine et la rispéridone, qui augmenteraient également le risque de dyslipidémie et de diabète. Les patients sous traitement neuroleptique chronique auraient un risque 3 fois plus important d’obésité abdominale que ceux qui n’en ont jamais rec¸u [23,24]. Selon les études, les patients schizophrènes sont 1,5 à 2 fois plus diabétique que dans la population générale [25]. Selon l’étude américaine CATIE, ils seraient non traités dans environ 30 % des cas [26]. L’existence d’une vulnérabilité génétique des patients atteints de schizophrénie prédisposant au risque de diabète est discutée [27–29]. Plusieurs études américaines trouvent une prévalence de l’HTA 2 à 3 fois plus élevée chez les personnes schizophrènes, en utilisant la définition de l’HTA du syndrome métabolique, soit une TA ≥ à
0,75 0,62
130/85 [30]. Environ 60 % des patients hypertendus schizophrènes ne seraient pas traités [26]. D’autres études ne retrouvent pas de différence de LDLc chez les patients atteints de schizophrénie par rapport aux groupes contrôles, mais retrouvent, comme dans notre étude, deux à trois fois plus de patients avec un HDLc inférieur à 0,4 g/L [31,32]. Les dyslipidémies resteraient non traitées chez environ 88 % des patients schizophrènes [26]. 4.3.2. Risque cardiovasculaire global Une étude réalisée en Chine comparant le risque cardiovasculaire global selon le modèle de Framingham des patients schizophrènes par rapport à un groupe contrôle retrouve une augmentation significative du risque chez les patients schizophrènes, avec un risque moyen de 4,6 %, comme dans notre étude, contre 3,1 % dans le groupe contrôle [33]. Une méta-analyse de 2013 retrouve un risque de maladie cardiovasculaire 1,5 fois plus important que dans la population générale et un risque d’infarctus du myocarde 2 fois plus important [34]. Une étude réalisée en Espagne a calculé le risque cardiovasculaire selon le modèle de Framingham Regicor, adapté à la population catalane. Les patients schizophrènes avaient un risque inférieur à 5 % dans 69,7 % des cas, entre 5 et 10 % dans 23,9 % cas, et supérieur à 10 % dans 6,4 % des cas [35]. 4.3.3. Suivi par un médecin traitant Une étude américaine réalisée en 2010 ne retrouvait pas de différence de suivi par un médecin traitant entre les patients atteints ou non de schizophrénie. Cependant, 62 % des patients schizophrènes consultaient plus de 3 fois par an le médecin traitant contre 38 % dans le groupe contrôle [25] pulation générale [36]. Même si les patients qui ont un médecin traitant semblent le consulter plus fréquemment, d’après nos résultats près de la moitié des patients n’ont pas déclaré avoir de médecin traitant référent. Cela pourrait être dû au mode de recueil de données. Le questionnaire a été soumis aux patients à leur arrivée en hospitalisation, souvent encore
Pour citer cet article : Abidi O, et al. Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Encéphale (2018), https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008
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non équilibrés par le traitement. De plus, le suivi par le médecin traitant peut être lié à l’organisation des différents systèmes de soins. Il n’a pas été retrouvé de différence dans la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire ni dans leur traitement selon le suivi ou non par un médecin traitant. La déclaration d’un médecin traitant est obligatoire, mais l’âge moyen des participants (40 ans pour ceux avec médecin traitant et 42,8 ans pour ceux sans médecin traitant) ne correspond pas à l’âge d’apparition des complications cardiovasculaires. Les patients sont souvent trop jeunes pour consulter. On peut aussi s’interroger sur la perception du médecin traitant par les patients. Pour de nombreux patients psychiatriques, le seul médecin légitime est le psychiatre. 4.3.4. Proposition pour la réduction du risque cardiovasculaire Afin de réduire le risque cardiovasculaire des patients atteints de schizophrénie plusieurs recommandations destinées aux professionnels de santé ont été établies [2,37–39]. Il conviendrait d’accentuer la formation initiale et continue des médecins sur les risques somatiques, les éléments de surveillance et de suivi, et d’adapter des stratégies afin d’obtenir la collaboration du patient. L’évaluation de la consommation tabagique devrait être faite dès l’accueil des patients afin de promouvoir l’arrêt ou la diminution du tabac notamment à l’aide d’entretiens motivationnels. Les études évaluant la symptomatologie psychotique après l’administration de patchs ou de bupropion n’ont pas montré d’aggravation après sevrage [40–42]. Une large étude de cohorte américaine a montré que les causes de décès liées au tabac représentaient 53 % des causes totales de décès [43]. Le risque d’événement cardiovasculaire à 10 ans supérieur à 10 % serait réduit de 90 % avec l’arrêt du tabac [44]. Une évaluation de la motivation à l’arrêt du tabac devrait être faite de fac¸on régulière afin de proposer une aide au sevrage. Le maintien d’une AP régulière est également un enjeu important. Il permet la réduction de l’obésité et du périmètre abdominal (PA) qui interviennent dans l’HTA, le diabète et les dyslipidémies. Certaines études ont montré que des programmes d’AP semblent améliorer les symptômes psychotiques et réduire les troubles métaboliques induits par les traitements antipsychotiques [45–47]. Le CHU de Saint-Étienne a tenté d’intégrer des étudiants en STAPS volontaires pour participer à des AP avec les patients hospitalisés en psychiatrie, expérience qui, faute de moyens, n’a pas pu être renouvelée régulièrement. L’accès aux soins de prévention primaire et secondaire devrait être facilité en améliorant la communication entre médecins généralistes, endocrinologues, cardiologues et psychiatres. Pour l’instant cela reste difficile en raison de la pénurie médicale dans certaines régions, à la fois en termes de médecins généralistes et de psychiatres. Les spécialistes sont pour la plupart en secteur 2, ce qui rajoute des difficultés financières pour les patients. La messagerie sécurisée SISRA ou ZEPRA mise en place dans la région Rhône-Alpes permet de communiquer avec le médecin traitant et son utilisation rentre maintenant dans les critères de la rémunération à l’activité. 4.4. Intérêts et limites de l’étude Cette étude présente l’intérêt d’aborder le problème du risque cardiovasculaire chez les patients atteints de schizophrénie sous un angle différent, celui de l’évaluation du risque cardiovasculaire global par des méthodes validées par l’HAS : les modèles de SCORE et Framingham [7]. Il n’existe pas à notre connaissance d’étude sur le risque cardiovasculaire global des patients atteint de schizophrénie en France ni d’étude du risque cardiovasculaire global selon ces modèles en population générale, ce qui limite la comparaison avec les résultats de notre étude [7].
Certains biais sont à discuter. Il existe un biais de sélection lié à notre type de population. Il s’agit d’une population de patients hospitalisés, pour laquelle se pose la question de la représentativité par rapport aux patients suivis en ambulatoire. Cependant, la plupart des patients schizophrènes passent par l’hospitalisation et la majorité des patients hospitalisés sont ensuite suivis en ambulatoire [5]. Il existe également un biais d’information et un biais de mesure. Les mesures sur la TA et le PA ont été prises par différents intervenants. La taille et le suivi par un médecin traitant ont été notés sur la base des déclarations des patients et il est possible qu’elles soient sur ou sous-évaluées. Le contexte de l’interrogatoire, à l’entrée des patients dans les différents services de psychiatrie, a pu être à l’origine de biais de mémorisation. Un grand nombre de non-réponses et un taux de réponses positives très faible concernant les questions sur les antécédents familiaux peuvent être en lien avec une déstabilisation du patient à son entrée en service hospitalier. La faible puissance de notre étude ne nous a pas permis de conclure sur certains résultats et ne permet pas d’extrapoler nos résultats à l’ensemble de la population atteinte de schizophrénie. Elle permet cependant d’obtenir de nouvelles informations que des études de plus grandes ampleurs devront compléter.
5. Conclusion Les patients atteints de schizophrénie représentent une population à risque de décès d’origine cardiovasculaire 2 et 3 fois plus important qu’en population générale. Nous avons pu constater que, malgré une population étudiée plutôt jeune et de ce fait peu hypertendue, 16,5 % des patients, soit environ un patient sur six, étaient à haut risque cardiovasculaire selon le modèle de SCORE et 6,6 % selon celui de Framingham. Les variables ayant influencées le niveau de risque cardiovasculaire sont l’âge et la TAS selon SCORE et l’âge, la TAS, le cholestérol total et l’HTA traitée selon Framingham. La prévalence des facteurs de risques tels que le tabagisme, le surpoids, le diabète, la sédentarité et les dyslipidémies est entre 1,5 et 4 fois plus élevée qu’en population générale. Notre étude n’a pas permis de conclure à l’existence d’une différence entre les patients suivis ou non par un médecin traitant tant au niveau de la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire que du risque cardiovasculaire global. Une approche selon le niveau de risque cardiovasculaire du patient basé sur SCORE peut permettre une prise en charge plus précoce en prévention primaire. Voici un message simple et pratique à l’attention des psychiatres : « évaluez systématiquement les facteurs de risque cardiovasculaire des patients hospitalisés (poids, taille, PA. . .). D’autres études, de plus grande ampleur et comparatives, devront venir compléter celle-ci afin d’établir s’il existe une différence de niveau de risque par rapport aux patients non schizophrènes et si les patients schizophrènes doivent d’emblée être considérés, à l’instar des patients diabétiques, à haut risque cardiovasculaire. Enfin, une évaluation régulière du risque cardiovasculaire global de ces patients pourrait permettre d’initier des changements comportementaux et/ou des traitements centrés sur le risque cardiovasculaire.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Pour citer cet article : Abidi O, et al. Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Encéphale (2018), https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008
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Appendix A. Matériels complémentaires Les matériels complémentaires (Annexes 1 et 2) accompagnant la version en ligne de cet article sont disponibles sur http://www.sciencedirect.com et https://doi.org/10.1016/j. encep.2018.06.008. Références [1] La schizophrenie. Llorca [Internet]. [cité 14 avril 2016]; 2004. https://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-schizo.pdf. [2] Lefebvre N, Chéreau I, Schmitt A, et al. Comorbidités somatiques chez les patients souffrant de schizophrénie traitée. Recommandations actuelles. Ann Med-Psychol Rev Psychiatr 2006;164(2):159–64. [3] Malan-Müller S, Kilian S, van den Heuvel LL, et al. A systematic review of genetic variants associated with metabolic syndrome in patients with schizophrenia. Schizophr Res 2016;170(1):1–17. [4] Bou Khalil R. Syndrome métabolique chez les patients atteints de schizophrénie indépendamment de la prise d’antipsychotiques atypiques. Presse Med 2012;41(5):e238–43. [5] La variabilité de la prise en charge de la schizophrénie dans les établissements de santé en 2011 [Internet].[cité 15 avr 2016]. http://www.irdes. fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/206-la-variabilite-de-la -prise-en-charge-de-la-schizophrenie-dans-les-etablissements-de-sante-enpdf. [6] Montariol P, Guillard M, Bollengier O, et al. Les patients hospitalisés en psychiatrie ont-ils un médecin traitant ? Inf Psychiatr 2006;82(10):793–800. [7] Méthode d’évaluation du risque cardio-vasculaire global. Anaes [Internet] [cité 16 avril 2016]; 2004. http://www.has-sante.fr/portail/ upload/docs/application/pdf/Risque cardo vasculaire synth.pdf. [8] Calcul de risques cardio-vasculaire [Internet]. [cité 29 mai 2016] Disponible sur: http://cardiorisk.fr/. [9] W.H.O. Report on the Global Tobacco Epidemic pdf [Internet] [cité 21 mai 2016]; 2015. http://www.who.int/tobacco/surveillance/ policy/country profile/fra.pdf?ua=1. [10] O.M.S. Activité physique [Internet]. W.H.O. [cité 21 mai 2016]. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs385/fr/. [11] Enquête épidemiologique nationale sur le surpoids et l’obésité. Obépi 2012 [Internet] [cité 11 avr 2016]. http://www.roche.fr/content/ dam/roche france/fr FR/doc/obepi pdf. [12] Prévalence et incidence du diabète mortalité liée au diabète en France. Synthèse épidémiologique. [Internet]. [cité 21 mars 2016]; 2010. http://www.invs.sante. fr/publications//plaquette diabete/plaquette diabete.pdf. [13] Niveau tension moyen et prevalence de l’hypertension arterielle chez les adultes de 18 à 74 ans E.N.N.S.2006-2007 [Internet]. [cité avr 2016]. Disponible sur: http://www.sfhta.eu/wp-content/ 11 uploads/2012/09/beh 49 50 -adultes.pdf. [14] Cholesterol LDL moyen et prevalence de l’hypercholesterolemie LDL chez les adultes de 18 à 74 ans, ENNS 2006-2007, France - Bulletin épidémiologique hebdomadaire [Internet]. [cité 5 avr 2016]. Disponible sur: http://www.invs.sante.fr/beh/2013/31/2013 31 1.html. [15] Programme « maladie » Partie I. Données de cadrage–Indicateur n(9: Nombre de consultations de professionnels de sante par habitant 2011 plfss pqe maladie 9.pdf [Internet] [cité 11 avr 2016]. Disponible sur: http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/ plfss pqe maladie 9.pdf. [16] Monduit de Caussade L. Perception et vécu de la maladie somatique selon les formes cliniques de schizophrénie. Ann Med-Psychol Rev Psychiatr 2013;171(2):65–71. [17] Bongard V, Dallongeville J, Arveiler D, et al. Attainment of low-density lipoprotein cholesterol target in the French general population according to levels of cardiovascular risk: insights from the MONA LISA study. Arch Cardiovasc Dis 2013;106(2):93–102. [18] Dervaux A, Laqueille X. Tabac et schizophrénie : aspects épidémiologiques et cliniques. L’Encéphale 2008;34(3):299–305. [19] de Leon J, Diaz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophr Res 2005;76(2–3):135–57. [20] Williams JM, Ziedonis DM, Abanyie F, et al. Increased nicotine and cotinine levels in smokers with schizophrenia and schizoaffective disorder is not a metabolic effect. Schizophr Res 2005;79(2–3):323–35. [21] Coodin S. Body mass index in persons with schizophrenia. Can J Psychiatry Rev Can Psychiatr 2001;46(6):549–55.
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Pour citer cet article : Abidi O, et al. Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Encéphale (2018), https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article de recherche
Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne夽 The global cardiovascular risk of patients with schizophrenia hospitalized in psychiatry at the university hospital of Saint-Étienne O. Abidi a,∗ , P. Vercherin b , C. Massoubre c , C. Bois a a
Service médecine générale, 3 rue du Dr Gallavardin, 69800 Saint-Priest-en-Jarez, France Service de santé publique, CHU de Saint-Étienne, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France c Service de la psychiatrie, CHU de Saint-Étienne, avenue Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 20 juin 2016 Accepté le 29 juin 2018 Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Schizophrénie Risque cardiovasculaire SCORE Framingham Épidémiologie
r é s u m é Contexte. – Les patients atteints de schizophrénie présentent un risque de décès d’origine cardiovasculaire 2 à 3 fois plus important qu’en population générale. Objectifs. – Notre étude a pour but d’évaluer le risque cardiovasculaire global selon SCORE et Framingham chez les patients atteints de schizophrénie hospitalisés en milieu psychiatrique et de déterminer l’existence ou non d’un impact entre le suivi par un médecin traitant et celui-ci. Méthodes. – Une étude épidémiologique descriptive prospective a été menée entre avril 2015 et mars 2016. La population étudiée était composée de patients adultes atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Les informations ont été recueillies lors de l’examen clinique d’entrée. Le logiciel CARDIORISK a été utilisé pour le calcul du risque cardiovasculaire global selon SCORE et Framingham. Résultats. – Le risque cardiovasculaire moyen était environ 4 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes selon le modèle de SCORE et 2 fois plus selon celui de Framingham. Selon le modèle de SCORE 16,5 % des patients étaient à haut risque cardiovasculaire contre 6,6 % selon celui de Framingham. Il n’existait pas de différence statistiquement significative entre les patients suivis ou non par un médecin traitant tant au niveau de la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire que du risque cardiovasculaire global. Conclusion. – Une approche selon le risque cardiovasculaire global peut permettre une prise en charge plus précoce des patients schizophrènes en prévention primaire, et sa réévaluation régulière pourrait permettre d’initier des changements comportementaux et/ou des traitements bénéfiques sur le plan cardiovasculaire. ´ © 2018 L’Encephale, Paris.
a b s t r a c t Keywords: Schizophrenia Cardiovascular risk SCORE Framingham Epidemiology
Context. – Patients suffering from schizophrenia present with a risk of cardiovascular death which is two to three times as high as the general population. Objectives. – Our study aims to evaluate the global cardiovascular risk according to SCORE and Framingham on patients suffering from schizophrenia who have been hospitalized in psychiatric institutions and also to assess whether being under the care of a physician affects that risk. Methods. – A prospective descriptive epidemiologic study was conducted from April 2005 to March 2016. The study population consisted of adult patients suffering from schizophrenia who were hospitalized in the psychiatric unit of the CHU de Saint-Étienne. The data was collected during the clinical admission examination. The software CARDIORISK was used to compute the global cardiovascular risk according to SCORE and Framingham.
夽 Institut d’origine du travail : faculté de médecine Jacques Lisfranc de Saint-Étienne.. ∗ Auteur correspondant. 3 rue du Dr Gallavardin, 69800, Saint-Priest-en-Jarez, France. Adresse e-mail : [email protected] (O. Abidi). https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008 ´ 0013-7006/© 2018 L’Encephale, Paris.
Pour citer cet article : Abidi O, et al. Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Encéphale (2018), https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008
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Results. – The average cardiovascular risk was about four times as high for males as it was for females according to the SCORE model and twice as high according to the Framingham model. According to the SCORE model, 16.5 % of the patients presented a high cardiovascular risk versus 6.6 % according to the Framingham model. There was no statistically significant difference between patients who were under the care of a physician and those who were not, both in terms of the prevalence of the risk factors and in terms of the global cardiovascular risk. Conclusion. – Using the global cardiovascular risk approach as a primary prevention measure could allow patients suffering from schizophrenia to be admitted earlier. Also, regularly reevaluating that risk could allow initiation of behavioral changes and/or important cardiovascular treatments. ´ Paris. © 2018 L’Encephale,
1. Introduction La schizophrénie est un trouble psychiatrique sévère appartenant aux psychoses chroniques, responsable le plus souvent d’idées délirantes et/ou d’hallucinations associées à une anosognosie et à terme à un handicap socioprofessionnel. Cette maladie, qui touche environ 1 % de la population, se déclare généralement entre l’âge de 15 et 25 ans [1]. Les patients atteints de schizophrénie ont une espérance de vie de 10 à 25 ans inférieure à celle de la population générale. La première cause naturelle de décès est d’origine cardiovasculaire et son risque est 2 à 3 fois plus important qu’en population générale [2]. Les patients atteints de schizophrénie présentent une prévalence plus élevée des différents facteurs de risque cardiovasculaire par rapport à la population générale résultant des symptômes négatifs de la maladie, d’une mauvaise hygiène de vie, des traitements psychotropes et d’une vulnérabilité génétique [3,4]. En France, l’attention portée aux comorbidités somatiques chez les patients présentant des pathologies mentales est relativement récente. Les études sont très souvent de faible niveau de preuve et concernent souvent des populations suivies en ambulatoire. D’après une étude réalisée en 2011, les patients souffrant de schizophrénie sont hospitalisés en moyenne 83 jours par an contre 49 jours pour l’ensemble des patients suivis en psychiatrie. Ils représentent en France 16 % des hospitalisations à temps complet en psychiatrie et 1 % des dépenses totales de santé [5]. Selon une étude franc¸aise en 2004 (sur une population ciblée de secteurs parisiens), seulement 26,4 % des patients hospitalisés dans des services de psychiatrie avaient un médecin traitant. Le principal facteur associé à l’absence de médecin traitant était le fait d’être atteint de psychose chronique [6]. Or des études pratiquées dans des établissements de santé mentale (non publiées) montrent qu’un taux important de médecin traitant ne suit pas les patients psychiatriques. Ceci s’inscrit dans un contexte de pénurie en médecine générale dans certains secteurs. Les praticiens sont surchargés de travail et certains peuvent avoir une appréhension vis-à-vis de la maladie mentale. Les méthodes de modélisation du risque cardiovasculaire global prennent en compte la valeur effective de chacun des facteurs de risque cardiovasculaire les plus prédictifs. L’HAS retient les modèles de Framingham et de SCORE. La notion de risque cardiovasculaire global permet une prise en charge individuelle en adaptant les mesures thérapeutiques en prévention primaire en fonction du niveau de risque du patient. C’est une aide à la décision thérapeutique permettant d’éviter le risque de sur- ou de sous-traiter un patient [7]. Bien que les facteurs de risque cardiovasculaire et le syndrome métabolique aient fait l’objet de plusieurs études, il n’existe, à notre connaissance, aucune étude sur le risque cardiovasculaire global en France chez les patients atteints de schizophrénie. L’objectif principal de notre étude est d’évaluer le risque cardiovasculaire global chez les patients atteints de schizophrénie
hospitalisés en milieu psychiatrique. Nous tenterons également d’évaluer la prévalence des facteurs de risques cardiovasculaires et de déterminer l’impact du suivi par un médecin traitant sur le niveau de risque cardiovasculaire. 2. Méthodes Il s’agit d’une étude épidémiologique descriptive prospective réalisée entre le 1e avril 2015 et le 31 mars 2016. La population étudiée était composée de patients hospitalisés à temps complet en service de psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Les critères d’inclusion étaient : hommes ou femmes âgés de 18 ans ou plus, diagnostic de schizophrénie ou trouble schizo-affectif (établi par un psychiatre). Les informations nécessaires ont été recueillies à partir de fiches complétées par les étudiants hospitaliers et les internes des services de psychiatrie adulte lors de l’examen clinique d’entrée Matériel complémentaire, Annexe 1. Elles ont été complétées si besoin à l’aide des dossiers des patients (papier ou numériques). Pour cette étude, le logiciel CARDIORISK (certifié par la fondation Health On the Net en collaboration avec l’HAS) a été utilisé pour calculer le risque cardiovasculaire global selon le modèle de SCORE et de Framingham [8]. Le modèle de Framingham est plus adapté aux populations américaines, à risque plus élevé, et nécessite une calibration pour notre type de population en divisant le risque cardiovasculaire global par 2. Il évalue le risque coronarien (événements mortels ou non) à 10 ans. Il tient compte du sexe, de l’âge, du taux de cholestérol total, du HDLc, du tabagisme, de l’existence ou non de diabète et de la tension artérielle systolique (TAS). Le risque est faible s’il est inférieur à 10 %, intermédiaire s’il se situe entre 10 et 20 % et élevé s’il est supérieur à 20 %. Le modèle SCORE évalue le risque de décès d’origine cardiovasculaire à 10 ans. Il tient compte du sexe, de l’âge, du taux de cholestérol total, du tabagisme, et de la TAS. Il ne tient pas compte de l’existence ou non de diabète ni des antécédents familiaux. Le risque est bas s’il est inférieur à 1 %, modéré s’il se situe entre 1 et 5 % et élevé s’il est supérieur à 5 %. L’étude a été expliquée au patient en y adjoignant une notice d’information. Son consentement a été recueilli oralement. Cette étude a été validée par le comité d’éthique du CHU. Les facteurs de risque que nous avons utilisés dans cette étude sont décrits en Matériel complémentaire, Annexe 1. Le score SCORE est plus adapté à la population européenne alors que le score de FRAMINGAGM est adapté à la population américaine. SCORE est communément utilisé par les médecins généralistes en Europe (suite à la Recommandation de l’ESC) et en France où il est recommandé par le CNGE. Le logiciel utilisé basé sur SCORE n’inclut pas le périmètre abdominal, qui n’est pas un facteur de risque majeur. Nous avons considéré le patient comme suivi par un médecin traitant si la dernière consultation datait de moins d’un an.
Pour citer cet article : Abidi O, et al. Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Encéphale (2018), https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008
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Tableau 1 Caractéristiques cliniques. Caracteristiques cliniques
Hommes (n = 74) (71,2 %)
Femmes (n = 30) (28,8 %)
Total (n = 104)
p
Âge moyen (ans, n) TAS moyenne (mmHg, n) TAD moyenne (mmHg, n) HTA (n, %) GAJ moyenne (mmol/L, n) GAJ > 7 mmol/L(n, %) GAJ > 7 mmol/L + diabetiques connus (n, %) LDLc moyenb (g/L, n) LDLc > 1,6 g/Lb (n, %) HDLc moyenb (g/L, n) HDLc < 0,4 g/Lb (n, %) Chol total moyenb (g/L, n) Chol total > 2 g/Lb (n, %) Tabac (n, %) Médecin traitant (n, %) Antécédents familiaux IDM 1◦ masculin < 55 ansc (n, %) IDM 1◦ feminin < 65ansc (n, %) AVC < 45 ansb (n, %) Évènement CV (n, %) Activité sportivec (n, %) PA moyena (cm,n) IMC moyenc (kg/m2 , n) Traitements Antihypertensif (n, %) Antidiabétique (n, %) Hypolipémiant (n, %) Neuroleptique 1e génération (n, %) Neuroleptique 2e génération (n, %)
41,6 (74) 124 (70) 76,7 (70) 17 (23,9 %) 4,93 (73) 2 (3 %) 6 (8 %) 1,12 (65) 7 (11 %) 0,51 (65) 27 (42 %) 1,92 (65) 20 (30,8 %) 54(76,1 %) 42 (59,2 %)
41,5 (30) 115 (29) 74,2 (29) 2 (6,9 %) 5,14 (29) 1 (3 %) 5 (17 %) 1,24 (29) 4 (14 %) 0,53 (29) 5 (17 %) 2,09 (29) 14 (48,3 %) 20(66,7 %) 15 (50 %)
41,6 (104) 121,94 (99) 75,95 (99) 19 (19 %) 4,99 (102) 3 (3 %) 11 (12,5 %) 1,16 (94) 11 (12 %) 0,51 (94) 32 (34 %) 1,97 (94) 34 (36,2 %) 74 (73,2 %) 57 (56,4 %)
0,98 0,009 0,34
1 (1,49 %) 0 (0 %) 0 (0 %) 3 (4,11 %) 21 (30,9 %) 92,6 (38) 25,2 (67)
0(0 %) 1 (3,57 %) 0 (0 %) 1 (3,33 %) 7 (25,9 %) 88,2 (18) 25 (28)
1 (1 %) 1 (1 %) 0 (0 %) 4 (3,9 %) 28 (29,5 %) 91,2 (56) 25,1 (95)
1 0,37 1 1 0,86 0,37 0,9
7 (9,5 %) 6 (8,1 %) 5 (6,8) 45 (60,8 %) 49 (66,2 %)
2 (6,7 %) 5 (16,7 %) 3 (10 %) 18 (60 %) 18 (60 %)
9 (8,6 %) 11 (10,6 %) 8 (7,7 %) 63 (60,6 %) 67 (64,4 %)
1 0,29 0,69 0,94 0,55
a b c
0,27
0,4 0,63 0,42 0,34 0,4
48 valeurs manquantes. 10 valeurs manquantes. 9 valeurs manquantes.
Pour des raisons pratiques, nous nous sommes basés sur les seuls résultats du bilan biologique d’entrée. 2.1. Analyse statistique Les données ont été saisies dans un tableur Excel. Les statistiques descriptives usuelles (pourcentage, moyenne et écart-type) ont permis de décrire les données. Le test du Chi2 a été utilisé pour comparer les pourcentages de variables qualitatives. En cas de faibles effectifs, le test exact de Fisher a été utilisé pour comparer des pourcentages de variables qualitatives. Le test t de Student a été utilisé pour comparer deux moyennes d’une variable quantitative. Le seuil a priori de significativité des tests statistiques a été fixé à 0,05. L’analyse a été réalisée avec le logiciel SAS version 9.2. 3. Résultats Sur une période allant du 1e avril 2015 au 31 mars 2016, 104 patients ont été inclus dans l’étude. La moyenne d’âge était de 41,6 ans (de 19 à 71 ans). Les caractéristiques de la population étudiée sont résumées dans le Tableau 1. Dans notre échantillon, 73 % des patients étaient fumeurs, 61 % avaient une activité physique (AP) insuffisante et 14,7 % étaient obèses. 50 % des femmes et 24 % des hommes souffraient d’obésité abdominale. Il a été retrouvé 23 % des patients sous traitement antihypertensif et/ou avec une tension artérielle (TA) élevée. La proportion de patients avec une glycémie à jeun supérieure à 7 mmol/L et/ou traités pour diabète était de 12 %. En se basant sur une prise unique de glycémie à jeun, 1 % des patients étaient diabétiques non diagnostiqués.
Le LDLc était supérieur à 1,6 g/L chez 12 % des patients, le HDLc inférieur à 0,4 g/L chez 34 % des patients et le cholestérol total supérieur à 2 g/L chez 36,2 % des patients. Tous les patients sous traitement antihypertensif, antidiabétique ou hypolipémiant avaient plus de 40 ans, avec une prévalence respective de 8,6 %, 10,6 % et 7,7 %. Les patients avaient déclaré ne pas être suivis par un médecin traitant dans 44 % des cas. Il n’existait pas de différence statistiquement significative dans la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire ni dans le traitement de ces derniers selon le suivi ou non par un médecin traitant (Tableau 2). Le Tableau 3 indique le risque cardiovasculaire global selon SCORE et Framingham (Tableau 3). Le risque cardiovasculaire global moyen selon le modèle de SCORE était de 1,77 % pour les hommes et de 0,51 % pour les femmes (p = 0,018). Il était de 2,53 % chez les patients de plus de 40 ans contre 0,07 % chez les autres (p = 0,0007). Selon le modèle de Framingham, le risque moyen chez les hommes était de 5,53 % et de 2,62 % chez les femmes (p = 0,005). Il était de 7,56 % chez les patients de plus de 40 ans contre 1,41 % chez les autres (p < 0,0001). Selon le modèle de SCORE, 71 % des patients avaient un risque faible de décès d’origine cardiovasculaire à 10 ans, 20 % un risque modéré et 9 % un risque élevé. Ce calcul du risque prenait en compte tous les patients, y compris les patients diabétiques et en prévention secondaire. En considérant ces derniers comme étant à haut risque, le taux de patient à risque haut s’élève à 16,5 %. Selon le modèle de Framingham, 92,3 % des patients étaient à risque faible, 3,3 % à risque modéré et 4,4 % à risque élevé. En considérant les patients ayant déjà eu un antécédent d’événement cardiovasculaire comme à risque haut, 6,6 % des patients avaient un risque haut. Les facteurs de risque pour lesquels existait une différence significative en fonction du niveau de risque sont (Tableau 4) :
Pour citer cet article : Abidi O, et al. Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Encéphale (2018), https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008
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Tableau 2 Facteurs de risque cardiovasculaire en fonction du suivi par un médecin traitant. Facteurs de risques cardiovasculaires
Avec médecin traitant
Sans médecin traitant
p
Âge moyen (ans, n) HTA (%, n) GAJ moyenne (mmol/L, n) LDLc moyen (g/L, n) HDLc moyen (g/L, n) Chol tot moyen (g/L, n) Tabac (%, n) PA moyen (cm, n) IMC moyen (kg/m2 , n) Activité physique (%, n) HTA traitée (%, n) Diabéte traité (%, n) Dyslipidemie traitée (%, n)
40 (57) 23,6 % (13) 5,08 (55) 1,07 (50) 0,5 (50) 1,91 (50) 71,4 % (40) 91,14 (32) 25,58 (55) 29,1 % (16) 12,3 % (7) 14,0 % (8) 12,3 % (7)
42,8 (44) 11,9 % (5) 4,88 (44) 1,27 (41) 0,54 (41) 2,07 (41) 73,8 % (31) 91,29 (24) 24,56 (37) 29,7 % (11) 2,3 % (1) 6,8 % (3) 2,3 % (1)
0,29 0,14 0,29 0,1 0,4 0,37 0,79 0,97 0,4 0,81 0,13 0,34 0,13
Tableau 3 Risque cardiovasculaire selon SCORE et Framingham. RCV Global Risque moyen Total Femmes Hommes Niveau de risque Bas Moyen Haut
4.2. Comparaison avec la population générale
SCORE
Framingham
1,4 0,5 1,8
4,6 2,6 5,5
71 % 20 % 9%
92 % 5% 3%
• l’âge et la TAS selon SCORE ; • l’âge, la TAS, le cholestérol total et l’hypertension artérielle (HTA) traitée selon Framingham.
Il n’existait pas de différence significative du risque cardiovasculaire global selon le suivi par un médecin traitant (Tableau 5). Pour 13 patients, les données étaient insuffisantes pour le calcul du risque.
4. Discussion 4.1. Résultats principaux Le risque cardiovasculaire moyen était environ 4 fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes selon le modèle de SCORE et 2 fois plus selon celui de Framingham. Il était également 36 fois plus élevé chez les patients de plus de 40 ans selon SCORE et 5 fois plus selon Framingham. Selon le modèle de SCORE, 16,5 % des patients étaient à haut risque cardiovasculaire contre 6,6 % selon celui de Framingham. Près de trois quarts des patients étaient tabagiques, les deux tiers avaient une AP insuffisante, et environ 1 patient sur 7 était obèse. Les femmes souffraient 2 fois plus d’obésité abdominale que les hommes. Près de la moitié des patients n’étaient pas suivis par un médecin traitant. La glycémie à jeun était élevée chez 2,9 % des patients, 10,6 % étaient diabétiques traités et 12 % avaient une glycémie à jeun élevée et/ou étaient traités pour diabète. Les patients avaient une TA élevée dans 19 % des cas, 8,6 % étaient traités pour HTA et 23 % avaient un traitement antihypertensif et/ou une TA élevée. Les patients avaient un HDLc inférieur à 0,4 g/L dans 34 % des cas, un cholestérol total supérieur à 2 g/L dans 36,2 % des cas et un LDLc supérieur à 1,6 g/Ldans 12 % des cas. Ils étaient sous traitement hypolipémiant dans 7,7 % des cas.
Dans cette étude, les patients schizophrènes fument 2,6 fois plus qu’en population générale franc¸aise, où 28,2 % sont fumeurs [9], et sont 3 fois plus sédentaires que dans la population mondiale selon l’OMS [10]. Ils sont 1,4 fois plus souvent en surpoids que la population générale d’après les données de l’enquête Ob-Epi 2012. L’obésité est similaire dans notre étude et dans la population générale, mais en comparant les données à celles de la région Rhône-Alpes, les patients schizophrènes sont 1,5 fois plus obèses. L’obésité abdominale est comparable dans notre étude à celle de la population générale [11]. Cela peut être expliqué localement par la vigilance depuis plusieurs années des psychiatres envers la prise de poids des patients sous antipsychotiques. Une RMM à propos des antipsychotiques (Revue de morbi-mortalité) a été mise en place de 2006 à 2016. Certes l’obésité abdominale a diminué, mais l’espérance de vie dépend d’autres facteurs de risque (tabac, sédentarité. . .). Les changements en termes de morbi-mortalité se verront dans des dizaines d’années. Le taux de patients diabétiques traités dans notre étude est 2,7 fois plus important qu’en population générale selon les rapports de l’InVS 2009. Le taux de diabétiques non diagnostiqués est similaire dans les deux populations, avec 1 % de personnes concernées [12]. Concernant l’HTA, selon l’ENNS en 2006–2007, elle touche 31 % de la population générale [13] et n’est présente que chez 23 % de nos patients. Le faible taux d’hypertendus dans cette étude peut s’expliquer par le fait que seulement 2,9 % des patients sont âgés de plus de 65 ans contre 12 % dans l’enquête de l’ENNS, la prévalence de l’HTA augmentant de fac¸on prononcée avec l’âge. Selon l’ENNS, 20 % des adultes ont un LDLc supérieur à 1,60 g/L et 12 % sont traités par hypolipémiant, contre respectivement 12 % et 7,7 % dans notre étude. Cependant le taux de patients présentant un HDLc inférieur à 0,40 g/L est 4 fois plus important au sein de notre échantillon que dans la population générale, où il est de 8,1 % [14]. En 2008, en France, 80 % des patients consultaient au moins une fois par an leur médecin traitant référent contre 56 % dans notre étude [15]. Les patients atteints de schizophrénie qui présentent une symptomatologie positive auraient plus de difficultés à être suivis sur le plan somatique, en lien avec une altération des capacités d’insight, un apragmatisme, et un éventuel vécu de persécution [16]. Concernant le risque cardiovasculaire global, il n’existe que très peu d’études menées en France sur la population générale. D’après une étude établie à partir des données de l’enquête MONA LISA, 25,4 % des patients, âgés de 35 à 74 ans, étaient à haut ou très haut risque cardiovasculaire selon le modèle de SCORE. Le risque
Pour citer cet article : Abidi O, et al. Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Encéphale (2018), https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008
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Tableau 4 Facteurs de risque cardiovasculaire en fonction de SCORE et de Framingham. Facteurs de risque cardiovasculaire
SCORE < 5 %
SCORE ≥ 5 %
p
Fram < 20 %
Fram ≥ 20 %
p
Âge moyen (ans) Sexe Femme (%) Hommes (%) TAS moyenne (mmHg) GAJ moyenne (mmol/L) LDLc moyen (g/L) HDLc moyen (g/L) Chol tot moyen (g/L) Tabac (%) PA moyen (cm) IMC moyen (kg/m2 ) Activité physique (%) HTA traitée (%) Diabéte traité (%) Dyslipidemie traitée (%)
40
63,3
< 0,001
40,7
60,2
0,0041
100 % 90,30 % 120,9 4,86 1,13 0,5 1,91 67,50 % 92,8 25,2 26,50 % 8,33 % 9,52 % 7,14 %
0% 9,70 % 133,5 6,05 1,59 0,66 3,03 100 % 80,5 26,1 25 % 16,67 % 33,30 % 33,30 %
0,17
100 % 94 % 120,9 4,89 1,14 0,51 1,95 69,40 % 92,6 25,2 27,50 % 7,00 % 9,30 % 8,14 %
0% 6% 139,3 5,85 1,42 0,51 2,87 75 % 79 26,5 0% 50 % 50 % 25 %
0,3
0,049 0,06 0,27 0,14 0,12 0,17 0,19 0,71 0,27 0,44 0,13 0,09
0,017 0,3 0,34 1 0,03 1 0,2 0,66 0,19 0,04 0,06 0,31
Tableau 5 Niveau de risque cardiovasculaire en fonction du suivi par un médecin traitant. RCV Global
Avec médecin traitant
Sans médecin traitant
p
SCORE (moyenne) <5 % ≥5 % Framingham (moyenne) < 20 % ≥ 20 %
1,51 55,6 % 50 % 5,17 54,2 % 75 %
1,27 44,4 % 50 % 3,92 45,8 % 25 %
0,35 1
cardiovasculaire moyen à 10 ans de maladie coronarienne et de décès cardiovasculaire était respectivement de 7,5 et de 0,6 % [17]. Dans notre étude, on constate que le taux de patients schizophrènes à haut risque cardiovasculaire est plus bas selon le modèle SCORE. Cependant dans l’étude MONA LISA le taux d’individus hypertendus était de 47,3 % chez les hommes et de 35,0 % chez les femmes et 37 % des patients avaient plus de 65 ans.
4.3. Comparaison avec les données de la littérature internationale 4.3.1. Facteurs de risque cardiovasculaire Selon plusieurs études le taux de tabagisme chez les patients atteints de schizophrénie est 2 à 3 fois plus important que dans la population générale [18]. Les consommations de tabac, les inhalations de fumée et la dépendance à la nicotine sont plus importantes chez ces patients [19,20]. 20 à 40 % des patients schizophrènes fumeraient plus de 30 cigarettes par jour [2]. Plusieurs études ont retrouvé une obésité chez 40 à 50 % des patients schizophrènes, soit 2 à 3 fois plus qu’au sein de notre échantillon [21]. Une étude réalisée en France retrouve des données similaires aux nôtres avec 29 % de surpoids et 17 % de patients obèses [22]. Certains traitements antipsychotiques favoriseraient davantage la prise de poids : la clozapine, l’olanzapine et la rispéridone, qui augmenteraient également le risque de dyslipidémie et de diabète. Les patients sous traitement neuroleptique chronique auraient un risque 3 fois plus important d’obésité abdominale que ceux qui n’en ont jamais rec¸u [23,24]. Selon les études, les patients schizophrènes sont 1,5 à 2 fois plus diabétique que dans la population générale [25]. Selon l’étude américaine CATIE, ils seraient non traités dans environ 30 % des cas [26]. L’existence d’une vulnérabilité génétique des patients atteints de schizophrénie prédisposant au risque de diabète est discutée [27–29]. Plusieurs études américaines trouvent une prévalence de l’HTA 2 à 3 fois plus élevée chez les personnes schizophrènes, en utilisant la définition de l’HTA du syndrome métabolique, soit une TA ≥ à
0,75 0,62
130/85 [30]. Environ 60 % des patients hypertendus schizophrènes ne seraient pas traités [26]. D’autres études ne retrouvent pas de différence de LDLc chez les patients atteints de schizophrénie par rapport aux groupes contrôles, mais retrouvent, comme dans notre étude, deux à trois fois plus de patients avec un HDLc inférieur à 0,4 g/L [31,32]. Les dyslipidémies resteraient non traitées chez environ 88 % des patients schizophrènes [26]. 4.3.2. Risque cardiovasculaire global Une étude réalisée en Chine comparant le risque cardiovasculaire global selon le modèle de Framingham des patients schizophrènes par rapport à un groupe contrôle retrouve une augmentation significative du risque chez les patients schizophrènes, avec un risque moyen de 4,6 %, comme dans notre étude, contre 3,1 % dans le groupe contrôle [33]. Une méta-analyse de 2013 retrouve un risque de maladie cardiovasculaire 1,5 fois plus important que dans la population générale et un risque d’infarctus du myocarde 2 fois plus important [34]. Une étude réalisée en Espagne a calculé le risque cardiovasculaire selon le modèle de Framingham Regicor, adapté à la population catalane. Les patients schizophrènes avaient un risque inférieur à 5 % dans 69,7 % des cas, entre 5 et 10 % dans 23,9 % cas, et supérieur à 10 % dans 6,4 % des cas [35]. 4.3.3. Suivi par un médecin traitant Une étude américaine réalisée en 2010 ne retrouvait pas de différence de suivi par un médecin traitant entre les patients atteints ou non de schizophrénie. Cependant, 62 % des patients schizophrènes consultaient plus de 3 fois par an le médecin traitant contre 38 % dans le groupe contrôle [25] pulation générale [36]. Même si les patients qui ont un médecin traitant semblent le consulter plus fréquemment, d’après nos résultats près de la moitié des patients n’ont pas déclaré avoir de médecin traitant référent. Cela pourrait être dû au mode de recueil de données. Le questionnaire a été soumis aux patients à leur arrivée en hospitalisation, souvent encore
Pour citer cet article : Abidi O, et al. Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Encéphale (2018), https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008
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non équilibrés par le traitement. De plus, le suivi par le médecin traitant peut être lié à l’organisation des différents systèmes de soins. Il n’a pas été retrouvé de différence dans la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire ni dans leur traitement selon le suivi ou non par un médecin traitant. La déclaration d’un médecin traitant est obligatoire, mais l’âge moyen des participants (40 ans pour ceux avec médecin traitant et 42,8 ans pour ceux sans médecin traitant) ne correspond pas à l’âge d’apparition des complications cardiovasculaires. Les patients sont souvent trop jeunes pour consulter. On peut aussi s’interroger sur la perception du médecin traitant par les patients. Pour de nombreux patients psychiatriques, le seul médecin légitime est le psychiatre. 4.3.4. Proposition pour la réduction du risque cardiovasculaire Afin de réduire le risque cardiovasculaire des patients atteints de schizophrénie plusieurs recommandations destinées aux professionnels de santé ont été établies [2,37–39]. Il conviendrait d’accentuer la formation initiale et continue des médecins sur les risques somatiques, les éléments de surveillance et de suivi, et d’adapter des stratégies afin d’obtenir la collaboration du patient. L’évaluation de la consommation tabagique devrait être faite dès l’accueil des patients afin de promouvoir l’arrêt ou la diminution du tabac notamment à l’aide d’entretiens motivationnels. Les études évaluant la symptomatologie psychotique après l’administration de patchs ou de bupropion n’ont pas montré d’aggravation après sevrage [40–42]. Une large étude de cohorte américaine a montré que les causes de décès liées au tabac représentaient 53 % des causes totales de décès [43]. Le risque d’événement cardiovasculaire à 10 ans supérieur à 10 % serait réduit de 90 % avec l’arrêt du tabac [44]. Une évaluation de la motivation à l’arrêt du tabac devrait être faite de fac¸on régulière afin de proposer une aide au sevrage. Le maintien d’une AP régulière est également un enjeu important. Il permet la réduction de l’obésité et du périmètre abdominal (PA) qui interviennent dans l’HTA, le diabète et les dyslipidémies. Certaines études ont montré que des programmes d’AP semblent améliorer les symptômes psychotiques et réduire les troubles métaboliques induits par les traitements antipsychotiques [45–47]. Le CHU de Saint-Étienne a tenté d’intégrer des étudiants en STAPS volontaires pour participer à des AP avec les patients hospitalisés en psychiatrie, expérience qui, faute de moyens, n’a pas pu être renouvelée régulièrement. L’accès aux soins de prévention primaire et secondaire devrait être facilité en améliorant la communication entre médecins généralistes, endocrinologues, cardiologues et psychiatres. Pour l’instant cela reste difficile en raison de la pénurie médicale dans certaines régions, à la fois en termes de médecins généralistes et de psychiatres. Les spécialistes sont pour la plupart en secteur 2, ce qui rajoute des difficultés financières pour les patients. La messagerie sécurisée SISRA ou ZEPRA mise en place dans la région Rhône-Alpes permet de communiquer avec le médecin traitant et son utilisation rentre maintenant dans les critères de la rémunération à l’activité. 4.4. Intérêts et limites de l’étude Cette étude présente l’intérêt d’aborder le problème du risque cardiovasculaire chez les patients atteints de schizophrénie sous un angle différent, celui de l’évaluation du risque cardiovasculaire global par des méthodes validées par l’HAS : les modèles de SCORE et Framingham [7]. Il n’existe pas à notre connaissance d’étude sur le risque cardiovasculaire global des patients atteint de schizophrénie en France ni d’étude du risque cardiovasculaire global selon ces modèles en population générale, ce qui limite la comparaison avec les résultats de notre étude [7].
Certains biais sont à discuter. Il existe un biais de sélection lié à notre type de population. Il s’agit d’une population de patients hospitalisés, pour laquelle se pose la question de la représentativité par rapport aux patients suivis en ambulatoire. Cependant, la plupart des patients schizophrènes passent par l’hospitalisation et la majorité des patients hospitalisés sont ensuite suivis en ambulatoire [5]. Il existe également un biais d’information et un biais de mesure. Les mesures sur la TA et le PA ont été prises par différents intervenants. La taille et le suivi par un médecin traitant ont été notés sur la base des déclarations des patients et il est possible qu’elles soient sur ou sous-évaluées. Le contexte de l’interrogatoire, à l’entrée des patients dans les différents services de psychiatrie, a pu être à l’origine de biais de mémorisation. Un grand nombre de non-réponses et un taux de réponses positives très faible concernant les questions sur les antécédents familiaux peuvent être en lien avec une déstabilisation du patient à son entrée en service hospitalier. La faible puissance de notre étude ne nous a pas permis de conclure sur certains résultats et ne permet pas d’extrapoler nos résultats à l’ensemble de la population atteinte de schizophrénie. Elle permet cependant d’obtenir de nouvelles informations que des études de plus grandes ampleurs devront compléter.
5. Conclusion Les patients atteints de schizophrénie représentent une population à risque de décès d’origine cardiovasculaire 2 et 3 fois plus important qu’en population générale. Nous avons pu constater que, malgré une population étudiée plutôt jeune et de ce fait peu hypertendue, 16,5 % des patients, soit environ un patient sur six, étaient à haut risque cardiovasculaire selon le modèle de SCORE et 6,6 % selon celui de Framingham. Les variables ayant influencées le niveau de risque cardiovasculaire sont l’âge et la TAS selon SCORE et l’âge, la TAS, le cholestérol total et l’HTA traitée selon Framingham. La prévalence des facteurs de risques tels que le tabagisme, le surpoids, le diabète, la sédentarité et les dyslipidémies est entre 1,5 et 4 fois plus élevée qu’en population générale. Notre étude n’a pas permis de conclure à l’existence d’une différence entre les patients suivis ou non par un médecin traitant tant au niveau de la prévalence des facteurs de risque cardiovasculaire que du risque cardiovasculaire global. Une approche selon le niveau de risque cardiovasculaire du patient basé sur SCORE peut permettre une prise en charge plus précoce en prévention primaire. Voici un message simple et pratique à l’attention des psychiatres : « évaluez systématiquement les facteurs de risque cardiovasculaire des patients hospitalisés (poids, taille, PA. . .). D’autres études, de plus grande ampleur et comparatives, devront venir compléter celle-ci afin d’établir s’il existe une différence de niveau de risque par rapport aux patients non schizophrènes et si les patients schizophrènes doivent d’emblée être considérés, à l’instar des patients diabétiques, à haut risque cardiovasculaire. Enfin, une évaluation régulière du risque cardiovasculaire global de ces patients pourrait permettre d’initier des changements comportementaux et/ou des traitements centrés sur le risque cardiovasculaire.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Pour citer cet article : Abidi O, et al. Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Encéphale (2018), https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008
G Model ENCEP-1104; No. of Pages 7
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Appendix A. Matériels complémentaires Les matériels complémentaires (Annexes 1 et 2) accompagnant la version en ligne de cet article sont disponibles sur http://www.sciencedirect.com et https://doi.org/10.1016/j. encep.2018.06.008. Références [1] La schizophrenie. Llorca [Internet]. [cité 14 avril 2016]; 2004. https://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-schizo.pdf. [2] Lefebvre N, Chéreau I, Schmitt A, et al. Comorbidités somatiques chez les patients souffrant de schizophrénie traitée. Recommandations actuelles. Ann Med-Psychol Rev Psychiatr 2006;164(2):159–64. [3] Malan-Müller S, Kilian S, van den Heuvel LL, et al. A systematic review of genetic variants associated with metabolic syndrome in patients with schizophrenia. Schizophr Res 2016;170(1):1–17. [4] Bou Khalil R. Syndrome métabolique chez les patients atteints de schizophrénie indépendamment de la prise d’antipsychotiques atypiques. Presse Med 2012;41(5):e238–43. [5] La variabilité de la prise en charge de la schizophrénie dans les établissements de santé en 2011 [Internet].[cité 15 avr 2016]. http://www.irdes. fr/recherche/questions-d-economie-de-la-sante/206-la-variabilite-de-la -prise-en-charge-de-la-schizophrenie-dans-les-etablissements-de-sante-enpdf. [6] Montariol P, Guillard M, Bollengier O, et al. Les patients hospitalisés en psychiatrie ont-ils un médecin traitant ? Inf Psychiatr 2006;82(10):793–800. [7] Méthode d’évaluation du risque cardio-vasculaire global. Anaes [Internet] [cité 16 avril 2016]; 2004. http://www.has-sante.fr/portail/ upload/docs/application/pdf/Risque cardo vasculaire synth.pdf. [8] Calcul de risques cardio-vasculaire [Internet]. [cité 29 mai 2016] Disponible sur: http://cardiorisk.fr/. [9] W.H.O. Report on the Global Tobacco Epidemic pdf [Internet] [cité 21 mai 2016]; 2015. http://www.who.int/tobacco/surveillance/ policy/country profile/fra.pdf?ua=1. [10] O.M.S. Activité physique [Internet]. W.H.O. [cité 21 mai 2016]. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs385/fr/. [11] Enquête épidemiologique nationale sur le surpoids et l’obésité. Obépi 2012 [Internet] [cité 11 avr 2016]. http://www.roche.fr/content/ dam/roche france/fr FR/doc/obepi pdf. [12] Prévalence et incidence du diabète mortalité liée au diabète en France. Synthèse épidémiologique. [Internet]. [cité 21 mars 2016]; 2010. http://www.invs.sante. fr/publications//plaquette diabete/plaquette diabete.pdf. [13] Niveau tension moyen et prevalence de l’hypertension arterielle chez les adultes de 18 à 74 ans E.N.N.S.2006-2007 [Internet]. [cité avr 2016]. Disponible sur: http://www.sfhta.eu/wp-content/ 11 uploads/2012/09/beh 49 50 -adultes.pdf. [14] Cholesterol LDL moyen et prevalence de l’hypercholesterolemie LDL chez les adultes de 18 à 74 ans, ENNS 2006-2007, France - Bulletin épidémiologique hebdomadaire [Internet]. [cité 5 avr 2016]. Disponible sur: http://www.invs.sante.fr/beh/2013/31/2013 31 1.html. [15] Programme « maladie » Partie I. Données de cadrage–Indicateur n(9: Nombre de consultations de professionnels de sante par habitant 2011 plfss pqe maladie 9.pdf [Internet] [cité 11 avr 2016]. Disponible sur: http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/ plfss pqe maladie 9.pdf. [16] Monduit de Caussade L. Perception et vécu de la maladie somatique selon les formes cliniques de schizophrénie. Ann Med-Psychol Rev Psychiatr 2013;171(2):65–71. [17] Bongard V, Dallongeville J, Arveiler D, et al. Attainment of low-density lipoprotein cholesterol target in the French general population according to levels of cardiovascular risk: insights from the MONA LISA study. Arch Cardiovasc Dis 2013;106(2):93–102. [18] Dervaux A, Laqueille X. Tabac et schizophrénie : aspects épidémiologiques et cliniques. L’Encéphale 2008;34(3):299–305. [19] de Leon J, Diaz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophr Res 2005;76(2–3):135–57. [20] Williams JM, Ziedonis DM, Abanyie F, et al. Increased nicotine and cotinine levels in smokers with schizophrenia and schizoaffective disorder is not a metabolic effect. Schizophr Res 2005;79(2–3):323–35. [21] Coodin S. Body mass index in persons with schizophrenia. Can J Psychiatry Rev Can Psychiatr 2001;46(6):549–55.
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Pour citer cet article : Abidi O, et al. Le risque cardiovasculaire global des patients atteints de schizophrénie hospitalisés en psychiatrie au CHU de Saint-Étienne. Encéphale (2018), https://doi.org/10.1016/j.encep.2018.06.008