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Le syndrome hypothénarien du marteau
LE S Y N D R O M E HYPOTHI
NARIEN DU M A R T E A U
A propos de deux cas J. C A N T E R O
C A N T E R O J. - - Le s y n d r o m e h y p o t h 6 n a r i e n du m a r t e a u . A p r o p o s de deux cas. Ann Chir Main, 1987, 6, n ° 4, 303-306.
C A N T E R O J. - - T h e h y p o t h e n a r h a m m e r s y n d r o m e . R e p o r t of two cases. (In French). Ann Chir Main, 1987, 6, n ° 4, 303-306.
RI~SUMI~ : A la sortie du canal de Guyon, l'art6re cubitale est fix6e sur une longueur de 2 h 3 cm. Les traumatismes r6p6t6s peuvent provoquer une thrombose art6rielle. On rencontre cette 16sion chez des ouvriers qui utilisent l'hypoth6nar comme un marteau sur des cl6s ~ 6crous, leviers, etc. L'induration sous-cutan6e de la region, les douleurs h la pression et "~ la percussion, les signes de Raynaud sur les derniers doigts doivent nous faire penser ~ ce syndrome qui sera confirm6 par un test d'Allen positif, par le Doppler, 6ventuellement par une art6riographie comput6ris6e. La branche sensitive du nerf cubital peut 6tre comprim6e par le tissu fibreux ou par un an6vrysme. Deux cas typiques de ce syndrome, ayant n6cessit6 une intervention chirurgicale, sont d6crits.
S U M M A R Y : The ulnar artery, as it emerges from Guyon's canal, is fixed to the surrounding structures over a length of 2 to 3 cm. Repetitive trauma of this region can cause an arterial thrombosis. This lesion is encountered among workers who use their hypothenar eminance as a h a m m e r on levers or other hard tools. T h e subcutaneous thickening, the tenderness on compression and percussion of the h y p o t h e n a r eminance or Raynaud's p h e n o m e n o n of the last fingers should arise the suspicion of this syndrome, which will be confirmed by a positive Allen's test, Doppler examination or digitalized angiography. The sensory branch of the ulnar nerve can be compressed by the fibrous thickening or by an aneurysm. Two typical cases which necessitated surgery are described.
MOTS-CLI~S : S y n d r o m e h y p o t h 6 n a r i e n du m a r t e a u . - - A r t 6 r e cubitale. - - T h r o m b o s e .
KEY-WORDS : Hypothenar artery. -- Thrombosis.
La thrombose de l'art6re cubitale ~ sa sortie du canal de Guyon a 6t6 d6crite sous diff6rentes d6nominations :
graisse, le muscle palmaire cutan6 et l'apon6vrose superficielle la prot~gent des 6ventuels traumatismes (fig. 1). Les traumatismes r6p6t6s, exceptionnellement un traumatisme aigu~ peuvent provoquer une thrombose art6rielle sur ce segment, par alteration traumatique de la paroi art6rielle. On rencontre cette 16sion chez les ouvriers de la m6tallurgie, m6caniciens, menuisiers, qui ont l'habitude de frapper avec ['6minence hypoth6narienne
- - Thrombose de l'art6re cubitale [3, 11]. - - Syndrome hypoth6narien du marteau [2, 6]. Isch6mie digitale post-traumatique [2].
-
-
Ce fut Von Rosen [10] en 1934 le premier qui fit une description du syndrome cons6cutif ~ des traumatismes de la r6gion hypoth6narienne. Anatomiquement l'art6re, h sa sortie du canal de Guyon, est fix6e sur une longueur de 2 ~ 3 cm entre le d6part de la branche profonde et le d6but de l'arcade palmaire superficielle [7]. Seule la peau, la
hammer
syndrome.
--
Ulnar
Permanence Chirurgicale de Longeraie, 9, av. de la Gare, 1003 L A U S A N N E (Suisse). Manuscrit recu ~ la R~daction le 22 mai 1986. Acceote le 4 novembre 1987.
304
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
SYNDROME HYPOTHL~NARIEN DU MARTEAU
C o m m e n o u s l ' a v o n s s i g n a l 6 , la s y m p t o m a t o l o g i e p e u t r e v ~ t i r u n e f o r m e d e c o m p r e s s i o n d e la b r a n c h e s e n s i t i v e du n e f f c u b i t a l a v e c o u sans t r o u b l e s v a s c u [aires. CASUISTIQUE Cas 1
? /
Fig. 1. - - Schema de I'arcade palmaire superficielle et des branches terminales du nerf cubital et median,
Fig. 1. - - Schematic drawing of the superficial palmar arch and the terminal branches of the ulnar and median nerves.
c o n t r e un 616merit d u r (c16 & 6 c r o u s , l e v i e r s , e t c . ) l ' u t i l i s a n t c o m m e m a r t e a u , d'ofJ le n o r a d e s y n d r o m e q u e C o n n et c o l l a b o r a t e u r s lui d o n n 6 r e n t . V o n R o s e n [10], p e n s a i t q u e la 16sion d e la m 6 d i a a r t 6 r i e l l e p r o v o q u a i t un a n 6 v r y s m e t a n d i s q u e c e l l e d e l ' i n t i m a 6tait r e s p o n s a b l e d ' u n e t h r o m b o - f i b r o s e . Ce syndrome peut se manifester sous deux f o r m e s , soit p a r d e s p h 6 n o m 6 n e s d ' i s c h O m i e sur u n o u p l u s i e u r s d e s l o n g s d o i g t s , soit sous f o r m e d e t r o u b l e s sensitifs d a n s le t e r r i t o i r e du n e f f c u b i t a l . P a r f o i s les d e u x m a n i f e s t a t i o n s p e u v e n t se p r 6 s e n t e r la fois. Darts ce d e r n i e r cas c ' e s t la t h r o m b o s e art6rielle et le tissu f i b r e u x p 6 r i a r t 6 r i e l qui p r o v o q u e n t u n e c o m p r e s s i o n d e la b r a n c h e s e n s i t i v e du n e f f cubital. CLINIQUE Il s ' a g i t e n g 6 n 6 r a l d ' o u v r i e r s mfiles qui se plaig n e n t d e d o u l e u r s darts la r 6 g i o n h y p o t h 6 n a r i e n n e , d e p h 6 n o m ~ n e s t y p e R a y n a u d , p a r f o i s de p a r e s t h 6 sies. A l ' e x a m e n o n c o n s t a t e u n e i n d u r a t i o n d o u l o u r e u s e d e la r 6 g i o n , p a r f o i s u n e callosit6. L e t e s t d ' A l l e n [1] est e n g 6 n 6 r a l p o s i t i f . L ' e x a m e n au D o p p l e r p e u t m e t t r e lui aussi la 16sion e n 6 v i d e n c e . E n cas d e d o u t e , l ' a r t 6 r i o g r a p h i e c o m p u t 6 r i s 6 e p e u t c o n f i r m e r le d i a g n o s t i c .
Jeune m6canicien de 25 ans qui 4 jours avant le premier examen avait frapp6 de mani6re it6rative avec 1'6minence hypothEnarienne droite pour emboiter une pi6ce. Depuis lors se plaint de douleurs au niveau de l'hypoth6nar et de sensation de doigt froid sur le versant cubital du rn6dius. A l'examen on palpe une masse en profondeur dans I'bypotb6nar, douloureuse ~ la pression. La moiti6 cubitale du m6dius est plus froide que la moiti6 radiale. L'examen au Doppler montre une absence de r6ponse dans l'art6re collat6rale cubitale du m6dius. A l'op6ration on trouve une attire cubitale pr6sentant une double thrombose dont la plus distale se trouve juste au niveau du d6part des branches digitales (fig. 2). L'art6re digitale du 3' espace prend son d6part de l'arcade palmaire superficielle formant un angle tr~s aigu avec cette arcade. En rel~chant le garrot, l'on constate que les art~res collat6rale cubitale de I'auriculaire et la digitale du 4c espace se remplissent normalement depuis Farcade palmaire superficielle par un flux provenant de Fart6re radiale. II n'y a cependant aucun passage depuis l'art~re cubitale. L'art6re digitale du 3~ espace ne se remplit pratiquement pas cause de la disposition tr~s aigu6 de son angle de d6part. L'ouverture de l'art6re cubitale entre le d~part de la branche profonde et le d6but de l'arcade palmaire superficielle met en 6vidence une thrombo-fibrose importante avec destruction de l'intima. On renonce ~t pratiquer un pontage car l'anastomose distale devrait se situer ~ la hauteur de la bifurcation en branches digitales. On se contente de ligaturer la partie thrombos6e en amont et en aval et de mobiliser l'arcade superficielle pour donner ~t l'art~re digitale du 3~espace un angle de d6part plus ouvert. Pendant les six mois qui suivent l'intervention, le patient continue ~ souffrir de fa~on d6gressive de 16gers troubles circulatoires dans la moiti6 cubitale du mOdius qui finissent par disparai'tre. Cas 2
Cet employ6 d'usine de 51 ans a l'habitude de frapper des coups avec le talon de la main droite pendant son travail pour mettre en place une pi6ce. II pr6sente des douleurs h la pression de l'hypoth6nar et des paresth6sies dans le versant radio-palmaire de l'auriculaire ainsi que dans le versant cubito-palmaire de Fannulaire. A l'examen on constate une induration dans l'6minence hypothEnarienne avec un signe de Tinel positif h la percussion de cette zone indur6e. A l'op6ration nous d6couvrons un amas de tissu fibro-cicatriciel entourant l'art~re cubitale. Ce tissu excis6, nous d6couvrons que dans la portion situ6e entre le d6part de la branche profonde et celui des branches digitales, l'artbre cubitale pr6sente un important 61argissement de 2 cm de longueur et presque 1 cm de largeur, dur h la palpation, qui fair penser h une thrombose art6rielle. Cette partie est cravat~e par le muscle palmaire cutan6 qui comprime en profondeur l'art~re et le nerf cubital (fig. 3). Apr~s lib6ration minutieuse de routes les branches art6rielles et du neff cubital, on renonce ~t une r~section de la partie 61argie de I'art~re car le signe d'Allen 6tait n6gatif darts le pr6-op6ratoire. Nous avons pens6 h la possibilit6 d'une rOsection de cette portion dilat6e de l'art~re et ~ un pontage veineux, mais l'extension de la 16sion depuis I'endroit de d6part de la branche profonde jusqu'aux ramifications distales nous le contre-indique. Etant donn~ que le patient ne se plaignait que de paresth6sies nous avons renonc6 h toute intervention sur l'art6re. Les paresth6sies disparaissent rapidement dans le post-op~ratoire. Le patient est suivi rEguliErement pendant 4 mois, constatant toujours un signe d'Allen n6gatif et la disparition de troubles neurologiques.
VOLUME 6 N" 4 - 1987
SYNDROME HYPOTIIENARIEN
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DU M A R T E A U
¢ I
2a Fig. 2. - - a) Schema d'une thrombose de I'artere cubitale b sa sortie du canal de Guyon s'etendant depuis le d(~part de la branche profonde jusqu'au depart de la premiere artere digitale, b) Thrombose de I'artere cubitale b sa sortie du canal de Guyon (cas 1). Fig. 2. - - a) Schematic drawing of a thrombosis of the ulnar artery distal to Guyon's canal extending from the emergence of the deep branch to that of the first digital artery, b) Thrombosis of the ulnar artery at its emergence from Guyon's canal (case 1).
2b
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....
3a Fig. 3. - - a) Schema d'un an(~vrysme post-traumatique de I'artere cubitale dans I'hypothenar. b) Status op(~ratoire du cas 2 montrant un anevrysme de I'artere cubitale darts la region hypothenarienne. Fig. 3. - - a) Schematic drawing of a post-traumatic aneurysm of the ulnar artery in the hypothenar, b) Operative findings of case 2 showing an aneurysm of the ulnar artery in the hypothenar area.
3b
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DISCUSSION L'examen de ces deux cas confirme l'hypoth6se de Von Rosen. Dans le premier cas il s'agissait d'une thrombose de l'art6re, dans le second probablement d'un an6vrysme dont le volume comprimait le nerf cubital. En ce qui concerne le traitement, certains auteurs [2, 8] proposent des blocages du ganglion stellaire ou des sympathectomies associ6s ~ ces m6dicaments vasodilatateurs. D'autres [4] recommandent une thrombectomie avec r6paration de l'art~re. Etant donn6 la 16sion de la paroi art6rielle, ce proc6d6 me parait difficile ~t r6aliser. D6j~ en 1937, Leriche [5] proposait la r6section de l'artbre car <, une art~re oblit6r6e cesse d'6tre une art6re pour se transformer en un plexus malade de fibres nerveuses sympathiques qui provoque des spasmes distaux dans le r6seau anastomotique vasculaire ~, et ceci peut contribuer au ph6nom~ne douloureux. La r6section du fragment thrombos6 entre deux ligatures semble 6tre le traitement de choix lorsque, comme dans notre premier cas, la zone alt6r6e de l'art6re rend impossible une anastomose terminoterminale ou un pontage avec greffe veineuse, car
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
elle s'6tend jusqu'au d6part des branches art6rielles digitales. Cette m6thode est aussi suffisante et donne des bons r6sultats quand les tests pr6- et perop6ratoires [9] ne montrent pas une vascularisation distale pr6caire. S'il y a un risque de troubles circulatoires distaux le pontage avec une greffe veineuse nous parait la technique ~ choisir. Lorsque, comme dans notre deuxi~me cas, il n'y a que des signes neurologiques sans aucun trouble isch6mique, avec un test d'Allen montrant une bonne irrigation des doigts, qu'il s'agisse d'une thrombose ou d'un an6vrysme, l'essentiel est la lib6ration du nerf cubital. La r6section de l'an6vrysme ou de la zone thrombos6e entre deux ligatures est aussi le traitement h choisir. Cependant, dans notre cas l'an6vrysme s'6tendait tr~s distalement, raison pour laquelle nous n'avons pas voulu compromettre la bonne vascularisation distale ni par une r6section ni par une reconstruction avec greffe veineuse. Pour donner plus d'espace au neff lib6r6 l'apon6vrose palmaire superficielle a 6t6 laiss6e ouverte et le muscle palmaire cutan6 r6s6qu6. Le diagnostic peut se faire par l'anamn6se et l'examen clinique, surtout dans le cas of~ le signe d'Allen est positif. L'art6riographie ne nous para~t pas n6cessaire sauf dans les cas tr6s douteux.
REFERENCES 1. ALLEN E.V. - - Thromboangiitis obliterans : methods of diagnosis of chronic occlusive arterial lesions distal to the wrist with illustrative cases. Am J Sci, 1929, 178, 237-244. 2. CONN J. Jr, B E R G A N J.J., BELL J.L. - - Hypothenar hammer syndrome : post-traumatic digital ischemia. Surgery, 1970, 68, 1122-1128. 3. JACKSON J.P. - - Traumatic thrombosis of the ulnar artery in the palm. J Bone Joint Surg, 1954, 36 B, 438-439. 4. KLEINERT I-I.E., VOLIANT1S G.J. - - Thrombosis of the palmar arterial arch and its tributaries : etiology and newer concepts in treatment. J Trauma, 1965, 5, 447-457. 5. LERICHE R., FONTAINE R., D U p E R T U I S S.M. - - Arterectomy with follow-up studies on 78 operations. Surg Gynecol Obstet, 1937, 64, 149-155.
i l l
6. LITTLE J.M., FERGUSON D.A. - - The incidence of the hypothenar hammer syndrome. Arch Surg, 1972, 105, 684-685. 7. METTLER M.O. - - Tout autour du poignet. M~d Accidents CNA, 1984, 1, 46-47. 8. PEDRINI L., SACCA A., PILLA G. - - Le arteriopatie della mano da micro-trauma reiterato. Riv Chir Della mano, 1983, 20, 377-380. 9. U R B A N I A K J.R., KOMAN L.A. - - Difficult problems in Hand Surge
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A propos de deux cas J. C A N T E R O
C A N T E R O J. - - Le s y n d r o m e h y p o t h 6 n a r i e n du m a r t e a u . A p r o p o s de deux cas. Ann Chir Main, 1987, 6, n ° 4, 303-306.
C A N T E R O J. - - T h e h y p o t h e n a r h a m m e r s y n d r o m e . R e p o r t of two cases. (In French). Ann Chir Main, 1987, 6, n ° 4, 303-306.
RI~SUMI~ : A la sortie du canal de Guyon, l'art6re cubitale est fix6e sur une longueur de 2 h 3 cm. Les traumatismes r6p6t6s peuvent provoquer une thrombose art6rielle. On rencontre cette 16sion chez des ouvriers qui utilisent l'hypoth6nar comme un marteau sur des cl6s ~ 6crous, leviers, etc. L'induration sous-cutan6e de la region, les douleurs h la pression et "~ la percussion, les signes de Raynaud sur les derniers doigts doivent nous faire penser ~ ce syndrome qui sera confirm6 par un test d'Allen positif, par le Doppler, 6ventuellement par une art6riographie comput6ris6e. La branche sensitive du nerf cubital peut 6tre comprim6e par le tissu fibreux ou par un an6vrysme. Deux cas typiques de ce syndrome, ayant n6cessit6 une intervention chirurgicale, sont d6crits.
S U M M A R Y : The ulnar artery, as it emerges from Guyon's canal, is fixed to the surrounding structures over a length of 2 to 3 cm. Repetitive trauma of this region can cause an arterial thrombosis. This lesion is encountered among workers who use their hypothenar eminance as a h a m m e r on levers or other hard tools. T h e subcutaneous thickening, the tenderness on compression and percussion of the h y p o t h e n a r eminance or Raynaud's p h e n o m e n o n of the last fingers should arise the suspicion of this syndrome, which will be confirmed by a positive Allen's test, Doppler examination or digitalized angiography. The sensory branch of the ulnar nerve can be compressed by the fibrous thickening or by an aneurysm. Two typical cases which necessitated surgery are described.
MOTS-CLI~S : S y n d r o m e h y p o t h 6 n a r i e n du m a r t e a u . - - A r t 6 r e cubitale. - - T h r o m b o s e .
KEY-WORDS : Hypothenar artery. -- Thrombosis.
La thrombose de l'art6re cubitale ~ sa sortie du canal de Guyon a 6t6 d6crite sous diff6rentes d6nominations :
graisse, le muscle palmaire cutan6 et l'apon6vrose superficielle la prot~gent des 6ventuels traumatismes (fig. 1). Les traumatismes r6p6t6s, exceptionnellement un traumatisme aigu~ peuvent provoquer une thrombose art6rielle sur ce segment, par alteration traumatique de la paroi art6rielle. On rencontre cette 16sion chez les ouvriers de la m6tallurgie, m6caniciens, menuisiers, qui ont l'habitude de frapper avec ['6minence hypoth6narienne
- - Thrombose de l'art6re cubitale [3, 11]. - - Syndrome hypoth6narien du marteau [2, 6]. Isch6mie digitale post-traumatique [2].
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Ce fut Von Rosen [10] en 1934 le premier qui fit une description du syndrome cons6cutif ~ des traumatismes de la r6gion hypoth6narienne. Anatomiquement l'art6re, h sa sortie du canal de Guyon, est fix6e sur une longueur de 2 ~ 3 cm entre le d6part de la branche profonde et le d6but de l'arcade palmaire superficielle [7]. Seule la peau, la
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syndrome.
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Permanence Chirurgicale de Longeraie, 9, av. de la Gare, 1003 L A U S A N N E (Suisse). Manuscrit recu ~ la R~daction le 22 mai 1986. Acceote le 4 novembre 1987.
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C o m m e n o u s l ' a v o n s s i g n a l 6 , la s y m p t o m a t o l o g i e p e u t r e v ~ t i r u n e f o r m e d e c o m p r e s s i o n d e la b r a n c h e s e n s i t i v e du n e f f c u b i t a l a v e c o u sans t r o u b l e s v a s c u [aires. CASUISTIQUE Cas 1
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Fig. 1. - - Schema de I'arcade palmaire superficielle et des branches terminales du nerf cubital et median,
Fig. 1. - - Schematic drawing of the superficial palmar arch and the terminal branches of the ulnar and median nerves.
c o n t r e un 616merit d u r (c16 & 6 c r o u s , l e v i e r s , e t c . ) l ' u t i l i s a n t c o m m e m a r t e a u , d'ofJ le n o r a d e s y n d r o m e q u e C o n n et c o l l a b o r a t e u r s lui d o n n 6 r e n t . V o n R o s e n [10], p e n s a i t q u e la 16sion d e la m 6 d i a a r t 6 r i e l l e p r o v o q u a i t un a n 6 v r y s m e t a n d i s q u e c e l l e d e l ' i n t i m a 6tait r e s p o n s a b l e d ' u n e t h r o m b o - f i b r o s e . Ce syndrome peut se manifester sous deux f o r m e s , soit p a r d e s p h 6 n o m 6 n e s d ' i s c h O m i e sur u n o u p l u s i e u r s d e s l o n g s d o i g t s , soit sous f o r m e d e t r o u b l e s sensitifs d a n s le t e r r i t o i r e du n e f f c u b i t a l . P a r f o i s les d e u x m a n i f e s t a t i o n s p e u v e n t se p r 6 s e n t e r la fois. Darts ce d e r n i e r cas c ' e s t la t h r o m b o s e art6rielle et le tissu f i b r e u x p 6 r i a r t 6 r i e l qui p r o v o q u e n t u n e c o m p r e s s i o n d e la b r a n c h e s e n s i t i v e du n e f f cubital. CLINIQUE Il s ' a g i t e n g 6 n 6 r a l d ' o u v r i e r s mfiles qui se plaig n e n t d e d o u l e u r s darts la r 6 g i o n h y p o t h 6 n a r i e n n e , d e p h 6 n o m ~ n e s t y p e R a y n a u d , p a r f o i s de p a r e s t h 6 sies. A l ' e x a m e n o n c o n s t a t e u n e i n d u r a t i o n d o u l o u r e u s e d e la r 6 g i o n , p a r f o i s u n e callosit6. L e t e s t d ' A l l e n [1] est e n g 6 n 6 r a l p o s i t i f . L ' e x a m e n au D o p p l e r p e u t m e t t r e lui aussi la 16sion e n 6 v i d e n c e . E n cas d e d o u t e , l ' a r t 6 r i o g r a p h i e c o m p u t 6 r i s 6 e p e u t c o n f i r m e r le d i a g n o s t i c .
Jeune m6canicien de 25 ans qui 4 jours avant le premier examen avait frapp6 de mani6re it6rative avec 1'6minence hypothEnarienne droite pour emboiter une pi6ce. Depuis lors se plaint de douleurs au niveau de l'hypoth6nar et de sensation de doigt froid sur le versant cubital du rn6dius. A l'examen on palpe une masse en profondeur dans I'bypotb6nar, douloureuse ~ la pression. La moiti6 cubitale du m6dius est plus froide que la moiti6 radiale. L'examen au Doppler montre une absence de r6ponse dans l'art6re collat6rale cubitale du m6dius. A l'op6ration on trouve une attire cubitale pr6sentant une double thrombose dont la plus distale se trouve juste au niveau du d6part des branches digitales (fig. 2). L'art6re digitale du 3' espace prend son d6part de l'arcade palmaire superficielle formant un angle tr~s aigu avec cette arcade. En rel~chant le garrot, l'on constate que les art~res collat6rale cubitale de I'auriculaire et la digitale du 4c espace se remplissent normalement depuis Farcade palmaire superficielle par un flux provenant de Fart6re radiale. II n'y a cependant aucun passage depuis l'art~re cubitale. L'art6re digitale du 3~ espace ne se remplit pratiquement pas cause de la disposition tr~s aigu6 de son angle de d6part. L'ouverture de l'art6re cubitale entre le d~part de la branche profonde et le d6but de l'arcade palmaire superficielle met en 6vidence une thrombo-fibrose importante avec destruction de l'intima. On renonce ~t pratiquer un pontage car l'anastomose distale devrait se situer ~ la hauteur de la bifurcation en branches digitales. On se contente de ligaturer la partie thrombos6e en amont et en aval et de mobiliser l'arcade superficielle pour donner ~t l'art~re digitale du 3~espace un angle de d6part plus ouvert. Pendant les six mois qui suivent l'intervention, le patient continue ~ souffrir de fa~on d6gressive de 16gers troubles circulatoires dans la moiti6 cubitale du mOdius qui finissent par disparai'tre. Cas 2
Cet employ6 d'usine de 51 ans a l'habitude de frapper des coups avec le talon de la main droite pendant son travail pour mettre en place une pi6ce. II pr6sente des douleurs h la pression de l'hypoth6nar et des paresth6sies dans le versant radio-palmaire de l'auriculaire ainsi que dans le versant cubito-palmaire de Fannulaire. A l'examen on constate une induration dans l'6minence hypothEnarienne avec un signe de Tinel positif h la percussion de cette zone indur6e. A l'op6ration nous d6couvrons un amas de tissu fibro-cicatriciel entourant l'art~re cubitale. Ce tissu excis6, nous d6couvrons que dans la portion situ6e entre le d6part de la branche profonde et celui des branches digitales, l'artbre cubitale pr6sente un important 61argissement de 2 cm de longueur et presque 1 cm de largeur, dur h la palpation, qui fair penser h une thrombose art6rielle. Cette partie est cravat~e par le muscle palmaire cutan6 qui comprime en profondeur l'art~re et le nerf cubital (fig. 3). Apr~s lib6ration minutieuse de routes les branches art6rielles et du neff cubital, on renonce ~t une r~section de la partie 61argie de I'art~re car le signe d'Allen 6tait n6gatif darts le pr6-op6ratoire. Nous avons pens6 h la possibilit6 d'une rOsection de cette portion dilat6e de l'art~re et ~ un pontage veineux, mais l'extension de la 16sion depuis I'endroit de d6part de la branche profonde jusqu'aux ramifications distales nous le contre-indique. Etant donn~ que le patient ne se plaignait que de paresth6sies nous avons renonc6 h toute intervention sur l'art6re. Les paresth6sies disparaissent rapidement dans le post-op~ratoire. Le patient est suivi rEguliErement pendant 4 mois, constatant toujours un signe d'Allen n6gatif et la disparition de troubles neurologiques.
VOLUME 6 N" 4 - 1987
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DU M A R T E A U
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2a Fig. 2. - - a) Schema d'une thrombose de I'artere cubitale b sa sortie du canal de Guyon s'etendant depuis le d(~part de la branche profonde jusqu'au depart de la premiere artere digitale, b) Thrombose de I'artere cubitale b sa sortie du canal de Guyon (cas 1). Fig. 2. - - a) Schematic drawing of a thrombosis of the ulnar artery distal to Guyon's canal extending from the emergence of the deep branch to that of the first digital artery, b) Thrombosis of the ulnar artery at its emergence from Guyon's canal (case 1).
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3a Fig. 3. - - a) Schema d'un an(~vrysme post-traumatique de I'artere cubitale dans I'hypothenar. b) Status op(~ratoire du cas 2 montrant un anevrysme de I'artere cubitale darts la region hypothenarienne. Fig. 3. - - a) Schematic drawing of a post-traumatic aneurysm of the ulnar artery in the hypothenar, b) Operative findings of case 2 showing an aneurysm of the ulnar artery in the hypothenar area.
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SYNDROME HYPOTH~NARIEN DU MARTEAU
DISCUSSION L'examen de ces deux cas confirme l'hypoth6se de Von Rosen. Dans le premier cas il s'agissait d'une thrombose de l'art6re, dans le second probablement d'un an6vrysme dont le volume comprimait le nerf cubital. En ce qui concerne le traitement, certains auteurs [2, 8] proposent des blocages du ganglion stellaire ou des sympathectomies associ6s ~ ces m6dicaments vasodilatateurs. D'autres [4] recommandent une thrombectomie avec r6paration de l'art~re. Etant donn6 la 16sion de la paroi art6rielle, ce proc6d6 me parait difficile ~t r6aliser. D6j~ en 1937, Leriche [5] proposait la r6section de l'artbre car <, une art~re oblit6r6e cesse d'6tre une art6re pour se transformer en un plexus malade de fibres nerveuses sympathiques qui provoque des spasmes distaux dans le r6seau anastomotique vasculaire ~, et ceci peut contribuer au ph6nom~ne douloureux. La r6section du fragment thrombos6 entre deux ligatures semble 6tre le traitement de choix lorsque, comme dans notre premier cas, la zone alt6r6e de l'art6re rend impossible une anastomose terminoterminale ou un pontage avec greffe veineuse, car
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
elle s'6tend jusqu'au d6part des branches art6rielles digitales. Cette m6thode est aussi suffisante et donne des bons r6sultats quand les tests pr6- et perop6ratoires [9] ne montrent pas une vascularisation distale pr6caire. S'il y a un risque de troubles circulatoires distaux le pontage avec une greffe veineuse nous parait la technique ~ choisir. Lorsque, comme dans notre deuxi~me cas, il n'y a que des signes neurologiques sans aucun trouble isch6mique, avec un test d'Allen montrant une bonne irrigation des doigts, qu'il s'agisse d'une thrombose ou d'un an6vrysme, l'essentiel est la lib6ration du nerf cubital. La r6section de l'an6vrysme ou de la zone thrombos6e entre deux ligatures est aussi le traitement h choisir. Cependant, dans notre cas l'an6vrysme s'6tendait tr~s distalement, raison pour laquelle nous n'avons pas voulu compromettre la bonne vascularisation distale ni par une r6section ni par une reconstruction avec greffe veineuse. Pour donner plus d'espace au neff lib6r6 l'apon6vrose palmaire superficielle a 6t6 laiss6e ouverte et le muscle palmaire cutan6 r6s6qu6. Le diagnostic peut se faire par l'anamn6se et l'examen clinique, surtout dans le cas of~ le signe d'Allen est positif. L'art6riographie ne nous para~t pas n6cessaire sauf dans les cas tr6s douteux.
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