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Le traitement médicamenteux de l'asthmatique en France
Le traitement m6dicamenteux de I'asthmatique en France A. TAYTARD*
En 1984 la Soci6t6 E u r o p 6 e n n e de P n e u m o l o g i e a r6alis6 un audit sur le t r a i t e m e n t de l ' a s t h m e dans diff6rents p a y s europ6ens. Les r6sultats, p o u r la F r a n c e [1], m o n t r a i e n t que les t r a i t e m e n t s de p r e m i e r e ligne 6taient : - - les adr6nergiques en a6rosols p o u r la crise, les th6ophyllines orales p o u r l ' e n t r e t i e n chez l'adulte, le c r o m o g l y c a t e de s o d i u m p o u r l ' e n t r e t i e n chez l'enfant. Mais il s'agissait de la r6ponse des p n e u m o logues, et seul une centaine d ' e n t r e eux, sur les 700 recens6s en France, avaient r 6 p o n d u au questionnaire. L o t s d ' u n e enqu6te 6pid~miologique r6alis6e dans u n q u a r t i e r de Bordeaux, nous avions d6pist6 50 enfants a s t h m a t i q u e s sur 1 950 enfants de Fens e i g n e m e n t p r i m a i r e interrog6s [ 2 ] ; l'interrogatoire des p a r e n t s de 31 de ces enfants avait m o n t r 6 que 18 s e u l e m e n t avaient vu un m6decin p o u r leur a s t h m e , dont 13 un g6n6raliste, 1 un p n e u m o l o g u e et 1 un allergologue. 13 enfants n ' a v a i e n t j a m a i s vu de m6decin p o u r leur a s t h m e , ce qui ne signifiait p a s qu'ils n'6taient pas trait6s. Ainsi l ' a s t h m e est, en France, du d o m a i n e du g6n6raliste m a i s m 6 m e lui ne volt q u ' u n e p a r t i e des a s t h m a t i q u e s . Cela nous a a m e n 6 h p e n s e r q u ' e n s ' a d r e s s a n t aux seuls p n e u m o l o g u e s , sp6cialistes de l ' a s t h m e m a i s qui ne voient q u ' u n faible p o u r c e n t a g e des a s t h m a t i q u e s , on p o u v a i t a v o i r une i m a g e biais6e du t r a i t e m e n t des a s t h m a tiques. C'est p o u r q u o i nous avons voulu r 6 e x a m i n e r cette question en choisissant d ' a n a l y s e r le traitem e n t de l ' a s t h m a t i q u e sous 1'angle du m6dicament, hors immunoth6rapie. C o m m e il est tr~s difficile, a u j o u r d ' h u i , de savoir ce que p r e n d e x a c t e m e n t un m a l a d e il nous a * Service de Pneumologie, H6pital d u H a u t L6v6que, CHU de B o r deaux, 33604 PESSAC. Tlr6s h p a r t : Dr A. Taytard, a d r e s s e ci-dessus.
sembl6 que l'on p o u v a i t a p p r o c h e r le t r a i t e m e n t m 6 d i c a m e n t e u x de l ' a s t h m a t i q u e p a r deux questions Que prescrivez-vous dans l ' a s t h m e ? qui s ' a d r e s s e a u x praticiens. Mais lorsque l'on pose d i r e c t e m e n t cette question au p r a t i c i e n la r6ponse est souvent plus th6orique que r6elle. Pour approcher la r6ponse r6elle, telle qu'elle est dans la p r a t i q u e quotidienne, il serait pr6f6rable de connattre le n o m b r e de fois off u n m 6 d i c a m e n t a 6t6 p r e s c r i t et le h o m b r e d'unit6s (bottes, flacons...) inscrit sur chaque prescription. - - Que vendez-vous p o u r t r a i t e r l ' a s t h m e ? qui s ' a d r e s s e aux p h a r m a c i e n s en c h e r c h a n t h approcher la c o n s o m m a t i o n m 6 d i c a m e n t e u s e des malades p a r le n o m b r e d'unit6s qui leur sont yendues. C e p e n d a n t le relev6 des unit6s vendues ne donne q u ' u n p a n o r a m a tr6s i m p a r f a i t du traitem e n t m 6 d i c a m e n t e u x des a s t h m a t i q u e s ; en effet aprbs avoir a d m i s a priori que l ' o b s e r v a n c e des m a l a d e s est p a r f a i t e et qu'ils s ' a d m i n i s t r e n t tout ce qu'ils ach6tent, il f a u t tenir c o m p t e du fait que chaque unit6 c o r r e s p o n d ~ u n t e m p s de t r a i t e m e n t diff6rent. A p a r t i r de la posologie quotidienne m o y e n n e conseill6e aux m a l a d e s on p e u t faire une h y p o t h b s e m o y e n n e de dur6e de t r a i t e m e n t p a r unit6 qui est d e : - - adr6nergiques spray : 45 j o u r s sur la b a s e de 4 bouffdes p a r jour, - - c r o m o g l y c a t e disodique : 8 h 10 j o u r s sur la b a s e de 3 ~ 4 g61ules p a r jour, - - th6ophylline LA: 10 h 12 jours sur la b a s e de 3 h 4 cp p a r jour, k6totif6ne : 30 j o u r s sur la b a s e de 2 g61ules p a r jour. On p e u t alors calculer le t e m p s de t r a i t e m e n t total p a r an et p a r m 6 d i c a m e n t en m u l t i p l i a n t le h o m b r e d'unit6s vendues p a r la dur6e m o y e n n e TAYTARD A. - - Le traitement m6dicamenteux de I'asthmatique an France. Ray. fr. Alletgol., 1989, 29 (1), 63-65.
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de t r a i t e m e n t que p e r m e t chaque unit& Enfin, il reste h voir si les c o m p o r t e m e n t s t h d r a p e u t i q u e s 6voluent et nous nous s o m m e s int6ress4s h ces 5 derni6res anndes off tant de choses s e m b l e n t avoir changd dans l ' a s t h m e en France. Le n o m b r e de diagnostics annuels d ' a s t h m e en France est aujourd'~hui d'environ 3,8.10 o soit une a u g m e n t a t i o n de 25 p. cent en 5 ans. Mais trois r e m a r q u e s p e u v e n t & r e faites : - - la r 6 p a r t i t i o n en p o u r c e n t a g e du h o m b r e de diagnostics faits p a r les m4decins g6n6ralistes et les p n e u m o l o g u e s n ' a pas varid avec le t e m p s et reste de l ' o r d r e de 82-83 p. cent p o u r les m6decins g6n6ralistes et 12 h 14 p. cent p o u r les p n e u m o logues, soit un ratio de 1/6, le reste 6tant, p o u r l'essentiel le fait des pddiatres ; le p o u r c e n t a g e des diagnostics d ' a s t h m e dans l ' e n s e m b l e des diagnostics m6dicaux a plut6t baiss6 p o u r se situer en dessous de 1 p. cent. Cela m o n t r e que le poids de l ' a s t h m e dans l'activit6 m6dicale est tr6s faible et que le poids des pneuo mologues dans le diagnostic d ' a s t h m e reste tr6s modeste ; il y a diagnostic chaque fois q u ' u n m a l a d e consulte un m6decin p o u r de l'asthme. Cette a u g m e n t a t i o n p e u t donc signifier: qu'il y a plus d ' a s t h m a t i q u e s en France, ce que les e n q u & e s 6 p i d 6 m i o l o g i q u e s n ' o n t p a s encore c l a i r e m e n t m o n t r G qu'il y a plus d ' a s t h m a t i q u e s qui consultent, ce qui p o u r r a i t signifier que l ' a s t h m e est davantage considdr6 a u j o u r d ' h u i c o m m e une m a l a d i e s6rieuse d e v a n t conduire h une prise en charge m6dicale, que les a s t h m a t i q u e s consultent plus souvent, ce qui est v r a i s e m b l a b l e et p o u r r a i t conduire h une meilleure m6dicalisation. -
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Chacune de ces hypoth6ses a une signification diffdrente, et il serait sflrement tr6s int6ressant de les a p p r o f o n d i r . Le n o m b r e des p r e s c r i p t i o n s faites dans l ' a s t h m e a a u g m e n t 6 de 37 p. cent p e n d a n t ces 5 dernibres anndes, mais lh encore quelques o b s e r v a t i o n s peuvent ~tre faites. Ce sont les p r e s c r i p t i o n s de b r o n c h o d i l a t a t e u r s , p a r t i c u l i ~ r e m e n t les adr6nergiques inhal6s, qui ont le plus progress6. On p e u t l'expliquer de diff6rentes fa~ons : - - l ' a s t h m e - c r i s e est une r4alit6 quotidienne diurne e t / o u nocturne. Le m6decin et le m a l a d e ont le m 4 m e objectif, que la crise cesse et rite. L'un p r e s c r i t le b r o n c h o d i l a t a t e u r a u t a n t que n6cessaire, l ' a u t r e le c o n s o m m e a u t a n t qu'il en sent le besoin. Cela s ' a c c o m p a g n e d'ailleurs logi-
q u e m e n t d'une ddrdpression de l'utilisation des adrdnergiques en adrosols, les plus r a p i d e m e n t efficaces d ' e n t r e eux, l ' a s t h m e - m a l a d i e chronique est plus d6fini p a r la r6pdtition, la succession de crises dans le temps, que p a r la continuit4 d'un trouble physiop a t h o l o g i q u e d'ailleurs non ressenti. Cela conduit h u n t r a i t e m e n t de fond qui est, en fait, un traitem e n t s y m p t o m a t i q u e au long cours et la prescription de b r o n c h o d i l a t a t e u r s reste indiqude. Les t r a i t e m e n t s r d p o n d a n t au concept physiop a t h o l o g i q u e de maladie chronique, anti-inflammatoires, anti-allergiques ont 6volu6 de fa~ons diverses. Les corticoides injectables t e n d e n t h b a i s s e r tandis que p r o g r e s s e n t les corticoides p e r os, m d d i c a m e n t s du m o y e n voire du long terme. Les corticoides inhal6s ont connu un tr6s f o r t d d v e l o p p e m e n t m a i s il est intdressant de n o t e r que l'essentiel de cette p r o g r e s s i o n s'est faite pendant cette derni6re annde 1987. L'dvolution si rapide de ces m d d i c a m e n t s anciens jusqu'ici ndgligds pose la question intdressante des m o t e u r s des c h a n g e m e n t s t h 4 r a p e u t i q u e s qu'il n ' e s t p a s le lieu ici de discuter. L'image du mddecin p e u t aussi & r e devinde h t r a v e r s les~ prescriptions. Le g4ndraliste est, de loin, le p r e s c r i p t e u r essentiel dans l ' a s t h m e . C'est lui qui est au contact du malade, consultd lots des crises, et on n ' e s t pas surpris de c o n s t a t e r qu'il est le p r e s c r i p t e u r des b r o n c h o d i l a t a t e u r s ; le ratio des p r e s c r i p t i o n s de b r o n c h o d i l a t a t e u r s entre le p n e u m o l o g u e et le gdndraliste est inf4rieur h I / 6 p o u r cette catdgorie de m d d i c a m e n t s . Le p n e u m o l o g u e n ' e s t pas consultd p o u r les crises qui font la ddfinition de l ' a s t h m e p o u r les malades. Le p n e u m o l o g u e a p p a r a l t avec l'idde de maladie c h r o n i q u e ; m a i s c'est alors l'allergie et l ' i n f l a m m a t i o n qui dominent. Le ratio de 1/4 e n t r e le p n e u m o l o g u e et le gdn6raliste observ6 p o u r les p r e s c r i p t i o n s de cromoglycate, qui est considdr6 c o m m e un anti-allergique, m o n t r e que le p n e u m o logue intervient s u r t o u t c o m m e allergologue, les deux t e r m e s d ' a s t h m e et d'allergie 4tant souvent con fondus. Le p a n o r a m a du t r a i t e m e n t de l ' a s t h m e en France p e u t 4tre esquissd ~t p a r t i r du temps-trait e m e n t des 4 m 6 d i c a m e n t s les plus proches de l'asthme. On p e u t l ' e s t i m e r /~: - - a d r 4 n e r g i q u e s en s p r a y : 20.107 jours-traitem e n t (80 % des adr6nergiques sont vendus dans la r u b r i q u e asthme), th4ophyllines LA : 40.10 ~ j o u r s - t r a i t e m e n t (50 % vendus darts cette rubrique), c r o m o n e s : 15.10 ~ j o u r s - t r a i t e m e n t (75 % vendus darts cette rubrique), Rev. Jr. Allergol., 1989, 29, 2.
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/TRAITEMENT DE L'ASTHMATIQUE EN FRANCE •
- - k6totif~ne : 25.106 j o u r s - t r a i t e m e n t (50 % vendus dans cette rubrique). En pratique cela m o n t r e qu'en France les b6taagonistes sont, et de tr6s loin, les m6dicaments les plus utilis6s dans le t r a i t e m e n t de la maladie asthmatique. Il est difficile de bien savoir ce qui a p p a r t i e n t au sp6cialiste non lib6ral, au p h a r m a c i e n ou h l'auto-m6dication du malade dans les diff6rences observdes entre la prescription et la consommation.
I I apparait ainsi, ~ travers cette approche des m6dicaments de l'asthme q u e : - - l a crise reste le probl6me m a j e u r du malade et du m6decin, --la barribre psychologique qui emp6chait l'utilisation rationnelle des b r o n c h o d i l a t a t e u r s adr6nergiques en spray est en train de s'effondrer, - - le concept de t r a i t e m e n t de fond reste l'apanage du sp6cialiste mais n'entraine pas la conviction du m a l a d e , ni peut-6tre de son g6n6raliste, - - ! e s changements th6rapeutiques, en pratique, sont le r6sultat d'un savant m61ange dans lequel la part de l'enseignement reste h d6terminer.
Les donndes dont on p e u t disposer c o n f i r m e n t cependant que : les traitements symptomatiques, en particulier en inhalation, sont consomm4s tr~s au-delh de la prescription mddicale, le t r a i t e m e n t de fond est consomm4 c o m m e il est prescrit, sans d e m a n d e suppldmentaire, parce que, peut-6tre, sans effet i m m d d i a t e m e n t apprdciable et encourageant p o u r le malade.
Remerciements Nous tenons ~ r e m e r c i e r les L a b o r a t o i r e s p h a r m a c e u t i q u e s qui n o u s ont aid6 d a n s cette a p p r o c h e et sans lesquels ce travail eut 6t6 impossible. Ce texte a 6t6 prdsent6 lors de la Rdunion Provinciale de la Socidtd Frangaise d'Allergologie de S t r a s b o u r g , 27-28 mai 1988.
REFERENCES 1. M a r s a c J. - - F r e n c h a u d i t of a s t h m a therapy. Chest., 1986, 90, suppl., 78S-80S. Tessier J.F., F r d o u r P., Gachie $.P., B e r n a d o u M., de Courcelles J.F. - - A p p r o c h e 6pidfmiologique de l ' a s t h m e des enfants d'~ge scolaire ~ Bordeaux. E t u d e p a r q u e s t i o n n a i r e et examens fonctionnels r e s p i r a t o i r e s p a r c o u r b e d6bit-volume. Rev. fr. Mal. Resp., 1979, 7, 213-217.
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Rev. Jr. AIlergol., 1 9 8 9 , 29, 2.
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En 1984 la Soci6t6 E u r o p 6 e n n e de P n e u m o l o g i e a r6alis6 un audit sur le t r a i t e m e n t de l ' a s t h m e dans diff6rents p a y s europ6ens. Les r6sultats, p o u r la F r a n c e [1], m o n t r a i e n t que les t r a i t e m e n t s de p r e m i e r e ligne 6taient : - - les adr6nergiques en a6rosols p o u r la crise, les th6ophyllines orales p o u r l ' e n t r e t i e n chez l'adulte, le c r o m o g l y c a t e de s o d i u m p o u r l ' e n t r e t i e n chez l'enfant. Mais il s'agissait de la r6ponse des p n e u m o logues, et seul une centaine d ' e n t r e eux, sur les 700 recens6s en France, avaient r 6 p o n d u au questionnaire. L o t s d ' u n e enqu6te 6pid~miologique r6alis6e dans u n q u a r t i e r de Bordeaux, nous avions d6pist6 50 enfants a s t h m a t i q u e s sur 1 950 enfants de Fens e i g n e m e n t p r i m a i r e interrog6s [ 2 ] ; l'interrogatoire des p a r e n t s de 31 de ces enfants avait m o n t r 6 que 18 s e u l e m e n t avaient vu un m6decin p o u r leur a s t h m e , dont 13 un g6n6raliste, 1 un p n e u m o l o g u e et 1 un allergologue. 13 enfants n ' a v a i e n t j a m a i s vu de m6decin p o u r leur a s t h m e , ce qui ne signifiait p a s qu'ils n'6taient pas trait6s. Ainsi l ' a s t h m e est, en France, du d o m a i n e du g6n6raliste m a i s m 6 m e lui ne volt q u ' u n e p a r t i e des a s t h m a t i q u e s . Cela nous a a m e n 6 h p e n s e r q u ' e n s ' a d r e s s a n t aux seuls p n e u m o l o g u e s , sp6cialistes de l ' a s t h m e m a i s qui ne voient q u ' u n faible p o u r c e n t a g e des a s t h m a t i q u e s , on p o u v a i t a v o i r une i m a g e biais6e du t r a i t e m e n t des a s t h m a tiques. C'est p o u r q u o i nous avons voulu r 6 e x a m i n e r cette question en choisissant d ' a n a l y s e r le traitem e n t de l ' a s t h m a t i q u e sous 1'angle du m6dicament, hors immunoth6rapie. C o m m e il est tr~s difficile, a u j o u r d ' h u i , de savoir ce que p r e n d e x a c t e m e n t un m a l a d e il nous a * Service de Pneumologie, H6pital d u H a u t L6v6que, CHU de B o r deaux, 33604 PESSAC. Tlr6s h p a r t : Dr A. Taytard, a d r e s s e ci-dessus.
sembl6 que l'on p o u v a i t a p p r o c h e r le t r a i t e m e n t m 6 d i c a m e n t e u x de l ' a s t h m a t i q u e p a r deux questions Que prescrivez-vous dans l ' a s t h m e ? qui s ' a d r e s s e a u x praticiens. Mais lorsque l'on pose d i r e c t e m e n t cette question au p r a t i c i e n la r6ponse est souvent plus th6orique que r6elle. Pour approcher la r6ponse r6elle, telle qu'elle est dans la p r a t i q u e quotidienne, il serait pr6f6rable de connattre le n o m b r e de fois off u n m 6 d i c a m e n t a 6t6 p r e s c r i t et le h o m b r e d'unit6s (bottes, flacons...) inscrit sur chaque prescription. - - Que vendez-vous p o u r t r a i t e r l ' a s t h m e ? qui s ' a d r e s s e aux p h a r m a c i e n s en c h e r c h a n t h approcher la c o n s o m m a t i o n m 6 d i c a m e n t e u s e des malades p a r le n o m b r e d'unit6s qui leur sont yendues. C e p e n d a n t le relev6 des unit6s vendues ne donne q u ' u n p a n o r a m a tr6s i m p a r f a i t du traitem e n t m 6 d i c a m e n t e u x des a s t h m a t i q u e s ; en effet aprbs avoir a d m i s a priori que l ' o b s e r v a n c e des m a l a d e s est p a r f a i t e et qu'ils s ' a d m i n i s t r e n t tout ce qu'ils ach6tent, il f a u t tenir c o m p t e du fait que chaque unit6 c o r r e s p o n d ~ u n t e m p s de t r a i t e m e n t diff6rent. A p a r t i r de la posologie quotidienne m o y e n n e conseill6e aux m a l a d e s on p e u t faire une h y p o t h b s e m o y e n n e de dur6e de t r a i t e m e n t p a r unit6 qui est d e : - - adr6nergiques spray : 45 j o u r s sur la b a s e de 4 bouffdes p a r jour, - - c r o m o g l y c a t e disodique : 8 h 10 j o u r s sur la b a s e de 3 ~ 4 g61ules p a r jour, - - th6ophylline LA: 10 h 12 jours sur la b a s e de 3 h 4 cp p a r jour, k6totif6ne : 30 j o u r s sur la b a s e de 2 g61ules p a r jour. On p e u t alors calculer le t e m p s de t r a i t e m e n t total p a r an et p a r m 6 d i c a m e n t en m u l t i p l i a n t le h o m b r e d'unit6s vendues p a r la dur6e m o y e n n e TAYTARD A. - - Le traitement m6dicamenteux de I'asthmatique an France. Ray. fr. Alletgol., 1989, 29 (1), 63-65.
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de t r a i t e m e n t que p e r m e t chaque unit& Enfin, il reste h voir si les c o m p o r t e m e n t s t h d r a p e u t i q u e s 6voluent et nous nous s o m m e s int6ress4s h ces 5 derni6res anndes off tant de choses s e m b l e n t avoir changd dans l ' a s t h m e en France. Le n o m b r e de diagnostics annuels d ' a s t h m e en France est aujourd'~hui d'environ 3,8.10 o soit une a u g m e n t a t i o n de 25 p. cent en 5 ans. Mais trois r e m a r q u e s p e u v e n t & r e faites : - - la r 6 p a r t i t i o n en p o u r c e n t a g e du h o m b r e de diagnostics faits p a r les m4decins g6n6ralistes et les p n e u m o l o g u e s n ' a pas varid avec le t e m p s et reste de l ' o r d r e de 82-83 p. cent p o u r les m6decins g6n6ralistes et 12 h 14 p. cent p o u r les p n e u m o logues, soit un ratio de 1/6, le reste 6tant, p o u r l'essentiel le fait des pddiatres ; le p o u r c e n t a g e des diagnostics d ' a s t h m e dans l ' e n s e m b l e des diagnostics m6dicaux a plut6t baiss6 p o u r se situer en dessous de 1 p. cent. Cela m o n t r e que le poids de l ' a s t h m e dans l'activit6 m6dicale est tr6s faible et que le poids des pneuo mologues dans le diagnostic d ' a s t h m e reste tr6s modeste ; il y a diagnostic chaque fois q u ' u n m a l a d e consulte un m6decin p o u r de l'asthme. Cette a u g m e n t a t i o n p e u t donc signifier: qu'il y a plus d ' a s t h m a t i q u e s en France, ce que les e n q u & e s 6 p i d 6 m i o l o g i q u e s n ' o n t p a s encore c l a i r e m e n t m o n t r G qu'il y a plus d ' a s t h m a t i q u e s qui consultent, ce qui p o u r r a i t signifier que l ' a s t h m e est davantage considdr6 a u j o u r d ' h u i c o m m e une m a l a d i e s6rieuse d e v a n t conduire h une prise en charge m6dicale, que les a s t h m a t i q u e s consultent plus souvent, ce qui est v r a i s e m b l a b l e et p o u r r a i t conduire h une meilleure m6dicalisation. -
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Chacune de ces hypoth6ses a une signification diffdrente, et il serait sflrement tr6s int6ressant de les a p p r o f o n d i r . Le n o m b r e des p r e s c r i p t i o n s faites dans l ' a s t h m e a a u g m e n t 6 de 37 p. cent p e n d a n t ces 5 dernibres anndes, mais lh encore quelques o b s e r v a t i o n s peuvent ~tre faites. Ce sont les p r e s c r i p t i o n s de b r o n c h o d i l a t a t e u r s , p a r t i c u l i ~ r e m e n t les adr6nergiques inhal6s, qui ont le plus progress6. On p e u t l'expliquer de diff6rentes fa~ons : - - l ' a s t h m e - c r i s e est une r4alit6 quotidienne diurne e t / o u nocturne. Le m6decin et le m a l a d e ont le m 4 m e objectif, que la crise cesse et rite. L'un p r e s c r i t le b r o n c h o d i l a t a t e u r a u t a n t que n6cessaire, l ' a u t r e le c o n s o m m e a u t a n t qu'il en sent le besoin. Cela s ' a c c o m p a g n e d'ailleurs logi-
q u e m e n t d'une ddrdpression de l'utilisation des adrdnergiques en adrosols, les plus r a p i d e m e n t efficaces d ' e n t r e eux, l ' a s t h m e - m a l a d i e chronique est plus d6fini p a r la r6pdtition, la succession de crises dans le temps, que p a r la continuit4 d'un trouble physiop a t h o l o g i q u e d'ailleurs non ressenti. Cela conduit h u n t r a i t e m e n t de fond qui est, en fait, un traitem e n t s y m p t o m a t i q u e au long cours et la prescription de b r o n c h o d i l a t a t e u r s reste indiqude. Les t r a i t e m e n t s r d p o n d a n t au concept physiop a t h o l o g i q u e de maladie chronique, anti-inflammatoires, anti-allergiques ont 6volu6 de fa~ons diverses. Les corticoides injectables t e n d e n t h b a i s s e r tandis que p r o g r e s s e n t les corticoides p e r os, m d d i c a m e n t s du m o y e n voire du long terme. Les corticoides inhal6s ont connu un tr6s f o r t d d v e l o p p e m e n t m a i s il est intdressant de n o t e r que l'essentiel de cette p r o g r e s s i o n s'est faite pendant cette derni6re annde 1987. L'dvolution si rapide de ces m d d i c a m e n t s anciens jusqu'ici ndgligds pose la question intdressante des m o t e u r s des c h a n g e m e n t s t h 4 r a p e u t i q u e s qu'il n ' e s t p a s le lieu ici de discuter. L'image du mddecin p e u t aussi & r e devinde h t r a v e r s les~ prescriptions. Le g4ndraliste est, de loin, le p r e s c r i p t e u r essentiel dans l ' a s t h m e . C'est lui qui est au contact du malade, consultd lots des crises, et on n ' e s t pas surpris de c o n s t a t e r qu'il est le p r e s c r i p t e u r des b r o n c h o d i l a t a t e u r s ; le ratio des p r e s c r i p t i o n s de b r o n c h o d i l a t a t e u r s entre le p n e u m o l o g u e et le gdndraliste est inf4rieur h I / 6 p o u r cette catdgorie de m d d i c a m e n t s . Le p n e u m o l o g u e n ' e s t pas consultd p o u r les crises qui font la ddfinition de l ' a s t h m e p o u r les malades. Le p n e u m o l o g u e a p p a r a l t avec l'idde de maladie c h r o n i q u e ; m a i s c'est alors l'allergie et l ' i n f l a m m a t i o n qui dominent. Le ratio de 1/4 e n t r e le p n e u m o l o g u e et le gdn6raliste observ6 p o u r les p r e s c r i p t i o n s de cromoglycate, qui est considdr6 c o m m e un anti-allergique, m o n t r e que le p n e u m o logue intervient s u r t o u t c o m m e allergologue, les deux t e r m e s d ' a s t h m e et d'allergie 4tant souvent con fondus. Le p a n o r a m a du t r a i t e m e n t de l ' a s t h m e en France p e u t 4tre esquissd ~t p a r t i r du temps-trait e m e n t des 4 m 6 d i c a m e n t s les plus proches de l'asthme. On p e u t l ' e s t i m e r /~: - - a d r 4 n e r g i q u e s en s p r a y : 20.107 jours-traitem e n t (80 % des adr6nergiques sont vendus dans la r u b r i q u e asthme), th4ophyllines LA : 40.10 ~ j o u r s - t r a i t e m e n t (50 % vendus darts cette rubrique), c r o m o n e s : 15.10 ~ j o u r s - t r a i t e m e n t (75 % vendus darts cette rubrique), Rev. Jr. Allergol., 1989, 29, 2.
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/TRAITEMENT DE L'ASTHMATIQUE EN FRANCE •
- - k6totif~ne : 25.106 j o u r s - t r a i t e m e n t (50 % vendus dans cette rubrique). En pratique cela m o n t r e qu'en France les b6taagonistes sont, et de tr6s loin, les m6dicaments les plus utilis6s dans le t r a i t e m e n t de la maladie asthmatique. Il est difficile de bien savoir ce qui a p p a r t i e n t au sp6cialiste non lib6ral, au p h a r m a c i e n ou h l'auto-m6dication du malade dans les diff6rences observdes entre la prescription et la consommation.
I I apparait ainsi, ~ travers cette approche des m6dicaments de l'asthme q u e : - - l a crise reste le probl6me m a j e u r du malade et du m6decin, --la barribre psychologique qui emp6chait l'utilisation rationnelle des b r o n c h o d i l a t a t e u r s adr6nergiques en spray est en train de s'effondrer, - - le concept de t r a i t e m e n t de fond reste l'apanage du sp6cialiste mais n'entraine pas la conviction du m a l a d e , ni peut-6tre de son g6n6raliste, - - ! e s changements th6rapeutiques, en pratique, sont le r6sultat d'un savant m61ange dans lequel la part de l'enseignement reste h d6terminer.
Les donndes dont on p e u t disposer c o n f i r m e n t cependant que : les traitements symptomatiques, en particulier en inhalation, sont consomm4s tr~s au-delh de la prescription mddicale, le t r a i t e m e n t de fond est consomm4 c o m m e il est prescrit, sans d e m a n d e suppldmentaire, parce que, peut-6tre, sans effet i m m d d i a t e m e n t apprdciable et encourageant p o u r le malade.
Remerciements Nous tenons ~ r e m e r c i e r les L a b o r a t o i r e s p h a r m a c e u t i q u e s qui n o u s ont aid6 d a n s cette a p p r o c h e et sans lesquels ce travail eut 6t6 impossible. Ce texte a 6t6 prdsent6 lors de la Rdunion Provinciale de la Socidtd Frangaise d'Allergologie de S t r a s b o u r g , 27-28 mai 1988.
REFERENCES 1. M a r s a c J. - - F r e n c h a u d i t of a s t h m a therapy. Chest., 1986, 90, suppl., 78S-80S. Tessier J.F., F r d o u r P., Gachie $.P., B e r n a d o u M., de Courcelles J.F. - - A p p r o c h e 6pidfmiologique de l ' a s t h m e des enfants d'~ge scolaire ~ Bordeaux. E t u d e p a r q u e s t i o n n a i r e et examens fonctionnels r e s p i r a t o i r e s p a r c o u r b e d6bit-volume. Rev. fr. Mal. Resp., 1979, 7, 213-217.
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Rev. Jr. AIlergol., 1 9 8 9 , 29, 2.
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