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L’endoscopie diagnostique: quelles procédures pour les tumeurs périphériques ?
Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2019), 11, 226-231
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
L’endoscopie diagnostique : quelles procédures pour les tumeurs périphériques ? Diagnostic bronchoscopy: What procedure for peripheral tumors? C. Hermant1,*, L. Mhanna1 Membre du Groupe d’Endoscopie Thoracique de Langue Française (GELF) ; Service de Pneumologie, Hôpital Larrey, CHU Toulouse, 24 Chemin de Pouvourville, 31400 Toulouse, France
MOTS-CLÉS
Bronchoscopie souple ; Échographie endobronchique par mini-sonde radiale ; Bronchoscopie virtuelle ; Bronchoscopie par navigation électromagnétique ; Tumeurs périphériques pulmonaires
KEYWORDS
Bronchoscopy; Radial probe endobronchial ultrasound; Virtual bronchoscopy; Electromagnetic navigation bronchoscopy;
Résumé Les tumeurs périphériques pulmonaires, nodules-masses dans le 1/3 externe du poumon, sont des situations cliniques de plus en plus fréquentes du fait de l’épidémiologie des cancers broncho-pulmonaires et de la découverte fortuite de nodules sur les scanners thoraciques. Ces lésions, peu accessibles par la bronchoscopie souple standard, ont bénéficié largement de la ponction transpariétale guidée par le scanner : son rendement diag nostique supérieur à 90 % dans les pathologies malignes en fait la méthode de référence, mais avec un risque potentiel de pneumothorax allant jusqu’à 30 % dont 5 % nécessitant un drainage. Depuis plus de 15 ans, de nouveaux outils pour l’endoscopie bronchique ont été développés : des bronchoscopes « fins » voire « ultra-fins », l’échographie par mini-sonde radiale, la navigation virtuelle ou électromagnétique sont autant de moyens qui permettent, avec un taux de complication très faible, d’atteindre ces lésions avec un rendement diagnostic global de l’ordre de 70 %. En France, l’accès aux bronchoscopies guidées est resté longtemps limité aux centres experts mais leur diffusion progresse avec un intérêt indéniable pour l’échographie endobronchique par mini-sonde radiale. © 2019 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Pulmonary peripheral tumors, nodules-masses in the external 1/3 of the lung, are an increasing clinical situation because of the epidemiology of lung cancer and the incidental discovery of nodules on CT scans. These lesions, which are not easily accessible by standard bronchoscopy, have benefited greatly from CT-guided percutaneous biopsies: its diagnostic yield greater than 90% in malignant diseases makes it the baseline method, but with a potential risk of pneumothorax up to 30% of which 5% requires chest tube insertion. For more than 15 years, new tools for bronchoscopy have been developed: “thin” bronchoscopes, even “ultrathin” ones, the radial probe endobronchial ultrasound, virtual bronchoscopy or electromagnetic navigation are all ways that allow, with a very low rate of complication, to reach these lesions with an overall diagnostic
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Hermant). © 2019 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Peripheral pulmonary lesions (PPLs)
efficiency of about 70%. In France, access to guided bronchoscopies has been limited for a long time to expert centers, but their diffusion is progressing with undeniable interest for the radial probe endobronchial ultrasound. © 2019 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
La mini-sonde d’échographie radiale
Les tumeurs périphériques pulmonaires bien qu’il n’y ait pas de définition précise sont situées dans le 1/3 externe du poumon. Elles se présentent sous la forme de masses (> 3 cm) ou de nodules solides (< 3 cm), ce qui exclut les nodules en verre dépoli de cet article. Lorsqu’un diagnostic histopathologique est nécessaire avant une prise en charge thérapeutique l’abord mini-invasif par ponction sous tomodensitométrie (TDM) ou par bronchoscopie est de plus en plus souvent discuté. Les progrès réalisés depuis une quinzaine d’année en bronchoscopie interventionnelle, avec l’échographie linéaire pour la stadification médiastinale et l’amélioration des techniques de guidage et de localisation pour le prélèvement endoscopique des lésions périphériques, associé au taux très faible de complication, explique l’intérêt croissant pour cette bronchoscopie moderne.
L’échographie radiale est réalisée grâce à une sonde souple de 1,4 mm de diamètre ou mini-sonde qui loge à son extrémité un transducteur de 20 MHz, la MNS étant connectée au processeur échographique via un moteur et fournit une image à 360° des structures avoisinantes. Pour une tumeur périphérique l’image obtenue est hypoéchogène avec un pourtour hyperéchogène au sein du parenchyme pulmonaire « en tempête de neige » (Fig. 1). Si la sonde est en face de la tumeur l’image est plus ou moins centrée, si elle est tangentielle l’image est polaire. La MNS peut être introduite directement dans le canal opérateur ou le plus souvent dans un cathéter dédié (sous réserve d’un canal opérateur ≥ 2 mm) en ajustant la sortie de la MNS et en la solidarisant avec un stoppeur au cathéter. L’ensemble est poussé dans la bronche jusqu’à l’obtention d’une image tumorale la plus centrée possible. Plusieurs essais dans différentes sous-segmentaires sont parfois nécessaires avant de trouver la bronche « cible », mais on augmente les chances de repérage et on diminue le temps d’examen avec une identification préalable par un examen attentif des images de tomodensitométrie voire avec les moyens de bronchoscopie virtuelle. De même, avec un endoscope fin, sous réserve d’un canal opérateur de 2 mm, on augmente le nombre de divisions bronchiques accessibles et la chance de trouver la bronche cible. Une fois la tumeur repérée, la MNS retirée du cathéter bloqué en position et les prélèvements réalisés. Le temps des prélèvements est essentiel car les pinces à biopsies sont petites et le matériel tumoral peut être insuffisant pour l’ensemble des analyses actuellement nécessaires en cancérologie. Le plus souvent on associe aux multiples biopsies un brossage et une rinçure sur cathéter pour augmenter les chances d’avoir suffisamment de matériel tumoral. On peut également retirer le cathéter et réaliser des biopsies avec une pince normale « à l’aveugle » puisque la bronche cible a été repérée. Une méta-analyse récente portant sur 7 285 lésions (54 études) retrouve un rendement diagnostic global pour la MNS de 70,6 %. Pour 1 067 lésions ≤ 2 cm et 2 107 lésions > 2 cm les taux sont de 60,5 % (95% CI : 56,6–64,4 %) et 75,7 % (95% CI : 72,1–79,2 %), respectivement. Les différences sont similaires entre les lésions bénignes et malignes (60,2 % vs 72,4 %). La différence la plus notable se retrouve entre lésion centrée et polaire 78,7 % (95% CI : 72,9–84,0 %) vs 52 % (95% CI : 43,3–60,8 %). Logiquement les pourcentages sont comparables avec le « signe de la bronche » apprécié sur le scanner (Fig. 2) avec un taux de diagnostic de 76,5 % (95% CI : 65,9–85,6 %) lorsqu’il est présent vs 52,4 % (95% CI : 37,6–67,0 %) en son absence.
Les bronchoscopes « standards », « fins » et « ultra-fins » Bien qu’il n’existe pas de définition précise on mentionne « standard » pour un bronchoscope dont le diamètre extérieur est > à 5 mm, « fin » entre 3 et 5 mm, « ultra-fin » ≤ 3 mm. Dans le cadre des lésions périphériques en bronchoscopie standard le guidage pouvait être assuré par la scopie avec la possibilité de réalisation de biopsies transbronchiques, de brossage ou de lavage pour la cytologie. Le taux de diagnostic était de l’ordre de 14 à 34 % pour des lésions < 2 cm et 64 % pour des lésions plus importantes [1]. La taille des bronchoscopes standard (qui permet seulement d’explorer le 1/3 interne du poumon) a été nettement diminuée avec le développement des endoscopes fins et ultra-fins permettant un accès visuel pouvant aller jusqu’aux bronches de 10e ordre. Il n’y a cependant pas d’études comparant directement les bronchoscopes fins ou ultra-fins avec la bronchoscopie standard, mais comportent le plus souvent une méthode de guidage et de localisation associées. Par exemple, une étude multicentrique randomisée prospective a comparé un bronchoscope ultra-fin de 3 mm à un bronchoscope fin de 4 mm en utilisant la navigation bronchique virtuelle (NVB) et la mini-sonde d’échographie radiale (MNS). Le cathéter de guidage n’était utilisé qu’avec le 4 mm, le canal opérateur de l’ultra-fin n’ayant qu’un canal opérateur de 1,7 mm. Le rendement diagnostic global était supérieur pour l’ultra-fin comparé au fin avec MNS (74 % vs 59 %) [2].
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Figure 1. Le « signe de la bronche » typique.
Figure 2. Image centrée d’un nodule en mini sonde d’échographie radiale.
Le taux de complications global était de 2,8 %, avec seulement 82 pneumothorax dont 13 drainés (0,2 %) [3]. Au total : Les meilleurs résultats pour la MNS sont donc obtenus en pathologie maligne pour des tumeurs de taille > 2 cm, présentant le « signe de la bronche » et pour lesquelles on arrive à positionner la MNS de façon centrée par rapport à la lésion. Il s’agit d’une procédure bien tolérée avec très peu de complications même chez des patients fragiles
Les logiciels de bronchoscopie virtuelle, la navigation bronchique virtuelle et la navigation électromagnétique La bronchoscopie virtuelle (BV) apparaît séduisante puisqu’elle génère à partir d’une TDM en coupes minces l’arbre bronchique virtuel en 3D et le trajet endobronchique pour aller jusqu’à la cible périphérique.
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C. Hermant et al.
La navigation virtuelle bronchique (NVB) permet de synchroniser la BV avec la vision endoscopique et guide le bronchoscopiste vers la lésion périphérique en vision directe en utilisant les images du trajet bronchique. Dans une revue de la littérature récente le rendement diagnostic global était de 73,8 %, avec, pour les tumeurs < 2 cm un taux de 67,4 %. Les taux de diagnostic en associant la NVB et la MNS étaient compris entre 63,3 et 84,4 % [4]. La navigation électromagnétique (NEM) permet de coupler la NVB avec le repérage électromagnétique d’un détecteur de localisation. Avant la procédure, avec le CD du scanner en coupes minces il est réalisé une planification et la bronchoscopie virtuelle est réalisée. Le logiciel crée le trajet et le plan sera exporté par clé USB lors de la procédure. Le patient est placé dans un champ EM généré par une source (plaque sous le dos) connectée à l’ordinateur chargé avec le plan et des capteurs sont placés sur la poitrine du patient pour déterminer la position du détecteur EM dans le champ EM et compenser les mouvements respiratoires. Un bronchoscope avec un canal opérateur de 2,8 mm est nécessaire pour entrer le cathéter dédié permettant d’introduire le guide de localisation EM. Après enregistrement des voies respiratoires, le cathéter avec le guide EM à son extrémité est avancé vers la cible en s’aidant des différentes vues de localisation du capteur au sein des bronches virtuelles (Fig. 3). Le succès de la procédure dépend de la précision de l’enregistrement (divergence entre le scanner et l’anatomie du patient). Une fois que la lésion cible est atteinte, les prélèvements sont effectués mais comme il ne s’agit pas d’une procédure en temps réel le bon placement peut être confirmé avec la scopie ou une MNS (Fig. 4). Les études originales ont pu identifier un certain nombre de variables associées à un rendement plus important dans le diagnostic des nodules : localisation dans les lobes moyen et supérieur, taille du nodule, divergence faible, signe de la bronche sur la TDM, utilisation de la MNS pour le repérage et cytologie d’aspiration du cathéter [5]. Les premiers résultats étaient fort prometteurs. Dans sa publication en 2007 Eberhart retrouvait en associant EMN et MNS un rendement diagnostic de 88 % ! Dans une méta-analyse publiée en 2014 comportant 1 033 nodules (15 études) le taux de diagnostic est plus faible 73,9 % (95% CI 68,0–79,2). Le taux de pneumothorax est de 3,1 % dont 1,6 % nécessitant un drainage [6]. Plus récemment, l’étude prospective Navigate incluant 29 centres et 1 157 patients retrouve un résultat global à un an de 73 % de rendement diagnostic, et un taux de pneumothorax de grade ≥ 2 de 2,9 % [7]. Au total : Le défaut majeur de ces techniques est représenté par le coût de l’investissement et surtout celui des consommables en particulier pour la NEM. Néanmoins, la NEM et plus récemment la navigation asservie sur la scopie continuent de se développer. Ainsi il a été décrit la réalisation de biopsies transparenchymateuses en créant un tunnel à travers la bronche jusqu’à la lésion [8, 9], la réalisation de cryobiopsies [10] et l’association à une ponction transpariétale sous NEM [11]. Et maintenant la bronchoscopie robot-assistée arrive ! [12].
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Figure 3. Images d’écran d’une navigation électromagnétique. À gauche le détecteur électromagnétique en bronchoscopie virtuelle et une coupe tomodensitométrique. À droite l’alignement avec la cible.
Figure 4. Photo d’une navigation électromagnétique couplée avec une localisation par mini sonde d’échographie radiaire.
Tous ces progrès technologiques ne doivent pas faire oublier la nécessité d’optimiser encore les techniques de guidage et de localisation en termes de rendement diagnostic, mais aussi en termes de prix abordables pour le plus grand nombre de bronchoscopistes… exerçant en France. Les endoscopes fins et la MNS apparaissent à l’heure actuelle les mieux positionnés.
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Discussion Selon la présentation clinique des tumeurs périphériques les options diagnostiques incluent une simple surveillance (nodule à faible risque de cancer), un abord chirurgical direct (nodule hautement suspect chez un patient opérable) ou le plus souvent des méthodes mini-invasives pour un
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diagnostic anatomopathologique préalable à la décision thérapeutique. L’endoscopie bronchique a fait d’énormes progrès dans le guidage et la localisation permettant d’améliorer le rendement diagnostic qui se rapproche de celui de la ponction sous TDM mais avec un taux de complication plus faible. Dans la méta-analyse de 2012 incluant 3 052 lésions (39 centres études) la bronchoscopie guidée à un rendement diagnostic de 70 % avec un taux de pneumothorax de 1,6 %. Il varie en fonction de la taille de la tumeur, l’utilisation du cathéter de guidage (73 %) [13]. Depuis 2013, la bronchoscopie guidée (MNS ou NEM) est inscrite dans les recommandations de l’ACCP pour la prise en charge des nodules en fonction des ressources locales [1]. Cependant, le doute sur l’intérêt de ces techniques a été plus récemment soulevé : l’étude ACQUIRE (581 patients, 25 centres) rapportait des résultats peu favorables avec un taux de diagnostic de 63,7 % pour la bronchoscopie standard, 57 % pour la MNS et 38,5 % pour la NEM ! [14]. Une autre étude multicentrique prospective randomisée de 2018 (197 pts, 5 centres) comparant la bronchoscopie standard avec biopsies guidées sous scopie et la bronchoscopie avec un bronchoscope fin avec MNS montrait l’absence de différence significative (37 % vs 49 % respectivement) dans le rendement diagnostic global. Parmi les patients sans diagnostic avec la bronchoscopie standard ayant eu un cross-over avec la MNS seulement 7/46 diagnostics supplémentaires ont été obtenus [15]. Ces résultats discordants peuvent être expliqués par l’impact majeur de la sélection des patients, de la prévalence du cancer bronchique, des différences de pratique et d’expertise entre centres, du suivi pour le diagnostic final, etc. [16]. Plus que d’opposer les techniques endoscopiques avec les techniques radiologiques ou les techniques endoscopiques entre elles, il faut les voir comme complémentaires dans un grand nombre de cas, compte-tenu des limitations de chacune d’entre-elles, de la présentation clinique, de la disponibilité de ces moyens et de leur opérateur. La réalisation d’examens préalables non contributifs est évidemment également à prendre en compte. En pratique, il est essentiel de tenir compte non seulement du rendement diagnostic et du taux de complications mais aussi du risque pour le patient de devoir subir un deuxième examen et un retard dans le diagnostic. Un certain nombre de facteurs permettent de guider ce choix : La voie endobronchique doit être privilégiée dans les cas où la ponction sous TDM est considérée à risque sur les ATCD respiratoires (BPCO, emphysème, insuffisance respiratoire…), de lésions bilatérales ou si la lésion est jugée peu accessible par le radiologue (proximité des vaisseaux, de l’omoplate, du diaphragme, …). Il faut souligner que la voie endobronchique permet également d’éliminer une lésion proximale, et/ou d’associer une échographie linéaire pour ponction en vue d’une stadification médiastinale. Lorsque la tumeur périphérique est isolée, on tiendra compte de la présence du « signe de la bronche », de la taille (> 20 mm), et de la position éloignée par rapport à la plèvre pour privilégier la voie endobronchique ou à l’inverse
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C. Hermant et al.
la ponction sous scanner en cas de lésions très périphériques voire sous-pleurales ou de taille < 20 mm. On voit donc l’intérêt dans la décision d’une collaboration étroite entre radiologues, pneumologues, bronchoscopistes interventionnels et bien sûr d’une discussion collégiale en réunion de concertation pluridisciplinaire dans les cas les plus difficiles.
Liens d’intérêts Au cours des 5 dernières années, C. Hermant a perçu des honoraires ou financements pour participation au congrès EMS 2018 de la part des laboratoires Novartis. L. Mhanna : aucun.
Références [1] Rivera M, Mehta A, Wahidi M. Establishing the diagnosis of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:e142S-65S. [2] Oki M, Saka H, Ando M, Asano F, Kurimoto N, Morita K, et al. Ultrathin bronchoscopy with multimodal devices for peripheral pulmonary lesions. A randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2015;192:468‑76. [3] Ali M, Trick W, Mba B, Mohananey D, Sethi J, Musani A. Radial endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral pulmonary lesions: A systematic review and meta-analysis. Respirology 2017;22:443‑53. [4] Asano F, Eberhardt R, Herth F. Virtual bronchoscopic navigation for peripheral pulmonary lesions. Respiration 2014;88:430‑40. [5] Mehta A, Hood K, Schwarz Y, Solomon S; The evolutional history of electromagnetic navigation bronchoscopy. State of the art. Chest 2018;154:935‑47. [6] Gex G, Pralong J, Combescure C, Seijo L, Rochat T, Soccal P. Diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules: a systematic review and metaanalysis. Respiration 2014;87:165‑76. [7] Folch E, Pritchett M, Nead M, Bowling M, Murgu S, Krimsky W. Electromagnetic navigation bronchoscopy for peripheral lesions: One-year results of the prospective, multicenter NAVIGATE study. J Thorac Oncol 2019;14:445‑58. [8] Herth F, Eberhardt R, Sterman D, Silvestri G, Hoffmann H, Shah P. Bronchoscopic transparenchymal nodule access (BTPNA): first in human trial of a novel procedure for sampling solitary pulmonary nodules. Thorax 2015;70:326‑32. [9] Anciano C, Brown C, Bowling M. Going Off Road: The first case reports of the use of the transbronchial access tool with electromagnetic navigational bronchoscopy. J Bronchology Interv Pulmonol 2017;24:253‑6. [10] Taton O, Bondue B, Gevenois PA, Remmelink M, Leduc D. Diag nostic yield of combined pulmonary cryobiopsies and electromagnetic navigation in small pulmonary nodules. Pulm Med 2018;2018:6032974. [11] Mallow C, Lee H, Oberg C, Thiboutot J, Akulian J, Burks A, et al. Safety and diagnostic performance of pulmonologists performing electromagnetic guided percutaneous lung biopsy (SPiNperc). Respirology 2019;24:453–8. [12] Murgu S. Robotic assisted-bronchoscopy: technical tips and lessons learned from the initial experience with sampling peripheral lung lesions. BMC Pulm Med 2019;19:89.
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Bronchoscopie souple ; Échographie endobronchique par mini-sonde radiale ; Bronchoscopie virtuelle ; Bronchoscopie par navigation électromagnétique ; Tumeurs périphériques pulmonaires
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Bronchoscopy; Radial probe endobronchial ultrasound; Virtual bronchoscopy; Electromagnetic navigation bronchoscopy;
Résumé Les tumeurs périphériques pulmonaires, nodules-masses dans le 1/3 externe du poumon, sont des situations cliniques de plus en plus fréquentes du fait de l’épidémiologie des cancers broncho-pulmonaires et de la découverte fortuite de nodules sur les scanners thoraciques. Ces lésions, peu accessibles par la bronchoscopie souple standard, ont bénéficié largement de la ponction transpariétale guidée par le scanner : son rendement diag nostique supérieur à 90 % dans les pathologies malignes en fait la méthode de référence, mais avec un risque potentiel de pneumothorax allant jusqu’à 30 % dont 5 % nécessitant un drainage. Depuis plus de 15 ans, de nouveaux outils pour l’endoscopie bronchique ont été développés : des bronchoscopes « fins » voire « ultra-fins », l’échographie par mini-sonde radiale, la navigation virtuelle ou électromagnétique sont autant de moyens qui permettent, avec un taux de complication très faible, d’atteindre ces lésions avec un rendement diagnostic global de l’ordre de 70 %. En France, l’accès aux bronchoscopies guidées est resté longtemps limité aux centres experts mais leur diffusion progresse avec un intérêt indéniable pour l’échographie endobronchique par mini-sonde radiale. © 2019 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Pulmonary peripheral tumors, nodules-masses in the external 1/3 of the lung, are an increasing clinical situation because of the epidemiology of lung cancer and the incidental discovery of nodules on CT scans. These lesions, which are not easily accessible by standard bronchoscopy, have benefited greatly from CT-guided percutaneous biopsies: its diagnostic yield greater than 90% in malignant diseases makes it the baseline method, but with a potential risk of pneumothorax up to 30% of which 5% requires chest tube insertion. For more than 15 years, new tools for bronchoscopy have been developed: “thin” bronchoscopes, even “ultrathin” ones, the radial probe endobronchial ultrasound, virtual bronchoscopy or electromagnetic navigation are all ways that allow, with a very low rate of complication, to reach these lesions with an overall diagnostic
*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Hermant). © 2019 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Peripheral pulmonary lesions (PPLs)
efficiency of about 70%. In France, access to guided bronchoscopies has been limited for a long time to expert centers, but their diffusion is progressing with undeniable interest for the radial probe endobronchial ultrasound. © 2019 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
La mini-sonde d’échographie radiale
Les tumeurs périphériques pulmonaires bien qu’il n’y ait pas de définition précise sont situées dans le 1/3 externe du poumon. Elles se présentent sous la forme de masses (> 3 cm) ou de nodules solides (< 3 cm), ce qui exclut les nodules en verre dépoli de cet article. Lorsqu’un diagnostic histopathologique est nécessaire avant une prise en charge thérapeutique l’abord mini-invasif par ponction sous tomodensitométrie (TDM) ou par bronchoscopie est de plus en plus souvent discuté. Les progrès réalisés depuis une quinzaine d’année en bronchoscopie interventionnelle, avec l’échographie linéaire pour la stadification médiastinale et l’amélioration des techniques de guidage et de localisation pour le prélèvement endoscopique des lésions périphériques, associé au taux très faible de complication, explique l’intérêt croissant pour cette bronchoscopie moderne.
L’échographie radiale est réalisée grâce à une sonde souple de 1,4 mm de diamètre ou mini-sonde qui loge à son extrémité un transducteur de 20 MHz, la MNS étant connectée au processeur échographique via un moteur et fournit une image à 360° des structures avoisinantes. Pour une tumeur périphérique l’image obtenue est hypoéchogène avec un pourtour hyperéchogène au sein du parenchyme pulmonaire « en tempête de neige » (Fig. 1). Si la sonde est en face de la tumeur l’image est plus ou moins centrée, si elle est tangentielle l’image est polaire. La MNS peut être introduite directement dans le canal opérateur ou le plus souvent dans un cathéter dédié (sous réserve d’un canal opérateur ≥ 2 mm) en ajustant la sortie de la MNS et en la solidarisant avec un stoppeur au cathéter. L’ensemble est poussé dans la bronche jusqu’à l’obtention d’une image tumorale la plus centrée possible. Plusieurs essais dans différentes sous-segmentaires sont parfois nécessaires avant de trouver la bronche « cible », mais on augmente les chances de repérage et on diminue le temps d’examen avec une identification préalable par un examen attentif des images de tomodensitométrie voire avec les moyens de bronchoscopie virtuelle. De même, avec un endoscope fin, sous réserve d’un canal opérateur de 2 mm, on augmente le nombre de divisions bronchiques accessibles et la chance de trouver la bronche cible. Une fois la tumeur repérée, la MNS retirée du cathéter bloqué en position et les prélèvements réalisés. Le temps des prélèvements est essentiel car les pinces à biopsies sont petites et le matériel tumoral peut être insuffisant pour l’ensemble des analyses actuellement nécessaires en cancérologie. Le plus souvent on associe aux multiples biopsies un brossage et une rinçure sur cathéter pour augmenter les chances d’avoir suffisamment de matériel tumoral. On peut également retirer le cathéter et réaliser des biopsies avec une pince normale « à l’aveugle » puisque la bronche cible a été repérée. Une méta-analyse récente portant sur 7 285 lésions (54 études) retrouve un rendement diagnostic global pour la MNS de 70,6 %. Pour 1 067 lésions ≤ 2 cm et 2 107 lésions > 2 cm les taux sont de 60,5 % (95% CI : 56,6–64,4 %) et 75,7 % (95% CI : 72,1–79,2 %), respectivement. Les différences sont similaires entre les lésions bénignes et malignes (60,2 % vs 72,4 %). La différence la plus notable se retrouve entre lésion centrée et polaire 78,7 % (95% CI : 72,9–84,0 %) vs 52 % (95% CI : 43,3–60,8 %). Logiquement les pourcentages sont comparables avec le « signe de la bronche » apprécié sur le scanner (Fig. 2) avec un taux de diagnostic de 76,5 % (95% CI : 65,9–85,6 %) lorsqu’il est présent vs 52,4 % (95% CI : 37,6–67,0 %) en son absence.
Les bronchoscopes « standards », « fins » et « ultra-fins » Bien qu’il n’existe pas de définition précise on mentionne « standard » pour un bronchoscope dont le diamètre extérieur est > à 5 mm, « fin » entre 3 et 5 mm, « ultra-fin » ≤ 3 mm. Dans le cadre des lésions périphériques en bronchoscopie standard le guidage pouvait être assuré par la scopie avec la possibilité de réalisation de biopsies transbronchiques, de brossage ou de lavage pour la cytologie. Le taux de diagnostic était de l’ordre de 14 à 34 % pour des lésions < 2 cm et 64 % pour des lésions plus importantes [1]. La taille des bronchoscopes standard (qui permet seulement d’explorer le 1/3 interne du poumon) a été nettement diminuée avec le développement des endoscopes fins et ultra-fins permettant un accès visuel pouvant aller jusqu’aux bronches de 10e ordre. Il n’y a cependant pas d’études comparant directement les bronchoscopes fins ou ultra-fins avec la bronchoscopie standard, mais comportent le plus souvent une méthode de guidage et de localisation associées. Par exemple, une étude multicentrique randomisée prospective a comparé un bronchoscope ultra-fin de 3 mm à un bronchoscope fin de 4 mm en utilisant la navigation bronchique virtuelle (NVB) et la mini-sonde d’échographie radiale (MNS). Le cathéter de guidage n’était utilisé qu’avec le 4 mm, le canal opérateur de l’ultra-fin n’ayant qu’un canal opérateur de 1,7 mm. Le rendement diagnostic global était supérieur pour l’ultra-fin comparé au fin avec MNS (74 % vs 59 %) [2].
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Figure 1. Le « signe de la bronche » typique.
Figure 2. Image centrée d’un nodule en mini sonde d’échographie radiale.
Le taux de complications global était de 2,8 %, avec seulement 82 pneumothorax dont 13 drainés (0,2 %) [3]. Au total : Les meilleurs résultats pour la MNS sont donc obtenus en pathologie maligne pour des tumeurs de taille > 2 cm, présentant le « signe de la bronche » et pour lesquelles on arrive à positionner la MNS de façon centrée par rapport à la lésion. Il s’agit d’une procédure bien tolérée avec très peu de complications même chez des patients fragiles
Les logiciels de bronchoscopie virtuelle, la navigation bronchique virtuelle et la navigation électromagnétique La bronchoscopie virtuelle (BV) apparaît séduisante puisqu’elle génère à partir d’une TDM en coupes minces l’arbre bronchique virtuel en 3D et le trajet endobronchique pour aller jusqu’à la cible périphérique.
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La navigation virtuelle bronchique (NVB) permet de synchroniser la BV avec la vision endoscopique et guide le bronchoscopiste vers la lésion périphérique en vision directe en utilisant les images du trajet bronchique. Dans une revue de la littérature récente le rendement diagnostic global était de 73,8 %, avec, pour les tumeurs < 2 cm un taux de 67,4 %. Les taux de diagnostic en associant la NVB et la MNS étaient compris entre 63,3 et 84,4 % [4]. La navigation électromagnétique (NEM) permet de coupler la NVB avec le repérage électromagnétique d’un détecteur de localisation. Avant la procédure, avec le CD du scanner en coupes minces il est réalisé une planification et la bronchoscopie virtuelle est réalisée. Le logiciel crée le trajet et le plan sera exporté par clé USB lors de la procédure. Le patient est placé dans un champ EM généré par une source (plaque sous le dos) connectée à l’ordinateur chargé avec le plan et des capteurs sont placés sur la poitrine du patient pour déterminer la position du détecteur EM dans le champ EM et compenser les mouvements respiratoires. Un bronchoscope avec un canal opérateur de 2,8 mm est nécessaire pour entrer le cathéter dédié permettant d’introduire le guide de localisation EM. Après enregistrement des voies respiratoires, le cathéter avec le guide EM à son extrémité est avancé vers la cible en s’aidant des différentes vues de localisation du capteur au sein des bronches virtuelles (Fig. 3). Le succès de la procédure dépend de la précision de l’enregistrement (divergence entre le scanner et l’anatomie du patient). Une fois que la lésion cible est atteinte, les prélèvements sont effectués mais comme il ne s’agit pas d’une procédure en temps réel le bon placement peut être confirmé avec la scopie ou une MNS (Fig. 4). Les études originales ont pu identifier un certain nombre de variables associées à un rendement plus important dans le diagnostic des nodules : localisation dans les lobes moyen et supérieur, taille du nodule, divergence faible, signe de la bronche sur la TDM, utilisation de la MNS pour le repérage et cytologie d’aspiration du cathéter [5]. Les premiers résultats étaient fort prometteurs. Dans sa publication en 2007 Eberhart retrouvait en associant EMN et MNS un rendement diagnostic de 88 % ! Dans une méta-analyse publiée en 2014 comportant 1 033 nodules (15 études) le taux de diagnostic est plus faible 73,9 % (95% CI 68,0–79,2). Le taux de pneumothorax est de 3,1 % dont 1,6 % nécessitant un drainage [6]. Plus récemment, l’étude prospective Navigate incluant 29 centres et 1 157 patients retrouve un résultat global à un an de 73 % de rendement diagnostic, et un taux de pneumothorax de grade ≥ 2 de 2,9 % [7]. Au total : Le défaut majeur de ces techniques est représenté par le coût de l’investissement et surtout celui des consommables en particulier pour la NEM. Néanmoins, la NEM et plus récemment la navigation asservie sur la scopie continuent de se développer. Ainsi il a été décrit la réalisation de biopsies transparenchymateuses en créant un tunnel à travers la bronche jusqu’à la lésion [8, 9], la réalisation de cryobiopsies [10] et l’association à une ponction transpariétale sous NEM [11]. Et maintenant la bronchoscopie robot-assistée arrive ! [12].
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Figure 3. Images d’écran d’une navigation électromagnétique. À gauche le détecteur électromagnétique en bronchoscopie virtuelle et une coupe tomodensitométrique. À droite l’alignement avec la cible.
Figure 4. Photo d’une navigation électromagnétique couplée avec une localisation par mini sonde d’échographie radiaire.
Tous ces progrès technologiques ne doivent pas faire oublier la nécessité d’optimiser encore les techniques de guidage et de localisation en termes de rendement diagnostic, mais aussi en termes de prix abordables pour le plus grand nombre de bronchoscopistes… exerçant en France. Les endoscopes fins et la MNS apparaissent à l’heure actuelle les mieux positionnés.
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Discussion Selon la présentation clinique des tumeurs périphériques les options diagnostiques incluent une simple surveillance (nodule à faible risque de cancer), un abord chirurgical direct (nodule hautement suspect chez un patient opérable) ou le plus souvent des méthodes mini-invasives pour un
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diagnostic anatomopathologique préalable à la décision thérapeutique. L’endoscopie bronchique a fait d’énormes progrès dans le guidage et la localisation permettant d’améliorer le rendement diagnostic qui se rapproche de celui de la ponction sous TDM mais avec un taux de complication plus faible. Dans la méta-analyse de 2012 incluant 3 052 lésions (39 centres études) la bronchoscopie guidée à un rendement diagnostic de 70 % avec un taux de pneumothorax de 1,6 %. Il varie en fonction de la taille de la tumeur, l’utilisation du cathéter de guidage (73 %) [13]. Depuis 2013, la bronchoscopie guidée (MNS ou NEM) est inscrite dans les recommandations de l’ACCP pour la prise en charge des nodules en fonction des ressources locales [1]. Cependant, le doute sur l’intérêt de ces techniques a été plus récemment soulevé : l’étude ACQUIRE (581 patients, 25 centres) rapportait des résultats peu favorables avec un taux de diagnostic de 63,7 % pour la bronchoscopie standard, 57 % pour la MNS et 38,5 % pour la NEM ! [14]. Une autre étude multicentrique prospective randomisée de 2018 (197 pts, 5 centres) comparant la bronchoscopie standard avec biopsies guidées sous scopie et la bronchoscopie avec un bronchoscope fin avec MNS montrait l’absence de différence significative (37 % vs 49 % respectivement) dans le rendement diagnostic global. Parmi les patients sans diagnostic avec la bronchoscopie standard ayant eu un cross-over avec la MNS seulement 7/46 diagnostics supplémentaires ont été obtenus [15]. Ces résultats discordants peuvent être expliqués par l’impact majeur de la sélection des patients, de la prévalence du cancer bronchique, des différences de pratique et d’expertise entre centres, du suivi pour le diagnostic final, etc. [16]. Plus que d’opposer les techniques endoscopiques avec les techniques radiologiques ou les techniques endoscopiques entre elles, il faut les voir comme complémentaires dans un grand nombre de cas, compte-tenu des limitations de chacune d’entre-elles, de la présentation clinique, de la disponibilité de ces moyens et de leur opérateur. La réalisation d’examens préalables non contributifs est évidemment également à prendre en compte. En pratique, il est essentiel de tenir compte non seulement du rendement diagnostic et du taux de complications mais aussi du risque pour le patient de devoir subir un deuxième examen et un retard dans le diagnostic. Un certain nombre de facteurs permettent de guider ce choix : La voie endobronchique doit être privilégiée dans les cas où la ponction sous TDM est considérée à risque sur les ATCD respiratoires (BPCO, emphysème, insuffisance respiratoire…), de lésions bilatérales ou si la lésion est jugée peu accessible par le radiologue (proximité des vaisseaux, de l’omoplate, du diaphragme, …). Il faut souligner que la voie endobronchique permet également d’éliminer une lésion proximale, et/ou d’associer une échographie linéaire pour ponction en vue d’une stadification médiastinale. Lorsque la tumeur périphérique est isolée, on tiendra compte de la présence du « signe de la bronche », de la taille (> 20 mm), et de la position éloignée par rapport à la plèvre pour privilégier la voie endobronchique ou à l’inverse
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la ponction sous scanner en cas de lésions très périphériques voire sous-pleurales ou de taille < 20 mm. On voit donc l’intérêt dans la décision d’une collaboration étroite entre radiologues, pneumologues, bronchoscopistes interventionnels et bien sûr d’une discussion collégiale en réunion de concertation pluridisciplinaire dans les cas les plus difficiles.
Liens d’intérêts Au cours des 5 dernières années, C. Hermant a perçu des honoraires ou financements pour participation au congrès EMS 2018 de la part des laboratoires Novartis. L. Mhanna : aucun.
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