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Les calcifications discales
Rev Rhum [E´d Fr] 2000 ; 67 Suppl 4 : 276-9 © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S116983300000051X/SSU
Les calcifications discales Marie-Martine Lefèvre-Colau, Serge Poiraudeau, Marie-Anne Mayoux-Benhamou, Michel Revel* Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, Groupe hospitalier Cochin, université René-Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
calcification / disque intervertébral / hernie discale calcification / disc herniation / intervertebral disc
La découverte d’une calcification discale pose souvent le problème de sa nature et de sa responsabilité dans la douleur. Quatre aspects radiologiques sont habituels : les calcifications de la chondrocalcinose rachidienne, les calcifications évocatrices de cristaux d’apatite évoluant ou non dans le cadre de la maladie des calcifications tendineuses multiples, les calcifications découvertes dans le cadre d’une pathologie métabolique associée (hémochromatose, ochronose, etc.) et les calcifications iatrogéniques, en particulier après injection intradiscale d’hexatrione. La situation est particulière quand il s’agit d’un syndrome de compression radiculaire ou médullaire associé à une hernie discale calcifiée. L’image calcique peut alors correspondre à un arrachement d’un fragment osseux, à une calcification secondaire du fragment libre ou à la migration avec la hernie d’une calcification discale préexistante. Il est utile de préciser et de clarifier les différents aspects cliniques et radiologiques des calcifications discales ainsi que leur responsabilité devant une rachialgie de l’adulte ou de l’enfant. SIGNES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES DES CALCIFICATIONS DISCALES DE L’ADULTE La première description de calcification discale de l’adulte est parue dans un traité d’anatomie publié en 1838. On en trouve 5 à 6 % sur des radiographies
* Correspondance et tirés à part.
pulmonaires ou d’abdomen sans préparation dans la population générale, le plus souvent asymptomatiques. Leur fréquence est probablement plus élevée et elle augmenterait avec l’âge [1]. Les calcifications discales de l’adulte sont situées le plus souvent à l’étage dorsolombaire alors que chez l’enfant elles sont généralement situées à l’étage cervical et pratiquement jamais à l’étage lombaire [2]. Elles sont situées dans l’annulus fibrosus plus que dans le nucleus pulposus (dix fois plus fréquemment) [3]. Les dépôts calciques, quand ils sont analysables, sont constitués le plus souvent d’apatite et parfois de pyrophosphate de calcium dihydraté. Elles peuvent être associées à une maladie métabolique donnant aussi des calcifications extrarachidiennes. Des calcifications discales sont retrouvées au cours de la chondrocalcinose diffuse ou l’atteinte du disque intervertébral est présente dans 20 à 40 % des cas avec des localisations généralement multiples [4]. Dans 60 % des cas environ, la chondrocalcinose discale serait asymptomatique [5]. Un quart des patients se plaint de lombalgies mécaniques, les autres de douleurs d’allure inflammatoire avec des épisodes aigus de type lumbago, dorsalgies intenses ou torticolis [4]. Dans une enquête radiologique chez 100 patients atteints d’une chondrocalcinose diffuse, 38 avaient des images caractéristiques d’imprégnation calcique du cartilage d’encroûtement des plateaux vertébraux, de l’anneau fibreux et/ou du nucleus pulposus des différents segments rachidiens [5]. La calcinose des plateaux vertébraux se présente comme une mince bande condensée soulignant les
Les calcifications discales
contours. Les calcifications de l’anneau fibreux se déposent à sa partie périphérique, prenant un aspect nuageux et non homogène. Les images d’imprégnation du nucleus ont une configuration arrondie, à contours précis et de structure dense. Le cartilage de revêtement des articulations interapophysaires postérieures peut également être le siège d’une incrustation microcristalline. La chondrocalcinose rachidienne peut conduire à des lésions de discolyse rapide, étagée, se présentant sous forme d’une discarthrose érosive avec des plateaux vertébraux flous et irréguliers, puis un aspect érosif de l’os sous-jacent. Cette arthropathie destructrice affecte principalement les segments lombaire et cervical, aboutissant à un effondrement des masses latérales de l’atlas ou à d’importantes destructions des corps vertébraux lombaires. La pathogénie de ces calcifications rachidiennes reste aussi méconnue que celle de la chondrocalcinose en général. Les traumatismes et les discectomies ont été impliqués par McCarty et O’Duffy puis par Andres et Trainer comme facteurs responsables d’une chondrocalcinose intradiscale mais elle apparaît en fait le plus souvent primitive comme dans les articulations périphériques [6]. Les calcifications discales évoluant dans le cadre de « la maladie des calcifications tendineuses multiples » sont moins bien connues. La maladie des calcifications tendineuses multiples comporte, par définition, des dépôts d’apatite dont les deux sites d’élection sont les épaules et les hanches. La localisation rachidienne est la troisième en fréquence. Dans une étude de B. Amor et al. portant sur 45 patients ayant des calcifications tendineuses multiples, 16 (35 %) avaient des rachialgies et 24 (53 %) des calcifications vertébrales [7]. L’ensemble du rachis peut être atteint. Cliniquement le tableau est très évocateur par le caractère épisodique et spontané des accès douloureux, leur régression spontanée, l’horaire inflammatoire et leur sensibilité aux antiinflammatoires non stéroïdiens. L’aspect radiologique habituel est celui d’une opacité punctiforme près de l’angle d’une vertèbre ou plus souvent au pourtour du cadre vertébral ; parfois il s’agit d’une opacité linéaire dessinant en partie le pourtour du disque intervertébral. C’est donc un aspect radiographique différent de celui de la chondrocalcinose ou de l’ochronose. Un certain nombre de rachialgies aiguës récidivantes sans autres explications évidentes parmi les étiologies habituelles pourraient s’apparenter à des réactions à microcristaux compliquant une localisation rachidienne de calcifications tendineuses multiples.
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Enfin, on peut mettre en évidence des calcifications discales au cours de plusieurs maladies métaboliques. L’association entre l’ochronose et les calcifications discales a été décrite pour la première fois en 1922 [8]. Les calcifications discales sont multiples, denses, intéressant l’ensemble de l’espace discal, avec en règle générale un affaissement sévère des disques concernés. Des calcifications discales au cours de l’hémochromatose ont été décrites par Bywaters et al. qui en rapportent une fréquence de 15 % : sept patients sur 47 ayant une hémochromatose idiopathique [9]. Aucun de ces patients n’était symptomatique. Les calcifications peuvent se situer dans le nucleus pulposus aussi bien que sur les bords latéraux des corps vertébraux. L’histologie trouve à la fois des disques dégénérés et des cristaux de pyrophosphate de calcium dans l’annulus fibrosus ou le nucleus pulposus. Il a également été décrit des calcifications discales au cours de la poliomyélite, de l’acromégalie et de l’amylose [10]. Chez les hémodialysés, les dépôts d’apatite, au même titre que l’amylose, seraient à l’origine de spondylarthropathies destructrices [11]. Enfin, l’injection intradiscale de glucocorticoïdes fluorés et à longue durée d’action, peut être responsable, dans 25 à 50 % des cas, de dépôts radio-opaques intradiscaux et parfois épiduraux, irréguliers et denses composés d’apatite [12]. Ces dépôts apparaissent entre six mois et un an après l’injection. Ils s’associent souvent à un affaissement impressionnant du disque intervertébral. SIGNES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES DES CALCIFICATIONS DISCALES DE L’ENFANT Les calcifications discales de l’enfant ont été bien étudiées. On ne connaît pas leur incidence exacte mais elle est probablement faible [13]. Jusqu’en 1994, plus de 400 cas avaient été décrits [14]. L’âge de découverte de la calcification se situe entre quelques mois et 12 ans avec un pic de fréquence autour de 7 ans, sans prédominance de sexe [15]. Les calcifications discales de l’enfant peuvent se situer à tous les étages du rachis, la région cervicale étant la plus fréquemment atteinte [16]. C’est le disque C6–C7 qui est le plus souvent atteint, cependant dans 30 à 40 % des cas, plusieurs disques sont concernés. Les calcifications dorsales sont plus rares et généralement asymptomatiques, la localisation lombaire est exceptionnelle [17]. Quand elles sont symptomatiques, les calcifications discales cervicales se caractérisent par une cervicalgie avec une contracture paravertébrale et parfois des signes systémiques
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M.M. Lefèvre-Colau et al.
d’inflammation [18]. Les symptômes disparaissent en moins de trois semaines dans 67 % des cas et en moins de six mois chez 95 % des patients. Les radiographies montrent une opacité dense, occupant le centre du disque intervertébral, ovalaire ou lenticulaire, souvent volumineuse. Il y a probablement une relation entre la résorption calcique et les symptômes qui apparaissent souvent en même temps ou juste avant la modification des calcifications [15, 19]. La disparition de la calcification se produit dans un délai de un à six mois après l’épisode douloureux dans au moins deux tiers des cas et est précédée d’une fragmentation de l’opacité radiologique [19]. La principale complication de la calcification discale de l’enfant reste sa migration. F. Perret en décrit quatre cas dans sa thèse en 1969 [20]. La migration antérieure est la complication la plus fréquente et elle est parfois à l’origine d’une dysphagie transitoire [17]. La migration postérieure avec hernie discale et saillie du disque calcifié est rarement décrite, elle se situe surtout à l’étage cervical bas ou au rachis dorsal haut. Brookes cite le cas d’un syndrome de compression médullaire entraîné par la hernie traumatique d’un nucleus pulposus calcifié en C4–C5 [21]. Bradford et al. décrivent le cas d’un enfant de onze ans qui trois mois après avoir souffert d’une cervicalgie aiguë a été hospitalisé avec un tableau de compression médullaire [22]. Le scanner cervical montrait une hernie discale calcifiée évoquant une exclusion du nucleus pulposus calcifié. Le patient n’a pas été opéré et un scanner de contrôle pratiqué neuf mois après montrait une disparition complète de la lésion calcifiée. Mougenot et al. décrivent le cas d’une calcification du nucleus pulposus en C5–C6 associée à une hernie discale cervicale calcifiée au même étage, responsable d’une névralgie cervicobrachiale et correspondant radiologiquement au nucleus calcifié expulsé [23]. Ces complications sont généralement réversibles et la calcification disparaît la plupart du temps spontanément [23]. L’origine des calcifications discales de l’enfant est inconnue. Une infection ou un traumatisme pourrait générer une inflammation locale avec déclenchement des symptômes, puis une possible résorption du matériel discal calcifié [16]. LES HERNIES DISCALES CALCIFIÉES DE L’ADULTE C’est surtout à l’étage dorsal que les hernies discales de l’adulte sont calcifiées [24-28]. L’incidence annuelle des hernies discales dorsales entraînant des déficits neurologiques est de un pour 1 000 000 dans la population
[29]. Ces hernies affectent les adultes entre 30 et 55 ans. Elles se situent entre D9 et D12 dans les deux tiers des cas, et sont deux à trois fois plus souvent médianes que postérolatérales [30]. La fréquence des calcifications des hernies discales dorsales varie entre 45 % et 83 % [31]. Les radiographies montrent un disque en général normal, non pincé, mais souvent calcifié. La fréquence des calcifications discales associées aux hernies discales dorsales calcifiées varie dans la littérature de 20 à 65 %. Mcllister et al. en 1976 trouvent des calcifications discales radiologiques associées aux hernies discales dorsales opérées dans 14 cas sur 20 soit 70 % [30]. Dans tous les cas le niveau de la calcification discale correspondait au niveau de la hernie discale. Dans la série de Love et Schorn, une calcification discale n’était présente que dans 18 des 61 disques excisés chirurgicalement pour hernie discale (30 %), mais les disques calcifiés étaient toujours situés au même étage que la hernie responsable de la symptomatologie [31]. Des calcifications discales observées sur les radiographies standard, le scanner ou durant l’inspection peropératoire sont associées à une hernie dorsale dans 20 à 65 % des cas dans d’autres études [32]. La calcification discale associée à une hernie discale calcifiée est observée à la fois dans la partie centrale et périphérique du disque. Le matériel calcifié dans le canal pourrait correspondre à l’expulsion de la calcification nucléaire avec persistance dans le disque de calcifications linéaires [33]. En tomodensitométrie, la hernie a l’aspect d’une masse arrondie, dense surtout en périphérie, distincte du mur postérieur de la vertèbre, située en arrière du disque et pouvant s’étendre vers le haut ou vers le bas [31]. Des images de densité calcique ressemblant à des traces linéaires ou à un « rail » relient souvent la calcification intradiscale à la hernie calcifiée [24]. Ces images suggèrent fortement que, contrairement à l’étage lombaire, les hernies discales dorsales calcifiées résultent plus de l’effraction du matériel discal calcifié dans le canal que de la calcification secondaire d’une hernie discale banale. L’imagerie par résonance magnétique permet actuellement de découvrir facilement les hernies dorsales mais elle montre beaucoup moins bien les calcifications que le scanner. La hernie discale dorsale est donc rare et dans la plupart des cas s’accompagne d’une calcification sur la nature de laquelle il existe peu de renseignements. Il est probable que, comme chez l’enfant, les hernies discales calcifiées de l’adulte, à l’étage dorsal en particulier, surviennent après migration d’une calcification discale présente antérieurement.
Les calcifications discales
CONCLUSION Les calcifications discales ne doivent pas être considérées comme des curiosités radiologiques. Il est probable que même chez l’adulte, les calcifications apatitiques sont responsables de certaines rachialgies aiguës par un mécanisme voisin de celui des arthrites microcristallines. De plus, à l’étage dorsal et cervical, les calcifications pourraient favoriser l’apparition d’une hernie discale et migrer dans le canal rachidien en même temps que la hernie discale. L’étiopathogénie des calcifications intradiscales reste cependant aussi mal connue que dans les localisations périphériques. RE´FE´RENCES 1 Cheng XG, Brys P, Nijs J, Nicholson P, Jiang Y, Baert AL, et al. Radiological prevalence of lumbar intervertebral disc calcification in the ederly : an autopsy study. Skeletal Radiol 1996 ; 25 : 231-5. 2 Boston HC, Bianco AJ, Rhodes KH. Disk space infections in children. Orthop Clin N Am 1975 ; 6 : 953-64. 3 Asadi A. Calcification of intervertebral disks in children. Am J Dis Child 1959 ; 97 : 282-6. 4 Gerster JC, Perez-Sawka I, de Tribolet N. Hernie discale dorsale calcifiée et chondrocalcinose. Schweiz Med Wschr 1990 ; 120 : 798-800. 5 Villiaumey J, Avouac B, Charlot J. L’atteinte du rachis au cours de la chondrocalcinose articulaire. Sem Hôp Paris 1981 ; 57 : 1571-4. 6 Andress TL, Trainer TD. Intervertebral Chondrocalcinosis. Arch Pathol Lab Med 1980 ; 104 : 269-71. 7 Amor B, Chevrot A, Delbarre F. Le rhumatisme à hydroxyapatite (la maladie des calcifications tendineuses multiples). I. Étude clinique. Rev Rhum Mal Osteoartic 1977 ; 44 : 301-8. 8 Weinberger A, Myers AR. Intervertebral disc calcification in adults : a review. Semin Arthritis Rheum 1978 ; 8 : 69-75. 9 Bywaters EGL, Hamilton EBD, Williams R. The spine in idiopathic hemochromatosis. Ann Rheum Dis 1971 ; 30 : 453-565. 10 Ballou SP, Fhan MA, Kushner I. Diffuse intervertebral disc calcification in primary amyloidosis. Ann Intern Med 1977 ; 85 : 616-7. 11 Kuntz D, Naveau B, Bardin T, Trèves R, Dryll A. Destructrive spondylarthropathies in long term hemodialysis patients. A new syndrom. Arthritis Rheum 1984 ; 27 : 369-75. 12 Debiais F, Bontoux D, Alcalay M. Étude des calcifications apparues après injections intradiscales d’hexacétonide de triamcinolone dans les hernies discales lombaires. Rev Rhum Mal Osteoartic 1991 ; 58 : 565-70.
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13 Bontoux D, Azais I, Lambert De Cursay G. Calcinoses discales. Rev Prat 1994 ; 44 : 193-6. 14 Girodias JB, Azouz EM, Marton D. Intervertebral disk space calcification. Pediatr Radiol 1991 ; 21 : 541-6. 15 Bollini G, Bergoin M, Choux M, Padovani J. Calcifications discales de l’enfant. À propos de 17 cas. Rev Chir Orthop 1984 ; 70 : 377-82. 16 Mellion BT, Laurent JP, Watters WC. Childhood intervertebral disc calcification. Child’s Nerv Syst 1993 ; 9 : 233-8. 17 Jawish R, Rigault P, Padovani JP, Mouterde P, Touzet Ph, Chaumien JP. Calcifications discales intervertébrales chez l’enfant. Rev Chir Orthop 1989 ; 75 : 308-17. 18 Eyring EJ, Peterson CA, Bjornson DR. Intervertebral-disc calcification in childhood. A distinct clinical syndrome. J Bone Joint Surg 1964 ; 46A : 1421-41. 19 Newton T. Cervical intervertebral - disc calcification in children. J Bone Joint Surg 1958 ; 40A : 107-13. 20 Perret F. Les calcifications des cartilages articulaires chez l’enfant [thèse]. Paris : 1969. 21 Brooke WS. Complete transverse cervical myelitis caused by traumatic herniation of an ossified nucleus pulposus. JAMA 1944 ; 25 : 117-20. 22 Bradford R, Rice-Edwards M, Shawden H. Herniation of a calcified nucleus pulposus in a child : case report. Br J Neurosurg 1989 ; 3 : 699-703. 23 Mougenot JF, Pernin J, Hervé J. Un cas de calcification d’un disque intervertébral avec hernie. Sem Hôp Paris 1979 ; 55 : 1445-8. 24 Awwad EE, Martin DS, Smith KR. The nuclear trail sign in thoracic herniated disks. AJNR 1992 ; 13 : 137-43. 25 Ryan RW, Lally JF, Kozic Z. Asymptomatic calcified herniated thoracic disks. CT recognition. AJNR 1988 ; 9 : 364-5. 26 Van Duym FC, Van A, Van Wiechen PJ. Herniation of calcified nucleus pulposus in the thoracic spine. J Comput Assist Tomogr 1983 ; 7 : 1123. 27 Bury RW, Powell T. Prolapsed thoracic intervertebral disc : the importance of CT assisted myelography. Clin Radiol 1989 ; 40 : 417. 28 Francavilla TL, Powers A, Dina T, Hugo V. MR imaging of thoracic disk herniations. J Comput Assist Tomogr 1987 ; 11 : 1063-4. 29 Stillerman C, Chen T, Couldwell W, Zhang W, Weiss M. Experience in the surgical management of 82 symptomatic herniated thoracic discs and review of the literature. J Neurosurg 1998 ; 88 : 623-33. 30 McAllister VL, Sage MR. The radiology of thoracic disk protusion. Clin Radiol 1976 ; 27 : 291-9. 31 Love JG, Schorn VG. Thoracic-disk protusions. JAMA 1965 ; 191 : 627-31. 32 Chagnon S, Bussel B, Leroy F, Blery M. Hernies discales calcifiées de l’étage dorsal. J Radiol 1984 ; 65 : 173-7. 33 Guilbeau JC, Morvan G, Nahum H. Les calcifications intrarachidiennes. J Radiol 1982 ; 63 : 453-63.
Les calcifications discales Marie-Martine Lefèvre-Colau, Serge Poiraudeau, Marie-Anne Mayoux-Benhamou, Michel Revel* Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis, Groupe hospitalier Cochin, université René-Descartes, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France
calcification / disque intervertébral / hernie discale calcification / disc herniation / intervertebral disc
La découverte d’une calcification discale pose souvent le problème de sa nature et de sa responsabilité dans la douleur. Quatre aspects radiologiques sont habituels : les calcifications de la chondrocalcinose rachidienne, les calcifications évocatrices de cristaux d’apatite évoluant ou non dans le cadre de la maladie des calcifications tendineuses multiples, les calcifications découvertes dans le cadre d’une pathologie métabolique associée (hémochromatose, ochronose, etc.) et les calcifications iatrogéniques, en particulier après injection intradiscale d’hexatrione. La situation est particulière quand il s’agit d’un syndrome de compression radiculaire ou médullaire associé à une hernie discale calcifiée. L’image calcique peut alors correspondre à un arrachement d’un fragment osseux, à une calcification secondaire du fragment libre ou à la migration avec la hernie d’une calcification discale préexistante. Il est utile de préciser et de clarifier les différents aspects cliniques et radiologiques des calcifications discales ainsi que leur responsabilité devant une rachialgie de l’adulte ou de l’enfant. SIGNES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES DES CALCIFICATIONS DISCALES DE L’ADULTE La première description de calcification discale de l’adulte est parue dans un traité d’anatomie publié en 1838. On en trouve 5 à 6 % sur des radiographies
* Correspondance et tirés à part.
pulmonaires ou d’abdomen sans préparation dans la population générale, le plus souvent asymptomatiques. Leur fréquence est probablement plus élevée et elle augmenterait avec l’âge [1]. Les calcifications discales de l’adulte sont situées le plus souvent à l’étage dorsolombaire alors que chez l’enfant elles sont généralement situées à l’étage cervical et pratiquement jamais à l’étage lombaire [2]. Elles sont situées dans l’annulus fibrosus plus que dans le nucleus pulposus (dix fois plus fréquemment) [3]. Les dépôts calciques, quand ils sont analysables, sont constitués le plus souvent d’apatite et parfois de pyrophosphate de calcium dihydraté. Elles peuvent être associées à une maladie métabolique donnant aussi des calcifications extrarachidiennes. Des calcifications discales sont retrouvées au cours de la chondrocalcinose diffuse ou l’atteinte du disque intervertébral est présente dans 20 à 40 % des cas avec des localisations généralement multiples [4]. Dans 60 % des cas environ, la chondrocalcinose discale serait asymptomatique [5]. Un quart des patients se plaint de lombalgies mécaniques, les autres de douleurs d’allure inflammatoire avec des épisodes aigus de type lumbago, dorsalgies intenses ou torticolis [4]. Dans une enquête radiologique chez 100 patients atteints d’une chondrocalcinose diffuse, 38 avaient des images caractéristiques d’imprégnation calcique du cartilage d’encroûtement des plateaux vertébraux, de l’anneau fibreux et/ou du nucleus pulposus des différents segments rachidiens [5]. La calcinose des plateaux vertébraux se présente comme une mince bande condensée soulignant les
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contours. Les calcifications de l’anneau fibreux se déposent à sa partie périphérique, prenant un aspect nuageux et non homogène. Les images d’imprégnation du nucleus ont une configuration arrondie, à contours précis et de structure dense. Le cartilage de revêtement des articulations interapophysaires postérieures peut également être le siège d’une incrustation microcristalline. La chondrocalcinose rachidienne peut conduire à des lésions de discolyse rapide, étagée, se présentant sous forme d’une discarthrose érosive avec des plateaux vertébraux flous et irréguliers, puis un aspect érosif de l’os sous-jacent. Cette arthropathie destructrice affecte principalement les segments lombaire et cervical, aboutissant à un effondrement des masses latérales de l’atlas ou à d’importantes destructions des corps vertébraux lombaires. La pathogénie de ces calcifications rachidiennes reste aussi méconnue que celle de la chondrocalcinose en général. Les traumatismes et les discectomies ont été impliqués par McCarty et O’Duffy puis par Andres et Trainer comme facteurs responsables d’une chondrocalcinose intradiscale mais elle apparaît en fait le plus souvent primitive comme dans les articulations périphériques [6]. Les calcifications discales évoluant dans le cadre de « la maladie des calcifications tendineuses multiples » sont moins bien connues. La maladie des calcifications tendineuses multiples comporte, par définition, des dépôts d’apatite dont les deux sites d’élection sont les épaules et les hanches. La localisation rachidienne est la troisième en fréquence. Dans une étude de B. Amor et al. portant sur 45 patients ayant des calcifications tendineuses multiples, 16 (35 %) avaient des rachialgies et 24 (53 %) des calcifications vertébrales [7]. L’ensemble du rachis peut être atteint. Cliniquement le tableau est très évocateur par le caractère épisodique et spontané des accès douloureux, leur régression spontanée, l’horaire inflammatoire et leur sensibilité aux antiinflammatoires non stéroïdiens. L’aspect radiologique habituel est celui d’une opacité punctiforme près de l’angle d’une vertèbre ou plus souvent au pourtour du cadre vertébral ; parfois il s’agit d’une opacité linéaire dessinant en partie le pourtour du disque intervertébral. C’est donc un aspect radiographique différent de celui de la chondrocalcinose ou de l’ochronose. Un certain nombre de rachialgies aiguës récidivantes sans autres explications évidentes parmi les étiologies habituelles pourraient s’apparenter à des réactions à microcristaux compliquant une localisation rachidienne de calcifications tendineuses multiples.
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Enfin, on peut mettre en évidence des calcifications discales au cours de plusieurs maladies métaboliques. L’association entre l’ochronose et les calcifications discales a été décrite pour la première fois en 1922 [8]. Les calcifications discales sont multiples, denses, intéressant l’ensemble de l’espace discal, avec en règle générale un affaissement sévère des disques concernés. Des calcifications discales au cours de l’hémochromatose ont été décrites par Bywaters et al. qui en rapportent une fréquence de 15 % : sept patients sur 47 ayant une hémochromatose idiopathique [9]. Aucun de ces patients n’était symptomatique. Les calcifications peuvent se situer dans le nucleus pulposus aussi bien que sur les bords latéraux des corps vertébraux. L’histologie trouve à la fois des disques dégénérés et des cristaux de pyrophosphate de calcium dans l’annulus fibrosus ou le nucleus pulposus. Il a également été décrit des calcifications discales au cours de la poliomyélite, de l’acromégalie et de l’amylose [10]. Chez les hémodialysés, les dépôts d’apatite, au même titre que l’amylose, seraient à l’origine de spondylarthropathies destructrices [11]. Enfin, l’injection intradiscale de glucocorticoïdes fluorés et à longue durée d’action, peut être responsable, dans 25 à 50 % des cas, de dépôts radio-opaques intradiscaux et parfois épiduraux, irréguliers et denses composés d’apatite [12]. Ces dépôts apparaissent entre six mois et un an après l’injection. Ils s’associent souvent à un affaissement impressionnant du disque intervertébral. SIGNES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES DES CALCIFICATIONS DISCALES DE L’ENFANT Les calcifications discales de l’enfant ont été bien étudiées. On ne connaît pas leur incidence exacte mais elle est probablement faible [13]. Jusqu’en 1994, plus de 400 cas avaient été décrits [14]. L’âge de découverte de la calcification se situe entre quelques mois et 12 ans avec un pic de fréquence autour de 7 ans, sans prédominance de sexe [15]. Les calcifications discales de l’enfant peuvent se situer à tous les étages du rachis, la région cervicale étant la plus fréquemment atteinte [16]. C’est le disque C6–C7 qui est le plus souvent atteint, cependant dans 30 à 40 % des cas, plusieurs disques sont concernés. Les calcifications dorsales sont plus rares et généralement asymptomatiques, la localisation lombaire est exceptionnelle [17]. Quand elles sont symptomatiques, les calcifications discales cervicales se caractérisent par une cervicalgie avec une contracture paravertébrale et parfois des signes systémiques
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M.M. Lefèvre-Colau et al.
d’inflammation [18]. Les symptômes disparaissent en moins de trois semaines dans 67 % des cas et en moins de six mois chez 95 % des patients. Les radiographies montrent une opacité dense, occupant le centre du disque intervertébral, ovalaire ou lenticulaire, souvent volumineuse. Il y a probablement une relation entre la résorption calcique et les symptômes qui apparaissent souvent en même temps ou juste avant la modification des calcifications [15, 19]. La disparition de la calcification se produit dans un délai de un à six mois après l’épisode douloureux dans au moins deux tiers des cas et est précédée d’une fragmentation de l’opacité radiologique [19]. La principale complication de la calcification discale de l’enfant reste sa migration. F. Perret en décrit quatre cas dans sa thèse en 1969 [20]. La migration antérieure est la complication la plus fréquente et elle est parfois à l’origine d’une dysphagie transitoire [17]. La migration postérieure avec hernie discale et saillie du disque calcifié est rarement décrite, elle se situe surtout à l’étage cervical bas ou au rachis dorsal haut. Brookes cite le cas d’un syndrome de compression médullaire entraîné par la hernie traumatique d’un nucleus pulposus calcifié en C4–C5 [21]. Bradford et al. décrivent le cas d’un enfant de onze ans qui trois mois après avoir souffert d’une cervicalgie aiguë a été hospitalisé avec un tableau de compression médullaire [22]. Le scanner cervical montrait une hernie discale calcifiée évoquant une exclusion du nucleus pulposus calcifié. Le patient n’a pas été opéré et un scanner de contrôle pratiqué neuf mois après montrait une disparition complète de la lésion calcifiée. Mougenot et al. décrivent le cas d’une calcification du nucleus pulposus en C5–C6 associée à une hernie discale cervicale calcifiée au même étage, responsable d’une névralgie cervicobrachiale et correspondant radiologiquement au nucleus calcifié expulsé [23]. Ces complications sont généralement réversibles et la calcification disparaît la plupart du temps spontanément [23]. L’origine des calcifications discales de l’enfant est inconnue. Une infection ou un traumatisme pourrait générer une inflammation locale avec déclenchement des symptômes, puis une possible résorption du matériel discal calcifié [16]. LES HERNIES DISCALES CALCIFIÉES DE L’ADULTE C’est surtout à l’étage dorsal que les hernies discales de l’adulte sont calcifiées [24-28]. L’incidence annuelle des hernies discales dorsales entraînant des déficits neurologiques est de un pour 1 000 000 dans la population
[29]. Ces hernies affectent les adultes entre 30 et 55 ans. Elles se situent entre D9 et D12 dans les deux tiers des cas, et sont deux à trois fois plus souvent médianes que postérolatérales [30]. La fréquence des calcifications des hernies discales dorsales varie entre 45 % et 83 % [31]. Les radiographies montrent un disque en général normal, non pincé, mais souvent calcifié. La fréquence des calcifications discales associées aux hernies discales dorsales calcifiées varie dans la littérature de 20 à 65 %. Mcllister et al. en 1976 trouvent des calcifications discales radiologiques associées aux hernies discales dorsales opérées dans 14 cas sur 20 soit 70 % [30]. Dans tous les cas le niveau de la calcification discale correspondait au niveau de la hernie discale. Dans la série de Love et Schorn, une calcification discale n’était présente que dans 18 des 61 disques excisés chirurgicalement pour hernie discale (30 %), mais les disques calcifiés étaient toujours situés au même étage que la hernie responsable de la symptomatologie [31]. Des calcifications discales observées sur les radiographies standard, le scanner ou durant l’inspection peropératoire sont associées à une hernie dorsale dans 20 à 65 % des cas dans d’autres études [32]. La calcification discale associée à une hernie discale calcifiée est observée à la fois dans la partie centrale et périphérique du disque. Le matériel calcifié dans le canal pourrait correspondre à l’expulsion de la calcification nucléaire avec persistance dans le disque de calcifications linéaires [33]. En tomodensitométrie, la hernie a l’aspect d’une masse arrondie, dense surtout en périphérie, distincte du mur postérieur de la vertèbre, située en arrière du disque et pouvant s’étendre vers le haut ou vers le bas [31]. Des images de densité calcique ressemblant à des traces linéaires ou à un « rail » relient souvent la calcification intradiscale à la hernie calcifiée [24]. Ces images suggèrent fortement que, contrairement à l’étage lombaire, les hernies discales dorsales calcifiées résultent plus de l’effraction du matériel discal calcifié dans le canal que de la calcification secondaire d’une hernie discale banale. L’imagerie par résonance magnétique permet actuellement de découvrir facilement les hernies dorsales mais elle montre beaucoup moins bien les calcifications que le scanner. La hernie discale dorsale est donc rare et dans la plupart des cas s’accompagne d’une calcification sur la nature de laquelle il existe peu de renseignements. Il est probable que, comme chez l’enfant, les hernies discales calcifiées de l’adulte, à l’étage dorsal en particulier, surviennent après migration d’une calcification discale présente antérieurement.
Les calcifications discales
CONCLUSION Les calcifications discales ne doivent pas être considérées comme des curiosités radiologiques. Il est probable que même chez l’adulte, les calcifications apatitiques sont responsables de certaines rachialgies aiguës par un mécanisme voisin de celui des arthrites microcristallines. De plus, à l’étage dorsal et cervical, les calcifications pourraient favoriser l’apparition d’une hernie discale et migrer dans le canal rachidien en même temps que la hernie discale. L’étiopathogénie des calcifications intradiscales reste cependant aussi mal connue que dans les localisations périphériques. RE´FE´RENCES 1 Cheng XG, Brys P, Nijs J, Nicholson P, Jiang Y, Baert AL, et al. Radiological prevalence of lumbar intervertebral disc calcification in the ederly : an autopsy study. Skeletal Radiol 1996 ; 25 : 231-5. 2 Boston HC, Bianco AJ, Rhodes KH. Disk space infections in children. Orthop Clin N Am 1975 ; 6 : 953-64. 3 Asadi A. Calcification of intervertebral disks in children. Am J Dis Child 1959 ; 97 : 282-6. 4 Gerster JC, Perez-Sawka I, de Tribolet N. Hernie discale dorsale calcifiée et chondrocalcinose. Schweiz Med Wschr 1990 ; 120 : 798-800. 5 Villiaumey J, Avouac B, Charlot J. L’atteinte du rachis au cours de la chondrocalcinose articulaire. Sem Hôp Paris 1981 ; 57 : 1571-4. 6 Andress TL, Trainer TD. Intervertebral Chondrocalcinosis. Arch Pathol Lab Med 1980 ; 104 : 269-71. 7 Amor B, Chevrot A, Delbarre F. Le rhumatisme à hydroxyapatite (la maladie des calcifications tendineuses multiples). I. Étude clinique. Rev Rhum Mal Osteoartic 1977 ; 44 : 301-8. 8 Weinberger A, Myers AR. Intervertebral disc calcification in adults : a review. Semin Arthritis Rheum 1978 ; 8 : 69-75. 9 Bywaters EGL, Hamilton EBD, Williams R. The spine in idiopathic hemochromatosis. Ann Rheum Dis 1971 ; 30 : 453-565. 10 Ballou SP, Fhan MA, Kushner I. Diffuse intervertebral disc calcification in primary amyloidosis. Ann Intern Med 1977 ; 85 : 616-7. 11 Kuntz D, Naveau B, Bardin T, Trèves R, Dryll A. Destructrive spondylarthropathies in long term hemodialysis patients. A new syndrom. Arthritis Rheum 1984 ; 27 : 369-75. 12 Debiais F, Bontoux D, Alcalay M. Étude des calcifications apparues après injections intradiscales d’hexacétonide de triamcinolone dans les hernies discales lombaires. Rev Rhum Mal Osteoartic 1991 ; 58 : 565-70.
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