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Facteurs de risque des calcifications vasculaires chez les hémodialysés
72e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Tours, 10–12 décembre 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A100–A211
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Complications cardiovasculaires chez des patients MAG-4
B. Gutierrez ∗ , S. Palat , K.H. Ly , A. Fauchais Médecine interne A, CHU de Limoges, Limoges, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Gutierrez) Introduction La maladie associée aux IgG4 (MAG-4) se caractérise par l’association d’une atteinte fibro-inflammatoire d’un ou plusieurs organes, à une élévation des IgG4 sériques. La corticothérapie constitue le traitement de première intention. Les complications cardiovasculaires à l’initiation du traitement n’ont à notre connaissance pas été décrites dans cette pathologie. Observation Cas 1 : Un homme de 75 ans, ayant pour seul facteur de risque cardiovasculaire une HTA traitée, équilibrée est adressé pour une altération de l’état général avec amaigrissement de 12 kg en 3 mois avec hypertrophie parotidienne bilatérale. Le scanner met en évidence de nombreuses adénomégalies sus- et sous-diaphragmatiques et un syndrome de masse pancréatique à contours irréguliers. On retrouve une hypergammaglobulinémie polyclonale à 16 g/L (Normale < 13 g/L), avec un taux d’IgG4 à 2,375 mg/mL (Normale < 1,35 g/L). Les biopsies pancréatiques retrouvent une infiltration lymphoplasmocytaire polyclonale et fibrosante avec marquage IgG4 positif. Le diagnostic de MAG-4 retenu, une corticothérapie à 1 mg/kg est débuté. Treize jours après l’initiation des corticoïdes, le patient se plaint d’une douleur rétro-sternale en rapport avec un syndrome coronarien aigu ST+ dans le territoire inféro-latéral, la troponine est augmentée à 0,24 mg/L et la coronarographie retrouve une atteinte athéromateuse tritronculaire, l’artère coronaire droite est stentée. L’évolution est par la suite favorable. Cas 2 : un homme de 85 ans, sans autre facteur de risque cardiovasculaire, aux antécédents de Gougerot-Sjögren (syndrome sec buccal subjectif et objectif et une biopsie des glandes salivaires stade III de la classification de Schisolm) et d’insuffisance rénale chronique (clearance en MDRD à 27 mL/min) depuis 2012 sur néphropathie présumée tubulo-interstitielle alors que la biopsie rénale retrouvait un infiltrat lymphoplasmocytaire fibrosant. Il est hospitalisé en médecine interne en février 2015 pour altération de l’état général, polyadénopathies sus- et sous-diaphragmatiques et douleur épigastriques post-prandiales rattachés à l’aspect de panniculite mésentérique retrouvée sur le scanner. L’écho-Doppler des artères digestives est normal. La CRP est augmentée à 49 mg/L, avec une hypergammaglobulinémie polyclonale à 32 g/L, les fractions du complément sont consommées et le ratio protéinurie/créatininurie est augmenté 345. L’immunophénotypage ne retrouve pas de clone B ou T circulant. Le dosage des IgG4 est augmenté à 6,6 g/L. La biopsie d’adénopathie rétro-claviculaire retrouve un marquage IgG4 avec plus de 50 éléments IgG4+/HPF. La relecture de la biopsie rénale de 2012 confirme rétrospectivement l’infiltrat IgG4. Une corticothérapie est débutée à 0,5 mg/kg avec rapide diminution en taille des adénopathies, des douleurs abdominales et du syndrome inflammatoire. Trois semaines plus tard, le patient se plaint à nouveau de douleurs abdominales avec rectorragies. Les lactates sont augmentés à 3,16 mmol/L et l’endoscopie retrouve un aspect de colite ischémique confirmé par la biopsie. Malgré le support transfusionnel il évolue rapidement vers une défaillance polyviscérale et décède 48 h plus tard. Discussion Nous rapportons 2 observations originales de MAG4 avec complications cardiovasculaires graves survenues peu après l’initiation de la corticothérapie chez des patients âgés sans autre facteur cardiovasculaire. Aucune complication cardiovasculaire n’a été rapportée dans le registre franc¸ais des MAG-4 avec cependant une population plus jeune puisque l’âge moyen était de 58 ans [1]. Des complications ischémiques aiguës ont déjà été décrites à l’initiation de la corticothérapie dans d’autres pathologies inflammatoire comme la maladie de Horton [2]. On peut donc s’interroger sur le rôle des corticoïdes notamment pour le premier patient
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qui avait des lésions athéromateuses à la coronarographie. Pour le deuxième patient l’absence d’athérome au scanner et à l’échoDoppler artériel et l’aspect de panniculite mésentérique sur la première imagerie, pourrait plutôt plaider pour une complication locale de la MAG-4. Conclusion Il convient donc d’être vigilant et probablement d’évaluer le risque cardiovasculaire à l’initiation de la corticothérapie notamment chez les patients de plus de 75 ans. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Ebbo M, Daniel L, Pavic M, et al. IgG 4-related systemic disease. Features and treatment response in a French Cohort: result of a multicenter registry. Medicine 2012;91:14–56. [2] Paccalin M, Amoura Z, Godeau P, et al. Ischemic events after initiation of steroid therapy in giant cell arteritis. Rev Med Int 2000;21:550–4. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.224 CA213
La pression pulsée est plus élevée chez le diabétique de type 2 : une étude cas-témoins
S. Taharboucht ∗ , A. Hatri , A. Mammeri , F. Kessal , F. Hamrour , R. Guermaz , S. Zekri , M. Brouri Médecine interne, clinique Arezki Kehal Eph El Biar, Alger, Algérie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Taharboucht) Introduction La relation entre la pression pulsée (PP) et le risque cardiovasculaire est actuellement bien établie. L’objectif de notre travail est de comparer la PP des diabétiques de type 2 à celle d’une population non diabétique. Patients et méthodes Tous les patients ont eu une MAPA (Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle) effectuée par un appareil oscillométrique Tonoport® de General Electric. N’ont été retenues que les mesures valides (plus de 70 % de réussite). La PP est égale à la pression systolique moyenne (PAMS) des 24 heures moins la pression diastolique moyenne des 24 heures. Une PP supérieure ou égale à 60 mm/Hg est considérée comme élevée. Résultats Deux cent quinze diabétiques de type 2 (âge moyen : 56 ± 12,2 ans, TT : 100,5 ± 12,02 cm, IMC : 28,76 ± 5,2) sont comparés à un groupe témoin de 623 patients (âge moy : 49 ± 14,12 ans, TT : 97,01 ± 13 cm, IMC : 28,38 ± 5,1). La PP pulsée du groupe des diabétiques est de 50,45 ± 11,2 mmHg, celle du groupe témoin est de 46,87 ± 7,8. En analyse bivariée, on note une différence significative en ce qui concerne l’âge, le tour de taille et la PP (p < 0,001). Cette dernière est plus élevée de fac¸on significative chez le diabétique par rapport au non diabétique (18,6 % vs 6,8 %) avec un p < 0,001. En analyse multivariée, la pression artérielle nocturne, le diabète et l’âge sont les facteurs les plus corrélés à cette PP. Conclusion Intégrer le paramètre de la pression pulsée dans la prise en charge globale du patient diabétique, permettrait probablement de mieux réduire son risque cardiovasculaire. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.225 CA214
Facteurs de risque des calcifications vasculaires chez les hémodialysés M. Slouma 1,∗ , H. Sahli 1 , S. Rekik 1 , W. Smaoui 2 , S. Boussaid 1 , L. Ladhar 3 , M. Sellami 3 , F. Ben Moussa 2 , E. Cheour 1 , M. Elleuch 1 1 Service de rhumatologie, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie 2 Service de néphrologie, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie 3 Service d’immunologie, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie
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72e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Tours, 10–12 décembre 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A100–A211
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Slouma)
Introduction Les calcifications vasculaires (CV) représentent un facteur de risque de mortalité important au cours de la maladie rénale chronique. Il est donc important de connaître les facteurs de risque associés à leur développement. Le but de ce travail était de déterminer la prévalence des CV chez les hémodialysés et d’identifier leurs facteurs de risque. Patients et méthodes Étude transversale sur une période de 4 ans regroupant 90 patients hémodialysés chroniques depuis au moins une année et âgés de plus de 20 ans. Un bilan incluant le dosage de la calcémie, phosphatémie, PTH et FGF23 a été réalisé. Nous avons recherché sur les radiographies standard du rachis lombaire de profil les dépôts calciques au niveau des parois antérieure et postérieure de l’aorte abdominale. Nous avons réparti les patients en 2 groupes : G1 ceux ayant des CV et G2 sans CV. Nous avons réalisé une comparaison entre ces deux groupes. La recherche des facteurs de risque a été effectuée également en calculant l’odds ratio (OR). L’étude statistique a été réalisée à l’aide du Logiciel SPSS. Résultats Il s’agissait de 90 patients hémodialysés : 58 hommes et 32 femmes. L’âge moyen de notre population était de 53,01 ± 14,60 ans. La durée de l’hémodialyse était de 3,94 ± 1,99 ans. La valeur moyenne de l’indice de masse corporelle (IMC) était de 25,79 ± 4,67 kg/m2 . Le diabète (42 %), l’hypertension artérielle (66 %) et l’insuffisance coronaire (22 %) étaient les principales comorbidités observées dans notre population. La moyenne de la calcémie était de 2,084 ± 0,32 mmol/L. Celle de la phosphatémie était de 1,84 ± 0,57 mmol/L. Le taux moyen de la PTH était de 425,70 ± 380,78 ng/L. Les concentrations sériques de FGF23 étaient de 221,87 ± 248,96 pg/mL. Cinquante-six pour cent des patients se situaient dans les valeurs cibles de la PTH (2 à 9 fois la normale). Des calcifications vasculaires ont été observées dans 31,11 % des cas (n = 28). Les facteurs de risque associés à ces calcifications étaient : l’âge avancé (G1 : 61,03 ans vs G2 : 49,38 ans ; p : 0,000), la ménopause (p : 0,004), l’IMC élevé (G1 : 27,23 kg/m2 vs G2 : 25,15 kg/m2 ; p : 0,000), le diabète [OR : 3,78 (IC 95 %)], l’HTA [OR : 3,1 (IC 95 %)], l’âge de début de l’hémodialyse (G1 : 58,21 ans vs G2 : 46,38 ans ; p : 0,000). Les concentrations de PTH (G1 : 448,01 pg/mL vs G2 : 415,45 pg/mL ; p > 0,5) et FGF 23 (G1 : 275,84 pg/mL vs G2 : 195,88 pg/mL ; p > 0,5) avaient une tendance à être plus élevées en cas de CV mais cette différence n’était pas significative. Les CV étaient associées à un risque d’insuffisance coronaire [OR : 3,8 (IC 95 %)]. Discussion Ces calcifications vasculaires sont plus fréquentes, plus sévères et plus rapidement évolutives chez les dialysés par rapport à la population générale [1]. Les mécanismes responsables des calcifications vasculaires sont encore imprécis. Ces facteurs de risque sont classés actuellement en facteurs traditionnels, qui représentent les facteurs favorisant la maladie cardiovasculaire dans la population générale ; et en facteurs non traditionnels qui sont spécifiques de la MRC. Les principaux facteurs traditionnels associés au développement des CV sont le diabète, les concentrations basse de HDL cholestérol, l’HTA, l’hypertrophie ventriculaire gauche et l’âge avancé [2]. Les principaux facteurs de risque non traditionnels rapportés dans la littérature sont l’hyperparathyroïdie secondaire, l’hypercalcémie, la génétique et la durée de la dialyse. Le rôle de FGF23 dans la survenue de CV n’est pas bien clair [3]. Conclusion Notre étude a montré que les CV sont fréquentes chez les hémodialysés. Les facteurs de risque de calcifications vasculaires retrouvés dans notre étude étaient : l’âge avancé, la ménopause, l’IMC élevé, le diabète, l’HTA, l’âge avancé de découverte de début de l’hémodialyse. Les CV étaient associées à un risque plus important d’insuffisance coronaire. Les concentrations du FGF 23 étaient plus élevées en présence de CV, mais la différence n’était pas statistiquement significative. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Kidney Disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) CKDMBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int 2009;76:1–130. [2] Longenecker JC, Coresh J, Powe NR, Levey AS, Fink NE, Martin A, et al. Traditional cardiovascular disease risk factors in dialysis patients compared with the general population: the CHOICE Study. J Am Soc Nephrol 2002;13:1918–27. [3] Scialla JJ, Lau WL, Reilly MP, Isakova T, Yang HY, Crouthamel MH, et al. Fibroblast growth factor 23 is not associated with and does not induce arterial calcification. Kidney Int 2013;83:1159–68. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.226 CA215
Hématurie microscopique révélant un syndrome de Nutcraker dans sa forme complète : à propos d’un cas
I. Chaabene , A. Mzabi ∗ , A. Rezgui , B. Mrad , M. Karmani , F. Ben Fredj , C. Kechrid Laouani Médecine interne, hôpital Sahloul, Sousse, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : mzabi [email protected] (A. Mzabi) Introduction Bien que la compression de la veine rénale gauche entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure soit une condition physiologique due à sa disposition anatomique, elle peut donner chez certains un syndrome dit de la pince aorto-mésentérique ou ce qu’on appelle aussi le syndrome ducasse-noisette (SCN). Ce dernier constitue une affection urologique rare et bénigne. Il est caractérisé sur le plan clinique par une triade, souvent incomplète, faite de douleurs abdominales, de protéinurie et d’hématurie. Nous rapportons ainsi l’observation d’un patient qui était hospitalisé à notre service pour exploration d’une hématurie microscopique révélant un SCN. Observation Il s’agissait d’un patient âgé de 32 ans, longiligne, ayant des comportements sexuels à risque, qui était hospitalisé, à notre service de médecine interne pour exploration d’une hématurie microscopique. Le patient rapportait, il y a 2 mois, un épisode des douleurs lombaires bilatérales, d’un syndrome œdémateux généralisé et d’une hématurie macroscopique évoluant dans un contexte fébrile. Il rapportait de même la notion d’anorexie et d’amaigrissement. L’examen à l’admission était sans particularités, hormis des varicocèles unilatéraux. La protéinurie de 24 heures était à 0,13 g, la fonction rénale était normale et on ne note pas un syndrome inflammatoire biologique. Le bilan tuberculeux, l’examen cytobactériologique des urines et les sérologies des infections sexuellement transmissibles étaient négatifs. Le complément sérique était normal. L’arbre urinaire sans préparation n’avait pas montré de lithiases. L’uroscanner avait montré une veine rénale gauche emprisonnée dans la pince aorto-mésentérique faisant un angle de 20◦ avec une dilatation modérée dans sa portion en amont. Cet aspect cadrait avec le syndrome de Nutcracker ou syndrome de la casse-noisette (SCN). Un avis urologique spécialisé avait confirmé le diagnostic. Dans le cadre du bilan de retentissement gonadique, un spermogramme avait montré une tératozoospermie très sévère. Il s’agissait donc d’un SCN dans sa forme complète avec un retentissement gonadique. Le patient était opéré, il a eu une transposition de l’artère mésentérique supérieure. Les suites opératoires étaient simples. Les varicocèles et les anomalies au spermogramme avaient disparu dans un délai moyen de 6 mois. Discussion Le syndrome du casse-noisette peut être à l’origine de différents symptômes dont l’expression est très variable et la coexistence est exceptionnelle : hématurie microscopique, varicocèles ou syndrome de la veine ovarienne, douleurs du flanc ou du bas abdomen soulagées par le décubitus ventral et protéinurie modérée. Cependant, la plupart des compressions de la veine rénale gauche resteraient asymptomatiques. La prévalence
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Complications cardiovasculaires chez des patients MAG-4
B. Gutierrez ∗ , S. Palat , K.H. Ly , A. Fauchais Médecine interne A, CHU de Limoges, Limoges, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Gutierrez) Introduction La maladie associée aux IgG4 (MAG-4) se caractérise par l’association d’une atteinte fibro-inflammatoire d’un ou plusieurs organes, à une élévation des IgG4 sériques. La corticothérapie constitue le traitement de première intention. Les complications cardiovasculaires à l’initiation du traitement n’ont à notre connaissance pas été décrites dans cette pathologie. Observation Cas 1 : Un homme de 75 ans, ayant pour seul facteur de risque cardiovasculaire une HTA traitée, équilibrée est adressé pour une altération de l’état général avec amaigrissement de 12 kg en 3 mois avec hypertrophie parotidienne bilatérale. Le scanner met en évidence de nombreuses adénomégalies sus- et sous-diaphragmatiques et un syndrome de masse pancréatique à contours irréguliers. On retrouve une hypergammaglobulinémie polyclonale à 16 g/L (Normale < 13 g/L), avec un taux d’IgG4 à 2,375 mg/mL (Normale < 1,35 g/L). Les biopsies pancréatiques retrouvent une infiltration lymphoplasmocytaire polyclonale et fibrosante avec marquage IgG4 positif. Le diagnostic de MAG-4 retenu, une corticothérapie à 1 mg/kg est débuté. Treize jours après l’initiation des corticoïdes, le patient se plaint d’une douleur rétro-sternale en rapport avec un syndrome coronarien aigu ST+ dans le territoire inféro-latéral, la troponine est augmentée à 0,24 mg/L et la coronarographie retrouve une atteinte athéromateuse tritronculaire, l’artère coronaire droite est stentée. L’évolution est par la suite favorable. Cas 2 : un homme de 85 ans, sans autre facteur de risque cardiovasculaire, aux antécédents de Gougerot-Sjögren (syndrome sec buccal subjectif et objectif et une biopsie des glandes salivaires stade III de la classification de Schisolm) et d’insuffisance rénale chronique (clearance en MDRD à 27 mL/min) depuis 2012 sur néphropathie présumée tubulo-interstitielle alors que la biopsie rénale retrouvait un infiltrat lymphoplasmocytaire fibrosant. Il est hospitalisé en médecine interne en février 2015 pour altération de l’état général, polyadénopathies sus- et sous-diaphragmatiques et douleur épigastriques post-prandiales rattachés à l’aspect de panniculite mésentérique retrouvée sur le scanner. L’écho-Doppler des artères digestives est normal. La CRP est augmentée à 49 mg/L, avec une hypergammaglobulinémie polyclonale à 32 g/L, les fractions du complément sont consommées et le ratio protéinurie/créatininurie est augmenté 345. L’immunophénotypage ne retrouve pas de clone B ou T circulant. Le dosage des IgG4 est augmenté à 6,6 g/L. La biopsie d’adénopathie rétro-claviculaire retrouve un marquage IgG4 avec plus de 50 éléments IgG4+/HPF. La relecture de la biopsie rénale de 2012 confirme rétrospectivement l’infiltrat IgG4. Une corticothérapie est débutée à 0,5 mg/kg avec rapide diminution en taille des adénopathies, des douleurs abdominales et du syndrome inflammatoire. Trois semaines plus tard, le patient se plaint à nouveau de douleurs abdominales avec rectorragies. Les lactates sont augmentés à 3,16 mmol/L et l’endoscopie retrouve un aspect de colite ischémique confirmé par la biopsie. Malgré le support transfusionnel il évolue rapidement vers une défaillance polyviscérale et décède 48 h plus tard. Discussion Nous rapportons 2 observations originales de MAG4 avec complications cardiovasculaires graves survenues peu après l’initiation de la corticothérapie chez des patients âgés sans autre facteur cardiovasculaire. Aucune complication cardiovasculaire n’a été rapportée dans le registre franc¸ais des MAG-4 avec cependant une population plus jeune puisque l’âge moyen était de 58 ans [1]. Des complications ischémiques aiguës ont déjà été décrites à l’initiation de la corticothérapie dans d’autres pathologies inflammatoire comme la maladie de Horton [2]. On peut donc s’interroger sur le rôle des corticoïdes notamment pour le premier patient
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qui avait des lésions athéromateuses à la coronarographie. Pour le deuxième patient l’absence d’athérome au scanner et à l’échoDoppler artériel et l’aspect de panniculite mésentérique sur la première imagerie, pourrait plutôt plaider pour une complication locale de la MAG-4. Conclusion Il convient donc d’être vigilant et probablement d’évaluer le risque cardiovasculaire à l’initiation de la corticothérapie notamment chez les patients de plus de 75 ans. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Ebbo M, Daniel L, Pavic M, et al. IgG 4-related systemic disease. Features and treatment response in a French Cohort: result of a multicenter registry. Medicine 2012;91:14–56. [2] Paccalin M, Amoura Z, Godeau P, et al. Ischemic events after initiation of steroid therapy in giant cell arteritis. Rev Med Int 2000;21:550–4. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.224 CA213
La pression pulsée est plus élevée chez le diabétique de type 2 : une étude cas-témoins
S. Taharboucht ∗ , A. Hatri , A. Mammeri , F. Kessal , F. Hamrour , R. Guermaz , S. Zekri , M. Brouri Médecine interne, clinique Arezki Kehal Eph El Biar, Alger, Algérie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Taharboucht) Introduction La relation entre la pression pulsée (PP) et le risque cardiovasculaire est actuellement bien établie. L’objectif de notre travail est de comparer la PP des diabétiques de type 2 à celle d’une population non diabétique. Patients et méthodes Tous les patients ont eu une MAPA (Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle) effectuée par un appareil oscillométrique Tonoport® de General Electric. N’ont été retenues que les mesures valides (plus de 70 % de réussite). La PP est égale à la pression systolique moyenne (PAMS) des 24 heures moins la pression diastolique moyenne des 24 heures. Une PP supérieure ou égale à 60 mm/Hg est considérée comme élevée. Résultats Deux cent quinze diabétiques de type 2 (âge moyen : 56 ± 12,2 ans, TT : 100,5 ± 12,02 cm, IMC : 28,76 ± 5,2) sont comparés à un groupe témoin de 623 patients (âge moy : 49 ± 14,12 ans, TT : 97,01 ± 13 cm, IMC : 28,38 ± 5,1). La PP pulsée du groupe des diabétiques est de 50,45 ± 11,2 mmHg, celle du groupe témoin est de 46,87 ± 7,8. En analyse bivariée, on note une différence significative en ce qui concerne l’âge, le tour de taille et la PP (p < 0,001). Cette dernière est plus élevée de fac¸on significative chez le diabétique par rapport au non diabétique (18,6 % vs 6,8 %) avec un p < 0,001. En analyse multivariée, la pression artérielle nocturne, le diabète et l’âge sont les facteurs les plus corrélés à cette PP. Conclusion Intégrer le paramètre de la pression pulsée dans la prise en charge globale du patient diabétique, permettrait probablement de mieux réduire son risque cardiovasculaire. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.225 CA214
Facteurs de risque des calcifications vasculaires chez les hémodialysés M. Slouma 1,∗ , H. Sahli 1 , S. Rekik 1 , W. Smaoui 2 , S. Boussaid 1 , L. Ladhar 3 , M. Sellami 3 , F. Ben Moussa 2 , E. Cheour 1 , M. Elleuch 1 1 Service de rhumatologie, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie 2 Service de néphrologie, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie 3 Service d’immunologie, hôpital La Rabta, Tunis, Tunisie
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72e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Tours, 10–12 décembre 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A100–A211
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Slouma)
Introduction Les calcifications vasculaires (CV) représentent un facteur de risque de mortalité important au cours de la maladie rénale chronique. Il est donc important de connaître les facteurs de risque associés à leur développement. Le but de ce travail était de déterminer la prévalence des CV chez les hémodialysés et d’identifier leurs facteurs de risque. Patients et méthodes Étude transversale sur une période de 4 ans regroupant 90 patients hémodialysés chroniques depuis au moins une année et âgés de plus de 20 ans. Un bilan incluant le dosage de la calcémie, phosphatémie, PTH et FGF23 a été réalisé. Nous avons recherché sur les radiographies standard du rachis lombaire de profil les dépôts calciques au niveau des parois antérieure et postérieure de l’aorte abdominale. Nous avons réparti les patients en 2 groupes : G1 ceux ayant des CV et G2 sans CV. Nous avons réalisé une comparaison entre ces deux groupes. La recherche des facteurs de risque a été effectuée également en calculant l’odds ratio (OR). L’étude statistique a été réalisée à l’aide du Logiciel SPSS. Résultats Il s’agissait de 90 patients hémodialysés : 58 hommes et 32 femmes. L’âge moyen de notre population était de 53,01 ± 14,60 ans. La durée de l’hémodialyse était de 3,94 ± 1,99 ans. La valeur moyenne de l’indice de masse corporelle (IMC) était de 25,79 ± 4,67 kg/m2 . Le diabète (42 %), l’hypertension artérielle (66 %) et l’insuffisance coronaire (22 %) étaient les principales comorbidités observées dans notre population. La moyenne de la calcémie était de 2,084 ± 0,32 mmol/L. Celle de la phosphatémie était de 1,84 ± 0,57 mmol/L. Le taux moyen de la PTH était de 425,70 ± 380,78 ng/L. Les concentrations sériques de FGF23 étaient de 221,87 ± 248,96 pg/mL. Cinquante-six pour cent des patients se situaient dans les valeurs cibles de la PTH (2 à 9 fois la normale). Des calcifications vasculaires ont été observées dans 31,11 % des cas (n = 28). Les facteurs de risque associés à ces calcifications étaient : l’âge avancé (G1 : 61,03 ans vs G2 : 49,38 ans ; p : 0,000), la ménopause (p : 0,004), l’IMC élevé (G1 : 27,23 kg/m2 vs G2 : 25,15 kg/m2 ; p : 0,000), le diabète [OR : 3,78 (IC 95 %)], l’HTA [OR : 3,1 (IC 95 %)], l’âge de début de l’hémodialyse (G1 : 58,21 ans vs G2 : 46,38 ans ; p : 0,000). Les concentrations de PTH (G1 : 448,01 pg/mL vs G2 : 415,45 pg/mL ; p > 0,5) et FGF 23 (G1 : 275,84 pg/mL vs G2 : 195,88 pg/mL ; p > 0,5) avaient une tendance à être plus élevées en cas de CV mais cette différence n’était pas significative. Les CV étaient associées à un risque d’insuffisance coronaire [OR : 3,8 (IC 95 %)]. Discussion Ces calcifications vasculaires sont plus fréquentes, plus sévères et plus rapidement évolutives chez les dialysés par rapport à la population générale [1]. Les mécanismes responsables des calcifications vasculaires sont encore imprécis. Ces facteurs de risque sont classés actuellement en facteurs traditionnels, qui représentent les facteurs favorisant la maladie cardiovasculaire dans la population générale ; et en facteurs non traditionnels qui sont spécifiques de la MRC. Les principaux facteurs traditionnels associés au développement des CV sont le diabète, les concentrations basse de HDL cholestérol, l’HTA, l’hypertrophie ventriculaire gauche et l’âge avancé [2]. Les principaux facteurs de risque non traditionnels rapportés dans la littérature sont l’hyperparathyroïdie secondaire, l’hypercalcémie, la génétique et la durée de la dialyse. Le rôle de FGF23 dans la survenue de CV n’est pas bien clair [3]. Conclusion Notre étude a montré que les CV sont fréquentes chez les hémodialysés. Les facteurs de risque de calcifications vasculaires retrouvés dans notre étude étaient : l’âge avancé, la ménopause, l’IMC élevé, le diabète, l’HTA, l’âge avancé de découverte de début de l’hémodialyse. Les CV étaient associées à un risque plus important d’insuffisance coronaire. Les concentrations du FGF 23 étaient plus élevées en présence de CV, mais la différence n’était pas statistiquement significative. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Kidney Disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) CKDMBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int 2009;76:1–130. [2] Longenecker JC, Coresh J, Powe NR, Levey AS, Fink NE, Martin A, et al. Traditional cardiovascular disease risk factors in dialysis patients compared with the general population: the CHOICE Study. J Am Soc Nephrol 2002;13:1918–27. [3] Scialla JJ, Lau WL, Reilly MP, Isakova T, Yang HY, Crouthamel MH, et al. Fibroblast growth factor 23 is not associated with and does not induce arterial calcification. Kidney Int 2013;83:1159–68. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.226 CA215
Hématurie microscopique révélant un syndrome de Nutcraker dans sa forme complète : à propos d’un cas
I. Chaabene , A. Mzabi ∗ , A. Rezgui , B. Mrad , M. Karmani , F. Ben Fredj , C. Kechrid Laouani Médecine interne, hôpital Sahloul, Sousse, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : mzabi [email protected] (A. Mzabi) Introduction Bien que la compression de la veine rénale gauche entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure soit une condition physiologique due à sa disposition anatomique, elle peut donner chez certains un syndrome dit de la pince aorto-mésentérique ou ce qu’on appelle aussi le syndrome ducasse-noisette (SCN). Ce dernier constitue une affection urologique rare et bénigne. Il est caractérisé sur le plan clinique par une triade, souvent incomplète, faite de douleurs abdominales, de protéinurie et d’hématurie. Nous rapportons ainsi l’observation d’un patient qui était hospitalisé à notre service pour exploration d’une hématurie microscopique révélant un SCN. Observation Il s’agissait d’un patient âgé de 32 ans, longiligne, ayant des comportements sexuels à risque, qui était hospitalisé, à notre service de médecine interne pour exploration d’une hématurie microscopique. Le patient rapportait, il y a 2 mois, un épisode des douleurs lombaires bilatérales, d’un syndrome œdémateux généralisé et d’une hématurie macroscopique évoluant dans un contexte fébrile. Il rapportait de même la notion d’anorexie et d’amaigrissement. L’examen à l’admission était sans particularités, hormis des varicocèles unilatéraux. La protéinurie de 24 heures était à 0,13 g, la fonction rénale était normale et on ne note pas un syndrome inflammatoire biologique. Le bilan tuberculeux, l’examen cytobactériologique des urines et les sérologies des infections sexuellement transmissibles étaient négatifs. Le complément sérique était normal. L’arbre urinaire sans préparation n’avait pas montré de lithiases. L’uroscanner avait montré une veine rénale gauche emprisonnée dans la pince aorto-mésentérique faisant un angle de 20◦ avec une dilatation modérée dans sa portion en amont. Cet aspect cadrait avec le syndrome de Nutcracker ou syndrome de la casse-noisette (SCN). Un avis urologique spécialisé avait confirmé le diagnostic. Dans le cadre du bilan de retentissement gonadique, un spermogramme avait montré une tératozoospermie très sévère. Il s’agissait donc d’un SCN dans sa forme complète avec un retentissement gonadique. Le patient était opéré, il a eu une transposition de l’artère mésentérique supérieure. Les suites opératoires étaient simples. Les varicocèles et les anomalies au spermogramme avaient disparu dans un délai moyen de 6 mois. Discussion Le syndrome du casse-noisette peut être à l’origine de différents symptômes dont l’expression est très variable et la coexistence est exceptionnelle : hématurie microscopique, varicocèles ou syndrome de la veine ovarienne, douleurs du flanc ou du bas abdomen soulagées par le décubitus ventral et protéinurie modérée. Cependant, la plupart des compressions de la veine rénale gauche resteraient asymptomatiques. La prévalence