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les douleurs abdominales récidivantes de l'enfant
j P~diatr Pudriculture 2001 ; 14 : 259-65 © 2001 l~ditions scientifiques et m6dicales Elsevier SAS. Tous droits r&erv6s
PI DIATRIE
les douleurs abdominales r cidivantes de I'enfant C. Maurage service
de p6diatrie R, h6pital de Clocheville, 49, boulevard B6ranger, 37044 Tours c e d e x I, France
r6sum6 Face 6 la plainte d'un enfant souffrant de douleurs abdorninales, les proches craignent I'appendicite. Toutefois, ils mat souvent entendu dire : ~ ce n'est rien ~ ou c'est de la compile ~. Consult~ 6 ce propos, le m~detin gagne ~ savoir analyser les sympt6mes, regrouper les arguments permettant d'6viter la multiplication d'examens mutiles et angoissants, et rel~rer la situation 6 risque qu'il ne faut pas mc~connattre. Une ~c0ute attentive, un interrogatoire orient~, une analyse complc~te des courbes de croissance statumpond6mles perrnettent, associ~s 6 un examen clinique sans faille, d'affirmer qu'on est face 6 une douleur r~currente r~actionnelle ou 6 une pathologie plus rare. Cette pathologie rn~rite d'~,tre identific~e si on sort du cadre des douleurs Mactionnelles, et non Hnverse. On dolt ~voquer Hnfaction 6 Helicobacter pylori, une pathologie biliopancr~atique, ou une cause toxJcomc~tabolique comme ~tant une des causes les moins rares. Mais poser le diagnostic de pathologie r~ctionnelle ne dispense pas de la prise en charge ni de la recherche du facteur d c~clenchant, seule fa~on d'en obtenir la mattrise. © 2001 Editions scientifiques et mC~licales Elsevier SAS. Tous draits r~serv~s croissance staturopond6rale / douleur r6acflonnelle / enfant / Helicobacter pyiori / into~rance au lactose / intol6rance au plomb / malratation intestinale
troduction Pour la majorit6 des families, lorsqu'un enfant se plaint du ventre, on &oque ~ l'appendicite, et il faut de toute faqon ,, trouver ce qu'il a ,. JOURNAL DE PI~DIATRIE ET DE PUI~RICULTUREn° 5- 2001
On a qualifi6 le cadre nosologique de douleurs abdominales r&idivantes, douleurs chroniques, puis douleurs abdominales r&urrentes, terme mains d&esp6rant. O n y a volontiers associ6 le terme psychog~ne auquel on pr6f~re maintenant le ham de douleurs abdominales r6actionnelles, terme plus approprid pour confirmer que la douleur existe en r6action ~t quelque chose. C'est en tout &at de cause un ensemble de sympt6mes repr6sentant, dans la grande majorit~ des cas, une pathologie non organique. Le mddecin sait que souvent (~on ne trouvera rien ,, mais que des pi~ges existent auxquels il souhaite &happer en cherchant ~l explorer seulement ~i ban escient. I1 garde le souci d'&re efflcace, de ne pas m&onnaitre un diagnostic grave et de calmer la plainte sans en faire trap. Avant toute chose, on doit chercher ~l savoir pourquoi on pense que l'enfant a mal et, si c'est bien le cas, &re stir que c'est du ventre. Un enfant qui pleure peut souffrir mais il peut aussi n'&re que fatigu6, avoir peur, et ne pas &re en situation de souffrance physique. l'inverse, un enfant isol~, ca]me, triste peut souffrir sans exprimer qu'il a mal. Ces questions : ~ Pourquoi pensez-vous qu'il a mal ? ,~ et ~, Pourquoi pensez-vous qu'il a mal au ventre ? , sont des pr6alables essentiels avant d'entamer toute exploration et, encore plus, toute th~rapeutique. Interroger l'enfant et l'observer sont les ddmarches initiales indispensables. S'il est petit, il ne faut pas craindre de l'interroger ~galement avant de laisser s'exprimer sa famille. 259
PEDIATRIE
On entend la demande de la mere, les questions qu’elle pose et on cherche a trouver avec elle ce qu’elle redoute. On fait dtkrire a l’enfant ce qu’il ressent, sans accrocher les contradictions mais en les remarquant discretement et en donnant un maximum de chances a l’enfant de s’exprimer directement. C’est un interrogatoire long, patient, detaille, pendant que l’examen physique est applique, mtticuleux et complet.
et rigoureuse, affirmer qu’on est ou non dans le cas des douleurs abdominales reactionnelles. Ce diagnostic apparait, dans une majorite d’ouvrages, a la fin, apres une liste impressionnante de causes organiques laissant penser qu’il ne peut $tre envisage qu’apres elimination des causes organiques, ce qui supposerait la mise en ceuvre successive de nombreuses explorations complementaires susceptibles de les ecarter une a une. Cette inutilement couteuse en demarche est irrtaliste, argent, angoisse, souffrance et meme potentiellement dangereuse. Elle ne debouche sur aucune solution therapeutique cohtrente.
bxamen La premiere &ape de l’examen est l’observation de la famille et de l’enfant. L’observation du comportement familial et l’ecoute du parent permettent de comprendre l’atmosphere dans laquelle on se situe et quelle crainte non encore exprimee est prtsente dans la t&e de la famille et de l’enfant. Cette &ape est suivie dun examen attentif, comportant un examen global et plus particulitrement un examen soigneux de l’abdomen. Cet abdomen est-il souple, ballonne, respire-t-i1 ou au contraire est-il anormalement plat ? Comporte-il des cicatrices ? Les organes genitaux sont-ils bien en place ? Les orifices herniaires sont-ils libres ? Le siege, I’anus seront examines avec soin en expliquant a l’enfant ce qu’on va faire et regarder, afin q&l soit capable de se detendre. L’auscultation doit faire partie de I’examen. Apres avoir pose la main sur l’abdomen, on y posera le stethoscope a la recherche de bruits anormalement intenses ou localids, ou bien encore dun silence Ctonnant dans un ventre peu ballonnt.
Dans l’immense majoritt des cas, le diagnostic de douleurs abdominales recurrentes peut et doit &tre affrrmC comme une entite. Une demarche bien conduite et expliqute sera le meilleur garant dune effkacite therapeutique et de la disparition du symptbme 3. court terme. Ce diagnostic repose sur une semiologie rigoureuse car la douleur abdominale recurrente represente un cadre bien p&is : - le si2ge de la douleur est p&i-ombilical : l’enfant, parfois apres hesitation sur la region qui le fait souffrir, designe l’ombilic ; - le type de douleurs n’est presque jamais precise d’emblee, mais decrit comme une pesanteur, une ban-e, un poids. On peut proposer a l’enfant certaines comparaisons coup de poing, point de c&C, envie de vomir, besoin de faire une selle, etc. ; - leur intensitk est gen&alement faible, deux signes objectifs peuvent
A l’inverse, parfois la plainte nest m&me pas exprimte et c’est a l’occasion dun autre motif de consultation que les parents signalent : (( elle a toujours mal au ventre )). Dans tous les cas, les douleurs one une signification qu’il est necessaire de comprendre pour les soulager. A partir des don&es de l’interrogatoire et de l’examen, on peut, au terme dune dtmarche bien conduite 260
l l’absence ou le faible recours aux medications bien soient rtgulierement prises, les que certaines antispasmodiques en particulier jug& cependant peu efficaces ;
diagnostique
L’orientation diagnostique est possible, dependante de son caracttre ancien ou non, des signes associts et de l’age de l’enfant. Les douleurs peuvent appardtre aigues mais n’&tre que (( l’acutisation )) dun fond de douleurs chroniques que l’on retrouvera par l’interrogatoire.
:
0 le fait que le parent reconnaisse volontiers que l’on ne les soupsonne pas (par exemple sur le visage de l’enfant, si on pose la question : l’enfant change-t-i1 d’aspect ?) ;
L’examen complet de l’enfant permettra de savoir s’il existe une pathologie extra-digestive associte.
hientation
en temoigner
l’kvolution des ace& : l’enfant ne sait gtntralement pas quand ils surviennent. Plus souvent encore, il ne peut preciser combien de temps ils durent, ni comment la douleur disparait. Lorsqu’on demande a l’enfant ce qu’il fait en cas de douleurs, il signale qu’il previent son entourage ou qu’il ne fait rien ou tout au plus s’allonge ou dtserre son vetement ;
-
- la p&ode de m-venue : les douleurs sont souvent presentes d&s le &veil ou aprts le petit-dejeuner, au moment des repas, en rentrant de l’tcole, mais elles ne surviennent pas la nuit. Elles ne posent pas de probleme a l’ecole, a moins que l’entourage inquiet ne s’en soit ouvert au maitre ou a l’inverse, elles ne survienJOURNAL
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PEi)lATRIEi
nent qu’8 l’kole, disparaissant complkement en dehors des periodes scolaires ; - elles sent isokes, >ans autre signe fonctionnel digesti$ sans retentissement sur L2tat g&&al et nutritionnel. Le retentissement est inexistant. Ayant pris soin en Ccoutant et interrogeant l’enfant (et son accompagnateur) de retracer la courbe staturopondkkle, on constate qu’il n’y a ni infkhissement de la courbe de taille, ni infkhissement de la courbe de poids, voire au contraire une accentuation de la prise pond&ale (dans certaines situations de stress). A I’oppos6, de nombreux mtdicaments et/au investigations ont & utilisCs en vain et le quotidien est (( polluC )) par ce fond d’inquikude : (( sa va revenir et on ne sait pas ce que c’est )) ; - hnciennetk: les douleurs sont anciennes, durant souvent depuis plusieurs semaines, plusieurs mois, voire plusieurs an&es lors de la consultation, sans modification de leur caracttre pendant cette trb longue p&iode, ce qui exclut d’emblte toute une strie de pathologies ; - l’examenphysique est normal et l’examen de l’abdomen ne montre ni douleur provoqde, ni defense, ni masse anormale, tout au plus palpe-t-on une corde colique dans une des fosses iliaques ; - le traitement : prendre en charge ces douleurs, c’est d’abord reconnaitre qu’elles sont rdelles. C’est l’inttrkt d’apprkier la relation qui s’est ttablie entre l’enfant et 11 est important, en particulier, de son entourage. poursuivre l’entretien pendant l’examen physique de l’enfant et &kiter la palpation silencieuse, inquif5 tante, les yeux rives sur le nombril. On va alors rtutiliser les don&es de l’interrogatoire et de l’examen confirmant la r&lit6 de la douleur, ne pas avoir peur de dire que ce n’est pas de la (( comtdie )), prtciser son type & dCfaut de son mtcanisme, (chacun a l’exptrience d’une douleur abdominale reactionnelle B une tension psychologique), rassurer quant & la souffrance physique, certes rtelle mais plus de I’ordre d’une gene, d’une sensation de malaise que d’une douleur profonde. 11 est important de rassurer quant B leur signification, car ces douleurs ne font qu’exprimer des tensions inhitables dam la vie quotidienne, scolaire ou familiale. Elles deviennent ensuite inconsciemment un moyen d’obtenir un supplement de sollicitude ou d’kviter une contrainte. 11 reste g dviter qu’elles ne soient entretenues par l’angoisse d’une pathologie introuvable pour laquelle les consultations se repkent. C’est pourquoi on pourra et devra expliquer que seules les douleurs abdominales reactionnelles sont a la fois isoltes, p&i-ombilicales ; ne surviennent ni la nuit, ni en pleine activitt importante ; ne retentissent pas sur JOURNAL
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l’kat g&&al ; peuvent an&es, sans se modifier
s’ktendre sur de nombreuses avec le temps.
On ne craindra pas de redire que cette affection est connue, frequente et qu’elle justice une attitude prospective, attentive. Elle ne doit Ctre ni banaWe &l’exds ni source de consultations ou medications sysdmatiques. 11 faut expliquer que si l’on admet et reconntit la douleur, on sait qu’elle passera d’autant mieux, que l’enfant sera rassurd, dans un climat serein. C’est l’objectif & atteindre dam la consultation en rassurant les parents. Leur propre s&CnitC retentira sur I’enfant comme leur anxiktt a pu lui &tre communiqu6e.
& quoi les attribuer ou comment les comprendre
?
Les douleurs abdominales r4actionnelles reprdsentent une entitt dans laquelle on peut dtkrire trois cadres : - cehi des troubles fonctionnels par constipation (constipation souvent sous-estimCe ?t l’interrogatoire) : douleurs vagues peu hocatrices sinon qu’elles surviennent volontiers & l’effort et en fin ou milieu de repas. Les questions posees B l’enfant, et non plus & sa famille, permettront de rectifier le diagnostic, souvent Cvoqut aprb avoir palpe des selles dures ou abdndantes dam un abdomen un peu tendu ; - h colopatbie fonctionnelle avec alternance de diarrht?e et de constipation - de typ e colon irritable de l’adulte souvent funiliale (les parents ayant souvent la m&me prCdisposition a rdagir au niveau abdominal B des tMnements extdrieurs, angoissants ou stressants), ce qu’on pourra faire remarquer a la famille pour dkdramatiser la situation. L2vvtnement sous-jacent est rarement grave mais a et6 v&u avec diffkultC et m&rite d’&tre &oqu& parfois il a une dimension diffdrente et peut justifier une aide sp&&sCe : c’est le cas des troubles du comportement environnemental. Une mise en confiance, parfois avec une courte hospitalisation, donnant B l’enfant la possibilite de s’exprimer ou de r&+ler ce qui ne va pas, est indispensable. La maltraitance en g&&al, les abus sexuels en particulier sont source de douleurs rCactionnelles. L’hospitalisation peut &tre l’occasion pour l’enfant de se sentir respect6 et &en parler. Des coliques sont Cvoquees sur des douleurs en cadre, diffuses, souvent accompagnkes de reduction des prises alimentaires pendant la ptriode de douleur mais sans retentissement sur la croissance ; - enfin, les coliques du nourrisson qui sont souvent pr&entt?es
comme
des douleurs
abdominales
aigu& : 261
PEDIATRIE
I’intensite, la frequence et la duke prolongee du cri differencient ces nourrissons des nourrissons normaux. Les coliques debutent entre la 2eet la be semaine de vie, disparaissant spontanement vers quatre mois ; les crises d’agitation peuvent durer trois a 12 heures par jour. L’enfant est consid&? comme nerveux, parfois hypertonique, il a les cuisses repliees sur l’abdomen. 11 n’y a aucun retentissement de cette symptomatologie sur l’enfant, ni sur son transit, ni meme sur sa croissance. De longues ptriodes de calme, de detente, avec un enfant souriant viennent renforcer la conviction qu’il n’y a pas de pathologie organique mena$ant l’enfant. Ce sont ces periodes qu’il faut arriver a reconnaitre avec la famille pour faire valoir qu’elles existent. La prise en charge de ces patients ne justz$e aucun examen compkmentaire. En faire pour (( rassurer )) creerait une incoherence aboutissant au paradoxe de dire qu’il n’y a rien d’organique mais de chercher quelque chose, ce qui viendrait a prouver qu’on ne pense pas ce que l’on dit. Hut& que de multiplier des investigations pour se mettre a l’abri dune erreur diagnostique, si l’on doute du caractere reactionnel pur de cette pathologie, on peut soit prendre un peu de recul et proposer une nouvelle consultation quelques jourskemaines plus tard soit prendre un 2e avis. Cela n’est pas necessaire si l’on prend le soin de repenser, verifier a chaque consultation qu’on est bien dans le cadre fonctionnel, c’est-a-dire qu’il n’y a aucun des caracttres d’organicite suivants : reveil nocturne, retentissement sur le transit, I’appttit, le comportement general (le retentissement sur la courbe de poids et de taille est inevitable pour un organisme en croissance). De m&me, il est important de s’assurer de l’absence de fikre, de vomissements, etc. qui orienteraient clairement vers une ttiologie et feraient demander quelques explorations. Si on est en di&u&pour apprkier ces &!ments skmiologiques, une courte mise en observation est parfois prkfkrable ~2 ah investigations multiples, mal ciblpes, coziteusesvoire douloureuses. Dans la bonne prise en charge de ces douleurs, il ne faut pas confondre douleur rtactionnelle, psychogene et psychiatrique. L’enfant qui exprime cette douleur exprime une souffrance reelle, m&me si elle est reactionnelle a une situation conflictuelle (( banale )) A l’ecole, a la maison, chez un des parents, ou traduit une angoisse excessive, inadaptee. 11 convient den avoir conscience pour la controler. 11 est imperatif la aussi de ne pas s’enteter dans le diagnostic si la plainte persiste, s’accentue et surtout se mod&e.
devra faire la distinction parmi les douleurs nocturnes entre les douleurs qui reveillent et les douleurs qui empechent de dormir. Certains enfants repondent qu’ils souffrent la nuit parce qu’ils ont du mal a trouver le sommeil, mais qu’ils ne sont jamais reveilles par ces douleurs qui n’ont pas de substrat organique. De meme l’enfant peut, au moment des repas, retenir son appttit dans la crainte de souffrir mais la preuve que cet appetit nest globalement pas mod&e est l’absence de retentissement sur la courbe pond&ale. Un excb de poids, traduisant alors une compensation, peut tgalement etre observe. Quant au retentissement sur le comportement de l’enfant, il doit faire la part de ce qui tient a l’hyperprotection, par exemple dans le cas de l’absenttisme scolaire qui s’imposerait pour une maladie grave. L’absenteisme justifie done pleinement la prise en consideration de cette pathologie pour montrer a chacun que l’enfant va bien et vit done une vie normale d’enfant, scolarite et sport inclus. Enfin, le jeune enfant, qui confond parfois, designe par (( ma1 au ventre )) la sensation de faim ou l’envie de vomir qui ne seront alors identifiees qu’en prenant en compte le rythme particulier de survenue de ces evenements : fin de matinee, fin d’apres-midi ou apres une longue periode sans repas. On pourra en faire la preuve en incitant l’enfant a prendre une collation qui corrige le symptbme et permet sa disparition, ce qu’on verifiera en le revoyant quelques semaines plus tard. Si l’enfant est decrit comme &ant soulage par le vomissement et ne se plaint plus, il s’agit de chercher la cause des vomissements rep&es et non plus des douleurs abdominales. C’est la contraction gastrique pr&.lable aux vomissements qui lui fait mal. Les pathologies a r’voquer ne sont pas les m&mes et doivent s’elargir aux causes neurologiques et metaboliques. Le diagnostic de migraine est diffkile. Des crises identiques reproduites au tours des mois, crises douloureuses souvent accompagnees de vomissements ou de nausees, entrecoupees de periodes oh tout va tres bien, le feront discuter. Le diagnostic sera plus facilement evoque si l’on a la notion dun des parents du premier degre atteint de migraines ou si l’entree dans une phase de sommeil permet une recuperation complete avec disparition de la douleur. Une attention toute particuliere sera don&e a l’existence de signes associes a minima (mouvements anormaux, troubles du comportement, gros foie, cttose massive ou acidose), qui sont autant d’arguments a verifier pour explorer et ne pas meconnaitre une anomalie du metabolisme.
Dans cette analyse, quelques pitges, qui pourraient amener a des confusions, doivent etre releves. On 262
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les diagnostic diffbrentiels : les pathologies organiques Les donntes de l’exatnen et de I’interrogatoire orientent gCn&alement selon le siege de la douleur : dpigastrique pour une pathologie gastrique, hypochondre droit pour une pathologie htpatosplenomegaliebiliaire ou pathologie urogenitale lorsque la douleur est pelvienne ou lombaire. Une pathologie g&kale sera recherchee si le siege est imprtcis mais ces douleurs retentissent sur Yetat gtn&al.
les maladies inflammatoires du tube digestif Elles sont les premieres 21evoquer s’il existe un retentissement sur la courbe pond&ale et surtout staturale. Une douleur abdominale apparemment isoke, chronique, associte 21un infltchissement meme discret de la courbe staturale fait rechercher des arguments cliniques pour une pathologie inflammatoire du tube digestif: asthenie, diminution des performances, reduction de l’activid physique, troubles du transit, anorexie. Dans ce cas, on pratique une numeration pour etudier les marqueurs de l’inflammation @brine, prottine C reactive [CRT’], vitesse de sedimentation [VS]). Une antmie microcytaire, une hyperplaquettose et des marqueurs Clew% seront des arguments de poids. Une Cchographie de l’abdomen cherchant un epaississement de la region ileale ou des adenopathies, puis un transit du gr&le a la recherche de lesions evocatrices (puis et seulement apres, des endoscopies digestives hautes et basses) permettront d’ttablir le diagnostic.
I’intolhnce
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I’infection h Helicobacter
pylori
Autrefois d&rite comme familiale, la maladie ulcereuse est maintenant reconnue comme facilitee et m&me initiee par un agent infectieux expliquant le caractere familial de cette affection. L’infection par Helicobacter pyhi se manifeste par des douleurs peu spkifiques souvent tpigastriques, de type brQlures survenant aprks ie repas. Un dosage d’anticorps antiHelicobacter peut &tre r&lisC, mais il n’est pas assez sensible. Elle sign&e que l’enfant a td en contact avec l’agent infectieux. La realite de l’infection ne pourra $tre documentee que par endoscopie (avec biopsie). En attendant l’evaluation de tests biologiques immunologiques (antigene dans les selles ou vomissements), c’est le breath test au carbone 13 qui est le plus sensible. Apres une charge orale, on mesure la presence en exces dune activitt urease (lite a I’Heh’cobacterpylorz], mais ce test est r&.lisable uniquement dans les laboratoires trb spCcialisCs (du fait du cotit de l’appareillage). L’intCret de chercher 1’Helicobacterpykwi est thtrapeutique mais ne doit pas &re systematique. L’association a des lesions antrales aboutit B une prescription trithtrapeutique (inhibiteur de la pompe a proton et double antibiotherapie). Cette prudence est renforcte par l’actuelle emergence d’Helico&icterpylori resistants aux antibiotiques les plus couramment utilises et on sait l’inttret den verifier l’tradication par un test non in&if (peut-etre bientot test Elisa sur les selles). . .
I’intoxication au plomb
au lactose
Elle est souvent evoqute. Affection benigne apparemment, facile a documenter par l’arret du lactose, cette pathologie risque d’etre diagnostiquee par exces (toute modification therapeutique ayant un caractere rassurant pour l’enfant et sa famille). Si la relation chronologique entre ingestion de lait et la r&apparition des symptomes se con&me, le diagnostic doit &tre renforce sur la realisation dun test respiratoire (breath test) apres charge orale en lactose. En cas de faible activitt lactasique, le lactose non absorbt par le gr&le est mttabolise par les batteries coliques avec production d’hydrogene qui est resorb6 dam le sang, excrete par les poumons. Le breath test permet de le documenJOURNAL
ter. Un regime peut alors &tre propose avec suppression du lactose (et maintien du yaourt au contraire riche en lactase). L’arrklioration des symptbmes n’est pas constante et le role de cette fermentation dans la genbe des douleurs reste tres discutee.
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Elle est probablement une cause sous-estimee de douleurs abdominales. Le diagnostic nest que rarement fait, la contamination &ant souvent inapparente, decelee tardivement, en particulier chez l’enfant dont la symptomatologie n’a rien de specifique. Les troubles digestifs sont atypiques et durables associant des douleurs abdominales non sptcifiques a une anorexie ou une diarrhee intermittente qui doivent attirer l’attention vers une pathologie organique. La colique de plomb qui marque l’evolution se traduit par une douleur plus intense accompagnte de vomissements. La presence dune htmolyse ou, plus caracteristique, la mise en evidence d’htmaties ponctuees Cvoquera le saturnisme. Le diagnostic doit &tre confirm6 par la 263
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plombemie (> 100 ug/L) et plomburie (< 225 ug/L). Le traitement repose sur un chelateur du plomb (EDTA le plus couramment) mais doit &re surtout preventif (retrait des produits contenant du plomb).
la douleur mkcanique par malrotation L’association N crises douloureuses abdominalesvomissements )) doit conduire a l’kvoquer. Le caractere bilieux du vomissement est l’element essentiel h reperer par l’interrogatoire. 11 risque d’&tre (( oublie )) derriere l’abondance du vomissement lors des crises et l’anciennete de celles-la. Pourtant ce diagnostic peut Ctre fait avec retard. 11 importe d’y penser. Une malrotation peut entrainer un volvulus incomplet du gr&le qui risque a tout moment de se completer, realisant un drarnatique tableau d’infarctus mesenterique. Ikhographie de l’abdomen montrant a la racine du mesentere une inversion aorte-veine orientera l’abdomen sans preparation (ASP) avec une image de bulle paravertebrale droite, de m&me, c’est le transit cesogastroduodenal (TOGD) qui affirme l’anomalie.
les parasitoses intestinales Souvent incrimintes, elles sont rarement seules en cause. Elles associent un (( inconfort )) digestif et un prurit anal ou des nausees. L’anciennett des douleurs est moindre et le sommeil souvent perturb& L’examen des selles, a l’eil nu, ou, si on doute, une recherche d’ceuf et d’eosinophilie peut aider a reconnaftre cette affection benigne.
les douleurs d’origine vertCbrale Elles peuvent mimer des douleurs abdominales d’origine gastro-enttrologique. La palpation de la paroi musculocutanee est douloureuse, trompeuse car orientant vers son contenu alors qu’il s’agit dune douleur parittale. L’accentuation de ces douleurs avec l’exercice sportif est evocatrice et doit reorienter. Enfin, d’autres pathologies organiques plus rares peuvent &re evoqutes en fonction de Mge, du siege et des antecedents de l’enfant : pathologie parasitaire dam le cadre dun sejour en pays endemique, syndrome sub-occlusif lorsque des antecedents chirurgicaux et un ballonnement ou des vomissements viennent s’ajouter au tableau apparemment initialement nu, ou bien encore pathologie pancrtatique ou htpatobiliaire en cas de douleurs vives declenchtes par cer264
tains aliments et de siege haut irradiant en thoracique, ou de modifications en echographic de cette region. En fonction des antecedents familiaux, de l’origine ethnique et de la clinique, on evoquera des affections encore plus rares comme une maladie periode, le deficit en Cl, les porphyries, la decompensation dune insuffkance surrenalienne. Elles seront d&s lors l’objet de recherches specifiques, g&kalement apres qu’un avis spCcialise fut pris.
mitement 11 est evidemment guide par le diagnostic et, dans le cas oh une pathologie organique est reconnue, c’est le traitement de l’etiologie qui domine la prise en charge. Dans le cas des douleurs abdominales rtcurrentes, l’tcoute represente une grande partie de la therapeutique. Elle est souvent sufisante pour peu qu’on ait explique que la douleur est reelle, aggravee par l’incomprehension qui s’y associe et la crainte de la crise suivante. L’entourage rassurt sera a m&me de transmettre une sCrCnitC necessaire h une relaxation. Le traitement de la douleur reactionnelle est done surtout dam le dialogue. Parfois, on decide d’y associer un facilitateur du transit de type DCbridat@, du fait dune symptomatologie intense intriquee a des modifications du transit intestinal. Propose 15 j/mois pendant deux mois, il permet den relativiser le besoin. D’autres therapeutiques ont ttC proposees : charbon en cas de gaz, laxatif en cas de constipation. Leur indication reste limitte. Quant a la place des antispasmodiques, elle doit Ctre revue a la baisse. L’automedication est frequente. On peut aider h faire prendre conscience de l’eficacid modeste du traitement (puisque la douleur revient) et hentuellement substituer quelque chose de nature1 (boisson de quelques centilitres d’eau qui deplace un gaz ou un essai de defecation pour les m&mes raisons). Le port du vetement serre sera Cgalement deconseille. Dans tous les cas, on peut proposer den discuter aprts quelques semaines ou quelques mois en montrant bien qu’aucune urgence n’est a craindre.
4hwlusion Les douleurs abdominales rtcurrentes sont une source de consultation trts courante et le faible risque de trouver une pathologie sous-jacente ne justice pas de multiplier les investigations ou les traitements. JOURNAL
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PI~DIAI'RI E
Reconnaltre qu'une douleur abdominale existe est d~j~l une fa~on de l'attdnuer. Hie permet de rassurer en ayant pris en compte la plainte, en l'ayant entendue. On peut alors expliquer qu'on ne n~glige rien, que ne pas faire des examens compl~mentaires (parce qu'on sait que ceux-l~ seraient normaux, donc ddsagrdables, voire angoissants et au moins cofiteux) est l'attitude logique. O n peut aussi faire prendre conscience que connaitre ~, sa douleur ~ ne menace pas, bien au contraire, de m~connaitre une appendicite ou une autre affection aigu~. Si elle survenait, elle serait accompagn~e de signes cliniques diff~rents, donc plus facilement reports. I1 faut garder une d~marche rationnelle, explicable et claire qui ne repose que sur une d~marche clinique exigeante, et se souvenir qu'un dvdnement grave sousjacent ne sera r6v~l~ qu'apr~s l'installation d'une relation confiante qu'il convient de preserver.
JOURNAL DE PI~DIATRIE El" DE PUI~RICULTURE n° 5 - 2001
pour en savoir plus Grenier B, Gold F. Douleurs abdominales r~currentes. D~veloppement et Maladies de I'enfant. Paris : Masson Ed. ; 1986. p. 253-7. Maurage C, Olives JR Douleurs abdominales de I'enfant. Les Cahiers de I'Adolescence 1998 ; 15 : 19. Sultan S, Bellaiche G. Douleurs abdominoles d'origine m~tabolique et syst~mique. Gastroenterol Clin Biol 1998; 22 : B 118-25. Worawattanakul M, Rhoads M, Lichtman SN, Ulshen MH. Abdominal migraine: prophylactic treatment and follow-up. J Pediatr Gostroenterol Nutr 1999 ; 28 : 37-40. Yoshida NR, Webber EM, Fraser RB, Ste Marie MT, Giocomantonio JM. Helicobacter pylori Is not associated with nonspecific abdominal pain in children. J Pediatr Surg 1996 ; 31 : 747-9.
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les douleurs abdominales r cidivantes de I'enfant C. Maurage service
de p6diatrie R, h6pital de Clocheville, 49, boulevard B6ranger, 37044 Tours c e d e x I, France
r6sum6 Face 6 la plainte d'un enfant souffrant de douleurs abdorninales, les proches craignent I'appendicite. Toutefois, ils mat souvent entendu dire : ~ ce n'est rien ~ ou c'est de la compile ~. Consult~ 6 ce propos, le m~detin gagne ~ savoir analyser les sympt6mes, regrouper les arguments permettant d'6viter la multiplication d'examens mutiles et angoissants, et rel~rer la situation 6 risque qu'il ne faut pas mc~connattre. Une ~c0ute attentive, un interrogatoire orient~, une analyse complc~te des courbes de croissance statumpond6mles perrnettent, associ~s 6 un examen clinique sans faille, d'affirmer qu'on est face 6 une douleur r~currente r~actionnelle ou 6 une pathologie plus rare. Cette pathologie rn~rite d'~,tre identific~e si on sort du cadre des douleurs Mactionnelles, et non Hnverse. On dolt ~voquer Hnfaction 6 Helicobacter pylori, une pathologie biliopancr~atique, ou une cause toxJcomc~tabolique comme ~tant une des causes les moins rares. Mais poser le diagnostic de pathologie r~ctionnelle ne dispense pas de la prise en charge ni de la recherche du facteur d c~clenchant, seule fa~on d'en obtenir la mattrise. © 2001 Editions scientifiques et mC~licales Elsevier SAS. Tous draits r~serv~s croissance staturopond6rale / douleur r6acflonnelle / enfant / Helicobacter pyiori / into~rance au lactose / intol6rance au plomb / malratation intestinale
troduction Pour la majorit6 des families, lorsqu'un enfant se plaint du ventre, on &oque ~ l'appendicite, et il faut de toute faqon ,, trouver ce qu'il a ,. JOURNAL DE PI~DIATRIE ET DE PUI~RICULTUREn° 5- 2001
On a qualifi6 le cadre nosologique de douleurs abdominales r&idivantes, douleurs chroniques, puis douleurs abdominales r&urrentes, terme mains d&esp6rant. O n y a volontiers associ6 le terme psychog~ne auquel on pr6f~re maintenant le ham de douleurs abdominales r6actionnelles, terme plus approprid pour confirmer que la douleur existe en r6action ~t quelque chose. C'est en tout &at de cause un ensemble de sympt6mes repr6sentant, dans la grande majorit~ des cas, une pathologie non organique. Le mddecin sait que souvent (~on ne trouvera rien ,, mais que des pi~ges existent auxquels il souhaite &happer en cherchant ~l explorer seulement ~i ban escient. I1 garde le souci d'&re efflcace, de ne pas m&onnaitre un diagnostic grave et de calmer la plainte sans en faire trap. Avant toute chose, on doit chercher ~l savoir pourquoi on pense que l'enfant a mal et, si c'est bien le cas, &re stir que c'est du ventre. Un enfant qui pleure peut souffrir mais il peut aussi n'&re que fatigu6, avoir peur, et ne pas &re en situation de souffrance physique. l'inverse, un enfant isol~, ca]me, triste peut souffrir sans exprimer qu'il a mal. Ces questions : ~ Pourquoi pensez-vous qu'il a mal ? ,~ et ~, Pourquoi pensez-vous qu'il a mal au ventre ? , sont des pr6alables essentiels avant d'entamer toute exploration et, encore plus, toute th~rapeutique. Interroger l'enfant et l'observer sont les ddmarches initiales indispensables. S'il est petit, il ne faut pas craindre de l'interroger ~galement avant de laisser s'exprimer sa famille. 259
PEDIATRIE
On entend la demande de la mere, les questions qu’elle pose et on cherche a trouver avec elle ce qu’elle redoute. On fait dtkrire a l’enfant ce qu’il ressent, sans accrocher les contradictions mais en les remarquant discretement et en donnant un maximum de chances a l’enfant de s’exprimer directement. C’est un interrogatoire long, patient, detaille, pendant que l’examen physique est applique, mtticuleux et complet.
et rigoureuse, affirmer qu’on est ou non dans le cas des douleurs abdominales reactionnelles. Ce diagnostic apparait, dans une majorite d’ouvrages, a la fin, apres une liste impressionnante de causes organiques laissant penser qu’il ne peut $tre envisage qu’apres elimination des causes organiques, ce qui supposerait la mise en ceuvre successive de nombreuses explorations complementaires susceptibles de les ecarter une a une. Cette inutilement couteuse en demarche est irrtaliste, argent, angoisse, souffrance et meme potentiellement dangereuse. Elle ne debouche sur aucune solution therapeutique cohtrente.
bxamen La premiere &ape de l’examen est l’observation de la famille et de l’enfant. L’observation du comportement familial et l’ecoute du parent permettent de comprendre l’atmosphere dans laquelle on se situe et quelle crainte non encore exprimee est prtsente dans la t&e de la famille et de l’enfant. Cette &ape est suivie dun examen attentif, comportant un examen global et plus particulitrement un examen soigneux de l’abdomen. Cet abdomen est-il souple, ballonne, respire-t-i1 ou au contraire est-il anormalement plat ? Comporte-il des cicatrices ? Les organes genitaux sont-ils bien en place ? Les orifices herniaires sont-ils libres ? Le siege, I’anus seront examines avec soin en expliquant a l’enfant ce qu’on va faire et regarder, afin q&l soit capable de se detendre. L’auscultation doit faire partie de I’examen. Apres avoir pose la main sur l’abdomen, on y posera le stethoscope a la recherche de bruits anormalement intenses ou localids, ou bien encore dun silence Ctonnant dans un ventre peu ballonnt.
Dans l’immense majoritt des cas, le diagnostic de douleurs abdominales recurrentes peut et doit &tre affrrmC comme une entite. Une demarche bien conduite et expliqute sera le meilleur garant dune effkacite therapeutique et de la disparition du symptbme 3. court terme. Ce diagnostic repose sur une semiologie rigoureuse car la douleur abdominale recurrente represente un cadre bien p&is : - le si2ge de la douleur est p&i-ombilical : l’enfant, parfois apres hesitation sur la region qui le fait souffrir, designe l’ombilic ; - le type de douleurs n’est presque jamais precise d’emblee, mais decrit comme une pesanteur, une ban-e, un poids. On peut proposer a l’enfant certaines comparaisons coup de poing, point de c&C, envie de vomir, besoin de faire une selle, etc. ; - leur intensitk est gen&alement faible, deux signes objectifs peuvent
A l’inverse, parfois la plainte nest m&me pas exprimte et c’est a l’occasion dun autre motif de consultation que les parents signalent : (( elle a toujours mal au ventre )). Dans tous les cas, les douleurs one une signification qu’il est necessaire de comprendre pour les soulager. A partir des don&es de l’interrogatoire et de l’examen, on peut, au terme dune dtmarche bien conduite 260
l l’absence ou le faible recours aux medications bien soient rtgulierement prises, les que certaines antispasmodiques en particulier jug& cependant peu efficaces ;
diagnostique
L’orientation diagnostique est possible, dependante de son caracttre ancien ou non, des signes associts et de l’age de l’enfant. Les douleurs peuvent appardtre aigues mais n’&tre que (( l’acutisation )) dun fond de douleurs chroniques que l’on retrouvera par l’interrogatoire.
:
0 le fait que le parent reconnaisse volontiers que l’on ne les soupsonne pas (par exemple sur le visage de l’enfant, si on pose la question : l’enfant change-t-i1 d’aspect ?) ;
L’examen complet de l’enfant permettra de savoir s’il existe une pathologie extra-digestive associte.
hientation
en temoigner
l’kvolution des ace& : l’enfant ne sait gtntralement pas quand ils surviennent. Plus souvent encore, il ne peut preciser combien de temps ils durent, ni comment la douleur disparait. Lorsqu’on demande a l’enfant ce qu’il fait en cas de douleurs, il signale qu’il previent son entourage ou qu’il ne fait rien ou tout au plus s’allonge ou dtserre son vetement ;
-
- la p&ode de m-venue : les douleurs sont souvent presentes d&s le &veil ou aprts le petit-dejeuner, au moment des repas, en rentrant de l’tcole, mais elles ne surviennent pas la nuit. Elles ne posent pas de probleme a l’ecole, a moins que l’entourage inquiet ne s’en soit ouvert au maitre ou a l’inverse, elles ne survienJOURNAL
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PEi)lATRIEi
nent qu’8 l’kole, disparaissant complkement en dehors des periodes scolaires ; - elles sent isokes, >ans autre signe fonctionnel digesti$ sans retentissement sur L2tat g&&al et nutritionnel. Le retentissement est inexistant. Ayant pris soin en Ccoutant et interrogeant l’enfant (et son accompagnateur) de retracer la courbe staturopondkkle, on constate qu’il n’y a ni infkhissement de la courbe de taille, ni infkhissement de la courbe de poids, voire au contraire une accentuation de la prise pond&ale (dans certaines situations de stress). A I’oppos6, de nombreux mtdicaments et/au investigations ont & utilisCs en vain et le quotidien est (( polluC )) par ce fond d’inquikude : (( sa va revenir et on ne sait pas ce que c’est )) ; - hnciennetk: les douleurs sont anciennes, durant souvent depuis plusieurs semaines, plusieurs mois, voire plusieurs an&es lors de la consultation, sans modification de leur caracttre pendant cette trb longue p&iode, ce qui exclut d’emblte toute une strie de pathologies ; - l’examenphysique est normal et l’examen de l’abdomen ne montre ni douleur provoqde, ni defense, ni masse anormale, tout au plus palpe-t-on une corde colique dans une des fosses iliaques ; - le traitement : prendre en charge ces douleurs, c’est d’abord reconnaitre qu’elles sont rdelles. C’est l’inttrkt d’apprkier la relation qui s’est ttablie entre l’enfant et 11 est important, en particulier, de son entourage. poursuivre l’entretien pendant l’examen physique de l’enfant et &kiter la palpation silencieuse, inquif5 tante, les yeux rives sur le nombril. On va alors rtutiliser les don&es de l’interrogatoire et de l’examen confirmant la r&lit6 de la douleur, ne pas avoir peur de dire que ce n’est pas de la (( comtdie )), prtciser son type & dCfaut de son mtcanisme, (chacun a l’exptrience d’une douleur abdominale reactionnelle B une tension psychologique), rassurer quant & la souffrance physique, certes rtelle mais plus de I’ordre d’une gene, d’une sensation de malaise que d’une douleur profonde. 11 est important de rassurer quant B leur signification, car ces douleurs ne font qu’exprimer des tensions inhitables dam la vie quotidienne, scolaire ou familiale. Elles deviennent ensuite inconsciemment un moyen d’obtenir un supplement de sollicitude ou d’kviter une contrainte. 11 reste g dviter qu’elles ne soient entretenues par l’angoisse d’une pathologie introuvable pour laquelle les consultations se repkent. C’est pourquoi on pourra et devra expliquer que seules les douleurs abdominales reactionnelles sont a la fois isoltes, p&i-ombilicales ; ne surviennent ni la nuit, ni en pleine activitt importante ; ne retentissent pas sur JOURNAL
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l’kat g&&al ; peuvent an&es, sans se modifier
s’ktendre sur de nombreuses avec le temps.
On ne craindra pas de redire que cette affection est connue, frequente et qu’elle justice une attitude prospective, attentive. Elle ne doit Ctre ni banaWe &l’exds ni source de consultations ou medications sysdmatiques. 11 faut expliquer que si l’on admet et reconntit la douleur, on sait qu’elle passera d’autant mieux, que l’enfant sera rassurd, dans un climat serein. C’est l’objectif & atteindre dam la consultation en rassurant les parents. Leur propre s&CnitC retentira sur I’enfant comme leur anxiktt a pu lui &tre communiqu6e.
& quoi les attribuer ou comment les comprendre
?
Les douleurs abdominales r4actionnelles reprdsentent une entitt dans laquelle on peut dtkrire trois cadres : - cehi des troubles fonctionnels par constipation (constipation souvent sous-estimCe ?t l’interrogatoire) : douleurs vagues peu hocatrices sinon qu’elles surviennent volontiers & l’effort et en fin ou milieu de repas. Les questions posees B l’enfant, et non plus & sa famille, permettront de rectifier le diagnostic, souvent Cvoqut aprb avoir palpe des selles dures ou abdndantes dam un abdomen un peu tendu ; - h colopatbie fonctionnelle avec alternance de diarrht?e et de constipation - de typ e colon irritable de l’adulte souvent funiliale (les parents ayant souvent la m&me prCdisposition a rdagir au niveau abdominal B des tMnements extdrieurs, angoissants ou stressants), ce qu’on pourra faire remarquer a la famille pour dkdramatiser la situation. L2vvtnement sous-jacent est rarement grave mais a et6 v&u avec diffkultC et m&rite d’&tre &oqu& parfois il a une dimension diffdrente et peut justifier une aide sp&&sCe : c’est le cas des troubles du comportement environnemental. Une mise en confiance, parfois avec une courte hospitalisation, donnant B l’enfant la possibilite de s’exprimer ou de r&+ler ce qui ne va pas, est indispensable. La maltraitance en g&&al, les abus sexuels en particulier sont source de douleurs rCactionnelles. L’hospitalisation peut &tre l’occasion pour l’enfant de se sentir respect6 et &en parler. Des coliques sont Cvoquees sur des douleurs en cadre, diffuses, souvent accompagnkes de reduction des prises alimentaires pendant la ptriode de douleur mais sans retentissement sur la croissance ; - enfin, les coliques du nourrisson qui sont souvent pr&entt?es
comme
des douleurs
abdominales
aigu& : 261
PEDIATRIE
I’intensite, la frequence et la duke prolongee du cri differencient ces nourrissons des nourrissons normaux. Les coliques debutent entre la 2eet la be semaine de vie, disparaissant spontanement vers quatre mois ; les crises d’agitation peuvent durer trois a 12 heures par jour. L’enfant est consid&? comme nerveux, parfois hypertonique, il a les cuisses repliees sur l’abdomen. 11 n’y a aucun retentissement de cette symptomatologie sur l’enfant, ni sur son transit, ni meme sur sa croissance. De longues ptriodes de calme, de detente, avec un enfant souriant viennent renforcer la conviction qu’il n’y a pas de pathologie organique mena$ant l’enfant. Ce sont ces periodes qu’il faut arriver a reconnaitre avec la famille pour faire valoir qu’elles existent. La prise en charge de ces patients ne justz$e aucun examen compkmentaire. En faire pour (( rassurer )) creerait une incoherence aboutissant au paradoxe de dire qu’il n’y a rien d’organique mais de chercher quelque chose, ce qui viendrait a prouver qu’on ne pense pas ce que l’on dit. Hut& que de multiplier des investigations pour se mettre a l’abri dune erreur diagnostique, si l’on doute du caractere reactionnel pur de cette pathologie, on peut soit prendre un peu de recul et proposer une nouvelle consultation quelques jourskemaines plus tard soit prendre un 2e avis. Cela n’est pas necessaire si l’on prend le soin de repenser, verifier a chaque consultation qu’on est bien dans le cadre fonctionnel, c’est-a-dire qu’il n’y a aucun des caracttres d’organicite suivants : reveil nocturne, retentissement sur le transit, I’appttit, le comportement general (le retentissement sur la courbe de poids et de taille est inevitable pour un organisme en croissance). De m&me, il est important de s’assurer de l’absence de fikre, de vomissements, etc. qui orienteraient clairement vers une ttiologie et feraient demander quelques explorations. Si on est en di&u&pour apprkier ces &!ments skmiologiques, une courte mise en observation est parfois prkfkrable ~2 ah investigations multiples, mal ciblpes, coziteusesvoire douloureuses. Dans la bonne prise en charge de ces douleurs, il ne faut pas confondre douleur rtactionnelle, psychogene et psychiatrique. L’enfant qui exprime cette douleur exprime une souffrance reelle, m&me si elle est reactionnelle a une situation conflictuelle (( banale )) A l’ecole, a la maison, chez un des parents, ou traduit une angoisse excessive, inadaptee. 11 convient den avoir conscience pour la controler. 11 est imperatif la aussi de ne pas s’enteter dans le diagnostic si la plainte persiste, s’accentue et surtout se mod&e.
devra faire la distinction parmi les douleurs nocturnes entre les douleurs qui reveillent et les douleurs qui empechent de dormir. Certains enfants repondent qu’ils souffrent la nuit parce qu’ils ont du mal a trouver le sommeil, mais qu’ils ne sont jamais reveilles par ces douleurs qui n’ont pas de substrat organique. De meme l’enfant peut, au moment des repas, retenir son appttit dans la crainte de souffrir mais la preuve que cet appetit nest globalement pas mod&e est l’absence de retentissement sur la courbe pond&ale. Un excb de poids, traduisant alors une compensation, peut tgalement etre observe. Quant au retentissement sur le comportement de l’enfant, il doit faire la part de ce qui tient a l’hyperprotection, par exemple dans le cas de l’absenttisme scolaire qui s’imposerait pour une maladie grave. L’absenteisme justifie done pleinement la prise en consideration de cette pathologie pour montrer a chacun que l’enfant va bien et vit done une vie normale d’enfant, scolarite et sport inclus. Enfin, le jeune enfant, qui confond parfois, designe par (( ma1 au ventre )) la sensation de faim ou l’envie de vomir qui ne seront alors identifiees qu’en prenant en compte le rythme particulier de survenue de ces evenements : fin de matinee, fin d’apres-midi ou apres une longue periode sans repas. On pourra en faire la preuve en incitant l’enfant a prendre une collation qui corrige le symptbme et permet sa disparition, ce qu’on verifiera en le revoyant quelques semaines plus tard. Si l’enfant est decrit comme &ant soulage par le vomissement et ne se plaint plus, il s’agit de chercher la cause des vomissements rep&es et non plus des douleurs abdominales. C’est la contraction gastrique pr&.lable aux vomissements qui lui fait mal. Les pathologies a r’voquer ne sont pas les m&mes et doivent s’elargir aux causes neurologiques et metaboliques. Le diagnostic de migraine est diffkile. Des crises identiques reproduites au tours des mois, crises douloureuses souvent accompagnees de vomissements ou de nausees, entrecoupees de periodes oh tout va tres bien, le feront discuter. Le diagnostic sera plus facilement evoque si l’on a la notion dun des parents du premier degre atteint de migraines ou si l’entree dans une phase de sommeil permet une recuperation complete avec disparition de la douleur. Une attention toute particuliere sera don&e a l’existence de signes associes a minima (mouvements anormaux, troubles du comportement, gros foie, cttose massive ou acidose), qui sont autant d’arguments a verifier pour explorer et ne pas meconnaitre une anomalie du metabolisme.
Dans cette analyse, quelques pitges, qui pourraient amener a des confusions, doivent etre releves. On 262
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les diagnostic diffbrentiels : les pathologies organiques Les donntes de l’exatnen et de I’interrogatoire orientent gCn&alement selon le siege de la douleur : dpigastrique pour une pathologie gastrique, hypochondre droit pour une pathologie htpatosplenomegaliebiliaire ou pathologie urogenitale lorsque la douleur est pelvienne ou lombaire. Une pathologie g&kale sera recherchee si le siege est imprtcis mais ces douleurs retentissent sur Yetat gtn&al.
les maladies inflammatoires du tube digestif Elles sont les premieres 21evoquer s’il existe un retentissement sur la courbe pond&ale et surtout staturale. Une douleur abdominale apparemment isoke, chronique, associte 21un infltchissement meme discret de la courbe staturale fait rechercher des arguments cliniques pour une pathologie inflammatoire du tube digestif: asthenie, diminution des performances, reduction de l’activid physique, troubles du transit, anorexie. Dans ce cas, on pratique une numeration pour etudier les marqueurs de l’inflammation @brine, prottine C reactive [CRT’], vitesse de sedimentation [VS]). Une antmie microcytaire, une hyperplaquettose et des marqueurs Clew% seront des arguments de poids. Une Cchographie de l’abdomen cherchant un epaississement de la region ileale ou des adenopathies, puis un transit du gr&le a la recherche de lesions evocatrices (puis et seulement apres, des endoscopies digestives hautes et basses) permettront d’ttablir le diagnostic.
I’intolhnce
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I’infection h Helicobacter
pylori
Autrefois d&rite comme familiale, la maladie ulcereuse est maintenant reconnue comme facilitee et m&me initiee par un agent infectieux expliquant le caractere familial de cette affection. L’infection par Helicobacter pyhi se manifeste par des douleurs peu spkifiques souvent tpigastriques, de type brQlures survenant aprks ie repas. Un dosage d’anticorps antiHelicobacter peut &tre r&lisC, mais il n’est pas assez sensible. Elle sign&e que l’enfant a td en contact avec l’agent infectieux. La realite de l’infection ne pourra $tre documentee que par endoscopie (avec biopsie). En attendant l’evaluation de tests biologiques immunologiques (antigene dans les selles ou vomissements), c’est le breath test au carbone 13 qui est le plus sensible. Apres une charge orale, on mesure la presence en exces dune activitt urease (lite a I’Heh’cobacterpylorz], mais ce test est r&.lisable uniquement dans les laboratoires trb spCcialisCs (du fait du cotit de l’appareillage). L’intCret de chercher 1’Helicobacterpykwi est thtrapeutique mais ne doit pas &re systematique. L’association a des lesions antrales aboutit B une prescription trithtrapeutique (inhibiteur de la pompe a proton et double antibiotherapie). Cette prudence est renforcte par l’actuelle emergence d’Helico&icterpylori resistants aux antibiotiques les plus couramment utilises et on sait l’inttret den verifier l’tradication par un test non in&if (peut-etre bientot test Elisa sur les selles). . .
I’intoxication au plomb
au lactose
Elle est souvent evoqute. Affection benigne apparemment, facile a documenter par l’arret du lactose, cette pathologie risque d’etre diagnostiquee par exces (toute modification therapeutique ayant un caractere rassurant pour l’enfant et sa famille). Si la relation chronologique entre ingestion de lait et la r&apparition des symptomes se con&me, le diagnostic doit &tre renforce sur la realisation dun test respiratoire (breath test) apres charge orale en lactose. En cas de faible activitt lactasique, le lactose non absorbt par le gr&le est mttabolise par les batteries coliques avec production d’hydrogene qui est resorb6 dam le sang, excrete par les poumons. Le breath test permet de le documenJOURNAL
ter. Un regime peut alors &tre propose avec suppression du lactose (et maintien du yaourt au contraire riche en lactase). L’arrklioration des symptbmes n’est pas constante et le role de cette fermentation dans la genbe des douleurs reste tres discutee.
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Elle est probablement une cause sous-estimee de douleurs abdominales. Le diagnostic nest que rarement fait, la contamination &ant souvent inapparente, decelee tardivement, en particulier chez l’enfant dont la symptomatologie n’a rien de specifique. Les troubles digestifs sont atypiques et durables associant des douleurs abdominales non sptcifiques a une anorexie ou une diarrhee intermittente qui doivent attirer l’attention vers une pathologie organique. La colique de plomb qui marque l’evolution se traduit par une douleur plus intense accompagnte de vomissements. La presence dune htmolyse ou, plus caracteristique, la mise en evidence d’htmaties ponctuees Cvoquera le saturnisme. Le diagnostic doit &tre confirm6 par la 263
PCDIATRIE
plombemie (> 100 ug/L) et plomburie (< 225 ug/L). Le traitement repose sur un chelateur du plomb (EDTA le plus couramment) mais doit &re surtout preventif (retrait des produits contenant du plomb).
la douleur mkcanique par malrotation L’association N crises douloureuses abdominalesvomissements )) doit conduire a l’kvoquer. Le caractere bilieux du vomissement est l’element essentiel h reperer par l’interrogatoire. 11 risque d’&tre (( oublie )) derriere l’abondance du vomissement lors des crises et l’anciennete de celles-la. Pourtant ce diagnostic peut Ctre fait avec retard. 11 importe d’y penser. Une malrotation peut entrainer un volvulus incomplet du gr&le qui risque a tout moment de se completer, realisant un drarnatique tableau d’infarctus mesenterique. Ikhographie de l’abdomen montrant a la racine du mesentere une inversion aorte-veine orientera l’abdomen sans preparation (ASP) avec une image de bulle paravertebrale droite, de m&me, c’est le transit cesogastroduodenal (TOGD) qui affirme l’anomalie.
les parasitoses intestinales Souvent incrimintes, elles sont rarement seules en cause. Elles associent un (( inconfort )) digestif et un prurit anal ou des nausees. L’anciennett des douleurs est moindre et le sommeil souvent perturb& L’examen des selles, a l’eil nu, ou, si on doute, une recherche d’ceuf et d’eosinophilie peut aider a reconnaftre cette affection benigne.
les douleurs d’origine vertCbrale Elles peuvent mimer des douleurs abdominales d’origine gastro-enttrologique. La palpation de la paroi musculocutanee est douloureuse, trompeuse car orientant vers son contenu alors qu’il s’agit dune douleur parittale. L’accentuation de ces douleurs avec l’exercice sportif est evocatrice et doit reorienter. Enfin, d’autres pathologies organiques plus rares peuvent &re evoqutes en fonction de Mge, du siege et des antecedents de l’enfant : pathologie parasitaire dam le cadre dun sejour en pays endemique, syndrome sub-occlusif lorsque des antecedents chirurgicaux et un ballonnement ou des vomissements viennent s’ajouter au tableau apparemment initialement nu, ou bien encore pathologie pancrtatique ou htpatobiliaire en cas de douleurs vives declenchtes par cer264
tains aliments et de siege haut irradiant en thoracique, ou de modifications en echographic de cette region. En fonction des antecedents familiaux, de l’origine ethnique et de la clinique, on evoquera des affections encore plus rares comme une maladie periode, le deficit en Cl, les porphyries, la decompensation dune insuffkance surrenalienne. Elles seront d&s lors l’objet de recherches specifiques, g&kalement apres qu’un avis spCcialise fut pris.
mitement 11 est evidemment guide par le diagnostic et, dans le cas oh une pathologie organique est reconnue, c’est le traitement de l’etiologie qui domine la prise en charge. Dans le cas des douleurs abdominales rtcurrentes, l’tcoute represente une grande partie de la therapeutique. Elle est souvent sufisante pour peu qu’on ait explique que la douleur est reelle, aggravee par l’incomprehension qui s’y associe et la crainte de la crise suivante. L’entourage rassurt sera a m&me de transmettre une sCrCnitC necessaire h une relaxation. Le traitement de la douleur reactionnelle est done surtout dam le dialogue. Parfois, on decide d’y associer un facilitateur du transit de type DCbridat@, du fait dune symptomatologie intense intriquee a des modifications du transit intestinal. Propose 15 j/mois pendant deux mois, il permet den relativiser le besoin. D’autres therapeutiques ont ttC proposees : charbon en cas de gaz, laxatif en cas de constipation. Leur indication reste limitte. Quant a la place des antispasmodiques, elle doit Ctre revue a la baisse. L’automedication est frequente. On peut aider h faire prendre conscience de l’eficacid modeste du traitement (puisque la douleur revient) et hentuellement substituer quelque chose de nature1 (boisson de quelques centilitres d’eau qui deplace un gaz ou un essai de defecation pour les m&mes raisons). Le port du vetement serre sera Cgalement deconseille. Dans tous les cas, on peut proposer den discuter aprts quelques semaines ou quelques mois en montrant bien qu’aucune urgence n’est a craindre.
4hwlusion Les douleurs abdominales rtcurrentes sont une source de consultation trts courante et le faible risque de trouver une pathologie sous-jacente ne justice pas de multiplier les investigations ou les traitements. JOURNAL
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19 5 _ 2001
PI~DIAI'RI E
Reconnaltre qu'une douleur abdominale existe est d~j~l une fa~on de l'attdnuer. Hie permet de rassurer en ayant pris en compte la plainte, en l'ayant entendue. On peut alors expliquer qu'on ne n~glige rien, que ne pas faire des examens compl~mentaires (parce qu'on sait que ceux-l~ seraient normaux, donc ddsagrdables, voire angoissants et au moins cofiteux) est l'attitude logique. O n peut aussi faire prendre conscience que connaitre ~, sa douleur ~ ne menace pas, bien au contraire, de m~connaitre une appendicite ou une autre affection aigu~. Si elle survenait, elle serait accompagn~e de signes cliniques diff~rents, donc plus facilement reports. I1 faut garder une d~marche rationnelle, explicable et claire qui ne repose que sur une d~marche clinique exigeante, et se souvenir qu'un dvdnement grave sousjacent ne sera r6v~l~ qu'apr~s l'installation d'une relation confiante qu'il convient de preserver.
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pour en savoir plus Grenier B, Gold F. Douleurs abdominales r~currentes. D~veloppement et Maladies de I'enfant. Paris : Masson Ed. ; 1986. p. 253-7. Maurage C, Olives JR Douleurs abdominales de I'enfant. Les Cahiers de I'Adolescence 1998 ; 15 : 19. Sultan S, Bellaiche G. Douleurs abdominoles d'origine m~tabolique et syst~mique. Gastroenterol Clin Biol 1998; 22 : B 118-25. Worawattanakul M, Rhoads M, Lichtman SN, Ulshen MH. Abdominal migraine: prophylactic treatment and follow-up. J Pediatr Gostroenterol Nutr 1999 ; 28 : 37-40. Yoshida NR, Webber EM, Fraser RB, Ste Marie MT, Giocomantonio JM. Helicobacter pylori Is not associated with nonspecific abdominal pain in children. J Pediatr Surg 1996 ; 31 : 747-9.
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