Les douleurs abdominales récurrentes de l'enfant

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quelques tables rondes les douleurs abdominales r currentes de l'enfant J L Charritat Service de gastroent6rologie et de nutrition p6diatriques, centre d'explorations fonctionnelles digestives de I'enfant, h6pital A-Trousseau, Paris

es douleurs abdominales rdcidivantes ou rdcurrentes (chroniques) (DARC) du grand nourrisson ou de l'enfant sont classiquement ddfinies comme des douleurs ~
S~m~iologie Autant, chez l'adulte, le rep&age dans l'aire abdominale (ou ~ distance de celleci) est aussi important que la chronologie ou les caract&istiques du sympt6me, autant il apparalt illusoire d'esp~rer en p~diatrie, avant 6-7 ans, une localisation prdcise de ia douleur (et alors m~me que l'examen clinique retrouvera un emp~ttement ou une masse localis&) et encore moins de sa chronologie ou de son intensitd : la rdponse obtenue ~t la question est souvent univoque, sous forme d'une main largement appliqu& au niveau de l'ombilic. Chacune des &apes classiques de l'approche clinique devra aussi tenir compte de ce que l'interrogatoire se rdsume le plus souvent ~tcdui de l'entourage (parents, mais aussi parfois grands-parents, nourrice, etc) et qu'au travers de ce filtre le sympt6me peut &re accentual, ddforrod, ou ailleurs occultd : il importe que le praticien sache rechercher ou appr& cier fi la juste valeur un sympt6me souvent plus confus et plus imprdcis qu'en pathologie adulte. On retrouvera les m~mes difficultds

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au niveau de l'examen dinique, et il faudra s'attacher plus ~ rechercher des signes indirects (petite contraction de la paroi abdominale, dbauche de pso'/tis, mimique faciale, etc) lors de la palpation de l'abdomen qu'une rdponse formeUe ~ila question: ~ avez-vous mal l~t o{1 j'appuie ? ~. L'examen sera de toute fa~on toujours complet (en se rappelant la notion de douleurs abdominales pro jetties comme lors des pneumopathies des bases) et ira explorer les hanches, le rachis, les orifices herniaires, la paroi musculaire, mais aussi recherchera des signes mdningds de souffrance intracr~nienne, comportera toujours un examen ORL soigneux y compris des tympans, une prise de la tension art&idle, l'examen des conjonctives et des muqueuses, en se souvenant que plus l'enfant est petit, plus l'examen dinique extradigestifdoit ~tre soigneux.

organique ou fonctionnel ? Au terme de cette double ddmarche d'interrogatoire et d'examen clinique, le praticien dispose en rSgle d'dldments permettant de rdpondre ~il'angoissante question de l'organicitd 8ventuelle des douleurs abdominales r&urrentes. En fait, si l'on veut faire de ce sympt6me (ou de sa rdp&ition dans le temps, mais de fa~on isolde) un syndrome, il manque un mdcanisme physiopathologique clair et un ou plusieurs examens paracliniques formels : ainsi donc, faute de disposer de ces deux dldments, le praticien est-il en permanence hantd par le probl~me de m~connakre une

dtiologie organique grave et souvent balance entre l'enqu&e paraclinique polyvalente (examen d'urine, prise de sang, examen dchographique, radiologique, endoscopique, etc), rassurante, cofiteuse, parfois invasive et iatrogSne, et la confiance ~ son bon sens dinique ou ~i son expdrience avec la hantise de mdconnaitre une &iologie grave. Ainsi donc, dans l'iddal, il n'y a pas d'examen formel permettant d'dcarter une inqui&ude ou d'afflrmer la bdnignitd du diagnostic et cela va probablement de pair avec notre ignorance des mdcanismes physiopathologiques sur le point de d& part de ces crises douloureuses, authentiques dans leur vdcu par l'enfant.

quelle prise en charge th~rapeutique ? L'abord th&apeutique de cette pathologie dolt &re complet, associant l'approche mddicamenteuse, psychothdrapique et des conseils d'hygiSne de vie, et intdgrant la participation des parents et de l'enfant. La meilleure approche pharmacologique serait celle d'une rdgulation de la motricitd intestinale capable de <
conclusion ~ L'enfant, plus encore que l'adulte, est ventriloque et laisse parler son ~ c61on )~ pour exprimer ses angoisses et ses conflits dmotionnels ~)(P Chapoy). ~ Tout fair ventre )~rappelle S Kipman 243

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dans son excellente synth~se sur les douleurs abdominales de l'enfant. I1 n'est m~me pas stir qu'il ne faille

lesquelles ils vivent, en respectant ces sympt6mes, finalement peut-&re n&essaires h leur maturation psychologique.

pas, dans un grand nombre de situations, laisser ces enfants exprimer par leur ventre les situations anxiogbnes dans

le tabac J Daver Pr6sident de Tabac & Liber~

e tabac est responsable au niveau mondial de 3 millions de morts par an. Cela est d'autant plus ddsespdrant que c'est la principale et probablement la seule cause 6citable de dd&s. Les jeunes fument mais ce sonr les ~gds qui meurent du tabagisme, aussi la menace de cette mort ~t crddit, dans des temps qui paraissent trks lointains quand on a 20 ans, n'est pas dissuasive. C'est la pierre d'achoppement de route polirique de pr&ention du tabagisme. I1 faut trouver une m&hode qui nous permette d'&re efficace auprbs des jeunes. Royan, dans le cadre d'une enqu&e patronnde par la Communaut6 europ&nne, men& dans la ville aupr~s de la population sur 5 arts, nous avons pu mesurer l'importance du tabagisme chez les jeunes et les limites de notre action en terme de pr&ention. Nous avons eu t'impression que l'impact d'une campagne aupr~s des jeunes a d'autant plus d'effet que la m~me campagne intdresse les parents, les grandsparents, la vie associative, les clubs sportifs, etc. Autrement dit, la pr&ention de la premibre cigarette est d'autant plus efficace qu'il existe un environnement fort autour du jeune. Ces donn&s jus-

tifient les mesures prises par les gouvernements contre la publidtd pour le tabac, mais il faut que l'information reste prioritaire. Les efforts faits ces derniSres ann&s ont port~ leurs fruits puisque la consommarion de tabac par les 18-20 ans a diminud ces 10 derni~res anndes de plus de 10 % (46 ~ 34 %). Nous avons notd que les jeunes fument leur premibre cigarette de plus en plus tard mais qu2i 16 ans un jeune sur deux fume. Ces rdsultats encourageants doivent nous stimuler pour poursuivre notre action, m~me si depuis 1991 on ne note pas d'amdlioration significative. De plus, nous somme inquiets du fait qu'aujourd'hui les filles fument autant que les garcons car les femmes fumeuses ont maintenanr les m~mes pathologies dues au tabac que les hommes, mais avec une gravit~ sup~rieure, norammenr en ce qui concerne les risques cardiaques. Devant le fl~au hautement &itable qu'est le tabagisme chronique des mddecins praticiens, prdoccupds par les effets pathologiques du tabac sur leurs patients, se sont rassembl~s au sein d'une association : Tabac & Libertd. Ils particlpent ~ une action simple de prd-

vention en interrogeant systdmatiquemerit tous leurs patients sur leurs habitudes tabagiques, car l'efficacit~ d'une telle ddmarche a dtd prouv&. Cette ann&, tousles membres de notre association soutiendront, en plus, la campagne ,, Jamais la Premiere ,, de la F~d~ration fran~aise de cardiologie, en participant dans leur cit~ ~i des ddbats avec les jeunes et les enseignants pour sensibiliser au probl~me du tabac. Nous voulons surtout convaincre les jeunes qu'ils peuvent, sans crainte, refuser ce qui ne leur plait pas, qu'il s'agisse du tabac ou de l'alcool. De toute fa~on, il faut leur apprendre que la libertd c'est de pouvoir refuser de faire toute action que les copains veulent les entralner faire contre leur grd. Conforter les jeunes dans leur ddcision de refuser une cigarette s'ils n'en ont pas envie est un point impolxant de l'action pr6centive qui est ddlaissd et que les mddecins sont ~im~me de prendre ~tleur compte. Nous pensons que Faction de pr&ention aupr~s des jeunes doit se faire d~s la fin du primaire, mais dans le cadre d'une information gdndrale touchant les membres de leur entourage familial ou scolaire et sportif.

parler du tabac aux jeunes M Osman Conf6renci~re 6 Paris-sans-Tabac

'experience acquise sur le terrain aupr& de jeunes de 9 ~ 18 ans, dans les &ablissements scolaires parisiens, a 244

permis de d~gager trois niveaux d'approche p~dagogique. I1 convient de distinguer :

- l'enfant de 9 ~ 12 ans (CM1-6~), p~riode qui correspond ~ la fin de l'enlance ;

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