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Les fractures des métacarpiens
MOmoires originaux (Original articles)
LES FRACTURES DES MI TACARPIENS METACARPAL FRACTURES
F. M O U T E T 1, G. FRI~RES"
MOUTET F., FRt~RE t G. - - Les fractures des mdtacarpiens. (En Franfais et Anglais). Ann Chir Main,
1987, 6, 1, 5-14.
MOUTET F., FRE;RE ? G. - - The fractured metacarpal. (In French and English). Ann Chir Main,
1987, 6, 1, 5-14.
Rt2SUMt~ : De janvier 1972 ~ ddcembre 1982, les auteurs ont dtd amends /t suivre 1 080 fractures de mdtacarpiens. Cette sdrie homogdne permet aux auteurs de prdsenter leurs options thdrapeutiques /~ la lumidre de 10 ans d'expdrience. Guidds par un souci constant de mobilisation rapide de la main et des doigts, prdvenant au mieux le risque de raideur articulaire, deux grands types de traitements se ddgag e n t : la mobilisation active immddiate, congue comme un traitement et non comme un abandon thdrapeutique, elle est confide 'a un rddducateur spdcialis6 et surveillde par le chirurgien. Elle a 6t6 employde dans 32 % des cas. L'ostdosynth~se, parfois ddlicate, toujours minutieuse, bien rdalisde elle permet une rdcupdration rapide des amplitudes normales grfice /i la mobilisation active qu'elle autorise le foyer de fracture une fois stabilisd. Elle a 6td utilisde dans 47 % des cas, soit par vissage (37 %) soit par embrochage type Guy Foucher (10 %). La place des autres mdthodes thdrapeutiques ( 2 1 % ) est ddtaillde ainsi que les complications rencontrdes au cours du traitement de ces fractures. Enfin l'analyse globale des rdsultats fait ressortir dans cette sdrie un taux de 93,2 % de bons ou trds bons rdsultats, 4,7 % de moyens et 2 % de mauvais rdsultats.
S U M M A R Y : We have treated 1 080 fractured metacarpals between J a n u a r y 1972 and D e c e m b e r 1982. Supported by ten years of experience and this homogenous series, we explain our choices of treatment. With early mobilization of hand and fingers a constant preoccupation to prevent joint stiffening, two main points stand out : active immediate mobilization, considered not as a dismissal but as a treatment, is managed by a specialized physiotherapist and supervised by the surgeon. We applied it in 32 % of our cases. Internal fixation is sometimes tricky and always done with great attention to detail. If so, it enables quick recovery of normal amplitudes of movement through the active mobilization allowed by a stabilized fracture. This is what we did in 47 % of our cases, using either plates and/or screws, or fine Kirschner wires following G. Foucher's technique. The other techniques used in 2 1 % of our cases are reviewed along with the complications we came across while treating these fractures. The final data review of this series shows 93.2 % god or very good, 4,7 % fair and 2 % poor results.
MOTS-CLI~S : Mdtacarpiens. - - Fractures. - - Mobilisation immddiate. - - Synthdses.
KEY-WORDS : Metacarpal fracture. - - Early mobilisation. - Osteosynthesis.
INTRODUCTION
Plus qu'une avalanche de chiffres, ce travail se veut la prdsentation d'une attitude thdrapeutique et de son 6volution ~ la lumidre de 10 ans d'expdrience.
Entre janvier 1972 et ddcembre 1982, 915 mains porteuses de 1 080 fractures mdtacarpiennes ont 6t6 suivies dans l'unitd de Chirurgie Rdparatrice de la Main et des Brfilds de l'H6pital des Sablons au C H U de Grenoble. 1. UnitP de Chirurgie RPparatrice de la Main et des BrM&', HOpital des Sablons, 38043 G R E N O B L E Cedex 1.
Notre souci constant de mobilisation rapide de la main dans son ensemble nous a dict6 deux grandes Manuscrit re~u &la R~daction le 12 ddcembre 1984. Accept~ apr~s modification le 30 Juin 1986.
M E T A C A R P A L FRACTURES
conduites th6rapeutiques : soit la mobilisation active immOdiate, soit l'ost6osynth~se autorisant une r66ducation pr6coce. D'autres moyens thOrapeutiques ont 6t6 utilis6s, mais de fa~on plus ponctuelle, nous y reviendrons. MATI~RIEL Notre 6tude ne s'int6resse qu'aux fractures des m6tacarpiens en dehors du contexte des mains traumatiques complexes ou des 16sions pluri-tissulaires, garantissant ~ cette sOrie son homogOnOit6. Etude statistique
Sur nos 915 mains bless6es, 555 sont des mains droites, 360 sont des mains gauches. Ces 915 mains sont porteuses de 1 080 fractures ; en effet l'on retrouve 788 16sions d'un seul m6tacarpien (86,12 %), mais 98 16sions doubles (10,70 %), 21 triples (2,30 %), 7 quadruples (0,77 %) et une 16sion des cinq m6tacarpiens ( 0 , 1 1 % ) . Notre 6chantillon de population est jeune puisque plus de 6 1 % des cas se retrouvent entre 10 et 30 ans, avec un minimum de 2 ans et un maximum de 93 ans. La moyenne d age se sltue a 24,7 a n s _ 11 ans (fig. 1). La pr6dominance masculine est tr~s nette puisque l'on retrouve 84 % d'hommes pour 16 % de femmes.
INTRODUCTION Between January 1972 and December 1982, 915 hands with 1 080 metacarpal fractures were treated at the - Hands and Burns ,, unit of the - Hopital des Sablons ,, (CHU) Grenoble. Rather than simply leaving this on a statistics file it was decided to present this work in a paper showing evolution of the therapy in the light of our 10 years of experience. Our constant aim of early mobilisation of the hand in general has led us to employ two types of therapy : either immediate active motion or rigid osteosynthesis which necessitates immediate re-education. Other therapies have been tried, but general!y we came back to these.
MATERIAL Our study is concerned only with metacarpal fractures, not with hands with complicated injuries or with several lesions, therefore guaranteeing a homogeneous study. Statistical study
Out of the 915 injured hands, 555 were the right hand and 360 the left. These 915 hands had 1 080 fractures : we found 788 lesions of one metacarpal (86.12 %), 98 double lesions (10.70 %), 21 triple lesions (2.30 %), 7 quadruple lesions (2.30 %) and 1 lesion of 5 metacarpals (0.11%). Our population cross-section is young since more than 61% of the cases were aged between 10 and 30 years.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Etlologie
Elle est assez vari6e avec une pr6dominance des accidents de la voie publique (27 %), puis des c h u t e s d i v e r s e s ( 2 1 % ) et des c h o c s d i r e c t s (15,5 %). Les activitOs sportives recouvrent 15 % des 6tiologies, les coups de poing lors de rixe ou de sports de combat 14,3 %. Dans notre sOrie seules 7,8 % des fractures sont survenues dans le cadre d'un accident du travail. R(~partition des fractures
Selon le mOtacarpien atteint Le plus fr6quemment atteint des m6tacarpiens est le cinquiOme ( 4 1 % ) . Les m6tacarpiens longs sont d'autant plus atteints qu'ils sont plus internes : - - 444 fois pour le cinquiOme 4 1 % , - - 220 fois pour le quatriOme 20 %, - - 136 fois pour le troisi6me 13 %, - - 127 fois pour le second 12 %. Le premier m6tacarpien quant h lui est atteint 153 fois soit dans 16 % des cas. Selon le trait de fracture Les traits les plus fr6quemment retrouv6s sont les traits obliques ou spiroides (29 %), les fractures du col du mOtacarpien (28 %) et les fractures de la base
The minimum age was 2 years and the maximum age 93 years. The average age was 24.7 years + 11 years (fig. 1), there was a clear male predominance as we find 84 % to 16 % female. Causes These were varied, with a predominance of road accidents (27 %), falls (21%) and direct shock (15.5 %). Sporting activities accounted for 15 % and 14.3 % came from hitting with the hand either in brawls or in combat sports. In our study only 7.8 % came from accidents at the place of work. Classification of fractures
According to the injured metacarpal The most frequently injured metacarpal was the 5th (41%): - - 444 times for the 5th (41%), 220 times for the 4th (20 %), 136 times for the 3rd (13 %), 127 times for the 2nd (12 %). As for the first metacarpal, it was found injured 153 times, that is 16 % of the cases.
According to the type of fracture The most frequently found types of fracture were oblique or spiral (29 %), fractures of the metacarpal neck (28 %) and fractures of the base of the metacarpal (23 %). Less frequent were transverse fractures of the shaft (11%), Bennett's fractures of the 1st or 5th meta-
VOLUME 6 No i - - 1987
LES FRACTURES DES MI~TACARPIENS
7
35%
mini
26,6
"243
2 ans
maxi 93 ans
16%
146 9,4
1,1%
I
F-IOFig. 1. - - P y r a m i d e des ~ges.
0
10
I
20
30
40
50
] 28
I
60
ll,31r-
o.6-/o
o,l x
I--T2---I-- s-q__1__.
70
80
90
100
Fig. 1= - - Age repartition.
c O b l i q u e s ou spirdides 29 Bennett 5 ~
~
~,
Col
28 X
3 LBase Fig. 2. - fracture.
Rdpartition
23 /
•Transversales
11Tete
des traits de
Fig. 2. - - Localization of the fractures.
3a
3b
Fig. 3 a, b. i
C o q u e de protection.
Fig. 3 a, b. - - Metacarpal shield.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
M E T A C A R P A L FRACTURES
du m6tacarpien (23 %). Plus rares sont les traits diaphysaires transversaux ( 1 1 % ) , les fractures de Bennett du 1°' ou du 5° mdtacarpien (5 %), les fractures c6phaliques (33 %) et enfin les fractures cervico-diaphysaires ( 1 % ) (fig. 2). On notera que la situation de ces traits se r6partit de fa~on assez tranchde : 75 % des traits obliques ou spiro~des se situent sur les mdtacarpiens centraux (II, III et IV), 94 % des fractures de la base des m6tacarpiens int6ressent le premier ou le cinqui6me m6tacarpien, 74 % de toutes les fractures du col intdressent le cinqui~me m6tacarpien. Ldsions associees
Notre s6rie ne s'int6resse, nous l'avons dit, qu'aux mains non complexes et en dehors des 16sions pluritissulaires. Toutefois ces fractures entraient dans le contexte d'un polytraumatisme 46 lois (5 % des cas) et les bless6s pr6sentaient 39 fois (4 % des cas) un traumatisme crfinien grave avec ou sans perte de connaissance.
- - 84 fractures accompagn6es d'une contusion marqu6e (7,8 %), - - 50 fractures avec un trait de refend articulaire (4,6 %), - - 69 6taient comminutives (6,4 %) ; seules 4 fractures pr6sentaient une perte de substance osseuse (0,4 %). TRAITEMENT Le traitement propos6 dans 29 cas. Compte tenu lisations chez certains de nalement 6t6 trait6es que
TABLEAU I. - - Differents types de traitement des 1 033 fractures (1972 a 1982). TABLE I. - - Treatment repartition over 1 033 fractures. Traitements orthopediques syntheses
Complications primitives
Nous avons retrouv6 246 complications primitives sur ces 1 080 fractures, soit dans 23 % des cas. Ces complications sont diversement associ6es les unes aux autres et l'on retrouve : - - 39 fractures ouvertes (3,6 % des cas),
carpal (5 %), fractures of the head of the metacarpal (3 %) and finally head-and-shaft fractures ( 1 % ) (fig. 2). We note that the position of these fractures varied quite considerably : 75 % of the oblique or spiral fractures were situated in the central metacarpals (2nd, 3rd, 4th), 94 % of the fractures of the metacarpal base involved the 1st and 5th metacarpal, 74 % of the fractures of the neck involved the 5th metacarpal. Associated lesions As we have stated, our study concerns only uncomplicated trauma and fractures without multiple lesions, however these fractures enter into the context of polytrauma 46 times (5 % of the cases) and 39 (4 % of the cases) suffered a serious head injury with or without loss of consciousness. Simple complications We find 246 simple complications out of the 1 080 fracutres, that is 23 % of the cases. The complications are diversly associated with each other and we find : - - 39 open fractures (3.6 % of the cases), - - 84 fractures with a marked contusion (7.8 %), - - 50 fractures with an articular rupture, - - 69 are comminuted fractures (6.4 %), -4 fractures only show a loss of bone marrow (0.4 %).
a 6t6 refus6 par le patient des doubles et triples locaces sujets, seules n'ont fi1 033 fractures (tableau I).
Traitements sanglants autres
MIM PLT El'UP PV _+Vi
318 111 38 388
GF ISL LTH KW WIG Diff.
104 11 9 45 3 6
44,4 %
55,6 %
TREATMENT The proposed treatment was refused by the patient in 29 of the cases. Allowing for double and triple Iocalisations in some of the subjects, only 1 033 of the fractures were finally treated (table I). Methods Guided by our concern for early mobilisation of the hand and fingers, we have resorted to two main types of treatment :immediate mobilisation, osteosynthesis. Other treatments, orthopaedic or otherwise, were occasionnally used.
Immediate mobilisation Intended as a treatment and not as a - no-to-therapy -, it must be carried out by a specialised physiotherapist and supervised regularly by the surgeon. This re-education is started between the 24th and 48th hour following injury, the hand having been placed in a splint to prevent shock and oedema during this short period. It can be considerably helped by wearing a protective metacarpal shield such as that designed by our friend D. Thomas (MCMK) (fig. 3 a, b). It's re-assuring effect on the patient and it's shock-absorbing qualities has lead us to use this shield more and more frequently in re-education. Covering and shaping around the metacarpal arch and stopping at the distal palmar crease, it allows freedom of movement to the wrist and fingers.
VOLUME 6
No1 - - 1987
LES FRACTURES DES MI~TACARP1ENS
M e t h o d e s
Guidds par notre souci de mobilisation prdcoce de la main et des doigts, nous avons eu recours essentiellement /~ deux grands types de traitements : la mobilisation active immddiate, l'ostdosynthdse. D'autres traitements, orthopddiques ou non, ont toutefois dtd utilisds.
La mobilisation active immOdiate Conque c o m m e un traitement et non c o m m e un abandon thdrapeutique, elle doit ~tre confide ~ un k i n d s i t h d r a p e u t e spdcialis6 et surveillde p a r le chirurgien de faqon rdgulidre. Cette rddducation est commencde entre la 24" et la 48 ~ heures aprds le traumatisme, la main ayant 6td mise au repos dans un grand pansement anti-eeddme et anti-chocs pendant cette courte pdriode. Elle p o u r r a s'aider a v a n t a g e u s e m e n t du port d'une coque mdtacarpienne protectrice telle que celle d d v e l o p p d e p a r n o t r e a m i D. T h o m a s ( M C M K ) (fig. 3 a e t b). Le caractdre rassurant et l'effet ~ pare-chocs ,, de cette coque nous ont conduits/l utiliser de plus en plus cet adjuvant ~ la rddducation. R e c o u v r a n t et moulant l'arche mdtacarpienne, s'arrdtant au pli palmaire distal, elle laisse libre la mobilitd du poignet et des doigts. La stimulation dlectrique fonctionnelle, enfin, viendra souvent aider/~ rdcupdrer les derniers degrds d'amplitude manquants.
Finally, electrical stimulation is used to recover the last degrees of missing movement. We have used this immediate mobilisation 318 times as a first treatment and 18 times on neglected fractures or as a secondary treatment as from the 15th day, making a total of 336 (32 % of the cases). To our way of thinking, this treatment can be aimed at all closed, long metacarpal fractures, without displacement, or if the displacement is such that it has caused neither rotation nor dislocation which would interfere with the harmonious flexion and extension of the fingers. The almost systematic choice of this type of treatment, according to the conditions mentioned above, seems to us the most sure way of avoiding the severe problem of stiffness of the joint without jeopardising the mending of the fractures. The effect, the relative stability of the metacarpal skeleton and the mass of ajoining muscles ensures reliable fracture healing despite early digital mobilisation. - NonUnion - is Ionly seen in open fractures or operated fractures.
Osteosynthesis Two methods were used : Rigid osteosynthesis : by using the AO material small enough to be well tolerated (2 mm diameter screw) and rigid enough to be solid, these synthesis were used 388 times (37 % of the cases) :
Nous avons employd cette mobilisation active immddiate 318 lois en premiere intention et 18 lois sur des fractures ndgligdes et vues secondairement audelg du 15 ~ jour, soit 336 lois (32 % des cas). Dans notre esprit elle s'adresse ~ toutes les fractures fermdes des mdtacarpiens longs, sans ddplacement ou dont le ddplacement est tel qu'il n'entra~ne, ni rotation, ni chevauchement perturbant la flexion et l'extension harmonieuse des doigts. Le choix quasi systdmatique de ce type de traitement, dans les conditions qui viennent d'dtre dnoncdes, nous p a r a h l e plus apte h 6viter le redoutable ~ dcueil ~ de la r a i d e u r a r t i c u l a i r e tout en ne compromettant pas la consolidation de ces fractures. En effet, la relative stabilitd du squelette mdtacarpien et la richesse des masses musculaires avoisinantes assurent une consolidation constante malgrd la mobilisation digitale prdcoce. On ne voit de pseudarthrose que sur des fractures ouvertes ou opdrdes.
L 'ost~osynthOse Deux mdthodes ont 6td utilisdes : L'ostOosynthOse rigide ." ~ l'aide du mini-matdriel de I ' A O , suffisamment miniaturisd pour 6tre bien toldrd (vis de 2 mm de diamdtre) et suffisamment rigide pour 6tre solide, ces synthdses ont dtd rdalisdes 388 fois (37 % des cas) : - - 139 lois par plaque vissde : droite, en L ou en T,
139 times with a screwed plate, straight, - L ,, or - T ,, shaped, 231 times with single or multiple isolated screws, 18 times with plates and isolated screws. - -
- -
- -
These synthesis must rigid synthesis and offer dity. This surgery is not ced surgeon of the hand and fragile bones.
obey biomechanical rules of any the necessary precision and rigialways easy and an inexperienmay have failures on these small
Inserted via , Z - shaped incisions on the dorsal face of the metacarpals, the material is left in place for at least six months. The removal of the material seems unnecessary and is performed only if discomfort is caused. In post-operative after-care, the hand is immobilised in a bulky hand-dressing until the following day when immediate mobilisation is started as previously stated. In our minds, these osteosynthesis are reserved for open fractures, articular fractures and closed fractures where there is considerable displacement causing problems of rotation affecting the flexion and extension of the fingers, as well as unstable fractures of the long - mob i l e , metacarpal (IV and V). Concerning the first metacarpal, the osteosynthesis are more frequently used especially for fractures in the base of this bone. Every angulated fracture at this site is treated by osteosynthesis to avoid malunion in adduction.
10
METACARPAL
- - 231 fois par vissage isol6 simple ou multiple, - - 18 fois plaque et vis isol6es ont 6t6 associ6es. Ces synthbses doivent ob6ir aux r6gles biom6caniques de toute synth6se rigide et en avoir la pr6cision et la rigueur. Ce geste est loin d'6tre toujours facile et le chirurgien ,, occasionnel ~ de la main risque ici quelques d6boires sur un os petit et relativement fragile. Mis en place par une incision bris6e ~ la face dorsale des m6tacarpiens, le mat6riel est laiss6 en place au moins six mois. L'ablation de mat6riel nous paraft de moins en moins n6cessaire et ne se fera qu'en cas de g6ne. En post-op6ratoire imm6diat la main est mise au repos dans un grand pansement de main jusqu'au lendemain o~3 est entreprise une mobilisation active imm6diate en tous points semblable ~ celle d6crite pr6c6demment. Darts notre esprit, ces ost6osynth~ses rigides sont r6server aux fractures ouvertes, aux fractures articulaires, aux fractures ferm6es dont le ddplacement est important et entra~ne des troubles de rotation perturbant la flexion extension des doigts, ainsi qu'aux fractures instables des mStacarpiens longs ,, mobiles ~ (IV et V).
FRACTURES
L'embrochage type Guy Foucher : cette technique d'embrochage poly-broches propos6e par Guy Foucher, s'adresse aux fractures du col du cinqui6me m6tacarpien. Nous l'avons utilis6e 104 lois soit dans 10 % des cas. Elle est ~ r6server aux fractures dont l'angulation est sup6rieure ~ 35-40". Elle autorise 1~ aussi la r66ducation pr6coce. Les autres traitements orthop~diques L'immobilisation pl~tr~e simple : conserv6e 30 jours, elle a 6t6 utilis6e 111 fois ( 1 1 % ) . L'origine de ces immobilisations est diverse, soit fracture du premier m6tacarpien non d6plac6e, soit pl~tre de protection chez un enfant jeune et turbulent, soit encore plfitre mis en place aiUeurs mais autorisant la mobilisation des doigts. Ce plfitre a alors 6t6 laiss6 en place et le traitement maintenu jusqu'~ son terme. I1 n'a pour nous, en dehors de tr6s rares cas, plus d'indication isol6e. La traction trans-ungu~o-pulpaire (TTUP). Employ6e 38 fois (3,6 %), elle s'adresse essentiellement des fractures articulaires, t6te de m6tacarpien, n6cessitant une immobilisation en distraction. De r6alisation d61icate, elle est d'indication de plus en plus restreinte. Les autres traitements Ce sont pour la plupart des embrochages percutan6s et ils s'adressent ~ des cas bien sp6cifiques. L'embrochage bi-directionnel par deux broches de Kirschner perpendiculaires a 6t6 utilis6 45 lois (4,3 %), essentiellement pour des fractures du col
Pour le premier m6tacarpien les indications sont lh beaucoup plus larges, notamment dans le traitement des fractures de la base o~ toute fracture angu16e sera synth~s6e, 6vitant le cal vicieux en adduction.
Two directional pin insertion by two perpendicular -Kirschner wires ,, were used 45 times (4.3 % of the cases) essentially for fractures of the neck of the fifth metacarpal. This was before the the Guy Foucher's pining technique.
Guy Foucher pin : this , K ,,-wire technique as proposed by Guy Foucher is aimed at fractures of the fifth metacarpal. We have used it 104 times (10 % of the cases). It is reserved for fractures where the flexion angle of the fracture is greater than 350 to 400. This technique allows early re-education.
The Lars Thoren technique is aimed at Bennett's fractures in small fragments, and was used 9 times.
Other orthopaedic treatments Simple plaster immobilisation : kept on for 30 days, this was used 111 times (11% of the cases). There were various reasons for this treatment, either a non-displaced fracture of the first metacarpal, or a protective plaster on a young active child, or a plaster allowing finger movement which was performed in another hospital. The plaster is left in place and the treatment is completed. For us, except in very rare cases, there are no other indications for it. Traction through the finger tip and nail (TTUP). Used 38 times (3.6 % of the cases), this is aimed at articular fractures where the metacarpal head needs immobilisation and separation. This is a delicate procedure and is used less and less.
Other treatments These were usually transcutaneous K-wires and they are used only in specific cases.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
The Iselin , diverging pin insertion, holding the first web-space open, was used 11 times to treat comminuted fractures of the base of the first metacarpal. Wiggins pin insertion, for fractures of the first metacarpal, was only used 3 times. Finally 6 different types of treatment consisting of atypical pin insertion with or without a steel-wire ring. Four times out of 6 it related to patients operated upon elsewhere, who were followed up by us.
Total. In our study : -
Orthopaedic treatment was used 485 times, 46 % of the cases, Osteosynthesis was used 492 times, 47 % of the cases, Other treatments 74 times, 7 % of the cases. -
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VOLUME 6
N° 1 - - 1987
LES FRACTURES DES MI)TACARPIENS
du cinquieme metacarpien et avant l'avenement de l'embrochage de Guy Foucher. La technique de Lars Thoren s'adresse essentiellement aux fractures de Bennett /~ petit fragment e t a 6te utilisee 9 fois. L'embrochage divergent de lselin maintenant ouverte la premiere commissure a permis de traiter 11 lois des fractures comminutives de la base du premier metacarpien. L'embrochage de Wiggins pour les fractures du premier metacarpien n'a dt6 utilis6 que 3 fois. Enfin 6 fois le traitement a 6t6 different, associant embrochage atypique, accompagne ou non d'un cerclave au fil d'acier. Quatre fois sur 6 il s'agissait de malades operes ailleurs et dont nous avons assure les suites.
Au total dans notre serie : - - le traitement orthopedique a 6t6 employe 485 lois soit dans 46 % des cas, - - l'ostdosynthese 492 fois soit dans 47 % des cas, - - les autres traitements 74 fois soit dans 7 % des
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Les bosses Ran~on quasi obligatoire de la synthese g des degres divers, seules 24 ont et6 considerdes comme inesthdtiques, mais aucune n'a justifie en elle-mdme un geste secondaire.
Les cals vicieux Vingt-quatre egalement, seuls 4 cas avaient un retentissement fonctionnel imposant un geste secondaire. Seuls 3 patients ont accepte l'ostdotomie de correction proposee. Sur ces 24 cals vicieux 10 font suite ~ des immobilisations par plfitre, 2 ~ des T T U P et 3/t des embrochages atypiques. Seuls 4 sont consecutifs ~ des syntheses evidemment critiquables puisqu'ayant conduit ~ ce resultat. Cinq cas ont suivi des mobilisations actives immediates qui dans deux cas avaient ete entreprises secondairement sur des fractures jusque-lfi negligees.
Les sepsis
Elles sont au nombre de 93, soit 8,8 % des cas, mais d'importance tres inegale, seulement 22 d'entre elles ont ndcessitd un geste chirurgical secondaire.
Huit cas sont retrouves (0,8 %). Fruits de syntheses laborieuses ou inadaptees (1 cas flagrant), 4 ont ete superficiels sur le trajet d ' u n e broche de Kirschner et ont cede /~ l'ablation du materiel. Seuls 4 cas (0,4 %), ont necessite l'ablation du materiel d'ostdosynthese avec curetage du lit de la plaque et/ou des trous de vis.
Complications
Non-union
These totalled 93, 8.8 % of the cases, and were of very varied severity. Only 22 cases necessitated further surgery.
Only 2 case were found ; results of 2 imperfect synthesis in 2 open fractures. They were both re-treated by bone grafting associated with a new synthesis. A good final result was obtained in both cases.
cas.
Complications
Swellings More or less inevitable sequel to the osteosynthesis, only 24 cases were considered unesthetic, but none justified further treatment.
Angulated consolidation Twenty-four cases, as above. Only 4 cases suffered functional repercussions imposing further treatment. Only 3 patients accepted proposed correction by osteosynthesis. Of the 24 angulated consolidation cases, 10 were a result of plaster immobilisation, 2 were due to - -I-TUP ,, and 3 due to atypical pin insertion. Only 4 cases clearly resulted from the use of faulty osteosynthesis. 5 cases followed immediate mobilisation of which 2 cases were treatment of previously neglected fractures.
Sepsis Eight (0.8 %) were found. These were results of inefficient and badly fitting osteosynthesis (1 obvious case). 4 were superficial along the treack of a Kirschner wire and necessitated removal of the material. Only 4 cases (0.4 %) needed removal of osteosynthesis material with treatment of the plate site and/or the screw holes.
Loosening of the implant Due to an unsatisfactory hold, these total 10. Five of the cases needed fresh surgery with a new synthesis. The other 5 cases did not suffer repercussions and therefore did not justify further treatment.
Sympathetic dystrophy We noted 5 cases : three were due to fractures resulting from direct trauma all of which were immobilised by plaster. One was due to a serious head injury with loss of conciousness. The second was due to a large contusion and the third, open, seen too late to insert a synthesis. After 120 days of re-education, 2 of the 3 cases showed bad results, the third case was not seen again after 3 months. A fourth followed oblique fractures of the 3 metacarpals (M1, M2, M3) associated with a large contusion and an osteosynthesis using triple isolated screws. After 150 days of re-education, the result obtained was average. The fifth case was the result of sepsis on a bi-directional pin insertion for a fracture of the shaft of the fifth metacarpal. After 180 days of re-education, the result obtained was average.
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METACARPAL FRA CTURES
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Les pseudarthroses
Les raideurs de la m~tacarpo-phalangienne
Seulement 2 cas sont retrouv6s. Cons6cutifs h 2 synth6ses imparfaites sur 2 fractures ouvertes, elles ont 6t6 toutes deux reprises par d6cortication-greffe associ6e a une nouvelle synth~se avec un bon r6sultat final dans les deux cas.
En extension, elles viennent bien stir p6jorer consid6rablement le r6sultat final. Nous en avons relev6 20 cas, seuls 8 d'entre eux ont 6t6 redevables d'une arthrolyse. Trois de ces raideurs sont cons6cutives ~ 3 algoneurodystrophies apr6s immobilisation pl~tr6e. Sept succ6dent 1~ encore, ~ des immobilisations plfitr6es dont une T T U P . Quatre sont survenues apr6s embrochage type G u y Foucher sur des fractures cervico-c6phaliques ou cervicales du cinqui6me m6tacarpien et trois sur des embrochages atypiques. On ne trouve que trois raideurs cons6cutives h des ost6osynth6ses rigides.
Les ~, ddbricolages ~
Suite ~ un montage insatisfaisant, ils sont au nombre de 10. Ils ont n6cessit6 5 fois une reprise chirurgicale avec nouvelle synth6se. Les 5 autres cas n'ont pas eu de cons6quences fonctionnelles justifiant un nouveau geste. L 'algoneurodystrophie
A u total :
On en d6plore 5 cas. Trois succ~dent h des fractures par choc direct immobilis6es toutes trois par plht r e : une lors d'un gros traumatisme crgmien avec perte de connaissance, l'autre suite ~ une grosse contusion et la troisi6me ouverte, vue tardivement et alors non synth6sable. Deux de ces trois cas ont obtenu apr6s 120 jours de r66ducation un r6sultat cot6 mauvais, le trois~me cas a 6t6 perdu de vue au troisi6me mois. U n quatri6me succ6de ~ des fractures obliques de trois m6tacarpiens (M2, M3 et M4), associ6es h une grosse contusion et ost6osynth6s6es par un triple vissage isol6. Apr6s 150 jours de r66ducation le r6sultat acquis sur cette main est cot6 moyen. Le cinqui6me cas enfin r6pond h u n sepsis sur embrochage bi-directionnel pour fracture du col du cinqui~me m6tacarpien. Apr6s 180 jours de r66ducation le r6sultat obtenu est cot6 moyen.
Seules 22 complications ont n6cessit6 un geste chirurgical secondaire, soit 2 % des 1 033 cas trait6s. On notera que l'immobilisation plfitr6e simple fournit 10 cals vicieux sur 24, 3 algoneurodystrophies sur 5 et 6 raideurs sur 20. Ceci explique qu'h l'heure actuelle nous ayons quasi abandonn6 cette solution th6rapeutique sur les fractures de m6tacarpiens. On ne retrouve enfin aucune raideur en extension des m6tacarpo-phalangiennes dans les cas soumis la mobilisation active imm6diate et cette m6thode lorsqu'elle a 6t6 conduite de faqon correcte ne nous a donn6 que 3 cals vicieux.
S t i f f n e s s o f the m e t a c a r p o - p h a l a n g e a l j o i n t
Results
With splinting stiffness lessens considerably, thus altering the final result. Only 20 cases were noted of which 8 were found to need an arthrolysis. Three of the cases of stiffness followed three dystrophies after plaster immobilisation. Seven followed plaster immobilisation (1 TTUP). Four cases appeared after Guy Foucher pin insertions of head-and-neck fractures of the fifth metacarpal and three on atypical pin insertion. We found only three cases of stiffness following a rigid osteosynthesis.
We classified the results as the following : V e r y g o o d : identical mobility to the opposite hand. - - G o o d : deficit less than 20 % compared to the op o posite hand. - - A v e r a g e : deficit between 20 and 50 %. - - B a d : deficit greater than 50 % of the opposite hand,
Total :
Only 22 complications needed secondary surgery, i.e. 2 % of the 1 033 treated cases. We note that simple plaster immobilisation caused 10 angular consolidations out of 24, 3 dystrophies out of 5 and 6 cases of stiffness out of 20. This explains why at the present time we have abandoned this method of therapy in metacarpal fractures. Finally we did not find any stiffness in extension of the metacarpo-phalangeal joint in any of the cases treated with immediate mobilisation. This method, when performed correctly, resulted in only three angulated consolidations.
R~sultats
Nous avons class6 les r6sultats en : Tr~s B o n : mobilit6 identique ~ la main oppos6e. --
--
This type of classification is certainly insufficient and therefore contestible but it was not possible to modify it in order to keep a homogeneous study. In total : we count 93.2 % good and bad results. 70 % of these were achieved in less than 45 days. However for 30 % of them it was necessary to prolong the re-education to more than 45 days with a maximum of 180 days for a final result. 4,7 % of the cases were on the average side. 2 % Bad. Of the 915 cases at the beginning, 19 % were lost from sight. Taking into account recruitement and the geographical position of Grenoble, this seems to us an entirely expected result. These results are based on the 742 patients seen and followed-up.
VOLUME 6 No 1 - - 1 9 8 7 -
-
Bon
: d6ficit < /l 20 % par r a p p o r t au c6t6 op-
pos6. --
13
LES FRACTURES DES M12,TACARPIENS
Mobilisation Active immddiate • Synth6ses • A u t r e s traitements
Total
1981-1982
32 % 47 % 21%
41,50 % 45,60 % 12,00 %
•
Moyen
: ddficit compris entre 20 et 50 %.
- - M a u v a i s : ddficit > "a 50 % par r a p p o r t au c6t6 oppos6. Ce type de cotation est certes contestable et insuffisant mais il n'a pas 6t6 possible de le modifier p o u r garder l'homogdndit6 de la revue des dossiers. A u t o t a l : on c o m p t e 93,2 % de Bons et Tres Boris r6sultats. 70 % d ' e n t r e eux ont 6t6 acquis en moins de 45 jours. Mais p o u r 30 % d ' e n t r e eux il a fallu prolonger la r66ducation au-del/~ du 45 ~ jour avec un m a x i m u m de 180 jours pour parvenir au rdsultat final. 4,7 % des cas sont cot6s Moyens. 2 % Mauvais. Des 915 patients de ddpart, 19 % ont 6t6 perdus de vue. Ce qui, c o m p t e tenu du recrutement et de la situation g6ographique de G r e n o b l e nous semble un chiffre normal. Ces r6sultats portent d o n c sur 742 patients traitds et revus.
--
-
Dans tous les cas le patient est revu au 15 ° j o u r pour contr61e de la r66ducation et ablation des ills si besoin. U n e radiographie de contr61e systdmatique est pratiqu6e au 30 ~ jour. L'existence d ' u n cal radiologique autorise la reprise d ' u n travail m a n u e l 16ger cette date. Les travaux de force et les sports violents n'6tant autoris6s q u ' a p r e s le 45 ~ jour.
CONCLUSION Cette 6tude porte sur une sdrie h o m o g e n e de 1 080 fractures de mdtacarpiens traitdes en 10 ans. Notre attitude actuelle se fonde sur cette exp6rience et privildgie de fagon de plus en plus nette la rdeducation prdcoce de ces fractures qu'elles soient ost6osynthdsdes ou non, sauvegardant ainsi au m a x i m u m la mobilitd de la main et des doigts. II n'est pour s'en convaincre que de c o m p a r e r les pourcentages globaux des traitements appliquds, ~ ceux portant sur les deux dernibres anndes de cette 6rude.
Cette attitude nous a permis d'obtenir, entre 1972 et 1982, 93 % de Bons et Tr6s Bons r6sultats, raison pour laquelle nous lui s o m m e s fideles. Le n o m b r e de fractures ainsi traitdes par l'unit6 de Chirurgie Rdparatrice de la main et des brfil6s ~ l'H6pital des Sablons du C H U de G r e n o b l e atteint "a l'heure actuelle les l 500 cas. REMERCIEMENTS Que Michel Grevaz trouve ici l'expression de tous mes remerciements pour la conception et l'utilisation du programme informatique ayant permis d'6tablir les donndes statistiques.
N.B.- Ont particip( au traitement de ces 915 mains et par ordre chronologique, les D" G. Fr&e f-, P. Massart, G. Hoel, F. Moutet et Ch. Sartorius.
CONCLUSION
• Immediate mobilisation • Synthesis • Other treatments
I m m e d i a t e m o b i l i s a t i o n by a speciatised physiotherapist, in all cases of closed fractures with little or no displacement, without affecting the harmonious flexion and extension of the fingers, and whatever the patients age and number of metacarpal fractures. O s t e o s y n t h e s i s followed by active mobilisation as in the above conditions, providing that it consists of an open fracture and/or displaced or unstable articular fracture, or angulation of the base of the first metacarpal.
--
This study was carried out on an homogeneous group of 1 080 metacarpal fractures, treted over a period of 10 years. Our present ideas are based on this experience and allows early re-education of fractures with or without an osteosynthesis, safeguarding maximum mobility of the hand and fingers. This is shown by comparing the global percentages of the applied treatments with those of the last 2 years of this study provided in the table below. Total 32 % 47 % 21%
-
Notre attitude actuelle est donc essentiellement : la r n o b i l i s a t i o n a c t i v e i r n r n O d i a t e par un kindsith6rapeute sp6cialis6 dans tous les cas off il s'agit d ' u n e fracture fermde peu ou pas d6placde sans retentissement sur l ' h a r m o n i e de la flexion-extension des doigts, et ce, quels que soient l'fige du patient et le n o m b r e de mdtacarpiens fracturds ; l ' o s t O o s y n t h O s e suivie de moblisation active dans les m e m e s c o n d i t i o n s que p r d c d d e m m e n t s'il s'agit d ' u n e fracture ouverte et/ou articulaire, ddplacde ou tr6s instable ou encore de celle de la base d ' u n premier m6tacarpien angul6e.
1981-1982 41,50 % 45,50 % 12,00 %
Our present attitude is essentially : N . R - H a v e participated in the treatment o f these 915 hands, by chronological order :the Doctors G. Frbre ?, P. Massart, G. Hoel, F. Moutet and Ch. Sartorius.
-
-
In all cases the patient is seen again on the fifteenth day for a check up to verify re-education and if necessary the removal of sutures. An X-ray is taken automatically on the 30th day. The existence of X-ray consolidation authorises a return to light manual work at this time. Heavy work and violent sport is not authorised until after the 45th day.
ACKNOWLEDGEMENTS I would like to thank Michel Grevaz for the conception and use of computer programs enabling us to compile the statistics.
14
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
METACARPAL FRACTURES
RI~FI~RENCES 10. MASSART P . , B E Z E S H . - - Place de l'ost6osynth~se par vissage simple ou par mini-plaque viss6e dans les fractures de la base du premier m6tacarpien. A p r o p o s de 39 observations. Ann Chir Main, 1982, 1, 293-300. 11. M I C H O N J., M E R L E M., F O U C H E R G. - - T r a u m a t i s m e s complexes de la main, Traitement ,, tout en un temps ~ avec mobilisation pr6coce. Chirurgie, 1977, 103. 959-964. 12. T H O R E N L. - - A new method of extension in Bennett's fractures. Acta Chir Scand, 1985, 110, 485-493. 13. T U B I A N A R. - - La mobilisation pr6coce des fractures des m6tacarpiens et des phalanges. Ann Chir Main, 1983, 2, 293-297. 14. V I C H A R D Ph., T R O P E T Y., NICOLET F. - - La place de l'embrochage longitudinal dans les fractures de la base du premier m6tacarpien. Ann Chir Main. 1982, 1, 301-306. 15. VILAIN R. - - Traumatismes ostg'o-articulaires de la main. Monographie du GEM. Paris, Expansion Ed., 1971. 16. WIGGINS H.E., BUNDENS W.P., PARK B.J. - - A method of treatment of fractures dislocation of the first metacarpal bone. J Bone Joint Surg, 1954, 36 A, 810-819. 17. W R I G H T T.A. - - Early mobilisation in fractures of metacarpal and phalanges. Can J Surg, 1968, 11,491-498.
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BULLETIN DE C0MMANDE
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vous c o m m a n d e exemplaires des 2 numoros 1 9 8 7 de la S e m a i n e d e s H 6 p i t a u x , consacres a l a '
RIEPARTITION DU P E R S O N N E L MIEDICAL DES HOPITAUX DE LA RIEGION ILE-DE-FRANCE • Fascicule I = H6pitaux dependant de I'Assistance Publique • Fascicule II = H0pitaux ne dependant pas de rAssistance Publique au prix de • 210 F les 2 fascicules ( + participation aux frais d'envoi • 17 F) • 2 2 7 F ci-joint un reglement de l cheque bancaire []
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LES FRACTURES DES MI TACARPIENS METACARPAL FRACTURES
F. M O U T E T 1, G. FRI~RES"
MOUTET F., FRt~RE t G. - - Les fractures des mdtacarpiens. (En Franfais et Anglais). Ann Chir Main,
1987, 6, 1, 5-14.
MOUTET F., FRE;RE ? G. - - The fractured metacarpal. (In French and English). Ann Chir Main,
1987, 6, 1, 5-14.
Rt2SUMt~ : De janvier 1972 ~ ddcembre 1982, les auteurs ont dtd amends /t suivre 1 080 fractures de mdtacarpiens. Cette sdrie homogdne permet aux auteurs de prdsenter leurs options thdrapeutiques /~ la lumidre de 10 ans d'expdrience. Guidds par un souci constant de mobilisation rapide de la main et des doigts, prdvenant au mieux le risque de raideur articulaire, deux grands types de traitements se ddgag e n t : la mobilisation active immddiate, congue comme un traitement et non comme un abandon thdrapeutique, elle est confide 'a un rddducateur spdcialis6 et surveillde par le chirurgien. Elle a 6t6 employde dans 32 % des cas. L'ostdosynth~se, parfois ddlicate, toujours minutieuse, bien rdalisde elle permet une rdcupdration rapide des amplitudes normales grfice /i la mobilisation active qu'elle autorise le foyer de fracture une fois stabilisd. Elle a 6td utilisde dans 47 % des cas, soit par vissage (37 %) soit par embrochage type Guy Foucher (10 %). La place des autres mdthodes thdrapeutiques ( 2 1 % ) est ddtaillde ainsi que les complications rencontrdes au cours du traitement de ces fractures. Enfin l'analyse globale des rdsultats fait ressortir dans cette sdrie un taux de 93,2 % de bons ou trds bons rdsultats, 4,7 % de moyens et 2 % de mauvais rdsultats.
S U M M A R Y : We have treated 1 080 fractured metacarpals between J a n u a r y 1972 and D e c e m b e r 1982. Supported by ten years of experience and this homogenous series, we explain our choices of treatment. With early mobilization of hand and fingers a constant preoccupation to prevent joint stiffening, two main points stand out : active immediate mobilization, considered not as a dismissal but as a treatment, is managed by a specialized physiotherapist and supervised by the surgeon. We applied it in 32 % of our cases. Internal fixation is sometimes tricky and always done with great attention to detail. If so, it enables quick recovery of normal amplitudes of movement through the active mobilization allowed by a stabilized fracture. This is what we did in 47 % of our cases, using either plates and/or screws, or fine Kirschner wires following G. Foucher's technique. The other techniques used in 2 1 % of our cases are reviewed along with the complications we came across while treating these fractures. The final data review of this series shows 93.2 % god or very good, 4,7 % fair and 2 % poor results.
MOTS-CLI~S : Mdtacarpiens. - - Fractures. - - Mobilisation immddiate. - - Synthdses.
KEY-WORDS : Metacarpal fracture. - - Early mobilisation. - Osteosynthesis.
INTRODUCTION
Plus qu'une avalanche de chiffres, ce travail se veut la prdsentation d'une attitude thdrapeutique et de son 6volution ~ la lumidre de 10 ans d'expdrience.
Entre janvier 1972 et ddcembre 1982, 915 mains porteuses de 1 080 fractures mdtacarpiennes ont 6t6 suivies dans l'unitd de Chirurgie Rdparatrice de la Main et des Brfilds de l'H6pital des Sablons au C H U de Grenoble. 1. UnitP de Chirurgie RPparatrice de la Main et des BrM&', HOpital des Sablons, 38043 G R E N O B L E Cedex 1.
Notre souci constant de mobilisation rapide de la main dans son ensemble nous a dict6 deux grandes Manuscrit re~u &la R~daction le 12 ddcembre 1984. Accept~ apr~s modification le 30 Juin 1986.
M E T A C A R P A L FRACTURES
conduites th6rapeutiques : soit la mobilisation active immOdiate, soit l'ost6osynth~se autorisant une r66ducation pr6coce. D'autres moyens thOrapeutiques ont 6t6 utilis6s, mais de fa~on plus ponctuelle, nous y reviendrons. MATI~RIEL Notre 6tude ne s'int6resse qu'aux fractures des m6tacarpiens en dehors du contexte des mains traumatiques complexes ou des 16sions pluri-tissulaires, garantissant ~ cette sOrie son homogOnOit6. Etude statistique
Sur nos 915 mains bless6es, 555 sont des mains droites, 360 sont des mains gauches. Ces 915 mains sont porteuses de 1 080 fractures ; en effet l'on retrouve 788 16sions d'un seul m6tacarpien (86,12 %), mais 98 16sions doubles (10,70 %), 21 triples (2,30 %), 7 quadruples (0,77 %) et une 16sion des cinq m6tacarpiens ( 0 , 1 1 % ) . Notre 6chantillon de population est jeune puisque plus de 6 1 % des cas se retrouvent entre 10 et 30 ans, avec un minimum de 2 ans et un maximum de 93 ans. La moyenne d age se sltue a 24,7 a n s _ 11 ans (fig. 1). La pr6dominance masculine est tr~s nette puisque l'on retrouve 84 % d'hommes pour 16 % de femmes.
INTRODUCTION Between January 1972 and December 1982, 915 hands with 1 080 metacarpal fractures were treated at the - Hands and Burns ,, unit of the - Hopital des Sablons ,, (CHU) Grenoble. Rather than simply leaving this on a statistics file it was decided to present this work in a paper showing evolution of the therapy in the light of our 10 years of experience. Our constant aim of early mobilisation of the hand in general has led us to employ two types of therapy : either immediate active motion or rigid osteosynthesis which necessitates immediate re-education. Other therapies have been tried, but general!y we came back to these.
MATERIAL Our study is concerned only with metacarpal fractures, not with hands with complicated injuries or with several lesions, therefore guaranteeing a homogeneous study. Statistical study
Out of the 915 injured hands, 555 were the right hand and 360 the left. These 915 hands had 1 080 fractures : we found 788 lesions of one metacarpal (86.12 %), 98 double lesions (10.70 %), 21 triple lesions (2.30 %), 7 quadruple lesions (2.30 %) and 1 lesion of 5 metacarpals (0.11%). Our population cross-section is young since more than 61% of the cases were aged between 10 and 30 years.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Etlologie
Elle est assez vari6e avec une pr6dominance des accidents de la voie publique (27 %), puis des c h u t e s d i v e r s e s ( 2 1 % ) et des c h o c s d i r e c t s (15,5 %). Les activitOs sportives recouvrent 15 % des 6tiologies, les coups de poing lors de rixe ou de sports de combat 14,3 %. Dans notre sOrie seules 7,8 % des fractures sont survenues dans le cadre d'un accident du travail. R(~partition des fractures
Selon le mOtacarpien atteint Le plus fr6quemment atteint des m6tacarpiens est le cinquiOme ( 4 1 % ) . Les m6tacarpiens longs sont d'autant plus atteints qu'ils sont plus internes : - - 444 fois pour le cinquiOme 4 1 % , - - 220 fois pour le quatriOme 20 %, - - 136 fois pour le troisi6me 13 %, - - 127 fois pour le second 12 %. Le premier m6tacarpien quant h lui est atteint 153 fois soit dans 16 % des cas. Selon le trait de fracture Les traits les plus fr6quemment retrouv6s sont les traits obliques ou spiroides (29 %), les fractures du col du mOtacarpien (28 %) et les fractures de la base
The minimum age was 2 years and the maximum age 93 years. The average age was 24.7 years + 11 years (fig. 1), there was a clear male predominance as we find 84 % to 16 % female. Causes These were varied, with a predominance of road accidents (27 %), falls (21%) and direct shock (15.5 %). Sporting activities accounted for 15 % and 14.3 % came from hitting with the hand either in brawls or in combat sports. In our study only 7.8 % came from accidents at the place of work. Classification of fractures
According to the injured metacarpal The most frequently injured metacarpal was the 5th (41%): - - 444 times for the 5th (41%), 220 times for the 4th (20 %), 136 times for the 3rd (13 %), 127 times for the 2nd (12 %). As for the first metacarpal, it was found injured 153 times, that is 16 % of the cases.
According to the type of fracture The most frequently found types of fracture were oblique or spiral (29 %), fractures of the metacarpal neck (28 %) and fractures of the base of the metacarpal (23 %). Less frequent were transverse fractures of the shaft (11%), Bennett's fractures of the 1st or 5th meta-
VOLUME 6 No i - - 1987
LES FRACTURES DES MI~TACARPIENS
7
35%
mini
26,6
"243
2 ans
maxi 93 ans
16%
146 9,4
1,1%
I
F-IOFig. 1. - - P y r a m i d e des ~ges.
0
10
I
20
30
40
50
] 28
I
60
ll,31r-
o.6-/o
o,l x
I--T2---I-- s-q__1__.
70
80
90
100
Fig. 1= - - Age repartition.
c O b l i q u e s ou spirdides 29 Bennett 5 ~
~
~,
Col
28 X
3 LBase Fig. 2. - fracture.
Rdpartition
23 /
•Transversales
11Tete
des traits de
Fig. 2. - - Localization of the fractures.
3a
3b
Fig. 3 a, b. i
C o q u e de protection.
Fig. 3 a, b. - - Metacarpal shield.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
M E T A C A R P A L FRACTURES
du m6tacarpien (23 %). Plus rares sont les traits diaphysaires transversaux ( 1 1 % ) , les fractures de Bennett du 1°' ou du 5° mdtacarpien (5 %), les fractures c6phaliques (33 %) et enfin les fractures cervico-diaphysaires ( 1 % ) (fig. 2). On notera que la situation de ces traits se r6partit de fa~on assez tranchde : 75 % des traits obliques ou spiro~des se situent sur les mdtacarpiens centraux (II, III et IV), 94 % des fractures de la base des m6tacarpiens int6ressent le premier ou le cinqui6me m6tacarpien, 74 % de toutes les fractures du col intdressent le cinqui~me m6tacarpien. Ldsions associees
Notre s6rie ne s'int6resse, nous l'avons dit, qu'aux mains non complexes et en dehors des 16sions pluritissulaires. Toutefois ces fractures entraient dans le contexte d'un polytraumatisme 46 lois (5 % des cas) et les bless6s pr6sentaient 39 fois (4 % des cas) un traumatisme crfinien grave avec ou sans perte de connaissance.
- - 84 fractures accompagn6es d'une contusion marqu6e (7,8 %), - - 50 fractures avec un trait de refend articulaire (4,6 %), - - 69 6taient comminutives (6,4 %) ; seules 4 fractures pr6sentaient une perte de substance osseuse (0,4 %). TRAITEMENT Le traitement propos6 dans 29 cas. Compte tenu lisations chez certains de nalement 6t6 trait6es que
TABLEAU I. - - Differents types de traitement des 1 033 fractures (1972 a 1982). TABLE I. - - Treatment repartition over 1 033 fractures. Traitements orthopediques syntheses
Complications primitives
Nous avons retrouv6 246 complications primitives sur ces 1 080 fractures, soit dans 23 % des cas. Ces complications sont diversement associ6es les unes aux autres et l'on retrouve : - - 39 fractures ouvertes (3,6 % des cas),
carpal (5 %), fractures of the head of the metacarpal (3 %) and finally head-and-shaft fractures ( 1 % ) (fig. 2). We note that the position of these fractures varied quite considerably : 75 % of the oblique or spiral fractures were situated in the central metacarpals (2nd, 3rd, 4th), 94 % of the fractures of the metacarpal base involved the 1st and 5th metacarpal, 74 % of the fractures of the neck involved the 5th metacarpal. Associated lesions As we have stated, our study concerns only uncomplicated trauma and fractures without multiple lesions, however these fractures enter into the context of polytrauma 46 times (5 % of the cases) and 39 (4 % of the cases) suffered a serious head injury with or without loss of consciousness. Simple complications We find 246 simple complications out of the 1 080 fracutres, that is 23 % of the cases. The complications are diversly associated with each other and we find : - - 39 open fractures (3.6 % of the cases), - - 84 fractures with a marked contusion (7.8 %), - - 50 fractures with an articular rupture, - - 69 are comminuted fractures (6.4 %), -4 fractures only show a loss of bone marrow (0.4 %).
a 6t6 refus6 par le patient des doubles et triples locaces sujets, seules n'ont fi1 033 fractures (tableau I).
Traitements sanglants autres
MIM PLT El'UP PV _+Vi
318 111 38 388
GF ISL LTH KW WIG Diff.
104 11 9 45 3 6
44,4 %
55,6 %
TREATMENT The proposed treatment was refused by the patient in 29 of the cases. Allowing for double and triple Iocalisations in some of the subjects, only 1 033 of the fractures were finally treated (table I). Methods Guided by our concern for early mobilisation of the hand and fingers, we have resorted to two main types of treatment :immediate mobilisation, osteosynthesis. Other treatments, orthopaedic or otherwise, were occasionnally used.
Immediate mobilisation Intended as a treatment and not as a - no-to-therapy -, it must be carried out by a specialised physiotherapist and supervised regularly by the surgeon. This re-education is started between the 24th and 48th hour following injury, the hand having been placed in a splint to prevent shock and oedema during this short period. It can be considerably helped by wearing a protective metacarpal shield such as that designed by our friend D. Thomas (MCMK) (fig. 3 a, b). It's re-assuring effect on the patient and it's shock-absorbing qualities has lead us to use this shield more and more frequently in re-education. Covering and shaping around the metacarpal arch and stopping at the distal palmar crease, it allows freedom of movement to the wrist and fingers.
VOLUME 6
No1 - - 1987
LES FRACTURES DES MI~TACARP1ENS
M e t h o d e s
Guidds par notre souci de mobilisation prdcoce de la main et des doigts, nous avons eu recours essentiellement /~ deux grands types de traitements : la mobilisation active immddiate, l'ostdosynthdse. D'autres traitements, orthopddiques ou non, ont toutefois dtd utilisds.
La mobilisation active immOdiate Conque c o m m e un traitement et non c o m m e un abandon thdrapeutique, elle doit ~tre confide ~ un k i n d s i t h d r a p e u t e spdcialis6 et surveillde p a r le chirurgien de faqon rdgulidre. Cette rddducation est commencde entre la 24" et la 48 ~ heures aprds le traumatisme, la main ayant 6td mise au repos dans un grand pansement anti-eeddme et anti-chocs pendant cette courte pdriode. Elle p o u r r a s'aider a v a n t a g e u s e m e n t du port d'une coque mdtacarpienne protectrice telle que celle d d v e l o p p d e p a r n o t r e a m i D. T h o m a s ( M C M K ) (fig. 3 a e t b). Le caractdre rassurant et l'effet ~ pare-chocs ,, de cette coque nous ont conduits/l utiliser de plus en plus cet adjuvant ~ la rddducation. R e c o u v r a n t et moulant l'arche mdtacarpienne, s'arrdtant au pli palmaire distal, elle laisse libre la mobilitd du poignet et des doigts. La stimulation dlectrique fonctionnelle, enfin, viendra souvent aider/~ rdcupdrer les derniers degrds d'amplitude manquants.
Finally, electrical stimulation is used to recover the last degrees of missing movement. We have used this immediate mobilisation 318 times as a first treatment and 18 times on neglected fractures or as a secondary treatment as from the 15th day, making a total of 336 (32 % of the cases). To our way of thinking, this treatment can be aimed at all closed, long metacarpal fractures, without displacement, or if the displacement is such that it has caused neither rotation nor dislocation which would interfere with the harmonious flexion and extension of the fingers. The almost systematic choice of this type of treatment, according to the conditions mentioned above, seems to us the most sure way of avoiding the severe problem of stiffness of the joint without jeopardising the mending of the fractures. The effect, the relative stability of the metacarpal skeleton and the mass of ajoining muscles ensures reliable fracture healing despite early digital mobilisation. - NonUnion - is Ionly seen in open fractures or operated fractures.
Osteosynthesis Two methods were used : Rigid osteosynthesis : by using the AO material small enough to be well tolerated (2 mm diameter screw) and rigid enough to be solid, these synthesis were used 388 times (37 % of the cases) :
Nous avons employd cette mobilisation active immddiate 318 lois en premiere intention et 18 lois sur des fractures ndgligdes et vues secondairement audelg du 15 ~ jour, soit 336 lois (32 % des cas). Dans notre esprit elle s'adresse ~ toutes les fractures fermdes des mdtacarpiens longs, sans ddplacement ou dont le ddplacement est tel qu'il n'entra~ne, ni rotation, ni chevauchement perturbant la flexion et l'extension harmonieuse des doigts. Le choix quasi systdmatique de ce type de traitement, dans les conditions qui viennent d'dtre dnoncdes, nous p a r a h l e plus apte h 6viter le redoutable ~ dcueil ~ de la r a i d e u r a r t i c u l a i r e tout en ne compromettant pas la consolidation de ces fractures. En effet, la relative stabilitd du squelette mdtacarpien et la richesse des masses musculaires avoisinantes assurent une consolidation constante malgrd la mobilisation digitale prdcoce. On ne voit de pseudarthrose que sur des fractures ouvertes ou opdrdes.
L 'ost~osynthOse Deux mdthodes ont 6td utilisdes : L'ostOosynthOse rigide ." ~ l'aide du mini-matdriel de I ' A O , suffisamment miniaturisd pour 6tre bien toldrd (vis de 2 mm de diamdtre) et suffisamment rigide pour 6tre solide, ces synthdses ont dtd rdalisdes 388 fois (37 % des cas) : - - 139 lois par plaque vissde : droite, en L ou en T,
139 times with a screwed plate, straight, - L ,, or - T ,, shaped, 231 times with single or multiple isolated screws, 18 times with plates and isolated screws. - -
- -
- -
These synthesis must rigid synthesis and offer dity. This surgery is not ced surgeon of the hand and fragile bones.
obey biomechanical rules of any the necessary precision and rigialways easy and an inexperienmay have failures on these small
Inserted via , Z - shaped incisions on the dorsal face of the metacarpals, the material is left in place for at least six months. The removal of the material seems unnecessary and is performed only if discomfort is caused. In post-operative after-care, the hand is immobilised in a bulky hand-dressing until the following day when immediate mobilisation is started as previously stated. In our minds, these osteosynthesis are reserved for open fractures, articular fractures and closed fractures where there is considerable displacement causing problems of rotation affecting the flexion and extension of the fingers, as well as unstable fractures of the long - mob i l e , metacarpal (IV and V). Concerning the first metacarpal, the osteosynthesis are more frequently used especially for fractures in the base of this bone. Every angulated fracture at this site is treated by osteosynthesis to avoid malunion in adduction.
10
METACARPAL
- - 231 fois par vissage isol6 simple ou multiple, - - 18 fois plaque et vis isol6es ont 6t6 associ6es. Ces synthbses doivent ob6ir aux r6gles biom6caniques de toute synth6se rigide et en avoir la pr6cision et la rigueur. Ce geste est loin d'6tre toujours facile et le chirurgien ,, occasionnel ~ de la main risque ici quelques d6boires sur un os petit et relativement fragile. Mis en place par une incision bris6e ~ la face dorsale des m6tacarpiens, le mat6riel est laiss6 en place au moins six mois. L'ablation de mat6riel nous paraft de moins en moins n6cessaire et ne se fera qu'en cas de g6ne. En post-op6ratoire imm6diat la main est mise au repos dans un grand pansement de main jusqu'au lendemain o~3 est entreprise une mobilisation active imm6diate en tous points semblable ~ celle d6crite pr6c6demment. Darts notre esprit, ces ost6osynth~ses rigides sont r6server aux fractures ouvertes, aux fractures articulaires, aux fractures ferm6es dont le ddplacement est important et entra~ne des troubles de rotation perturbant la flexion extension des doigts, ainsi qu'aux fractures instables des mStacarpiens longs ,, mobiles ~ (IV et V).
FRACTURES
L'embrochage type Guy Foucher : cette technique d'embrochage poly-broches propos6e par Guy Foucher, s'adresse aux fractures du col du cinqui6me m6tacarpien. Nous l'avons utilis6e 104 lois soit dans 10 % des cas. Elle est ~ r6server aux fractures dont l'angulation est sup6rieure ~ 35-40". Elle autorise 1~ aussi la r66ducation pr6coce. Les autres traitements orthop~diques L'immobilisation pl~tr~e simple : conserv6e 30 jours, elle a 6t6 utilis6e 111 fois ( 1 1 % ) . L'origine de ces immobilisations est diverse, soit fracture du premier m6tacarpien non d6plac6e, soit pl~tre de protection chez un enfant jeune et turbulent, soit encore plfitre mis en place aiUeurs mais autorisant la mobilisation des doigts. Ce plfitre a alors 6t6 laiss6 en place et le traitement maintenu jusqu'~ son terme. I1 n'a pour nous, en dehors de tr6s rares cas, plus d'indication isol6e. La traction trans-ungu~o-pulpaire (TTUP). Employ6e 38 fois (3,6 %), elle s'adresse essentiellement des fractures articulaires, t6te de m6tacarpien, n6cessitant une immobilisation en distraction. De r6alisation d61icate, elle est d'indication de plus en plus restreinte. Les autres traitements Ce sont pour la plupart des embrochages percutan6s et ils s'adressent ~ des cas bien sp6cifiques. L'embrochage bi-directionnel par deux broches de Kirschner perpendiculaires a 6t6 utilis6 45 lois (4,3 %), essentiellement pour des fractures du col
Pour le premier m6tacarpien les indications sont lh beaucoup plus larges, notamment dans le traitement des fractures de la base o~ toute fracture angu16e sera synth~s6e, 6vitant le cal vicieux en adduction.
Two directional pin insertion by two perpendicular -Kirschner wires ,, were used 45 times (4.3 % of the cases) essentially for fractures of the neck of the fifth metacarpal. This was before the the Guy Foucher's pining technique.
Guy Foucher pin : this , K ,,-wire technique as proposed by Guy Foucher is aimed at fractures of the fifth metacarpal. We have used it 104 times (10 % of the cases). It is reserved for fractures where the flexion angle of the fracture is greater than 350 to 400. This technique allows early re-education.
The Lars Thoren technique is aimed at Bennett's fractures in small fragments, and was used 9 times.
Other orthopaedic treatments Simple plaster immobilisation : kept on for 30 days, this was used 111 times (11% of the cases). There were various reasons for this treatment, either a non-displaced fracture of the first metacarpal, or a protective plaster on a young active child, or a plaster allowing finger movement which was performed in another hospital. The plaster is left in place and the treatment is completed. For us, except in very rare cases, there are no other indications for it. Traction through the finger tip and nail (TTUP). Used 38 times (3.6 % of the cases), this is aimed at articular fractures where the metacarpal head needs immobilisation and separation. This is a delicate procedure and is used less and less.
Other treatments These were usually transcutaneous K-wires and they are used only in specific cases.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
The Iselin , diverging pin insertion, holding the first web-space open, was used 11 times to treat comminuted fractures of the base of the first metacarpal. Wiggins pin insertion, for fractures of the first metacarpal, was only used 3 times. Finally 6 different types of treatment consisting of atypical pin insertion with or without a steel-wire ring. Four times out of 6 it related to patients operated upon elsewhere, who were followed up by us.
Total. In our study : -
Orthopaedic treatment was used 485 times, 46 % of the cases, Osteosynthesis was used 492 times, 47 % of the cases, Other treatments 74 times, 7 % of the cases. -
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VOLUME 6
N° 1 - - 1987
LES FRACTURES DES MI)TACARPIENS
du cinquieme metacarpien et avant l'avenement de l'embrochage de Guy Foucher. La technique de Lars Thoren s'adresse essentiellement aux fractures de Bennett /~ petit fragment e t a 6te utilisee 9 fois. L'embrochage divergent de lselin maintenant ouverte la premiere commissure a permis de traiter 11 lois des fractures comminutives de la base du premier metacarpien. L'embrochage de Wiggins pour les fractures du premier metacarpien n'a dt6 utilis6 que 3 fois. Enfin 6 fois le traitement a 6t6 different, associant embrochage atypique, accompagne ou non d'un cerclave au fil d'acier. Quatre fois sur 6 il s'agissait de malades operes ailleurs et dont nous avons assure les suites.
Au total dans notre serie : - - le traitement orthopedique a 6t6 employe 485 lois soit dans 46 % des cas, - - l'ostdosynthese 492 fois soit dans 47 % des cas, - - les autres traitements 74 fois soit dans 7 % des
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Les bosses Ran~on quasi obligatoire de la synthese g des degres divers, seules 24 ont et6 considerdes comme inesthdtiques, mais aucune n'a justifie en elle-mdme un geste secondaire.
Les cals vicieux Vingt-quatre egalement, seuls 4 cas avaient un retentissement fonctionnel imposant un geste secondaire. Seuls 3 patients ont accepte l'ostdotomie de correction proposee. Sur ces 24 cals vicieux 10 font suite ~ des immobilisations par plfitre, 2 ~ des T T U P et 3/t des embrochages atypiques. Seuls 4 sont consecutifs ~ des syntheses evidemment critiquables puisqu'ayant conduit ~ ce resultat. Cinq cas ont suivi des mobilisations actives immediates qui dans deux cas avaient ete entreprises secondairement sur des fractures jusque-lfi negligees.
Les sepsis
Elles sont au nombre de 93, soit 8,8 % des cas, mais d'importance tres inegale, seulement 22 d'entre elles ont ndcessitd un geste chirurgical secondaire.
Huit cas sont retrouves (0,8 %). Fruits de syntheses laborieuses ou inadaptees (1 cas flagrant), 4 ont ete superficiels sur le trajet d ' u n e broche de Kirschner et ont cede /~ l'ablation du materiel. Seuls 4 cas (0,4 %), ont necessite l'ablation du materiel d'ostdosynthese avec curetage du lit de la plaque et/ou des trous de vis.
Complications
Non-union
These totalled 93, 8.8 % of the cases, and were of very varied severity. Only 22 cases necessitated further surgery.
Only 2 case were found ; results of 2 imperfect synthesis in 2 open fractures. They were both re-treated by bone grafting associated with a new synthesis. A good final result was obtained in both cases.
cas.
Complications
Swellings More or less inevitable sequel to the osteosynthesis, only 24 cases were considered unesthetic, but none justified further treatment.
Angulated consolidation Twenty-four cases, as above. Only 4 cases suffered functional repercussions imposing further treatment. Only 3 patients accepted proposed correction by osteosynthesis. Of the 24 angulated consolidation cases, 10 were a result of plaster immobilisation, 2 were due to - -I-TUP ,, and 3 due to atypical pin insertion. Only 4 cases clearly resulted from the use of faulty osteosynthesis. 5 cases followed immediate mobilisation of which 2 cases were treatment of previously neglected fractures.
Sepsis Eight (0.8 %) were found. These were results of inefficient and badly fitting osteosynthesis (1 obvious case). 4 were superficial along the treack of a Kirschner wire and necessitated removal of the material. Only 4 cases (0.4 %) needed removal of osteosynthesis material with treatment of the plate site and/or the screw holes.
Loosening of the implant Due to an unsatisfactory hold, these total 10. Five of the cases needed fresh surgery with a new synthesis. The other 5 cases did not suffer repercussions and therefore did not justify further treatment.
Sympathetic dystrophy We noted 5 cases : three were due to fractures resulting from direct trauma all of which were immobilised by plaster. One was due to a serious head injury with loss of conciousness. The second was due to a large contusion and the third, open, seen too late to insert a synthesis. After 120 days of re-education, 2 of the 3 cases showed bad results, the third case was not seen again after 3 months. A fourth followed oblique fractures of the 3 metacarpals (M1, M2, M3) associated with a large contusion and an osteosynthesis using triple isolated screws. After 150 days of re-education, the result obtained was average. The fifth case was the result of sepsis on a bi-directional pin insertion for a fracture of the shaft of the fifth metacarpal. After 180 days of re-education, the result obtained was average.
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METACARPAL FRA CTURES
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Les pseudarthroses
Les raideurs de la m~tacarpo-phalangienne
Seulement 2 cas sont retrouv6s. Cons6cutifs h 2 synth6ses imparfaites sur 2 fractures ouvertes, elles ont 6t6 toutes deux reprises par d6cortication-greffe associ6e a une nouvelle synth~se avec un bon r6sultat final dans les deux cas.
En extension, elles viennent bien stir p6jorer consid6rablement le r6sultat final. Nous en avons relev6 20 cas, seuls 8 d'entre eux ont 6t6 redevables d'une arthrolyse. Trois de ces raideurs sont cons6cutives ~ 3 algoneurodystrophies apr6s immobilisation pl~tr6e. Sept succ6dent 1~ encore, ~ des immobilisations plfitr6es dont une T T U P . Quatre sont survenues apr6s embrochage type G u y Foucher sur des fractures cervico-c6phaliques ou cervicales du cinqui6me m6tacarpien et trois sur des embrochages atypiques. On ne trouve que trois raideurs cons6cutives h des ost6osynth6ses rigides.
Les ~, ddbricolages ~
Suite ~ un montage insatisfaisant, ils sont au nombre de 10. Ils ont n6cessit6 5 fois une reprise chirurgicale avec nouvelle synth6se. Les 5 autres cas n'ont pas eu de cons6quences fonctionnelles justifiant un nouveau geste. L 'algoneurodystrophie
A u total :
On en d6plore 5 cas. Trois succ~dent h des fractures par choc direct immobilis6es toutes trois par plht r e : une lors d'un gros traumatisme crgmien avec perte de connaissance, l'autre suite ~ une grosse contusion et la troisi6me ouverte, vue tardivement et alors non synth6sable. Deux de ces trois cas ont obtenu apr6s 120 jours de r66ducation un r6sultat cot6 mauvais, le trois~me cas a 6t6 perdu de vue au troisi6me mois. U n quatri6me succ6de ~ des fractures obliques de trois m6tacarpiens (M2, M3 et M4), associ6es h une grosse contusion et ost6osynth6s6es par un triple vissage isol6. Apr6s 150 jours de r66ducation le r6sultat acquis sur cette main est cot6 moyen. Le cinqui6me cas enfin r6pond h u n sepsis sur embrochage bi-directionnel pour fracture du col du cinqui~me m6tacarpien. Apr6s 180 jours de r66ducation le r6sultat obtenu est cot6 moyen.
Seules 22 complications ont n6cessit6 un geste chirurgical secondaire, soit 2 % des 1 033 cas trait6s. On notera que l'immobilisation plfitr6e simple fournit 10 cals vicieux sur 24, 3 algoneurodystrophies sur 5 et 6 raideurs sur 20. Ceci explique qu'h l'heure actuelle nous ayons quasi abandonn6 cette solution th6rapeutique sur les fractures de m6tacarpiens. On ne retrouve enfin aucune raideur en extension des m6tacarpo-phalangiennes dans les cas soumis la mobilisation active imm6diate et cette m6thode lorsqu'elle a 6t6 conduite de faqon correcte ne nous a donn6 que 3 cals vicieux.
S t i f f n e s s o f the m e t a c a r p o - p h a l a n g e a l j o i n t
Results
With splinting stiffness lessens considerably, thus altering the final result. Only 20 cases were noted of which 8 were found to need an arthrolysis. Three of the cases of stiffness followed three dystrophies after plaster immobilisation. Seven followed plaster immobilisation (1 TTUP). Four cases appeared after Guy Foucher pin insertions of head-and-neck fractures of the fifth metacarpal and three on atypical pin insertion. We found only three cases of stiffness following a rigid osteosynthesis.
We classified the results as the following : V e r y g o o d : identical mobility to the opposite hand. - - G o o d : deficit less than 20 % compared to the op o posite hand. - - A v e r a g e : deficit between 20 and 50 %. - - B a d : deficit greater than 50 % of the opposite hand,
Total :
Only 22 complications needed secondary surgery, i.e. 2 % of the 1 033 treated cases. We note that simple plaster immobilisation caused 10 angular consolidations out of 24, 3 dystrophies out of 5 and 6 cases of stiffness out of 20. This explains why at the present time we have abandoned this method of therapy in metacarpal fractures. Finally we did not find any stiffness in extension of the metacarpo-phalangeal joint in any of the cases treated with immediate mobilisation. This method, when performed correctly, resulted in only three angulated consolidations.
R~sultats
Nous avons class6 les r6sultats en : Tr~s B o n : mobilit6 identique ~ la main oppos6e. --
--
This type of classification is certainly insufficient and therefore contestible but it was not possible to modify it in order to keep a homogeneous study. In total : we count 93.2 % good and bad results. 70 % of these were achieved in less than 45 days. However for 30 % of them it was necessary to prolong the re-education to more than 45 days with a maximum of 180 days for a final result. 4,7 % of the cases were on the average side. 2 % Bad. Of the 915 cases at the beginning, 19 % were lost from sight. Taking into account recruitement and the geographical position of Grenoble, this seems to us an entirely expected result. These results are based on the 742 patients seen and followed-up.
VOLUME 6 No 1 - - 1 9 8 7 -
-
Bon
: d6ficit < /l 20 % par r a p p o r t au c6t6 op-
pos6. --
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LES FRACTURES DES M12,TACARPIENS
Mobilisation Active immddiate • Synth6ses • A u t r e s traitements
Total
1981-1982
32 % 47 % 21%
41,50 % 45,60 % 12,00 %
•
Moyen
: ddficit compris entre 20 et 50 %.
- - M a u v a i s : ddficit > "a 50 % par r a p p o r t au c6t6 oppos6. Ce type de cotation est certes contestable et insuffisant mais il n'a pas 6t6 possible de le modifier p o u r garder l'homogdndit6 de la revue des dossiers. A u t o t a l : on c o m p t e 93,2 % de Bons et Tres Boris r6sultats. 70 % d ' e n t r e eux ont 6t6 acquis en moins de 45 jours. Mais p o u r 30 % d ' e n t r e eux il a fallu prolonger la r66ducation au-del/~ du 45 ~ jour avec un m a x i m u m de 180 jours pour parvenir au rdsultat final. 4,7 % des cas sont cot6s Moyens. 2 % Mauvais. Des 915 patients de ddpart, 19 % ont 6t6 perdus de vue. Ce qui, c o m p t e tenu du recrutement et de la situation g6ographique de G r e n o b l e nous semble un chiffre normal. Ces r6sultats portent d o n c sur 742 patients traitds et revus.
--
-
Dans tous les cas le patient est revu au 15 ° j o u r pour contr61e de la r66ducation et ablation des ills si besoin. U n e radiographie de contr61e systdmatique est pratiqu6e au 30 ~ jour. L'existence d ' u n cal radiologique autorise la reprise d ' u n travail m a n u e l 16ger cette date. Les travaux de force et les sports violents n'6tant autoris6s q u ' a p r e s le 45 ~ jour.
CONCLUSION Cette 6tude porte sur une sdrie h o m o g e n e de 1 080 fractures de mdtacarpiens traitdes en 10 ans. Notre attitude actuelle se fonde sur cette exp6rience et privildgie de fagon de plus en plus nette la rdeducation prdcoce de ces fractures qu'elles soient ost6osynthdsdes ou non, sauvegardant ainsi au m a x i m u m la mobilitd de la main et des doigts. II n'est pour s'en convaincre que de c o m p a r e r les pourcentages globaux des traitements appliquds, ~ ceux portant sur les deux dernibres anndes de cette 6rude.
Cette attitude nous a permis d'obtenir, entre 1972 et 1982, 93 % de Bons et Tr6s Bons r6sultats, raison pour laquelle nous lui s o m m e s fideles. Le n o m b r e de fractures ainsi traitdes par l'unit6 de Chirurgie Rdparatrice de la main et des brfil6s ~ l'H6pital des Sablons du C H U de G r e n o b l e atteint "a l'heure actuelle les l 500 cas. REMERCIEMENTS Que Michel Grevaz trouve ici l'expression de tous mes remerciements pour la conception et l'utilisation du programme informatique ayant permis d'6tablir les donndes statistiques.
N.B.- Ont particip( au traitement de ces 915 mains et par ordre chronologique, les D" G. Fr&e f-, P. Massart, G. Hoel, F. Moutet et Ch. Sartorius.
CONCLUSION
• Immediate mobilisation • Synthesis • Other treatments
I m m e d i a t e m o b i l i s a t i o n by a speciatised physiotherapist, in all cases of closed fractures with little or no displacement, without affecting the harmonious flexion and extension of the fingers, and whatever the patients age and number of metacarpal fractures. O s t e o s y n t h e s i s followed by active mobilisation as in the above conditions, providing that it consists of an open fracture and/or displaced or unstable articular fracture, or angulation of the base of the first metacarpal.
--
This study was carried out on an homogeneous group of 1 080 metacarpal fractures, treted over a period of 10 years. Our present ideas are based on this experience and allows early re-education of fractures with or without an osteosynthesis, safeguarding maximum mobility of the hand and fingers. This is shown by comparing the global percentages of the applied treatments with those of the last 2 years of this study provided in the table below. Total 32 % 47 % 21%
-
Notre attitude actuelle est donc essentiellement : la r n o b i l i s a t i o n a c t i v e i r n r n O d i a t e par un kindsith6rapeute sp6cialis6 dans tous les cas off il s'agit d ' u n e fracture fermde peu ou pas d6placde sans retentissement sur l ' h a r m o n i e de la flexion-extension des doigts, et ce, quels que soient l'fige du patient et le n o m b r e de mdtacarpiens fracturds ; l ' o s t O o s y n t h O s e suivie de moblisation active dans les m e m e s c o n d i t i o n s que p r d c d d e m m e n t s'il s'agit d ' u n e fracture ouverte et/ou articulaire, ddplacde ou tr6s instable ou encore de celle de la base d ' u n premier m6tacarpien angul6e.
1981-1982 41,50 % 45,50 % 12,00 %
Our present attitude is essentially : N . R - H a v e participated in the treatment o f these 915 hands, by chronological order :the Doctors G. Frbre ?, P. Massart, G. Hoel, F. Moutet and Ch. Sartorius.
-
-
In all cases the patient is seen again on the fifteenth day for a check up to verify re-education and if necessary the removal of sutures. An X-ray is taken automatically on the 30th day. The existence of X-ray consolidation authorises a return to light manual work at this time. Heavy work and violent sport is not authorised until after the 45th day.
ACKNOWLEDGEMENTS I would like to thank Michel Grevaz for the conception and use of computer programs enabling us to compile the statistics.
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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
METACARPAL FRACTURES
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