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L’insuffisance rénale aiguë au Burkina Faso
Ne ´rapeutique (2010) 6, 28—34 ´phrologie & The
ARTICLE ORIGINAL
´nale aigue ¨ au Burkina Faso L’insuffisance re Acute renal failure in Burkina Faso A. Lengani a,*, D. Kargougou a, G.B. Fogazzi b, M. Laville c a ´phrologie et he ´modialyse, centre hospitalier universitaire Yalgado Oue ´draogo, 01 BP 4621, Ouagadougou 01, Service de ne Burkina Faso b Unita Operativa di Nefrologia, Ospedale Maggiore-Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Milano, Italie c ´douard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France ´phrologie, ho Service de ne ˆpital E
Rec¸u le 28 mars 2009 ; accepte´ le 21 juillet 2009
´S MOTS CLE Afrique ; ´pide E ´miologie ; Insuffisance re ´nale aigue ¨; Pronostic
KEYWORDS Acute renal failure;
´sume ´ L’insuffisance re Re ´nale aigue ¨ est un syndrome dont le pronostic a e ´te ´ ame ´liore ´ par les me ´thodes d’e ´puration extrare ´nale. Elle demeure ne ´anmoins dramatique dans les pays d’Afrique sub-saharienne. Au Burkina Faso, la pratique ne ´phrologique est re ´cente et les donne ´es sur l’insuffisance re ´nale aigue ¨ peu disponibles. Dans ces conditions, cette e ´tude a e ´te ´ entreprise sur une se ´rie conse ´cutive de patients hospitalise ´s, atteints d’insuffisance re ´nale aigue ¨ (cre ´atinine ´mie > 240 mmol/L, installation brutale). L’insuffisance re ´nale aigue ¨ a concerne ´ 121 patients (a ˆge : 38,6 16,3 ans ; cre ´atinine ´mie : 1246,1 870,5 mmol/L ; ure ´e : 40,2 18,3 mmol/L) dont 75 hommes (a ˆge : 41,2 16,4) et 46 femmes (a ˆge : 34,2 15,2) et repre ´sentant 18,4 % des admissions. Elle e ´co´tait de causes me ´dicales dans 91 cas, chirurgicales dans 16 cas et gyne obste ´tricales dans 14 cas. Plusieurs facteurs physiopathologiques ont e ´te ´ identifie ´s dont la de ´shydratation, les infections, les obstructions. L’insuffisance re ´nale e ´tait organique dans 57 cas (a ˆge : 38,2 14,6), pre ˆge : 36,8 16,7) dont 21 ne ´re ´nale dans 43 cas (a ´croses tubulaires aigue ¨s, obstructive dans 15 cas (a ˆge : 50,5 15,6) et inclassable dans six cas. Plusieurs morbidite ´s e ´taient associe ´es dont l’insuffisance cardiaque (13 cas), he ´patique (huit cas), tumeurs (quatre cas), HTA se ´ve `re (13 cas). La dialyse e ´tait indique ´e chez 84 malades (cre ´atinine ´mie : 1735,6 868,1 mmol/L ; ure ´e : 51,9 17,5 mmol/L), mais 14 patients en ont be ´ne ´ficie ´. La dure ´e d’hospitalisation a e ´te ´ de 20,4 14,9 jours. La mortalite ´ae ´te ´ de 29 patients (24 %) par insuffisances re ´nales (13 cas), he ´patique (trois cas), infections (10 cas), tumeurs malignes (deux cas) et associe ´es (un cas). # 2009 Association Socie ´ de ne ´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. ´te Summary The prognostic of uremic syndrome had been improved by the development of renal replacement therapy. Uremic syndrome remains a dramatic medical concern in African sub-saharan countries. Nephrology practice has been introduced recently in Burkina Faso and epidemiological data on acute renal failure is not available. We conducted this study with the aim to describe the
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Lengani). 1769-7255/$ — see front matter # 2009 Association Socie ´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve ´s. ´te ´ de ne ´phrologie. Publie doi:10.1016/j.nephro.2009.07.013
L’insuffisance re ´nale aigue ¨ au Burkina Faso Africa; Epidemiology; Prognosis
clinical profile of hospitalized patients. One hundred and twenty-one patients (18.4% of all admissions) with acute renal failure (creatinine > 240 mmol/L, abrupt onset) were included (age: 38.6 16.3 y; creatinine: 1246.1 870.5 mmol/L; urea: 40.2 18.3 mmol/L), 75 men (age: 41.2 16.4) and 46 women (age: 34.2 15.2 y). Acute renal failure was of medical cause in 91 cases, surgical cause in 16 cases and gyneco-obstetrical in 14 cases. Many pathophysiological factors have been identified like volume depletion, infections and obstruction. Acute renal failure was renal in 57 cases (age: 38.2 14.6 y), prerenal in 43 cases (age: 36.8 16.7 y) counting acute tubular necrosis in 21 cases, obstructive in 15 cases (age: 50.5 15.6 y) and unclassified in six cases. Comorbidities have been identified: heart failure (13 cases), hepatocellular failure (eight cases), tumours (four cases) and severe hypertension (13 cases). Dialysis was justified in 84 cases but only accomplished in 14 cases. Hospital length of stay was 20.4 14.9 days. Twenty-nine patients died and causes were uraemia in 13 cases, hepatic in three cases, sepsis in 10 cases, malignant tumour in two cases and associated in one case. # 2009 Association Socie ´te ´ de ne ´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
´viations Abre IRA CHUYO HTA VIH AINS NTA NIA
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Insuffisance re ´nale aigue ¨ Centre hospitalier universitaire Yalgado Oue ´draogo Hypertension arte ´rielle Virus de l’immunode ´ficience acquise Anti-inflammatoire non ste ´roı¨dien Ne ´crose tubulaire aigue ¨ Ne ´phrite interstitielle aigue ¨
Introduction L’IRA, en l’absence de de ´finition consensuelle, est ge ´ne ´ralement reconnue comme la baisse brutale du de ´bit de filtration glome ´rulaire et habituellement re ´versible chez un sujet a ` fonction re ´nale normale ou atteint de ne ´phropathie chronique pre ´existante [1—3]. Elle est un syndrome dont la pre ´valence varie de 1 a ` 25 % dans les services de soins intensifs dans les pays de ´veloppe ´s [1,2,4] selon les populations d’e ´tude, les crite `res de de ´finition et les conditions de se ´lections des patients. L’e ´pide ´miologie de l’IRA se caracte ´rise par une tendance a ` l’augmentation des facteurs de risque lie ´e au vieillissement des populations, aux associations the ´rapeutiques et aux comorbidite ´s [5—7]. Ces patients sont pris en charge dans des services spe ´cialise ´s et leur pronostic a e ´te ´ nettement ame ´liore ´ apre `s l’introduction et des me ´thodes d’e ´puration extrare ´nale. Mais bien que la mortalite ´ ait eu tendance a ` baisser depuis ces 40 dernie `res anne ´es, elle reste encore de l’ordre de 19 a ` 83 % [3,7,8]. L’IRA est de plus en plus fre ´quente, se ´ve `re et associe ´e a ` une forte comorbidite ´ [9]. En Afrique tropicale, les facteurs environnementaux (infectieux, risque de de ´shydratation, xe ´notoxiques) et socioculturels sont favorables a ` un risque plus e ´leve ´ d’IRA que dans les pays de ´veloppe ´s, mais aussi a ` un profil e ´pide ´miologique diffe ´rent. Le faible niveau de de ´veloppement socioe ´conomique et l’accessibilite ´ limite ´e aux soins spe ´cialise ´s obligent a ` une prise en charge de ces patients dans des conditions peu favorables. Dans ce contexte, l’IRA est d’autant plus dramatique qu’elle est se ´ve `re, mettant en jeu le pronostic vital imme ´diat. Au Burkina Faso, un des pays a ` indice de de ´veloppement humain durable parmi les moins e ´leve ´s du monde, la pratique
ne ´phrologique est re ´cente et les donne ´es sur l’IRA inexistantes. Nous avons entrepris cette e ´tude afin de de ´terminer l’e ´pide ´miologie de l’IRA dans un contexte d’acce `s limite ´ aux me ´thodes d’e ´puration extrare ´nale.
´thodes Malades et me C’est une e ´tude re ´trospective mene ´e sur une se ´rie conse ´cutive de patients hospitalise a juillet 2006 dans le ´s d’aou ˆt 2004 ` service de ne ´phrologie et he ´modialyse du CHUYO. Ce service est le seul du pays et accueille les malades de la ville de Ouagadougou et de l’inte ´rieur du pays. Bien qu’e ´tant un service d’adultes, il rec¸oit ne ´anmoins les enfants en IRA se ´ve `re. Ont e ´te ´ inclus tous les patients hospitalise ´s pour IRA et dont les dossiers e ´taient exploitables. Les patients atteints d’IRA de surcroıˆt sur une insuffisance re ´nale chronique ont e ´te ´ exclus. L’IRA a e ´te ´ de ´finie par une de ´te ´rioration de fonction re ´nale (cre ´atinine ´mie > 240 mmol/L) au cours d’une maladie aigue ¨ chez un patient en bon e ´tat somatique. Les valeurs les plus e ´leve ´es de cre ´atinine ´mie ont servi pour de ´terminer la se ´ve ´rite ´ de l’IRA et pour l’e ´valuation du pronostic fonctionnel imme ´diat. Les facteurs physiopathologiques identifie ´s a ` l’interrogatoire a ` l’initiation de l’IRA ainsi que les signes paracliniques ont servi a ` la classification en IRA fonctionnelle ou pre ´re ´nale, organique ou re ´nale intrinse `que, obstructive ou postre ´nale. La ponction biopsie re ´nale ayant e ´te ´ peu accessible (deux cas), les types de ne ´phropathies ont e ´te ´ de ´finis par un faisceau d’arguments cliniques (circonstance de survenue, pression arte ´rielle, diure `se au de ´but et son e ´volution en cours de traitement) et paracliniques (se ´diment urinaire, prote ´inurie, compte d’Addis, examen cytobacte ´riologique des urines, ionogramme, e ´chographie re ´nale). L’HTA maligne a e ´te ´ de ´finie par une HTA (pression arte ´rielle 140/90 mm Hg) tre `s se ´ve `re (pression arte ´rielle diastolique 120 mm Hg) associe ´e a ` des le ´sions bilate ´rales du fond d’œil de stades III ou IV de la classification de Keith Wagener-Barker, une hypertrophie ventriculaire gauche ou une insuffisance cardiaque congestive, une ence ´phalopathie (parfois de cause non univoque lorsque l’IRA e ´tait se ´ve `re).
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A. Lengani et al.
Dans chaque dossier ont e ´te ´ recueillis les facteurs de ´mographiques (a ˆge, sexe, provenance et conditions socioe ´conomiques). Les patients ont e ´te ´ classe ´s en trois niveaux socioe ´conomiques sur la base du revenu et les femmes au foyer ont e ´te ´ assimile ´es a ` leurs conjoints. Le niveau e ´leve ´a ´tat et du prive regroupe ´ les cadres de l’E ´ ainsi que les ope ´rateurs e ´conomiques, les officiers de l’arme ´e ; le niveau ´tat et les moyen a concerne ´ les fonctionnaires de l’E employe ´s du prive ´ de niveau d’instruction du secondaire et les sous-officiers de l’arme ´e et le niveau bas, les paysans, les ouvriers et employe ´s occasionnels des villes. Ont aussi e ´te ´ recueillis la dure ´e d’e ´volution de la maladie initiale et des signes re ´naux avant l’hospitalisation en ne ´phrologie, les traitements et me ´dicaments traditionnels ainsi que les signes paracliniques. Le traitement a e ´te ´ base ´ sur la correction des troubles hydroe ˆle de la pression arte ´lectrolytiques, le contro ´rielle, la transfusion sanguine, un re ´gime die ´te ´tique en fonction de la se ´ve ´rite ´ de l’IRA, le traitement e ´tiologique de la cause et de l’infection. L’he ´modialyse n’e ´tait pas syste ´matique. Les re ´sultats ont e ´te ´ exprime ´s par la moyenne de ´viation standard. La comparaison des variables qualitatives a e ´te ´ faite par le test du Chi2 et celle entre moyennes de variables quantitatives par un test d’analyse de variance. L’analyse statistique a e ´te ´ faite par le logiciel Statview II TM. Les diffe ´rences ont e ´te ´ conside ´re ´es comme significatives pour p < 0,05.
´sultats Re ´ristiques de la population d’e ´tude Caracte Du 1er aou ´te ´ ˆt 2004 au 30 juillet 2006, 658 patients ont e hospitalise ´s dans le service de ne ´phrologie et he ´modialyse dont 121 cas d’IRA soit 18,4 % ; 24 autres cas d’IRA sur insuffisance re ´nale chronique, exclus de la population d’e ˆge : 38,6 16,3 ans, extre ˆmes ´tude. Cette population (a de 14 et 85 ans) comprenait 75 hommes et 46 femmes dont les caracte `res de ´mographiques sont dans le Tableau 1. Deux patients e ´taient d’origine europe ´enne et quatre provenaient d’autres pays d’Afrique occidentale. Trente-deux patients, soit 26 % avaient au moins un ante ´ce ´dent pathologique connu : HTA (13 cas), bilharzioses (cinq cas), infections VIH (six cas), cirrhoses (deux cas), he ´moglobinopathie SC (deux cas), goutte (un cas), he ´patite Tableau 1
virale (un cas), tuberculose (un cas), fie `vre bilieuse he ´moglobinurique (un cas), colique ne ´phre ´tique (un cas). Le mode de de ´but de la maladie initiale ayant motive ´ le recours au syste `me de sante ´, il e ´tait conside ´re ´a ` l’interrogatoire comme brutal dans 51 cas (42,1 %) et progressif dans 70 cas (57,9 %).
´raire the ´rapeutique des patients Itine Avant leur admission en ne ´phrologie, les patients ont e ´te ´ pris en charge dans des formations sanitaires pe ´riphe ´riques. L’organisation sanitaire implique ´e est constitue ´e par les dispensaires au niveau des villages tenus par des infirmiers, les centres me ´dicaux avec ou sans services de chirurgie dans les villes secondaires et certaines zones pe ´riurbaines, les centres hospitaliers re ´gionaux dans les villes de l’inte ´rieur du pays. Le de ˆmes de la maladie ´lai d’e ´volution des premiers sympto initiale avant l’hospitalisation en ne ´phrologie e ´tait de 21,9 18,3 jours. Ce de ´lai e ´tait de 16,3 16,6 jours pour les patients de provenance urbaine, 18,3 15,3 jours pour ceux de provenance semi urbaine et 22,8 22,6 jours pour les ruraux, sans diffe ´rence significative. L’admission en ne ´phrologie a e ´te ´ directe pour 20 patients tandis que les 101 autres patients ont transite ´ par les urgences me ´dicales du CHUYO pour une dure ´e de 4 3,9 jours. Tous les patients ont rec¸u divers traitements avant leur arrive ´e en ne ´phrologie, constitue ´s par la re ´hydratation par voie parente ´rale (59 cas soit 48,8 %), des antibiotiques (65 cas soit 53,7 %) dont des aminosides (huit cas) et des sulfamides (quatre cas), du furose ´mide (31 cas soit 25,6 %), des antipalude ´ens (36 cas soit 29,8), des AINS (12 cas soit 10 %), des antihypertenseurs (16 cas soit 13,2 %) et des produits traditionnels (26 cas soit 21,5 %). Chez dix patients, les produits n’ont pu e ˆtre pre ´cise ´s. Selon l’interrogatoire et les donne ´es cliniques recueillies avant l’hospitalisation en ne ´phrologie, 94 patients soit 78 % ont pre ´sente ´ au moins un facteur de risque re ´nal potentiel : une hypotension arte ´rielle dans 37 cas (30,6 % des patients) ; une HTA se ´ve `re dans 13 cas (10,7 %) ; une de ´shydratation dans 43 cas (35,5 %) ; une he ´molyse transfusionnelle dans deux cas ; un traitement par des anti-infectieux potentiellement ne ´phrotoxiques dans 11 cas ; AINS dans 12 cas.
Caracte `res de ´mographiques des 121 patients. Population totale
Hommes
Femmes
p
Fre ´quence (n, %) ˆge (ans) (m DS) A
121 38,6 16,3
75 (62) 41,2 16,4
46 (38) 34,2 15,2
0,022
Niveau socioe ´conomique ´leve E ´ Moyen Bas
23 (19) 31 (25,6) 67 (55,4)
17 (22,7) 25 (33,3) 33 (44)
6 (13) 6 (13) 34 (74)
0,005
Provenance Urbaine Semi-urbaine Rurale
75 (62) 26 (21,5) 20 (16,5)
47 (62,7) 18 (24) 10 (13,3)
28 (60,9) 8 (17,4) 10 (21,7)
0,22
L’insuffisance re ´nale aigue ¨ au Burkina Faso
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´sentation clinique ` Pre a l’hospitalisation
Types physiopathologiques
Les signes cliniques sont dans le Tableau 2. Une anurie a e ´te ´ observe ´e dans 32 des 71 cas d’oligoanurie. Deux patients ont pre ´sente ´ un accident vasculaire ce ´re ´bral avec he ´miple ´gie. Sur le plan biologique, la cre ´atinine ´mie e ´tait de 1246,1 870,5 mmol/L (extre ˆmes : 241 et 5706), l’ure ´e sanguine e ˆmes : 12,8 et ´tait de 40,2 18,3 mmol/L (extre 90,9). L’ionogramme a permis de mettre en e ´vidence une hyponatre ´nie dans 61 cas (122,9 11,6 mmol/L), une hyperphosphore ´mie dans 56 cas (2,72 0,84 mmol/L), une hypophosphore ´mie dans quatre cas (0,91 0,26, mmol/L), une hypocalce ´mie dans 79 cas (1,78 0,21 mmol/L), une hyperkalie ´mie dans 27 cas (6,1 0,91 mmol/L), une hypokalie ´mie dans 33 cas (2,97 0,62 mmol/L) et une acidose me ´tabolique dans 84 cas (12,90 4,04 mmol/L). Il existait une ane ´mie (taux d’he ´moglobine < 12 g/dl) dans 100 cas.
En fonction des circonstances cliniques ` a l’initiation de l’IRA et des facteurs physiopathologiques identifie ´s, l’IRA e ´tait pre ´re ´nale ou fonctionnelle dans 43 cas (35,5 %), re ´nale ou organique intrinse `que dans 57 cas (47,1 %) et postre ´nale ou obstructive dans 15 cas (12,4 %) ; dans six cas, les patients n’ont pu e ˆtre classe ´s (Tableau 3). La diffe ´rence d’a ˆge e ´tait significative entre IRA postre ´nale et lRA pre ´re ´nale ( p < 0,05) et entre IRA postre ´nale et IRA re ´nale ( p < 0,005). L’IRA pre ´re ´nale a e ´te ´ retenue devant une hypovole ´mie conse ´cutive aux pertes digestives, a ` l’he ´morragie ou dans les suites de syndrome ne ´phrotique, d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance he ´patocellulaire de la cirrhose, ou d’un troisie `me secteur. Elle a concerne ´ 26 hommes et 17 femmes. Elle est survenue sur infection VIH dans 15 cas et HTA dans cinq cas. Les facteurs physiopathologiques pre ´dominants ont e ´te ´ une hypotension arte ´rielle dans 32 cas (dont 23 collapsus cardiovasculaires) par diarrhe ´e et vomissements (18 cas), vomissements incoercibles (11 cas), he ´morragie massive (quatre cas dont trois postabortum et un cas post ope ´ratoire), pe ´ritonite (un cas). Dans le reste des cas, il s’agissait de septice ´mie (quatre cas), syndrome ne ´phrotique intense (deux cas), cirrhose (deux cas) et prise d’AINS (deux cas). Seuls sept de ces patients ont pre ´sente ´ une re ´cupe ´ration de fonction re ´nale en moins de sept jours. L’IRA organique (57 cas, 37 hommes et 20 femmes) est survenue chez des patients avec infection VIH (cinq cas), diabe `te (un cas), HTA (13 cas) et infection urinaire (un cas). Les facteurs physiopathologiques identifie ´s par l’interrogatoire au de ´but e ´taient parfois associe ´s. Les facteurs pre ´dominants ont e ´te ´ une infection se ´ve `re dans 29 cas (11 cas de bilieuse he ´moglobinurique, neuf cas d’infection urinaire, neuf cas de septice ´mie), la prise de produits potentiellement toxiques incrimine ´s dans 17 cas (produits traditionnels dans cinq cas et me ´dicaments potentiellement ne ´phrotoxiques dans 12 cas), les accidents transfusionnels dans deux cas. Chez un de ces patients, il s’est agi d’une insuffisance he ´patocellulaire probablement toxique (produit traditionnel) chez un patient en insuffisance cardiaque. La ponction biopsie re ´nale ayant e ´te ´ peu disponible, le type d’atteinte re ´nale aigue ¨ae ´te ´ de ´termine ´e par un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques. Une NTA a e ´te ´ incrimine ´e dans 21 cas, confirme ´e par biopsie dans deux cas. Elle a e ´te ´ conse ´cutive a ` une he ´molyse aigue ¨ dans 13 cas (11 cas de bilieuse he ´moglobinurique et deux cas d’he ´molyse transfusionnelle), une septice ´mie dans cinq cas et l’association de multiples facteurs dont des antibiotiques et l’avortement (trois cas). Chez 16 autres patients, une NIA a e ´te ´ diagnostique ´e, par pye ´lone ´phrite infectieuse dans huit cas, immunoallergie dans huit cas associant antibiothe ´rapie (neuf fois) et AINS (cinq fois) et produits traditionnels dans trois cas. Dans ces trois derniers cas, l’IRA e ´tait associe ´e a ` une atteinte he ´patique se ´ve `re. Une HTA maligne a e ´te ´ retenue dans dix cas. Dans trois autres cas, un syndrome glome ´rulaire aigu a e ´te ´ diagnostique ´. Le type de ne ´phropathie aigue ¨ ne pouvait e ˆtre de ´termine ´ dans les sept derniers cas. Les 15 cas d’IRA obstructive ont e ´te ´ observe ´s chez 11 hommes et quatre femmes. L’obstruction e ´tait d’origine lithiasique dans huit cas, par tumeur prostatique dans quatre cas dont deux tumeurs malignes, par ne ´oplasie ve ´sicale dans
Classification nosologique L’IRA e ´tait de causes me ´dicales dans 91 cas (75,2 % des patients ; a ˆge : 38,4 16 ans), de causes chirurgicales dans 16 cas (13,2 %, a ˆge : 51,1 14,5 ans) et gyne ´co-obste ´tricales dans 14 cas (11,6 % ; a ˆge : 25,4 6,8 ans), avec des diffe ´rences d’a ˆge significatives ( p < 0,005). Les circonstances de survenue de l’IRA de causes me ´dicales ont e ´te ´ les pertes digestives (24 cas), les infections (34 cas), l’he ´molyse (trois cas), l’HTA maligne (dix cas), le syndrome ne ´phrotique (deux cas), la cirrhose (deux cas), l’insuffisance cardiaque (un cas), la prise de me ´dicaments et de produits traditionnels potentiellement toxiques dans 15 cas (gentamicine dans huit cas, sulfamides dans quatre cas, produits traditionnels dans trois cas avec atteinte re ´nale et he ´patique associe ´es). Les 34 cas d’infections en cause e ´taient 13 cas de paludisme grave dont 11 de bilieuse he ´moglobinurique, dix d’infections urinaires, neuf de septice ´mies et deux d’he ´patite B. L’IRA de causes chirurgicales a e ´te ´ conse ´cutive a ` une lithiase dans huit cas, une tumeur prostatique dans quatre cas ou ve ´sicale dans deux cas et une pe ´ritonite dans deux cas. Les circonstances de survenue des IRA de causes obste ´tricales ont e ´te ´ un avortement dans 13 cas et une IRA postope ´ratoire dans un cas. Tableau 2
Signes cliniques a ` l’hospitalisation.
Sympto ˆmes
Fre ´quence (n) Pourcentage
Oligoanurie Fie `vre Hypotension arte ´rielle Hypertension arte ´rielle (HTA) Icte `re Oede `mes Douleurs mictionnelles He ´morragie Givre d’ure ´e Trouble de la conscience He ´maturie macroscopique Hoquet Pyurie macroscopique
71 56 44 25 25 22 18 15 10 8 7 4 3
58,7 46,2 36,4 20,7 20,7 18,2 14,9 12,4 8,3 6,6 5,8 3,3 2,5
32 Tableau 3
A. Lengani et al. Types physiopathologiques et pronostics fonctionnel et vital imme ´diats.
ˆge (ans) A Re ´cupe ´ration Ame ´lioration Stationnaire Aggravation De ´ce `s
IRA pre ´re ´nale (n = 43)
IRA organique (n = 57)
IRA postre ´nale (n = 15)
IRA inde ´termine ´e (n = 6)
Total
38,2 14,6 20 (46,5) 19 (44,2) 2 (4,6) 2 (4,6) 8 (18,6)
36,8 16,7 23 (41,1) 16 (28,6) 4 (7,1) 13 (23,2) 15 (26,3)
50,5 15,6 4 (26,7) 6 (40) 2 (13,3) 3 (20) 5 (33,3)
28,7 11,7 0 3 (75) 0 1 (25) 1 (25)
47 44 8 19 29
IRA : insuffisance re ´nale aigue ¨. NB : un patient en IRA organique et deux en IRA inde ˆtre e ´termine ´e n’ont pu e ´value ´s.
deux cas. Elle e ´tait conse ´cutive a ` une ne ´crose me ´dullaire dans un cas de d’he ´moglobinopathie SC.
´s associe ´es Morbidite Les morbidite ´s observe ´es ont e ´te ´ l’HTA (13 cas), une insuffisance cardiaque (13 cas), une infection VIH-sida (22 cas), une he ´moglobinopathie SC (deux cas), une cirrhose (deux cas), un accident vasculaire ce ´re ´bral chez deux hypertendus. De plus ont e ´te ´ diagnostique ´es une insuffisance he ´patocellulaire (huit cas) et une de ´tresse respiratoire (trois cas).
´ ´diat Evolution et pronostic imme En cours d’hospitalisation sont survenues des complications dont une septice ´mie dans 19 cas soit 15,7 % des patients, un œde `me aigu du poumon dans six cas (5 %), une infection urinaire dans 16 cas (13,2 %). Le traitement par e ´puration extrare ´nale e ´tait indique ´ chez 84 malades (cre ´atinine ´mie : 1735,6 868,1 mmol/L ; ure ´e : 51,9 17,5 mmol/L) soit 69,4 % de la population e ´tudie ´e. Quatorze patients ont e ´te ´ dialyse ´s, soit 16,7 % des indications de dialyse. La dure ´e d’hospitalisation a e ´te ´ de 20,4 14,9 jours. Le pronostic fonctionnel et la mortalite ´ sont figure ´s dans le Tableau 3. Au cours de l’hospitalisation, 47 patients soit 41,3 % de la population ont eu une re ´cupe ´ration de fonction re ´nale (dure ´e d’hospitalisation : 24,0 13,9 jours ; cre ´atinine ´mie finale : 92,7 21,3 mmol/L), 45 patients l’ont ame ´liore ´e (dure ´e d’hospitalisation : 21,9 14,7 jours ; cre ´atinine ´mie finale de 353,7 360,9 mmol/L vs 1224,8 626,1 au pic), 10 patients ont eu une fonction re ´nale qui est reste ´e presque stationnaire (dure ´e d’hospitalisation : 9,0 9,7 jours ; cre ´atinine ´mie finale de 1073,5 703,4 mmol/L vs 1320,7 1131,8 a ` l’entre ´e) et chez 19 patients l’insuffisance re ´nale s’est aggrave ´e (dure ´e d’hospitalisation : 14,8 15,8 jours ; cre ´atinine ´mie finale de 2208,1 1309,1 mmol/L vs 1616,7,4 1309,1 a ` l’entre ´e). La mortalite ´ hospitalie `re a e ´te ´ de 29 patients (24 hommes et cinq femmes, a ˆge : 47,3 16,4 ans vs 35,7 15,3, p < 0,01) soit 24 % des patients dont 18 (62,1 % des de ´ce `s) dans la premie `re semaine. Les causes pre ´dominantes de de ´ce `s ont e ´te ´ l’insuffisance re ´nale dans 13 cas, l’insuffisance he ´patique dans trois cas, une infection se ´ve `re dans dix cas dont sept cas d’infection VIH, une tumeur maligne dans deux cas et un coma diabe ´tique associe ´a ` un syndrome infectieux dans le dernier cas. La mortalite ´ e ´tait plus e ´leve ´e en cas
d’acidose (32,1 % vs 9,3 % ; p = 0,05), d’insuffisance he ´patique (75 % vs 23 % ; p < 0,05), d’hyperkalie ´mie (40 % vs 21 % ; p = 0,07), d’association de morbidite ´s (47,8 % vs 18,4 % ; p < 0,005).
Discussion Le but de cette e ´tude e ´tait de de ´crire les aspects e ´pide ´miologiques de l’IRA dans un service de ne ´phrologie de pays a ` ressources limite ´es. Les explorations paracliniques, a ` la charge des patients, ont e ´te ´ peu exhaustives et le plus souvent re ´alise ´es apre `s des interventions the ´rapeutiques. Contrairement aux pays de ´veloppe ´s, les ante ´ce ´dents ne ´phrologiques de nos patients sont en ge ´ne ´ral me ´connus. Il est bien connu qu’en Afrique, c’est la se ´ve ´rite ´ des sympto ˆmes ou l’importance du handicap qui motivent le recours aux structures de sante ´. L’hospitalisation en ne ´phrologie a e ´te ´ ainsi tardive, en moyenne trois semaines apre `s le de ´but de la maladie initiale avec un de ´lai d’autant plus long que le patient e ´tait de provenance plus pe ´riphe ´rique. La faible re ´activite ´ du syste `me de sante ´ et le comportement de nos populations en ge a la maladie sont aussi a ´ne ´ral face ` ` prendre en compte. L’hospitalisation est en aval de multiples traitements traditionnels, puis de manipulations the ´rapeutiques dans les formations sanitaires, le tout contribuant a ` un tableau clinique complexe qui intrique l’IRA, ses causes, ses conse ´quences et les effets de ces interventions comme de ´ja ` releve ´ par Gold [10]. Les crite `res de de ´finition de l’IRA et de se ´lection des patients varient d’une e ´tude a ` l’autre [7,8] et rendent la comparaison des re ´sultats difficile. La limite de cre ´atinine ´mie a ` 240 mmol/L retenue dans notre e ´tude est dans la moyenne supe ´rieure de celles ge ´ne ´ralement adopte ´es et a ainsi exclu certains patients. La pre ´valence de l’IRA varie d’une e ´tude a ` l’autre, en fonction des crite `res de se ´lection des patients et des sites d’e ´tude [1,4,7,9,11,12]. L’IRA a concerne ´ un malade sur cinq, hospitalise ´s dans le service de ne ´phrologie et he ´modialyse qui est le seul du pays. Cette population est ne ´anmoins peu repre ´sentative de l’IRA dans le CHUYO (e ´clampsie et autres IRA exclues) et la re ´gion qu’il dessert. En effet, le de ´ce `s pre ´coce, parfois avant l’hospitalisation, des patients avec IRA et comorbidite ´s se ´ve `res ne ´cessitant des soins intensifs qui sont indisponibles, contribue a ` une se ´lection. L’a ˆge de nos patients e ´tait en moyenne de 38,6 ans dans un pays ou ` l’espe ´rance de vie est de 51 ans. En Afrique, l’IRA affecte surtout l’adulte de moins de 40 ans [10,13,14],
L’insuffisance re ´nale aigue ¨ au Burkina Faso situation presque similaire a ` celle du Royaume-Uni dans les anne ` l’a ˆge e ´es 1956—1959 ou ´tait de 42 ans [15]. Dans les pays de ˆge est en ge ´veloppe ´s du nord, l’a ´ne ´ral supe ´rieur a ` 60 ans [5—7,9,16—20]. Hsu [12] a observe ´ une augmentation de l’incidence de l’IRA en fonction de l’a ˆge et dans le temps ´tats-Unis entre 1996 et dans une e ´tude en population aux E 2003. Le profil e ´pide ´miologique est une conse ´quence du risque plus e ˆge ´leve ´ d’IRA chez le sujet a ´ a ` cause du vieillissement des populations occidentales et de sa morbidite ´ cardiovasculaire en particulier [15], de la re ´duction ne ´phronique et des associations the ´rapeutiques [7,21]. L’IRA e ´tait de causes me ´dicales dans trois-quarts des cas, chirurgicales dans 13 % et gyne ´cologiques dans presque 12 % des cas. Nos re ´sultats montrent une pre ´dominance des causes me ´dicales, reflet de l’importance des pathologies infectieuses dont le paludisme grave [22], des troubles hydroe ´lectrolytiques et du mauvais usage des me ´dicaments et autres substances ve ´ge ´tales ou animales en milieu tropical [10,13,14,23]. Cela contraste avec le contexte des pays occidentaux ou ` la pre ´valence des causes chirurgicales est plus e ´leve ´e et varie de 31 a ` 49 % selon les e ´tudes [4]. Plusieurs facteurs physiopathologiques d’IRA ont e ´te ´ le plus souvent identifie ´s chez nos patients a ` l’hospitalisation. Aux facteurs d’initiation de l’IRA sont venus se surajouter d’autres facteurs a ` risque d’IRA dont la de ´shydratation par pertes digestives comme effets the ´rapeutiques voulus par les reme `des traditionnels pour « chasser la maladie », les me ´dicaments ne ´phrotoxiques prescrits sans e ´valuation pre ´alable de fonction re ´nale et aussi l’escalade dans les traitements multiples a ` la recherche d’un effet. Les facteurs de risque de ne ´phrotoxicite ´ lie ´s au patient [24] tels que la maladie re ´nale chronique pre ´existante, le diabe `te, la de ´ple ´tion des volumes interstitiels, les septice ´mies, l’ische ´mie, l’association de me ´dicaments ne ´phrotoxiques, l’hypovole ´mie ont existe ´ parfois, associe ´s chez certains de nos patients traite ´s par des antibiotiques, des diure ´tiques, des anti-inflammatoires non ste ´roı¨diens, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Le sida qui a concerne ´ 22 de nos patients est aussi favorable a ` l’IRA a ` cause de la de ´ple ´tion hydrosode ´e et des associations the ´rapeutiques. Nous avons observe ´ 47,1 % d’IRA parenchymateuse, 35,5 % d’IRA pre ´re ´nale, 12,4 % d’IRA obstructive. Ce profil est diffe ´rent de celui observe ´ par Bourquia [14] au Maroc avec respectivement une pre ´valence de 81,9 %, 6,9 % et 8,7 %. Les diffe ˆge entre types physiopathologiques refle ´rences d’a `tent le profil des causes pre ´dominantes, les causes obstructives survenant aux a ˆges les plus avance ´s. L’IRA pre ´re ´nale est conside ´re ´e comme la plus fre ´quente [1] par de multiples me ´canismes [25] dont les e ´tats de choc sont pre ´dominants sous les tropiques. Le long de ´lai a ` l’hospitalisation de nos patients ainsi que l’intensite ´ et l’association des facteurs physiopathologiques ont certainement contribue ´ a ` faire e ´voluer des cas d’IRA fonctionnelle en NTA bien que les preuves histologiques soient rarement obtenues [23]. Cela pourrait expliquer le mauvais pronostic fonctionnel des 43 cas de notre e ´tude. De plus, la NTA ische ´mique aurait un moins bon pronostic que la NTA toxique selon les re ´sultats de Weisberg [11]. La pre ´valence des comorbidite ´s et des alte ´rations polyvisce a l’IRA est plus faible dans notre e ´rales associe ´es ` ´tude que dans les se ´ries occidentales [9,11,15,17,19—21] en rapport avec l’a ˆge, les conditions de se ´lection et de prise en
33 charge. Ces comorbidite ´s et alte ´rations visce ´rales influencent ne ´gativement le pronostic [15,20,21]. Sur le plan the ´rapeutique, un malade sur sept avec indication de dialyse a eu acce `s a ` ce mode de traitement, la pre ´fe ´rence ayant e ´te ´ accorde ´e au traitement conservateur compte tenu du contexte socioe ´conomique. En Afrique du sud [13] et au Maroc [14], respectivement 70 % et 80 % des patients ont eu acce `s aux me ´thodes d’e ´puration extrare ´nale avec une re ´cupe ´ration de fonction re ´nale chez 72 % des patients au Maroc. Nous avons observe ´ une re ´cupe ´ration de fonction re ´nale globale dans 41 % des cas et 36,4 % l’ont ame ´liore ´e apre `s une dure ´e d’hospitalisation de 21 a ` 24 jours. La mortalite ´ hospitalie `re a e ´te ´ de 29 patients mais doit e ˆtre rapproche ´e des 27 patients d’e ´volution de ´favorable de la fonction re ´nale pour une meilleure appre ´ciation du pronostic imme ´diat et cela refle `te les conditions de prise en charge. Nos re ˆtre compare ´sultats ne peuvent e ´s a ` ceux des e ´tudes occidentales, le profil des patients e ´tant diffe ´rent. La dure ´e d’hospitalisation et la fre ´quence de la re ´cupe ´ration de fonction re ´nale sont variables a ` cause de l’he ´te ´roge ´inite ´ des populations d’e ´tudes. Selon le type d’IRA, 40 a ` 55 % des patients recouvrent une fonction re ´nale [1,2,11,17,19,20]. La mortalite ´ par IRA reste encore e ´leve ´e d’environ 50 % dans les pays de ` ce sont des patients de ´veloppe ´s [1,4,7,20] ou soins intensifs [26] a ` atteintes multivisce ´rales. Si dans ces pays la mortalite ´ est de ´pendante des facteurs de comorbidite ´s et des de ´faillances polyvisce ´rales, la principale cause de de ˆme, bien que ´ce `s de nos patients demeure l’IRA elle me les pathologies causales et les comorbidite ´s soient aussi incrimine ´es. La maladie causale est responsable de 40 a ` 60 % des de ´ce `s [1,15,20]. Une forte mortalite ´e ´tait associe ´e a ` la se ´ve ´rite ´ de l’IRA, de ses complications et a ` l’acce `s limite ´ a ` l’e ´puration extrare ´nale. En conclusion, l’IRA est fre ´quente et se ´ve `re en pratique ne ´phrologique au Burkina Faso, de causes multiples et de mauvais pronostic imme ´diat. Le de ´veloppement de mesures pre ´ventives contre la de ´shydratation, le mauvais usage des me ´dicaments et des traitements traditionnels est une ne ´cessite ´.
´re Conflit d’inte ˆt Aucun.
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ARTICLE ORIGINAL
´nale aigue ¨ au Burkina Faso L’insuffisance re Acute renal failure in Burkina Faso A. Lengani a,*, D. Kargougou a, G.B. Fogazzi b, M. Laville c a ´phrologie et he ´modialyse, centre hospitalier universitaire Yalgado Oue ´draogo, 01 BP 4621, Ouagadougou 01, Service de ne Burkina Faso b Unita Operativa di Nefrologia, Ospedale Maggiore-Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Milano, Italie c ´douard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France ´phrologie, ho Service de ne ˆpital E
Rec¸u le 28 mars 2009 ; accepte´ le 21 juillet 2009
´S MOTS CLE Afrique ; ´pide E ´miologie ; Insuffisance re ´nale aigue ¨; Pronostic
KEYWORDS Acute renal failure;
´sume ´ L’insuffisance re Re ´nale aigue ¨ est un syndrome dont le pronostic a e ´te ´ ame ´liore ´ par les me ´thodes d’e ´puration extrare ´nale. Elle demeure ne ´anmoins dramatique dans les pays d’Afrique sub-saharienne. Au Burkina Faso, la pratique ne ´phrologique est re ´cente et les donne ´es sur l’insuffisance re ´nale aigue ¨ peu disponibles. Dans ces conditions, cette e ´tude a e ´te ´ entreprise sur une se ´rie conse ´cutive de patients hospitalise ´s, atteints d’insuffisance re ´nale aigue ¨ (cre ´atinine ´mie > 240 mmol/L, installation brutale). L’insuffisance re ´nale aigue ¨ a concerne ´ 121 patients (a ˆge : 38,6 16,3 ans ; cre ´atinine ´mie : 1246,1 870,5 mmol/L ; ure ´e : 40,2 18,3 mmol/L) dont 75 hommes (a ˆge : 41,2 16,4) et 46 femmes (a ˆge : 34,2 15,2) et repre ´sentant 18,4 % des admissions. Elle e ´co´tait de causes me ´dicales dans 91 cas, chirurgicales dans 16 cas et gyne obste ´tricales dans 14 cas. Plusieurs facteurs physiopathologiques ont e ´te ´ identifie ´s dont la de ´shydratation, les infections, les obstructions. L’insuffisance re ´nale e ´tait organique dans 57 cas (a ˆge : 38,2 14,6), pre ˆge : 36,8 16,7) dont 21 ne ´re ´nale dans 43 cas (a ´croses tubulaires aigue ¨s, obstructive dans 15 cas (a ˆge : 50,5 15,6) et inclassable dans six cas. Plusieurs morbidite ´s e ´taient associe ´es dont l’insuffisance cardiaque (13 cas), he ´patique (huit cas), tumeurs (quatre cas), HTA se ´ve `re (13 cas). La dialyse e ´tait indique ´e chez 84 malades (cre ´atinine ´mie : 1735,6 868,1 mmol/L ; ure ´e : 51,9 17,5 mmol/L), mais 14 patients en ont be ´ne ´ficie ´. La dure ´e d’hospitalisation a e ´te ´ de 20,4 14,9 jours. La mortalite ´ae ´te ´ de 29 patients (24 %) par insuffisances re ´nales (13 cas), he ´patique (trois cas), infections (10 cas), tumeurs malignes (deux cas) et associe ´es (un cas). # 2009 Association Socie ´ de ne ´phrologie. Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. ´te Summary The prognostic of uremic syndrome had been improved by the development of renal replacement therapy. Uremic syndrome remains a dramatic medical concern in African sub-saharan countries. Nephrology practice has been introduced recently in Burkina Faso and epidemiological data on acute renal failure is not available. We conducted this study with the aim to describe the
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Lengani). 1769-7255/$ — see front matter # 2009 Association Socie ´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve ´s. ´te ´ de ne ´phrologie. Publie doi:10.1016/j.nephro.2009.07.013
L’insuffisance re ´nale aigue ¨ au Burkina Faso Africa; Epidemiology; Prognosis
clinical profile of hospitalized patients. One hundred and twenty-one patients (18.4% of all admissions) with acute renal failure (creatinine > 240 mmol/L, abrupt onset) were included (age: 38.6 16.3 y; creatinine: 1246.1 870.5 mmol/L; urea: 40.2 18.3 mmol/L), 75 men (age: 41.2 16.4) and 46 women (age: 34.2 15.2 y). Acute renal failure was of medical cause in 91 cases, surgical cause in 16 cases and gyneco-obstetrical in 14 cases. Many pathophysiological factors have been identified like volume depletion, infections and obstruction. Acute renal failure was renal in 57 cases (age: 38.2 14.6 y), prerenal in 43 cases (age: 36.8 16.7 y) counting acute tubular necrosis in 21 cases, obstructive in 15 cases (age: 50.5 15.6 y) and unclassified in six cases. Comorbidities have been identified: heart failure (13 cases), hepatocellular failure (eight cases), tumours (four cases) and severe hypertension (13 cases). Dialysis was justified in 84 cases but only accomplished in 14 cases. Hospital length of stay was 20.4 14.9 days. Twenty-nine patients died and causes were uraemia in 13 cases, hepatic in three cases, sepsis in 10 cases, malignant tumour in two cases and associated in one case. # 2009 Association Socie ´te ´ de ne ´phrologie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
´viations Abre IRA CHUYO HTA VIH AINS NTA NIA
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Insuffisance re ´nale aigue ¨ Centre hospitalier universitaire Yalgado Oue ´draogo Hypertension arte ´rielle Virus de l’immunode ´ficience acquise Anti-inflammatoire non ste ´roı¨dien Ne ´crose tubulaire aigue ¨ Ne ´phrite interstitielle aigue ¨
Introduction L’IRA, en l’absence de de ´finition consensuelle, est ge ´ne ´ralement reconnue comme la baisse brutale du de ´bit de filtration glome ´rulaire et habituellement re ´versible chez un sujet a ` fonction re ´nale normale ou atteint de ne ´phropathie chronique pre ´existante [1—3]. Elle est un syndrome dont la pre ´valence varie de 1 a ` 25 % dans les services de soins intensifs dans les pays de ´veloppe ´s [1,2,4] selon les populations d’e ´tude, les crite `res de de ´finition et les conditions de se ´lections des patients. L’e ´pide ´miologie de l’IRA se caracte ´rise par une tendance a ` l’augmentation des facteurs de risque lie ´e au vieillissement des populations, aux associations the ´rapeutiques et aux comorbidite ´s [5—7]. Ces patients sont pris en charge dans des services spe ´cialise ´s et leur pronostic a e ´te ´ nettement ame ´liore ´ apre `s l’introduction et des me ´thodes d’e ´puration extrare ´nale. Mais bien que la mortalite ´ ait eu tendance a ` baisser depuis ces 40 dernie `res anne ´es, elle reste encore de l’ordre de 19 a ` 83 % [3,7,8]. L’IRA est de plus en plus fre ´quente, se ´ve `re et associe ´e a ` une forte comorbidite ´ [9]. En Afrique tropicale, les facteurs environnementaux (infectieux, risque de de ´shydratation, xe ´notoxiques) et socioculturels sont favorables a ` un risque plus e ´leve ´ d’IRA que dans les pays de ´veloppe ´s, mais aussi a ` un profil e ´pide ´miologique diffe ´rent. Le faible niveau de de ´veloppement socioe ´conomique et l’accessibilite ´ limite ´e aux soins spe ´cialise ´s obligent a ` une prise en charge de ces patients dans des conditions peu favorables. Dans ce contexte, l’IRA est d’autant plus dramatique qu’elle est se ´ve `re, mettant en jeu le pronostic vital imme ´diat. Au Burkina Faso, un des pays a ` indice de de ´veloppement humain durable parmi les moins e ´leve ´s du monde, la pratique
ne ´phrologique est re ´cente et les donne ´es sur l’IRA inexistantes. Nous avons entrepris cette e ´tude afin de de ´terminer l’e ´pide ´miologie de l’IRA dans un contexte d’acce `s limite ´ aux me ´thodes d’e ´puration extrare ´nale.
´thodes Malades et me C’est une e ´tude re ´trospective mene ´e sur une se ´rie conse ´cutive de patients hospitalise a juillet 2006 dans le ´s d’aou ˆt 2004 ` service de ne ´phrologie et he ´modialyse du CHUYO. Ce service est le seul du pays et accueille les malades de la ville de Ouagadougou et de l’inte ´rieur du pays. Bien qu’e ´tant un service d’adultes, il rec¸oit ne ´anmoins les enfants en IRA se ´ve `re. Ont e ´te ´ inclus tous les patients hospitalise ´s pour IRA et dont les dossiers e ´taient exploitables. Les patients atteints d’IRA de surcroıˆt sur une insuffisance re ´nale chronique ont e ´te ´ exclus. L’IRA a e ´te ´ de ´finie par une de ´te ´rioration de fonction re ´nale (cre ´atinine ´mie > 240 mmol/L) au cours d’une maladie aigue ¨ chez un patient en bon e ´tat somatique. Les valeurs les plus e ´leve ´es de cre ´atinine ´mie ont servi pour de ´terminer la se ´ve ´rite ´ de l’IRA et pour l’e ´valuation du pronostic fonctionnel imme ´diat. Les facteurs physiopathologiques identifie ´s a ` l’interrogatoire a ` l’initiation de l’IRA ainsi que les signes paracliniques ont servi a ` la classification en IRA fonctionnelle ou pre ´re ´nale, organique ou re ´nale intrinse `que, obstructive ou postre ´nale. La ponction biopsie re ´nale ayant e ´te ´ peu accessible (deux cas), les types de ne ´phropathies ont e ´te ´ de ´finis par un faisceau d’arguments cliniques (circonstance de survenue, pression arte ´rielle, diure `se au de ´but et son e ´volution en cours de traitement) et paracliniques (se ´diment urinaire, prote ´inurie, compte d’Addis, examen cytobacte ´riologique des urines, ionogramme, e ´chographie re ´nale). L’HTA maligne a e ´te ´ de ´finie par une HTA (pression arte ´rielle 140/90 mm Hg) tre `s se ´ve `re (pression arte ´rielle diastolique 120 mm Hg) associe ´e a ` des le ´sions bilate ´rales du fond d’œil de stades III ou IV de la classification de Keith Wagener-Barker, une hypertrophie ventriculaire gauche ou une insuffisance cardiaque congestive, une ence ´phalopathie (parfois de cause non univoque lorsque l’IRA e ´tait se ´ve `re).
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A. Lengani et al.
Dans chaque dossier ont e ´te ´ recueillis les facteurs de ´mographiques (a ˆge, sexe, provenance et conditions socioe ´conomiques). Les patients ont e ´te ´ classe ´s en trois niveaux socioe ´conomiques sur la base du revenu et les femmes au foyer ont e ´te ´ assimile ´es a ` leurs conjoints. Le niveau e ´leve ´a ´tat et du prive regroupe ´ les cadres de l’E ´ ainsi que les ope ´rateurs e ´conomiques, les officiers de l’arme ´e ; le niveau ´tat et les moyen a concerne ´ les fonctionnaires de l’E employe ´s du prive ´ de niveau d’instruction du secondaire et les sous-officiers de l’arme ´e et le niveau bas, les paysans, les ouvriers et employe ´s occasionnels des villes. Ont aussi e ´te ´ recueillis la dure ´e d’e ´volution de la maladie initiale et des signes re ´naux avant l’hospitalisation en ne ´phrologie, les traitements et me ´dicaments traditionnels ainsi que les signes paracliniques. Le traitement a e ´te ´ base ´ sur la correction des troubles hydroe ˆle de la pression arte ´lectrolytiques, le contro ´rielle, la transfusion sanguine, un re ´gime die ´te ´tique en fonction de la se ´ve ´rite ´ de l’IRA, le traitement e ´tiologique de la cause et de l’infection. L’he ´modialyse n’e ´tait pas syste ´matique. Les re ´sultats ont e ´te ´ exprime ´s par la moyenne de ´viation standard. La comparaison des variables qualitatives a e ´te ´ faite par le test du Chi2 et celle entre moyennes de variables quantitatives par un test d’analyse de variance. L’analyse statistique a e ´te ´ faite par le logiciel Statview II TM. Les diffe ´rences ont e ´te ´ conside ´re ´es comme significatives pour p < 0,05.
´sultats Re ´ristiques de la population d’e ´tude Caracte Du 1er aou ´te ´ ˆt 2004 au 30 juillet 2006, 658 patients ont e hospitalise ´s dans le service de ne ´phrologie et he ´modialyse dont 121 cas d’IRA soit 18,4 % ; 24 autres cas d’IRA sur insuffisance re ´nale chronique, exclus de la population d’e ˆge : 38,6 16,3 ans, extre ˆmes ´tude. Cette population (a de 14 et 85 ans) comprenait 75 hommes et 46 femmes dont les caracte `res de ´mographiques sont dans le Tableau 1. Deux patients e ´taient d’origine europe ´enne et quatre provenaient d’autres pays d’Afrique occidentale. Trente-deux patients, soit 26 % avaient au moins un ante ´ce ´dent pathologique connu : HTA (13 cas), bilharzioses (cinq cas), infections VIH (six cas), cirrhoses (deux cas), he ´moglobinopathie SC (deux cas), goutte (un cas), he ´patite Tableau 1
virale (un cas), tuberculose (un cas), fie `vre bilieuse he ´moglobinurique (un cas), colique ne ´phre ´tique (un cas). Le mode de de ´but de la maladie initiale ayant motive ´ le recours au syste `me de sante ´, il e ´tait conside ´re ´a ` l’interrogatoire comme brutal dans 51 cas (42,1 %) et progressif dans 70 cas (57,9 %).
´raire the ´rapeutique des patients Itine Avant leur admission en ne ´phrologie, les patients ont e ´te ´ pris en charge dans des formations sanitaires pe ´riphe ´riques. L’organisation sanitaire implique ´e est constitue ´e par les dispensaires au niveau des villages tenus par des infirmiers, les centres me ´dicaux avec ou sans services de chirurgie dans les villes secondaires et certaines zones pe ´riurbaines, les centres hospitaliers re ´gionaux dans les villes de l’inte ´rieur du pays. Le de ˆmes de la maladie ´lai d’e ´volution des premiers sympto initiale avant l’hospitalisation en ne ´phrologie e ´tait de 21,9 18,3 jours. Ce de ´lai e ´tait de 16,3 16,6 jours pour les patients de provenance urbaine, 18,3 15,3 jours pour ceux de provenance semi urbaine et 22,8 22,6 jours pour les ruraux, sans diffe ´rence significative. L’admission en ne ´phrologie a e ´te ´ directe pour 20 patients tandis que les 101 autres patients ont transite ´ par les urgences me ´dicales du CHUYO pour une dure ´e de 4 3,9 jours. Tous les patients ont rec¸u divers traitements avant leur arrive ´e en ne ´phrologie, constitue ´s par la re ´hydratation par voie parente ´rale (59 cas soit 48,8 %), des antibiotiques (65 cas soit 53,7 %) dont des aminosides (huit cas) et des sulfamides (quatre cas), du furose ´mide (31 cas soit 25,6 %), des antipalude ´ens (36 cas soit 29,8), des AINS (12 cas soit 10 %), des antihypertenseurs (16 cas soit 13,2 %) et des produits traditionnels (26 cas soit 21,5 %). Chez dix patients, les produits n’ont pu e ˆtre pre ´cise ´s. Selon l’interrogatoire et les donne ´es cliniques recueillies avant l’hospitalisation en ne ´phrologie, 94 patients soit 78 % ont pre ´sente ´ au moins un facteur de risque re ´nal potentiel : une hypotension arte ´rielle dans 37 cas (30,6 % des patients) ; une HTA se ´ve `re dans 13 cas (10,7 %) ; une de ´shydratation dans 43 cas (35,5 %) ; une he ´molyse transfusionnelle dans deux cas ; un traitement par des anti-infectieux potentiellement ne ´phrotoxiques dans 11 cas ; AINS dans 12 cas.
Caracte `res de ´mographiques des 121 patients. Population totale
Hommes
Femmes
p
Fre ´quence (n, %) ˆge (ans) (m DS) A
121 38,6 16,3
75 (62) 41,2 16,4
46 (38) 34,2 15,2
0,022
Niveau socioe ´conomique ´leve E ´ Moyen Bas
23 (19) 31 (25,6) 67 (55,4)
17 (22,7) 25 (33,3) 33 (44)
6 (13) 6 (13) 34 (74)
0,005
Provenance Urbaine Semi-urbaine Rurale
75 (62) 26 (21,5) 20 (16,5)
47 (62,7) 18 (24) 10 (13,3)
28 (60,9) 8 (17,4) 10 (21,7)
0,22
L’insuffisance re ´nale aigue ¨ au Burkina Faso
31
´sentation clinique ` Pre a l’hospitalisation
Types physiopathologiques
Les signes cliniques sont dans le Tableau 2. Une anurie a e ´te ´ observe ´e dans 32 des 71 cas d’oligoanurie. Deux patients ont pre ´sente ´ un accident vasculaire ce ´re ´bral avec he ´miple ´gie. Sur le plan biologique, la cre ´atinine ´mie e ´tait de 1246,1 870,5 mmol/L (extre ˆmes : 241 et 5706), l’ure ´e sanguine e ˆmes : 12,8 et ´tait de 40,2 18,3 mmol/L (extre 90,9). L’ionogramme a permis de mettre en e ´vidence une hyponatre ´nie dans 61 cas (122,9 11,6 mmol/L), une hyperphosphore ´mie dans 56 cas (2,72 0,84 mmol/L), une hypophosphore ´mie dans quatre cas (0,91 0,26, mmol/L), une hypocalce ´mie dans 79 cas (1,78 0,21 mmol/L), une hyperkalie ´mie dans 27 cas (6,1 0,91 mmol/L), une hypokalie ´mie dans 33 cas (2,97 0,62 mmol/L) et une acidose me ´tabolique dans 84 cas (12,90 4,04 mmol/L). Il existait une ane ´mie (taux d’he ´moglobine < 12 g/dl) dans 100 cas.
En fonction des circonstances cliniques ` a l’initiation de l’IRA et des facteurs physiopathologiques identifie ´s, l’IRA e ´tait pre ´re ´nale ou fonctionnelle dans 43 cas (35,5 %), re ´nale ou organique intrinse `que dans 57 cas (47,1 %) et postre ´nale ou obstructive dans 15 cas (12,4 %) ; dans six cas, les patients n’ont pu e ˆtre classe ´s (Tableau 3). La diffe ´rence d’a ˆge e ´tait significative entre IRA postre ´nale et lRA pre ´re ´nale ( p < 0,05) et entre IRA postre ´nale et IRA re ´nale ( p < 0,005). L’IRA pre ´re ´nale a e ´te ´ retenue devant une hypovole ´mie conse ´cutive aux pertes digestives, a ` l’he ´morragie ou dans les suites de syndrome ne ´phrotique, d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance he ´patocellulaire de la cirrhose, ou d’un troisie `me secteur. Elle a concerne ´ 26 hommes et 17 femmes. Elle est survenue sur infection VIH dans 15 cas et HTA dans cinq cas. Les facteurs physiopathologiques pre ´dominants ont e ´te ´ une hypotension arte ´rielle dans 32 cas (dont 23 collapsus cardiovasculaires) par diarrhe ´e et vomissements (18 cas), vomissements incoercibles (11 cas), he ´morragie massive (quatre cas dont trois postabortum et un cas post ope ´ratoire), pe ´ritonite (un cas). Dans le reste des cas, il s’agissait de septice ´mie (quatre cas), syndrome ne ´phrotique intense (deux cas), cirrhose (deux cas) et prise d’AINS (deux cas). Seuls sept de ces patients ont pre ´sente ´ une re ´cupe ´ration de fonction re ´nale en moins de sept jours. L’IRA organique (57 cas, 37 hommes et 20 femmes) est survenue chez des patients avec infection VIH (cinq cas), diabe `te (un cas), HTA (13 cas) et infection urinaire (un cas). Les facteurs physiopathologiques identifie ´s par l’interrogatoire au de ´but e ´taient parfois associe ´s. Les facteurs pre ´dominants ont e ´te ´ une infection se ´ve `re dans 29 cas (11 cas de bilieuse he ´moglobinurique, neuf cas d’infection urinaire, neuf cas de septice ´mie), la prise de produits potentiellement toxiques incrimine ´s dans 17 cas (produits traditionnels dans cinq cas et me ´dicaments potentiellement ne ´phrotoxiques dans 12 cas), les accidents transfusionnels dans deux cas. Chez un de ces patients, il s’est agi d’une insuffisance he ´patocellulaire probablement toxique (produit traditionnel) chez un patient en insuffisance cardiaque. La ponction biopsie re ´nale ayant e ´te ´ peu disponible, le type d’atteinte re ´nale aigue ¨ae ´te ´ de ´termine ´e par un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques. Une NTA a e ´te ´ incrimine ´e dans 21 cas, confirme ´e par biopsie dans deux cas. Elle a e ´te ´ conse ´cutive a ` une he ´molyse aigue ¨ dans 13 cas (11 cas de bilieuse he ´moglobinurique et deux cas d’he ´molyse transfusionnelle), une septice ´mie dans cinq cas et l’association de multiples facteurs dont des antibiotiques et l’avortement (trois cas). Chez 16 autres patients, une NIA a e ´te ´ diagnostique ´e, par pye ´lone ´phrite infectieuse dans huit cas, immunoallergie dans huit cas associant antibiothe ´rapie (neuf fois) et AINS (cinq fois) et produits traditionnels dans trois cas. Dans ces trois derniers cas, l’IRA e ´tait associe ´e a ` une atteinte he ´patique se ´ve `re. Une HTA maligne a e ´te ´ retenue dans dix cas. Dans trois autres cas, un syndrome glome ´rulaire aigu a e ´te ´ diagnostique ´. Le type de ne ´phropathie aigue ¨ ne pouvait e ˆtre de ´termine ´ dans les sept derniers cas. Les 15 cas d’IRA obstructive ont e ´te ´ observe ´s chez 11 hommes et quatre femmes. L’obstruction e ´tait d’origine lithiasique dans huit cas, par tumeur prostatique dans quatre cas dont deux tumeurs malignes, par ne ´oplasie ve ´sicale dans
Classification nosologique L’IRA e ´tait de causes me ´dicales dans 91 cas (75,2 % des patients ; a ˆge : 38,4 16 ans), de causes chirurgicales dans 16 cas (13,2 %, a ˆge : 51,1 14,5 ans) et gyne ´co-obste ´tricales dans 14 cas (11,6 % ; a ˆge : 25,4 6,8 ans), avec des diffe ´rences d’a ˆge significatives ( p < 0,005). Les circonstances de survenue de l’IRA de causes me ´dicales ont e ´te ´ les pertes digestives (24 cas), les infections (34 cas), l’he ´molyse (trois cas), l’HTA maligne (dix cas), le syndrome ne ´phrotique (deux cas), la cirrhose (deux cas), l’insuffisance cardiaque (un cas), la prise de me ´dicaments et de produits traditionnels potentiellement toxiques dans 15 cas (gentamicine dans huit cas, sulfamides dans quatre cas, produits traditionnels dans trois cas avec atteinte re ´nale et he ´patique associe ´es). Les 34 cas d’infections en cause e ´taient 13 cas de paludisme grave dont 11 de bilieuse he ´moglobinurique, dix d’infections urinaires, neuf de septice ´mies et deux d’he ´patite B. L’IRA de causes chirurgicales a e ´te ´ conse ´cutive a ` une lithiase dans huit cas, une tumeur prostatique dans quatre cas ou ve ´sicale dans deux cas et une pe ´ritonite dans deux cas. Les circonstances de survenue des IRA de causes obste ´tricales ont e ´te ´ un avortement dans 13 cas et une IRA postope ´ratoire dans un cas. Tableau 2
Signes cliniques a ` l’hospitalisation.
Sympto ˆmes
Fre ´quence (n) Pourcentage
Oligoanurie Fie `vre Hypotension arte ´rielle Hypertension arte ´rielle (HTA) Icte `re Oede `mes Douleurs mictionnelles He ´morragie Givre d’ure ´e Trouble de la conscience He ´maturie macroscopique Hoquet Pyurie macroscopique
71 56 44 25 25 22 18 15 10 8 7 4 3
58,7 46,2 36,4 20,7 20,7 18,2 14,9 12,4 8,3 6,6 5,8 3,3 2,5
32 Tableau 3
A. Lengani et al. Types physiopathologiques et pronostics fonctionnel et vital imme ´diats.
ˆge (ans) A Re ´cupe ´ration Ame ´lioration Stationnaire Aggravation De ´ce `s
IRA pre ´re ´nale (n = 43)
IRA organique (n = 57)
IRA postre ´nale (n = 15)
IRA inde ´termine ´e (n = 6)
Total
38,2 14,6 20 (46,5) 19 (44,2) 2 (4,6) 2 (4,6) 8 (18,6)
36,8 16,7 23 (41,1) 16 (28,6) 4 (7,1) 13 (23,2) 15 (26,3)
50,5 15,6 4 (26,7) 6 (40) 2 (13,3) 3 (20) 5 (33,3)
28,7 11,7 0 3 (75) 0 1 (25) 1 (25)
47 44 8 19 29
IRA : insuffisance re ´nale aigue ¨. NB : un patient en IRA organique et deux en IRA inde ˆtre e ´termine ´e n’ont pu e ´value ´s.
deux cas. Elle e ´tait conse ´cutive a ` une ne ´crose me ´dullaire dans un cas de d’he ´moglobinopathie SC.
´s associe ´es Morbidite Les morbidite ´s observe ´es ont e ´te ´ l’HTA (13 cas), une insuffisance cardiaque (13 cas), une infection VIH-sida (22 cas), une he ´moglobinopathie SC (deux cas), une cirrhose (deux cas), un accident vasculaire ce ´re ´bral chez deux hypertendus. De plus ont e ´te ´ diagnostique ´es une insuffisance he ´patocellulaire (huit cas) et une de ´tresse respiratoire (trois cas).
´ ´diat Evolution et pronostic imme En cours d’hospitalisation sont survenues des complications dont une septice ´mie dans 19 cas soit 15,7 % des patients, un œde `me aigu du poumon dans six cas (5 %), une infection urinaire dans 16 cas (13,2 %). Le traitement par e ´puration extrare ´nale e ´tait indique ´ chez 84 malades (cre ´atinine ´mie : 1735,6 868,1 mmol/L ; ure ´e : 51,9 17,5 mmol/L) soit 69,4 % de la population e ´tudie ´e. Quatorze patients ont e ´te ´ dialyse ´s, soit 16,7 % des indications de dialyse. La dure ´e d’hospitalisation a e ´te ´ de 20,4 14,9 jours. Le pronostic fonctionnel et la mortalite ´ sont figure ´s dans le Tableau 3. Au cours de l’hospitalisation, 47 patients soit 41,3 % de la population ont eu une re ´cupe ´ration de fonction re ´nale (dure ´e d’hospitalisation : 24,0 13,9 jours ; cre ´atinine ´mie finale : 92,7 21,3 mmol/L), 45 patients l’ont ame ´liore ´e (dure ´e d’hospitalisation : 21,9 14,7 jours ; cre ´atinine ´mie finale de 353,7 360,9 mmol/L vs 1224,8 626,1 au pic), 10 patients ont eu une fonction re ´nale qui est reste ´e presque stationnaire (dure ´e d’hospitalisation : 9,0 9,7 jours ; cre ´atinine ´mie finale de 1073,5 703,4 mmol/L vs 1320,7 1131,8 a ` l’entre ´e) et chez 19 patients l’insuffisance re ´nale s’est aggrave ´e (dure ´e d’hospitalisation : 14,8 15,8 jours ; cre ´atinine ´mie finale de 2208,1 1309,1 mmol/L vs 1616,7,4 1309,1 a ` l’entre ´e). La mortalite ´ hospitalie `re a e ´te ´ de 29 patients (24 hommes et cinq femmes, a ˆge : 47,3 16,4 ans vs 35,7 15,3, p < 0,01) soit 24 % des patients dont 18 (62,1 % des de ´ce `s) dans la premie `re semaine. Les causes pre ´dominantes de de ´ce `s ont e ´te ´ l’insuffisance re ´nale dans 13 cas, l’insuffisance he ´patique dans trois cas, une infection se ´ve `re dans dix cas dont sept cas d’infection VIH, une tumeur maligne dans deux cas et un coma diabe ´tique associe ´a ` un syndrome infectieux dans le dernier cas. La mortalite ´ e ´tait plus e ´leve ´e en cas
d’acidose (32,1 % vs 9,3 % ; p = 0,05), d’insuffisance he ´patique (75 % vs 23 % ; p < 0,05), d’hyperkalie ´mie (40 % vs 21 % ; p = 0,07), d’association de morbidite ´s (47,8 % vs 18,4 % ; p < 0,005).
Discussion Le but de cette e ´tude e ´tait de de ´crire les aspects e ´pide ´miologiques de l’IRA dans un service de ne ´phrologie de pays a ` ressources limite ´es. Les explorations paracliniques, a ` la charge des patients, ont e ´te ´ peu exhaustives et le plus souvent re ´alise ´es apre `s des interventions the ´rapeutiques. Contrairement aux pays de ´veloppe ´s, les ante ´ce ´dents ne ´phrologiques de nos patients sont en ge ´ne ´ral me ´connus. Il est bien connu qu’en Afrique, c’est la se ´ve ´rite ´ des sympto ˆmes ou l’importance du handicap qui motivent le recours aux structures de sante ´. L’hospitalisation en ne ´phrologie a e ´te ´ ainsi tardive, en moyenne trois semaines apre `s le de ´but de la maladie initiale avec un de ´lai d’autant plus long que le patient e ´tait de provenance plus pe ´riphe ´rique. La faible re ´activite ´ du syste `me de sante ´ et le comportement de nos populations en ge a la maladie sont aussi a ´ne ´ral face ` ` prendre en compte. L’hospitalisation est en aval de multiples traitements traditionnels, puis de manipulations the ´rapeutiques dans les formations sanitaires, le tout contribuant a ` un tableau clinique complexe qui intrique l’IRA, ses causes, ses conse ´quences et les effets de ces interventions comme de ´ja ` releve ´ par Gold [10]. Les crite `res de de ´finition de l’IRA et de se ´lection des patients varient d’une e ´tude a ` l’autre [7,8] et rendent la comparaison des re ´sultats difficile. La limite de cre ´atinine ´mie a ` 240 mmol/L retenue dans notre e ´tude est dans la moyenne supe ´rieure de celles ge ´ne ´ralement adopte ´es et a ainsi exclu certains patients. La pre ´valence de l’IRA varie d’une e ´tude a ` l’autre, en fonction des crite `res de se ´lection des patients et des sites d’e ´tude [1,4,7,9,11,12]. L’IRA a concerne ´ un malade sur cinq, hospitalise ´s dans le service de ne ´phrologie et he ´modialyse qui est le seul du pays. Cette population est ne ´anmoins peu repre ´sentative de l’IRA dans le CHUYO (e ´clampsie et autres IRA exclues) et la re ´gion qu’il dessert. En effet, le de ´ce `s pre ´coce, parfois avant l’hospitalisation, des patients avec IRA et comorbidite ´s se ´ve `res ne ´cessitant des soins intensifs qui sont indisponibles, contribue a ` une se ´lection. L’a ˆge de nos patients e ´tait en moyenne de 38,6 ans dans un pays ou ` l’espe ´rance de vie est de 51 ans. En Afrique, l’IRA affecte surtout l’adulte de moins de 40 ans [10,13,14],
L’insuffisance re ´nale aigue ¨ au Burkina Faso situation presque similaire a ` celle du Royaume-Uni dans les anne ` l’a ˆge e ´es 1956—1959 ou ´tait de 42 ans [15]. Dans les pays de ˆge est en ge ´veloppe ´s du nord, l’a ´ne ´ral supe ´rieur a ` 60 ans [5—7,9,16—20]. Hsu [12] a observe ´ une augmentation de l’incidence de l’IRA en fonction de l’a ˆge et dans le temps ´tats-Unis entre 1996 et dans une e ´tude en population aux E 2003. Le profil e ´pide ´miologique est une conse ´quence du risque plus e ˆge ´leve ´ d’IRA chez le sujet a ´ a ` cause du vieillissement des populations occidentales et de sa morbidite ´ cardiovasculaire en particulier [15], de la re ´duction ne ´phronique et des associations the ´rapeutiques [7,21]. L’IRA e ´tait de causes me ´dicales dans trois-quarts des cas, chirurgicales dans 13 % et gyne ´cologiques dans presque 12 % des cas. Nos re ´sultats montrent une pre ´dominance des causes me ´dicales, reflet de l’importance des pathologies infectieuses dont le paludisme grave [22], des troubles hydroe ´lectrolytiques et du mauvais usage des me ´dicaments et autres substances ve ´ge ´tales ou animales en milieu tropical [10,13,14,23]. Cela contraste avec le contexte des pays occidentaux ou ` la pre ´valence des causes chirurgicales est plus e ´leve ´e et varie de 31 a ` 49 % selon les e ´tudes [4]. Plusieurs facteurs physiopathologiques d’IRA ont e ´te ´ le plus souvent identifie ´s chez nos patients a ` l’hospitalisation. Aux facteurs d’initiation de l’IRA sont venus se surajouter d’autres facteurs a ` risque d’IRA dont la de ´shydratation par pertes digestives comme effets the ´rapeutiques voulus par les reme `des traditionnels pour « chasser la maladie », les me ´dicaments ne ´phrotoxiques prescrits sans e ´valuation pre ´alable de fonction re ´nale et aussi l’escalade dans les traitements multiples a ` la recherche d’un effet. Les facteurs de risque de ne ´phrotoxicite ´ lie ´s au patient [24] tels que la maladie re ´nale chronique pre ´existante, le diabe `te, la de ´ple ´tion des volumes interstitiels, les septice ´mies, l’ische ´mie, l’association de me ´dicaments ne ´phrotoxiques, l’hypovole ´mie ont existe ´ parfois, associe ´s chez certains de nos patients traite ´s par des antibiotiques, des diure ´tiques, des anti-inflammatoires non ste ´roı¨diens, des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. Le sida qui a concerne ´ 22 de nos patients est aussi favorable a ` l’IRA a ` cause de la de ´ple ´tion hydrosode ´e et des associations the ´rapeutiques. Nous avons observe ´ 47,1 % d’IRA parenchymateuse, 35,5 % d’IRA pre ´re ´nale, 12,4 % d’IRA obstructive. Ce profil est diffe ´rent de celui observe ´ par Bourquia [14] au Maroc avec respectivement une pre ´valence de 81,9 %, 6,9 % et 8,7 %. Les diffe ˆge entre types physiopathologiques refle ´rences d’a `tent le profil des causes pre ´dominantes, les causes obstructives survenant aux a ˆges les plus avance ´s. L’IRA pre ´re ´nale est conside ´re ´e comme la plus fre ´quente [1] par de multiples me ´canismes [25] dont les e ´tats de choc sont pre ´dominants sous les tropiques. Le long de ´lai a ` l’hospitalisation de nos patients ainsi que l’intensite ´ et l’association des facteurs physiopathologiques ont certainement contribue ´ a ` faire e ´voluer des cas d’IRA fonctionnelle en NTA bien que les preuves histologiques soient rarement obtenues [23]. Cela pourrait expliquer le mauvais pronostic fonctionnel des 43 cas de notre e ´tude. De plus, la NTA ische ´mique aurait un moins bon pronostic que la NTA toxique selon les re ´sultats de Weisberg [11]. La pre ´valence des comorbidite ´s et des alte ´rations polyvisce a l’IRA est plus faible dans notre e ´rales associe ´es ` ´tude que dans les se ´ries occidentales [9,11,15,17,19—21] en rapport avec l’a ˆge, les conditions de se ´lection et de prise en
33 charge. Ces comorbidite ´s et alte ´rations visce ´rales influencent ne ´gativement le pronostic [15,20,21]. Sur le plan the ´rapeutique, un malade sur sept avec indication de dialyse a eu acce `s a ` ce mode de traitement, la pre ´fe ´rence ayant e ´te ´ accorde ´e au traitement conservateur compte tenu du contexte socioe ´conomique. En Afrique du sud [13] et au Maroc [14], respectivement 70 % et 80 % des patients ont eu acce `s aux me ´thodes d’e ´puration extrare ´nale avec une re ´cupe ´ration de fonction re ´nale chez 72 % des patients au Maroc. Nous avons observe ´ une re ´cupe ´ration de fonction re ´nale globale dans 41 % des cas et 36,4 % l’ont ame ´liore ´e apre `s une dure ´e d’hospitalisation de 21 a ` 24 jours. La mortalite ´ hospitalie `re a e ´te ´ de 29 patients mais doit e ˆtre rapproche ´e des 27 patients d’e ´volution de ´favorable de la fonction re ´nale pour une meilleure appre ´ciation du pronostic imme ´diat et cela refle `te les conditions de prise en charge. Nos re ˆtre compare ´sultats ne peuvent e ´s a ` ceux des e ´tudes occidentales, le profil des patients e ´tant diffe ´rent. La dure ´e d’hospitalisation et la fre ´quence de la re ´cupe ´ration de fonction re ´nale sont variables a ` cause de l’he ´te ´roge ´inite ´ des populations d’e ´tudes. Selon le type d’IRA, 40 a ` 55 % des patients recouvrent une fonction re ´nale [1,2,11,17,19,20]. La mortalite ´ par IRA reste encore e ´leve ´e d’environ 50 % dans les pays de ` ce sont des patients de ´veloppe ´s [1,4,7,20] ou soins intensifs [26] a ` atteintes multivisce ´rales. Si dans ces pays la mortalite ´ est de ´pendante des facteurs de comorbidite ´s et des de ´faillances polyvisce ´rales, la principale cause de de ˆme, bien que ´ce `s de nos patients demeure l’IRA elle me les pathologies causales et les comorbidite ´s soient aussi incrimine ´es. La maladie causale est responsable de 40 a ` 60 % des de ´ce `s [1,15,20]. Une forte mortalite ´e ´tait associe ´e a ` la se ´ve ´rite ´ de l’IRA, de ses complications et a ` l’acce `s limite ´ a ` l’e ´puration extrare ´nale. En conclusion, l’IRA est fre ´quente et se ´ve `re en pratique ne ´phrologique au Burkina Faso, de causes multiples et de mauvais pronostic imme ´diat. Le de ´veloppement de mesures pre ´ventives contre la de ´shydratation, le mauvais usage des me ´dicaments et des traitements traditionnels est une ne ´cessite ´.
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