Líquido sinovial normal y patológico

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 14-036 (2004)

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Líquido sinovial normal y patológico J. Damiano T. Bardin

Resumen. – El análisis del líquido sinovial es fundamental para el diagnóstico en reumatología. El recuento celular debe realizarse rápidamente tras la punción. Este recuento permite orientar el diagnóstico hacia un reumatismo de tipo inflamatorio si la celularidad supera las 2.000 unidades/mm 3 o hacia una afección mecánica si es inferior a 1.000 células/mm 3. Es preciso proceder al análisis microbiológico de manera urgente antes de iniciar cualquier antibioticoterapia. La demostración del germen por visualización directa o tras cultivo del líquido confirma el diagnóstico de artritis infecciosa y permite elegir el tratamiento antibiótico. La investigación de microcristales es un procedimiento rápido y poco costoso para el diagnóstico de artritis microcristalina. El examen se realiza en fresco; se coloca el líquido sobre un portaobjetos con un cubreobjetos y se visualiza primero con el microscopio de luz ordinaria y posteriormente bajo luz polarizada. Si el microscopio dispone de un compensador y de una platina giratoria, la identificación de los cristales de urato sódico, no birrefringentes, y de dihidrato de pirofosfato cálcico, dotados de birrefringencia, es más fiable. También es posible identificar otro tipo de cristales (colesterol, oxalato, corticoides, etc.). Es importante evitar la presencia de artefactos en el líquido, especialmente los cristales de anticoagulante, por lo que se recomienda tomar las muestras sobre heparina sódica o citrato. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Líquido sinovial; Reumatismo inflamatorio; Artritis infecciosa; Cristales

Introducción El análisis del líquido articular es una prueba fundamental en el diagnóstico en reumatología. Permite diferenciar las artropatías por afectación mecánica de las de causa inflamatoria y confirma el diagnóstico de infección articular o de artritis microcristalina [7, 17]. En la práctica, el análisis del líquido sinovial incluye siempre varios aspectos. El análisis citológico indica el número de glóbulos blancos por mm 3 y orienta el diagnóstico etiológico. La fórmula leucocítica tiene menos importancia. Los otros dos componentes de la tríada de exámenes que es indispensable solicitar en el análisis del líquido sinovial son el análisis microbiológico y la búsqueda de cristales. Las demás exploraciones, bioquímicas e inmunológicas, se tratarán de forma resumida dado su escaso interés en la práctica diaria. Se recomienda analizar el líquido articular cada vez que se practica una maniobra sobre una articulación con derrame sinovial (infiltración, artrografía, artroscopia, lavado articular, biopsia de la sinovial) por motivos tanto clínicos como medicolegales.

Las contraindicaciones son excepcionales y con frecuencia sólo relativas: la infección cutánea en el lugar de la punción es un motivo para elegir otra vía de acceso o bien para evitar este acto dado el riesgo de contaminación articular; el tratamiento con anticoagulantes antivitamina K sólo es una contraindicación relativa para realizar una punción articular, siempre y cuando la practique un profesional con experiencia y utilizando una aguja de pequeño calibre.

Líquido sinovial normal Es difícil obtener líquido sinovial normal ya que es escaso, muy viscoso y transparente. Se denomina sinovia desde Paracelso a finales del siglo xv por su semejanza con la clara del huevo [68]. Su composición es básicamente la de un ultrafiltrado del plasma, con la misma composición iónica. El líquido contiene pocas proteínas y células pero es rico en ácido hialurónico sintetizado por los sinoviocitos de tipo B.

Líquido sinovial en diferentes artropatías ASPECTO MACROSCÓPICO

J. Damiano (Ancien interne). T. Bardin (Professeur des Universités, chef de service) Adresse e-mail: [email protected] Fédération de rhumatologie, Centre Viggo-Petersen, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.

En las artropatías degenerativas, el líquido de color amarillo pajizo o amarillo cetrino tiene una consistencia viscosa y pegajosa en la aguja o al depositar una gota sobre el dedo. En las artropatías inflamatorias, el líquido es fluido y coagula espontáneamente.

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En las artritis sépticas, el líquido puede ser purulento pero, por lo general, su aspecto es simplemente «inflamatorio». Los hemartros deben distinguirse de las pequeñas hemorragias accidentales que pueden ocurrir como consecuencia de cualquier punción: en este último caso, el líquido no es hemorrágico en principio pero se tiñe de sangre posteriormente y coagula en el tubo. Es posible observar pequeñas partículas blancas en «granos de arroz» en el líquido articular. Estos elementos están compuestos de fibrina y productos de deshecho sinoviales y son típicos de la artritis reumatoide [36]. También pueden encontrarse en los líquidos artrósicos en cuyo caso suelen contener cristales cálcicos [12, 35] y en ocasiones también desechos cartilaginosos. Estos granos de arroz sólo pueden observarse cuando la punción del líquido se realiza con una aguja de suficiente calibre por lo que, probablemente, su frecuencia esté subestimada. CITOLOGÍA: CELULARIDAD Y FÓRMULA

¶ Celularidad Técnica La composición celular del líquido articular es muy importante para el clínico ya que los resultados de este examen son la base del diagnóstico etiológico [7]. La muestra de líquido articular debe recogerse con un anticoagulante para evitar la agregación de elementos que dificultaría su recuento. Dicho recuento debe efectuarse precozmente tras la punción articular. Al cabo de unas horas, la celularidad de las muestras tomadas sobre heparina, anticoagulante empleado con más frecuencia, disminuye a causa de la lisis celular y el recuento queda subestimado, lo que puede ocasionar que un líquido poco inflamatorio sea considerado de origen mecánico [33]. La toma del líquido articular sobre ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) permite conservar las células durante más tiempo [55]. Es necesario diluir el líquido con suero salino y no con la solución utilizada habitualmente para el recuento sanguíneo, ya que esta sustancia contiene ácido acético capaz de coagular el ácido hialurónico existente en el líquido sinovial. El recuento debe ser manual según la técnica célula a célula de Malassez y Vignal y no automático [24]. El empleo de tiras reactivas de orina a pie de cama informa rápidamente sobre la celularidad del líquido y permite obtener así una aproximación a su naturaleza mecánica o inflamatoria. Esta técnica no permite una medición exacta de las células y es poco sensible para el recuento de linfocitos por lo que no sería útil para el análisis de los líquidos linfocíticos [52]. Resultados Los líquidos con menos de 1.000 células/mm3 se encuentran en los casos de afecciones mecánicas como por ejemplo: daño mecánico interno de la rodilla, enfermedad degenerativa artrósica, osteonecrosis epifisaria y algodistrofia. Los líquidos con más de 2.000 células/mm 3 , también llamados inflamatorios, se presentan en los reumatismos inflamatorios, las artritis sépticas y las artritis microcristalinas. Entre 1.000 y 2.000 células/mm3 el diagnóstico es dudoso. Habitualmente se trata de afecciones inflamatorias, pero en algunos casos puede tratarse de una afección de tipo mecánico. Si el recuento celular es superior a 100.000 elementos/mm3, resulta muy característico de artritis séptica aunque también pueden encontrarse artritis de este tipo con menos células. 2

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Estos líquidos se observan con menos frecuencia en las artritis microcristalinas, en concreto en la gota, y sólo excepcionalmente en caso de la enfermedad periódica.

¶ Fórmula La fórmula del líquido articular tiene menor trascendencia. Sólo es fácil de obtener en los líquidos inflamatorios. En los líquidos mecánicos, su realización es compleja y tiene poco interés. Es posible orientar el diagnóstico según el tipo celular predominante aunque sin ninguna especificidad [18]. Predominio de neutrófilos polimorfonucleares En los líquidos inflamatorios predominan habitualmente los polimorfonucleares, indicador que no constituye un elemento de orientación diagnóstica cuando su valor es inferior al 95%. Existe un cierto paralelismo entre la celularidad y el porcentaje de neutrófilos polimorfonucleares. Si este porcentaje supera el 95%, se debe pensar en el diagnóstico de artritis séptica. Es importante recordar que los neutrófilos polimorfonucleares se alteran en caso de sepsis pero también con frecuencia en ausencia de ésta, lo que explica la corta duración de la vida de estas células. Predominio linfocítico En caso de predominio linfocítico se debe pensar en una artritis viral o una tuberculosis. Esta predominancia también puede observarse en numerosas afecciones como la artritis reumatoide en cuyas formas iniciales y de carácter leve es posible encontrar un líquido articular moderadamente celular y con predominio de linfocitos. Igualmente se ha descrito la presencia de líquidos linfocíticos en el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad reumática postestreptocócica, los hidrartros intermitentes y otras afecciones. Otras artritis sin clasificar también pueden tener líquidos linfocíticos. En 54 casos de líquidos linfocíticos recogidos por Amor et al [2], 25 artropatías quedaron sin clasificar. Por lo general eran adultos jóvenes que padecían una artritis crónica intermitente relativamente benigna y no destructiva en los que el recuento celular del líquido articular era moderadamente alto. Este equipo ha demostrado recientemente el buen pronóstico a largo plazo de estas oligoartritis linfomonocíticas pobres en polimorfonucleares tras seguir la evolución de 12 pacientes durante 10 años [3]. Se debe señalar que, contrariamente a la idea más extendida, la tuberculosis articular muestra excepcionalmente una linfocitosis sinovial significativa. Predominio monocítico Los líquidos monocíticos orientan hacia una artritis viral aunque no son específicos de ellas ya que, una vez más, numerosos reumatismos inflamatorios pueden mostrar derrames de predominio monocítico. Entre ellos se encuentran la artritis reumatoide, la artritis reactiva, el lupus eritematoso sistémico, la artritis psoriásica y la sarcoidosis. La monocitosis sinovial no es específica [16]. Al igual que ocurría en las artritis linfocíticas, en los reumatismos inflamatorios con predominio de monocitos es típica la ausencia de condrólisis. Riqueza en eosinófilos Los líquidos ricos en eosinófilos son excepcionales. Es posible observarlos en el contexto de artrografías con contrastes yodados, en las artritis parasitarias o en los derrames sinoviales de las personas alérgicas [ 1 ] . Excepcionalmente, la enfermedad de Lyme puede presentar un líquido con abundantes eosinófilos. En este caso, todavía se desconoce la causa de la afectación articular.

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Predominio de hematíes: líquidos hemorrágicos Deben diferenciarse los líquidos hemorrágicos de la sangre procedente de la punción de un vaso: ya sea por venopunción directa que aporta sangre que coagula fácilmente en la jeringa, o por atravesar un pequeño vaso con lo que se derrama sangre en el líquido articular de forma no homogénea. Las principales causas de líquidos hemorrágicos son los derrames postraumáticos como consecuencia de fractura subcondral, alteraciones de la hemostasia (hemofilia o tratamientos con antivitamina K), artritis sépticas como la tuberculosis, hemangiomas sinoviales y sinovitis vellonodulares, artropatías degenerativas y algunos tipos de artrosis que erosionan el hueso subcondral, que es la zona proclive a originar hemorragias intraarticulares. Algunos derrames postraumáticos son fácilmente identificables por la presencia de un nivel líquido que separa la sangre de un sobrenadante graso procedente de la médula ósea que, en ocasiones, ya se había visto en la radiografía.

¶ Búsqueda de células específicas La investigación de células determinadas como los ragocitos, las células LE y las células de Reiter ha dejado de ser interesante. Los ragocitos y las células LE no son específicas de ninguna afección concreta. La búsqueda de células LE ya no se realiza porque el diagnóstico del lupus se hace fundamentalmente a través de análisis serológicos. Por el contrario, la búsqueda de células malignas centinela sigue siendo importante. En las leucemias de los niños se observan a veces blastos en el líquido articular. Igualmente, es posible diagnosticar las excepcionales metástasis sinoviales si se reconocen células malignas en la tinción de Papanicolaou. Algunos linfomas producen clones en el líquido sinovial que se detectan por técnicas de inmunohistoquímica.

¶ Análisis de las poblaciones linfocíticas Es posible identificar las distintas poblaciones linfocíticas presentes en el líquido sinovial y establecer la relación T4/T8. Sin embargo, estos análisis carecen de interés en la práctica clínica diaria y no se llevan a cabo de rutina. MICROBIOLOGÍA

¶ Generalidades El análisis del líquido sinovial tiene por objeto detectar una posible artritis séptica y, en este sentido, el análisis microbiológico es clave. Es imprescindible realizar una punción de la articulación precozmente y antes de iniciar cualquier tratamiento antibiótico. El líquido articular debe llevarse inmediatamente al laboratorio de microbiología. En ocasiones, el cuadro clínico de una artritis séptica no es típico y la demostración de algún germen en el contexto de un cuadro clínico no sospechoso de artritis infecciosa plantea la duda de una posible contaminación del líquido por un germen saprofito de la piel o en el laboratorio. Si además el líquido es de tipo mecánico, la hipótesis de una contaminación es altamente probable. Sin embargo, si el recuento celular es superior a 2.000 elementos/mm3, la sospecha de artritis séptica es alta y el facultativo debe tener muy en cuenta el resultado, siempre de acuerdo con el contexto clínico. En este caso, es preciso considerar otros argumentos a favor del diagnóstico de artritis infecciosa (datos analíticos de inflamación especialmente la elevación de la proteína C reactiva [PCR] en sangre, demostración del germen en la posible puerta de entrada y sobre todo en los hemocultivos, repetición del análisis del líquido sinovial,

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incluso realización de una biopsia sinovial). No obstante, la asociación de un líquido inflamatorio junto con la demostración de un germen en él es un argumento lo suficientemente sólido como para establecer el diagnóstico de artritis séptica y permite, por lo general, la pronta instauración de una antibioticoterapia adaptada y prolongada. El análisis microbiológico es una etapa clave en el estudio del líquido sinovial. Incluye un examen directo y un cultivo del líquido. En algunos casos concretos, hoy en día es posible demostrar el genoma microbiano que puede resultar útil en la confirmación de diagnósticos difíciles [56]. En el caso de las artritis víricas por infección directa de la membrana sinovial, pueden visualizarse partículas del virus citoplásmicas o intranucleares cuando se examina el líquido sinovial con microscopio electrónico. Las artritis fúngicas son excepcionales. Se presentan sobre todo en pacientes inmunocomprometidos. En estos casos, el examen directo puede demostrar esporas tras tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS). El cultivo debe hacerse en medio de Sabouraud. En la mayoría de las ocasiones, las artritis sépticas son causadas por gérmenes habituales o por micobacterias.

¶ Examen directo Debe realizarse precozmente tras la punción articular dada la fragilidad de algunos gérmenes (gonococo, por ejemplo). A veces, el examen directo del residuo del centrifugado permite identificar un germen cuyo cultivo es negativo. Esta situación es frecuente ya que, según los estudios de Freemont y Denton, el cultivo es positivo en el 56% de los casos de artritis séptica mientras que el examen directo lo es en el 87% [19] . Este examen debe ser minucioso para aumentar las posibilidades de identificación del germen. Es necesario realizar sistemáticamente dos tinciones: la tinción de Gram y la de Ziehl para identificar los bacilos ácidoalcohol resistentes.

¶ Cultivo El cultivo es siempre imprescindible para intentar aislar el germen y realizar un antibiograma. Para algunos gérmenes poco habituales puede ser necesario emplear un medio adaptado por lo que es indispensable informar con precisión al microbiólogo sobre la naturaleza del agente infeccioso así como sobre las condiciones de aparición de la enfermedad (pacientes inmunocomprometidos) con el fin de utilizar la técnica y el medio más adecuados. Otro factor que influye en el resultado del cultivo es la rapidez de la diseminación. Incluso una parte del líquido sinovial puede diseminarse directamente en frascos de hemocultivos a la cabecera del enfermo.

¶ Identificación del genoma microbiano Para aquellos agentes bacterianos cuyo cultivo resulta lento y difícil es posible emplear las técnicas de amplificación genética como la amplificación genética in vitro o polymerase chain reaction (PCR) que permiten identificar el genoma microbiano en diferentes muestras biológicas como el líquido articular [61]. En reumatología, la PCR puede ser útil para el diagnóstico de la enfermedad de Lyme [31], la artritis gonocócica [34, 41], la enfermedad de Whipple y la tuberculosis. Actualmente es posible identificar el ácido desoxirribonucleico (ADN) de la Tropheryma whippelii en la enfermedad de Whipple. Excepcionalmente, también puede detectarse Tropheryma whippelii mediante PCR en 3

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algunas muestras articulares sin existir una enfermedad de Whipple probada. Por tanto, el diagnóstico de enfermedad de Whipple no debe basarse únicamente en este hallazgo sino en la confrontación de datos clínicos y de laboratorio [43, 49] . La búsqueda del germen por PCR también puede ser útil en el caso de infección por piógenos [13]. El empleo de PCR en el estudio de las artritis reactivas ha permitido avanzar en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos. Así, se ha demostrado la presencia de material genómico de Chlamydia trachomatis [9]. MICROCRISTALES

¶ Generalidades La identificación de microcristales en el líquido articular es uno de los exámenes fundamentales para el clínico ya que permite un diagnóstico rápido y fiable de las artropatías microcristalinas al detectar cristales patógenos en el líquido analizado. Sin embargo, este examen presenta múltiples dificultades tanto técnicas como humanas, por lo que los resultados son en ocasiones poco fiables y pueden diferir en gran medida entre un laboratorio y otro e incluso dentro de un mismo laboratorio hospitalario. Puede realizarse en la consulta del reumatólogo, y la Asociación Europea de Médicos Especialistas ha pedido que esta exploración se incluya entre los objetivos de formación de los reumatólogos. Aunque se investiguen los cristales, no debe olvidarse la búsqueda de una posible y típica presentación conjunta con una artritis séptica. Así por ejemplo, los cristales cálcicos pueden proceder de una destrucción provocada sobre el cartílago por una artritis séptica, de la misma manera que ocurre con los cristales de apatita desprendidos del hueso. La coexistencia de gota y artritis séptica es menos frecuente pero en ocasiones puede llegar a observarse. Por tanto, el análisis del líquido articular debe incluir siempre un estudio microbiológico, aunque se hayan identificado cristales. Habitualmente el examen del líquido articular se realiza en fresco. Debe hacerse precozmente mediante la colocación de una gota de líquido entre un porta y un cubreobjetos y observándolo rápidamente al microscopio. La investigación de rutina de microcristales en el líquido articular consiste en observar el líquido sinovial con microscopio de luz polarizada. Esta técnica permite distinguir los microcristales según su forma pero, sobre todo, según la capacidad para desviar la luz que se debe a la organización regular y repetitiva de las moléculas que forman el cristal. Esta desviación es diferente según las propiedades intrínsecas de cada cristal. Se trata de una técnica a priori sencilla, rápida y económica cuyo valor diagnóstico es excelente, incluso si la punción articular no se ha realizado durante la fase inflamatoria [46]. Sin embargo, la fiabilidad de esta prueba es limitada, hecho conocido por los clínicos y demostrado por múltiples estudios que han presentado resultados contradictorios tras confiar el mismo líquido articular a varios laboratorios [27, 58]. Para obtener un resultado óptimo se requieren cuatro condiciones: una óptica de calidad, un cierto rigor al realizar la prueba para evitar los artefactos, paciencia y, sobre todo, experiencia. En este ámbito no son frecuentes los controles de calidad [63, 65] de ahí que para la realización de este examen fundamental en la práctica reumatológica, el clínico deba contar con un analista experto. Es preciso que el profesional del laboratorio esté al corriente de las particularidades técnicas de este análisis, cuente con un equipamiento adecuado y esté dispuesto a implicarse en la realización de esta técnica a pesar de que en la práctica esta prueba se lleva a cabo con poca frecuencia. 4

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¶ Técnicas Condiciones de toma de muestra y conservación de los líquidos articulares Para asegurar un resultado óptimo en la investigación de microcristales en el líquido sinovial es preciso comenzar primero con una toma de muestra y una conservación adecuadas del líquido extraído. Las condiciones necesarias deben evitar la aparición de artefactos y la disolución de los cristales, sobre todo si éstos son escasos, así como facilitar la preparación del líquido para analizar. La toma del líquido articular puede provocar una serie de artefactos que el clínico está obligado a conocer. El empleo de guantes estériles para realizar la punción articular puede contaminar el líquido con partículas de almidón que, en el examen con luz polarizada, se muestran como cristales con forma de cruz de Malta. Si se procede a la artrocentesis antes de realizar una infiltración intraarticular de corticoides, se corre el riesgo de introducir en el líquido microcristales corticoideos. Esto ocurre si se utiliza para la punción la misma aguja que para preparar la suspensión a infiltrar lo que, evidentemente, no conviene hacer nunca por el riesgo de contaminación al que expone esta maniobra. El líquido obtenido debe colocarse en un tubo de plástico estéril con una pequeña cantidad de anticoagulante para permitir el recuento celular que sólo puede realizarse sobre líquidos no coagulados. El anticoagulante facilita asimismo una correcta extensión del líquido sobre el portaobjetos sobre todo en el caso de los líquidos mecánicos con pocas células y muy viscosos. Es suficiente con unas pocas gotas de anticoagulante ya que cantidades superiores podrían diluir el líquido y reducir el recuento celular. La elección del anticoagulante es importante porque puede ser la causa de la aparición de artefactos. El procedimiento de elección en la investigación de microcristales es la utilización de algunas gotas de heparina sódica o de citrato [4]. Otros anticoagulantes como la heparina de litio, el EDTA cristalizado o el oxalato cálcico son capaces de inducir la presencia de artefactos en forma de cristales, especialmente engañosa ya que estos falsos cristales pueden ser fagocitados in vitro durante las primeras horas de su exposición a las células fagocíticas. No se recomienda el empleo de bolas de vidrio en el análisis de microcristales. Su utilización es necesaria en aquellas ocasiones en que es preciso medir la actividad del complemento en el líquido articular, en cuyo caso la heparina no se recomienda ya que su actividad anticomplemento impide dicha medición. El empleo de vidrio puede ocasionar la formación de productos de deshecho con elevada birrefringencia, similares a microcristales y fuente de artefactos molestos para el diagnóstico, incluso con microscopia electrónica [10]. El tubo se debe cerrar cuidadosamente ya que el contacto del líquido con el aire favorece la aparición de cristales de bruxita y expone a la contaminación in vitro. El Aspergillus niger es un germen presente en ocasiones en el ambiente hospitalario. Este microorganismo puede contaminar el líquido con cristales de oxalato cálcico mono o deshidratado debido a su capacidad para sintetizar oxalato in vitro. La búsqueda de microcristales debe hacerse sobre líquidos extraídos en fresco. Si la observación del líquido se demora, sobre todo si este retraso supera las 12 a 24 horas, los cristales de urato monosódico y sobre todo los de pirofosfato cálcico hidratado pueden desaparecer [23, 39] y, si los cristales son poco numerosos, el examen resultaría negativo. Este retraso induce incluso la aparición de cristales de urato monosódico y de cristales lipídicos en aguja procedentes de la lisis celular y similares a los cristales de urato. Si no es posible realizar un examen rápido, se debe

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conservar el líquido en frigorífico a + 4 ºC [34] o incluso es mejor hacerlo en el congelador a –20 ºC, según la experiencia de los autores [11]. También es posible identificar cristales a largo plazo en líquidos fijados y teñidos sobre un portaobjetos, pero es necesario que la fijación y la tinción se hagan con disolventes alcohólicos ya que los microcristales, y especialmente los de urato monosódico, son solubles en las soluciones acuosas [44, 60]. Asimismo, si existen dudas sobre la identificación de los cristales y se solicita un diagnóstico de confirmación por otro laboratorio, las muestras deben remitirse en hielo. Sin embargo, el análisis retardado del líquido tanto refrigerado como sin refrigerar no tiene ningún valor para el recuento celular, ya que en las primeras horas tras la punción, se produce una importante lisis celular. Por tanto, al cabo de algunas horas de la punción, ya no es posible establecer la relación entre los microcristales y las células del líquido. Visualización mediante microscopia óptica Para este examen es suficiente con una gota de líquido. El portaobjetos y el cubreobjetos entre los que se coloca la muestra se limpian con alcohol de 70º y se secan con un papel especial para óptica que no deja fibras sobre los portas. No es conveniente sellar el cubreobjetos sobre el portaobjetos porque el esmalte utilizado para el sellado puede ocasionar la formación de partículas birrefringentes que podrían confundirse con microcristales. De la misma manera, el aceite de inmersión también es capaz de producir artefactos birrefringentes [57]. Microscopia óptica con luz ordinaria La observación con luz ordinaria permite valorar la forma de los cristales, tamaño y localización extra o intracelular. Los cristales intracelulares, especialmente los de pirofosfato cálcico, tienen mayor significado patológico. Este examen es muy rentable, incluso aunque sea un poco menos sensible que el examen con luz polarizada para la detección de los uratos [26, 47]. Esto es especialmente cierto en el caso de los cristales de pirofosfato cálcico, más fáciles de identificar con luz ordinaria, ya que muchos no son birrefringentes [29]. Por tanto, en la búsqueda de microcristales siempre es conveniente realizar en una primera etapa el examen con luz ordinaria. Sin embargo, esta etapa no es suficiente a la hora de identificar por completo los cristales. Algunos presentan formas atípicas o son muy similares entre una especie cristalina y otra y se pueden interpretar erróneamente si el observador no tiene suficiente experiencia. Además, la realización aislada de este examen no permite identificar, por lo general, los líquidos mixtos que contienen simultáneamente cristales de urato sódico y de pirofosfato cálcico dihidratado. En resumen, las formas de los cristales no siempre permiten su completa identificación. Por ejemplo, los cristales de urato monosódico no tienen siempre la imagen característica en finas agujas que parecen atravesar las células. En ocasiones, estos cristales adoptan la forma de un bastoncillo corto con los extremos romos que es posible confundir con los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado cuya presentación más típica es esta forma de bastones. Microscopia óptica con luz polarizada compensada Para la identificación de microcristales se requiere un microscopio de luz polarizada dotado de un compensador y una platina giratoria (Fig. 1) [ 1 0 , 1 5 , 2 4 , 5 1 , 5 7 ] . Este equipamiento permite valorar la birrefringencia, que puede ser débil o fuerte y el signo óptico, positivo o negativo, del cristal. El microscopio de luz polarizada tiene dos filtros polarizadores de manera que la luz sólo pasa en un plano. Cuando estos filtros se colocan de forma que los dos planos

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Figura 1 Esquema de un microscopio de luz polarizada compensada. 1. Analizador; 2. compensador; 3. platina portaobjetos giratoria; 4. polarizador; 5. fuente luminosa. 1

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queden perpendiculares, la luz sólo llegará al ojo del observador si existe una partícula entre ambos filtros que desvíe la luz, es decir, una partícula birrefringente. Los microcristales son birrefringentes y, en estas condiciones, se muestran como estructuras brillantes sobre un fondo negro. Esto ocurre sobre todo con los cristales de uratos dotados de una fuerte birrefringencia y cuya búsqueda por observación con luz polarizada es altamente eficaz. Los cristales débilmente birrefringentes, como los de dihidrato de pirofosfato cálcico son más difíciles de evidenciar con luz polarizada que con luz ordinaria, incluso empleando luz polarizada compensada que es útil para identificar su forma [29]. La utilización de un compensador permite obtener un fondo rojo. Básicamente, este fondo se debe a la capacidad que tiene el compensador para desviar la luz y frenar algunos componentes. Los cristales también desvían y frenan algunos componentes de la luz y estos efectos se combinan con los del compensador. Esto puede realizarse esquemáticamente de dos formas, según las propiedades intrínsecas del cristal, definiendo una birrefringencia positiva o negativa. El sentido de la birrefringencia se manifiesta por efectos de color que se analizan según la posición del eje mayor del cristal con respecto al eje del compensador que se dirige hacia él (Fig. 1). Los cristales con birrefringencia negativa, como los de urato monosódico, se muestran amarillos cuando su eje mayor es paralelo al eje del compensador y azules cuando es perpendicular al mismo. Por el contrario, los cristales con birrefringencia positiva, como los de dihidrato de pirofosfato cálcico, son azules cuando su eje mayor es paralelo al eje del compensador y amarillos si es perpendicular. El empleo de una platina giratoria permite mover el cristal para modificar la posición de su eje mayor con respecto al eje del compensador y facilita el análisis del sentido de la birrefringencia. Tinción con rojo de anilina S e identificación de cristales de fosfato cálcico La identificación de cristales de fosfato cálcico, en especial de apatita, presenta problemas determinados ya que su pequeño tamaño es inferior al poder de resolución de la microscopia óptica. Dicha técnica sólo revela cúmulos de microcristales cuya forma redondeada recuerda a los cúmulos presentes en las muestras obtenidas de la punción de una calcificación tendinosa o de la bursa, pero cuya 5

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identificación en el líquido articular resulta muy difícil, sobre todo por la falta de birrefringencia. El rojo de anilina S tiñe de color rojo vivo estos cúmulos de microcristales de apatita de tamaño entre 1 y 15 mm y es, por tanto, un buen método para demostrar cristales de fosfato cálcico en el líquido articular [5, 48]. Se utiliza una solución acuosa de rojo de anilina S al 2% que se acidifica hasta conseguir un pH ácido entre 4,1 y 4,3. Esta solución se filtra en primer lugar a través de un filtro con poros de 0,22 & #956;m y se almacena lejos de la luz. En el momento de su utilización, se filtra una segunda vez. El resultado debe leerse rápidamente, antes de 3 minutos, y conviene tener un testigo negativo y otro positivo para comprobar la validez del colorante y, sobre todo, la ausencia de depósitos espontáneos. Sin embargo, esta tinción no es específica de la apatita y tiñe cualquier cristal cálcico por lo que se recomienda confirmar los resultados por otro método, como por ejemplo la microscopia electrónica de transmisión. Microscopia electrónica La microscopia electrónica es una técnica reservada para los laboratorios de referencia ya que requiere un material muy costoso, una preparación de las muestras con técnicas laboriosas y un tiempo de lectura más prolongado. La microscopia electrónica de barrido es especialmente útil para la identificación de apatitas [25]. La microscopia electrónica de transmisión también permite identificar las apatitas y estudiar su relación con las células. En ocasiones es necesaria para evidenciar cristales de dihidrato de pirofosfato cálcico tan pequeños que no se visualizan con microscopia óptica [28]. Cómo mejorar la técnica de búsqueda de microcristales con microscopia óptica Las recomendaciones previamente expuestas son importantes para evitar los artefactos, fuente de resultados erróneos: partículas de almidón procedentes de los guantes estériles, microcristales corticoideos procedentes de una aguja contaminada, esmalte birrefringente utilizado para sellar la preparación, cristales de anticoagulantes. El material empleado debe estar perfectamente limpio para eliminar cualquier contaminación por partículas birrefringentes como el polvo, fragmentos de vidrio, cabellos o plástico. Hay que limpiar el porta y el cubreobjetos antes de su uso con alcohol de 70º y secarlos con un papel diseñado especialmente para el cuidado del material de óptica. Algunas maniobras facilitan la búsqueda de cristales y son muy útiles en el caso de los líquidos que contienen poca cantidad de ellos. Conviene elegir preferentemente determinadas porciones de la muestra contenida en el tubo, como por ejemplo los cúmulos de fibrina, visibles por transiluminación, y capaces de contener un mayor número de cristales. Asimismo, la centrifugación del líquido (10 minutos a 1.500 revoluciones/min) consigue un residuo con mayor concentración de cristales. De esta manera, la búsqueda de cristales es más fácil. Los líquidos mecánicos son muy viscosos y deben centrifugarse a velocidades más altas para conseguir un residuo (varios minutos a 15.000 revoluciones/min). La centrifugación se lleva a cabo en un tubo de vidrio cónico y no en un tubo de plástico para evitar el riesgo de arañar la pared del tubo al recoger el residuo del centrifugado, con lo que podrían aspirarse fragmentos de plástico fuertemente birrefringentes. Cuando se analiza un líquido extraído unas cuantas horas antes, se recomienda tomar la muestra del fondo del tubo, es decir, el sedimento espontáneamente formado, y no el 6

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Figura 2 Cristal de urato monosódico que parece atravesar dos polimorfonucleares (luz ordinaria). sobrenadante. Los cristales se encuentran en mayor medida en estos cúmulos de fibrinas y células. Si el microscopio de luz polarizada está dotado de una platina giratoria, es posible examinar el portaobjetos girándolo sobre su eje para no obviar los cristales que se encuentran en posición de extinción, es decir, aquéllos que se sitúan entre el plano paralelo y el perpendicular al eje del compensador. Si el líquido es hemático, resulta más sencillo visualizar los cristales tras hemólisis. Ésta se consigue añadiendo al líquido algunas gotas de una solución de NaCl al 0,3%. Si la identificación del cristal es difícil, siempre se debe pensar en la posibilidad de que se trate de cristales corticoideos inyectados varias semanas antes de la artrocentesis.

¶ Cristales presentes en el líquido articular Cristales de urato monosódico Los cristales más típicos de urato monosódico tienen forma de agujas finas con los extremos afilados y fuerte birrefringencia negativa. Tienen una longitud de hasta 40 μm lo cual supera el tamaño de las células del líquido. La imagen de una célula aparentemente atravesada por un cristal es característica de la gota (Fig. 2). Esta imagen se interpretaba clásicamente como una fagocitosis del cristal, pero corresponde en realidad a una simple adherencia del cristal a la célula de manera que ésta aparece como colocada sobre el cristal. Los cristales también pueden ser de menor tamaño, fragmentados, a menudo situados intracelularmente y con una fuerte birrefringencia negativa. Con menos frecuencia, los cristales de urato monosódico tienen forma de bastoncillos cortos con los extremos romos y es fácil confundirlos en la visualización con luz ordinaria con cristales de pirofosfato cálcico dihidratado. El diagnóstico de certeza se lleva a cabo con luz polarizada compensada (Fig. 3). En las crisis agudas de gota los cristales suelen ser muy numerosos. Sin embargo, el significado diagnóstico es idéntico si la artrocentesis se realiza en fase intercrisis [46]. Las esférulas de urato y las concreciones de microcristales son menos frecuentes. En general, proceden de los tofos sinoviales y, con luz polarizada compensada, adoptan un aspecto con birrefringencia negativa que recuerda tradicionalmente un balón de playa. Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado La condrocalcinosis puede diagnosticarse por la presencia en la radiografía de unos característicos ribetes de calcio sobre el cartílago. Sin embargo, estas líneas no siempre están presentes ya sea porque los depósitos son escasos o porque el cartílago esté completamente destruido. Por tanto, el

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Figura 3 Cristal de urato monosódico visto al microscopio electrónico de luz polarizada compensada. A la izquierda, el cristal está paralelo al eje del compensador y se ve amarillo; a la derecha, el cristal está perpendicular y se ve azul.

Figura 4 Abundantes cristales de pirofosfato cálcico dihidratado vistos con luz ordinaria.

Figura 5 Cúmulos de apatita teñidos por el rojo de anilina a lo largo de los depósitos de fibrina.

análisis del líquido sinovial es fundamental para establecer el diagnóstico de condrocalcinosis. Los cristales de pirofosfato cálcico son débilmente birrefringentes y habitualmente se ven mejor con luz ordinaria (Fig. 4) [29]. Son cristales de forma cuadrangular con birrefringencia positiva. Estos cristales se describieron en la década de 1960 [32] poco tiempo después de la descripción de las imágenes radiológicas de la condrocalcinosis. La forma y tamaño son variables. La más característica es la de un paralelepípedo truncado. Los cristales tienen forma de aguja con menos frecuencia [37]. En el líquido articular se suele observar una mezcla de distintas formas (bastoncillos de mayor o menor longitud, cuadrados o cubos, incluso pequeños fragmentos cristalinos de contornos irregulares). Los cristales fagocitados pueden encontrarse fragmentados en el interior de las vacuolas citoplásmicas o tener la misma forma que los cristales extracelulares. El tamaño de los cristales de pirofosfato cálcico dihidratado oscila entre 1 y 20 & #956;m. Es posible encontrarlos agrupados en formaciones globulosas en los líquidos especialmente ricos en cristales. Los cristales de dihidrato de pirofosfato cálcico no suelen ser birrefringentes o su birrefringencia es débil. Sin embargo, la magnitud de la birrefringencia depende del espesor. Así, aquellos cristales grandes o de forma cúbica pueden ser fuertemente birrefringentes debido al mayor espesor. La birrefringencia de los cristales de dihidrato de pirofosfato cálcico es positiva. Debido a su composición en calcio, se tiñen con el rojo de anilina S tras un período aproximado de 10 minutos [4] . Es excepcional que su tamaño sea tan pequeño como para no ser visualizados por microscopia óptica. En estos casos, es necesario emplear la microscopia electrónica de transmisión para su identificación [4, 59].

tamaño. Es posible utilizar una tinción con rojo de anilina S para descartar su existencia en el líquido articular [5, 48]. Esta sustancia tiñe los cúmulos redondeados de cristales de apatita de color rojo vivo el cual destaca sobre un fondo marrón (Fig. 5). Estos depósitos teñidos son birrefringentes bajo la luz polarizada. Únicamente debe sospecharse la presencia de cristales de apatita tras tinción con rojo de anilina S si ésta es fuertemente positiva, es decir, si hay varios cúmulos teñidos por campo examinado con un aumento × 100. La microscopia electrónica no suele mostrar microcristales de apatita si la tinción es débilmente positiva. Sin embargo, incluso en el caso de un resultado fuertemente positivo, esta tinción no es completamente específica. Cabe la posibilidad de que pequeños cristales de pirofosfato no reconocidos por la microscopia óptica formen cúmulos capaces de teñirse con el rojo de anilina. Igualmente, los cristales de oxalato cálcico también se tiñen con el rojo de anilina pero su forma característica los hace fácilmente reconocibles. La existencia de cristales de apatita en el líquido articular puede ser la causa de una artritis aguda microcristalina aunque se trata de una situación muy excepcional. La causa más frecuente de la presencia de microcristales de apatita en el líquido articular es la exposición del hueso subcondral que libera cristales que no es posible diferenciar de los depósitos patológicos de apatita con las técnicas actuales. Por tanto, sólo merece la pena realizar la tinción con rojo de anilina de los líquidos articulares en aquellos centros altamente especializados que dispongan de microscopia electrónica para completar el diagnóstico de certeza de la existencia de microcristales de fosfato cálcico.

Microcristales de fosfato cálcico

Otros cristales

Estos cristales, cuya forma más frecuente es la apatita, no se observan con el microscopio óptico debido a su pequeño

En determinadas circunstancias clínicas es posible evidenciar otro tipo de cristales. 7

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Microcristales de oxalato cálcico Estos cristales se encuentran en el líquido sinovial en el contexto de una oxalosis primaria por lo general ya en fase de insuficiencia renal en tratamiento con hemodiálisis, o bien en las oxalosis secundarias de los enfermos con insuficiencia renal sometidos a diálisis. El aspecto más típico y fácilmente reconocible es el de un sobre cerrado característico de la forma dihidratada (weddelite) aunque también es posible encontrar formas más irregulares en el caso del oxalato cálcico monohidratado (whewellite) [10, 57]. Microcristales de colesterol Los microcristales de colesterol son excepcionales. Proceden de la degeneración espumosa de los macrófagos cuyo citoplasma libera estos cristales al líquido articular. Por lo general, tienen típicamente forma de grandes placas con bordes mellados debido a la superposición errática de varias placas. Con menos frecuencia, adoptan forma de agujas de gran tamaño con birrefringencia negativa [6]. Se observan sobre todo en las inflamaciones articulares crónicas, como la artritis reumatoide, y más frecuentemente, en las bursitis reumatoideas. Cruz de Malta Las cruces de Malta están compuestas por fosfolípidos procedentes de la degradación de las membranas celulares. Se observan por lo general en los hemartros. Su presencia en un líquido articular es bastante anodina y no tiene ningún significado diagnóstico. Se han comunicado algunos casos de artritis aguda en relación con la presencia de cruces de Malta intracelulares, pero son excepcionales. Glóbulos lipídicos Los glóbulos lipídicos no son cristalinos ni birrefringentes. Proceden de los adipocitos de la médula ósea o de la grasa sinovial. Su presencia es importante porque significa generalmente la existencia de un traumatismo previo. Microcristales corticoideos Es posible visualizar derivados esteroideos tras inyección intraarticular. Estos derivados pueden provocar artritis agudas microcristalinas en las horas siguientes a la administración, cuyo diagnóstico suele ser sencillo. El análisis del líquido muestra numerosos cristales corticoideos intracelulares, fuertemente birrefringentes, de tamaño y sentido de la birrefringencia variables según la composición concreta en cada caso. Es obligatorio practicar un análisis microbiológico del líquido para no obviar una posible artritis séptica. En ocasiones, estos cristales se observan varias semanas después de la infiltración. Si el clínico ha omitido este antecedente en la solicitud del examen, es posible obtener un diagnóstico erróneo de artropatía microcristalina. Otros cristales observados de forma excepcional Los cristales de crioglobulinas suelen ser grandes y fuertemente birrefringentes. Se tiñen con los colorantes empleados en histología debido a su composición proteica. Son crioglobulinas monoclonales de tipo I cristalizadas y se observan en el contexto de proliferaciones plasmocíticas monoclonales. Pueden asociarse con artropatías degenerativas graves. En aquellos líquidos muy hemáticos pueden aparecer, varias horas después de la punción, cristales de hemoglobina o hematoidina. Los cristales de hemoglobina se disponen en el seno de los glóbulos rojos y tienen forma cuadrada o rectangular. Son birrefringentes. Los cristales de hematoidina se ven al cabo de varios días de almacenamiento del líquido y se caracterizan por el color amarillo pajizo bajo luz ordinaria y la forma cúbica o romboidal. 8

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Por último, en los derrames ricos en eosinófilos, es posible encontrar cristales de Charcot-Leyden formados por fosfolipasa procedente de los eosinófilos. Tienen forma de rombo alargado y débil birrefringencia, positiva o negativa. BIOQUÍMICA

En la actualidad no se recomienda de rutina ningún tipo de análisis bioquímico del líquido articular. Sin embargo, a continuación se exponen algunos datos clásicos así como nociones más recientes con respecto a la afectación cartilaginosa.

¶ Proteínas La determinación del nivel de proteínas en el líquido articular carece de sentido y no se realiza rutinariamente ya que, en la práctica, basta con el recuento celular para establecer la distinción entre las afecciones degenerativas y las inflamatorias. Las proteínas del líquido sinovial proceden del plasma o bien se sintetizan localmente en las células de la membrana sinovial. Las proteínas plasmáticas penetran en la cavidad articular tras atravesar el endotelio capilar sinovial y la membrana basal capilar. El líquido articular actúa al igual que el espacio intersticial (únicamente está separado de la sangre por una membrana basal). El peso molecular de las proteínas es un factor determinante para su paso hacia el líquido articular normal. La inflamación articular aumenta la permeabilidad vascular sinovial. Las proteínas del líquido sinovial pueden pasar a la circulación general a la inversa por drenaje linfático. La concentración de las proteínas en el líquido sinovial depende de todos estos factores. Habitualmente, esta concentración es baja, aproximadamente de 13 a 28 g/l [67] . El análisis por inmunoelectroforesis demuestra que se trata de proteínas plasmáticas, exceptuando las de elevado peso molecular. En las artropatías mecánicas, la concentración de proteínas en el líquido articular es inferior a 30 g/l. En las artritis inflamatorias, esta concentración supera los 40 g/l y es posible encontrar moléculas de mayor tamaño como las inmunoglobulinas (Ig) M o algunas lipoproteínas. Esta concentración mayor de proteínas en el líquido sinovial de las artropatías inflamatorias se debe al incremento de su paso a través del tejido sinovial a causa de las alteraciones vasculares [66], junto con un aumento de la síntesis local por parte de la membrana sinovial.

¶ Glucosa En condiciones normales, los niveles de glucosa en el líquido articular son similares a los sanguíneos [45]. Esto es así también en las artropatías no inflamatorias. Sin embargo, en los derrames inflamatorios, el nivel de glucosa en el líquido disminuye debido a la actividad metabólica en la articulación. El descenso de glucosa es mayor en caso de infección que en los reumatismos inflamatorios. Sin embargo, esta medición se utiliza poco debido a sus múltiples variaciones, especialmente según la glucemia, pero también según el tiempo transcurrido hasta su determinación, ya que las células del líquido metabolizan rápidamente la glucosa.

¶ Lactato En la práctica, no se cuantifica el lactato en el líquido articular. Su medición se ha propuesto como argumento para orientar hacia una artritis séptica si el nivel se eleva por encima de 6 mmol/l. Esta determinación no se considera entre las mediciones útiles dada su escasa especificidad [30, 54].

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¶ Ácido hialurónico Aunque su determinación no tiene ningún interés en la práctica, merece la pena mencionar su papel en la fisiología articular. El ácido hialurónico es secretado por las células sinoviales y se encuentra en el líquido articular normal en forma de polímeros y en concentración cercana a 4 mg/ml. Esta concentración determina algunas propiedades físicas del líquido sinovial como la viscosidad. La baja viscosidad del líquido sinovial observada en las artropatías inflamatorias se debe a la disminución del grado de polimerización y a la menor concentración de ácido hialurónico en el líquido articular [14].

¶ Lípidos Los lípidos (colesterol, triglicéridos, fosfolípidos) se encuentran en el líquido sinovial normal en menor concentración que en el plasma ya que el gran tamaño de las lipoproteínas, les impide el paso a la cavidad articular. Su nivel aumenta en caso de un incremento en la permeabilidad vascular sinovial que se asocia a menudo con la degeneración espumosa de los macrófagos del líquido articular. Estos macrófagos fagocitan las lipoproteínas pero no son capaces de metabolizar los lípidos que transportan (en especial el colesterol) [6]. Los traumatismos articulares con fractura subcondral pueden provocar la irrupción de partículas grasas que contienen triglicéridos [6, 20]. El aspecto macroscópico de los líquidos ricos en lípidos es lechoso, cremoso o quiloso.

¶ Ferritina Su concentración es alta en las artropatías inflamatorias pero también en las mecánicas [20]. La determinación de los niveles de ferritina en el líquido sinovial no tiene, por tanto, interés diagnóstico.

¶ Histamina y factor de von Willebrand Su concentración es significativamente más alta en los líquidos articulares reumatoides que en los mecánicos. Existe una relación directa entre el factor de von Willebrand y la leucocitosis sinovial [22, 40].

¶ Enzimas y marcadores de destrucción del cartílago En el líquido sinovial de los pacientes con una artropatía mecánica o inflamatoria se han identificado numerosas enzimas. Su determinación no tiene ningún interés diagnóstico pero ha permitido comprender mejor los mecanismos de destrucción osteocartilaginosa de algunas artropatías. También se han estudiado los niveles de diferentes metaloproteasas sin que, por el momento, se haya encontrado ningún significado en la práctica [8, 53]. Sin embargo, la determinación en el líquido sinovial de determinadas moléculas (proteínas matriciales, enzimas, fragmentos de degradación de los proteoglucanos) aporta información sobre el metabolismo articular [42, 64] . No obstante, estas mediciones carecen de interés práctico y no se realizan de rutina.

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Actualmente, el estudio inmunológico del líquido sinovial tiene escasa trascendencia, tanto clínica como terapéutica, por lo que no se realiza de manera rutinaria. Sin embargo, contribuye a la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de ciertas enfermedades inflamatorias reumatológicas.

¶ Factor reumatoideo Su búsqueda en el líquido articular es compleja. La utilización sistemática de este estudio anteriormente estaba fundada en la posibilidad de que el aumento de producción de factores reumatoideos en la sinovial permitiera un diagnóstico más precoz de la artritis reumatoide. Hoy en día esta técnica se ha abandonado en general y el diagnóstico se establece a partir de marcadores serológicos y radiológicos del enfermo.

¶ Complemento El nivel de complemento hemolítico total (CH50) en el líquido sinovial normal es igual a la mitad de su valor en sangre [62]. En ocasiones, como en la artritis reumatoide, su nivel desciende a causa del consumo local mientras que los valores sanguíneos permanecen normales [21, 38] . Estos resultados son poco específicos por lo que su medición en la práctica tiene una utilidad nula.

¶ Complejos inmunes La detección de complejos inmunes en el líquido sinovial no es específica y, por tanto, no tiene ningún valor.

¶ Citocinas [50] Las citocinas proinflamatorias desempeñan un papel fundamental en la patogenia de las artropatías. Sin embargo, en la práctica no se realiza su determinación debido a dificultades técnicas y de interpretación de los datos. La medición de citocinas en el líquido sinovial es más útil que en suero ya que reflejan las anomalías fisiopatológicas de la articulación afectada e informa sobre el tipo y la magnitud de la reacción inflamatoria. El líquido sinovial es la muestra biológica que contiene una mayor cantidad de citocinas inflamatorias, sobre todo de interleucina (IL) 6. En los pacientes con artropatías graves, el líquido sinovial contiene niveles elevados de IL1b y a tumor necrosis factor (TNF) a cuya determinación sérica no se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Queda por determinar el interés de estas mediciones en un futuro.

Conclusión El interés clínico del análisis del líquido articular se basa en tres pruebas fundamentales: el recuento citológico que permite clasificar la artropatía como mecánica o inflamatoria, el análisis microbiológico que es indispensable para el diagnóstico de las artritis sépticas y la búsqueda de microcristales. Es posible realizar otras muchas investigaciones y determinaciones sobre el líquido sinovial pero, actualmente, carecen de interés en la práctica habitual [62].

Bibliografı´ a ➤

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