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Lissage géographique : une méthode pour représenter de façon plus satisfaisante l’offre de soins
S368
Congre`s national des Observatoires re´gionaux de la sante´ / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 56S (2008) S356–S375
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Université Paris-Dauphine, Paris, France Inserm U558, épidémiologie et analyses en santé publique : risques, maladies chroniques et handicaps, Toulouse, France
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Mots cle´s : Inégalités sociales de santé ; Soins primaires ; Interaction Médecin– patient ; Analyse quantitative Keywords: Health social inequalities; Primary care; Physician–patient interaction; Quantitative analysis Introduction.– Certains travaux empiriques sur les facteurs explicatifs des inégalités sociales de santé mettent en avant le rôle du système de soins, en particulier de la médecine générale, soulignant qu’il pourrait contribuer à les renforcer. L’étude pilote Intermède explore, à partir de l’exemple de l’obésité, comment l’interaction médecin–patient dans le cadre de la consultation de médecine générale contribue à construire, aggraver ou compenser des inégalités sociales de santé. Mate´riel et me´thodes.– Une phase qualitative, préalable à la phase quantitative (objet de la communication), a permis de produire des résultats préliminaires et fournit des hypothèses à tester sur les interactions médecin–patient. La phase quantitative a été réalisée auprès d’un échantillon de médecins généralistes et de patients de trois régions franc¸aises. Son originalité était de tester un questionnement « en miroir » du patient et du médecin, avant, tout de suite après et 15 jours après la consultation enquêtée. Les dimensions « en miroir » recueillies par des enquêteurs à l’aide de questionnaires standardisés concernaient : les caractéristiques socioéconomiques, le(s) motif(s) de la consultation, les problèmes de santé, notamment de surcharge pondérale et les prescriptions. Re´sultats.– Trente médecins généralistes et 640 patients ont été enquêtés. Les premières analyses montrent que les motifs de consultation déclarés par les médecins et les patients sont assez concordants. En revanche, de fortes discordances sont mesurées entre les déclarations des acteurs pour les éléments de la consultation liés à la santé mentale et la prévention des problèmes de poids. La question du surpoids a été abordée dans 40 % des consultations. Il a été observé une sous-estimation générale du poids des patients par eux-mêmes et par les médecins, ces derniers sembleraient sous-estimer davantage celui des patients ayant un meilleur statut social. Discussion et conclusion.– La faisabilité (acceptabilité et qualité de recueil) d’un protocole quantitatif visant à interroger « en miroir » les deux acteurs de la consultation et d’étudier leur interaction semble établie. L’analyse des données permet de confronter les visions du médecin et du patient à la fois sur leurs attentes, compréhensions et réponses de la consultation. Elle montre en particulier que les concordances et discordances sont notamment expliquées par leurs caractéristiques socioéconomiques. Ces résultats contribuent à éclairer le rôle de l’interaction médecin–patient dans la construction d’inégalités sociales d’accès secondaire aux soins, d’observance, et in fine d’état de santé. doi: 10.1016/j.respe.2008.07.041
H8
Apports et limites des Baromètres santé dans la mise en évidence des inégalités sociales de santé : l’exemple des usages de substances psychoactives F. Beck a,b, R. Guignard a, A. Gautier a, S. Legleye c,d, P. Peretti-Watel e,f, P. Arwidson a a Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), SaintDenis, France b Cesames, centre de recherche psychotropes, santé mentale, société (CNRS UMR 8136, Inserm U611, université René Descartes–Paris-V), Paris, France c Observatoire franc¸ais des drogues et des toxicomanies, Saint-Denis, France d Inserm U669, troubles du comportement alimentaire de l’adolescent, université Paris-Sud, France e Inserm-IRD UMR 912, Marseille, France f ORS Provence-Alpes-Côte d’Azur, Marseille, France Mots cle´s : Inégalités sociales de santé ; Enquête représentative ; Alcool ; Tabac ; Cannabis ; Drogue ; Chômage ; Éducation ; Revenus Keywords: Social health inequalities; Representative survey; Alcohol; Tobacco; Cannabis; Drug; Unemployment; Education; Income
Introduction.– Les données du Baromètre santé 2005 sur les perceptions, attitudes et comportements en matière d’usage de substances psychoactives, permettent de mener des analyses selon le niveau de diplôme, de revenus ou encore la situation professionnelle. L’analyse des réponses selon ces critères offre l’opportunité de mettre en évidence des inégalités sociales permettant leur prise en compte dans la mise en œuvre des actions de prévention et de promotion de la santé. Mate´riel et me´thodes.– Le Baromètre santé 2005, enquête transversale représentative de la population franc¸aise vivant en ménage ordinaire, a été menée par téléphone sur un échantillon aléatoire de 30 514 personnes âgées de 12 à 75 ans (taux de refus global 42,1 %). Grâce à une procédure particulière de génération des numéros de téléphone, les ménages sur liste rouge, ainsi que ceux équipés uniquement d’un téléphone portable (12,5 %) ont été également inclus dans l’échantillon. Une seule personne par foyer a participé à l’enquête. Dans le cadre de cette étude menée sur les 16–64 ans, des régressions logistiques contrôlant les principaux effets de structure ont été mises en œuvre sur des indicateurs d’usage de substances psychoactives. Re´sultats.– Si quelques nuances apparaissent selon qu’il s’agit du tabac, de l’alcool, du cannabis ou d’autres drogues, pour l’ensemble des comportements d’usages observés, un capital socioéconomique et éducatif élevé apparaît associé à l’expérimentation des produits, mais pas à un usage régulier, voire néfaste pour la santé. À l’inverse, la situation de chômage s’avère liée à de telles pratiques alors même qu’elle se trouve moins liée à l’expérimentation. Discussion et conclusion.– Le Baromètre santé 2005 met en lumière des différences de déclaration dans l’usage de substances psychoactives selon les variables sociodémographiques considérées. Même si les liens entre santé et travail sont loin d’être univoques, le chômage apparaît particulièrement lié à des déclarations d’usages réguliers, voire des situations de dépendance. Globalement, il semble que les personnes les moins diplômées expérimentent moins les substances psychoactives, mais se déclarent plus souvent dans des situations d’usage plus problématique. Le niveau d’instruction permet vraisemblablement une meilleure appréhension des messages de prévention. Par sa méthodologie, le Baromètre santé offre des données transversales précieuses d’observation des inégalités de santé. Cependant, disposant d’un nombre limité d’indicateurs, les analyses qu’il est possible de mener restent fragiles quant à leur interprétation. Les prochains Baromètres santé contiendront des questions plus précises sur les différentes situations de précarité, intégrant des dimensions telles que le renoncement aux soins par exemple. doi: 10.1016/j.respe.2008.07.042
H9
Lissage géographique : une méthode pour représenter de fac¸on plus satisfaisante l’offre de soins P. Enderlin, F. Imbert ORS Alsace, Strasbourg, France Mots cle´s : Lissage géographique ; Offre de soins ; Inégalités géographiques ; Inégalités sociales Keywords: Geographical smoothing; Offer of care; Geographical inequalities; Social inequalities Introduction.– La représentation cartographique de l’offre de soins se heurte au problème du choix du découpage territorial utilisé, y compris dans une région comme l’Alsace réputée sans problème de répartition de l’offre de soins. D’ordinaire, on représente une densité d’offre de soins en rapportant le nombre de professionnels de santé d’un territoire à sa population. Cette méthode pose problème dans la mesure où la patientèle des praticiens d’un territoire donné ne se limite pas aux seules populations de ce territoire. Afin de contourner cette difficulté méthodologique, nous avons utilisé la méthode de lissage géographique pour représenter l’offre de soins libérale en Alsace pour une dizaine de spécialités. Mate´riel et me´thodes.– Le lissage géographique consiste à représenter non pas la valeur observée en un territoire donné, mais une moyenne pondérée des valeurs observées alentour. Les pondérations sont décroissantes en fonction de la distance, jusqu’à s’annuler à la distance, appelée rayon de lissage. Cette technique permet en outre d’attribuer une valeur en n’importe quel point de l’espace, puisqu’il suffit de connaître les distances aux points d’observation.
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Re´sultats.– Contrairement à ce que l’on observe pour les spécialistes, principalement installés dans les grandes agglomérations de la région, l’analyse de la carte lissée pour les généralistes met en évidence une offre plutôt bien répartie sur l’ensemble du territoire alsacien, à l’exception de certains fonds de vallée, de la zone située entre Colmar et Mulhouse, et du sud de l’Alsace où l’offre y est plus disséminée. Lorsque l’on s’intéresse à la distance moyenne de recours aux soins, il apparaît que 83 % de la population consulte ou rend visite à un praticien installé à cinq km ou moins de son domicile, contre 40 % seulement pour les gynécologues obstétriciens par exemple. En outre, il existe une corrélation entre offre et recours aux soins pour certaines spécialités médicales. De même, certaines zones cumulent difficulté d’accès aux soins et situation sociale défavorable. Discussion et conclusion.– Les cartes lissées permettent de contourner les problèmes posés par le choix d’un échelon géographique d’analyse. En comparaison à une carte cantonale, et plus encore à une carte communale, de densité brute, les cartes lissées présentent moins de variations locales, ne ressemblent plus à des mosaïques et deviennent par conséquent nettement plus lisibles. Le croisement avec d’autres indicateurs (consommation de soins, distances parcourues par les patients, vieillissement des professionnels de santé) permet en outre de repérer des territoires en situation de fragilité du point de vue de l’offre de soins.
Nord-Pas-de-Calais ainsi que dans les zones défavorisées d’Île-de-France (Seine-Saint-Denis notamment) sont tout à fait remarquables. Les résultats portant sur le cancer de la plèvre chez l’homme sont particulièrement intéressants puisqu’ils mettent en évidence de fortes variations géographiques dans les quatre régions, et ce, malgré des effectifs relativement faibles (un peu moins de 1000 décès annuels en France sur la période). Discussion et conclusion.– Ces premiers résultats valident la méthode d’analyse de la mortalité à un niveau géographique fin retenue dans le cadre de ce projet. Malgré les limites liées à l’existence de délais variables entre exposition et survenue d’un cancer et au fait que l’on travaille sur des données de mortalité, et non de morbidité, il apparaît possible, pour certaines localisations cancéreuses, de poursuivre la démarche engagée selon trois axes : prise en compte des caractéristiques sociodémographiques des territoires, mise à jour des données de mortalité pour caractériser les évolutions en cours et faisabilité de croisements avec des données d’expositions environnementales.
doi: 10.1016/j.respe.2008.07.043
Attitudes et connaissances de la population dans le domaine santé-environnement : différences et similitudes entre cinq régions franc¸aises
H10
Inégalités géographiques de mortalité par cancer dans quatre régions franc¸aises P. Pe´pin a, C. Declercq b, A. Sonko c, O. Favier d, G. Poirier b, N. Thomas d, O. Guye c, I. Gre´my a a ORS Île-de-France, Paris, France b ORS Nord-Pas-de-Calais, Loos, France c ORS Rhône-Alpes, Lyon, France d OR2S Picardie, Amiens, France Mots cle´s : Analyse spatiale ; Santé environnementale ; Mortalité ; Cancers ; Rhône-Alpes ; Île-de-France ; Nord-Pas-de-Calais ; Picardie Keywords: Spatial analysis; Health and environnement; Mortality; Cancers; Rhône-Alpes; Île-de-France; Nord-Pas-de-Calais; Picardie Introduction.– Le Plan national santé environnement (PNSE) a retenu parmi ses objectifs prioritaires la prévention des pathologies d’origine environnementale, notamment les cancers qui constituent aujourd’hui la première cause de décès en France. Dans ce contexte, le projet Cancer inégalités régionales cantonales et environnement (CIRCE) regroupant l’Institut national de l’environnement industriel et des risques (Ineris) et les observatoires régionaux de santé de quatre régions franc¸aises (Île-de-France, Nord-Pas-de-Calais, Picardie et RhôneAlpes) prévoit d’analyser la part des facteurs socioéconomiques et environnementaux dans les inégalités géographiques de mortalité et de morbidité dues au cancer. La première phase de ce projet propose une analyse des variations spatiales de la mortalité réalisée à l’échelle cantonale dans les quatre régions pour une sélection de localisations cancéreuses sur la période 1991–1999. Mate´riel et me´thodes.– La méthode retenue repose sur le calcul, dans chaque canton, de l’indice comparatif de mortalité (ICM), mesure relative de la mortalité basée sur la standardisation indirecte. Ont été examinées, d’une part, l’hétérogénéité des ICM, avec la statistique de Potthoff et Whittinghill, d’autre part, la ressemblance entre cantons voisins avec l’indice d’autocorrélation spatiale de Moran. Au niveau cartographique, une méthode de lissage tenant compte de l’information disponible dans le voisinage de chaque canton (méthode basée sur des estimateurs bayésiens empiriques locaux) a été utilisée afin de lisser le bruit causé par l’instabilité statistique liée aux petits effectifs et mettre en évidence la structure spatiale sous-jacente. L’objectif de ce type de méthode est d’atténuer le bruit causé par les fluctuations aléatoires pour mieux repérer les grandes tendances des variations spatiales de la mortalité, et non de détecter des discontinuités, par exemple des cantons isolés avec un risque relatif élevé. Re´sultats.– Les résultats sont variables selon la localisation cancéreuse analysée et la région considérée, mais les situations récurrentes de surmortalité chez l’homme dans les grands pôles urbains des régions Rhône-Alpes et surtout
doi: 10.1016/j.respe.2008.07.044
H11
E. Bernardin a, N. Mourdi a, N. Thomas b, O. De Rodat c, S. Doncque c, L. Pennognon d, C. Magniez e, A. Bocquier f, A. Lerat b, A. Trugeon b a Fédération nationale des observatoires régionaux de santé (Fnors) b OR2S Picardie, Amiens, France c ORS Aquitaine, Bordeaux, France d ORS Bretagne, Rennes, France e ORS Champagne-Ardenne, Reims, France f ORS Provence-Alpes-Côte d’Azur, Marseille Mots cle´s : Environnement et santé publique ; Baromètre ; France ; Régions Keywords: Environment and public health; Barometer; France; Regions Introduction.– Le Baromètre santé environnement 2007, inscrit comme l’une des priorités du Plan national santé environnement, est le premier baromètre consacré aux relations entre l’environnement et la santé. Développé par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, un partenariat a été engagé avec plusieurs ORS et leur fédération pour l’analyse des résultats régionaux. Nous en donnons ici les premiers résultats. Mate´riel et me´thodes.– Ce Baromètre repose sur une enquête téléphonique auprès d’un échantillon national de 6007 personnes, représentatif de la population franc¸aise de 18 à 75 ans, obtenu par la méthode aléatoire. Dans sept régions (Aquitaine, Bretagne, Champagne-Ardenne, Île-de-France, Pays de la Loire, Picardie et PACA), des suréchantillons ont été réalisés afin d’obtenir des échantillons représentatifs de chaque région. L’analyse concerne cinq de ces régions (Aquitaine, Bretagne, Champagne-Ardenne, Picardie et PACA), soit 6865 individus avec 1300 à 1400 enquêtés par région. Divers thèmes liés à l’environnement sont abordés dans le questionnaire, notamment la perception des risques environnementaux, la pollution des sols, la pollution atmosphérique, la pollution de l’air intérieur et la perception des risques liés à l’eau. Les différences entre les régions sont analysées à l’aide de régressions logistiques (ajustées sur les variables : âge, sexe, diplôme, zonage en aire urbaine) et d’analyses des correspondances multiples. Re´sultats.– Les premiers résultats font apparaître de véritables différences entre les régions, la région PACA se distinguant pour la plupart des thèmes. Sans doute en raison de la bonne qualité générale de l’eau du robinet en PACA, les provenc¸aux déclarent moins fréquemment boire de l’eau en bouteille que les habitants des autres régions. En revanche, certains territoires de PACA étant très concernés par la pollution atmosphérique, les provenc¸aux déclarent plus souvent ressentir les effets de la pollution de l’air extérieur sur leur santé et se sentent plus informés sur la qualité de l’air. Ils déclarent également être plus gênés par le bruit à leur domicile. Discussion et conclusion.– Les données étant déclaratives, il est difficile de savoir si les écarts constatés reflètent des différences environnementales réelles entre régions ou des biais systématiques de perception. Cependant, ces résultats pourront aider les pouvoirs publics à définir les actions prioritaires à mettre en
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Université Paris-Dauphine, Paris, France Inserm U558, épidémiologie et analyses en santé publique : risques, maladies chroniques et handicaps, Toulouse, France
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Mots cle´s : Inégalités sociales de santé ; Soins primaires ; Interaction Médecin– patient ; Analyse quantitative Keywords: Health social inequalities; Primary care; Physician–patient interaction; Quantitative analysis Introduction.– Certains travaux empiriques sur les facteurs explicatifs des inégalités sociales de santé mettent en avant le rôle du système de soins, en particulier de la médecine générale, soulignant qu’il pourrait contribuer à les renforcer. L’étude pilote Intermède explore, à partir de l’exemple de l’obésité, comment l’interaction médecin–patient dans le cadre de la consultation de médecine générale contribue à construire, aggraver ou compenser des inégalités sociales de santé. Mate´riel et me´thodes.– Une phase qualitative, préalable à la phase quantitative (objet de la communication), a permis de produire des résultats préliminaires et fournit des hypothèses à tester sur les interactions médecin–patient. La phase quantitative a été réalisée auprès d’un échantillon de médecins généralistes et de patients de trois régions franc¸aises. Son originalité était de tester un questionnement « en miroir » du patient et du médecin, avant, tout de suite après et 15 jours après la consultation enquêtée. Les dimensions « en miroir » recueillies par des enquêteurs à l’aide de questionnaires standardisés concernaient : les caractéristiques socioéconomiques, le(s) motif(s) de la consultation, les problèmes de santé, notamment de surcharge pondérale et les prescriptions. Re´sultats.– Trente médecins généralistes et 640 patients ont été enquêtés. Les premières analyses montrent que les motifs de consultation déclarés par les médecins et les patients sont assez concordants. En revanche, de fortes discordances sont mesurées entre les déclarations des acteurs pour les éléments de la consultation liés à la santé mentale et la prévention des problèmes de poids. La question du surpoids a été abordée dans 40 % des consultations. Il a été observé une sous-estimation générale du poids des patients par eux-mêmes et par les médecins, ces derniers sembleraient sous-estimer davantage celui des patients ayant un meilleur statut social. Discussion et conclusion.– La faisabilité (acceptabilité et qualité de recueil) d’un protocole quantitatif visant à interroger « en miroir » les deux acteurs de la consultation et d’étudier leur interaction semble établie. L’analyse des données permet de confronter les visions du médecin et du patient à la fois sur leurs attentes, compréhensions et réponses de la consultation. Elle montre en particulier que les concordances et discordances sont notamment expliquées par leurs caractéristiques socioéconomiques. Ces résultats contribuent à éclairer le rôle de l’interaction médecin–patient dans la construction d’inégalités sociales d’accès secondaire aux soins, d’observance, et in fine d’état de santé. doi: 10.1016/j.respe.2008.07.041
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Apports et limites des Baromètres santé dans la mise en évidence des inégalités sociales de santé : l’exemple des usages de substances psychoactives F. Beck a,b, R. Guignard a, A. Gautier a, S. Legleye c,d, P. Peretti-Watel e,f, P. Arwidson a a Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes), SaintDenis, France b Cesames, centre de recherche psychotropes, santé mentale, société (CNRS UMR 8136, Inserm U611, université René Descartes–Paris-V), Paris, France c Observatoire franc¸ais des drogues et des toxicomanies, Saint-Denis, France d Inserm U669, troubles du comportement alimentaire de l’adolescent, université Paris-Sud, France e Inserm-IRD UMR 912, Marseille, France f ORS Provence-Alpes-Côte d’Azur, Marseille, France Mots cle´s : Inégalités sociales de santé ; Enquête représentative ; Alcool ; Tabac ; Cannabis ; Drogue ; Chômage ; Éducation ; Revenus Keywords: Social health inequalities; Representative survey; Alcohol; Tobacco; Cannabis; Drug; Unemployment; Education; Income
Introduction.– Les données du Baromètre santé 2005 sur les perceptions, attitudes et comportements en matière d’usage de substances psychoactives, permettent de mener des analyses selon le niveau de diplôme, de revenus ou encore la situation professionnelle. L’analyse des réponses selon ces critères offre l’opportunité de mettre en évidence des inégalités sociales permettant leur prise en compte dans la mise en œuvre des actions de prévention et de promotion de la santé. Mate´riel et me´thodes.– Le Baromètre santé 2005, enquête transversale représentative de la population franc¸aise vivant en ménage ordinaire, a été menée par téléphone sur un échantillon aléatoire de 30 514 personnes âgées de 12 à 75 ans (taux de refus global 42,1 %). Grâce à une procédure particulière de génération des numéros de téléphone, les ménages sur liste rouge, ainsi que ceux équipés uniquement d’un téléphone portable (12,5 %) ont été également inclus dans l’échantillon. Une seule personne par foyer a participé à l’enquête. Dans le cadre de cette étude menée sur les 16–64 ans, des régressions logistiques contrôlant les principaux effets de structure ont été mises en œuvre sur des indicateurs d’usage de substances psychoactives. Re´sultats.– Si quelques nuances apparaissent selon qu’il s’agit du tabac, de l’alcool, du cannabis ou d’autres drogues, pour l’ensemble des comportements d’usages observés, un capital socioéconomique et éducatif élevé apparaît associé à l’expérimentation des produits, mais pas à un usage régulier, voire néfaste pour la santé. À l’inverse, la situation de chômage s’avère liée à de telles pratiques alors même qu’elle se trouve moins liée à l’expérimentation. Discussion et conclusion.– Le Baromètre santé 2005 met en lumière des différences de déclaration dans l’usage de substances psychoactives selon les variables sociodémographiques considérées. Même si les liens entre santé et travail sont loin d’être univoques, le chômage apparaît particulièrement lié à des déclarations d’usages réguliers, voire des situations de dépendance. Globalement, il semble que les personnes les moins diplômées expérimentent moins les substances psychoactives, mais se déclarent plus souvent dans des situations d’usage plus problématique. Le niveau d’instruction permet vraisemblablement une meilleure appréhension des messages de prévention. Par sa méthodologie, le Baromètre santé offre des données transversales précieuses d’observation des inégalités de santé. Cependant, disposant d’un nombre limité d’indicateurs, les analyses qu’il est possible de mener restent fragiles quant à leur interprétation. Les prochains Baromètres santé contiendront des questions plus précises sur les différentes situations de précarité, intégrant des dimensions telles que le renoncement aux soins par exemple. doi: 10.1016/j.respe.2008.07.042
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Lissage géographique : une méthode pour représenter de fac¸on plus satisfaisante l’offre de soins P. Enderlin, F. Imbert ORS Alsace, Strasbourg, France Mots cle´s : Lissage géographique ; Offre de soins ; Inégalités géographiques ; Inégalités sociales Keywords: Geographical smoothing; Offer of care; Geographical inequalities; Social inequalities Introduction.– La représentation cartographique de l’offre de soins se heurte au problème du choix du découpage territorial utilisé, y compris dans une région comme l’Alsace réputée sans problème de répartition de l’offre de soins. D’ordinaire, on représente une densité d’offre de soins en rapportant le nombre de professionnels de santé d’un territoire à sa population. Cette méthode pose problème dans la mesure où la patientèle des praticiens d’un territoire donné ne se limite pas aux seules populations de ce territoire. Afin de contourner cette difficulté méthodologique, nous avons utilisé la méthode de lissage géographique pour représenter l’offre de soins libérale en Alsace pour une dizaine de spécialités. Mate´riel et me´thodes.– Le lissage géographique consiste à représenter non pas la valeur observée en un territoire donné, mais une moyenne pondérée des valeurs observées alentour. Les pondérations sont décroissantes en fonction de la distance, jusqu’à s’annuler à la distance, appelée rayon de lissage. Cette technique permet en outre d’attribuer une valeur en n’importe quel point de l’espace, puisqu’il suffit de connaître les distances aux points d’observation.
Congre`s national des Observatoires re´gionaux de la sante´ / Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 56S (2008) S356–S375
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Re´sultats.– Contrairement à ce que l’on observe pour les spécialistes, principalement installés dans les grandes agglomérations de la région, l’analyse de la carte lissée pour les généralistes met en évidence une offre plutôt bien répartie sur l’ensemble du territoire alsacien, à l’exception de certains fonds de vallée, de la zone située entre Colmar et Mulhouse, et du sud de l’Alsace où l’offre y est plus disséminée. Lorsque l’on s’intéresse à la distance moyenne de recours aux soins, il apparaît que 83 % de la population consulte ou rend visite à un praticien installé à cinq km ou moins de son domicile, contre 40 % seulement pour les gynécologues obstétriciens par exemple. En outre, il existe une corrélation entre offre et recours aux soins pour certaines spécialités médicales. De même, certaines zones cumulent difficulté d’accès aux soins et situation sociale défavorable. Discussion et conclusion.– Les cartes lissées permettent de contourner les problèmes posés par le choix d’un échelon géographique d’analyse. En comparaison à une carte cantonale, et plus encore à une carte communale, de densité brute, les cartes lissées présentent moins de variations locales, ne ressemblent plus à des mosaïques et deviennent par conséquent nettement plus lisibles. Le croisement avec d’autres indicateurs (consommation de soins, distances parcourues par les patients, vieillissement des professionnels de santé) permet en outre de repérer des territoires en situation de fragilité du point de vue de l’offre de soins.
Nord-Pas-de-Calais ainsi que dans les zones défavorisées d’Île-de-France (Seine-Saint-Denis notamment) sont tout à fait remarquables. Les résultats portant sur le cancer de la plèvre chez l’homme sont particulièrement intéressants puisqu’ils mettent en évidence de fortes variations géographiques dans les quatre régions, et ce, malgré des effectifs relativement faibles (un peu moins de 1000 décès annuels en France sur la période). Discussion et conclusion.– Ces premiers résultats valident la méthode d’analyse de la mortalité à un niveau géographique fin retenue dans le cadre de ce projet. Malgré les limites liées à l’existence de délais variables entre exposition et survenue d’un cancer et au fait que l’on travaille sur des données de mortalité, et non de morbidité, il apparaît possible, pour certaines localisations cancéreuses, de poursuivre la démarche engagée selon trois axes : prise en compte des caractéristiques sociodémographiques des territoires, mise à jour des données de mortalité pour caractériser les évolutions en cours et faisabilité de croisements avec des données d’expositions environnementales.
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Attitudes et connaissances de la population dans le domaine santé-environnement : différences et similitudes entre cinq régions franc¸aises
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Inégalités géographiques de mortalité par cancer dans quatre régions franc¸aises P. Pe´pin a, C. Declercq b, A. Sonko c, O. Favier d, G. Poirier b, N. Thomas d, O. Guye c, I. Gre´my a a ORS Île-de-France, Paris, France b ORS Nord-Pas-de-Calais, Loos, France c ORS Rhône-Alpes, Lyon, France d OR2S Picardie, Amiens, France Mots cle´s : Analyse spatiale ; Santé environnementale ; Mortalité ; Cancers ; Rhône-Alpes ; Île-de-France ; Nord-Pas-de-Calais ; Picardie Keywords: Spatial analysis; Health and environnement; Mortality; Cancers; Rhône-Alpes; Île-de-France; Nord-Pas-de-Calais; Picardie Introduction.– Le Plan national santé environnement (PNSE) a retenu parmi ses objectifs prioritaires la prévention des pathologies d’origine environnementale, notamment les cancers qui constituent aujourd’hui la première cause de décès en France. Dans ce contexte, le projet Cancer inégalités régionales cantonales et environnement (CIRCE) regroupant l’Institut national de l’environnement industriel et des risques (Ineris) et les observatoires régionaux de santé de quatre régions franc¸aises (Île-de-France, Nord-Pas-de-Calais, Picardie et RhôneAlpes) prévoit d’analyser la part des facteurs socioéconomiques et environnementaux dans les inégalités géographiques de mortalité et de morbidité dues au cancer. La première phase de ce projet propose une analyse des variations spatiales de la mortalité réalisée à l’échelle cantonale dans les quatre régions pour une sélection de localisations cancéreuses sur la période 1991–1999. Mate´riel et me´thodes.– La méthode retenue repose sur le calcul, dans chaque canton, de l’indice comparatif de mortalité (ICM), mesure relative de la mortalité basée sur la standardisation indirecte. Ont été examinées, d’une part, l’hétérogénéité des ICM, avec la statistique de Potthoff et Whittinghill, d’autre part, la ressemblance entre cantons voisins avec l’indice d’autocorrélation spatiale de Moran. Au niveau cartographique, une méthode de lissage tenant compte de l’information disponible dans le voisinage de chaque canton (méthode basée sur des estimateurs bayésiens empiriques locaux) a été utilisée afin de lisser le bruit causé par l’instabilité statistique liée aux petits effectifs et mettre en évidence la structure spatiale sous-jacente. L’objectif de ce type de méthode est d’atténuer le bruit causé par les fluctuations aléatoires pour mieux repérer les grandes tendances des variations spatiales de la mortalité, et non de détecter des discontinuités, par exemple des cantons isolés avec un risque relatif élevé. Re´sultats.– Les résultats sont variables selon la localisation cancéreuse analysée et la région considérée, mais les situations récurrentes de surmortalité chez l’homme dans les grands pôles urbains des régions Rhône-Alpes et surtout
doi: 10.1016/j.respe.2008.07.044
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E. Bernardin a, N. Mourdi a, N. Thomas b, O. De Rodat c, S. Doncque c, L. Pennognon d, C. Magniez e, A. Bocquier f, A. Lerat b, A. Trugeon b a Fédération nationale des observatoires régionaux de santé (Fnors) b OR2S Picardie, Amiens, France c ORS Aquitaine, Bordeaux, France d ORS Bretagne, Rennes, France e ORS Champagne-Ardenne, Reims, France f ORS Provence-Alpes-Côte d’Azur, Marseille Mots cle´s : Environnement et santé publique ; Baromètre ; France ; Régions Keywords: Environment and public health; Barometer; France; Regions Introduction.– Le Baromètre santé environnement 2007, inscrit comme l’une des priorités du Plan national santé environnement, est le premier baromètre consacré aux relations entre l’environnement et la santé. Développé par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, un partenariat a été engagé avec plusieurs ORS et leur fédération pour l’analyse des résultats régionaux. Nous en donnons ici les premiers résultats. Mate´riel et me´thodes.– Ce Baromètre repose sur une enquête téléphonique auprès d’un échantillon national de 6007 personnes, représentatif de la population franc¸aise de 18 à 75 ans, obtenu par la méthode aléatoire. Dans sept régions (Aquitaine, Bretagne, Champagne-Ardenne, Île-de-France, Pays de la Loire, Picardie et PACA), des suréchantillons ont été réalisés afin d’obtenir des échantillons représentatifs de chaque région. L’analyse concerne cinq de ces régions (Aquitaine, Bretagne, Champagne-Ardenne, Picardie et PACA), soit 6865 individus avec 1300 à 1400 enquêtés par région. Divers thèmes liés à l’environnement sont abordés dans le questionnaire, notamment la perception des risques environnementaux, la pollution des sols, la pollution atmosphérique, la pollution de l’air intérieur et la perception des risques liés à l’eau. Les différences entre les régions sont analysées à l’aide de régressions logistiques (ajustées sur les variables : âge, sexe, diplôme, zonage en aire urbaine) et d’analyses des correspondances multiples. Re´sultats.– Les premiers résultats font apparaître de véritables différences entre les régions, la région PACA se distinguant pour la plupart des thèmes. Sans doute en raison de la bonne qualité générale de l’eau du robinet en PACA, les provenc¸aux déclarent moins fréquemment boire de l’eau en bouteille que les habitants des autres régions. En revanche, certains territoires de PACA étant très concernés par la pollution atmosphérique, les provenc¸aux déclarent plus souvent ressentir les effets de la pollution de l’air extérieur sur leur santé et se sentent plus informés sur la qualité de l’air. Ils déclarent également être plus gênés par le bruit à leur domicile. Discussion et conclusion.– Les données étant déclaratives, il est difficile de savoir si les écarts constatés reflètent des différences environnementales réelles entre régions ou des biais systématiques de perception. Cependant, ces résultats pourront aider les pouvoirs publics à définir les actions prioritaires à mettre en