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Lithiase biliaire chez le transplanté cardiaque*1
Article original
Ann Chir 2000 ; 125 : 832-7 © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003394400000043/FLA
Lithiase biliaire chez le transplanté cardiaque* F. Menegaux1**, C. Huraux2, P. Jordi-Galais1, R. Dorent3, J.J. Ghossoub3, A. Pavie3, I. Gandjbakhch3, J.P. Chigot1 1
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Service de chirurgie générale et digestive, hôpital de la Pitié, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France ; département d’anesthésie-réanimation, hôpital de la Pitié, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France ; 3service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, hôpital de la Pitié, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France
RE´SUME´ Les transplantés cardiaques ont un risque élevé de développer une lithiase biliaire. But de l’étude : Cette étude rétrospective avait pour but de rapporter une série de transplantés cardiaques opérés d’une lithiase biliaire, de préciser les indications de la cholécystectomie et d’en évaluer les risques chez le transplanté cardiaque. Patients et méthodes : Au cours d’une période de neuf ans, de janvier 1991 à décembre 1999, 27 transplantés cardiaques (en majorité pour une cardiopathie ischémique ou dilatée) ont eu une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire. Il s’agissait de 21 hommes et de six femmes, d’un âge moyen de 54,6 ans. Tous recevaient une bithérapie immunosuppressive associant corticoïdes et ciclosporine et dix d’entre eux recevaient en plus de l’azathioprine. Cinq malades vus en urgence pour une cholécystite aiguë lithiasique et un malade antérieurement gastrectomisé ont été opérés par laparotomie. Les 21 autres malades ont été opérés sous laparoscopie. Résultats : Il n’y a eu aucun décès postopératoire. Chez les patients opérés sous laparoscopie il n’y a eu aucune conversion en laparotomie et le traitement immunosuppresseur a pu être poursuivi par voie orale sans aucune interruption. Un hémopéritoine de résolution spontanée a compliqué une biopsie hépatique pratiquée dans le même temps opératoire. Chez les patients opérés par laparotomie, un relais intraveineux de la ciclosporine a été nécessaire jusqu’à la reprise du transit et la seule complication observée a été un abcès de paroi. La durée moyenne de
* Communication présentée à l’Académie nationale de chirurgie au cours de la séance du 22 mars 2000. ** Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (F. Menegaux).
l’hospitalisation a été de 3,1 jours après laparoscopie et de 8,8 jours après laparotomie. Conclusion : La surveillance échographique de la vésicule biliaire après une transplantation cardiaque est nécessaire car la lithiase vésiculaire expose à des risques graves, en particulier infectieux. La cholécystectomie laparoscopique qui a une faible morbidité dans cette population de transplantés, semble justifiée même en cas de lithiase vésiculaire asymptomatique. En revanche, la laparotomie d’emblée semble plus prudente en cas de cholécystite aiguë afin de diminuer le risque de complications biliaires qui pourraient avoir des conséquences dramatiques chez ces malades immunodéprimés. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS cholécystectomie / cholécystite aiguë / lithiase vésiculaire / transplantation cardiaque
ABSTRACT Cholelithiasis in heart transplant recipients. The incidence of cholelithiasis is increased in heart transplant recipients. Study aim: The aim of this retrospective study was to report a series of 27 heart transplant recipients operated for cholelithiasis and to assess the indications and safety of cholecystectomy in this population. Patients and methods: Over a 9-year period, from January 1991 to December 1999, 27 heart transplant recipients (21 men and 6 women; mean age: 54.6 years, mainly transplanted for ischemic or dilated cardiomyopathy) underwent cholecystectomy. All patients received immunosuppressive therapy with a combination of corticosteroids and cyclosporin and 10 also received azathioprine. Five patients admitted urgently with calculous acute cholecystitis and one patient with previous gastrectomy underwent
Lithiase et greffe cardiaque
laparotomy, while the other 21 patients were operated by laparoscopy. Results: There were no postoperative deaths. In patients operated by laparoscopy, there was no conversion to laparotomy and oral immunosuppressive drugs were continued without interruption. There was one postoperative hemoperitoneum related to liver biopsy performed concomitantly. In patients operated by laparotomy, intravenous cyclosporin was necessary until return of bowel function and the only complication was a wound abscess. Mean length of hospital stay was 3.1 days after laparoscopy and 8.8 days after laparotomy. Conclusion: Systematic ultrasound screening of cholelithiasis after heart transplantation is necessary because cholelithiasis carries a risk of septic complications in these patients. Laparoscopic cholecystectomy , associated with a low morbidity, is justified even in asymptomatic cases. In patients with acute cholecystitis, “open” cholecystectomy must be preferred in order to minimize the risk of biliary complications which would be very serious in these immunosuppressed patients. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS acute cholecystitis / cholecystectomy / cholelithiasis / heart transplantation
Les complications digestives sont environ dix fois plus fréquentes chez les transplantés cardiaques que chez les malades ayant eu une opération cardiaque autre qu’une transplantation [1, 2]. La lithiase vésiculaire représente la pathologie digestive la plus fréquente dans cette population [3, 4], révélée dans plus de la moitié des cas par une complication aiguë nécessitant une intervention chirurgicale ou endoscopique en urgence [5]. Le but de cette étude rétrospective était de rapporter une série de 27 cholécystectomies pour lithiase vésiculaire chez des transplantés cardiaques. PATIENTS ET MÉTHODES Patients De janvier 1991 à décembre 1999, 27 transplantés cardiaques (21 hommes et six femmes) ont eu une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire dans le même centre (tableau I). Leur âge moyen était de 54,6 ans (extrêmes : 38–68 ans). Quatorze patients
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avaient été transplantés pour une cardiopathie ischémique, dix pour une cardiomyopathie dilatée, et un pour une association de ces deux atteintes cardiaques, un pour une défaillance cardiaque après remplacement valvulaire aortique et pontage coronarien, et un pour des séquelles de radiothérapie pour cancer du sein associées à une cardiomyopathie toxique aux anthracyclines. Le délai moyen entre la transplantation et la cholécystectomie a été de 5,1 ans (extrêmes : 0,1–12,5 ans). Tous les patients recevaient une bithérapie immunosuppressive associant ciclosporine et corticoïdes (la dose moyenne de prednisone était de 11,8 mg/j [7,5–50 mg/j]). Dix patients étaient d’autre part sous azathioprine. L’évaluation cardiaque préopératoire a été faite par un électrocardiogramme et une échographie cardiaque afin d’apprécier la fonction cardiaque, et par une angiographie coronaire quand le patient avait une coronaropathie du greffon. La cholécystectomie a été décidée de façon élective chez 22 patients. Chez 17 patients la lithiase vésiculaire a été révélée par des coliques hépatiques. Chez un autre, la douleur était accompagnée par des signes de migration lithiasique avec persistance d’un calcul cholédocien qui a été extrait par sphinctérotomie endoscopique quatre jours avant la cholécystectomie. Quatre patients avaient une lithiase vésiculaire asymptomatique découverte lors d’une échographie systématique pratiquée dans les suites de la transplantation. Cinq malades (19 %) ont été hospitalisés en urgence pour une cholécystite aiguë lithiasique et opérés dans un délai inférieur à 24 heures après l’apparition des signes cliniques. La cholécystite aiguë était associée dans un cas à une lithiase de la voie biliaire principale. Chez ce dernier malade, un drainage de la voie biliaire principale par un drain transcystique a été réalisé après extraction des calculs. Ces cinq transplantés opérés en urgence ont été cholécystectomisés par laparotomie ainsi qu’un autre patient ayant une lithiase vésiculaire symptomatique non compliquée et un antécédent de gastrectomie partielle. Les 21 autres transplantés ont été opérés sous laparoscopie. Une cholangiographie peropératoire n’a été pratiquée que de façon sélective, lorsqu’il existait une migration lithiasique associée (deux malades).
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Tableau I. Caractéristiques des transplantés cardiaques opérés d’une lithiase vésiculaire en fonction de la voie d’abord de la cholécystectomie.
Nombre Âge moyen (ans) Sexe (homme/femme) Cardiopathie à l’origine de la transplantation CMI/CMD/autres Délai moyen entre la transplantations et la cholécystectomie (ans) Dose moyenne de prednisone (mg/jour) Fraction d’éjection du VG
Laparotomie
Laparoscopie
6 59,4 6/0 6*/0/0 5,5 11,5 65
21 53,4 15/6 9/10/2 4,8 12,2 64
CMI : cardiomyopathie ischémique, CMD : cardiomyopathie dilatée, VG : ventricule gauche. * Un malade a été transplanté pour une cardiopathie mixte, dilatée et ischémique.
Méthodes Les malades opérés par laparotomie (n = 6) ont reçu une injection intramusculaire d’hémisuccinate d’hydrocortisone à l’induction anesthésique. La cholécystectomie a été effectuée par incision souscostale droite avec mise en place d’un drain aspiratif en fin d’intervention. En cas de cholécystite aiguë, l’antibioprophylaxie peropératoire a associé une injection unique de gentamycine et une injection d’amoxicilline–acide clavulanique poursuivie toutes les huit heures pendant les cinq jours postopératoires. Le traitement par ciclosporine a été poursuivi en postopératoire par injection intraveineuse continue au tiers de la dose orale puis adaptée à la mesure de la concentration plasmatique. Les corticoïdes ont été repris à j1 sous forme de méthylprednisone par voie intraveineuse. L’hémisuccinate d’hydrocortisone a été poursuivi pendant 48 heures (50 mg × 4 à j1, et 25 mg × 4 à j2). En cas d’absence de transit intestinal supérieure à 48 heures, l’azathioprine a été prescrite par voie intraveineuse. La reprise du traitement immunosuppresseur et de l’alimentation par voie orale a été décidée après la constatation de bruits hydroaériques à l’auscultation abdominale et la résolution du syndrome infectieux. Les malades opérés sous laparoscopie (n = 21) ont reçu deux à trois heures avant l’intervention leur traitement immunosuppresseur associant ciclosporine et corticoïdes. En revanche, les patients recevant de l’azathioprine, ont interrompu ce traitement pendant 24 heures. L’anesthésie générale a été réalisée selon un protocole standard. Le monitorage peropératoire a inclus la mesure automatique non invasive de la pression artérielle, et l’enregistrement continu de l’électrocardiogramme, de l’oxymétrie de
pouls, de la capnographie et des pressions de ventilation. Le pneumopéritoine a été obtenu par insufflation intrapéritonéale de CO2 à une pression maximale de 14 mmHg. Les malades ont été mis en position proclive. La cholécystectomie a été réalisée selon une technique standardisée par dissection première de l’artère et du canal cystiques avec repérage de la voie biliaire principale puis cholécystectomie rétrograde. Un drainage aspiratif était laissé en place en cas de dissection hémorragique (trois malades) ou en cas de biopsie hépatique associée, motivée par des anomalies de la fonction hépatique (deux malades) ou une sérologie positive pour l’hépatite C (trois malades). Une antibioprophylaxie (cefotetan) peropératoire a été administrée au moment de l’induction anesthésique. En cas de prise biquotidienne habituelle, la ciclosporine a été réintroduite le soir même de l’intervention. Le traitement corticoïde habituel a été repris dès le lendemain en association avec l’alimentation orale. Le test de χ2 et le test t ont été utilisés pour comparer les différences entre les groupes. Un p < 0,05 a été considéré comme significatif. RÉSULTATS Aucun malade n’avait de signe de défaillance cardiaque au moment de l’intervention sur la lithiase biliaire. La fraction d’éjection moyenne du ventricule gauche évaluée lors de la cholécystectomie était de 64 % (extrêmes : 54–80 %). La durée moyenne de l’opération a été de 55 minutes, légèrement supérieure en cas de laparotomie qu’en cas de laparoscopie (68 contre 49 minutes,
Lithiase et greffe cardiaque
NS). Au cours des cholécystectomies laparoscopiques, aucune conversion en laparotomie n’a été nécessaire. Aucun décès n’a été observé. Il n’y a eu aucune complication d’ordre anesthésique ni aucun signe de rejet du greffon. Deux complications postopératoires ont été observées. Un abcès de paroi après une laparotomie pour cholécystite aiguë lithiasique a guéri après une semaine de soins locaux. Un hémopéritoine est survenu au décours immédiat d’une laparoscopie au cours de laquelle avait été effectuée une biopsie hépatique motivée par l’existence d’une cirrhose posthépatitique C. Cette hémorragie intraabdominale n’a pas nécessité de réintervention. Sa seule conséquence a été une prolongation de la durée de l’hospitalisation du malade qui est sorti au 8e jour postopératoire. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 8,8 jours (extrêmes : 4–21 jours) chez les malades opérés par laparotomie et de 3,1 jours (extrêmes : 2–8 jours) après laparoscopie (p < 0,01). Les malades ont été ensuite repris en charge par les cardiologues. Aucun n’a été réadressé pour une complication de l’opération biliaire. DISCUSSION Les interventions de chirurgie générale et digestive chez les transplantés cardiaques sont fréquentes. À l’hôpital de la Pitié, entre janvier 1991 et décembre 1999, 580 patients ont eu une transplantation cardiaque, et 91 transplantés ont eu 111 interventions de chirurgie générale et digestive. Les interventions pour lithiase vésiculaire (n = 27) sont les plus fréquentes après les interventions portant sur la paroi abdominale (n = 40) et avant les interventions réglées pour pathologie tumorale (n = 11) et les péritonites par perforation intestinale (n = 9). La fréquence élevée des complications digestives chez les transplantés cardiaques est d’origine multifactorielle. Elle trouve son explication non seulement dans l’augmentation du nombre total de transplantés et dans l’accroissement de leur durée de vie, mais également dans les traitements immunosuppresseurs dont l’utilisation est indispensable pour éviter le rejet du greffon [6]. La corticothérapie a été incriminée dans la survenue de perforations du tube digestif, en particulier du duodénum et du côlon, et
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dans certaines hémorragies digestives d’origine gastrique ou duodénale [7, 8]. Les corticoïdes, mais surtout l’azathioprine ont également été mis en cause dans la survenue de pancréatites aiguës [9]. Quant à la ciclosporine, elle a un métabolisme hépatique important et son élimination se fait essentiellement par voie biliaire sous forme de métabolites. Elle est également responsable d’une diminution de la perfusion dans l’artère hépatique et d’une baisse de la sécrétion de bile [10, 11]. Il s’ensuit une stase de la bile dans la vésicule qui favorise la précipitation de calculs [5]. D’autres facteurs pouvant expliquer l’incidence élevée de la lithiase biliaire chez les transplantés cardiaques ont été évoqués, comme la vagotomie qui est pratiquée pendant la greffe ou encore l’ischémie pertransplantation. Tous ces facteurs, et peut-être d’autres encore à définir, combinent leurs effets lithogènes. La première manifestation clinique de la lithiase vésiculaire chez les transplantés cardiaques étant souvent la cholécystite aiguë, la découverte d’une lithiase vésiculaire ne doit pas être considérée comme anodine. La cholécystectomie préventive reste controversée [12, 13] même si le taux de mortalité de la cholécystectomie en urgence dans cette population est élevé puisqu’un taux de 36 % a été rapporté [14]. Il nous paraît donc indispensable de mettre en place après la transplantation cardiaque une surveillance régulière par des échographies hépatobiliaires répétées. En cas de découverte d’une lithiase vésiculaire même asymptomatique, il faut envisager une cholécystectomie sous laparoscopie qui a une faible morbidité et qui permet d’éviter une complication aiguë de la lithiase vésiculaire, parfois très grave dans cette population particulière [5, 15-18]. Chez le transplanté cardiaque, la cholécystectomie sous laparoscopie a une morbidité faible, équivalente à celle observée dans la population générale [14, 19]. La prise en charge périopératoire de ces malades est un peu spécifique ; mais les points importants sont le maintien du traitement immunosuppresseur et la prévention des risques infectieux [20]. La laparoscopie permet la poursuite du traitement immunosuppresseur par voie orale sans aucune interruption, comme cela a été le cas chez nos malades. L’absence d’iléus paralytique permet en outre une reprise précoce de l’alimentation orale [21].
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Cependant, comme nous l’avions suggéré dans une étude préliminaire en 1998, le choix de la voie d’abord de la cholécystectomie doit être discuté [22]. La laparoscopie a été validée dans le traitement de la cholécystite aiguë lithiasique, mais elle allonge la durée de l’intervention et semble augmenter le risque de complications en particulier les plaies des voies biliaires, ce qui peut avoir des conséquences catastrophiques chez des malades immunodéprimés [23-25]. Il a également été établi que l’existence d’une cholécystite aiguë lithiasique entraînait un taux de conversion supérieur à celui de la cholécystectomie « à froid » [26-28]. Afin de ne pas augmenter le risque opératoire et la durée de l’intervention, les transplantés cardiaques, malades fragiles et immunodéprimés, doivent être opérés à notre avis par laparotomie lorsqu’ils ont une cholécystite aiguë lithiasique. En respectant cette règle, et malgré des phénomènes inflammatoires importants, la durée de l’intervention n’a pas été prolongée de façon significative par rapport à celle de la cholécystectomie laparoscopique pour lithiase vésiculaire non compliquée et il n’y a pas eu de complication postopératoire significative. Enfin, toujours dans le but de diminuer la durée de l’intervention, nous avons choisi de pratiquer seulement une cholangiographie peropératoire de façon sélective. Celle-ci permet de reconnaître la morphologie des voies biliaires intra- et extra-hépatiques mais elle n’a jamais démontré son efficacité sur la prévention des plaies biliaires peropératoires. Dans cette population immunodéprimée et particulièrement exposée aux risques infectieux, le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale doit être établi si possible par des explorations préopératoires surtout par l’échoendoscopie, éventuellement complétée par une sphinctérotomie endoscopique au cours de la même anesthésie si le diagnostic est confirmé. CONCLUSION Le risque de lithiase vésiculaire est élevé après transplantation cardiaque et semble en rapport avec le traitement immunosuppresseur. Chez les transplantés cardiaques, la cholécystectomie pour lithiase vésiculaire non compliquée, symptomatique ou non doit être effectuée sous laparoscopie. En revanche, les cholécystites aiguës doivent être opérées dans le
meilleur délai par une laparotomie de façon à minimiser le risque de complications infectieuses et biliaires qui pourraient avoir des conséquences dramatiques chez ces malades immunodéprimés. RE´ FE´ RENCES 1 Mueller XM, Tevaearai HT, Stumpe F, Hurni M, Ruchat P, Fischer AP, et al. Gastrointestinal disease following heart transplantation. World J Surg 1999 ; 23 : 650-6. 2 Krasna MJ, Flancbaum L, Trooskin SZ, Fitzpatrick JC, Scholz PM, Scott GE, et al. Gastrointestinal complications after cardiac surgery. Surgery 1988 ; 104 : 773-8. 3 Spes CH, Angermann CE, Beyer RW, Schreiner J, Lehnert P, Kemkes BM, et al. Increased incidence of cholelithiasis in heart transplant recipients receiving cyclosporine therapy. J Heart Transplant 1990 ; 9 : 404-7. 4 Steck TB, Costanzo-Nordin MR, Keshavarzian A. Prevalence and management of cholelithiasis in heart transplant patients. J Heart Lung Transplant 1991 ; 10 : 1029-32. 5 Peterseim DS, Pappas TN, Meyers CH, Shaeffer GS, Meyers WC, Van Trigt P. Management of biliary complications after heart transplantation. J Heart Lung Transplant 1995 ; 14 : 623-31. 6 Mueller XM, Tevaearai HT, Stumpe F, Hurni M, Ruchat P, Seydoux C, et al. Extramediastinal surgical problems in heart transplant recipients. J Am Coll Surg 1999 ; 189 : 380-8. 7 Kirklin JK, Holm A, Aldrete JS, White C, Bourge RC. Gastrointestinal complications after cardiac transplantation. Ann Surg 1990 ; 211 : 538-42. 8 Villar HV, Neal DD, Levinson M, Fuller JM, Emery RW, Graham AR, et al. Gastrointestinal complications after human transplantation and mechanical heart replacement. Am J Surg 1989 ; 157 : 168-74. 9 Colon R, Frazier OH, Kahan BD, Radovancevic B, Duncan JM, Lorber MI, et al. Complications in cardiac transplant patients requiring general surgery. Surgery 1988 ; 103 : 32-8. 10 Leunissen KM, Teule J, Degenaar CP, Kho TL, Frenken LA, Van Hooff J. Impairment of liver synthetic function and decreased liver flow during cyclosporine A therapy. Transplant Proc 1987 ; 19 : 1822-4. 11 Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreaticobiliary disease. Ann Intern Med 1996 ; 124 : 980-3. 12 Lord RV, Ho S, Coleman MJ, Spratt PM. Cholecystectomy in cardiothoracic organ transplant recipients. Arch Surg 1998 ; 133 : 73-9. 13 Girardet RE, Rosenbloom P, DeWeese B, Masri ZH, Attum AA, Barbie RN, et al. Significance of asymptomatic biliary tract disease in heart transplant recipients. J Heart Transplant 1989 ; 8 : 391-9. 14 Lopez P, Perrone SV, Kaplan J, Serafini V, Viola LA, Decoud J, et al. Laparoscopic cholecystectomy in heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant 1993 ; 12 : 147-9. 15 Milas M, Ricketts RR, Amerson JR, Kanter K. Management of biliary tract stones in heart transplant patients. Ann Surg 1996 ; 223 : 747-56. 16 Sekela ME, Hutchins DA, Young JB, Noon GP. Biliary surgery after cardiac transplantation. Arch Surg 1991 ; 126 : 571-3. 17 Begos DG, Franco KL, Baldwin JC. Optimal timing and indications for cholecystectomy in cardiac transplant patients. World J Surg 1995 ; 19 : 661-7. 18 Schwesinger WH, Diehl AK. Changing indications for laparoscopic cholecystectomy. Stones without symptoms and symptoms without stones. Surg Clin North Am 1996 ; 76 : 493-504.
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* Communication présentée à l’Académie nationale de chirurgie au cours de la séance du 22 mars 2000. ** Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (F. Menegaux).
l’hospitalisation a été de 3,1 jours après laparoscopie et de 8,8 jours après laparotomie. Conclusion : La surveillance échographique de la vésicule biliaire après une transplantation cardiaque est nécessaire car la lithiase vésiculaire expose à des risques graves, en particulier infectieux. La cholécystectomie laparoscopique qui a une faible morbidité dans cette population de transplantés, semble justifiée même en cas de lithiase vésiculaire asymptomatique. En revanche, la laparotomie d’emblée semble plus prudente en cas de cholécystite aiguë afin de diminuer le risque de complications biliaires qui pourraient avoir des conséquences dramatiques chez ces malades immunodéprimés. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS cholécystectomie / cholécystite aiguë / lithiase vésiculaire / transplantation cardiaque
ABSTRACT Cholelithiasis in heart transplant recipients. The incidence of cholelithiasis is increased in heart transplant recipients. Study aim: The aim of this retrospective study was to report a series of 27 heart transplant recipients operated for cholelithiasis and to assess the indications and safety of cholecystectomy in this population. Patients and methods: Over a 9-year period, from January 1991 to December 1999, 27 heart transplant recipients (21 men and 6 women; mean age: 54.6 years, mainly transplanted for ischemic or dilated cardiomyopathy) underwent cholecystectomy. All patients received immunosuppressive therapy with a combination of corticosteroids and cyclosporin and 10 also received azathioprine. Five patients admitted urgently with calculous acute cholecystitis and one patient with previous gastrectomy underwent
Lithiase et greffe cardiaque
laparotomy, while the other 21 patients were operated by laparoscopy. Results: There were no postoperative deaths. In patients operated by laparoscopy, there was no conversion to laparotomy and oral immunosuppressive drugs were continued without interruption. There was one postoperative hemoperitoneum related to liver biopsy performed concomitantly. In patients operated by laparotomy, intravenous cyclosporin was necessary until return of bowel function and the only complication was a wound abscess. Mean length of hospital stay was 3.1 days after laparoscopy and 8.8 days after laparotomy. Conclusion: Systematic ultrasound screening of cholelithiasis after heart transplantation is necessary because cholelithiasis carries a risk of septic complications in these patients. Laparoscopic cholecystectomy , associated with a low morbidity, is justified even in asymptomatic cases. In patients with acute cholecystitis, “open” cholecystectomy must be preferred in order to minimize the risk of biliary complications which would be very serious in these immunosuppressed patients. © 2000 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS acute cholecystitis / cholecystectomy / cholelithiasis / heart transplantation
Les complications digestives sont environ dix fois plus fréquentes chez les transplantés cardiaques que chez les malades ayant eu une opération cardiaque autre qu’une transplantation [1, 2]. La lithiase vésiculaire représente la pathologie digestive la plus fréquente dans cette population [3, 4], révélée dans plus de la moitié des cas par une complication aiguë nécessitant une intervention chirurgicale ou endoscopique en urgence [5]. Le but de cette étude rétrospective était de rapporter une série de 27 cholécystectomies pour lithiase vésiculaire chez des transplantés cardiaques. PATIENTS ET MÉTHODES Patients De janvier 1991 à décembre 1999, 27 transplantés cardiaques (21 hommes et six femmes) ont eu une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire dans le même centre (tableau I). Leur âge moyen était de 54,6 ans (extrêmes : 38–68 ans). Quatorze patients
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avaient été transplantés pour une cardiopathie ischémique, dix pour une cardiomyopathie dilatée, et un pour une association de ces deux atteintes cardiaques, un pour une défaillance cardiaque après remplacement valvulaire aortique et pontage coronarien, et un pour des séquelles de radiothérapie pour cancer du sein associées à une cardiomyopathie toxique aux anthracyclines. Le délai moyen entre la transplantation et la cholécystectomie a été de 5,1 ans (extrêmes : 0,1–12,5 ans). Tous les patients recevaient une bithérapie immunosuppressive associant ciclosporine et corticoïdes (la dose moyenne de prednisone était de 11,8 mg/j [7,5–50 mg/j]). Dix patients étaient d’autre part sous azathioprine. L’évaluation cardiaque préopératoire a été faite par un électrocardiogramme et une échographie cardiaque afin d’apprécier la fonction cardiaque, et par une angiographie coronaire quand le patient avait une coronaropathie du greffon. La cholécystectomie a été décidée de façon élective chez 22 patients. Chez 17 patients la lithiase vésiculaire a été révélée par des coliques hépatiques. Chez un autre, la douleur était accompagnée par des signes de migration lithiasique avec persistance d’un calcul cholédocien qui a été extrait par sphinctérotomie endoscopique quatre jours avant la cholécystectomie. Quatre patients avaient une lithiase vésiculaire asymptomatique découverte lors d’une échographie systématique pratiquée dans les suites de la transplantation. Cinq malades (19 %) ont été hospitalisés en urgence pour une cholécystite aiguë lithiasique et opérés dans un délai inférieur à 24 heures après l’apparition des signes cliniques. La cholécystite aiguë était associée dans un cas à une lithiase de la voie biliaire principale. Chez ce dernier malade, un drainage de la voie biliaire principale par un drain transcystique a été réalisé après extraction des calculs. Ces cinq transplantés opérés en urgence ont été cholécystectomisés par laparotomie ainsi qu’un autre patient ayant une lithiase vésiculaire symptomatique non compliquée et un antécédent de gastrectomie partielle. Les 21 autres transplantés ont été opérés sous laparoscopie. Une cholangiographie peropératoire n’a été pratiquée que de façon sélective, lorsqu’il existait une migration lithiasique associée (deux malades).
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Tableau I. Caractéristiques des transplantés cardiaques opérés d’une lithiase vésiculaire en fonction de la voie d’abord de la cholécystectomie.
Nombre Âge moyen (ans) Sexe (homme/femme) Cardiopathie à l’origine de la transplantation CMI/CMD/autres Délai moyen entre la transplantations et la cholécystectomie (ans) Dose moyenne de prednisone (mg/jour) Fraction d’éjection du VG
Laparotomie
Laparoscopie
6 59,4 6/0 6*/0/0 5,5 11,5 65
21 53,4 15/6 9/10/2 4,8 12,2 64
CMI : cardiomyopathie ischémique, CMD : cardiomyopathie dilatée, VG : ventricule gauche. * Un malade a été transplanté pour une cardiopathie mixte, dilatée et ischémique.
Méthodes Les malades opérés par laparotomie (n = 6) ont reçu une injection intramusculaire d’hémisuccinate d’hydrocortisone à l’induction anesthésique. La cholécystectomie a été effectuée par incision souscostale droite avec mise en place d’un drain aspiratif en fin d’intervention. En cas de cholécystite aiguë, l’antibioprophylaxie peropératoire a associé une injection unique de gentamycine et une injection d’amoxicilline–acide clavulanique poursuivie toutes les huit heures pendant les cinq jours postopératoires. Le traitement par ciclosporine a été poursuivi en postopératoire par injection intraveineuse continue au tiers de la dose orale puis adaptée à la mesure de la concentration plasmatique. Les corticoïdes ont été repris à j1 sous forme de méthylprednisone par voie intraveineuse. L’hémisuccinate d’hydrocortisone a été poursuivi pendant 48 heures (50 mg × 4 à j1, et 25 mg × 4 à j2). En cas d’absence de transit intestinal supérieure à 48 heures, l’azathioprine a été prescrite par voie intraveineuse. La reprise du traitement immunosuppresseur et de l’alimentation par voie orale a été décidée après la constatation de bruits hydroaériques à l’auscultation abdominale et la résolution du syndrome infectieux. Les malades opérés sous laparoscopie (n = 21) ont reçu deux à trois heures avant l’intervention leur traitement immunosuppresseur associant ciclosporine et corticoïdes. En revanche, les patients recevant de l’azathioprine, ont interrompu ce traitement pendant 24 heures. L’anesthésie générale a été réalisée selon un protocole standard. Le monitorage peropératoire a inclus la mesure automatique non invasive de la pression artérielle, et l’enregistrement continu de l’électrocardiogramme, de l’oxymétrie de
pouls, de la capnographie et des pressions de ventilation. Le pneumopéritoine a été obtenu par insufflation intrapéritonéale de CO2 à une pression maximale de 14 mmHg. Les malades ont été mis en position proclive. La cholécystectomie a été réalisée selon une technique standardisée par dissection première de l’artère et du canal cystiques avec repérage de la voie biliaire principale puis cholécystectomie rétrograde. Un drainage aspiratif était laissé en place en cas de dissection hémorragique (trois malades) ou en cas de biopsie hépatique associée, motivée par des anomalies de la fonction hépatique (deux malades) ou une sérologie positive pour l’hépatite C (trois malades). Une antibioprophylaxie (cefotetan) peropératoire a été administrée au moment de l’induction anesthésique. En cas de prise biquotidienne habituelle, la ciclosporine a été réintroduite le soir même de l’intervention. Le traitement corticoïde habituel a été repris dès le lendemain en association avec l’alimentation orale. Le test de χ2 et le test t ont été utilisés pour comparer les différences entre les groupes. Un p < 0,05 a été considéré comme significatif. RÉSULTATS Aucun malade n’avait de signe de défaillance cardiaque au moment de l’intervention sur la lithiase biliaire. La fraction d’éjection moyenne du ventricule gauche évaluée lors de la cholécystectomie était de 64 % (extrêmes : 54–80 %). La durée moyenne de l’opération a été de 55 minutes, légèrement supérieure en cas de laparotomie qu’en cas de laparoscopie (68 contre 49 minutes,
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NS). Au cours des cholécystectomies laparoscopiques, aucune conversion en laparotomie n’a été nécessaire. Aucun décès n’a été observé. Il n’y a eu aucune complication d’ordre anesthésique ni aucun signe de rejet du greffon. Deux complications postopératoires ont été observées. Un abcès de paroi après une laparotomie pour cholécystite aiguë lithiasique a guéri après une semaine de soins locaux. Un hémopéritoine est survenu au décours immédiat d’une laparoscopie au cours de laquelle avait été effectuée une biopsie hépatique motivée par l’existence d’une cirrhose posthépatitique C. Cette hémorragie intraabdominale n’a pas nécessité de réintervention. Sa seule conséquence a été une prolongation de la durée de l’hospitalisation du malade qui est sorti au 8e jour postopératoire. La durée moyenne d’hospitalisation a été de 8,8 jours (extrêmes : 4–21 jours) chez les malades opérés par laparotomie et de 3,1 jours (extrêmes : 2–8 jours) après laparoscopie (p < 0,01). Les malades ont été ensuite repris en charge par les cardiologues. Aucun n’a été réadressé pour une complication de l’opération biliaire. DISCUSSION Les interventions de chirurgie générale et digestive chez les transplantés cardiaques sont fréquentes. À l’hôpital de la Pitié, entre janvier 1991 et décembre 1999, 580 patients ont eu une transplantation cardiaque, et 91 transplantés ont eu 111 interventions de chirurgie générale et digestive. Les interventions pour lithiase vésiculaire (n = 27) sont les plus fréquentes après les interventions portant sur la paroi abdominale (n = 40) et avant les interventions réglées pour pathologie tumorale (n = 11) et les péritonites par perforation intestinale (n = 9). La fréquence élevée des complications digestives chez les transplantés cardiaques est d’origine multifactorielle. Elle trouve son explication non seulement dans l’augmentation du nombre total de transplantés et dans l’accroissement de leur durée de vie, mais également dans les traitements immunosuppresseurs dont l’utilisation est indispensable pour éviter le rejet du greffon [6]. La corticothérapie a été incriminée dans la survenue de perforations du tube digestif, en particulier du duodénum et du côlon, et
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dans certaines hémorragies digestives d’origine gastrique ou duodénale [7, 8]. Les corticoïdes, mais surtout l’azathioprine ont également été mis en cause dans la survenue de pancréatites aiguës [9]. Quant à la ciclosporine, elle a un métabolisme hépatique important et son élimination se fait essentiellement par voie biliaire sous forme de métabolites. Elle est également responsable d’une diminution de la perfusion dans l’artère hépatique et d’une baisse de la sécrétion de bile [10, 11]. Il s’ensuit une stase de la bile dans la vésicule qui favorise la précipitation de calculs [5]. D’autres facteurs pouvant expliquer l’incidence élevée de la lithiase biliaire chez les transplantés cardiaques ont été évoqués, comme la vagotomie qui est pratiquée pendant la greffe ou encore l’ischémie pertransplantation. Tous ces facteurs, et peut-être d’autres encore à définir, combinent leurs effets lithogènes. La première manifestation clinique de la lithiase vésiculaire chez les transplantés cardiaques étant souvent la cholécystite aiguë, la découverte d’une lithiase vésiculaire ne doit pas être considérée comme anodine. La cholécystectomie préventive reste controversée [12, 13] même si le taux de mortalité de la cholécystectomie en urgence dans cette population est élevé puisqu’un taux de 36 % a été rapporté [14]. Il nous paraît donc indispensable de mettre en place après la transplantation cardiaque une surveillance régulière par des échographies hépatobiliaires répétées. En cas de découverte d’une lithiase vésiculaire même asymptomatique, il faut envisager une cholécystectomie sous laparoscopie qui a une faible morbidité et qui permet d’éviter une complication aiguë de la lithiase vésiculaire, parfois très grave dans cette population particulière [5, 15-18]. Chez le transplanté cardiaque, la cholécystectomie sous laparoscopie a une morbidité faible, équivalente à celle observée dans la population générale [14, 19]. La prise en charge périopératoire de ces malades est un peu spécifique ; mais les points importants sont le maintien du traitement immunosuppresseur et la prévention des risques infectieux [20]. La laparoscopie permet la poursuite du traitement immunosuppresseur par voie orale sans aucune interruption, comme cela a été le cas chez nos malades. L’absence d’iléus paralytique permet en outre une reprise précoce de l’alimentation orale [21].
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Cependant, comme nous l’avions suggéré dans une étude préliminaire en 1998, le choix de la voie d’abord de la cholécystectomie doit être discuté [22]. La laparoscopie a été validée dans le traitement de la cholécystite aiguë lithiasique, mais elle allonge la durée de l’intervention et semble augmenter le risque de complications en particulier les plaies des voies biliaires, ce qui peut avoir des conséquences catastrophiques chez des malades immunodéprimés [23-25]. Il a également été établi que l’existence d’une cholécystite aiguë lithiasique entraînait un taux de conversion supérieur à celui de la cholécystectomie « à froid » [26-28]. Afin de ne pas augmenter le risque opératoire et la durée de l’intervention, les transplantés cardiaques, malades fragiles et immunodéprimés, doivent être opérés à notre avis par laparotomie lorsqu’ils ont une cholécystite aiguë lithiasique. En respectant cette règle, et malgré des phénomènes inflammatoires importants, la durée de l’intervention n’a pas été prolongée de façon significative par rapport à celle de la cholécystectomie laparoscopique pour lithiase vésiculaire non compliquée et il n’y a pas eu de complication postopératoire significative. Enfin, toujours dans le but de diminuer la durée de l’intervention, nous avons choisi de pratiquer seulement une cholangiographie peropératoire de façon sélective. Celle-ci permet de reconnaître la morphologie des voies biliaires intra- et extra-hépatiques mais elle n’a jamais démontré son efficacité sur la prévention des plaies biliaires peropératoires. Dans cette population immunodéprimée et particulièrement exposée aux risques infectieux, le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale doit être établi si possible par des explorations préopératoires surtout par l’échoendoscopie, éventuellement complétée par une sphinctérotomie endoscopique au cours de la même anesthésie si le diagnostic est confirmé. CONCLUSION Le risque de lithiase vésiculaire est élevé après transplantation cardiaque et semble en rapport avec le traitement immunosuppresseur. Chez les transplantés cardiaques, la cholécystectomie pour lithiase vésiculaire non compliquée, symptomatique ou non doit être effectuée sous laparoscopie. En revanche, les cholécystites aiguës doivent être opérées dans le
meilleur délai par une laparotomie de façon à minimiser le risque de complications infectieuses et biliaires qui pourraient avoir des conséquences dramatiques chez ces malades immunodéprimés. RE´ FE´ RENCES 1 Mueller XM, Tevaearai HT, Stumpe F, Hurni M, Ruchat P, Fischer AP, et al. Gastrointestinal disease following heart transplantation. World J Surg 1999 ; 23 : 650-6. 2 Krasna MJ, Flancbaum L, Trooskin SZ, Fitzpatrick JC, Scholz PM, Scott GE, et al. Gastrointestinal complications after cardiac surgery. Surgery 1988 ; 104 : 773-8. 3 Spes CH, Angermann CE, Beyer RW, Schreiner J, Lehnert P, Kemkes BM, et al. Increased incidence of cholelithiasis in heart transplant recipients receiving cyclosporine therapy. J Heart Transplant 1990 ; 9 : 404-7. 4 Steck TB, Costanzo-Nordin MR, Keshavarzian A. Prevalence and management of cholelithiasis in heart transplant patients. J Heart Lung Transplant 1991 ; 10 : 1029-32. 5 Peterseim DS, Pappas TN, Meyers CH, Shaeffer GS, Meyers WC, Van Trigt P. Management of biliary complications after heart transplantation. J Heart Lung Transplant 1995 ; 14 : 623-31. 6 Mueller XM, Tevaearai HT, Stumpe F, Hurni M, Ruchat P, Seydoux C, et al. Extramediastinal surgical problems in heart transplant recipients. J Am Coll Surg 1999 ; 189 : 380-8. 7 Kirklin JK, Holm A, Aldrete JS, White C, Bourge RC. Gastrointestinal complications after cardiac transplantation. Ann Surg 1990 ; 211 : 538-42. 8 Villar HV, Neal DD, Levinson M, Fuller JM, Emery RW, Graham AR, et al. Gastrointestinal complications after human transplantation and mechanical heart replacement. Am J Surg 1989 ; 157 : 168-74. 9 Colon R, Frazier OH, Kahan BD, Radovancevic B, Duncan JM, Lorber MI, et al. Complications in cardiac transplant patients requiring general surgery. Surgery 1988 ; 103 : 32-8. 10 Leunissen KM, Teule J, Degenaar CP, Kho TL, Frenken LA, Van Hooff J. Impairment of liver synthetic function and decreased liver flow during cyclosporine A therapy. Transplant Proc 1987 ; 19 : 1822-4. 11 Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreaticobiliary disease. Ann Intern Med 1996 ; 124 : 980-3. 12 Lord RV, Ho S, Coleman MJ, Spratt PM. Cholecystectomy in cardiothoracic organ transplant recipients. Arch Surg 1998 ; 133 : 73-9. 13 Girardet RE, Rosenbloom P, DeWeese B, Masri ZH, Attum AA, Barbie RN, et al. Significance of asymptomatic biliary tract disease in heart transplant recipients. J Heart Transplant 1989 ; 8 : 391-9. 14 Lopez P, Perrone SV, Kaplan J, Serafini V, Viola LA, Decoud J, et al. Laparoscopic cholecystectomy in heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant 1993 ; 12 : 147-9. 15 Milas M, Ricketts RR, Amerson JR, Kanter K. Management of biliary tract stones in heart transplant patients. Ann Surg 1996 ; 223 : 747-56. 16 Sekela ME, Hutchins DA, Young JB, Noon GP. Biliary surgery after cardiac transplantation. Arch Surg 1991 ; 126 : 571-3. 17 Begos DG, Franco KL, Baldwin JC. Optimal timing and indications for cholecystectomy in cardiac transplant patients. World J Surg 1995 ; 19 : 661-7. 18 Schwesinger WH, Diehl AK. Changing indications for laparoscopic cholecystectomy. Stones without symptoms and symptoms without stones. Surg Clin North Am 1996 ; 76 : 493-504.
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