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Los niños nacidos mediante reproducción asistida
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Los niños nacidos mediante reproducción asistida B. Beauquier-Maccotta Hoy día hay muchos niños nacidos gracias a la ayuda médica para la procreación. Se conoce bien su desarrollo perinatal y psicomotor. En cambio, aún quedan numerosos interrogantes respecto a cómo se construyen en el plano psicológico y de qué manera integran su historia cuando se les informa sobre ella. Los padres se implican de manera muy positiva en su nueva función parental, pero el trauma de la esterilidad puede infiltrar la relación padres-hijo. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Técnicas de reproducción asistida; Esterilidad; Concepción por donación; Devenir de los niños
Plan ¶ Introducción
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¶ La historia de la concepción Parentalización Devenir del misterio sobre los orígenes El tiempo suspendido de la congelación La deuda de vida Lugar del «cuerpo» médico
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¶ Embarazo y período perinatal Vivencia del embarazo y apego al feto Desarrollo perinatal del niño Interacciones precoces y desarrollo de los niños Embarazos múltiples
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¶ Adolescencia de los niños nacidos por técnicas de reproducción asistida
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¶ Transmisión Misión del hijo Transmisión o secreto Reconstrucción por el niño
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¶ Conclusión
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■ Introducción Desde hace más de 30 años, las técnicas de reproducción asistida (TRA) han entrado en el campo de la modernidad médica. Las reglas sociales refuerzan estos procesos de parentesco en curso. Así, la sociedad se vuelve un tercer participante que posibilita, autoriza y encuadra dichas prácticas. Como se verá, ello implica una responsabilidad del mundo médico, que plantea numerosas cuestiones éticas. ¿Hasta dónde debe ir la implicación de la sociedad? En Francia, las leyes de la bioética encuadran desde 1994 [1] la prácticas de procreación artificial. Se calcula que los niños nacidos por TRA representan el 2-3% de los nacimientos en Francia; en el mundo, 100.000 niños nacen cada año tras una TRA [2]. En lo que respecta a su desarrollo y evolución, los datos son claramente tranquilizadores. En cambio, es importante conocer Pediatría
los problemas y las fantasías que suscita este tipo de procreación. Eso contribuye a contener la emergencia de la ansiedad de los padres y ejercer así una acción preventiva. Las TRA y su intervención en el misterio de la procreación movilizan numerosas fantasías en el plano de las representaciones de las funciones masculina y femenina, paterna y materna, así como en el misterio de los orígenes. Los indispensables planteamientos médicos y científicos alrededor de estas cuestiones se pueden interpretar como un eco de la inquietante singularidad de estas prácticas. Hay que distinguir dos grupos diferentes de problemas: las procreaciones por donación y las ayudas a la procreación intraconyugal. En las primeras, el tercer participante exterior a la pareja no es sólo la de la sociedad o el cuerpo médico, sino también el donante de gametos.
■ La historia de la concepción Parentalización El bebé, individuo en desarrollo, se construye en la interacción con sus padres, cuya historia personal, así como la historia de la concepción, pueden alimentar las representaciones de la función parental. Ambas historias también pueden influir en la relación con el hijo, a través de sus fantasías. La integración de la esterilidad así como el recorrido para inscribirse en una parentalidad con TRA constituyen un largo proceso para las parejas. Tienen que franquear etapas concretas: las citas, las esperas, las tentativas, los fracasos y las decepciones. Los momentos sucesivos de la trayectoria médica estarán jalonados por períodos difíciles en el plano psicológico, depresiones e incluso conflictos conyugales. La llegada del hijo oculta este período difícil, pero no lo borra. Esa parte previa de la vida también forma parte de la historia del niño o, por lo menos, de la de los padres y proporciona nuevos matices a la relación que se establecerá entre ellos. No se trata aquí de describir funcionamientos atípicos, sino más bien de subrayar las fantasías particulares que las familias pueden elaborar.
Devenir del misterio sobre los orígenes El largo camino de las parejas durante al proceso de la TRA tiene la particularidad de centrar toda la problemática de la
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llegada de un hijo en el período de la concepción [3] . La sexualidad de la pareja ya no está en primer plano. En las circunstancias habituales, cada individuo construye su infancia a través de fantasías sobre escenas primitivas que condensan las representaciones primeras de la sexualidad genital, marcadas por el misterio y el secreto. En cambio, con la TRA, las parejas tienen que tolerar una exposición de su intimidad. «Las TRA introducen un exceso de pensamiento y de realidad acerca de la concepción» [3]. Como la relación sexual que implica a los dos miembros de la pareja ya no es una condición necesaria para la procreación, pueden emerger en ambos fantasías de omnipotencia. Fantasías de filiación partenogenética en la mujer, pero a veces también en el varón; en este sentido, él tiene que movilizar las identificaciones femeninas no sólo para apoyar a su compañera sino también para luchar contra el sentimiento de impotencia que generan la medicalización y su relativa pasividad. La concepción fuera de la sexualidad que imponen las TRA puede reactivar las fantasías de teorías sexuales infantiles, en las cuales la negación de la sexualidad de los padres da lugar a figuraciones muy creativas.
El tiempo suspendido de la congelación Cuando existen embriones supernumerarios tras una fecundación in vitro (FIV), se propone una criopreservación con vistas a una reimplantación ulterior. La congelación permite suspender el desarrollo natural de la embriogénesis. Para los padres, es una posibilidad suplementaria de tener un hijo sin tener que soportar de nuevo todo el recorrido penoso de la FIV, pero al mismo tiempo es una etapa que puede suscitar interrogantes. No es raro que los padres planteen preguntas acerca de la edad de los embriones o los vínculos en una fratría proveniente de una misma secuencia de FIV, en la que una parte de los niños procede de una criopreservación. A veces incluso lo perciben como casi una «gemelidad de concepción». Nuestro trabajo consiste en ayudarles a evocar esas representaciones para suprimir sus consecuencias «tóxicas». También es fundamental que, como profesionales, convoquemos nuestras propias representaciones de la TRA y del estatus del embrión. Respecto a las concepciones múltiples, puede ser tranquilizador para la pareja valorar el embarazo y el vientre materno como lo único capaz de conferir el estatus de gemelos. Estas fantasías se atenúan con el nacimiento de los niños y la realidad cronológica de su nacimiento, su desarrollo y su cuerpo, pero los pediatras tienen que mantenerse atentos para que las fantasías puedan expresarse si siguen latentes. La inmovilización del tiempo remite a la angustia de muerte. Con la suspensión del desarrollo, la vitalidad se vuelve virtual. La criopreservación puede remitir las parejas a un simbolismo de paro de la vida [4], del mismo modo que la esterilidad pudo despertar las angustias de muerte. El deseo inconsciente de conservación de la especie y la voluntad de transmisión son mecanismos de defensa eficaces contra la angustia de muerte, y la esterilidad viene a bloquear ese recurso. Con un trabajo de renuncia al parentesco biológico, los padres estériles pueden reapropiarse de su capacidad de transmisión e integrar de nuevo la cadena de las generaciones. No obstante, el corolario a las representaciones relacionadas con la muerte suelen ser, por una inversión, las fantasías de eternidad [4]. El tiempo suspendido también evoca la posibilidad de preservación eterna de la capacidad de reproducción, que hasta entonces se encontraba atacada. La inversión hacia representaciones de omnipotencia se puede entender como una defensa casi maníaca frente al riesgo de derrumbe depresivo. Queda la cuestión de la manera en que los niños se apropian la reconstrucción imaginaria por los padres de esa parte de su historia procreativa.
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La deuda de vida Cuando una mujer se vuelve madre, el cambio de estatus y la reorganización de su identidad le permiten saldar una deuda hacia su propia madre, la deuda de vida [5], que tiene una función reparadora. La niña que ella fue en el pasado atravesó momentos de odio hacia su madre, odio del vientre materno capaz de crear otros bebés rivales u odio edípico en una rivalidad amorosa respecto al padre. Al volverse madre, la mujer repara en la imagen interiorizada de su propia madre ofreciéndole un nieto, al que transmite lo que se le ha transmitido pero al que también puede hacer padecer lo que ella misma padeció. Por otra parte, convertir a su madre en abuela constituye de por sí un movimiento agresivo, al ocupar su lugar y empujarla hacia la generación anterior y, por tanto, hacia la muerte. Para las parejas estériles, todo ese trabajo simbólico se interrumpe hasta que no puedan transformar a sus padres en abuelos. El sentimiento de culpa que aparece puede ser el eco del odio infantil, que no se puede reparar. Esta dinámica puede explicar la dificultad que tienen algunas parejas para hablar de su esterilidad o de los proyectos de TRA (en especial con donación). Por otra parte, los propios abuelos pueden estar invadidos por un sentimiento de culpa respecto a la esterilidad de su hijo o hija. Toda la cuestión de la transmisión entra en juego y se puede reactivar la ambivalencia de los vínculos padres-hijo. La posibilidad concebir un hijo mediante una TRA contribuye a saldar deuda familiar. Pero puede aparecer otra deuda simbólica por desplazamiento hacia el cuerpo médico.
Lugar del «cuerpo» médico La intervención médica se puede percibir como muy invasiva. Para una pareja estéril se pueden distinguir tres períodos [3]: la espera, el diagnóstico y el tratamiento. El único que realmente pertenece a la pareja es el primero, mientras que los otros dos se construyen en interacción intermitente con el mundo médico, que unas veces es mensajero de malas noticias y otras, de esperanza. El médico como tercer participante, no deseado pero necesario, puede ser percibido como un rival peligroso que suplanta al varón en la concepción del hijo. El cuerpo médico se transforma en el soporte de la proyección de la cólera engendrada por la esterilidad pero también en el vector de las fantasías transgresoras que induce la TRA. Por ejemplo, su pueden dirigir al cuerpo médico fantasías de adulterio o de transgresión edípica. Por formación reactiva, el médico también puede aparecer como un salvador y, por eso, como el acreedor de una deuda de la familia. La pareja tendrá que luchar contra la pasividad en la cual podría colocarla su dependencia hacia la medicina. Tendrá que participar de manera activa en el tratamiento. Cuando las parejas expresan el sentimiento de estar batallando, esta representación guerrera probablemente les ayude a sentirse activos a pesar de su sufrimiento. Las parejas tratan de liberarse de esa deuda, que es proporcional a la pasividad en la cual se sintieron durante el proceso de TRA. La deuda inconsciente puede constituir el motor de actitudes cuyo objetivo es saldarla: hacer una donación a la institución (por ejemplo, donación de embrión), participar en grupos de discusión con parejas menos adelantadas en su recorrido, participar en una investigación. Es importante que los médicos mantengan una posición ética cuando hacen dichas proposiciones, para dejar una verdadera libertad de adhesión a las parejas. El ginecólogo es portador de una carga afectiva variable (salvador, rival, padre/madre omnipotente) y uno u otro de los miembros de la pareja pueden dirigir hacia él una proyección agresiva. En las TRA con donación de gametos, los centros de conservación de óvulos y esperma también pueden ser objeto de proyecciones inconscientes vinculadas con las representaciones del donante, rival omnipotente cuya existencia a veces hay que negar para que el sentimiento parental se pueda construir. Pediatría
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■ Embarazo y período perinatal Numerosas investigaciones atañen al desarrollo del niño. La mayor parte tratan sobre su desarrollo psicomotor y son tranquilizadoras. Pero aún quedan por examinar las huellas que deja todo el proceso en los padres, que transmitirán de manera consciente o inconsciente, y la manera en que los niños realizarán su propia reconstrucción.
Vivencia del embarazo y apego al feto Como se ha visto antes, la confusión de las representaciones que genera el proceso de TRA puede llevar a confusiones en el plano de la diferencia de sexos y generaciones. El embarazo puede ser un momento propicio, gracias al trabajo psíquico de maduración que suele favorecer, para reconstruir representaciones más estables. Por otra parte, se sabe que el embarazo tiende a generar una gran ansiedad en las parejas que han esperando durante mucho tiempo al hijo. Este bebé tan valioso puede ser una fuente de intensas angustias de pérdida en la mujer. El nivel de ansiedad de las madres embarazadas después de una FIV es más elevado, en particular si han pasado por dos ciclos de FIV antes de quedar embarazadas. Dichas madres manifiestan más preocupaciones durante el embarazo: se tranquilizan más tarde acerca de la continuación del embarazo; lo anuncian más tarde; están más preocupadas por el nacimiento, la salud del niño o la posibilidad de una separación del bebé al nacimiento [6]. Desde hace algunos años se realizan estudios en los que interviene la noción de apego al feto. No se trata del apego en el sentido definido por Bowlby, sino más bien del conjunto de conductas y fantasías de la madre respecto al feto y al futuro niño. Se emplean varios instrumentos de evaluación de la capacidad de la madre para imaginar las acciones del futuro niño y sus necesidades, diferenciándolas de sus propias acciones y necesidades. Los primeros estudios publicados sobre la FIV no mostraban diferencias significativas, sino más bien una carga afectiva de buena calidad a medida que la madre se tranquiliza respecto a la continuación del embarazo [6]. Más recientemente, un estudio ha mostrado puntuaciones especialmente elevadas, lo que plantea la cuestión de la idealización de la primera relación con el niño y de una anticipación suficientemente adecuada de la realidad del futuro bebé [7].
Desarrollo perinatal del niño Una gran parte de las investigaciones tratan sobre el desarrollo precoz del niño. No es fácil poner en práctica estudios longitudinales prospectivos, en particular cuando hay donación de gametos. Como se verá más adelante, los estudios muestran que la proporción de niños que están al tanto de su modo de concepción es muy pequeña. Es evidente que ese hecho constituye un sesgo de selección, puesto que las familias que aceptan participar son las que presentan menos resistencias a evocar su historia, tanto ante el hijo como ante los investigadores. Los primeros estudios realizados en Francia mostraron un aumento de los riesgos perinatales para los embarazos obtenidos mediante FIV. Los riesgos de prematuridad, hipotrofia, mortalidad perinatal y mortalidad infantil se encuentran aumentados, incluso en los embarazos únicos. Dichos problemas no se explican sólo por la técnica, sino también por la edad de las madres y la paridad [8]. Más recientemente, un estudio sueco con 9.000 embarazos por FIV mostró una proporción más alta de malformaciones congénitas (cociente de posibilidades de 1,47), pero cuando se controlaban las variables edad de la madre, paridad, duración del período de esterilidad y término, el riesgo era similar al de la población general. No obstante, en el caso de la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (IIE) los riesgos más elevados se centran en malformaciones del tracto digestivo, anomalías del cierre del Pediatría
tubo neural e hipospadias [9]. Un metaanálisis internacional ha demostrado un aumento del riesgo de malformaciones congénitas, según los estudios y su metodología [10]. Más recientemente, los estudios se han concentrado en los riesgos relacionados con la IIE. El espermatozoide inyectado podría ser portador de una anomalía genética no identificada hasta hoy (hipótesis para explicar el aumento de hipospadias) y la fractura de la membrana ovocítica podría tener otras consecuencias. Las malformaciones congénitas graves son significativamente más numerosas en los niños concebidos por IIE (10% frente al 3% en el grupo control), pero no las malformaciones leves [11]. Además, aún no se ha invalidado la hipótesis de que un determinante genético responsable de esterilidad masculina y no identificado se pueda transmitir al niño [12]. Mientras que los primeros resultados eran más bien tranquilizadores [13], algunos autores cuestionan de nuevo los posibles efectos de la congelación de embriones y constatan que los niños nacidos tras la congelación de un embrión concebido por IIE presentan más riesgos de malformaciones congénitas [14]. Los embarazos mediante donación de espermatozoides no parecen implicar riesgos particulares para el niño [15]. La mayor parte de los estudios mencionados tratan sobre las malformaciones descubiertas en el período perinatal. Se ha constatado que, a los 8 años, las malformaciones más frecuentes en los niños concebidos por IIE se corrigieron mediante intervenciones quirúrgicas menores. Los otros aspectos del desarrollo y en particular los estadios puberales no presentaban ninguna diferencia significativa perceptible [11]. Tales son los datos objetivos disponibles por el momento, con los sesgos metodológicos que puede determinar el secreto que rodea al modo de procreación. Pero es importante no olvidar la repercusión psicológica que tiene para todo padre el anuncio de una malformación o a veces simplemente el del riesgo de malformación de su feto. En los padres que concibieron a su hijo por TRA puede surgir un sentimiento intenso de culpabilidad. La voluntad de tener un hijo a pesar de la esterilidad deja poco lugar a la expresión de la ambivalencia hacia el futuro niño. El anuncio de la malformación puede aparecer como un castigo, como si la menor expresión de duda fuera un crimen para estos padres que sólo logran obtener un hijo a fuerza de voluntad y tenacidad. El recurso a la TRA se les aparece como una obra contra su naturaleza estéril; pueden tener el sentimiento de haber jugado al «aprendiz de brujo». Todas las transgresiones se encuentran condensadas en la práctica de la TRA.
Interacciones precoces y desarrollo de los niños En el trabajo psíquico de parentalización de estas parejas hay que tener en cuenta la herida narcisista que les ha infligido la esterilidad y la reorganización profunda de la noción de parentesco. Las representaciones que tienen de sí mismos como padres y de los futuros hijos están en parte matizadas por esa realidad. Ahora bien, las interacciones padres-hijo se alimentan de dichas representaciones. Existen algunos estudios que han examinado dichas interacciones. Se ha visto que el embarazo puede ser una fuente de angustias de pérdida. Por eso era pertinente preguntarse si el bebé también es portador de proyecciones ansiosas. Cuando el niño tiene 2 meses, los padres de hijos nacidos por FIV no presentan diferencias respecto a adaptación de la pareja, ansiedad, depresión, autoestima o estrés. Pero hay diferencias entre las parejas que concibieron por FIV o de manera natural: a los 9 meses, las madres manifiestan menos preocupaciones por las consecuencias del embarazo sobre su aspecto físico o sobre la restricción de su autonomía debida al nacimiento del niño. Dichos resultados sugieren una mayor disponibilidad para la maternidad, con sus momentos buenos y también sus exigencias [16]. La calidad del apego a la madre de los niños nacidos por FIV a la edad de 1 año no difiere significativamente de la población general: el 65% de estos niños muestra un apego seguro [17].
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Se constata que la anticipación y la carga afectiva del embarazo pueden contribuir a las capacidades de identificación de la madre con su bebé. Los estudios que conciernen a niños de más edad (2-8 años) no demuestran diferencias significativas en sus conductas [18]. Las familias que se beneficiaron de una TRA (FIV e inseminación artificial con esperma de donante [IAD]) parecen desarrollar una mayor calidez afectiva y más interacciones padres-hijo que las familias que tuvieron hijos por concepción natural [19]. No obstante, los estudios mencionados se sitúan en un plano puramente descriptivo y aportan pocas bases para reflexionar sobre el trabajo psíquico y las representaciones en las familias y sus hijos.
Embarazos múltiples Los embarazos gemelares o triples son mucho más frecuentes que en la población general, del 25% para los mellizos y el 4% para los trillizos. Los embarazos gemelares presentan riesgos, en particular de prematuridad, pero al parecer este riesgo es aún mayor en los que provienen de TRA que en los espontáneos. En este sentido, las tasas de prematuridad, los promedios de peso al nacimiento, la frecuencia de los pesos muy bajos, así como la mortalidad y la morbilidad neonatales parecen ser más elevados en los mellizos concebidos por FIV que en los embarazos gemelares concebidos de manera natural [20, 21]. Como en todas las familias en que hay un nacimiento gemelar, la adaptación de los padres a la situación puede plantear problemas. Se sabe, por ejemplo, que si el porcentaje de depresión materna posnatal es de un 15-20% en la población general, en los partos gemelares va del 40 al 50% y es de cerca del 90% en los partos con trillizos. En el caso de gemelos, un factor protector para la madre es el hecho de haber tenido otros hijos, porque ya ha experimentado sus capacidades maternales. En los embarazos tras una TRA, el caso es poco frecuente y, por tanto, podría existir un estrés mayor [22, 23]. Los embarazos gemelares monocigotos (1% de los nacimientos por TRA) son el doble de frecuentes que en la población general. El fenómeno parece explicarse por la estimulación ovárica [24]. Los mellizos muy parecidos pueden sumergir a los padres en un sentimiento de extrañeza y la dificultad para diferenciarlos ser fuente de una herida narcisista. La contrapartida de dichas preocupaciones es que las parejas estériles se declaran con frecuencia dispuestas a acoger dos hijos al mismo tiempo, después de haberlos esperado durante tanto tiempo.
■ Adolescencia de los niños nacidos por técnicas de reproducción asistida La adolescencia está marcada por una reorganización de los vínculos padres-hijo. El adolescente, cuya pubertad abre la posibilidad de una sexualidad genital, tiene que desplazar sus intereses libidinales de sus padres hacia sus pares. Dicho movimiento se produce por mecanismos de desidealización de los padres hacia el hijo y a la inversa. El adolescente también pone en cuestión sus identificaciones masculinas y femeninas, así como su lugar en el linaje familiar. La sexualidad naciente de su hijo también puede reactivar dudas sobre su propia fertilidad en los padres. Se puede pensar que todos estos procesos pueden crear un eco de los que tuvieron lugar en el momento de la procreación. Puede resurgir un conflicto no elaborado en ese período. Hay pocos estudios realmente informativos sobre la manera en que los padres o los hijos atraviesan las reorganizaciones psíquicas de la adolescencia. Ni la actitud de los padres ni el comportamiento de los preadolescentes (evaluado por el Children Behavior Check List
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[CBCL]) parecen diferir entre los niños de 8-10 años nacidos por FIV o por concepción natural [18]. Un estudio europeo multicéntrico que reúne datos de Italia, España, Holanda y Gran Bretaña ha sido el primero que incluyó a niños nacidos por TRA al comienzo de la adolescencia. Agrupa 102 familias que recurrieron a una FIV, 94 con una IAD, 102 familias que adoptaron a un niño y 102 familias de niños concebidos espontáneamente. Los niños en esta fase del estudio tienen entre 11 y 12 años y todos provienen de un embarazo único. El porcentaje de respuestas es superior al 85%. Se evaluaron la dinámica de la pareja de los padres, su ansiedad y depresión y la calidad de la parentalidad, así como el funcionamiento del niño. La evaluación de los adolescentes no ofrece diferencias significativas. El grado de satisfacción en la vida de pareja, la ansiedad o la depresión son similares en los cuatro grupos. En lo que respecta a la relación madre-hijo, las mujeres que se beneficiaron de una TRA (FIV e IAD) están significativamente más alegres y satisfechas de su maternidad. Sin embargo, también son más protectoras y están más preocupadas por su hijo que las otras madres. No hay diferencias en lo que respecta a la calidez afectiva de la relación. Del lado paterno, los padres cuyo niño fue concebido por TRA son más afectuosos con el niño y más joviales en su paternidad que los otros. La expresión de autoridad y la existencia de conflictos son similares en los cuatro grupos [19]. Este estudio tiene el mérito de existir, pero plantea cuestiones metodológicas y teóricas. Ante todo, posee una muestra reducida, puesto que hay sólo 104 familias en cuatro países. La cantidad de los que se perdieron de vista no es muy grande, al contrario que en otros estudios, pero no se examinó directamente a los hijos, dado que es raro que estén informados de su modo de procreación. Esto constituye un sesgo muy importante. En el plano teórico, la investigación trata sobre aspectos conductuales, tanto individuales como interactivos, pero no permite acceder a las representaciones y al trabajo psíquico propio de la adolescencia.
■ Transmisión Misión del hijo El anuncio de la esterilidad crea un trauma que induce profundas reorganizaciones de la identidad. Las parejas se ven privadas de su lugar de eslabón en el orden de las generaciones tal como lo habían percibido hasta entonces. Se encuentran amputadas de una función cuyos vínculos con la identidad, la sexualidad y la transmisión son fundamentales. Si existe un trauma en los padres, debemos preguntarnos sobre lo que pueden transmitir inconscientemente al niño. El anuncio de la esterilidad causa un daño narcisista aterrador. El hijo, cuando se lo espera, se vuelve, en la omnipotencia del embarazo, un objeto de reparación, pero también puede ser la prueba viviente de la esterilidad de los padres [3]. La atención al hijo implica la esperanza de la reparación narcisista. El hijo puede volverse el portador de grandes expectativas por parte de los padres y de una idealización que podría ser una traba para él. Las representaciones que atañen a las posiciones masculina, femenina y su corolario la actividad y la pasividad, se encuentran afectadas en este recorrido. ¿Qué va pasar con la transmisión de las identificaciones masculinas y femeninas al hijo? ¿Va a vehicular defectos ligados al trauma o, al contrario, va estar marcada por una mejor integración de la bisexualidad psíquica?
Transmisión o secreto Cuando hay una donación, durante un tiempo puede producirse una forma de negación de su realidad que contribuye a que los padres puedan integrar su posición parental [25]. ¿Qué va representar para los padres el hecho de informar a su hijo sobre Pediatría
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la manera en que fue concebido? La cuestión es delicada, sobre todo si hubo una donación. Los determinantes de su actitud son múltiples: intervienen elementos culturales y el hecho de que sus propios padres estén o no informados. Las parejas que no pueden hablar con sus padres también suelen tener dificultades para hablar con sus hijos. Los aspectos transgeneracionales se encuentran entonces activados. Está claro que no se trata de una simple información sino más bien de una transmisión. Aunque las leyes de la bioética están a favor de que los padres informen al niño sobre su modo de concepción, la decisión está en sus manos. En Francia no hay ningún estudio prospectivo que aporte datos sobre el porcentaje real de información del niño. Un estudio europeo realizado con 94 familias que concibieron un hijo mediante donación de gametos muestra que sólo el 8,6% de los que tienen 11-12 años fue informado, con disparidades según los países (el porcentaje es más elevado en el Norte que en el Sur), el 10% de las familias prevé hablar del tema algún día, el 12% está indeciso y el 70% se opone a la idea de dar esta información [19]. Las cifras mencionadas son específicas de la donación de gametos; una comparación con las concepciones por FIV muestra que, en este caso, la información al niño no plantea problemas. No obstante, para las FIV, en Francia, el 58,7% de los niños de 6-10 años y el 34% de los de 11-13 años no están al tanto de su modo de procreación [26]. Pero es muy difícil sacar conclusiones. En Holanda, el 21% de las parejas que recurrieron a un donante tiene la intención de informar al niño [27]. En California, alrededor del 50% de las parejas heterosexuales interrogadas no piensa informar al hijo, el 33% desea hacerlo y el 16% aún duda [28]. Las justificaciones de la reticencia a informar al niño son múltiples. Puede ser el deseo de proteger al niño de reacciones negativas del entorno o de la sociedad, que no se lo vea como diferente; también puede ser una manera de facilitar la posición del padre, pues algunos padres temen que la revelación de su esterilidad haga que se los considere menos masculinos o menos viriles, lo cual refleja la herida narcisista que ellos mismos experimentan. Dicha inseguridad hace que teman una modificación de su relación con el niño cuando se entere de la ausencia de vínculo genético [28]. La poca información de los niños es un obstáculo para conducir estudios que sean válidos desde el punto de vista metodológico, puesto que no se puede interrogar directamente a los que no están informados. Aún son escasos los estudios centrados en modalidades de funcionamiento características de las familias según hayan informado o no a su hijo. No se constatan grandes diferencias en las interacciones familiares, salvo que las madres cuyo niño está informado ejercen menos control y tienen interacciones más flexibles con su hijo [19]. Los estudios cuantitativos son útiles, pero aún queda por analizar qué representa para una pareja la decisión de transmitir o no la información a su hijo. La elección condensa a menudo la integración del duelo de su fertilidad, su relación con sus propios padres y su sentimiento de culpa. Cuando, como en Francia, la donación es anónima, los padres pueden justificar su silencio por ese motivo, argumentando que no podrían responder a preguntas de los hijos sobre su filiación. Aunque existe un movimiento para que se vuelva a discutir este punto, se sabe que para las familias el anonimato es una tranquilidad. Protege a la pareja y le permite construirse con un tercer participante, el donante, que permanece abstracto. En Suecia, país en el que el anonimato del donante no es la regla, sólo un 11% de las familias informa al niño [29]. La información al niño tiene que pasar por el filtro del psiquismo parental y sólo se puede realizar de manera favorable si los padres elaboraron suficientemente el trauma de la esterilidad y sus consecuencias como para despojar a esos acontecimientos de su componente tóxico y transformarlos en historia. ¿Un niño tiene que conocer todo lo que concierne la vida de los padres? Informar al niño precozmente es una Pediatría
prevención contra una revelación tardía o conflictiva de su modo de concepción, pues en esos casos la revelación será, desde luego, traumática. Sin embargo, no se trata tampoco de exponer al niño a un «conocimiento» de su concepción que escape a todos los otros. Tal aflujo de información puede ser difícil de integrar para un niño pequeño y reforzar los fantasmas infantiles de voyeurismo de la escena primitiva.
Reconstrucción por el niño Integración en la teoría sexual infantil «El niño inventa su propio origen, pues aunque el comienzo de su organismo esté inscrito en el film de la IIE de su fecundación, su origen le es de todos modos inaccesible, como para todos nosotros» [3]. Los padres tienen que afrontar un doble desafío cuando quieren transmitir a su hijo la historia de su concepción. Ellos mismos tuvieron que colocarse en una situación en que el misterio de la concepción se ha transformado por la intervención médica. Han tenido que reconstruir representaciones imaginarias diferentes de las de su propia infancia. Cuando deciden explicar al niño su modo de concepción, tienen que identificarse con él y tal vez reencontrar así sus propias teorías sexuales infantiles. Es importante que las informaciones transmitidas al niño no lo abrumen. Evocar la cuestión de «cómo se hacen los bebés» es una fuente de gran excitación para los niños pequeños. El aparato psíquico tiene que tratar dicha excitación construyendo representaciones adaptadas a su nivel de desarrollo afectivo y cognitivo. Los padres pueden aprovechar ese momento para transmitir algunos fragmentos de la historia de la concepción, pero al mismo tiempo estar muy disponibles para no ir más lejos de lo que el niño puede integrar. Esta cuestión es particularmente aguda para las parejas que recurren a una donación de gametos. Cuando están habitados por el deseo de que no sea un secreto, también tienen que tener en cuenta el desarrollo del niño y no obstruir su crecimiento psíquico. Se dispone de muy poca información sobre la manera en que los niños integran este testimonio en la construcción de su teoría sexual infantil.
Lugar del donante en la novela familiar La novela familiar es la historia imaginaria que el niño elabora de su propia familia. En un momento dado de su desarrollo, imagina una familia diferente de la real y las fantasías de ser adoptado, de tener otros padres, son frecuentes. Dicha elaboración es un desplazamiento de la agresividad de los niños hacia sus padres. Imaginar otros padres es un medio de protegerlos de la agresividad directa. Se trata de la agresividad necesaria para desidealizar las figuras parentales y es una condición para que el niño acceda a la autonomía. Por consiguiente, se puede elaborar la hipótesis de que la figura del donante ocupa un lugar en esta construcción imaginaria. Es necesario que los padres se sientan seguros de su posición como tales para no dejarse atacar por las emergencias de una novela familiar en la que el donante cumple un papel.
■ Conclusión En resumen, los estudios publicados, aunque sean incompletos o criticables, aportan elementos tranquilizadores. Una de las problemáticas que quedan por investigar es el acceso a la parentalidad de estos niños, los conflictos o interrogantes que podría reactivar. Es posible que en el futuro, cuando los niños de la TRA se vuelvan jóvenes adultos o incluso en el momento en que ellos mismos se conviertan en padres, sea posible, a través de un ejercicio psicoanalítico, formar una imagen más clara del trabajo de reconstrucción que han tenido que realizar.
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Para saber más L’agence de biomédecine édite un site Internet dédié à la procréation médicalement assistée à l’adresse suivante. http: //www.procreationmedicale.fr. Un livret d’information est disponible à destination des couples. Les lois de bioéthique devraient être révisées en 2010 ; un site édite les textes des lois de 1994 et 2004. http://www.ladocumentationfrancaise.fr/ dossiers/bioethique/index.shtml.
B. Beauquier-Maccotta, Pédopsychiatre, praticien hospitalier ([email protected]). Service de pédopsychiatrie du professeur Bernard Golse, hôpital Necker-Enfant Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Beauquier-Maccotta B. Les enfants de l’assistance médicale à la procréation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pédiatrie, 4-180-C-10, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Caso clínico
Pediatría
Los niños nacidos mediante reproducción asistida B. Beauquier-Maccotta Hoy día hay muchos niños nacidos gracias a la ayuda médica para la procreación. Se conoce bien su desarrollo perinatal y psicomotor. En cambio, aún quedan numerosos interrogantes respecto a cómo se construyen en el plano psicológico y de qué manera integran su historia cuando se les informa sobre ella. Los padres se implican de manera muy positiva en su nueva función parental, pero el trauma de la esterilidad puede infiltrar la relación padres-hijo. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Técnicas de reproducción asistida; Esterilidad; Concepción por donación; Devenir de los niños
Plan ¶ Introducción
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¶ La historia de la concepción Parentalización Devenir del misterio sobre los orígenes El tiempo suspendido de la congelación La deuda de vida Lugar del «cuerpo» médico
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¶ Embarazo y período perinatal Vivencia del embarazo y apego al feto Desarrollo perinatal del niño Interacciones precoces y desarrollo de los niños Embarazos múltiples
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¶ Adolescencia de los niños nacidos por técnicas de reproducción asistida
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¶ Transmisión Misión del hijo Transmisión o secreto Reconstrucción por el niño
4 4 4 5
¶ Conclusión
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■ Introducción Desde hace más de 30 años, las técnicas de reproducción asistida (TRA) han entrado en el campo de la modernidad médica. Las reglas sociales refuerzan estos procesos de parentesco en curso. Así, la sociedad se vuelve un tercer participante que posibilita, autoriza y encuadra dichas prácticas. Como se verá, ello implica una responsabilidad del mundo médico, que plantea numerosas cuestiones éticas. ¿Hasta dónde debe ir la implicación de la sociedad? En Francia, las leyes de la bioética encuadran desde 1994 [1] la prácticas de procreación artificial. Se calcula que los niños nacidos por TRA representan el 2-3% de los nacimientos en Francia; en el mundo, 100.000 niños nacen cada año tras una TRA [2]. En lo que respecta a su desarrollo y evolución, los datos son claramente tranquilizadores. En cambio, es importante conocer Pediatría
los problemas y las fantasías que suscita este tipo de procreación. Eso contribuye a contener la emergencia de la ansiedad de los padres y ejercer así una acción preventiva. Las TRA y su intervención en el misterio de la procreación movilizan numerosas fantasías en el plano de las representaciones de las funciones masculina y femenina, paterna y materna, así como en el misterio de los orígenes. Los indispensables planteamientos médicos y científicos alrededor de estas cuestiones se pueden interpretar como un eco de la inquietante singularidad de estas prácticas. Hay que distinguir dos grupos diferentes de problemas: las procreaciones por donación y las ayudas a la procreación intraconyugal. En las primeras, el tercer participante exterior a la pareja no es sólo la de la sociedad o el cuerpo médico, sino también el donante de gametos.
■ La historia de la concepción Parentalización El bebé, individuo en desarrollo, se construye en la interacción con sus padres, cuya historia personal, así como la historia de la concepción, pueden alimentar las representaciones de la función parental. Ambas historias también pueden influir en la relación con el hijo, a través de sus fantasías. La integración de la esterilidad así como el recorrido para inscribirse en una parentalidad con TRA constituyen un largo proceso para las parejas. Tienen que franquear etapas concretas: las citas, las esperas, las tentativas, los fracasos y las decepciones. Los momentos sucesivos de la trayectoria médica estarán jalonados por períodos difíciles en el plano psicológico, depresiones e incluso conflictos conyugales. La llegada del hijo oculta este período difícil, pero no lo borra. Esa parte previa de la vida también forma parte de la historia del niño o, por lo menos, de la de los padres y proporciona nuevos matices a la relación que se establecerá entre ellos. No se trata aquí de describir funcionamientos atípicos, sino más bien de subrayar las fantasías particulares que las familias pueden elaborar.
Devenir del misterio sobre los orígenes El largo camino de las parejas durante al proceso de la TRA tiene la particularidad de centrar toda la problemática de la
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llegada de un hijo en el período de la concepción [3] . La sexualidad de la pareja ya no está en primer plano. En las circunstancias habituales, cada individuo construye su infancia a través de fantasías sobre escenas primitivas que condensan las representaciones primeras de la sexualidad genital, marcadas por el misterio y el secreto. En cambio, con la TRA, las parejas tienen que tolerar una exposición de su intimidad. «Las TRA introducen un exceso de pensamiento y de realidad acerca de la concepción» [3]. Como la relación sexual que implica a los dos miembros de la pareja ya no es una condición necesaria para la procreación, pueden emerger en ambos fantasías de omnipotencia. Fantasías de filiación partenogenética en la mujer, pero a veces también en el varón; en este sentido, él tiene que movilizar las identificaciones femeninas no sólo para apoyar a su compañera sino también para luchar contra el sentimiento de impotencia que generan la medicalización y su relativa pasividad. La concepción fuera de la sexualidad que imponen las TRA puede reactivar las fantasías de teorías sexuales infantiles, en las cuales la negación de la sexualidad de los padres da lugar a figuraciones muy creativas.
El tiempo suspendido de la congelación Cuando existen embriones supernumerarios tras una fecundación in vitro (FIV), se propone una criopreservación con vistas a una reimplantación ulterior. La congelación permite suspender el desarrollo natural de la embriogénesis. Para los padres, es una posibilidad suplementaria de tener un hijo sin tener que soportar de nuevo todo el recorrido penoso de la FIV, pero al mismo tiempo es una etapa que puede suscitar interrogantes. No es raro que los padres planteen preguntas acerca de la edad de los embriones o los vínculos en una fratría proveniente de una misma secuencia de FIV, en la que una parte de los niños procede de una criopreservación. A veces incluso lo perciben como casi una «gemelidad de concepción». Nuestro trabajo consiste en ayudarles a evocar esas representaciones para suprimir sus consecuencias «tóxicas». También es fundamental que, como profesionales, convoquemos nuestras propias representaciones de la TRA y del estatus del embrión. Respecto a las concepciones múltiples, puede ser tranquilizador para la pareja valorar el embarazo y el vientre materno como lo único capaz de conferir el estatus de gemelos. Estas fantasías se atenúan con el nacimiento de los niños y la realidad cronológica de su nacimiento, su desarrollo y su cuerpo, pero los pediatras tienen que mantenerse atentos para que las fantasías puedan expresarse si siguen latentes. La inmovilización del tiempo remite a la angustia de muerte. Con la suspensión del desarrollo, la vitalidad se vuelve virtual. La criopreservación puede remitir las parejas a un simbolismo de paro de la vida [4], del mismo modo que la esterilidad pudo despertar las angustias de muerte. El deseo inconsciente de conservación de la especie y la voluntad de transmisión son mecanismos de defensa eficaces contra la angustia de muerte, y la esterilidad viene a bloquear ese recurso. Con un trabajo de renuncia al parentesco biológico, los padres estériles pueden reapropiarse de su capacidad de transmisión e integrar de nuevo la cadena de las generaciones. No obstante, el corolario a las representaciones relacionadas con la muerte suelen ser, por una inversión, las fantasías de eternidad [4]. El tiempo suspendido también evoca la posibilidad de preservación eterna de la capacidad de reproducción, que hasta entonces se encontraba atacada. La inversión hacia representaciones de omnipotencia se puede entender como una defensa casi maníaca frente al riesgo de derrumbe depresivo. Queda la cuestión de la manera en que los niños se apropian la reconstrucción imaginaria por los padres de esa parte de su historia procreativa.
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La deuda de vida Cuando una mujer se vuelve madre, el cambio de estatus y la reorganización de su identidad le permiten saldar una deuda hacia su propia madre, la deuda de vida [5], que tiene una función reparadora. La niña que ella fue en el pasado atravesó momentos de odio hacia su madre, odio del vientre materno capaz de crear otros bebés rivales u odio edípico en una rivalidad amorosa respecto al padre. Al volverse madre, la mujer repara en la imagen interiorizada de su propia madre ofreciéndole un nieto, al que transmite lo que se le ha transmitido pero al que también puede hacer padecer lo que ella misma padeció. Por otra parte, convertir a su madre en abuela constituye de por sí un movimiento agresivo, al ocupar su lugar y empujarla hacia la generación anterior y, por tanto, hacia la muerte. Para las parejas estériles, todo ese trabajo simbólico se interrumpe hasta que no puedan transformar a sus padres en abuelos. El sentimiento de culpa que aparece puede ser el eco del odio infantil, que no se puede reparar. Esta dinámica puede explicar la dificultad que tienen algunas parejas para hablar de su esterilidad o de los proyectos de TRA (en especial con donación). Por otra parte, los propios abuelos pueden estar invadidos por un sentimiento de culpa respecto a la esterilidad de su hijo o hija. Toda la cuestión de la transmisión entra en juego y se puede reactivar la ambivalencia de los vínculos padres-hijo. La posibilidad concebir un hijo mediante una TRA contribuye a saldar deuda familiar. Pero puede aparecer otra deuda simbólica por desplazamiento hacia el cuerpo médico.
Lugar del «cuerpo» médico La intervención médica se puede percibir como muy invasiva. Para una pareja estéril se pueden distinguir tres períodos [3]: la espera, el diagnóstico y el tratamiento. El único que realmente pertenece a la pareja es el primero, mientras que los otros dos se construyen en interacción intermitente con el mundo médico, que unas veces es mensajero de malas noticias y otras, de esperanza. El médico como tercer participante, no deseado pero necesario, puede ser percibido como un rival peligroso que suplanta al varón en la concepción del hijo. El cuerpo médico se transforma en el soporte de la proyección de la cólera engendrada por la esterilidad pero también en el vector de las fantasías transgresoras que induce la TRA. Por ejemplo, su pueden dirigir al cuerpo médico fantasías de adulterio o de transgresión edípica. Por formación reactiva, el médico también puede aparecer como un salvador y, por eso, como el acreedor de una deuda de la familia. La pareja tendrá que luchar contra la pasividad en la cual podría colocarla su dependencia hacia la medicina. Tendrá que participar de manera activa en el tratamiento. Cuando las parejas expresan el sentimiento de estar batallando, esta representación guerrera probablemente les ayude a sentirse activos a pesar de su sufrimiento. Las parejas tratan de liberarse de esa deuda, que es proporcional a la pasividad en la cual se sintieron durante el proceso de TRA. La deuda inconsciente puede constituir el motor de actitudes cuyo objetivo es saldarla: hacer una donación a la institución (por ejemplo, donación de embrión), participar en grupos de discusión con parejas menos adelantadas en su recorrido, participar en una investigación. Es importante que los médicos mantengan una posición ética cuando hacen dichas proposiciones, para dejar una verdadera libertad de adhesión a las parejas. El ginecólogo es portador de una carga afectiva variable (salvador, rival, padre/madre omnipotente) y uno u otro de los miembros de la pareja pueden dirigir hacia él una proyección agresiva. En las TRA con donación de gametos, los centros de conservación de óvulos y esperma también pueden ser objeto de proyecciones inconscientes vinculadas con las representaciones del donante, rival omnipotente cuya existencia a veces hay que negar para que el sentimiento parental se pueda construir. Pediatría
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■ Embarazo y período perinatal Numerosas investigaciones atañen al desarrollo del niño. La mayor parte tratan sobre su desarrollo psicomotor y son tranquilizadoras. Pero aún quedan por examinar las huellas que deja todo el proceso en los padres, que transmitirán de manera consciente o inconsciente, y la manera en que los niños realizarán su propia reconstrucción.
Vivencia del embarazo y apego al feto Como se ha visto antes, la confusión de las representaciones que genera el proceso de TRA puede llevar a confusiones en el plano de la diferencia de sexos y generaciones. El embarazo puede ser un momento propicio, gracias al trabajo psíquico de maduración que suele favorecer, para reconstruir representaciones más estables. Por otra parte, se sabe que el embarazo tiende a generar una gran ansiedad en las parejas que han esperando durante mucho tiempo al hijo. Este bebé tan valioso puede ser una fuente de intensas angustias de pérdida en la mujer. El nivel de ansiedad de las madres embarazadas después de una FIV es más elevado, en particular si han pasado por dos ciclos de FIV antes de quedar embarazadas. Dichas madres manifiestan más preocupaciones durante el embarazo: se tranquilizan más tarde acerca de la continuación del embarazo; lo anuncian más tarde; están más preocupadas por el nacimiento, la salud del niño o la posibilidad de una separación del bebé al nacimiento [6]. Desde hace algunos años se realizan estudios en los que interviene la noción de apego al feto. No se trata del apego en el sentido definido por Bowlby, sino más bien del conjunto de conductas y fantasías de la madre respecto al feto y al futuro niño. Se emplean varios instrumentos de evaluación de la capacidad de la madre para imaginar las acciones del futuro niño y sus necesidades, diferenciándolas de sus propias acciones y necesidades. Los primeros estudios publicados sobre la FIV no mostraban diferencias significativas, sino más bien una carga afectiva de buena calidad a medida que la madre se tranquiliza respecto a la continuación del embarazo [6]. Más recientemente, un estudio ha mostrado puntuaciones especialmente elevadas, lo que plantea la cuestión de la idealización de la primera relación con el niño y de una anticipación suficientemente adecuada de la realidad del futuro bebé [7].
Desarrollo perinatal del niño Una gran parte de las investigaciones tratan sobre el desarrollo precoz del niño. No es fácil poner en práctica estudios longitudinales prospectivos, en particular cuando hay donación de gametos. Como se verá más adelante, los estudios muestran que la proporción de niños que están al tanto de su modo de concepción es muy pequeña. Es evidente que ese hecho constituye un sesgo de selección, puesto que las familias que aceptan participar son las que presentan menos resistencias a evocar su historia, tanto ante el hijo como ante los investigadores. Los primeros estudios realizados en Francia mostraron un aumento de los riesgos perinatales para los embarazos obtenidos mediante FIV. Los riesgos de prematuridad, hipotrofia, mortalidad perinatal y mortalidad infantil se encuentran aumentados, incluso en los embarazos únicos. Dichos problemas no se explican sólo por la técnica, sino también por la edad de las madres y la paridad [8]. Más recientemente, un estudio sueco con 9.000 embarazos por FIV mostró una proporción más alta de malformaciones congénitas (cociente de posibilidades de 1,47), pero cuando se controlaban las variables edad de la madre, paridad, duración del período de esterilidad y término, el riesgo era similar al de la población general. No obstante, en el caso de la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (IIE) los riesgos más elevados se centran en malformaciones del tracto digestivo, anomalías del cierre del Pediatría
tubo neural e hipospadias [9]. Un metaanálisis internacional ha demostrado un aumento del riesgo de malformaciones congénitas, según los estudios y su metodología [10]. Más recientemente, los estudios se han concentrado en los riesgos relacionados con la IIE. El espermatozoide inyectado podría ser portador de una anomalía genética no identificada hasta hoy (hipótesis para explicar el aumento de hipospadias) y la fractura de la membrana ovocítica podría tener otras consecuencias. Las malformaciones congénitas graves son significativamente más numerosas en los niños concebidos por IIE (10% frente al 3% en el grupo control), pero no las malformaciones leves [11]. Además, aún no se ha invalidado la hipótesis de que un determinante genético responsable de esterilidad masculina y no identificado se pueda transmitir al niño [12]. Mientras que los primeros resultados eran más bien tranquilizadores [13], algunos autores cuestionan de nuevo los posibles efectos de la congelación de embriones y constatan que los niños nacidos tras la congelación de un embrión concebido por IIE presentan más riesgos de malformaciones congénitas [14]. Los embarazos mediante donación de espermatozoides no parecen implicar riesgos particulares para el niño [15]. La mayor parte de los estudios mencionados tratan sobre las malformaciones descubiertas en el período perinatal. Se ha constatado que, a los 8 años, las malformaciones más frecuentes en los niños concebidos por IIE se corrigieron mediante intervenciones quirúrgicas menores. Los otros aspectos del desarrollo y en particular los estadios puberales no presentaban ninguna diferencia significativa perceptible [11]. Tales son los datos objetivos disponibles por el momento, con los sesgos metodológicos que puede determinar el secreto que rodea al modo de procreación. Pero es importante no olvidar la repercusión psicológica que tiene para todo padre el anuncio de una malformación o a veces simplemente el del riesgo de malformación de su feto. En los padres que concibieron a su hijo por TRA puede surgir un sentimiento intenso de culpabilidad. La voluntad de tener un hijo a pesar de la esterilidad deja poco lugar a la expresión de la ambivalencia hacia el futuro niño. El anuncio de la malformación puede aparecer como un castigo, como si la menor expresión de duda fuera un crimen para estos padres que sólo logran obtener un hijo a fuerza de voluntad y tenacidad. El recurso a la TRA se les aparece como una obra contra su naturaleza estéril; pueden tener el sentimiento de haber jugado al «aprendiz de brujo». Todas las transgresiones se encuentran condensadas en la práctica de la TRA.
Interacciones precoces y desarrollo de los niños En el trabajo psíquico de parentalización de estas parejas hay que tener en cuenta la herida narcisista que les ha infligido la esterilidad y la reorganización profunda de la noción de parentesco. Las representaciones que tienen de sí mismos como padres y de los futuros hijos están en parte matizadas por esa realidad. Ahora bien, las interacciones padres-hijo se alimentan de dichas representaciones. Existen algunos estudios que han examinado dichas interacciones. Se ha visto que el embarazo puede ser una fuente de angustias de pérdida. Por eso era pertinente preguntarse si el bebé también es portador de proyecciones ansiosas. Cuando el niño tiene 2 meses, los padres de hijos nacidos por FIV no presentan diferencias respecto a adaptación de la pareja, ansiedad, depresión, autoestima o estrés. Pero hay diferencias entre las parejas que concibieron por FIV o de manera natural: a los 9 meses, las madres manifiestan menos preocupaciones por las consecuencias del embarazo sobre su aspecto físico o sobre la restricción de su autonomía debida al nacimiento del niño. Dichos resultados sugieren una mayor disponibilidad para la maternidad, con sus momentos buenos y también sus exigencias [16]. La calidad del apego a la madre de los niños nacidos por FIV a la edad de 1 año no difiere significativamente de la población general: el 65% de estos niños muestra un apego seguro [17].
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Se constata que la anticipación y la carga afectiva del embarazo pueden contribuir a las capacidades de identificación de la madre con su bebé. Los estudios que conciernen a niños de más edad (2-8 años) no demuestran diferencias significativas en sus conductas [18]. Las familias que se beneficiaron de una TRA (FIV e inseminación artificial con esperma de donante [IAD]) parecen desarrollar una mayor calidez afectiva y más interacciones padres-hijo que las familias que tuvieron hijos por concepción natural [19]. No obstante, los estudios mencionados se sitúan en un plano puramente descriptivo y aportan pocas bases para reflexionar sobre el trabajo psíquico y las representaciones en las familias y sus hijos.
Embarazos múltiples Los embarazos gemelares o triples son mucho más frecuentes que en la población general, del 25% para los mellizos y el 4% para los trillizos. Los embarazos gemelares presentan riesgos, en particular de prematuridad, pero al parecer este riesgo es aún mayor en los que provienen de TRA que en los espontáneos. En este sentido, las tasas de prematuridad, los promedios de peso al nacimiento, la frecuencia de los pesos muy bajos, así como la mortalidad y la morbilidad neonatales parecen ser más elevados en los mellizos concebidos por FIV que en los embarazos gemelares concebidos de manera natural [20, 21]. Como en todas las familias en que hay un nacimiento gemelar, la adaptación de los padres a la situación puede plantear problemas. Se sabe, por ejemplo, que si el porcentaje de depresión materna posnatal es de un 15-20% en la población general, en los partos gemelares va del 40 al 50% y es de cerca del 90% en los partos con trillizos. En el caso de gemelos, un factor protector para la madre es el hecho de haber tenido otros hijos, porque ya ha experimentado sus capacidades maternales. En los embarazos tras una TRA, el caso es poco frecuente y, por tanto, podría existir un estrés mayor [22, 23]. Los embarazos gemelares monocigotos (1% de los nacimientos por TRA) son el doble de frecuentes que en la población general. El fenómeno parece explicarse por la estimulación ovárica [24]. Los mellizos muy parecidos pueden sumergir a los padres en un sentimiento de extrañeza y la dificultad para diferenciarlos ser fuente de una herida narcisista. La contrapartida de dichas preocupaciones es que las parejas estériles se declaran con frecuencia dispuestas a acoger dos hijos al mismo tiempo, después de haberlos esperado durante tanto tiempo.
■ Adolescencia de los niños nacidos por técnicas de reproducción asistida La adolescencia está marcada por una reorganización de los vínculos padres-hijo. El adolescente, cuya pubertad abre la posibilidad de una sexualidad genital, tiene que desplazar sus intereses libidinales de sus padres hacia sus pares. Dicho movimiento se produce por mecanismos de desidealización de los padres hacia el hijo y a la inversa. El adolescente también pone en cuestión sus identificaciones masculinas y femeninas, así como su lugar en el linaje familiar. La sexualidad naciente de su hijo también puede reactivar dudas sobre su propia fertilidad en los padres. Se puede pensar que todos estos procesos pueden crear un eco de los que tuvieron lugar en el momento de la procreación. Puede resurgir un conflicto no elaborado en ese período. Hay pocos estudios realmente informativos sobre la manera en que los padres o los hijos atraviesan las reorganizaciones psíquicas de la adolescencia. Ni la actitud de los padres ni el comportamiento de los preadolescentes (evaluado por el Children Behavior Check List
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[CBCL]) parecen diferir entre los niños de 8-10 años nacidos por FIV o por concepción natural [18]. Un estudio europeo multicéntrico que reúne datos de Italia, España, Holanda y Gran Bretaña ha sido el primero que incluyó a niños nacidos por TRA al comienzo de la adolescencia. Agrupa 102 familias que recurrieron a una FIV, 94 con una IAD, 102 familias que adoptaron a un niño y 102 familias de niños concebidos espontáneamente. Los niños en esta fase del estudio tienen entre 11 y 12 años y todos provienen de un embarazo único. El porcentaje de respuestas es superior al 85%. Se evaluaron la dinámica de la pareja de los padres, su ansiedad y depresión y la calidad de la parentalidad, así como el funcionamiento del niño. La evaluación de los adolescentes no ofrece diferencias significativas. El grado de satisfacción en la vida de pareja, la ansiedad o la depresión son similares en los cuatro grupos. En lo que respecta a la relación madre-hijo, las mujeres que se beneficiaron de una TRA (FIV e IAD) están significativamente más alegres y satisfechas de su maternidad. Sin embargo, también son más protectoras y están más preocupadas por su hijo que las otras madres. No hay diferencias en lo que respecta a la calidez afectiva de la relación. Del lado paterno, los padres cuyo niño fue concebido por TRA son más afectuosos con el niño y más joviales en su paternidad que los otros. La expresión de autoridad y la existencia de conflictos son similares en los cuatro grupos [19]. Este estudio tiene el mérito de existir, pero plantea cuestiones metodológicas y teóricas. Ante todo, posee una muestra reducida, puesto que hay sólo 104 familias en cuatro países. La cantidad de los que se perdieron de vista no es muy grande, al contrario que en otros estudios, pero no se examinó directamente a los hijos, dado que es raro que estén informados de su modo de procreación. Esto constituye un sesgo muy importante. En el plano teórico, la investigación trata sobre aspectos conductuales, tanto individuales como interactivos, pero no permite acceder a las representaciones y al trabajo psíquico propio de la adolescencia.
■ Transmisión Misión del hijo El anuncio de la esterilidad crea un trauma que induce profundas reorganizaciones de la identidad. Las parejas se ven privadas de su lugar de eslabón en el orden de las generaciones tal como lo habían percibido hasta entonces. Se encuentran amputadas de una función cuyos vínculos con la identidad, la sexualidad y la transmisión son fundamentales. Si existe un trauma en los padres, debemos preguntarnos sobre lo que pueden transmitir inconscientemente al niño. El anuncio de la esterilidad causa un daño narcisista aterrador. El hijo, cuando se lo espera, se vuelve, en la omnipotencia del embarazo, un objeto de reparación, pero también puede ser la prueba viviente de la esterilidad de los padres [3]. La atención al hijo implica la esperanza de la reparación narcisista. El hijo puede volverse el portador de grandes expectativas por parte de los padres y de una idealización que podría ser una traba para él. Las representaciones que atañen a las posiciones masculina, femenina y su corolario la actividad y la pasividad, se encuentran afectadas en este recorrido. ¿Qué va pasar con la transmisión de las identificaciones masculinas y femeninas al hijo? ¿Va a vehicular defectos ligados al trauma o, al contrario, va estar marcada por una mejor integración de la bisexualidad psíquica?
Transmisión o secreto Cuando hay una donación, durante un tiempo puede producirse una forma de negación de su realidad que contribuye a que los padres puedan integrar su posición parental [25]. ¿Qué va representar para los padres el hecho de informar a su hijo sobre Pediatría
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la manera en que fue concebido? La cuestión es delicada, sobre todo si hubo una donación. Los determinantes de su actitud son múltiples: intervienen elementos culturales y el hecho de que sus propios padres estén o no informados. Las parejas que no pueden hablar con sus padres también suelen tener dificultades para hablar con sus hijos. Los aspectos transgeneracionales se encuentran entonces activados. Está claro que no se trata de una simple información sino más bien de una transmisión. Aunque las leyes de la bioética están a favor de que los padres informen al niño sobre su modo de concepción, la decisión está en sus manos. En Francia no hay ningún estudio prospectivo que aporte datos sobre el porcentaje real de información del niño. Un estudio europeo realizado con 94 familias que concibieron un hijo mediante donación de gametos muestra que sólo el 8,6% de los que tienen 11-12 años fue informado, con disparidades según los países (el porcentaje es más elevado en el Norte que en el Sur), el 10% de las familias prevé hablar del tema algún día, el 12% está indeciso y el 70% se opone a la idea de dar esta información [19]. Las cifras mencionadas son específicas de la donación de gametos; una comparación con las concepciones por FIV muestra que, en este caso, la información al niño no plantea problemas. No obstante, para las FIV, en Francia, el 58,7% de los niños de 6-10 años y el 34% de los de 11-13 años no están al tanto de su modo de procreación [26]. Pero es muy difícil sacar conclusiones. En Holanda, el 21% de las parejas que recurrieron a un donante tiene la intención de informar al niño [27]. En California, alrededor del 50% de las parejas heterosexuales interrogadas no piensa informar al hijo, el 33% desea hacerlo y el 16% aún duda [28]. Las justificaciones de la reticencia a informar al niño son múltiples. Puede ser el deseo de proteger al niño de reacciones negativas del entorno o de la sociedad, que no se lo vea como diferente; también puede ser una manera de facilitar la posición del padre, pues algunos padres temen que la revelación de su esterilidad haga que se los considere menos masculinos o menos viriles, lo cual refleja la herida narcisista que ellos mismos experimentan. Dicha inseguridad hace que teman una modificación de su relación con el niño cuando se entere de la ausencia de vínculo genético [28]. La poca información de los niños es un obstáculo para conducir estudios que sean válidos desde el punto de vista metodológico, puesto que no se puede interrogar directamente a los que no están informados. Aún son escasos los estudios centrados en modalidades de funcionamiento características de las familias según hayan informado o no a su hijo. No se constatan grandes diferencias en las interacciones familiares, salvo que las madres cuyo niño está informado ejercen menos control y tienen interacciones más flexibles con su hijo [19]. Los estudios cuantitativos son útiles, pero aún queda por analizar qué representa para una pareja la decisión de transmitir o no la información a su hijo. La elección condensa a menudo la integración del duelo de su fertilidad, su relación con sus propios padres y su sentimiento de culpa. Cuando, como en Francia, la donación es anónima, los padres pueden justificar su silencio por ese motivo, argumentando que no podrían responder a preguntas de los hijos sobre su filiación. Aunque existe un movimiento para que se vuelva a discutir este punto, se sabe que para las familias el anonimato es una tranquilidad. Protege a la pareja y le permite construirse con un tercer participante, el donante, que permanece abstracto. En Suecia, país en el que el anonimato del donante no es la regla, sólo un 11% de las familias informa al niño [29]. La información al niño tiene que pasar por el filtro del psiquismo parental y sólo se puede realizar de manera favorable si los padres elaboraron suficientemente el trauma de la esterilidad y sus consecuencias como para despojar a esos acontecimientos de su componente tóxico y transformarlos en historia. ¿Un niño tiene que conocer todo lo que concierne la vida de los padres? Informar al niño precozmente es una Pediatría
prevención contra una revelación tardía o conflictiva de su modo de concepción, pues en esos casos la revelación será, desde luego, traumática. Sin embargo, no se trata tampoco de exponer al niño a un «conocimiento» de su concepción que escape a todos los otros. Tal aflujo de información puede ser difícil de integrar para un niño pequeño y reforzar los fantasmas infantiles de voyeurismo de la escena primitiva.
Reconstrucción por el niño Integración en la teoría sexual infantil «El niño inventa su propio origen, pues aunque el comienzo de su organismo esté inscrito en el film de la IIE de su fecundación, su origen le es de todos modos inaccesible, como para todos nosotros» [3]. Los padres tienen que afrontar un doble desafío cuando quieren transmitir a su hijo la historia de su concepción. Ellos mismos tuvieron que colocarse en una situación en que el misterio de la concepción se ha transformado por la intervención médica. Han tenido que reconstruir representaciones imaginarias diferentes de las de su propia infancia. Cuando deciden explicar al niño su modo de concepción, tienen que identificarse con él y tal vez reencontrar así sus propias teorías sexuales infantiles. Es importante que las informaciones transmitidas al niño no lo abrumen. Evocar la cuestión de «cómo se hacen los bebés» es una fuente de gran excitación para los niños pequeños. El aparato psíquico tiene que tratar dicha excitación construyendo representaciones adaptadas a su nivel de desarrollo afectivo y cognitivo. Los padres pueden aprovechar ese momento para transmitir algunos fragmentos de la historia de la concepción, pero al mismo tiempo estar muy disponibles para no ir más lejos de lo que el niño puede integrar. Esta cuestión es particularmente aguda para las parejas que recurren a una donación de gametos. Cuando están habitados por el deseo de que no sea un secreto, también tienen que tener en cuenta el desarrollo del niño y no obstruir su crecimiento psíquico. Se dispone de muy poca información sobre la manera en que los niños integran este testimonio en la construcción de su teoría sexual infantil.
Lugar del donante en la novela familiar La novela familiar es la historia imaginaria que el niño elabora de su propia familia. En un momento dado de su desarrollo, imagina una familia diferente de la real y las fantasías de ser adoptado, de tener otros padres, son frecuentes. Dicha elaboración es un desplazamiento de la agresividad de los niños hacia sus padres. Imaginar otros padres es un medio de protegerlos de la agresividad directa. Se trata de la agresividad necesaria para desidealizar las figuras parentales y es una condición para que el niño acceda a la autonomía. Por consiguiente, se puede elaborar la hipótesis de que la figura del donante ocupa un lugar en esta construcción imaginaria. Es necesario que los padres se sientan seguros de su posición como tales para no dejarse atacar por las emergencias de una novela familiar en la que el donante cumple un papel.
■ Conclusión En resumen, los estudios publicados, aunque sean incompletos o criticables, aportan elementos tranquilizadores. Una de las problemáticas que quedan por investigar es el acceso a la parentalidad de estos niños, los conflictos o interrogantes que podría reactivar. Es posible que en el futuro, cuando los niños de la TRA se vuelvan jóvenes adultos o incluso en el momento en que ellos mismos se conviertan en padres, sea posible, a través de un ejercicio psicoanalítico, formar una imagen más clara del trabajo de reconstrucción que han tenido que realizar.
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Para saber más L’agence de biomédecine édite un site Internet dédié à la procréation médicalement assistée à l’adresse suivante. http: //www.procreationmedicale.fr. Un livret d’information est disponible à destination des couples. Les lois de bioéthique devraient être révisées en 2010 ; un site édite les textes des lois de 1994 et 2004. http://www.ladocumentationfrancaise.fr/ dossiers/bioethique/index.shtml.
B. Beauquier-Maccotta, Pédopsychiatre, praticien hospitalier ([email protected]). Service de pédopsychiatrie du professeur Bernard Golse, hôpital Necker-Enfant Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Beauquier-Maccotta B. Les enfants de l’assistance médicale à la procréation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Pédiatrie, 4-180-C-10, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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