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L’ostéomyélite subaiguë : apport de l’imagerie à propos de 19 observations
Mise au point
Feuillets de Radiologie, 2004, 44, n° 4, 265-269 © Masson, Paris 2004
Ostéo-articulaire L’ostéomyélite subaiguë : apport de l’imagerie à propos de 19 observations N. ALOUI-KASBI (1), R. HASSAD (1), N. NESSIB (2), I. BELLAGHA (1), M. GHACHEM (2), A. HAMMOU (1)
Summary: Subacute osteomyelitis: imaging findings (19 case reports). Subacute osteomyelitis ca present misleading features making diagnosis difficult. The aim of the present study the different imaging aspects of subacute osteomyelitis (plain radiograph, ultrasonography, scintigraphy and MRI) observed in 19 patients. A group of 19 patients (14 boys and 5 girls), aged 4 months to 14 years old were explored for a subacute osteomyelitis. Imaging included a plain radiograph (all patients), ultrasonography (9 patients), bone scintigraphy with Tc99m (4 patients) and MRI (8 patients). The plain radiographs revealed a bone defect in all the patients. Ultrasonography revealed cortical anomalies in 5 patients and a periosteal reaction in 3. Scintigraphy disclosed intense uptake in three patients. MRI showed medullar signal anomalies in 8 patients. Cortical rupture was found in two and the growth cartilage was infracted in 5. Periosteal reaction was noted in 1 patient and discrete soft tissues edema in 3. No joint anomalies were noted on the MRI. Subacute osteomyelitis produces an atypical X ray image which may be confused with a malignant tumor. Further imaging investigations are required. MRI seems to be highly contributive to rule out a malignant bone process. Key words Skeleton. Infection.
Résumé L’ostéomyélite subaiguë est une véritable entité qu’il faut connaître tant elle expose à des pièges diagnostiques. Le but de ce travail est de rapporter les aspects en imagerie (radio standard, écho, scintigraphie et IRM) de l’ostéomyélite subaiguë à travers une série de 19 observations. Dix-neuf patients (14 garçons et 5 filles), âgés de 4 mois et 14 ans ont été explorés pour ostéomyélite subaiguë. L’exploration en imagerie a comporté des radiographies standard (tous les cas), échographie (9 cas), scintigraphie osseuse au Tc99m (4 cas) et une IRM (8 cas). Les radiographies standard ont révélé une lacune osseuse dans tous les cas. L’échographie a visualisé des anomalies de la corticale dans 5 cas et une réaction périostée dans 3 cas. La scintigraphie a montré une hyperfixation dans 3 cas. L’IRM a montré des anomalies de signal médullaire dans les 8 cas. Une rupture de la corticale a été observée dans 2 cas. Une effraction du cartilage de conjugaison a été notée dans 5 cas. Un épaississement périosté a été noté dans 1 cas. Un discret œdème des parties molles a été noté dans trois cas. Aucune anomalie articulaire n’a été mise en évidence à l’IRM. L’ostéomyélite subaiguë pose le problème d’une image radiologique atypique qui amènent à discuter les tumeurs notamment malignes en indiquant une imagerie lourde. L’IRM paraît très contributive au diagnostic en éliminant un processus osseux malin. Mots clés Squelette. Infection. (1) Service de Radiologie, (2) Service d’Orthopédie, Hôpital d’Enfants de Tunis, place Bab-Saadoun, 1007 Jebbari, Tunis, Tunisie. Correspondance : N. Aloui-Kasbi, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
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N. ALOUI-KASBI ET COLLABORATEURS
Au cours de ces dernières années, le concept de l’ostéomyélite s’est beaucoup modifié. À côté de l’ostéomyélite aiguë sont apparues des formes cliniques nouvelles dont l’ostéomyélite subaiguë ou ostéomyélite pseudo-tumorale. Elle constitue une véritable entité qu’il faut connaître tant elle expose à des pièges diagnostiques [1-4]. À partir d’une série de 19 observations et d’une revue de la littérature, les principales caractéristiques cliniques et radiologiques de cette pathologie sont dégagées.
MATÉRIEL ET MÉTHODES Nous avons réalisé une étude (rétrospective et prospective) regroupant 19 patients (14 garçons et 5 filles) explorés pour une ostéomyélite pseudo tumorale, durant la période allant de décembre 1989 à juin 2003. L’âge de ces patients était compris entre 4 mois et 14 ans, avec une moyenne estimée à 5 ans et 8 mois. On n’a pas noté d’antécédents d’infections ostéo-articulaires chez les patients. Toutefois, un antécédent récent de traumatisme a été retrouvé dans 7 cas. Une patiente a été hospitalisée 1 mois avant pour une pneumopathie. Un autre patient a reçu une antibiothérapie ambulatoire non précisée. Le délai séparant l’apparition des premiers symptômes et l’hospitalisation est variable de 2 semaines à 2 mois. Les patients ont consulté pour douleur modérée ou discrète sans fièvre dans tous les cas, et tuméfaction dans 10 cas. L’examen clinique a montré une tuméfaction dure dans 2 cas, une tuméfaction franchement fluctuante dans 3 cas. Une numération formule sanguine ainsi qu’une vitesse de sédimentation ont été réalisées chez tous les patients avant toute ATB thérapie (à l’exception du patient qui a reçu une ATB thérapie avant de consulter). La CRP a été dosée chez 9 patients. Trois séries d’hémocultures ont été réalisées chez 4 patients. L’exploration en imagerie a comporté dans tous les cas des radiographies conventionnelles. L’échographie a été réalisée dans 9 cas. La scintigraphie osseuse au Tc99m a été
Fig. 1. — Radiographie standard et IRM (T1 après gadolinium) de l’avant-bras gauche : lacune osseuse de l’extrémité inférieure du radius cernée par un liseré hyperdense se traduisant par une image hypointense entourée d’une coque périphérique hyperintense. Il s’associe une effraction du cartilage de croissance, une rupture de la corticale et un œdème des parties molles.
réalisée dans 4 cas. L’IRM a été pratiquée dans 8 cas. Les IRM ont été réalisées dans des délais variables, avec un appareil MG de Siemens 1 Tesla. L’exploration a été réalisée par des coupes multiplanes avec des séquences spin écho en pondération T1 et T2, en pondération T1 FS, T2FS et avec injection de gadolinium. Quinze patients inclus dans cette étude ont bénéficié d’un traitement antibiotique pendant une durée allant de 2 semaines à 2 mois et demi. Trois de ces patients ont bénéficié en plus d’une immobilisation plâtrée ou par attelle. Une biopsie chirurgicale a été réalisée dans 6 cas. L’histologie a permis dans les six cas de trouver des signes en faveur d’un processus infectieux lentement évolutif.
RÉSULTATS Les localisations cliniques de la douleur ont intéressé le tibia (8 cas), fémur (8 cas), radius (1 cas), 2e métatarsien (1 cas) et l’astragale (1 cas). Une hyperleucocytose a été notée chez 10 patients, dont 1 présentait une angine intercurrente. La VS était élevée dans 17 cas. La CRP était positive dans 2 cas. Les hémocultures étaient positives dans deux cas (Staphylocoque coagulase négatif, Gemella Morbiloforme). Les radiographies standard sont revenues positives dans tous les cas. Elles ont révélé une lacune osseuse (métaphysaires dans 15 cas, épiphysaire dans 1 cas, diaphysaire dans 1 cas, métaphyso-diaphysaire dans 1 cas et os court dans 1 cas). La lacune était cernée d’une ostéocondensation périphérique dans 9 cas. Un élargissement du cartilage de conjugaison a été noté dans 1 cas. L’échographie a été réalisée dans 9 cas. Elle a été normale dans 1 cas et pathologique dans 8 cas. Elle a visualisé des anomalies de la corticale dans 5 cas (irrégularité dans 3 cas, et lyse osseuse dans 2 cas), épanchement articulaire dans 3 cas et un épaississement de la synoviale dans 3 cas. Une réaction périostée a été notée dans 3 cas. La scintigraphie a montré une hyperfixation dans 3 cas. L’IRM a montré des anomalies de signal médullaire dans tous les cas ou elle a été pratiquée. L’aspect en hyposignal T1, hypersignal T2 a été constant. La prise de contraste a été périphérique dans tous les cas (fig. 1 à 4). Les anomalies de signal médullaire ont intéressé les os longs dans 7 cas (fémur dans 4 cas, tibia dans 2 cas et radius dans 1 cas) et les os courts dans 1 cas (astragale). Le siège des lésions au niveau des os longs étaitmétaphysaire (1 cas), métaphyso-épiphysaire (5 cas), épiphysaire (1 cas). Une rupture de la corticale a été observée dans 2 cas. Une effraction du cartilage de conjugaison a été notée dans 5 cas. Un épaississement périosté a été noté dans 1 cas. Un discret œdème des parties molles a été noté dans trois cas. Aucune anomalie articulaire n’a été mise en évidence à l’IRM. Dix parmi les patients ayant reçu un traitement antibiotique ont évolué favorablement (disparition de la douleur et comblement de la lacune osseuse) dans un délai variable de 1 à 15 mois. L’évolution clinique et radiologique n’a pas été précisée chez les 5 autres. Les 4 patients n’ayant reçu aucun traitement antibiotique, ont été perdus de vue. Un contrôle clinique fait chez l’un de ces patients au bout de 6 mois a mis en évidence une restitution ad integrum en absence de toute thérapeutique.
L’OSTÉOMYÉLITE SUBAIGUË : APPORT DE L’IMAGERIE À PROPOS DE 19 OBSERVATIONS
Fig. 2. — Radiographie standard et IRM (T1 après gadolinium) du genou gauche : lacune épiphysaire excentrée. Anomalies de signal épiphysaire à type d’hypersignal. La lacune se traduit par une image hypointense cernée par une coque hyperintense. Présence d’un discret œdème des parties molles.
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Fig. 3. — Radiographie standard et IRM de la cheville gauche : lacune osseuse de la métaphyse inférieure du tibia cernée par une discrète ostéocondensation se traduisant par une image hypointense cernée par une coque hyperintense oblongue avec atteinte du cartilage de croissance.
DISCUSSION L’ostéomyélite subaiguë n’est pas une forme nouvelle d’ostéomyélite. Sa méconnaissance a été entretenue par une confusion terminologique (forme chronique d’emblée, forme abcédée, abcès de Brodis). Ces termes incitent a tort à rapprocher ces formes des abcès précoces de l’ostéomyélite aiguë et surtout de l’ostéomyélite chronique dont on connaît le triste mode évolutif fait de récidives fréquentes (avec fistules) et séquelles (articulaires, inégalités de longueur) [1-4]. L’ostéomyélite subaiguë est une véritable entité, bien définie avec des aspects cliniques et radiologiques. La relative latence clinique est une trait essentiel de l’affection et explique la difficulté diagnostic dans un contexte peu évocateur. Cette latence clinique est retrouvée dans notre série puisque le délai entre l’apparition des premiers symptômes et la consultation a été long, de 2 semaines à 2 mois. Le signe habituel est une douleur, habituellement discrète, ayant peu ou pas de retentissement fonctionnel. Celle-ci est parfois rattachée à un traumatisme. Un élément inflammatoire est parfois observé à type d’épanchement articulaire modéré ou d’empattement du tissu cellulaire. Le tableau général est lui aussi absent, contrastant avec l’ostéomyélite aiguë ou il domine la scène. C’est la raison pour laquelle le délai d’évolution jusqu’au diagnostic est assez long. Un traitement antibiotique préalable (prescrit pour une infection banale de l’enfant) peut orienter le diagnostic [1, 4, 5]. Ceci a été noté chez l’un de nos patients. Les signes biologiques sont eux aussi peu évocateurs. La numération formule n’objective une hyperleucocytose que dans un quart des cas [1, 4]. Dans notre série, l’hyperleucocytose a été notés chez plus de la moitié des cas. Seul la vitesse de sédimentation est élevée (> 50) de façon plus constante [1, 3, 4]. Les hémocultures sont le plus souvent stériles [1, 3, 4]. Elles ont été positives chez 2 de nos patients. Le dosage des anticorps antistaphylococciques peut représenter un argument d’appoint dans les nombreux
Fig. 4. — Radiographie standard et IRM (T1 après gadolinium) du genou droit : volumineuse lacune osseuse bilobée de la métaphyse fémorale inférieure cernée par une ostéocondensation se traduisant par une image bilobée en hyposignal entourée par une coque hyperintense avec atteinte du cartilage de croissance et œdème des parties molles.
cas ou le germe n’est pas isolé. Cet examen n’a pas été effectué chez nos patients [1, 4, 5]. Les aspects radiologiques sont essentiels au diagnostic. Ils visualisent une lacune osseuse qui amènent à discuter, dans ce contexte très pauvre, le diagnostic d’une tumeur osseuse. En fait, c’est ce diagnostic qui est évoqué initialement dans la moitié des cas [6, 7]. Plusieurs tentatives de classification ont été proposées (4 types pour Gledhil, 8 types pour King) [6, 7]. La géode est le plus souvent métaphysire, bien limitée, et cernée par un liseré densifié [1, 3]. Cet aspect a été retrouvé chez 15 de nos patients. Les géodes épiphysaires sont rares et font discuter le diagnostic d’un chondrome, chondroblastome ou une tuberculose [8, 9]. La localisation épiphysaire a été notée dans 6 cas dont 1 est
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isolée. La localisation diaphysaire est mieux connue et fait discuter un sarcome d’Ewing [6, 7]. Cette localisation a été notée 2 fois dans notre série. La scintigraphie ne semble pas d’une grande utilité contrairement à l’ostéomyélite aiguë. La fixation est normale ou très légèrement augmentée, reflet d’un processus infectieux limité [1, 7, 8]. Cependant, une hyperfixation a été notée chez 3 de nos patients. L’apport de l’échographie n’est pas rapporté dans la littérature à notre connaissance. Elle a été réalisée dans notre série devant la suspicion initiale d’une tumeur osseuse. Nous pensons qu’elle peut présenter un avantage dans l’exploration initiale de la lacune osseuse en éliminant la présence d’un processus charnu. L’IRM est actuellement reconnue dans l’exploration de l’appareil ostéo-articulaire de l’enfant, et notamment dans la pathologie infectieuse. Son apport est peu rapporté dans l’exploration de l’ostéomyélite subaiguë [1, 10]. De cette étude découlent deux résultats. Le premier concerne la performance de l’IRM dans la détection des localisations épiphysaires. En effet, 6 atteintes épiphysaires ont été révélées par l’IRM dont 5 ont été méconnus par la radiographie standard. Le deuxième concerne l’effraction du cartilage de croissance qui a été noté dans 5 cas en IRM et seulement dans 1 cas par la radiographie standard. La pathogénie de l’ostéomyélite subaiguë peut invoquer deux mécanismes. Soit cette forme est secondaire à une ostéomyélite aiguë, abâtardie par un traitement insuffisant ou inadapté. Soit il s’agit d’une forme véritablement primitive consécutive à une relation inhabituelle entre le germe et le terrain en faveur d’une résistance de l’individu au germe [3, 6, 7]. Le traitement proposé peut être médical mais la plupart des auteurs préconisent un traitement chirurgicale (curetage avec biopsie) encadré par une antibiothérapie. L’évolution est toujours favorable quel que soit le traitement adopté [1, 3]. Aucun geste de curetage n’a été effectué chez nos patients. Les biopsies ont été effectuées devant un doute diagnostique en rapport avec une lacune osseuse. L’évolution
a été bonne chez tous les malades suivis même chez 1 malade n’ayant reçu aucun traitement.
CONCLUSION L’ostéomyélite subaiguë répond aux critères habituellement retenus (longueur d’évolution, absence de signes généraux, discrétion des signes locaux). Elle pose le problème d’une image radiologique atypique qui amènent à discuter la plus part des tumeurs notamment malignes et indiquant une imagerie lourde. Ainsi, l’IRM paraît très contributive au diagnostic en éliminant un processus osseux malin et en établissant le bilan lésionnel.
Références 1. Mandell GA. Imaging in the diagnosis of musculoskeletal infections in children. Curr Probl Pediatr 1996; 26: 218-37. 2. Schmit P, Glorion C. Osteomyelitis in infants and children. Eur Radiol 2003; 13: 1750-2. 3. Do TT, Strub WM, Witte D. Subacute Propionibacterium abces osteomyelitis of the spine in an adolescent. J Pediatr Orthop B 2003; 12: 284-7. 4. Harris NH, Kirkaldy Willis WH. Primary subacute osteomyelitis. J Bone Joint Surgery Br. 1965; 47: 526-32. 5. Lemaire V. Osteomyelite ou osteite à pyogene. Encycl Med Chir App Loc 14017, A 10, 1981. 6. Gledhil RB. Subacute osteomyelitis in children. Clin Orthop 1967; 96: 57. 7. King DM, Mayo KM. Sub acute hematogeneous osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 1969; 51: 458-63. 8. Hempfing A, Placzek R, Gottsche T, Meiss AL. Primary subacute epiphyseal and meta-epiphyseal osteomyelitis in children. diagnosis and treatment guided by MRI. J Bone Joint Surg Br 2003; 85: 559-64. 9. Green NE, Beauchamp RD, Griffin PP. Primary subacute epiphyseal osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 107. 10. Deely DM, Schweitzer ME. MR imaging of bone marrow disorders. Radiol Clin N Am 1997; 35: 193-212.
L’OSTÉOMYÉLITE SUBAIGUË : APPORT DE L’IMAGERIE À PROPOS DE 19 OBSERVATIONS
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TEST DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE L’ostéomyélite subaiguë : apport de l’imagerie à propos de 19 observations
N. ALOUI-KASBI, R. HASSAD, N. NESSIB, I. BELLAGHA, M. GHACHEM, A. HAMMOU
Qu’avez-vous retenu de cet article ? Testez si vous avez assimilé les points importants de l’article en répondant à ce questionnaire sous forme de QCM. 1. L’ostéomyélite pseudo-tumorale :
3. La radiographie standard peut montrer :
A : Est une ostéomyélite subaiguë ; B : Est une forme clinique de l’ostéomyélite chronique ; C : Est en rapport avec une forte résistance du germe ; D : Peut correspondre à une ostéomyélite aiguë décapitée ; E : Est en rapport avec une résistance inhabituelle au germe.
A : Une lacune osseuse métaphysaire ; B : Une lacune osseuse épiphysaire ; C : Une réaction périostée en feu d’herbe ; D : Une rupture corticale ; E : Une effraction du cartilage de conjugaison.
Réponse(s) : 2. Dans l’ostéomyélite subaiguë : A : La douleur est le seul signe clinique constant ; B : La douleur est transfixiante ; C : Le tableau général est souvent absent ; D : Un élément inflammatoire est souvent observé ; E : Le principal diagnostique différentiel est le sarcome d’Ewing. Réponse(s) :
Réponses : p. 298
Réponse(s) : 4. L’IRM : A : A un intérêt considérable dans la détection des localisations épiphysaires ; B : Permet de mettre en évidence une éventuelle effraction du cartilage de conjugaison ; C : Permet une meilleure classification morphologique des lésions ; D : Est le premier examen à demander après la radiographie standard ; E : Permet d’éliminer un processus osseux malin. Réponse(s) :
Feuillets de Radiologie, 2004, 44, n° 4, 265-269 © Masson, Paris 2004
Ostéo-articulaire L’ostéomyélite subaiguë : apport de l’imagerie à propos de 19 observations N. ALOUI-KASBI (1), R. HASSAD (1), N. NESSIB (2), I. BELLAGHA (1), M. GHACHEM (2), A. HAMMOU (1)
Summary: Subacute osteomyelitis: imaging findings (19 case reports). Subacute osteomyelitis ca present misleading features making diagnosis difficult. The aim of the present study the different imaging aspects of subacute osteomyelitis (plain radiograph, ultrasonography, scintigraphy and MRI) observed in 19 patients. A group of 19 patients (14 boys and 5 girls), aged 4 months to 14 years old were explored for a subacute osteomyelitis. Imaging included a plain radiograph (all patients), ultrasonography (9 patients), bone scintigraphy with Tc99m (4 patients) and MRI (8 patients). The plain radiographs revealed a bone defect in all the patients. Ultrasonography revealed cortical anomalies in 5 patients and a periosteal reaction in 3. Scintigraphy disclosed intense uptake in three patients. MRI showed medullar signal anomalies in 8 patients. Cortical rupture was found in two and the growth cartilage was infracted in 5. Periosteal reaction was noted in 1 patient and discrete soft tissues edema in 3. No joint anomalies were noted on the MRI. Subacute osteomyelitis produces an atypical X ray image which may be confused with a malignant tumor. Further imaging investigations are required. MRI seems to be highly contributive to rule out a malignant bone process. Key words Skeleton. Infection.
Résumé L’ostéomyélite subaiguë est une véritable entité qu’il faut connaître tant elle expose à des pièges diagnostiques. Le but de ce travail est de rapporter les aspects en imagerie (radio standard, écho, scintigraphie et IRM) de l’ostéomyélite subaiguë à travers une série de 19 observations. Dix-neuf patients (14 garçons et 5 filles), âgés de 4 mois et 14 ans ont été explorés pour ostéomyélite subaiguë. L’exploration en imagerie a comporté des radiographies standard (tous les cas), échographie (9 cas), scintigraphie osseuse au Tc99m (4 cas) et une IRM (8 cas). Les radiographies standard ont révélé une lacune osseuse dans tous les cas. L’échographie a visualisé des anomalies de la corticale dans 5 cas et une réaction périostée dans 3 cas. La scintigraphie a montré une hyperfixation dans 3 cas. L’IRM a montré des anomalies de signal médullaire dans les 8 cas. Une rupture de la corticale a été observée dans 2 cas. Une effraction du cartilage de conjugaison a été notée dans 5 cas. Un épaississement périosté a été noté dans 1 cas. Un discret œdème des parties molles a été noté dans trois cas. Aucune anomalie articulaire n’a été mise en évidence à l’IRM. L’ostéomyélite subaiguë pose le problème d’une image radiologique atypique qui amènent à discuter les tumeurs notamment malignes en indiquant une imagerie lourde. L’IRM paraît très contributive au diagnostic en éliminant un processus osseux malin. Mots clés Squelette. Infection. (1) Service de Radiologie, (2) Service d’Orthopédie, Hôpital d’Enfants de Tunis, place Bab-Saadoun, 1007 Jebbari, Tunis, Tunisie. Correspondance : N. Aloui-Kasbi, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
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Au cours de ces dernières années, le concept de l’ostéomyélite s’est beaucoup modifié. À côté de l’ostéomyélite aiguë sont apparues des formes cliniques nouvelles dont l’ostéomyélite subaiguë ou ostéomyélite pseudo-tumorale. Elle constitue une véritable entité qu’il faut connaître tant elle expose à des pièges diagnostiques [1-4]. À partir d’une série de 19 observations et d’une revue de la littérature, les principales caractéristiques cliniques et radiologiques de cette pathologie sont dégagées.
MATÉRIEL ET MÉTHODES Nous avons réalisé une étude (rétrospective et prospective) regroupant 19 patients (14 garçons et 5 filles) explorés pour une ostéomyélite pseudo tumorale, durant la période allant de décembre 1989 à juin 2003. L’âge de ces patients était compris entre 4 mois et 14 ans, avec une moyenne estimée à 5 ans et 8 mois. On n’a pas noté d’antécédents d’infections ostéo-articulaires chez les patients. Toutefois, un antécédent récent de traumatisme a été retrouvé dans 7 cas. Une patiente a été hospitalisée 1 mois avant pour une pneumopathie. Un autre patient a reçu une antibiothérapie ambulatoire non précisée. Le délai séparant l’apparition des premiers symptômes et l’hospitalisation est variable de 2 semaines à 2 mois. Les patients ont consulté pour douleur modérée ou discrète sans fièvre dans tous les cas, et tuméfaction dans 10 cas. L’examen clinique a montré une tuméfaction dure dans 2 cas, une tuméfaction franchement fluctuante dans 3 cas. Une numération formule sanguine ainsi qu’une vitesse de sédimentation ont été réalisées chez tous les patients avant toute ATB thérapie (à l’exception du patient qui a reçu une ATB thérapie avant de consulter). La CRP a été dosée chez 9 patients. Trois séries d’hémocultures ont été réalisées chez 4 patients. L’exploration en imagerie a comporté dans tous les cas des radiographies conventionnelles. L’échographie a été réalisée dans 9 cas. La scintigraphie osseuse au Tc99m a été
Fig. 1. — Radiographie standard et IRM (T1 après gadolinium) de l’avant-bras gauche : lacune osseuse de l’extrémité inférieure du radius cernée par un liseré hyperdense se traduisant par une image hypointense entourée d’une coque périphérique hyperintense. Il s’associe une effraction du cartilage de croissance, une rupture de la corticale et un œdème des parties molles.
réalisée dans 4 cas. L’IRM a été pratiquée dans 8 cas. Les IRM ont été réalisées dans des délais variables, avec un appareil MG de Siemens 1 Tesla. L’exploration a été réalisée par des coupes multiplanes avec des séquences spin écho en pondération T1 et T2, en pondération T1 FS, T2FS et avec injection de gadolinium. Quinze patients inclus dans cette étude ont bénéficié d’un traitement antibiotique pendant une durée allant de 2 semaines à 2 mois et demi. Trois de ces patients ont bénéficié en plus d’une immobilisation plâtrée ou par attelle. Une biopsie chirurgicale a été réalisée dans 6 cas. L’histologie a permis dans les six cas de trouver des signes en faveur d’un processus infectieux lentement évolutif.
RÉSULTATS Les localisations cliniques de la douleur ont intéressé le tibia (8 cas), fémur (8 cas), radius (1 cas), 2e métatarsien (1 cas) et l’astragale (1 cas). Une hyperleucocytose a été notée chez 10 patients, dont 1 présentait une angine intercurrente. La VS était élevée dans 17 cas. La CRP était positive dans 2 cas. Les hémocultures étaient positives dans deux cas (Staphylocoque coagulase négatif, Gemella Morbiloforme). Les radiographies standard sont revenues positives dans tous les cas. Elles ont révélé une lacune osseuse (métaphysaires dans 15 cas, épiphysaire dans 1 cas, diaphysaire dans 1 cas, métaphyso-diaphysaire dans 1 cas et os court dans 1 cas). La lacune était cernée d’une ostéocondensation périphérique dans 9 cas. Un élargissement du cartilage de conjugaison a été noté dans 1 cas. L’échographie a été réalisée dans 9 cas. Elle a été normale dans 1 cas et pathologique dans 8 cas. Elle a visualisé des anomalies de la corticale dans 5 cas (irrégularité dans 3 cas, et lyse osseuse dans 2 cas), épanchement articulaire dans 3 cas et un épaississement de la synoviale dans 3 cas. Une réaction périostée a été notée dans 3 cas. La scintigraphie a montré une hyperfixation dans 3 cas. L’IRM a montré des anomalies de signal médullaire dans tous les cas ou elle a été pratiquée. L’aspect en hyposignal T1, hypersignal T2 a été constant. La prise de contraste a été périphérique dans tous les cas (fig. 1 à 4). Les anomalies de signal médullaire ont intéressé les os longs dans 7 cas (fémur dans 4 cas, tibia dans 2 cas et radius dans 1 cas) et les os courts dans 1 cas (astragale). Le siège des lésions au niveau des os longs étaitmétaphysaire (1 cas), métaphyso-épiphysaire (5 cas), épiphysaire (1 cas). Une rupture de la corticale a été observée dans 2 cas. Une effraction du cartilage de conjugaison a été notée dans 5 cas. Un épaississement périosté a été noté dans 1 cas. Un discret œdème des parties molles a été noté dans trois cas. Aucune anomalie articulaire n’a été mise en évidence à l’IRM. Dix parmi les patients ayant reçu un traitement antibiotique ont évolué favorablement (disparition de la douleur et comblement de la lacune osseuse) dans un délai variable de 1 à 15 mois. L’évolution clinique et radiologique n’a pas été précisée chez les 5 autres. Les 4 patients n’ayant reçu aucun traitement antibiotique, ont été perdus de vue. Un contrôle clinique fait chez l’un de ces patients au bout de 6 mois a mis en évidence une restitution ad integrum en absence de toute thérapeutique.
L’OSTÉOMYÉLITE SUBAIGUË : APPORT DE L’IMAGERIE À PROPOS DE 19 OBSERVATIONS
Fig. 2. — Radiographie standard et IRM (T1 après gadolinium) du genou gauche : lacune épiphysaire excentrée. Anomalies de signal épiphysaire à type d’hypersignal. La lacune se traduit par une image hypointense cernée par une coque hyperintense. Présence d’un discret œdème des parties molles.
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Fig. 3. — Radiographie standard et IRM de la cheville gauche : lacune osseuse de la métaphyse inférieure du tibia cernée par une discrète ostéocondensation se traduisant par une image hypointense cernée par une coque hyperintense oblongue avec atteinte du cartilage de croissance.
DISCUSSION L’ostéomyélite subaiguë n’est pas une forme nouvelle d’ostéomyélite. Sa méconnaissance a été entretenue par une confusion terminologique (forme chronique d’emblée, forme abcédée, abcès de Brodis). Ces termes incitent a tort à rapprocher ces formes des abcès précoces de l’ostéomyélite aiguë et surtout de l’ostéomyélite chronique dont on connaît le triste mode évolutif fait de récidives fréquentes (avec fistules) et séquelles (articulaires, inégalités de longueur) [1-4]. L’ostéomyélite subaiguë est une véritable entité, bien définie avec des aspects cliniques et radiologiques. La relative latence clinique est une trait essentiel de l’affection et explique la difficulté diagnostic dans un contexte peu évocateur. Cette latence clinique est retrouvée dans notre série puisque le délai entre l’apparition des premiers symptômes et la consultation a été long, de 2 semaines à 2 mois. Le signe habituel est une douleur, habituellement discrète, ayant peu ou pas de retentissement fonctionnel. Celle-ci est parfois rattachée à un traumatisme. Un élément inflammatoire est parfois observé à type d’épanchement articulaire modéré ou d’empattement du tissu cellulaire. Le tableau général est lui aussi absent, contrastant avec l’ostéomyélite aiguë ou il domine la scène. C’est la raison pour laquelle le délai d’évolution jusqu’au diagnostic est assez long. Un traitement antibiotique préalable (prescrit pour une infection banale de l’enfant) peut orienter le diagnostic [1, 4, 5]. Ceci a été noté chez l’un de nos patients. Les signes biologiques sont eux aussi peu évocateurs. La numération formule n’objective une hyperleucocytose que dans un quart des cas [1, 4]. Dans notre série, l’hyperleucocytose a été notés chez plus de la moitié des cas. Seul la vitesse de sédimentation est élevée (> 50) de façon plus constante [1, 3, 4]. Les hémocultures sont le plus souvent stériles [1, 3, 4]. Elles ont été positives chez 2 de nos patients. Le dosage des anticorps antistaphylococciques peut représenter un argument d’appoint dans les nombreux
Fig. 4. — Radiographie standard et IRM (T1 après gadolinium) du genou droit : volumineuse lacune osseuse bilobée de la métaphyse fémorale inférieure cernée par une ostéocondensation se traduisant par une image bilobée en hyposignal entourée par une coque hyperintense avec atteinte du cartilage de croissance et œdème des parties molles.
cas ou le germe n’est pas isolé. Cet examen n’a pas été effectué chez nos patients [1, 4, 5]. Les aspects radiologiques sont essentiels au diagnostic. Ils visualisent une lacune osseuse qui amènent à discuter, dans ce contexte très pauvre, le diagnostic d’une tumeur osseuse. En fait, c’est ce diagnostic qui est évoqué initialement dans la moitié des cas [6, 7]. Plusieurs tentatives de classification ont été proposées (4 types pour Gledhil, 8 types pour King) [6, 7]. La géode est le plus souvent métaphysire, bien limitée, et cernée par un liseré densifié [1, 3]. Cet aspect a été retrouvé chez 15 de nos patients. Les géodes épiphysaires sont rares et font discuter le diagnostic d’un chondrome, chondroblastome ou une tuberculose [8, 9]. La localisation épiphysaire a été notée dans 6 cas dont 1 est
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N. ALOUI-KASBI ET COLLABORATEURS
isolée. La localisation diaphysaire est mieux connue et fait discuter un sarcome d’Ewing [6, 7]. Cette localisation a été notée 2 fois dans notre série. La scintigraphie ne semble pas d’une grande utilité contrairement à l’ostéomyélite aiguë. La fixation est normale ou très légèrement augmentée, reflet d’un processus infectieux limité [1, 7, 8]. Cependant, une hyperfixation a été notée chez 3 de nos patients. L’apport de l’échographie n’est pas rapporté dans la littérature à notre connaissance. Elle a été réalisée dans notre série devant la suspicion initiale d’une tumeur osseuse. Nous pensons qu’elle peut présenter un avantage dans l’exploration initiale de la lacune osseuse en éliminant la présence d’un processus charnu. L’IRM est actuellement reconnue dans l’exploration de l’appareil ostéo-articulaire de l’enfant, et notamment dans la pathologie infectieuse. Son apport est peu rapporté dans l’exploration de l’ostéomyélite subaiguë [1, 10]. De cette étude découlent deux résultats. Le premier concerne la performance de l’IRM dans la détection des localisations épiphysaires. En effet, 6 atteintes épiphysaires ont été révélées par l’IRM dont 5 ont été méconnus par la radiographie standard. Le deuxième concerne l’effraction du cartilage de croissance qui a été noté dans 5 cas en IRM et seulement dans 1 cas par la radiographie standard. La pathogénie de l’ostéomyélite subaiguë peut invoquer deux mécanismes. Soit cette forme est secondaire à une ostéomyélite aiguë, abâtardie par un traitement insuffisant ou inadapté. Soit il s’agit d’une forme véritablement primitive consécutive à une relation inhabituelle entre le germe et le terrain en faveur d’une résistance de l’individu au germe [3, 6, 7]. Le traitement proposé peut être médical mais la plupart des auteurs préconisent un traitement chirurgicale (curetage avec biopsie) encadré par une antibiothérapie. L’évolution est toujours favorable quel que soit le traitement adopté [1, 3]. Aucun geste de curetage n’a été effectué chez nos patients. Les biopsies ont été effectuées devant un doute diagnostique en rapport avec une lacune osseuse. L’évolution
a été bonne chez tous les malades suivis même chez 1 malade n’ayant reçu aucun traitement.
CONCLUSION L’ostéomyélite subaiguë répond aux critères habituellement retenus (longueur d’évolution, absence de signes généraux, discrétion des signes locaux). Elle pose le problème d’une image radiologique atypique qui amènent à discuter la plus part des tumeurs notamment malignes et indiquant une imagerie lourde. Ainsi, l’IRM paraît très contributive au diagnostic en éliminant un processus osseux malin et en établissant le bilan lésionnel.
Références 1. Mandell GA. Imaging in the diagnosis of musculoskeletal infections in children. Curr Probl Pediatr 1996; 26: 218-37. 2. Schmit P, Glorion C. Osteomyelitis in infants and children. Eur Radiol 2003; 13: 1750-2. 3. Do TT, Strub WM, Witte D. Subacute Propionibacterium abces osteomyelitis of the spine in an adolescent. J Pediatr Orthop B 2003; 12: 284-7. 4. Harris NH, Kirkaldy Willis WH. Primary subacute osteomyelitis. J Bone Joint Surgery Br. 1965; 47: 526-32. 5. Lemaire V. Osteomyelite ou osteite à pyogene. Encycl Med Chir App Loc 14017, A 10, 1981. 6. Gledhil RB. Subacute osteomyelitis in children. Clin Orthop 1967; 96: 57. 7. King DM, Mayo KM. Sub acute hematogeneous osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br 1969; 51: 458-63. 8. Hempfing A, Placzek R, Gottsche T, Meiss AL. Primary subacute epiphyseal and meta-epiphyseal osteomyelitis in children. diagnosis and treatment guided by MRI. J Bone Joint Surg Br 2003; 85: 559-64. 9. Green NE, Beauchamp RD, Griffin PP. Primary subacute epiphyseal osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am 1981; 63: 107. 10. Deely DM, Schweitzer ME. MR imaging of bone marrow disorders. Radiol Clin N Am 1997; 35: 193-212.
L’OSTÉOMYÉLITE SUBAIGUË : APPORT DE L’IMAGERIE À PROPOS DE 19 OBSERVATIONS
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TEST DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE L’ostéomyélite subaiguë : apport de l’imagerie à propos de 19 observations
N. ALOUI-KASBI, R. HASSAD, N. NESSIB, I. BELLAGHA, M. GHACHEM, A. HAMMOU
Qu’avez-vous retenu de cet article ? Testez si vous avez assimilé les points importants de l’article en répondant à ce questionnaire sous forme de QCM. 1. L’ostéomyélite pseudo-tumorale :
3. La radiographie standard peut montrer :
A : Est une ostéomyélite subaiguë ; B : Est une forme clinique de l’ostéomyélite chronique ; C : Est en rapport avec une forte résistance du germe ; D : Peut correspondre à une ostéomyélite aiguë décapitée ; E : Est en rapport avec une résistance inhabituelle au germe.
A : Une lacune osseuse métaphysaire ; B : Une lacune osseuse épiphysaire ; C : Une réaction périostée en feu d’herbe ; D : Une rupture corticale ; E : Une effraction du cartilage de conjugaison.
Réponse(s) : 2. Dans l’ostéomyélite subaiguë : A : La douleur est le seul signe clinique constant ; B : La douleur est transfixiante ; C : Le tableau général est souvent absent ; D : Un élément inflammatoire est souvent observé ; E : Le principal diagnostique différentiel est le sarcome d’Ewing. Réponse(s) :
Réponses : p. 298
Réponse(s) : 4. L’IRM : A : A un intérêt considérable dans la détection des localisations épiphysaires ; B : Permet de mettre en évidence une éventuelle effraction du cartilage de conjugaison ; C : Permet une meilleure classification morphologique des lésions ; D : Est le premier examen à demander après la radiographie standard ; E : Permet d’éliminer un processus osseux malin. Réponse(s) :