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Luxations partielle et totale des dents permanentes chez l’enfant : la prise en charge clinique
Ó 2015 CEO Published by / E´dite´ par Elsevier Masson SAS All rights reserved / Tous droits re´serve´s
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Partial and total luxations of permanent teeth in children: Clinical management Luxations partielle et totale des dents permanentes chez l’enfant : la prise en charge clinique Amir CHAFAIE Odontologie pediatrique, faculte d’odontologie, universite Aix-Marseille, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05, France Available online: 27 January 2016 / Disponible en ligne : 27 janvier 2016
Summary
sume Re
Dentoalveolar trauma, very frequent during childhood and adolescence, generally results in tooth fracture and/or partial or total luxation. Management of the pulpal and periodontal aspects of these traumatic cases is complex. The prognosis is improved if treatment is initiated promptly. Multidisciplinary management of these situations and regular patient follow-up make it possible to detect complications quickly and take the necessary action to maintain the teeth as long as possible in a healthy periodontal environment that allows harmonious development and the application of appropriate treatment in adulthood. Ó 2015 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved
frequents Les traumatismes alveolodentaires, tres chez l’enfant et l’adolescent, se traduisent majoritairement par des fractures et/ou des luxations partielles ou totales. La prise sur le plan pulpaire et en charge de ces dents traumatisees parodontal est complexe. Le pronostic de tels traitements est d’autant plus favorable que leur mise en œuvre est rapide. La gestion pluridisciplinaire de ces situations et le suivi regulier des patients permettent de deceler rapidement les complica tions et d’agir en consequence pour conserver le plus longtemps possible ces dents dans un environnement parodontal sain et propice a` une croissance harmonieuse et a` la mise en a` l’age ^ adulte. place de traitements appropries Ó 2015 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Key-words
s Mots-cle
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Tooth luxation. Avulsed tooth. Dental ankylosis. Tooth replantation.
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Luxation dentaire. Avulsion dentaire. Ankylose dentaire. implantation dentaire. Re
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International Orthodontics 2016 ; 14 : 32-47 http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2015.12.009
Partial and total luxations of permanent teeth in children: Clinical management Luxations partielle et totale des dents permanentes chez l’enfant : la prise en charge clinique
Introduction
Introduction
Partial luxations and avulsion of immature permanent incisors in children and teenagers are relatively frequent [1]. They are related to anatomical conditions (malposition, ligament fragility, short roots of immature teeth) and to risk factors involved in sports with a high probability of facial trauma, often not accompanied by adequate means of protection and/or prevention (irregular and infrequent use of a helmet, unsuitable helmet without visor, absent or inappropriate gumshield). Protective measures do not significantly prevent the consequences of trauma since this often occurs in a non-sporting context – an accident at home or at school and/or accidents of everyday life [2].
Les luxations partielles et les expulsions des incisives permanentes immatures chez l’enfant et l’adolescent sont relativequentes [1]. Elles sont lie es aux conditions anatomiment fre ligamentaire, faible longueur ques (malpositions, fragilite s radiculaire des dents immatures) et aux facteurs de risque lie aux pratiques sportives a` haut risque de traumatisme au s souvent niveau du massif facial et a` la pratique d’activite es de moyens de protection et/ou de pre venmal accompagne tion (port inconstant et occasionnel de casque, casque ina sans e cran facial, prote ge-dents absent ou inapproprie ). dapte ^chent que tre s peu les Les moyens de protection n’empe quences des traumatismes car ces derniers survienconse s souvent dans un contexte non sportif, a` savoir dans nent tre le cadre d’accidents domestiques, scolaires et/ou d’accidents de la vie courante [2]. De nombreux protocoles de prise en charge en urgence des te expulsions des dents permanentes immatures ont e labore s par des socie te s scientifiques [3,4] et/ou dans le e cadre des programmes d’enseignement initial. Le personnel scolaire et/ou d’encadrement ou encore les parents sont soudiates [5]. vent mis a` contribution pour des interventions imme implantation imme diate des dents par les Cependant, la re sentes lors du traumatisme est tre s peu ou personnes pre e, par manque d’habitude et de protocoles dispas pratique e. De plus, cela engendre des ponibles et a` leur porte s me dicales et juridiques qui peuvent e ^tre responsabilite es par le personnel scolaire, non familier lourdes et redoute dias et les autres vecde ces gestes d’urgence. Enfin, les me teurs d’information sont peu disponibles et/ou accessibles ens. dans de nombreux pays europe es dans des milieux isotoLa conservation des dents expulse riles, bien que recommande e et pre conise e, n’est niques et ste e. Le manque d’information des que rarement pratique quipe me dicale et du personnel e ducatif fait patients, de l’e s tre s tardivement vers le chirurque les enfants sont oriente dicale est tre s le gitimement priogien-dentiste. L’urgence me lai de prise ritaire a` l’urgence dentaire, ce qui augmente le de en charge de ces traumatismes par le chirurgien-dentiste. ^ mement rare que nous En pratique quotidienne, il est extre alisation soyons dans les conditions favorables, a` savoir la re implantation imme diate ou apre s un tre s court de lai d’une re extra-oral, qui offre le meilleur pronostic sur le plan pulpaire et implante es [6]. En effet, un temps parodontal aux dents re rieur a` 20 minutes en milieu humide) extra-oral long (supe et/ou une conservation en milieu sec ne laissent aucune chance de survie aux cellules parodontales et pulpaires. L’absence de cellules viables ne doit cependant pas signifier implantation car les conse quences d’une une abstention de re implantation sont lourdes pour le jeune patient [7]. non re implantation tardive peut ne anmoins avoir des Une re quences de favorables qu’il faudra connaıˆtre et, dans conse venir [8]. la mesure du possible, pre
Many guidelines have been drawn up for the emergency management of avulsed immature teeth by learned societies [3,4] and/or in the framework of initial training programs. School staff, monitors and also parents are often called upon to react immediately [5]. However, immediate replantation of teeth by those present at the moment of the accident is seldom or never performed because people are not accustomed to doing this and have no appropriate protocol at their disposal. In addition this could give rise to medical and legal liability issues that could be serious and therefore cause apprehension among school staff not used to such emergency procedures. Finally, the media and other vectors of information are not widely available and/or accessible in many European countries. The preservation of avulsed teeth in an isotonic sterile medium, although recommended and advised, is rarely put into practice. Since patients, medical teams and school staff lack information, children are only sent to the dental surgeon after a long delay. The medical emergency is justifiably given priority over the dental emergency, further increasing the delay before these injuries can be taken in hand by a dental surgeon. In everyday practice, it is only very rarely that we can work in favorable conditions, that is, reimplanting teeth immediately or after a very short extra-oral period, which offers the best prognosis for the pulpar and periodontal future of the replanted teeth [6]. A long period outside the mouth (more than 20 minutes in a humid environment and/or conservation in a dry environment) offers periodontal and pulp cells no chance of survival. However, the absence of viable cells does not mean that reimplantation should not be attempted, as the consequences of non-reimplantation are serious for a young patient [7]. Late reimplantation can nevertheless lead to unfavorable results that should be understood and, if possible, avoided [8].
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Pulp condition after reimplantation
tat de sante pulpaire apre s re implantation L’e
Preservation of pulpal vitality in immature permanent teeth offers several advantages: it avoids the need for endodontic treatment and permits good apical development with the formation of a certain thickness of dentin at root level. The risk of pulpal necrosis of avulsed teeth is very high when the apex is mature. When extra oral time is long and conditions are unfavorable (preservation in a dry environment), cell viability will be threatened [9]. In the event of pulpal necrosis, pulpal revascularization techniques [10] have, despite difficulties of implementation, opened the way to so-called “biological filling”. Apexification techniques using calcium hydroxide paste [11], which are long and difficult, are now much less widely used. Creation of an “apical plug” with calcium silicates using an orthograde approach [12] has made it possible, moreover, to obtain a certain “state of permanent periodontal health” that is very encouraging for the filling of open apices. Today, these treatments represent the gold standard for a great majority of cases. It can be stated that, despite some difficulties, the endodontic management (in the broad sense of the term) of avulsed teeth is now codified and possible. It is necessary to check that there are no endodontic lesions at the origin of a periodontal complication [13,14]. In addition, the management of secondary periodontal problems can only be undertaken using an endodontic approach. Very often endodontic management is concomitant with periodontal management of reimplanted permanent teeth.
pulpaire des dents permanentes La conservation de la vitalite carter la ne cessite d’un traiteimmatures a pour avantage d’e dification apicale et la ment endodontique, de permettre leur e paisseur dentinaire au niveau radicuformation d’une certaine e crose pulpaire des dents luxe es sont laire. Les risques de ne s importants lorsque l’apex est mature. Lorsque le temps tre favorables (conservation extra-oral est long et les conditions de des cellules est compromise [9]. En en milieu sec), la viabilite sence d’une ne crose pulpaire, les techniques de revasculapre risation pulpaire [10] ont ouvert la voie d’une « obturation leur difficulte de mise en œuvre. Les techbiologique » malgre ^te d’hydroxyde de calniques d’apexification a` l’aide d’une pa cium [11], longues et difficiles a` mettre en œuvre, sont de moins es. Les techniques de « bouchon apical » par en moins pratique voie orthograde a` l’aide de silicates de calcium [12] ont par tat de sante parodonailleurs permis l’obtention d’un certain « e s encourageant pour l’obturation des tale permanente », tre apex ouverts. Ces techniques constituent, de nos jours, le traitefe rence dans la grande majorite des cas. On peut ment de re les difficulte s, la gestion endodontique (au sens dire que malgre es est codifie e et re alisable. large du terme) des dents expulse sion endodontique ne soit pas On doit veiller a` ce qu’une le a` l’origine d’une complication parodontale [13,14]. Par ailleurs, mes parodontaux ne peut e ^tre secondairela gestion des proble ment entreprise que par voie endodontique. La gestion endoalise tre s souvent de manie re concomitante a` la dontique se re implante es. gestion parodontale des dents permanentes re
Periodontal condition after reimplantation
tat de sante parodontale apre s L’e reimplantation
On the periodontal level, any reimplantation carries with it a risk of root resorption for the traumatized tooth. Inflammatory resorption is generally linked to an infection of endodontic origin. It propagates at greater or lesser speed, but leads to the loss of the tooth when mineralized root tissue is replaced by granulation tissue.
implantation expose la dent Sur le plan parodontal, toute re e aux risques de re sorption. traumatise sorption inflammatoire est ge ne ralement lie e a` une infecLa re tion d’origine endodontique. D’une vitesse de propagation plus ou moins importante, elle aboutit a` la perte de l’organe denralise s radiculaires taire par le remplacement des tissus mine par un tissu de granulation. sorption de remplacement, d’une propagation plus lente La re ce dente, aboutit au remplacement des tissus mine que la pre s radiculaires par un tissu osseux [15]. La « soudure » ralise ralise s ou l’ankylose bloque la dent entre les deux tissus mine ole. Elle ne pourra alors plus e ^tre sollicite e dans dans son alve cessaires du fait les traitements orthodontiques (souvent ne sents comme la proalve olie maxdes facteurs de risques pre s souvent a` une infraclusion, difficile a` ge rer illaire) et aboutit tre sur le plan dentaire (hauteur des bords libres) et parodontal sorption de (alignement des collets) [16,17]. Bien que la re e que la re sorption remplacement ne soit pas aussi redoute inflammatoire, notamment au milieu et a` la fin de l’adoles the rapeutique majeure cence [18], elle constitue une difficulte habilitations implantaires futures. lors des re
Replacement resorption propagates more slowly and leads to the replacement of mineralized root tissue by bony tissue [15]. The “weld” between the two mineralized tissues, or ankylosis, blocks the tooth in its socket. It can no longer participate in orthodontic treatment (which is often necessary because of the existence of risk factors such as maxillary protrusion) and often leads to an infra-occlusion that is difficult to manage in dental terms (height of incisal ridges) and on the periodontal level (gingival margin alignment) [16,17]. Although replacement resorption is not as serious as inflammatory resorption, particularly towards the middle and end of adolescence [18], it nevertheless represents a major therapeutic difficulty in any future treatment using implants.
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— organize very frequent clinical and radiographic (retroalveolar) follow-up to detect any complications (internal and external resorption, periapical lesions). A clinical case is presented to illustrate late management of anterior trauma with partial displacement and avulsion of the maxillary central incisors in a child aged 14.
sorptions de remplacement et les re sorptions inflammaLes re toires sont des complications parodontales que l’on voit soure simultane e apre s les re implantations des vent de manie es. Il est difficile de dents partiellement ou totalement luxe rentes situations cliniques codifier avec exactitude les diffe du tableau clinique en traumacompte tenu de la complexite diatrique. Cependant, il est important de re aliser tologie pe quelques gestes primordiaux pour limiter l’apparition des rentes re sorptions radiculaires dans ces situations : diffe ole et la de barrasser du caillot sanguin : la — nettoyer l’alve limination du caillot dans les re implantations tardives non-e ^cher la remise en place totale de la dent [19]. pourrait empe La compression du caillot entraıˆne son passage vers les tissus action inflammaparodontaux adjacents avec un risque de re cessaire a` son e limination par l’organisme et ne faste toire ne pour la cicatrisation parodontale ; rum physiologique : la dent doit e ^tre — nettoyer la dent au se e par la couronne et la racine doit e ^tre abondamment manipule e et/ou nettoye e a` l’aide d’une compresse ste rile pour rince liminer les tissus ne crotiques e ventuels et les de bris [20] ; e — imbiber la dent d’une solution de fluorure de sodium : si e dans cette solution disponible, l’immersion de la dent avulse viter les re sorptions a` 2 % pendant 20 minutes permettrait d’e de remplacement [21] ; aliser une contention « souple » de 2–3 semaines [22] et — re ^ t de pratiques recommander une alimentation molle et un arre sportives ; — prescrire un antibiotique a` large spectre d’action et recomne ; mander et enseigner au patient les manœuvres d’hygie ge ne ration — ne pas conserver une pulpe sans potentiel de re viter une re sorption radiculaire au-dela` de 4 semaines pour e inflammatoire d’origine endodontique ; — diriger le jeune patient vers un orthodontiste pour une prise rer capitale pour pre venir une en charge rapide qui peut s’ave ankylose ; aliser un suivi clinique et radiographique (re troalve olaire) — re s re gulier pour de celer toute complication (re sorptions tre sions pe ri-apicales). internes et externes, le Un cas clinique illustre la prise en charge tardive d’un traumarieur avec une luxation partielle et une expulsion tisme ante d’incisives centrales maxillaires chez un enfant de 14 ans.
Clinical case
Cas clinique
H, 14 years old, had a fall leading to avulsion of 21 and partial displacement of 11. The child was taken to hospital for neurological examinations and treatment of facial injuries. The avulsed central incisor was first maintained in a dry environment for 3 hours and then placed in saline solution in the emergency room. The child was referred to an odontology department. The next day the child went to the odontology department for odontological management. Clinical and radiological examination had revealed partial dislocation of 11 and
te victime d’une chute ayant entraıˆne l’expulsion H, 14 ans, a e te transfe re de la 21 et la luxation partielle de la 11. L’enfant a e ^pital pour des examens neurologiques et la prise en a` l’ho e, charge des plaies de la face. L’incisive centrale expulse e a` sec pendant plus de 3 heures, a initialement conserve te place e dans du se rum physiologique par le service des e te dirige vers un service d’odontologie. urgences et l’enfant a e Le lendemain matin, l’enfant s’est rendu au service d’odontologie pour une prise en charge odontologique. Les examens une luxation partielle de clinique et radiographique ont montre
Replacement resorptions and inflammatory resorptions are periodontal complications that are frequently encountered simultaneously after the reimplantation of partly or totally dislocated teeth. It is difficult to codify the various clinical situations precisely on account of the complexity of the clinical situations arising in pediatric traumatology. However, a few basic procedures are important in order to limit the appearance of the different types of root resorption in these situations: — clean the socket and remove the blood clot: non-elimination of the clot in situations of delayed reimplantation could prevent the tooth from returning to its proper place [19]. Compression of the clot leads to its passage into adjacent periodontal tissue with a risk of an inflammatory reaction that is necessary for its elimination from the organism but harmful in terms of periodontal healing; — clean the tooth using saline solution: the tooth should be held by the crown and the root should be abundantly rinsed and/or cleaned using a sterile compress to eliminate possible necrotic tissue and debris [20]; — soak the tooth in a solution of sodium fluoride: when possible, immersion of the avulsed tooth in a 2% solution for 20 minutes should make it possible to prevent replacement resorption [21]; — place a “flexible” retainer for 2–3 weeks [22] and recommend soft food and abstention from sport; — prescribe a broad-spectrum antibiotic and recommend oral hygiene procedures, which the patient should be taught to use; — do not conserve pulp which shows no potential for regeneration for more than 4 weeks so as to avoid inflammatory root resorption of endodontic origin; — refer young patients to an orthodontist for early management, which can be essential in preventing ankylosis;
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[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: Initial situation, 15 hours after the trauma. s le traumatisme. Fig. 1 : Situation initiale, 15 heures apre
avulsion of 21, with no fracture of the alveolar process (figs. 1–3). The possibility of replacing the right central incisor (11) in its socket was checked by finger pressure (fig. 4). This maneuver was performed progressively in several stages and with light pressure to avoid compressing the blood clot. Reduction of the dislocation made it possible to avoid extraction of this tooth to permit cleaning of the socket before reimplantation. The left central maxillary incisor (21) was rinsed with saline solution then cleaned with a compress so as to eliminate necrotic tissue on the surface. Its socket was carefully cleaned using a long surgical curette (fig. 5). The tooth was gently replaced in its socket (fig. 6), and its positioning was checked with respect to the neighboring tooth and according to resistance to finger pressure (fig. 7). Flexible retention was placed on the upper incisors for a period of 3 weeks (figs. 8 and 9). After 2 weeks (fig. 10), in
s la 11 et une luxation totale de la 21, sans fracture du proce olaire (fig. 1–3). alve de replacement de l’incisive centrale droite (11) La possibilite ole a e te ve rifie e par pression digitale (fig. 4). dans son alve te effectue e en plusieurs e tapes et proCette manœuvre a e ge re pour e viter de comprigressivement avec une pression le duction de la luxation nous a mer le caillot sanguin. La re viter l’extraction de cette dent en vue du nettoyage permis d’e ole avant sa re implantation. de l’alve te rince e au L’incisive centrale maxillaire gauche (21) a e rum physiologique, puis nettoye e a` l’aide d’une compresse se liminer les tissus ne crotiques a` sa surface. Son alve ole afin d’e te de licatement nettoye e a` l’aide d’une curette chirurgicale ae te replace e dans son alve ole (fig. 6) longue (fig. 5). La dent a e rifie e par rappar un mouvement doux et sa mise en place ve sistance digitale port a` la dent adjacente et selon la re e (fig. 7). rencontre te place e sur les incisives maxilUne contention souple a e e 3 semaines (fig. 8 et 9). Apre s laires pour une dure
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: Partial dislocation of 11 and avulsion of 21. Fig. 2 : Luxation partielle de la 11 et expulsion de la 21.
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[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: X-ray of the initial situation. Fig. 3 : Radiographie de la situation initiale.
view of the state of maturity of the apices and the long time spent outside the mouth, the pulp was removed from the two teeth (figs. 11 and 12) and the root canals were mechanically prepared and disinfected with 2.5% sodium hypochlorite. Calcium hydroxide paste was placed in the canals (fig. 13)
tat de maturite des 2 semaines (fig. 10), compte tenu de l’e s long, les pulpes des deux apex et le temps extra-oral tre te retire es (fig. 11 et 12) et les canaux dents ont e caniquement pre pare s et de sinfecte s a` l’hypochlorite de me ^te d’hydroxyde de calcium a e te sodium a` 2,5 %. Une pa
[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 4: Gentle finger pressure to check the feasibility of reimplanting 11. rification de la possibilite de remise en place de la 11 par Fig. 4 : Ve pression digitale douce.
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[(Fig._5)TD$IG]
Fig. 5: Elimination of the blood clot in the socket of 21 by gentle curettage with saline solution irrigation.
ole de la 21 par curetage Fig. 5 : Elimination du caillot de l’alve rum physiologique. doux et sous irrigation au se
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: Reimplantation of 21 using gentle, progressive pressure. implantation de la 21 par pression douce et progressive. Fig. 6 : Re
[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 7: Check on the repositioning of the two central incisors and their passive retention in their sockets. rification du repositionnement des deux incisives cenFig. 7 : Ve oles. trales et leur maintien passif dans leurs alve
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[(Fig._8)TD$IG]
Fig. 8: Installation of a fiber retention splint on the 4 upper incisors. e de contention sur les Fig. 8 : Mise en place d’une attelle fibre 4 incisives maxillaires.
[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9: Check on the positioning of the two central incisors. rification de la bonne remise en place des deux Fig. 9 : Ve incisives centrales.
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[(Fig._10)TD$IG]
Fig. 10: Postoperative follow-up at 2 weeks. ^ le postope ratoire a` 2 semaines. Fig. 10 : Contro
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 11: Removal of pulp from 11. Fig. 11 : Retrait de la pulpe de la 11.
[(Fig._12)TD$IG]
Fig. 12: Removal of pulp from 21. Fig. 12 : Retrait de la pulpe de la 21.
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[(Fig._13)TD$IG]
Fig. 13: Filling of pulp cavity with calcium hydroxide for a period of 4 weeks. Fig. 13 : Obturation canalaire a` l’hydroxyde de calcium pour e de 4 semaines. une dure
for a period of 4 weeks to counter the risk of inflammatory resorption. After removal of the retention (figs. 14 and 15) and conventional endodontic filling of the root canals (fig. 16), the child
e dans les canaux (fig. 13) pour une dure e de place venir les risques de re sorption 4 semaines pour pre inflammatoire. s de pose de la contention (fig. 14 et 15) et re alisation des Apre deux obturations endodontiques conventionnelles (fig. 16),
[(Fig._14)TD$IG]
Fig. 14: Postoperative follow-up at 3 weeks with excellent periodontal healing. ^ le postope ratoire a` 3 semaines avec une tre s Fig. 14 : Contro bonne cicatrisation parodontale.
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[(Fig._15)TD$IG]
Fig. 15: Need for orthodontic treatment, both general and specific to anterior segment. cessite de prise en charge orthodontique ge ne rale et Fig. 15 : Ne cifique aux secteurs ante rieurs. spe
was referred to the dentofacial orthopedic department for general treatment and, particularly, management of the two upper central incisors (figs. 17 and 18). Results at one year showed that the periodontic and endodontic situations were
te adresse au service d’orthope die dentofaciale l’enfant a e pour un traitement global et pour une prise en charge des deux incisives centrales maxillaires (fig. 17 et 18). sultat a` un an montre une stabilite parodontale et Le re
[(Fig._16)TD$IG]
Fig. 16: Final root canal filling after 4 weeks of calcium hydroxide treatment. finitive apre s Fig. 16 : Obturation canalaire de 4 semaines de traitement a` l’hydroxyde de calcium.
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[(Fig._17)TD$IG]
Fig. 17: Final front view. Fig. 17 : Vue vestibulaire finale.
[(Fig._18)TD$IG]
Fig. 18: Palatal view after filling of endodontic access cavities. s obturation des cavite s d’acce s Fig. 18 : Vue palatine apre endodontiques.
stable and that the roots were radiologically normal with only minor superficial modifications (figs. 19–21).
endodontique et un aspect radiologique radiculaire normal avec des modifications superficielles mineures (fig. 19–21).
Discussion
Discussion
In the absence of general or local contraindications, reimplantation of permanent incisors should be attempted, even at a late stage. This not only makes it possible to treat the esthetic and functional problem in the anterior segment but also offers good chances of maintaining proper bone volume [23]. This will make the installation of an implant at adult age far easier if the reimplantation fails to give good long-term results. Failure to treat gives rise to many short-, medium- and long-term difficulties.
ne ral ou d’ordre En l’absence de contre-indication d’ordre ge implantation me ^me tardive des incisives permalocal, la re ^tre entreprise. Elle permet non seulement de nentes doit e rer le proble me esthe tique et fonctionnel au niveau des ge rieurs mais offre e galement toutes les chances secteurs ante du maintien d’un volume osseux [23]. Cela facilite grandement ^ge adulte, si la re implantation la mise en place d’un implant a` l’a sultats favorables a` long terme. devait ne pas donner pas de re rapeutique nous expose a` de nombreuses L’abstention the s, a` court, moyen et long terme. difficulte e en Si le temps extra-oral est court et que la dent est conserve milieu isotonique, la cicatrisation pulpaire peut avoir lieu pour les dents immatures a` apex ouverts. Pour les autres cas, tout
If the time outside the mouth is short and the tooth is maintained in an isotonic medium, healing of the pulp of immature, open-apex teeth is possible. In other cases, and particularly
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[(Fig._19)TD$IG]
Fig. 19: One-year follow-up X-ray showing minor superficial root modifications. ^ le a` 1 an mettant en Fig. 19 : Radiographie de contro vidence des modifications radiculaires superficielles e mineures.
for teeth with a mature apex, it is recommended that pulp be removed at a subsequent appointment, at the latest 4 weeks after reimplantation. Temporary endodontic filling by means of calcium hydroxide paste makes it possible to avoid or slow down inflammatory types of root resorption.
[(Fig._20)TD$IG]
rement pour les dents a` apex mature, il est particulie d’e liminer dans une se ance ulte rieure la pulpe, recommande s la re implantation. Une obturaau maximum 4 semaines apre ^te a` base d’hydrotion endodontique temporaire par une pa viter ou de freiner les re sorptions xyde de calcium permet d’e radiculaires inflammatoires.
Fig. 20: View after one year with orthodontic treatment under way to correct anterior segment abnormalities. Fig. 20 : Vue a` un an avec traitement orthodontique en cours pour rieurs. la correction des anomalies des secteurs ante
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[(Fig._21)TD$IG]
Fig. 21: Appearance of periodontal margins after 1 year. Fig. 21 : Aspect du parodonte marginal a` 1 an.
Replacement resorption is more frequent when the extra-oral period is long and/or when the tooth is maintained in a dry environment. However, the consequences of this complication are not always serious. Early orthodontic management of reimplanted teeth with a high risk of ankylosis makes it possible to reduce this risk. Some relatively long times before treatment are mentioned in the literature [24]. It has however been shown that light occlusal forces could promote the regeneration of desmondontal cells and prevent ankyloses in cases of tooth transplantation in animal models [25]. Specific conservation media for avulsed teeth are not widely available. However, sterile (UHT) milk (unopened bottle) is a good medium for the conservation of pulpal and periodontal cells with a view to future healing and/or tissue regeneration. Although it is possible to undertake endodontic treatment of avulsed teeth during the first session, it is preferable to postpone it to a later appointment. If the tooth is immature and the conditions of conservation are good the pulp may heal [26]. If the tooth is mature and/or conditions of conservation are less favorable, priority should be given to the periodontal emergency (reimplantation). Immediate endodontic treatment often represents an unnecessary waste of time and can create unfavorable conditions for periodontal healing (overflow of filling paste, unnecessary manipulations that may contaminate the root surface, etc.). Endodontic treatment can be performed with a first phase using calcium hydroxide at between 1 to 4 weeks after reimplantation: this is a preventive treatment against inflammatory root resorption. Despite all these precautions and careful following of guidelines and protocols, the risks of ankylosis after late reimplantation remain very high. The consequences of ankylosis of reimplanted permanent teeth are all the more serious when children are younger. Various treatments can then be
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sorptions de remplacement sont d’autant plus Les re quentes que le temps extra-oral est long et/ou lorsque la fre e a` sec. Cependant, cette complication ne dent est conserve quences tre s graves. s’accompagne pas toujours de conse La prise en charge rapide par l’orthodontiste des dents implante es a` haut risque d’ankylose permettrait de re duire re lais de prise en charge relativeles risques d’ankylose. Des de voque s dans la litte rature [24]. Il a cependant ment longs sont e te de montre que les forces occlusales le ge res pouvaient e ge ne ration des cellules desmodontales et promouvoir la re venir les ankyloses dans les cas de transplantation denpre taire chez l’animal [25]. cifiques destine s aux dents Les milieux de conservation spe es sont peu re pandus. Cependant, le lait ste rile (UHT) expulse (bouteille non ouverte) permet de conserver au mieux les cellules pulpaires et parodontales en vue d’une cicatrisation ge ne ration tissulaire. et/ou re Bien qu’il soit possible de faire le traitement endodontique des es lors de la premie re se ance, cet acte doit e ^tre dents avulse a` une se ance ulte rieure. Si la dent est immature et les reporte rison pulpaire conditions de conservation favorables, la gue peut avoir lieu [26]. Si la dent est mature et/ou les conditions favorables, il convient de ge rer en priorite de conservation de implantation). Un traitement endol’urgence parodontale (re diat est souvent une perte de temps inutile et dontique imme er des conditions de favorables a` la cicatrisation peut cre passement de pa ^te d’obturation, manipulaparodontale (de cessaires pouvant contaminer la surface raditions non ne aliser le traitement endoculaire, etc.). Il est possible de re dontique avec une phase de mise en place d’hydroxyde de s la re implantation, ce calcium entre 1 a` 4 semaines apre ventif des re sorptions radicuqui constitue un traitement pre laires inflammatoires. toutes les pre cautions et le respect des recommandaMalgre dures, les risques d’ankylose sont tions et des proce s importants apre s une re implantation tardive. Les tre quences de l’ankylose des dents permanentes conse implante es sont d’autant plus graves que l’enfant est jeune. re
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considered, such as decrowning [27], deliberate dislocation and repositioning [28] and alveolar distraction [29,30] to overcome the ankylosis so as to enable orthodontic treatment to be started or continued, to allow harmonious growth of the alveolar process, or to ensure the most favorable conditions possible for future implant placement.
Divers traitements peuvent alors s’envisager comme la coronation [27], la luxation intentionnelle/repositionnement de olaire [29,30], pour permettre la mise [28] et la distraction alve en œuvre ou la poursuite d’un traitement orthodontique ou s alve olaire, ou d’une croissance harmonieuse du proce encore pour assurer les conditions les plus favorables a` un traitement implantaire futur.
Disclosure of interest
claration de liens d’inte re ^ts De
The author declares that he has no competing interest.
clare ne pas avoir de liens d’inte re ^ ts. L’auteur de
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Original Article Article original
Partial and total luxations of permanent teeth in children: Clinical management Luxations partielle et totale des dents permanentes chez l’enfant : la prise en charge clinique Amir CHAFAIE Odontologie pediatrique, faculte d’odontologie, universite Aix-Marseille, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille cedex 05, France Available online: 27 January 2016 / Disponible en ligne : 27 janvier 2016
Summary
sume Re
Dentoalveolar trauma, very frequent during childhood and adolescence, generally results in tooth fracture and/or partial or total luxation. Management of the pulpal and periodontal aspects of these traumatic cases is complex. The prognosis is improved if treatment is initiated promptly. Multidisciplinary management of these situations and regular patient follow-up make it possible to detect complications quickly and take the necessary action to maintain the teeth as long as possible in a healthy periodontal environment that allows harmonious development and the application of appropriate treatment in adulthood. Ó 2015 CEO. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved
frequents Les traumatismes alveolodentaires, tres chez l’enfant et l’adolescent, se traduisent majoritairement par des fractures et/ou des luxations partielles ou totales. La prise sur le plan pulpaire et en charge de ces dents traumatisees parodontal est complexe. Le pronostic de tels traitements est d’autant plus favorable que leur mise en œuvre est rapide. La gestion pluridisciplinaire de ces situations et le suivi regulier des patients permettent de deceler rapidement les complica tions et d’agir en consequence pour conserver le plus longtemps possible ces dents dans un environnement parodontal sain et propice a` une croissance harmonieuse et a` la mise en a` l’age ^ adulte. place de traitements appropries Ó 2015 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Key-words
s Mots-cle
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Tooth luxation. Avulsed tooth. Dental ankylosis. Tooth replantation.
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Luxation dentaire. Avulsion dentaire. Ankylose dentaire. implantation dentaire. Re
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Partial and total luxations of permanent teeth in children: Clinical management Luxations partielle et totale des dents permanentes chez l’enfant : la prise en charge clinique
Introduction
Introduction
Partial luxations and avulsion of immature permanent incisors in children and teenagers are relatively frequent [1]. They are related to anatomical conditions (malposition, ligament fragility, short roots of immature teeth) and to risk factors involved in sports with a high probability of facial trauma, often not accompanied by adequate means of protection and/or prevention (irregular and infrequent use of a helmet, unsuitable helmet without visor, absent or inappropriate gumshield). Protective measures do not significantly prevent the consequences of trauma since this often occurs in a non-sporting context – an accident at home or at school and/or accidents of everyday life [2].
Les luxations partielles et les expulsions des incisives permanentes immatures chez l’enfant et l’adolescent sont relativequentes [1]. Elles sont lie es aux conditions anatomiment fre ligamentaire, faible longueur ques (malpositions, fragilite s radiculaire des dents immatures) et aux facteurs de risque lie aux pratiques sportives a` haut risque de traumatisme au s souvent niveau du massif facial et a` la pratique d’activite es de moyens de protection et/ou de pre venmal accompagne tion (port inconstant et occasionnel de casque, casque ina sans e cran facial, prote ge-dents absent ou inapproprie ). dapte ^chent que tre s peu les Les moyens de protection n’empe quences des traumatismes car ces derniers survienconse s souvent dans un contexte non sportif, a` savoir dans nent tre le cadre d’accidents domestiques, scolaires et/ou d’accidents de la vie courante [2]. De nombreux protocoles de prise en charge en urgence des te expulsions des dents permanentes immatures ont e labore s par des socie te s scientifiques [3,4] et/ou dans le e cadre des programmes d’enseignement initial. Le personnel scolaire et/ou d’encadrement ou encore les parents sont soudiates [5]. vent mis a` contribution pour des interventions imme implantation imme diate des dents par les Cependant, la re sentes lors du traumatisme est tre s peu ou personnes pre e, par manque d’habitude et de protocoles dispas pratique e. De plus, cela engendre des ponibles et a` leur porte s me dicales et juridiques qui peuvent e ^tre responsabilite es par le personnel scolaire, non familier lourdes et redoute dias et les autres vecde ces gestes d’urgence. Enfin, les me teurs d’information sont peu disponibles et/ou accessibles ens. dans de nombreux pays europe es dans des milieux isotoLa conservation des dents expulse riles, bien que recommande e et pre conise e, n’est niques et ste e. Le manque d’information des que rarement pratique quipe me dicale et du personnel e ducatif fait patients, de l’e s tre s tardivement vers le chirurque les enfants sont oriente dicale est tre s le gitimement priogien-dentiste. L’urgence me lai de prise ritaire a` l’urgence dentaire, ce qui augmente le de en charge de ces traumatismes par le chirurgien-dentiste. ^ mement rare que nous En pratique quotidienne, il est extre alisation soyons dans les conditions favorables, a` savoir la re implantation imme diate ou apre s un tre s court de lai d’une re extra-oral, qui offre le meilleur pronostic sur le plan pulpaire et implante es [6]. En effet, un temps parodontal aux dents re rieur a` 20 minutes en milieu humide) extra-oral long (supe et/ou une conservation en milieu sec ne laissent aucune chance de survie aux cellules parodontales et pulpaires. L’absence de cellules viables ne doit cependant pas signifier implantation car les conse quences d’une une abstention de re implantation sont lourdes pour le jeune patient [7]. non re implantation tardive peut ne anmoins avoir des Une re quences de favorables qu’il faudra connaıˆtre et, dans conse venir [8]. la mesure du possible, pre
Many guidelines have been drawn up for the emergency management of avulsed immature teeth by learned societies [3,4] and/or in the framework of initial training programs. School staff, monitors and also parents are often called upon to react immediately [5]. However, immediate replantation of teeth by those present at the moment of the accident is seldom or never performed because people are not accustomed to doing this and have no appropriate protocol at their disposal. In addition this could give rise to medical and legal liability issues that could be serious and therefore cause apprehension among school staff not used to such emergency procedures. Finally, the media and other vectors of information are not widely available and/or accessible in many European countries. The preservation of avulsed teeth in an isotonic sterile medium, although recommended and advised, is rarely put into practice. Since patients, medical teams and school staff lack information, children are only sent to the dental surgeon after a long delay. The medical emergency is justifiably given priority over the dental emergency, further increasing the delay before these injuries can be taken in hand by a dental surgeon. In everyday practice, it is only very rarely that we can work in favorable conditions, that is, reimplanting teeth immediately or after a very short extra-oral period, which offers the best prognosis for the pulpar and periodontal future of the replanted teeth [6]. A long period outside the mouth (more than 20 minutes in a humid environment and/or conservation in a dry environment) offers periodontal and pulp cells no chance of survival. However, the absence of viable cells does not mean that reimplantation should not be attempted, as the consequences of non-reimplantation are serious for a young patient [7]. Late reimplantation can nevertheless lead to unfavorable results that should be understood and, if possible, avoided [8].
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Pulp condition after reimplantation
tat de sante pulpaire apre s re implantation L’e
Preservation of pulpal vitality in immature permanent teeth offers several advantages: it avoids the need for endodontic treatment and permits good apical development with the formation of a certain thickness of dentin at root level. The risk of pulpal necrosis of avulsed teeth is very high when the apex is mature. When extra oral time is long and conditions are unfavorable (preservation in a dry environment), cell viability will be threatened [9]. In the event of pulpal necrosis, pulpal revascularization techniques [10] have, despite difficulties of implementation, opened the way to so-called “biological filling”. Apexification techniques using calcium hydroxide paste [11], which are long and difficult, are now much less widely used. Creation of an “apical plug” with calcium silicates using an orthograde approach [12] has made it possible, moreover, to obtain a certain “state of permanent periodontal health” that is very encouraging for the filling of open apices. Today, these treatments represent the gold standard for a great majority of cases. It can be stated that, despite some difficulties, the endodontic management (in the broad sense of the term) of avulsed teeth is now codified and possible. It is necessary to check that there are no endodontic lesions at the origin of a periodontal complication [13,14]. In addition, the management of secondary periodontal problems can only be undertaken using an endodontic approach. Very often endodontic management is concomitant with periodontal management of reimplanted permanent teeth.
pulpaire des dents permanentes La conservation de la vitalite carter la ne cessite d’un traiteimmatures a pour avantage d’e dification apicale et la ment endodontique, de permettre leur e paisseur dentinaire au niveau radicuformation d’une certaine e crose pulpaire des dents luxe es sont laire. Les risques de ne s importants lorsque l’apex est mature. Lorsque le temps tre favorables (conservation extra-oral est long et les conditions de des cellules est compromise [9]. En en milieu sec), la viabilite sence d’une ne crose pulpaire, les techniques de revasculapre risation pulpaire [10] ont ouvert la voie d’une « obturation leur difficulte de mise en œuvre. Les techbiologique » malgre ^te d’hydroxyde de calniques d’apexification a` l’aide d’une pa cium [11], longues et difficiles a` mettre en œuvre, sont de moins es. Les techniques de « bouchon apical » par en moins pratique voie orthograde a` l’aide de silicates de calcium [12] ont par tat de sante parodonailleurs permis l’obtention d’un certain « e s encourageant pour l’obturation des tale permanente », tre apex ouverts. Ces techniques constituent, de nos jours, le traitefe rence dans la grande majorite des cas. On peut ment de re les difficulte s, la gestion endodontique (au sens dire que malgre es est codifie e et re alisable. large du terme) des dents expulse sion endodontique ne soit pas On doit veiller a` ce qu’une le a` l’origine d’une complication parodontale [13,14]. Par ailleurs, mes parodontaux ne peut e ^tre secondairela gestion des proble ment entreprise que par voie endodontique. La gestion endoalise tre s souvent de manie re concomitante a` la dontique se re implante es. gestion parodontale des dents permanentes re
Periodontal condition after reimplantation
tat de sante parodontale apre s L’e reimplantation
On the periodontal level, any reimplantation carries with it a risk of root resorption for the traumatized tooth. Inflammatory resorption is generally linked to an infection of endodontic origin. It propagates at greater or lesser speed, but leads to the loss of the tooth when mineralized root tissue is replaced by granulation tissue.
implantation expose la dent Sur le plan parodontal, toute re e aux risques de re sorption. traumatise sorption inflammatoire est ge ne ralement lie e a` une infecLa re tion d’origine endodontique. D’une vitesse de propagation plus ou moins importante, elle aboutit a` la perte de l’organe denralise s radiculaires taire par le remplacement des tissus mine par un tissu de granulation. sorption de remplacement, d’une propagation plus lente La re ce dente, aboutit au remplacement des tissus mine que la pre s radiculaires par un tissu osseux [15]. La « soudure » ralise ralise s ou l’ankylose bloque la dent entre les deux tissus mine ole. Elle ne pourra alors plus e ^tre sollicite e dans dans son alve cessaires du fait les traitements orthodontiques (souvent ne sents comme la proalve olie maxdes facteurs de risques pre s souvent a` une infraclusion, difficile a` ge rer illaire) et aboutit tre sur le plan dentaire (hauteur des bords libres) et parodontal sorption de (alignement des collets) [16,17]. Bien que la re e que la re sorption remplacement ne soit pas aussi redoute inflammatoire, notamment au milieu et a` la fin de l’adoles the rapeutique majeure cence [18], elle constitue une difficulte habilitations implantaires futures. lors des re
Replacement resorption propagates more slowly and leads to the replacement of mineralized root tissue by bony tissue [15]. The “weld” between the two mineralized tissues, or ankylosis, blocks the tooth in its socket. It can no longer participate in orthodontic treatment (which is often necessary because of the existence of risk factors such as maxillary protrusion) and often leads to an infra-occlusion that is difficult to manage in dental terms (height of incisal ridges) and on the periodontal level (gingival margin alignment) [16,17]. Although replacement resorption is not as serious as inflammatory resorption, particularly towards the middle and end of adolescence [18], it nevertheless represents a major therapeutic difficulty in any future treatment using implants.
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Partial and total luxations of permanent teeth in children: Clinical management Luxations partielle et totale des dents permanentes chez l’enfant : la prise en charge clinique
— organize very frequent clinical and radiographic (retroalveolar) follow-up to detect any complications (internal and external resorption, periapical lesions). A clinical case is presented to illustrate late management of anterior trauma with partial displacement and avulsion of the maxillary central incisors in a child aged 14.
sorptions de remplacement et les re sorptions inflammaLes re toires sont des complications parodontales que l’on voit soure simultane e apre s les re implantations des vent de manie es. Il est difficile de dents partiellement ou totalement luxe rentes situations cliniques codifier avec exactitude les diffe du tableau clinique en traumacompte tenu de la complexite diatrique. Cependant, il est important de re aliser tologie pe quelques gestes primordiaux pour limiter l’apparition des rentes re sorptions radiculaires dans ces situations : diffe ole et la de barrasser du caillot sanguin : la — nettoyer l’alve limination du caillot dans les re implantations tardives non-e ^cher la remise en place totale de la dent [19]. pourrait empe La compression du caillot entraıˆne son passage vers les tissus action inflammaparodontaux adjacents avec un risque de re cessaire a` son e limination par l’organisme et ne faste toire ne pour la cicatrisation parodontale ; rum physiologique : la dent doit e ^tre — nettoyer la dent au se e par la couronne et la racine doit e ^tre abondamment manipule e et/ou nettoye e a` l’aide d’une compresse ste rile pour rince liminer les tissus ne crotiques e ventuels et les de bris [20] ; e — imbiber la dent d’une solution de fluorure de sodium : si e dans cette solution disponible, l’immersion de la dent avulse viter les re sorptions a` 2 % pendant 20 minutes permettrait d’e de remplacement [21] ; aliser une contention « souple » de 2–3 semaines [22] et — re ^ t de pratiques recommander une alimentation molle et un arre sportives ; — prescrire un antibiotique a` large spectre d’action et recomne ; mander et enseigner au patient les manœuvres d’hygie ge ne ration — ne pas conserver une pulpe sans potentiel de re viter une re sorption radiculaire au-dela` de 4 semaines pour e inflammatoire d’origine endodontique ; — diriger le jeune patient vers un orthodontiste pour une prise rer capitale pour pre venir une en charge rapide qui peut s’ave ankylose ; aliser un suivi clinique et radiographique (re troalve olaire) — re s re gulier pour de celer toute complication (re sorptions tre sions pe ri-apicales). internes et externes, le Un cas clinique illustre la prise en charge tardive d’un traumarieur avec une luxation partielle et une expulsion tisme ante d’incisives centrales maxillaires chez un enfant de 14 ans.
Clinical case
Cas clinique
H, 14 years old, had a fall leading to avulsion of 21 and partial displacement of 11. The child was taken to hospital for neurological examinations and treatment of facial injuries. The avulsed central incisor was first maintained in a dry environment for 3 hours and then placed in saline solution in the emergency room. The child was referred to an odontology department. The next day the child went to the odontology department for odontological management. Clinical and radiological examination had revealed partial dislocation of 11 and
te victime d’une chute ayant entraıˆne l’expulsion H, 14 ans, a e te transfe re de la 21 et la luxation partielle de la 11. L’enfant a e ^pital pour des examens neurologiques et la prise en a` l’ho e, charge des plaies de la face. L’incisive centrale expulse e a` sec pendant plus de 3 heures, a initialement conserve te place e dans du se rum physiologique par le service des e te dirige vers un service d’odontologie. urgences et l’enfant a e Le lendemain matin, l’enfant s’est rendu au service d’odontologie pour une prise en charge odontologique. Les examens une luxation partielle de clinique et radiographique ont montre
Replacement resorptions and inflammatory resorptions are periodontal complications that are frequently encountered simultaneously after the reimplantation of partly or totally dislocated teeth. It is difficult to codify the various clinical situations precisely on account of the complexity of the clinical situations arising in pediatric traumatology. However, a few basic procedures are important in order to limit the appearance of the different types of root resorption in these situations: — clean the socket and remove the blood clot: non-elimination of the clot in situations of delayed reimplantation could prevent the tooth from returning to its proper place [19]. Compression of the clot leads to its passage into adjacent periodontal tissue with a risk of an inflammatory reaction that is necessary for its elimination from the organism but harmful in terms of periodontal healing; — clean the tooth using saline solution: the tooth should be held by the crown and the root should be abundantly rinsed and/or cleaned using a sterile compress to eliminate possible necrotic tissue and debris [20]; — soak the tooth in a solution of sodium fluoride: when possible, immersion of the avulsed tooth in a 2% solution for 20 minutes should make it possible to prevent replacement resorption [21]; — place a “flexible” retainer for 2–3 weeks [22] and recommend soft food and abstention from sport; — prescribe a broad-spectrum antibiotic and recommend oral hygiene procedures, which the patient should be taught to use; — do not conserve pulp which shows no potential for regeneration for more than 4 weeks so as to avoid inflammatory root resorption of endodontic origin; — refer young patients to an orthodontist for early management, which can be essential in preventing ankylosis;
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[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: Initial situation, 15 hours after the trauma. s le traumatisme. Fig. 1 : Situation initiale, 15 heures apre
avulsion of 21, with no fracture of the alveolar process (figs. 1–3). The possibility of replacing the right central incisor (11) in its socket was checked by finger pressure (fig. 4). This maneuver was performed progressively in several stages and with light pressure to avoid compressing the blood clot. Reduction of the dislocation made it possible to avoid extraction of this tooth to permit cleaning of the socket before reimplantation. The left central maxillary incisor (21) was rinsed with saline solution then cleaned with a compress so as to eliminate necrotic tissue on the surface. Its socket was carefully cleaned using a long surgical curette (fig. 5). The tooth was gently replaced in its socket (fig. 6), and its positioning was checked with respect to the neighboring tooth and according to resistance to finger pressure (fig. 7). Flexible retention was placed on the upper incisors for a period of 3 weeks (figs. 8 and 9). After 2 weeks (fig. 10), in
s la 11 et une luxation totale de la 21, sans fracture du proce olaire (fig. 1–3). alve de replacement de l’incisive centrale droite (11) La possibilite ole a e te ve rifie e par pression digitale (fig. 4). dans son alve te effectue e en plusieurs e tapes et proCette manœuvre a e ge re pour e viter de comprigressivement avec une pression le duction de la luxation nous a mer le caillot sanguin. La re viter l’extraction de cette dent en vue du nettoyage permis d’e ole avant sa re implantation. de l’alve te rince e au L’incisive centrale maxillaire gauche (21) a e rum physiologique, puis nettoye e a` l’aide d’une compresse se liminer les tissus ne crotiques a` sa surface. Son alve ole afin d’e te de licatement nettoye e a` l’aide d’une curette chirurgicale ae te replace e dans son alve ole (fig. 6) longue (fig. 5). La dent a e rifie e par rappar un mouvement doux et sa mise en place ve sistance digitale port a` la dent adjacente et selon la re e (fig. 7). rencontre te place e sur les incisives maxilUne contention souple a e e 3 semaines (fig. 8 et 9). Apre s laires pour une dure
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: Partial dislocation of 11 and avulsion of 21. Fig. 2 : Luxation partielle de la 11 et expulsion de la 21.
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[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: X-ray of the initial situation. Fig. 3 : Radiographie de la situation initiale.
view of the state of maturity of the apices and the long time spent outside the mouth, the pulp was removed from the two teeth (figs. 11 and 12) and the root canals were mechanically prepared and disinfected with 2.5% sodium hypochlorite. Calcium hydroxide paste was placed in the canals (fig. 13)
tat de maturite des 2 semaines (fig. 10), compte tenu de l’e s long, les pulpes des deux apex et le temps extra-oral tre te retire es (fig. 11 et 12) et les canaux dents ont e caniquement pre pare s et de sinfecte s a` l’hypochlorite de me ^te d’hydroxyde de calcium a e te sodium a` 2,5 %. Une pa
[(Fig._4)TD$IG]
Fig. 4: Gentle finger pressure to check the feasibility of reimplanting 11. rification de la possibilite de remise en place de la 11 par Fig. 4 : Ve pression digitale douce.
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[(Fig._5)TD$IG]
Fig. 5: Elimination of the blood clot in the socket of 21 by gentle curettage with saline solution irrigation.
ole de la 21 par curetage Fig. 5 : Elimination du caillot de l’alve rum physiologique. doux et sous irrigation au se
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: Reimplantation of 21 using gentle, progressive pressure. implantation de la 21 par pression douce et progressive. Fig. 6 : Re
[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 7: Check on the repositioning of the two central incisors and their passive retention in their sockets. rification du repositionnement des deux incisives cenFig. 7 : Ve oles. trales et leur maintien passif dans leurs alve
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[(Fig._8)TD$IG]
Fig. 8: Installation of a fiber retention splint on the 4 upper incisors. e de contention sur les Fig. 8 : Mise en place d’une attelle fibre 4 incisives maxillaires.
[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9: Check on the positioning of the two central incisors. rification de la bonne remise en place des deux Fig. 9 : Ve incisives centrales.
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[(Fig._10)TD$IG]
Fig. 10: Postoperative follow-up at 2 weeks. ^ le postope ratoire a` 2 semaines. Fig. 10 : Contro
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 11: Removal of pulp from 11. Fig. 11 : Retrait de la pulpe de la 11.
[(Fig._12)TD$IG]
Fig. 12: Removal of pulp from 21. Fig. 12 : Retrait de la pulpe de la 21.
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[(Fig._13)TD$IG]
Fig. 13: Filling of pulp cavity with calcium hydroxide for a period of 4 weeks. Fig. 13 : Obturation canalaire a` l’hydroxyde de calcium pour e de 4 semaines. une dure
for a period of 4 weeks to counter the risk of inflammatory resorption. After removal of the retention (figs. 14 and 15) and conventional endodontic filling of the root canals (fig. 16), the child
e dans les canaux (fig. 13) pour une dure e de place venir les risques de re sorption 4 semaines pour pre inflammatoire. s de pose de la contention (fig. 14 et 15) et re alisation des Apre deux obturations endodontiques conventionnelles (fig. 16),
[(Fig._14)TD$IG]
Fig. 14: Postoperative follow-up at 3 weeks with excellent periodontal healing. ^ le postope ratoire a` 3 semaines avec une tre s Fig. 14 : Contro bonne cicatrisation parodontale.
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[(Fig._15)TD$IG]
Fig. 15: Need for orthodontic treatment, both general and specific to anterior segment. cessite de prise en charge orthodontique ge ne rale et Fig. 15 : Ne cifique aux secteurs ante rieurs. spe
was referred to the dentofacial orthopedic department for general treatment and, particularly, management of the two upper central incisors (figs. 17 and 18). Results at one year showed that the periodontic and endodontic situations were
te adresse au service d’orthope die dentofaciale l’enfant a e pour un traitement global et pour une prise en charge des deux incisives centrales maxillaires (fig. 17 et 18). sultat a` un an montre une stabilite parodontale et Le re
[(Fig._16)TD$IG]
Fig. 16: Final root canal filling after 4 weeks of calcium hydroxide treatment. finitive apre s Fig. 16 : Obturation canalaire de 4 semaines de traitement a` l’hydroxyde de calcium.
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[(Fig._17)TD$IG]
Fig. 17: Final front view. Fig. 17 : Vue vestibulaire finale.
[(Fig._18)TD$IG]
Fig. 18: Palatal view after filling of endodontic access cavities. s obturation des cavite s d’acce s Fig. 18 : Vue palatine apre endodontiques.
stable and that the roots were radiologically normal with only minor superficial modifications (figs. 19–21).
endodontique et un aspect radiologique radiculaire normal avec des modifications superficielles mineures (fig. 19–21).
Discussion
Discussion
In the absence of general or local contraindications, reimplantation of permanent incisors should be attempted, even at a late stage. This not only makes it possible to treat the esthetic and functional problem in the anterior segment but also offers good chances of maintaining proper bone volume [23]. This will make the installation of an implant at adult age far easier if the reimplantation fails to give good long-term results. Failure to treat gives rise to many short-, medium- and long-term difficulties.
ne ral ou d’ordre En l’absence de contre-indication d’ordre ge implantation me ^me tardive des incisives permalocal, la re ^tre entreprise. Elle permet non seulement de nentes doit e rer le proble me esthe tique et fonctionnel au niveau des ge rieurs mais offre e galement toutes les chances secteurs ante du maintien d’un volume osseux [23]. Cela facilite grandement ^ge adulte, si la re implantation la mise en place d’un implant a` l’a sultats favorables a` long terme. devait ne pas donner pas de re rapeutique nous expose a` de nombreuses L’abstention the s, a` court, moyen et long terme. difficulte e en Si le temps extra-oral est court et que la dent est conserve milieu isotonique, la cicatrisation pulpaire peut avoir lieu pour les dents immatures a` apex ouverts. Pour les autres cas, tout
If the time outside the mouth is short and the tooth is maintained in an isotonic medium, healing of the pulp of immature, open-apex teeth is possible. In other cases, and particularly
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[(Fig._19)TD$IG]
Fig. 19: One-year follow-up X-ray showing minor superficial root modifications. ^ le a` 1 an mettant en Fig. 19 : Radiographie de contro vidence des modifications radiculaires superficielles e mineures.
for teeth with a mature apex, it is recommended that pulp be removed at a subsequent appointment, at the latest 4 weeks after reimplantation. Temporary endodontic filling by means of calcium hydroxide paste makes it possible to avoid or slow down inflammatory types of root resorption.
[(Fig._20)TD$IG]
rement pour les dents a` apex mature, il est particulie d’e liminer dans une se ance ulte rieure la pulpe, recommande s la re implantation. Une obturaau maximum 4 semaines apre ^te a` base d’hydrotion endodontique temporaire par une pa viter ou de freiner les re sorptions xyde de calcium permet d’e radiculaires inflammatoires.
Fig. 20: View after one year with orthodontic treatment under way to correct anterior segment abnormalities. Fig. 20 : Vue a` un an avec traitement orthodontique en cours pour rieurs. la correction des anomalies des secteurs ante
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[(Fig._21)TD$IG]
Fig. 21: Appearance of periodontal margins after 1 year. Fig. 21 : Aspect du parodonte marginal a` 1 an.
Replacement resorption is more frequent when the extra-oral period is long and/or when the tooth is maintained in a dry environment. However, the consequences of this complication are not always serious. Early orthodontic management of reimplanted teeth with a high risk of ankylosis makes it possible to reduce this risk. Some relatively long times before treatment are mentioned in the literature [24]. It has however been shown that light occlusal forces could promote the regeneration of desmondontal cells and prevent ankyloses in cases of tooth transplantation in animal models [25]. Specific conservation media for avulsed teeth are not widely available. However, sterile (UHT) milk (unopened bottle) is a good medium for the conservation of pulpal and periodontal cells with a view to future healing and/or tissue regeneration. Although it is possible to undertake endodontic treatment of avulsed teeth during the first session, it is preferable to postpone it to a later appointment. If the tooth is immature and the conditions of conservation are good the pulp may heal [26]. If the tooth is mature and/or conditions of conservation are less favorable, priority should be given to the periodontal emergency (reimplantation). Immediate endodontic treatment often represents an unnecessary waste of time and can create unfavorable conditions for periodontal healing (overflow of filling paste, unnecessary manipulations that may contaminate the root surface, etc.). Endodontic treatment can be performed with a first phase using calcium hydroxide at between 1 to 4 weeks after reimplantation: this is a preventive treatment against inflammatory root resorption. Despite all these precautions and careful following of guidelines and protocols, the risks of ankylosis after late reimplantation remain very high. The consequences of ankylosis of reimplanted permanent teeth are all the more serious when children are younger. Various treatments can then be
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sorptions de remplacement sont d’autant plus Les re quentes que le temps extra-oral est long et/ou lorsque la fre e a` sec. Cependant, cette complication ne dent est conserve quences tre s graves. s’accompagne pas toujours de conse La prise en charge rapide par l’orthodontiste des dents implante es a` haut risque d’ankylose permettrait de re duire re lais de prise en charge relativeles risques d’ankylose. Des de voque s dans la litte rature [24]. Il a cependant ment longs sont e te de montre que les forces occlusales le ge res pouvaient e ge ne ration des cellules desmodontales et promouvoir la re venir les ankyloses dans les cas de transplantation denpre taire chez l’animal [25]. cifiques destine s aux dents Les milieux de conservation spe es sont peu re pandus. Cependant, le lait ste rile (UHT) expulse (bouteille non ouverte) permet de conserver au mieux les cellules pulpaires et parodontales en vue d’une cicatrisation ge ne ration tissulaire. et/ou re Bien qu’il soit possible de faire le traitement endodontique des es lors de la premie re se ance, cet acte doit e ^tre dents avulse a` une se ance ulte rieure. Si la dent est immature et les reporte rison pulpaire conditions de conservation favorables, la gue peut avoir lieu [26]. Si la dent est mature et/ou les conditions favorables, il convient de ge rer en priorite de conservation de implantation). Un traitement endol’urgence parodontale (re diat est souvent une perte de temps inutile et dontique imme er des conditions de favorables a` la cicatrisation peut cre passement de pa ^te d’obturation, manipulaparodontale (de cessaires pouvant contaminer la surface raditions non ne aliser le traitement endoculaire, etc.). Il est possible de re dontique avec une phase de mise en place d’hydroxyde de s la re implantation, ce calcium entre 1 a` 4 semaines apre ventif des re sorptions radicuqui constitue un traitement pre laires inflammatoires. toutes les pre cautions et le respect des recommandaMalgre dures, les risques d’ankylose sont tions et des proce s importants apre s une re implantation tardive. Les tre quences de l’ankylose des dents permanentes conse implante es sont d’autant plus graves que l’enfant est jeune. re
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considered, such as decrowning [27], deliberate dislocation and repositioning [28] and alveolar distraction [29,30] to overcome the ankylosis so as to enable orthodontic treatment to be started or continued, to allow harmonious growth of the alveolar process, or to ensure the most favorable conditions possible for future implant placement.
Divers traitements peuvent alors s’envisager comme la coronation [27], la luxation intentionnelle/repositionnement de olaire [29,30], pour permettre la mise [28] et la distraction alve en œuvre ou la poursuite d’un traitement orthodontique ou s alve olaire, ou d’une croissance harmonieuse du proce encore pour assurer les conditions les plus favorables a` un traitement implantaire futur.
Disclosure of interest
claration de liens d’inte re ^ts De
The author declares that he has no competing interest.
clare ne pas avoir de liens d’inte re ^ ts. L’auteur de
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