L'hypertonie urétrale, signe des vessies psychogènes ? à propos de huit observations

Ann Readaptation 0 Elsevier, Paris

kfed Phys 1998 ; 41 : 213-5

Communication

L’hypertonie

urbtrale, signe des vessies psychog&nes ? A propos de huit observations

G Audonnet l, F Viau l, J Orget 2, D Picaud 3, F Vige 4 t Service de medecine physique et de readaptation, Zservice de chirurgie urologie, 3service 4service de gynecologie obstetrique, centre hospitalier de Niort, avenue Charles-de-Gaulle, (Recu

le 3 mai 1997; accept6

le 10 juillet

de medecine intense nephrologie, 79021 Niort cedex, France

1997)

RCsumC - Le diagnostic de vessies psychogbnes est diffcile a poser et implique d’exclure tome pathologie organique et de rattacher les troubles urinaires pr&ent& il des troubles de la persomralite. Dam ce travail, nous ptisentons huit observations de patientes saris antec6dents medicaux, chirurgicaux, mklicamenteux, presentant des signes fonctionnels urinaires avec examen urogynkcologique normal. Elles avaient toutes une hypertonie urktrale importante lors de la mesure de la pression de cl8ture urkale. Elles prkntaient un protil anxieux mais ont refuse tout entmtien psychologique. Pour expliquer l’hypertonie urkrale, nous nous sommes aides du module mathdmatique de la miction, et les etudes sur les neurotransmetteurs semblent int&essantes pour la comprehension de la survenue des troubles urinaires. 0 1998 Elsevier, Paris. hypertonie

w&ale

/ vessie psycho&e

/ neurotransmetteurs

/ mod&e

math&natique

de la m&ion

Summary - Urethral hypertony: an indication of a psychogenic bladder? Concerning eight cases. The diagnosis of a psychogenic blaader is not easy; every organic pathology must be systematically disregarded and the urinary symptoms must be linked with personality problems. Eight women are presented. They have no medical, surgical or medicinal history, and present functional urinary symptoms despite a normal urogynaecological exam. They all have significant urethral hypertony at the sphincterometry and a profile of anxiety, but all have refused psychological interviews. To explain the urethral hypertony, we used the mathematical model of mictun’tion. Neurotransmitter study contributes to understanding of the appan’tion of urinary problems. Q 1998 Elsevier, Paris. urethral

hypertony

/ psychogenic

bladder

/ neurotransmitters

/ mathematkal

Le diagnostic de vessie psychogene est difficile a retenir et la litterature est peu prolixe [l, 4, 51. Certaines observations posent un probleme, la symptomatologie fonctionnelle urinaire s’accompagne d’un examen clinique urogynecologique normal. Nous prksentons huit cas de femmes ayant des signes fonctionnels urinaires avec examen clinique normal ; manifestement, d&s le premier entretien, il existait des troubles psychologiques et, 21la sphinctbrombtrie, nous avons trouve une hypertonie urkrale importante.

De decembre 1991 ?Idkcembre 1994, parmi les 150 explorations urodynamiques rtklides chez des femmes consultant pour incontinence urinaire et pollakiurie, 37 presentaient a la sphincterometrie une hypertonie u&ale. Nous n’avons

model

of micturition

retenu que huit dossiers de patientes, moyenne d’age 49 ans (34-64 ans), n’ayant aucun a&&dent mklical ou chirurgical, qui ne prenaient pas de m6dicament et avaient un examen urogynecologique et neurologique normal. Deux patientes presentaient une complication sur le haut appareil urinaire. Nous avons not6 la symptomatologie clinique, les ant&& dents obst&ricaux, le testing des releveurs de l’anus, la realisation d’examens complementaires soit avant notre consultation, soit demandee au dkcours de notre consultation. La tenue d’un calendrier mictionnel a 6th conseillee. Un examen cytobacteriologique des urines a et6 fait avant le bilan urodynamique qui a et6 realist avec une chaine informatiske a eau. Le remplissage &it assure par une sonde trois voies CH 12. Now avons enregistre la pression ur&rale statique et dynamique, la longueur fonctionnelle de l’uretre (la vitesse

de retrait de la son& &it

alors de 5 cm/min), le taux de

214 Tableau

G Audonnet I. Bilan

Observation Age Clinique

Calendrier mictionnel Nombres mictions/24 h Testing RA Grossesses Examens compltmentaires

transmission mCtrie Ctait 110 - 1’9ge

clinique

et examens

complementaires

des huit patients.

1

2

63 Pollakiurie nocturne depuis 4 mois

45 IUE depuis 4 ans

Oui

Non

3

Bilan

57 d’HTA

Oui

10 4 4 Cystoscopie : normale UIV : cavites dilatees globuleuses, parenchyme conserve

5 4 3

4 2 Cystoscopie : vessie inflammatoire Bchographie vesicale : tpaississement variCtal UIV: dilatation uretero-nvClocalicielle et reduction de l’index parenchymateux

de la pression ur&rale a la toux. La sphincteroconsidkrbe comme normale avec un chiffre + 20 %. la pression vksicale Ctait enregistrke

vessie vide, puis au tours du remplissage vesical. RMJLTATS Bilan clinique

et al

(tableau Z)

Parmi les huit patientes, cinq consultaient pour incontinence urinaire d’effort, deux pour pollakiurie, une n’avait aucune symptomatologie mais, lors de son bilan d’hypertension arterielle de decouverte recente, l’echographie vesicale avait montre un residu important, et l’echographie r&ale, une dilatation des cavites calicielles. Aucune ne signalait de dysurie. L’examen gynecologique fait par les gyn6cologues etait normal, avec un testing p&in&l a 4. Sept de nos patientes avaient eu des enfants sansprobleme au tours desaccouchements. Calendrier mictionnel Seulementcinq patientesont r&&C le calendrier mictionnel. Une patiente avait trois mictions/24 h, deux avaient cinq et six mictionsl24 h, et deux autres dix et 12 mictions/24 h. La moyenne desmictions Ctaitde 1,5U24 h. Examens complCmentaires Les huit ECBU (examen cytobacteriologique urinaire) realis& Ctaient steriles. Peu de patientes avait eu d’autres examens complementaires : deux avaient

4

5

6

7

8

41 IUE depuis 5 mois

34 IUE depuis 6 mois

51 IUE depuis 5ans

40 IUE depuis 1 an

Oui

Non

Non

Oui

Oui

-

-

6

12

3 4 0

4 3

4 2

4 1

55 Pollakiurie depuis 10 mois

4 5 Bchographie pelvienne : normale UIV : normale

eu une cystoscopie dont une Ctait normale, l’autre montrait une vessie inflammatoire, une avait eu une Cchographie vesicale qui montrait un Cpaississement parietal, trois avaient eu une urographie intraveineuse (UIV) : une UIV demandee par les urologues dans le cadre d’un bilan d’hypertension arterielle, les deux autres UIV Ctaient demandees par nous memes, chez une patiente avec un residu postmictionnel constant, 1’UIV montrait des cavites dilatees globuleuses, parenchyme conserve. L’autre patiente avait une pollakiurie mais vidait bien sa vessie. L’UIV Btait normale. Explorations urodynamiques (tableau

ZZ)

Sept patientes ont urine avant l’examen, cinq debitmetries Ctaient normales, deux traces Ctaient dysuriques (il n’y ait aucune symptomatologie dysurique), deux avaient un residu postmictionnel. Pour la patiente qui n’avait pas urine, le sondage Cvacuateur Ctait de 500 ems. Chez huit patientes, la pression de cloture uretrale Ctait le double de la normale (110 - age + 20 %). La longueur fonctionnelle de l’urbtre Ctait normale. 11n’y avait pas d’instabilite uretrale, cinq patientes avaient une transmission normale, trois avaient un petit dtfaut de transmission a la toux. La cystomanometrie montrait huit vessies de compliance augmentee [ 31. La contraction vesicale n’a pu 6tre CtudiCe car aucune patiente n’a pu miner pendant l’enregistrement, mais elles ont urine assises

L’hypertonie ur&rale signe des vessies psychogenes ? Tableau

II.

/

215

Resultats des explorations urodynamiques des huit patientes.

Observation

Wbimetrie en cm3 DBbim&ie en mL/s Residu en cm3 Pression ur&rale en cmH,O (normal) Longueur fonctionnelle de l’ur&re. (en cm) Profll dynamique

I

2

3

4

5

6

7

8

550 16 150

260 30 0

0 0 520

400 12 150

430 30 0

900 26 0

160 15 0

590 30 20

1lO(60)

132(70)

95(55)

114(70)

130(75)

l@xW

115(70)

125(55)

3.5 Normal

3 Normal

495 Normal

Cystomanom&rie Pression debut remplissage en cmH,O 8200 Volume perfuse en B 1 en cm3 Air& perfusion, remplissage en cm3 B3 820 Pression a B3 en cmHaO 14 Miction apt& examen en cm3 Sondage postmictionnel en cm3 1200

D6faut 70%

2.5

Normal

2S

Wfaut 60%

2.5

Wfaut 75 8

2S

3.5 Nod

0 50

2 250

2;

0 120

0 130

0 100

0 350

500

370 10 150 325

440 12 600 0

180 3 260 0

400 4 450 0

250

520

4oz 0

62: 0

CE 0

sur l’appareil de debitmetrie. Six ont complbtement urine sans residu postmictionnel.

non cholinergique, dont le &-ale pourrait i&e important dans la survenue de troubles mictionnels.

Traitements

CONCLUSION

Nos patientes ne prenaient aucun mkdicament. La prescription d’alphabloquants a la dose de 30 mg/j, pendant 2 mois, n’a pas apporte d’amelioration. Nous avons propose ZIchacune un entretien avec un psychologue qui a Cte refuse. DISCUSSION Le diagnostic de vessie psychogene est un diagnostic d’exclusion. Le pourcentage de vessie psychogene est faible [4]. L’examen clinique doit Qtre rigoureux, exclure toute pathologie organique et &re completk par une debitm&rie. De meme, le bilan morphologique du bas appareil et du haut appareil doit &e systkmatique lorsque les patientes ont des residus postmictionnels. Nous avons note chez nos huit patientes une hypertonie uretrale importante dont nous avons essay6 de comprendre le mecanisme a l’aide du modele mathematique de la miction [6] : l’hypertonie resulte dune hypertrophie en nombre et/au en diam&re des fibres du sphincter strie [7], traduction peut-&re de l’anxietk et du stress presents chez ces patientes. Les publications sur les neutotransmetteurs [2] ouvrent une autre voie pour la comprehension des mtkurismes de transmission au niveau de l’appareil urinaire. Ces etudes r&&lent l’existence dune voie non adrknergique,

Tout trouble urinaire avec un examen urogynecologique normal necessite des explorations urodynamiques, voire une visualisation du haut et bas appareil urinaire. Pour confirmer le diagnostic de vessie psychogene, il faudrait mettre en place une grille des troubles de la personnalite, et pouvoir les reahser chew ces patientes qui ne prksentaient aucun trouble organique. RlblbENCES 1 Buzelin JM. La pathologie de l’inhibition dsicale. L’organisation neurologique de la fonction vtsicosphinct&ienne. J Ural 1981 ; 8 : 472-506 2 Jurascheck F. La neurotransmission et le bas appamil minaire. Ann Uroll988 ; 22 : 309-20 3 Meunier P. Vessies flasques et megavessies. In : Problhme en nu!decine anorectale.

4 5 6 7

de r&ducation.

R&ducation

v&icosphinctt+ienti

et

Paris : Masson ; 1992. p 402-8 Robain G, Allilaire JF, Chatelain C, Perrigot M. Retention d’urine psychogtne. Comparaison avec les awes troubles sphinct&iens psychogenes. Acta Ural Belg 1986 ; 54 : 402-8 Susset J. Les dysuries psychogenes. Ann Ural 1993 ; 37 : 327-8 VaIentini F, Nelson P, Perrigot M. Modelisation math&natique de la miction. l?tablissement et utilisation du modele. Ann M&d Phys 1992 ; 35 : l-10 Valentini F, Audonnet G, Besson G, Nelson P. Application d’un modble mathematique de la miction a l’btude de l’hypertonie m&ale a propos de 16 observations. Ann M6d Phys 1997 ; 4 : 229-36