Lymphome à IgM kappa avec anticorps antisulfatides révélé par une neuropathie motrice cervicale simulant une sclérose latérale amyotrophique

Rev M&d Interne 1998 ; 19 : 275-8 ii3 Elsevier, Paris

Communication

brkve

Lymphome & IgM kappa avec anticorps antisulfatides r&C16 par une neuropathie motrice cervicale simulant une sclbrose la&ale amyotrophique P Baud I, E Parant2, F Loison 2, JJ Menage” I 2;aboratoire

de neurophysiologie,

2 service (Requ

de m4decirle,

le 13 fkier

hBpita1 de Nemours,

IS, rue des Chaudins.

1996 ; accept6 le 30 dCcembre

77140 Nemours,

Franc?

1997)

R&urn6 Introduction.Nous rapportons un cas de ncuronopathie motrice subaigue Cvoluant comme une sclkrose laterale amyorrophique cer\?cale avec atteinte du deuxihme motoneurone, qui a &C r6vClatrice d’un lymphome & IgM kappa. IWg&e. -. Le d&kit moteur a &oluC de faGon subaiguE sur 4 rnois dans un contexte inflammatoire et d’altCration de I’Ciat g&&al. L’atleinte ncurologique tvoquait une affection des motoneurones mCdullaires. L’Ctude Clectrophysiologique a montre une atteinir de la come ant&ieure avec respect des conductions nerveuses et I’absence de blocs dc conduction multiples. Le bilan immunologique a rCv616 une cryoglobulint?mic mixte de type II et des anticorps antisulfatides issus de I’IgM tnonoclonale. diriges contre les glycosphingolipides de la myCline. Plusieurs cas de sclCrose 1atCrale amyotrophique @LA) ou de pseudo-SLA ant CtC rappork% dans le cadre d’un lymphome avec ou saris IgM. La vCrikation anatomiqw a parfois r&616 des neuropathies motrices 2 IgM de la racme, saris l&ion du motoneurone, ei parfois ties lesions de la come anttkieure. Chnclusinn. - Une caractkrisation immunologique plus compl&e de ces neuropathies a IgM permcttrait de mieux comprendre 1euI physiopathologie. Une activite antisulfatide n’avait jamai? et6 rapponee dans cc‘s formes motrices axonales. 0 IYYX, Elscvier. Paris. lgmphome / anticorps cryoglobulinCmie

antisulfatides

/ maladie

du motoneurone

/ IgM

monoclonale

/ scI6rose

IatCrale

amyotrophique

/

Summary - Lymphoma with IgM kappa and anti sulfatide antibodies revealed by cervical motor axonopathy simulating amyotrophic lateral sclerosis. Introduction. - It is well known that polyneuropathy i.~ associated n.iih monoclonal IgM kappa. Exegesis. .- We report the ca.se of a 79.year-old man &h lynphoma und motor neuron disease at cervical level simulating amyotrophic lareral sclerosis (ALS). Neurological deficit with inflammator?: process evolr’rd within 4 months. Electrophysiological findings showed iucreasrd and enlarged muscular porentials with neurogrnit patterns. Nen,e conduction velocities were normal, with neither mrclrifocal rrrrrropathlJ nor persistent conduction blocks. Beside,s mired cr~~oglohulint?mirz flpe II, anrisulfatide antibodies issued ,from monoclonal IgM \\‘c’re Jhund, They were directed against nryelirr gl~cosphirlgolip,r,~. No anti,qanyl&sid GM1 aluibodies could he &.iecTe(f. This not on in, el,oked A LS but a/.fo proximal trwtor uuonopathy related wirh nror7or~lorrr1l IgM Conclusion. - This case suggc’s is that antisrrljiuidr armYv)div\ otieri present irl XVI ritive dem?~elbrarir~g pol~rrrrrr(~I~cztl7~ could al,ro br irlv,,/vetf in lower nroror neuron syndrom. 0 1998, El’.teC~r, PariA Iympboma

I anti-sulphatide

antibody

/ motor

neuron

disease

/ monoclonal

I.Jn certain nombre d’affections produisant des IgM monoclonales sont associCes SI des polyneuropathies. notarnment au tours de la maladie de Waldenstriim Il. 21 et de lymphomes non hodgkiniens 13. 41. La cause n’en a pas Ct.6 identifike. mais ces neuropathies wmblent Ctre likes B l’activite autoanticorps de ces IgM -.-__ * (‘orrr~.cl’olrdflrzcr

et rirr@s ir part:

JJ M&age.

m?mc adrcrse.

IgM

cryoglobulinemia

monoclonales spkcifiques d’un constituant du systeme nerveux. L’atteinte peut prCdominer sur la mykline ou l’ayone. A c&C des neuropathies dCmy6linisantes. il existe des syndromes de la come anterieure au cows de certains lymphomes 2 IgM monoclonale r6alisant soit une atteinte du second motoneurone ou motoneurone infkrieur [5], soit: plus rarement. une atteinte du premier motoneurone ou motoneurone supCrieur. (‘er-

P Baud et al

276

taines formes rares associent l’atteinte des deux motoneurones et rkalisent un tableau de sckose la&ale amyotrophique typique. Dans les tableaux simulant une sclerose IatCrale amyotrophique typique ou dans ceux avec predominance de l’atteinte du deuxiPme motoneurone ou du premier motoneurone, on trouve avec une assezgrande frkquence des anticorps antigangliosidesGM1 I 61. N’ous rapportons l’observation d’un patient avec une atteinte de la come antfkieure prkdominant sur le deuxikme motoneurone associke B un lymphome producteur d’une IgM kappa qui rCagit avec un Cpitope des glycosphingolipides neuronaux : les sulfatides sarisrkactivitC avec les gangliosides.

MfiTHODES DCtection et car:act&isation

d’anticorps

antiglycosphingolipides

La rtactivitk des s&urns est recherchke par des mkthodes imnwnoenzymatiques. Elisa (ewyme-linki immunosorhent ,n.tsoy) pour le dkpistage des autoanticorps 171 et d’immuno,d&ection sur chromatogrammes en couche mince pour la t:aracttrisation des rtactivitks 18-I 01. Diffkrents antigenes Elycolipidiques sont employ& pour cette recherche. II s’agit Nd’urle part de glycosphingolipides purifiks 2 partir de sys‘@me nerveux pkriphtrique humain et de standards LommerIcIaux ill]. La purification des glycolipides est obtenue par extraction lipidique (chloroforme-mCthano1. 2 : 1. v/v’). parti‘Lion et chromatographie en phase inverste selon les techliques prtcCdemment dtcrites [8. 91. Elle permet d’obtenir con,jointement des glycosphingolipides acides tels que les gangliosides. les sulfatides et des deux glycolipides sulfatks ,i acide gIucuronique du nerf pCriph&ique. le SGPG (.~&ated-glucuronyl paraglobosidej et le SGLPG (.nu!fated-ghcuronyl lactosaminyl paragloboside). ces derniers ayant des structures Cpitopiques glycolysees communes avec la MAG I,myelin-associated glycoprotein). Des glycosphingolipides mitan’dard purifiks (gangliosides GMl. GM3. GDla, GDlb. GTl b : galactoc6r6brosides et sulfatides). fournis par Sigma (St-Louis: MO), sont utilisCs pour controller la sptkificitk des ,lutoanticorps par Elisa et dktection sur chromatogrammes en rcouche mince.

RCactivitC du s&urn La dktection sur chromatogramme en couche mince indique une absence de rkactivitt avec le SGPG et le SGLPG, mais une rCactivitC avec les sulfatides. La mkthode Elisa montre une activitk antisulfatides. dCtectCe avec un antis&urn anti-p (dkcelke au l/1 OOe, densitt Ijptique corrigke B 0,8). L’immunohistochimie ne trouve pas d’anticorps ant]-Hu 111anti-Ri.

OBSERVATION Un homme 2gC de 79 ans a CtC admis pour dCficii recent et Cvolutif des membres supkieurs avec altbation de I’Ctat g&&al. Les and&dents mkdicaux sont limit& 2 une rCsection urCtrale pour adenome prostatique en novembre 1992. Cet homme vivait seul, avec une autonomie de la marche satisfaisante.Fin novembre 1992, une maladresse des mains et des tremblements associks 3 des paresthksiesdes membres supkrieurs se sont manifest& 11n’y avait aucune plainte au sujet des membres inferieurs. Les &flexes styloradiaux et bicipitaux Ctaient diminuks mais prksents. Le rCflexe cutank plantaire Ctait en extension B gauche. La sensibilitk superficielle et profonde ttait normale aux membres infkrieurs. Puis le dkficit musculaire s’aggravait, touchant les deux Cpaulespuis les bras, le patient ne pouvait plus lever totalement les bras. L’Cchec d’un traitement d’Cpreuve par de la prednisane, entrepris aprhs la dkouverte d’un svndrome inflammatoire dkbut janvier 1993, motivait i’hospitalis?tion. A son entree, le patient &tit asthCnique avec une conscience normale. 11ne pouvait pas lever les bras. Les mains, les avant-bras et les bras 6taient amyotrophi&. Le rrsting musculaire etait cotC & 2-3 sur les parties proximales et g 3 en distalitt? On observait des fasciculations spontarikessur les muscles interosseux. Le patient n’avait pas de crampe. Les rkflexes osdotendineux ttaient conservks quoique affaiblis dans les zones atteintes, un tremblement d’attitude d’origine pCriph6rique affectait les deux mains. Les amplitudes articulaires Ctaient normales, et la mobilisation passive des Cpaules et des coudes 6tait indolore. Les membres infkrieurs paraissaient normaux, tant sur la trophicitC que sur la force musculaire ou les rkflexes, le rCflexe cutan plantaire Ctait en flexion cette fois-ci. De meme, on n’observait ni fasciculation linguale ni dkficit facial phonatoire ou pharyngk Le patient relatait quelclues paresthesies dans les doigts, mais l’examen de la sensibilitk g tous les modes ne dkcelait pas d’autres anomalies.. L’examen gCnCra1,hormis 1’asthCnie du patient et un mauvais &at veineux, ne trouvait en particulier pas d’adknopathies ni de splCnomCgalie. Le tableau clinique Cvoquait une rnaladie du deuxikme motoneurone d’kvolution rapide et n’intkressant que les membres supkieurs 2 ce degrC de l’kvolution pathologique. L’kltSctromyogramme confirmait l’atteinte neurogkne aigue, avec de la fibrillation spontanke et, 9 l’effort. des tracks appauvris avec de grands potentiels d’unitks matrices associCs ti une perte neuronale marquee. Les vitesses de conduction nerveuse matrices Ptaient normales, il n’;t

Lytnphotne

pas ete trouve de blocs de conduction; les potentiels d’action des nerfs sensitifs Ctaient legbrement reduits aux deux mains, mais encore bien presents, et les vitesses de conduction sensitives Ctaient normales. Ces anomalies siegeaient aux deux membres superieurs. L’electromyogramme de la face (y compris la langue) et des membres inferieurs Ctait normal. Le liquide cephalorachidien contenait trois leucocytes/mm3, 53 hematieslmms et une proteinorachie Iegbrement ClevCe a 0,67 g/L. Les cultures Ctaient steriles et lies taux de glycorachie et chlorurorachie normaux. L.a biopsie neuromusculaire pratiquee sur le court pbronier lateral avec des filets de net-f musculocutane Ctait normale. La tomodensitometrie cervicale et cerebrale ne decelait aucune image pathologiclue, pas plus que I’IRM cervicale. SUP le plan biologique, on observait un syndrome inflammatoire majeur (fibrinogbne a 9 g/L). L’electrophori!se des proteines revelait un pit monoclonal a IO g/L qui s’est aver& Ctre une IgM kappa avec une activite de cryoglobuline composee d’une IgM Kappa et d’IgGi polyclonale et une rCactivite antisulfatide constatee en chromatographie en couche mince et par methode Elisa dans le serum du patient. La fixation de 1’IgM serique sur la mykline par immunofluorescence indirecte Ctait faiblement positive mais pas tout a fait typique d’une IgM anti-m~elin ussociated glycoprotein (anti-MAG). Sur chromatogramme en couches minces. il n’a pas CtC trouve d’actlvite anti-SGPG (sulfured glucuronyl paruglohuside). Par m&ode Elisa, il n’y avait pas d’activite antiGMl, anti-GM3, anti-GDla, anti-GDlb, et antigalactocerebrosides. Enfin, l’immunohistochimie ne troubait pas d’anticorps anti-Hu, ni anti-Ri La biopsie osteomedullaire trouvait une infiltration interstitielle et paratrabeculaire sous la forme de petits nodules mal limit&, constimes d’elements lymphocymires et parfois a differentiation lymphoplasmocymire representant environ 30 % de la population cellulaire. confirmant l’existence d’un lymphome malin lymphoplasmocytaire. Le patient &it alors mis sous chlorambucil et prednisone 1 mg/kg sans aucune amelioration du syndrome neurologique. Le deficit s’etendait aux membres inferieurs, et le patient decedait en fevrier 1993 d’une embolie pulmonaire massive. avant le debut les.seancesde plasmapherbse.

DISCUSSION l.‘aspect clinique Cvoque une atrophie spinale rapidemerit. progressive, bilaterale, de niveau cervical. presque symetrique avec des fasciculations dam les territoires atteints. Les donnees electrophysiologiques montrent une atteinte du deuxieme motoneurone. ce

a IgM kappa

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qui est assez proche de l’atrophie musculaire spinale progressive (AMSP), dans la classification de Younger [5], et voisine Cgalement de la sclerose laterale amyotrophique avec atteinte predominante du deuxieme motoneurone. I1 existe un signe de Babinski unilateral initialement saris hypertonie spastique. Par ailleurs, il faut souligner l’existence de paresthesieset une diminution des reflexes osteotendineux aux membresinferieurs, ainsi qu’en Clectrophysiologie une discrete reduction des potentiels d’action sensitifs aux deux mains, ce qui est inhabituel au cours d’une sclerose la&ale amyotrophique comme au tours d’une atteinte pure du motoneurone. L’ClCvation de la proteinorachie cons&e chez notre patient est frequemment reu-ouvbe par la plupart desauteursde la litt&ature [S, 121. L’evolution s’est faite vers l’extension progressive de l’amyotrophie, initialement cervicale, vers les membres inferieurs, sarisatteinte des muscles respiratoires et en respectant le territoire bulbaire. On peut done discuter un diagnostic de sclerose laterale amyotrophique en relation avec un lymphome s&r&ant une immunoglobuline IgM monoclonale. Cependant, Parry 161 et al ont decrit des tableaux similaires au tours de lymphomes, mais la verification anatomique, rarement realisee, avait montre des lesions des racines motrices, avec integrite des comes anterieures. L’administration de chlorambucil et de prednisone, alors que des ameliorations ont CtCconstateeschez un certain nombre de patients, n’a pas ete profitable dam notre cas. En raison de l’evolution rapidement fatale, nous n’avons pas eu le temps d’entreprendre des plasmaphereses, comme il est recommande dans les formes matrices rapidement evolutives [ 131. Ce qui nous apparait original dans cette observation, c’est la presence d’anticorps antisulfatides dans le serum, qui, habituellement, accompagne des neuropathies sensitives demyelinisantes [ 141. Dans l’etude de Ben Younes et al [15], sur les 33 patients ayant des anticorps antisulfatides, 30 ont une neuropathie demyelinisante sensitivomotrice ou sensitive, seuls deux ont une neuropathie peripherique et centrale. Pestronk et al [7] rapportent que les anticorps antisulfatides sont principalement trouves dans les neuropathies sensitives, surtout axonales. Par ailleurs, la recherche d’anticorps antiganglioside GMI, frequemment constates (60 %) dam les blocs de conduction multiples chez Pestronk et al 171. est ici negative, de mCmeque celle d’une activite anticorps specifique d’autres gangliosides : GM3, GDl a. GDlb. GTlb. 11n’y avait pas non plus de reactivite avec le SGPG ou le galactocCrCbroside. Enfin, la presence d’une cryoglobulinemic de type I1 chez notre patient peut etre responsable d”une atteinte demyelinisante sensitive, comme le decrivent Vallat et al [ 161.

278:

P Baud et al

La prtsence d’une atteinte sensitive ou sensitivomotricie, habituelle chez les patients ayant des anticorps antisulfatides associds B une IgM monoclonale, peut expliquer les paresthksies des membres supkrieurs ainsi que la disc&e altkration des potentiels sensitifs aux deux mains de notre patient, sans que I’on puisse parler de neuropathie dkmyklinisante en raison de la conservation des vitesses de conduction. Cela est Cgalement retrouvk par Van den Berg et al [ 141, qui constatent qu’on trouve des anticorps antisulfatides dans plusieurs types de neuropathies, dont toutes ont un certain degrC d’altkation de la sensibilit6. La faible activitk antimykline dCtect6e par immunoFluorescence indirecte est A signaler, mais n’appara3 pas Ctre typique ; or la prksence d’anticorps anti-MAG lest -frCquemment associke B une neuropathie dkmyklinisante. Beaucoup d’inconnues persistent dans le rale pathog&ne de l’activitb anticorps des immunoglobulines IgM monoclonales spkcifiques de certains kpitopes (constituants glycolysts du nerf p6riphCriyue). Les neuropathies mot&es pures en relation avec une gammapathie monoclonale de type IgM rkalisent souvent fun tableau Cvocateur d’une atteinte de la come ant& rieure [17-191. La physiopathologie en est encore inconnue, et la recherche d’une activitk antisulfatides &wait 2 prksent cornpEter le bilan immunoiogique de ces Icas pour en prkciser la frkquence. REMERCIEMENTS Nou!< remercions tout particulikrement Mme MO Jauberieau tlu C’HU de Limoges (laboratoire d’immunopathologie), le professeur Brouet et Mme Danon pour leur aide aimable. ainsi que le Dr Bouche pour ses prkieux conseils scientitiyues. RJtFkRENCES I Garcin R, Mallanne J, Rondot P. Forme nCvritique de la macrclglobulintmie de Waldenstrem. Bull Sot ngP(f iPtrrir) 1986 ; 74 : 562 2 Dellagi P, Dupouey P, Brouet JC ct al. Waldenstrcim‘s macroglobulinemia and peripheral neuropathy: a clinical and immunolcgical study of 25 patients. Blood 1983 ; 62 : 280 3 Rowland LP, Schneck SA. Neuromuscular diseases assrlcialed with malignant neoplasic diseases. J Uzro,ric /Ii.\ 1963 : 16 7?7-9.5

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