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Maladie de Basedow après restauration immunitaire des patients infectés par le VIH: quels enseignements pour l'auto-immunité thyroïdienne?
23s
Regards d’interniste sur la thyroi’de
Apport de la scintigraphie
dans I’exploration
des nodules
thyroidiens
douteux
a I’examen
cytologique
M. Duquenne’, V. Rohmer’, S. Nozeran’, J. Roncerag, J.P. Saint And&*, J.C. Bigorgne’ L’Cvaluation des nodules thyroidiens fait appel essentiellement B l’examen cytologique. Pour 1’American Thyroid Association, la scintigraphie thyro’idienne ne garde un intkret que pour les nodules wkiculaires g l’examen cytologique (Singer PA, et al. Arch Intern Med 1996 ; 156 : 216572). Nous avons rkalis& une Etude prospective pour apprkcier I’apport de la scintigraphie thyrdidienne dans une telle situation. Patients et me’thodes : Entre 1991 et 1993,412 malades prksentant un nodule thyro’idien isolt ont subi une thyrdidectomie. Un dosage de la TSH, de la calcitonine et une cytoponction du nodule ont Ctt realis& chez tous les malades. Les rksultats de la cytoponction ont Ctk rkpartis en quatre groupes : non interpktable, l&ion btnigne, l&ion maligne et rCsultat douteux. Ceux-ci ont &tC cornparts aux rksultats anatomopathologiques. La scintigraphie (Tc ou Ilz3) a Ct.5r&aliske chez 408 malades.
Lymphome
malin
primitif
Rbultats : Soixante-douze rksultats cytologiques ttaient douteux. 11s’agissait de l&ions microvksiculaires, de tumeurs g cellules de Htirthle, de nodules ayant une richesse cellulaire inhabituelle ou comportant des thyrkocytes ayant des atypies nuclkaires. Parmi eux, on dtnombrait 14 cancers (19,44 %) : un vksiculaire et 13 papillaires. Soixante-dix nodules ttaient non fixants en scintigraphie, un nodule hyperfixant correspondait & un adknome vksiculaire. Conclusion : La scintigraphie n’apporte pas d’argument suppl6mentaire pour la prise en charge thdrapeutique des nodules thyrofdiens douteux B l’examen cytologique. La frkquence BlevCe des cancers thyrdidiens dans une telle circonstance (19.44 %) justifie l’exC&se systkmatique de telles l&ions. ‘Service d’endocrinologie, nutrition, mtkiecine inteme, Vaboratoire d’anatomie patholcgique, %etvice d-e chinsgie vise&ale, centre hospitalier universitake, 49033 Angers cedex, France
de la thyroide
: ir propos de huit cas
M. Paccalin’, D. Gouef, V. Ribouleau’, V. Delwai13, G. Lefor?, P. Babin’, J.L. Kraimps’, R. Markhaud’ Le lymphome malin primitif de la thyrolde (LMPT) reprksente 4 % des cancers de la thyrdide et 2 % des lymphomes malins non hodgkiniens. La principale difficultk est de faire le diagnostic diffkrentiel aver un carcinome anaplasique. Nous avons recensk huit observations dans trois services de mtdecine inteme. Le mode de dkcouverte Ctait soit I’apparition rapide et indolore d’une masse cervicale (cinq cas), soit l’apparition rkcente d’un nodule au sein d’un goitre connu (trois cas). Trois patients avaient des signes compressifs. Les dosages hormonaux montraient une hypothyroiddie dans trois cas. La cytoponction thyro’idienne, rkaliske chez une seule patiente, mettait en Cvidence des cellules lympho’ides gkantes. Le diagnostic de LMPT Ctait don& par I’histologie de la pi&e de thyro’idectomie couplke ?I des immunomarquages. II s’agissait d’un lymphome de type B associC ZIdes l&ions de thyro’idite lymphocytaire dans tous les cas. Chez trois patients, I’examen histopathologique a
Maladie
montrC des cellules centrocyte like Cvoquant un lymphome de MALT (mucosa associated lymphoid tissue). Le bilan d’extension montrait des adknopathies cervicales chez cinq patients. Une patiente est dtctdt?e en postopkratoire immkdiat. La rkmission Ctait jugCe compltte pour les sept autres patients avec un recul de 18 B 38 mois apr&s un traitement associant polychimiothkrapie et radiothkrapie. Le LMPT s’apparente souvent au lymphome de MALT. L’existence d’une thyro’idite constitue un facteur favorisant. L’association d’une chimiothkrapie et d’une radiothkrapie semble &tre le traitement de rkfkrence.
‘Service de medecine
inteme-endocrMk)gie,
?service d’h6matok?gie, %erCHU La Ml&tie. 86021 Poitiers cedex ; %ewice de mklecine inteme, CHG, 17000 La Rochelle ; ‘service de mbdecine inteme, CHG, 79021 Niort m&x, France
vice d’anatomopathologie, Bsenke de chirurgie visckale,
de Basedow aprb restauration immunitaire des patients infect& quels enseignements pour I’auto-immunit6 thyrdidienne ?
par le VIH :
V. Jubault’, F. Schillo*, 6. Hoen3, A. Penfornis’, J. Timsit’, J.P. Viard’, J. Gilquit? Une hyperthyro’idie clinique et biologique est survenue chez cinq patients (quatre hommes et une femme, 5gigcsen moyenne de 37 rt:7,7 ans) trait& pour sida par une association de deux nuclkosides et d’une antiprotkase. II s’agissait de maladies de Basedow (MB) contirmke.s par une hyperfixation scintigraphique diffuse et la prksence d’autoanticorps antirkcepteur de la TSH. La MB est
Rev MCd Interne 1999 ; 20 Suppl 1
survenue aprks 16.4 f 4,3 mois de trithtrapie alors que le nombre de lymphocytes CD4 avait augment6 de 252 f 1 lO/nm$. Ces observations font discuter les liens entre restauration de l’immunitk et maladie auto-immune spkifique d’organe. Plusieurs hypothksespeuvent &tre envisagkes : r6le des cytokines, difaut de s&&on thymique, anomalies de fonction suppressive. Au tours de la MB,
24s
Communications
l’ttude du profil Thl/Th2 des lymphocytes T CD4+ intrathyro’idiens a don& des r&dtats contradictoires. Cependant, l’orientation vers un profil Th2 au cows de I’infection ti VIH et la restauration d’un profil Thl sous antirktroviraux sugg&rent un r6le possible des cytokines. Dans les modkles animaux, la thymectomie nkonatale et l’immunosuppression par la ciclosporine induisent une auto-immuniti, en particulier thyrdidienne par dtfaut de stlection nkgative et disparition de cellules suppressives. Au tours de I’infection B VIH, il existe une suppression des fonctions du thymus, qui est un organe cible. Sous traitement antirktroviral efficace, la restauration lymphocytaire semble faire appel & des
L’interleukine
6 est-elle
un marqueur
constant
cellules ndives ayant rkcemment r&rrangC leur TCR dans le tbymus. Sur ce terrain, et chez des patients d’gge moyen proche de 40 ans dont la fonction thymique pourrait &re limit&, il est possible que la reconstitution du rkpertoire et des cellules rkgulatrices soit imparfaite. Ces observations ouvrent de nouvelles perspectives pour l’ttude de la dkrgulation immunitaire g l’origine de la MB.
‘Service d’immunofoaie cliniaue. hbital Necker. 75743 Paris cwdex 15 :%ervice d’endacdnal&, %ewibe de indadies in&ctieuses, CHU, 25030 Besangon cedex ; ‘unit8 de matadies infect&uses, hbpital Sair?t-Joseph, 75674 Paris cedex 14, France
des hyperthyroidies
induites
par I’amiodarone
?
S. Nozeran’, V. Rohmer’, A. Chevaille?, P. Lecomte3, M. Duquenne’, J.C. Bigorgne’, J. Victof Le traitement des hyperthyrdidies k l’amiodarone repose sur les antithyrdidiens, le perchlorate de potassium et les corticofdes. Bartalena et al. (J Clin Endocrinol Metab 1994 ; 78 : 423-7) ont montrk que l’IL6 augmentait & la phase aiguC de ces thyrkotoxicoses, cette ClCvation pouvant &tre le reflet d’un processus spkcifique de ces hyperthyrofdies. La dexankthasone &ant le corticdide de rkfkrence dans le traitement du myClome de par ses propriktis spktiques sur l’IL6, nous avons cornpark l’efficacitk de la prednisone et de la dexamkhasone dans ces thyrkotoxicoses. Patients et m&hodrs : Onze patients ont done Bt6 trait& par NComercazole@‘, perchlorate de potassium et : groupe 1 (n = 5) : Cortancyl@ ; groupe 2 (n = 6) : Solud&adronO intraveineuse (4 jours) puis DCcadron@. La FT4, la fl3, la TSH, I’iodCmie et l’IL6 (N < 12,5 pg/mL) ont Ctk do&es ?Ij0, jS. et aprks 1,2 et 6 mois. RPsuZtats : A j0 et jS, les taux de FT4, FT3 et IL6 Ctaient comparables dans les deux groupes, les taux d’IL6 infkrieurs & 12,5 pg/mL dans tous les cas sauf un (13,4). Les taux d’IL6 sont
L’hyperthyrdidie
& I’amiodarone
F. Grunenberger’,
rest& cornparables au tours de I’Ctude, quel que soit le groupe. Le dClai de survenue de l’euthyro’idie, par le seul traitement mCdical (n = 8) a CtCle mCme dans les deux groupes : dts le 2” mois dans 37,5 % des cas et, aprts 7 mois, tous les patients Btaient euthyroYdiens. Une thyroiilectomie prkcoce a 6tt effect&e dans deux cas et un patient est dC&dC 1 jl5 (groupe 2). Les crittres considtrks 6taient cornparables 2 ceux des huit patients guCris par le seul traitement mCdica1. La tokance du traitement semblait meilleure dans le groupe 1. Discussion : L’augmentation de l’IL6 dans les hyperthyro’idies & la Cordarone@ n’apparait pas systkmatique et les mkanismes de destruction du tissu thyro’idien ne sont vraisemblablement pas univoques. L’efficacitC thkrapeutique de la dexamdthasone n’apparait pas supkeure k celle de la prednisone dans ces thyrCotoxicoses. ‘s8rViC8 d’endoctinobgie, nutrition, m&e&e inteme, zlaboratoir8 d’immunokyie, 4s8rvic8 de cardiotcgie, centre hospiMi8r universitaire, 49033 Angers cedex 1 ; “clinique medicate 6, centre hospitalier universitaire, 37044 Tours cedex, France
: aspects thtbapeutiques
A partir d’une sCrie de 64 patients
M.S. Braffin-Busch’, A. Pradignac’, B. Goichot’, A. Ruellan’, P. Bare&*,
Le traitement de l’hyperthyrdidie & l’amiodarone (HA) et ses facteurs pronostiques sont encore mal pr&is&. Nous rapportons les rksultats thkrapeutiques de 64 HA suivies entre 1993 et 1998. Du fait d’une HA s&&e ou prolong& (recrutement hospitalier), 91 % des patients ont Cti trait&. Des antithyrdidiens de synthtse (ATS) ont Btk administrks chez 85 % (durke mkdiane 4 mois ; extremes 26 j-2 ans), du perchlorate de potassium (KCL4) chez 75 % (mCdiane 60 jours ; extremes 9 j-l an), une corticothtrapie chez 33 % (mbdiane 60 jours ; extrsmes 15 j-4 mois). Un patient a nCcessitC une plasmaphCr&se. L’analyse de la place thkrapeutique du KCL04 permet d’identifier quatre profils : 15 patients amCliorCs
J.L.
Schlienger’
sans utilisation de KCL04 (durke de traitement par A < 6 mois, FT4 moyenne 22 pg/mL) ; 13 patients directement am&or& par le KCL04 (A pendant 24 mois, FT4 moyenne 28 pg/mL) ; 2 1 patients amClior& par l’introduction concomitante d’ ATS, KCL04 et parfois corticordes (A pendant 23 mois, FT4 moyenne 61 pg/mL) et 11 patients caract&i&s par l’absence d’effkacitk du KCL04 et amkliorks par corticdides (A pendant 37 mois, FT4 moyenne 44 pg/mL). Les tisultats des Cchographies, scintigraphies, dosages des AC anti-TPO, antithyroglobuline ou TRAK ne diffkrent pas significativement entre ces quatre groupes. Aucun effet secondaire du KCL04 n’a &tC relevC aprks une duke de
Rev Med
Interne
1999
: 20
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Regards d’interniste sur la thyroi’de
Apport de la scintigraphie
dans I’exploration
des nodules
thyroidiens
douteux
a I’examen
cytologique
M. Duquenne’, V. Rohmer’, S. Nozeran’, J. Roncerag, J.P. Saint And&*, J.C. Bigorgne’ L’Cvaluation des nodules thyroidiens fait appel essentiellement B l’examen cytologique. Pour 1’American Thyroid Association, la scintigraphie thyro’idienne ne garde un intkret que pour les nodules wkiculaires g l’examen cytologique (Singer PA, et al. Arch Intern Med 1996 ; 156 : 216572). Nous avons rkalis& une Etude prospective pour apprkcier I’apport de la scintigraphie thyrdidienne dans une telle situation. Patients et me’thodes : Entre 1991 et 1993,412 malades prksentant un nodule thyro’idien isolt ont subi une thyrdidectomie. Un dosage de la TSH, de la calcitonine et une cytoponction du nodule ont Ctt realis& chez tous les malades. Les rksultats de la cytoponction ont Ctk rkpartis en quatre groupes : non interpktable, l&ion btnigne, l&ion maligne et rCsultat douteux. Ceux-ci ont &tC cornparts aux rksultats anatomopathologiques. La scintigraphie (Tc ou Ilz3) a Ct.5r&aliske chez 408 malades.
Lymphome
malin
primitif
Rbultats : Soixante-douze rksultats cytologiques ttaient douteux. 11s’agissait de l&ions microvksiculaires, de tumeurs g cellules de Htirthle, de nodules ayant une richesse cellulaire inhabituelle ou comportant des thyrkocytes ayant des atypies nuclkaires. Parmi eux, on dtnombrait 14 cancers (19,44 %) : un vksiculaire et 13 papillaires. Soixante-dix nodules ttaient non fixants en scintigraphie, un nodule hyperfixant correspondait & un adknome vksiculaire. Conclusion : La scintigraphie n’apporte pas d’argument suppl6mentaire pour la prise en charge thdrapeutique des nodules thyrofdiens douteux B l’examen cytologique. La frkquence BlevCe des cancers thyrdidiens dans une telle circonstance (19.44 %) justifie l’exC&se systkmatique de telles l&ions. ‘Service d’endocrinologie, nutrition, mtkiecine inteme, Vaboratoire d’anatomie patholcgique, %etvice d-e chinsgie vise&ale, centre hospitalier universitake, 49033 Angers cedex, France
de la thyroide
: ir propos de huit cas
M. Paccalin’, D. Gouef, V. Ribouleau’, V. Delwai13, G. Lefor?, P. Babin’, J.L. Kraimps’, R. Markhaud’ Le lymphome malin primitif de la thyrolde (LMPT) reprksente 4 % des cancers de la thyrdide et 2 % des lymphomes malins non hodgkiniens. La principale difficultk est de faire le diagnostic diffkrentiel aver un carcinome anaplasique. Nous avons recensk huit observations dans trois services de mtdecine inteme. Le mode de dkcouverte Ctait soit I’apparition rapide et indolore d’une masse cervicale (cinq cas), soit l’apparition rkcente d’un nodule au sein d’un goitre connu (trois cas). Trois patients avaient des signes compressifs. Les dosages hormonaux montraient une hypothyroiddie dans trois cas. La cytoponction thyro’idienne, rkaliske chez une seule patiente, mettait en Cvidence des cellules lympho’ides gkantes. Le diagnostic de LMPT Ctait don& par I’histologie de la pi&e de thyro’idectomie couplke ?I des immunomarquages. II s’agissait d’un lymphome de type B associC ZIdes l&ions de thyro’idite lymphocytaire dans tous les cas. Chez trois patients, I’examen histopathologique a
Maladie
montrC des cellules centrocyte like Cvoquant un lymphome de MALT (mucosa associated lymphoid tissue). Le bilan d’extension montrait des adknopathies cervicales chez cinq patients. Une patiente est dtctdt?e en postopkratoire immkdiat. La rkmission Ctait jugCe compltte pour les sept autres patients avec un recul de 18 B 38 mois apr&s un traitement associant polychimiothkrapie et radiothkrapie. Le LMPT s’apparente souvent au lymphome de MALT. L’existence d’une thyro’idite constitue un facteur favorisant. L’association d’une chimiothkrapie et d’une radiothkrapie semble &tre le traitement de rkfkrence.
‘Service de medecine
inteme-endocrMk)gie,
?service d’h6matok?gie, %erCHU La Ml&tie. 86021 Poitiers cedex ; %ewice de mklecine inteme, CHG, 17000 La Rochelle ; ‘service de mbdecine inteme, CHG, 79021 Niort m&x, France
vice d’anatomopathologie, Bsenke de chirurgie visckale,
de Basedow aprb restauration immunitaire des patients infect& quels enseignements pour I’auto-immunit6 thyrdidienne ?
par le VIH :
V. Jubault’, F. Schillo*, 6. Hoen3, A. Penfornis’, J. Timsit’, J.P. Viard’, J. Gilquit? Une hyperthyro’idie clinique et biologique est survenue chez cinq patients (quatre hommes et une femme, 5gigcsen moyenne de 37 rt:7,7 ans) trait& pour sida par une association de deux nuclkosides et d’une antiprotkase. II s’agissait de maladies de Basedow (MB) contirmke.s par une hyperfixation scintigraphique diffuse et la prksence d’autoanticorps antirkcepteur de la TSH. La MB est
Rev MCd Interne 1999 ; 20 Suppl 1
survenue aprks 16.4 f 4,3 mois de trithtrapie alors que le nombre de lymphocytes CD4 avait augment6 de 252 f 1 lO/nm$. Ces observations font discuter les liens entre restauration de l’immunitk et maladie auto-immune spkifique d’organe. Plusieurs hypothksespeuvent &tre envisagkes : r6le des cytokines, difaut de s&&on thymique, anomalies de fonction suppressive. Au tours de la MB,
24s
Communications
l’ttude du profil Thl/Th2 des lymphocytes T CD4+ intrathyro’idiens a don& des r&dtats contradictoires. Cependant, l’orientation vers un profil Th2 au cows de I’infection ti VIH et la restauration d’un profil Thl sous antirktroviraux sugg&rent un r6le possible des cytokines. Dans les modkles animaux, la thymectomie nkonatale et l’immunosuppression par la ciclosporine induisent une auto-immuniti, en particulier thyrdidienne par dtfaut de stlection nkgative et disparition de cellules suppressives. Au tours de I’infection B VIH, il existe une suppression des fonctions du thymus, qui est un organe cible. Sous traitement antirktroviral efficace, la restauration lymphocytaire semble faire appel & des
L’interleukine
6 est-elle
un marqueur
constant
cellules ndives ayant rkcemment r&rrangC leur TCR dans le tbymus. Sur ce terrain, et chez des patients d’gge moyen proche de 40 ans dont la fonction thymique pourrait &re limit&, il est possible que la reconstitution du rkpertoire et des cellules rkgulatrices soit imparfaite. Ces observations ouvrent de nouvelles perspectives pour l’ttude de la dkrgulation immunitaire g l’origine de la MB.
‘Service d’immunofoaie cliniaue. hbital Necker. 75743 Paris cwdex 15 :%ervice d’endacdnal&, %ewibe de indadies in&ctieuses, CHU, 25030 Besangon cedex ; ‘unit8 de matadies infect&uses, hbpital Sair?t-Joseph, 75674 Paris cedex 14, France
des hyperthyroidies
induites
par I’amiodarone
?
S. Nozeran’, V. Rohmer’, A. Chevaille?, P. Lecomte3, M. Duquenne’, J.C. Bigorgne’, J. Victof Le traitement des hyperthyrdidies k l’amiodarone repose sur les antithyrdidiens, le perchlorate de potassium et les corticofdes. Bartalena et al. (J Clin Endocrinol Metab 1994 ; 78 : 423-7) ont montrk que l’IL6 augmentait & la phase aiguC de ces thyrkotoxicoses, cette ClCvation pouvant &tre le reflet d’un processus spkcifique de ces hyperthyrofdies. La dexankthasone &ant le corticdide de rkfkrence dans le traitement du myClome de par ses propriktis spktiques sur l’IL6, nous avons cornpark l’efficacitk de la prednisone et de la dexamkhasone dans ces thyrkotoxicoses. Patients et m&hodrs : Onze patients ont done Bt6 trait& par NComercazole@‘, perchlorate de potassium et : groupe 1 (n = 5) : Cortancyl@ ; groupe 2 (n = 6) : Solud&adronO intraveineuse (4 jours) puis DCcadron@. La FT4, la fl3, la TSH, I’iodCmie et l’IL6 (N < 12,5 pg/mL) ont Ctk do&es ?Ij0, jS. et aprks 1,2 et 6 mois. RPsuZtats : A j0 et jS, les taux de FT4, FT3 et IL6 Ctaient comparables dans les deux groupes, les taux d’IL6 infkrieurs & 12,5 pg/mL dans tous les cas sauf un (13,4). Les taux d’IL6 sont
L’hyperthyrdidie
& I’amiodarone
F. Grunenberger’,
rest& cornparables au tours de I’Ctude, quel que soit le groupe. Le dClai de survenue de l’euthyro’idie, par le seul traitement mCdical (n = 8) a CtCle mCme dans les deux groupes : dts le 2” mois dans 37,5 % des cas et, aprts 7 mois, tous les patients Btaient euthyroYdiens. Une thyroiilectomie prkcoce a 6tt effect&e dans deux cas et un patient est dC&dC 1 jl5 (groupe 2). Les crittres considtrks 6taient cornparables 2 ceux des huit patients guCris par le seul traitement mCdica1. La tokance du traitement semblait meilleure dans le groupe 1. Discussion : L’augmentation de l’IL6 dans les hyperthyro’idies & la Cordarone@ n’apparait pas systkmatique et les mkanismes de destruction du tissu thyro’idien ne sont vraisemblablement pas univoques. L’efficacitC thkrapeutique de la dexamdthasone n’apparait pas supkeure k celle de la prednisone dans ces thyrCotoxicoses. ‘s8rViC8 d’endoctinobgie, nutrition, m&e&e inteme, zlaboratoir8 d’immunokyie, 4s8rvic8 de cardiotcgie, centre hospiMi8r universitaire, 49033 Angers cedex 1 ; “clinique medicate 6, centre hospitalier universitaire, 37044 Tours cedex, France
: aspects thtbapeutiques
A partir d’une sCrie de 64 patients
M.S. Braffin-Busch’, A. Pradignac’, B. Goichot’, A. Ruellan’, P. Bare&*,
Le traitement de l’hyperthyrdidie & l’amiodarone (HA) et ses facteurs pronostiques sont encore mal pr&is&. Nous rapportons les rksultats thkrapeutiques de 64 HA suivies entre 1993 et 1998. Du fait d’une HA s&&e ou prolong& (recrutement hospitalier), 91 % des patients ont Cti trait&. Des antithyrdidiens de synthtse (ATS) ont Btk administrks chez 85 % (durke mkdiane 4 mois ; extremes 26 j-2 ans), du perchlorate de potassium (KCL4) chez 75 % (mCdiane 60 jours ; extremes 9 j-l an), une corticothtrapie chez 33 % (mbdiane 60 jours ; extrsmes 15 j-4 mois). Un patient a nCcessitC une plasmaphCr&se. L’analyse de la place thkrapeutique du KCL04 permet d’identifier quatre profils : 15 patients amCliorCs
J.L.
Schlienger’
sans utilisation de KCL04 (durke de traitement par A < 6 mois, FT4 moyenne 22 pg/mL) ; 13 patients directement am&or& par le KCL04 (A pendant 24 mois, FT4 moyenne 28 pg/mL) ; 2 1 patients amClior& par l’introduction concomitante d’ ATS, KCL04 et parfois corticordes (A pendant 23 mois, FT4 moyenne 61 pg/mL) et 11 patients caract&i&s par l’absence d’effkacitk du KCL04 et amkliorks par corticdides (A pendant 37 mois, FT4 moyenne 44 pg/mL). Les tisultats des Cchographies, scintigraphies, dosages des AC anti-TPO, antithyroglobuline ou TRAK ne diffkrent pas significativement entre ces quatre groupes. Aucun effet secondaire du KCL04 n’a &tC relevC aprks une duke de
Rev Med
Interne
1999
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