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Méningites à streptocoque après ponction lombaire: à propos de cinq cas et revue de la littérature
MCd Mal Infect 2000 : 30 : 169-72 0 2000 &i~ms scientifiques ct nkdicales
Elsevier
SAS. Tous droits rCscrvCs
Article
original
Miningites i streptocoque aprks ponction lombaire : h propos de cinq cas et revue de la litthature B. Bibes 1 *, C. Camus 2, (3. Le Corre 3, M. Garr6 4, F. Cartier
(Requ
le 16 juilct
1YYY : accept6
le IO novemhrc
*
1YYY)
R&sum6 Cas cliniques - Cinq patients ont dkvelopp6 une mbningite A streptocoque non groupable dans les suites d’une myblographie ou d’une rachianesthkie. Ces cas sont survenus sur une periode de huit ans avec cinq opkateurs diffkrents. L’Bvolution a et6 favorable sous antibiothkapie intraveineuse selon diffkents schemas thkrapeutiques. Commentaires - Canalyse des cinq cas et des autres cas rapport& dans la littkature dksigne comme principal pathogene responsable de mkningite apt& ponction lombaire, le streptocoque non groupable, h6te habitue1 de la cavit6 buccale. L’kvolution se fait g&&alement sans skquelles (33,3 %). L’usage de I’amoxicilline est proposke en raison de la CMI du germe et de sa diffusion m6ning6e satisfaisante. Dies rkgles d’asepsie strictes et le port du masque facial devraient pouvoir prkvenir ces infections bact6riennes iatrogknes. 0 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS mbningite
d’inoculation
/ m,y6lographie
/ rachianesthksie
/ streptocoque
non
groupable
Summary - Streptococcal meningitis following a lumbar puncture: case reports and literature review. Case reports - We describe five patients who developed streptococcal meningitis following spinal anesthesia or myelography: These cases occurred within a period of eight years with five different operators. Meningitis was successfully cured through parenteral antibiotic therapy with various regimens. Comments - A review of the literature is given. Alpha-hemolytic streptococcus, usually found in the flora of the mouth, emerged as the major pathogen in this complication. The outcome was generally favorable without sequelae (33.3%). The amoxicilline sensitivity of u-hemolytic streptococcus favored the use of this antibiotic, which penetrates well into the cerebrospinal fluid. Observing infection control measures and using face masks should prevent this iatrogenic event. 0 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS nosocomial
meningitis
/ myelography
/ spinal
La mkningite bactkienne est une complication rare des gestes invasifs au niveau de l’espace sous-arachnoi’dien [l]. Nous avons 6tudiC rktrospectivement les dossiers des patients hospitalis& dans le service de
* Correspotuiance
et brk
d prrrf : B. Bibes,
service
des maladies
infectieuses
anesthesia
/ a-hemolytic
streptococci
maladies infectieuses et reanimation mkdicale du centre hospitalier et universitaire de Rennes entre le 1”‘janvier 1989 et le 31 octobre 1997 pour mCningite bactkrienne non communautaire en excluant les cas
et tropicales.
h6pitaux
de Brabois.
54000
Nancy.
France
170
13. Bib
survenus aprks un actc neurochirurgical. Cinq cas ont et6 rapport&. survenus dans yuatre services ct avcc tiny opkrateurs distincts. L‘analysc des cas rapport& depuis 1985 a permis de dkgager uric attitude diagnostique et thkrapeutique. CAS Observation
CLINIQUES
1
Madame A.. 74 ans. souffrait d’une hernic discale. Seize heures al”& la rialisation d’une mv6lographie apparaissait un syndrome mCning6 fibrile avec obnubilation. Lc LCR contenait 9 IO0 globules blancs (GB) dont (c II Y/o de polvnuclkires neutrophiles (PNN). une prottiinora&ic (P) B 1.75 giL. une glycorachic (G) < 0.1 mmol/L. L‘examen au Gram (ED) etait nkgatif et la culture permettait d-identifier Sfr~~~ioc.oc.c.~~s sulivrr~i~s. Lc traitement initial (vancomycinc. foslomvcine. gentamicine) etait relay6 aprks 38 heures par I’amoxicilline (12 9124 h) pendant 15 jours. L’apykxie durable 6tait obtenue aprks 24 heures dc traitement. Observation
2
Mademoiselle E., 18 ans. souffrant de sciatalgics chroniques, 6tait hospitalis&. Douze heures aprk la rkalisation d’unc myklographic apparaissaient une fikvre et des signes m6ningds. Le LCR contcnait 1 400 GB dont 97 % de PNN. G = 2.73 mmol/L. P = 23 g/L. L’ED retrouvait de nombreux germes aIt&% et la culture isolait S. .srrlivrrrills. Le traitement initial (vancomycinc-fosfomycinc-cCfotaxime) Ctait I-clay& aprks 48 heures par cdfotaxime (12 g/23 h). L’kolution ktait rapidcmcnt favorable (apyrkxie ct disparition des sympt6mcs apt-k 48 heures d’antibiothkrapic). La patientc quittait I’hcipital aprks 15 jours dc traitement. Observation
3
Monsieur D.. 71 ans. souffrait d’un canal lombairc Ctroit, pour lequel l’indication d’unc myklographic 6tait poke. Vingt-quatrc heures aprks le gcste radiologique apparaissait un syndrome m6ningC fkbrile. Le LCR contcnait 16 300 GB dont 89 ‘%, de PNN. G = 0.89 mmol/L, P = I 1.2 g/L. L’ED Ctait nt?Fatif et la culture isolait S .TNII~III’S.L’association therapcutique initiale (ckfotaximc-\3ncomvcine) &it relayke aprk 38 heures par I’amoxicillinc (12 g/24 h). L’kvolution dtait favorable. avec une rkgression dcs symptc^,mes aprk 48 heures d’antibiothkrapie. Le patient rcgagnait son domicile aprc’s 15 ,jours dc traitement.
cl aI
Observation
4
Lc Icndcmain d’une hystkctomic sous rachianesthksic. Madame A.. Jh ans. dcvcnait f6brile. 1Jnc infection urinaire etait suspectt!e. trait& par cotrmoxazole pendant dix jours.Trois semaines plus tard. clle ktait hospitalisdc cn raison d’unc fit’vre pcrsistantc s’accompagnant de ckphalks. Lc LCK contcnait 1 720 GR dont 74 %, dc PNN. G < 0.1 mmoli1,. I’- 1.75 g/I.. I,‘ED 6tait negatif. la culture isolait S. .sru7,~l~is.Le traitement initial (cCfotaxime-fost‘omvciiie-\rancoi7Ivcine) etait rclavC aprk -!S heures par amoxicilline-( 12 g/24 h). L’al;yrkic titait rapidemerit ohtcnuc aprk 23 heures d’alltihiothCr~lpic et la pntiente sortait aprks 15jours de traitcmcnt. Observation
5
Monsieur (;.. 74 ans. souffrait d’un canal lombairc 6troit invalidant. Uric mydlographie etait rCalisCe ct le lendemain de la rCalisation du geste apparaissait un syndrome m6ning6 febrile avec somnolence. Le LCR contenait 3 700 CR dont 98 “% de PNN. G = 1.6 mmoi/L. P = 5.6 g/L. L’ED ct la culture du LC’R rcstaient nCgatifs. mais I’h0moculture rCalisCe cn parall?le isolait un streptocoque non groupable. Lc traitcmcnt initial (c~fotaximc-fosfotiiycine) ktait rclav6 aprk 72 hcurcs par amoxicillinc (12 gi23 h). API-& 4X heures de traitcmrnt. la symptomatolo~ic s’dtait amcnddc ct I‘tivolution 6tait fa\,orable siins ~cqucllcs. DISCUSSION
Les mkningites bacttkiennes aprks ponction lombairc surviennent. dans la majorit des cas. li la suite de my6lographics OLI de rachianesthCsies. Plus raremcnt. les anesthkies pCriduralcs avec brc’chc dure-nikricnnc. lcs chimioth~rapies intrathkales et Its ponctions lombaircs cxploratriccs pcuvent ctrc en cause. L’incidcncc rklle des mCningites bactCriennes aprPs mvklorzraphic ou rnchianesthCsic cst mal connuc. mais fa:ble puisquc sur une sCric de 6 000 patients ayant subi une myClographie. aucun CHSn’a Gt6 rapportk. DC m?me. sur 52 000 rachiancsthksies. seuls deux cas dc mt.ningitcs bactkricnncs writ rapport& [ 21. La prkentation clinique est cclle d’un tableau nikning~ typiqw apparaissant clans un dClai variant de huit hcures ii un mois aprk la I-&lisation du geste. Uric cause dc retard diagnostique cst I’administratioii d’antibiotiques 11 tltre prophylactique ou empiriqucment devant I’apparition dc likvre (obser\,ation n‘ 1). L’analvse du LCR ~/rrhl~wrt I) constate une pl6iocytose -constante et variable (200 h 59 OOOin~n~‘)awe uric majoritd dc PNN (> 70 ?/;I). La protCinorachie cst ?le\,dc (1 :I
MCningites
Tableau 1. Cas rapport& Annie
de meningites bacteriennec
AUieUrS
2 streptocoque
Technique
171
lornbaire
Examen direct
Schelkun [2]
myelographie
S. ranguis
48 h
nCg
1988
Raffi [4]
rachianesthesie
s. milk
48 h
nCg
1989
Lanska [5]
cisternographie
S. snlivarius
36 h
1989
Berga [6]
peri t brtche
s. sallguis
12h
myelographie
S. sirlivarius
myelographie myClographie
Watanakunakorn
ponction
apres ponctio~n lombaire depuis 1985.
1985
1992
apros
Traitement initial
Devenir
gu&i
Port du
Devenir
musqul?
LCR
peni
gueri
non
LCR.H
ctx/fosfo
gueri
NP
Cgt
2 400 7000
LCR
ctx
gueri
NP
n&g
3 200
LCR
oxaictx
:!I h
nep
4 400
s. .snlivariu.s
1Oh
neg
NP
S. arlivcrrius
:!4 h
nCg
NP
myelographie
S. snlivariu~
-4h
rachianesthesie
S. miris
‘6h
Cgt Cpt
‘IS h
Cgt
1x 000
non
g&i
NP
gutri
vancoicefta
NP
gueri
non
gueri
non
LCR LCR
peni
guCri
non
gueri
non
peni
guiri
non
gueri
3 loo
non
LCR. H
vanco
gueri
non
gutri
non
15 000
H
peniigenta
gueri
oui
gueri
oui
59000 6 700 9400
LCR
peni
gueri
non
gueri
non
LCR
vanco/ctx
gueri
non
gueri
non
LCRtH
vancoicefta
gueri
non
gueri
non
7400
LCRtH
peniicmp
gu&i
non
g&i-i
non
LCRtH
[71 1992 1993 1993 1994
1994
De Jong [8] Torres [9] Blackmore
[lo]
Gelfand [ 1I]
myelographie
Domingo [ 121
S. pxye
G
myelographie
s. sp.
'I6h
nGg
myelographie
s. hovis
I8h
cgt
myelographie
S. pneumonue
8h
myelographie
S. viridnns
myelographie
24 h
Cgt neg
I SOOil
LCR
peniigenta
gu&i
non
gueri
non
E. faeculis
24h
Ilk::
3 604
LCR
peniigenta
pueri
non
gueri
non
gueri
oui
gueri
oui
gueri
non
1994
Newton [13]
peri + breche
S. snlivarius
I? h
neg
12 000
LCR
amosiivancoicefta
1995
Daumal [14]
myClographie
S. sniivarius
20 h
neg
I3 200
LCR
ctxifosfoiamika
1996
1996
Schneeberger
Marsaudon
[I]
S. sangui~
12h
neg
29 000
LCR
peni
gueri
non
gueri
non
S. mitis
12h
n+
I3 000
LCR
amoxi
gueri
non
gueri
non
rachianesthesie
S. .salivuriu
24 h
neg
H
amoxi
gueri
non
gueri
non
rachianesthesie
S. cremarh
I? h
cgt
33 000 70 000
LCR
vanco/rifam
hydrocephalic
non
hydrocephalic
non
cts/fosfo
gueri
NP
gueri
NP
ctxifosfoivanco
non
gueri
non
amoxi
gueri I guerr
NP
gueri
NP
NP
gueri
NP
gueri
NP
1ancoifosfolgcnta
gueri
NP
uancoifosfoictx
gueri
NP
ctx!fosfo/amowi
gueri
NP
ctrlfosfo’vanco
gueri
NP
ctxifosfo
gueri
oui
peri t b&he
Smueus
5j
1 100
1997
Kaiser [I61
rachianesthesie
S.sa/ivurius
12h
7 000
1998
Kanoun [17]
myelographie
S.oralis
:24h
1998
Molinier [ 181
rachianesthesie
Ssrrliwriu
IO h
1998
SCrie prescnte
myelographic
S. salivarilrs
I6 h
700 7 000 Y 100
myelographie
S. salivtrrius
12I1
I 400
myelographie
s. sarlguis
14 h
16400
rachianesthesie
s. sun,+
!4 h
I 700
myelographie
s. sp.
!4 h
4 700
H : hemoculture
[15]
rachianesthesie rachianesthesie
: NP : non precise ; P&i : peridurale ~-.-~.~~
: Cgt : cocci Gram
g/L) et la glycorachie frequemment abaissec. L’eiamen direct est negatif dans 19 cas sur 31. Lorsque la culture se revele egalement negative, les hemocultures effectuees en parallele peuvent conduire au diagnostic (3131). L’evolution favlorable saris sequelles sous traitement antibiotique adapt6 est la regle (30131). Depuis 1988, aucun cas mortcl n’a ete rapport6 et seule une hydrocephalie sequellaire a ete d&rite [2]. L’analyse bacteriologique de nos cinq cas et des 26 autres cas rapportcs
11
LCRtH LCR LCRtH LCR LCR LCR LCR LCR H
(tahlem I) designe comme principal pathogene les streptocoques non groupables (salivarius, mitis. sanguis). II s’agit de germes commensaux du tube digestif. de la peau et reprcsentant 30 a 60 % de la flore buccale. 11sposent rarement des problemes d’idcntification, poussant facilement sur gelose au sang en 24 heures [3]. Les autres cocci StGram positif (enterocoques, staphylocoque) sont plus exceptionnels. En l’absence totale de documentation bacteriologique, Ic diagnostic differentiel est celui dune
mkningitc aseptique. 11 s’agit d’une rCponse m&ingCe :I une agression par agent chimique ou m6dicamcnteux. Le tableau clinique, le taux de GR et lc pourcentage de PNN ne sent pas discriminants. la glpcorachie est souvent normale [I’,]. Ce diagnostic sera 3 poser avec prudence, car la culture du LCR garde 15 h 30 ‘% de faux nCgatifs. Lc mode dc contamination a&oport& par l’intcrmkdiaire des gouttelettcs de salive provenant dc l’op&ateur ou de son aide est le plus souvent admis. Veringa a dt!crit ce m&zanisme en identitiant pal technique PCR le memc skrotype dc S. .sn/i~rr~ilr.s dans le LCR et dans la houche de l’op&rateur [20]. La contamination 5 parlir de la flare endog~ne du patient est moins fr6qucnte cn raison dc la raretC du staphylocoyuc. Si la localisation m&in@ au tours d’une bact@ri6mie semble favoris& par la PL chez l’animal. cc mCcanismc ne pcut Ctre retenu chcz l’homme [2 11. La prise cn charge de ces infections nosocomialcs comporte deux aspects, th&-apeutiquc et preventit‘. Les streptocoques non groupables sont sensibles A l’amoxicilline (CM1 = 0.25 mg/L). Une posologie de 150 mg kg-’ j-l en huit 5 12 injections permet d’obtenir une concentration dans le LCR de 5.7 mg/L ct un quotient inhibiteur h 22,X [22]. Line duree de 15 jours semble suffisante dans notrc etude. Les mesures pr&entives sont dCfinics par lc respect des rggles Clementaires d’hygit:ne (lavage dcs mains. d&infection locale soigneuse et prolong&. matCric1 B usage unique). Le port du masque n’est pas mentionnC dans la majorit des cas (1513 1). Or Philips 1231, dans une 6tude riccnte, dCmontre que le port du masque facial Gduit de faGon significativc la contamination bactkrienne d’une surface situ& in 30 cm d’un sujet s‘exprimant 5 vois haute. Cepcndant, pour &tre efficace. celui-ci doit Etrc de type chirurgical et positionnP correctcment sur le wage. RtiFhRENCES 1 Schnecbcrger PM. Janssen M. Vos\ A. Alpha-hcmolytic streptococci: R majot- pathogen oi’ Introgrcnic meningitis following lumbar puncture. Case repot-ts and 2 re\ ic\4 of the litcr;~lut-c. Infection 19% : 23 : 29-33. 2 Schelkun S. Wngner K, Blanks J, Reinert C‘. Hactcrial meningitis follo\%ing pantopaque mvclospph\. Orthopedics Ic)Hi ; s : 73-6.
cd hacterem~a and tlle‘dogv 1w.T : 7s
mcningiti\ 5’12.4.
aflci.
spinal
imathc\iil.
Ane\-
Elsevier
SAS. Tous droits rCscrvCs
Article
original
Miningites i streptocoque aprks ponction lombaire : h propos de cinq cas et revue de la litthature B. Bibes 1 *, C. Camus 2, (3. Le Corre 3, M. Garr6 4, F. Cartier
(Requ
le 16 juilct
1YYY : accept6
le IO novemhrc
*
1YYY)
R&sum6 Cas cliniques - Cinq patients ont dkvelopp6 une mbningite A streptocoque non groupable dans les suites d’une myblographie ou d’une rachianesthkie. Ces cas sont survenus sur une periode de huit ans avec cinq opkateurs diffkrents. L’Bvolution a et6 favorable sous antibiothkapie intraveineuse selon diffkents schemas thkrapeutiques. Commentaires - Canalyse des cinq cas et des autres cas rapport& dans la littkature dksigne comme principal pathogene responsable de mkningite apt& ponction lombaire, le streptocoque non groupable, h6te habitue1 de la cavit6 buccale. L’kvolution se fait g&&alement sans skquelles (33,3 %). L’usage de I’amoxicilline est proposke en raison de la CMI du germe et de sa diffusion m6ning6e satisfaisante. Dies rkgles d’asepsie strictes et le port du masque facial devraient pouvoir prkvenir ces infections bact6riennes iatrogknes. 0 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS mbningite
d’inoculation
/ m,y6lographie
/ rachianesthksie
/ streptocoque
non
groupable
Summary - Streptococcal meningitis following a lumbar puncture: case reports and literature review. Case reports - We describe five patients who developed streptococcal meningitis following spinal anesthesia or myelography: These cases occurred within a period of eight years with five different operators. Meningitis was successfully cured through parenteral antibiotic therapy with various regimens. Comments - A review of the literature is given. Alpha-hemolytic streptococcus, usually found in the flora of the mouth, emerged as the major pathogen in this complication. The outcome was generally favorable without sequelae (33.3%). The amoxicilline sensitivity of u-hemolytic streptococcus favored the use of this antibiotic, which penetrates well into the cerebrospinal fluid. Observing infection control measures and using face masks should prevent this iatrogenic event. 0 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS nosocomial
meningitis
/ myelography
/ spinal
La mkningite bactkienne est une complication rare des gestes invasifs au niveau de l’espace sous-arachnoi’dien [l]. Nous avons 6tudiC rktrospectivement les dossiers des patients hospitalis& dans le service de
* Correspotuiance
et brk
d prrrf : B. Bibes,
service
des maladies
infectieuses
anesthesia
/ a-hemolytic
streptococci
maladies infectieuses et reanimation mkdicale du centre hospitalier et universitaire de Rennes entre le 1”‘janvier 1989 et le 31 octobre 1997 pour mCningite bactkrienne non communautaire en excluant les cas
et tropicales.
h6pitaux
de Brabois.
54000
Nancy.
France
170
13. Bib
survenus aprks un actc neurochirurgical. Cinq cas ont et6 rapport&. survenus dans yuatre services ct avcc tiny opkrateurs distincts. L‘analysc des cas rapport& depuis 1985 a permis de dkgager uric attitude diagnostique et thkrapeutique. CAS Observation
CLINIQUES
1
Madame A.. 74 ans. souffrait d’une hernic discale. Seize heures al”& la rialisation d’une mv6lographie apparaissait un syndrome mCning6 fibrile avec obnubilation. Lc LCR contenait 9 IO0 globules blancs (GB) dont (c II Y/o de polvnuclkires neutrophiles (PNN). une prottiinora&ic (P) B 1.75 giL. une glycorachic (G) < 0.1 mmol/L. L‘examen au Gram (ED) etait nkgatif et la culture permettait d-identifier Sfr~~~ioc.oc.c.~~s sulivrr~i~s. Lc traitement initial (vancomycinc. foslomvcine. gentamicine) etait relay6 aprks 38 heures par I’amoxicilline (12 9124 h) pendant 15 jours. L’apykxie durable 6tait obtenue aprks 24 heures dc traitement. Observation
2
Mademoiselle E., 18 ans. souffrant de sciatalgics chroniques, 6tait hospitalis&. Douze heures aprk la rkalisation d’unc myklographic apparaissaient une fikvre et des signes m6ningds. Le LCR contcnait 1 400 GB dont 97 % de PNN. G = 2.73 mmol/L. P = 23 g/L. L’ED retrouvait de nombreux germes aIt&% et la culture isolait S. .srrlivrrrills. Le traitement initial (vancomycinc-fosfomycinc-cCfotaxime) Ctait I-clay& aprks 48 heures par cdfotaxime (12 g/23 h). L’kolution ktait rapidcmcnt favorable (apyrkxie ct disparition des sympt6mcs apt-k 48 heures d’antibiothkrapic). La patientc quittait I’hcipital aprks 15 jours dc traitement. Observation
3
Monsieur D.. 71 ans. souffrait d’un canal lombairc Ctroit, pour lequel l’indication d’unc myklographic 6tait poke. Vingt-quatrc heures aprks le gcste radiologique apparaissait un syndrome m6ningC fkbrile. Le LCR contcnait 16 300 GB dont 89 ‘%, de PNN. G = 0.89 mmol/L, P = I 1.2 g/L. L’ED Ctait nt?Fatif et la culture isolait S .TNII~III’S.L’association therapcutique initiale (ckfotaximc-\3ncomvcine) &it relayke aprk 38 heures par I’amoxicillinc (12 g/24 h). L’kvolution dtait favorable. avec une rkgression dcs symptc^,mes aprk 48 heures d’antibiothkrapie. Le patient rcgagnait son domicile aprc’s 15 ,jours dc traitement.
cl aI
Observation
4
Lc Icndcmain d’une hystkctomic sous rachianesthksic. Madame A.. Jh ans. dcvcnait f6brile. 1Jnc infection urinaire etait suspectt!e. trait& par cotrmoxazole pendant dix jours.Trois semaines plus tard. clle ktait hospitalisdc cn raison d’unc fit’vre pcrsistantc s’accompagnant de ckphalks. Lc LCK contcnait 1 720 GR dont 74 %, dc PNN. G < 0.1 mmoli1,. I’- 1.75 g/I.. I,‘ED 6tait negatif. la culture isolait S. .sru7,~l~is.Le traitement initial (cCfotaxime-fost‘omvciiie-\rancoi7Ivcine) etait rclavC aprk -!S heures par amoxicilline-( 12 g/24 h). L’al;yrkic titait rapidemerit ohtcnuc aprk 23 heures d’alltihiothCr~lpic et la pntiente sortait aprks 15jours de traitcmcnt. Observation
5
Monsieur (;.. 74 ans. souffrait d’un canal lombairc 6troit invalidant. Uric mydlographie etait rCalisCe ct le lendemain de la rCalisation du geste apparaissait un syndrome m6ning6 febrile avec somnolence. Le LCR contenait 3 700 CR dont 98 “% de PNN. G = 1.6 mmoi/L. P = 5.6 g/L. L’ED ct la culture du LC’R rcstaient nCgatifs. mais I’h0moculture rCalisCe cn parall?le isolait un streptocoque non groupable. Lc traitcmcnt initial (c~fotaximc-fosfotiiycine) ktait rclav6 aprk 72 hcurcs par amoxicillinc (12 gi23 h). API-& 4X heures de traitcmrnt. la symptomatolo~ic s’dtait amcnddc ct I‘tivolution 6tait fa\,orable siins ~cqucllcs. DISCUSSION
Les mkningites bacttkiennes aprks ponction lombairc surviennent. dans la majorit des cas. li la suite de my6lographics OLI de rachianesthCsies. Plus raremcnt. les anesthkies pCriduralcs avec brc’chc dure-nikricnnc. lcs chimioth~rapies intrathkales et Its ponctions lombaircs cxploratriccs pcuvent ctrc en cause. L’incidcncc rklle des mCningites bactCriennes aprPs mvklorzraphic ou rnchianesthCsic cst mal connuc. mais fa:ble puisquc sur une sCric de 6 000 patients ayant subi une myClographie. aucun CHSn’a Gt6 rapportk. DC m?me. sur 52 000 rachiancsthksies. seuls deux cas dc mt.ningitcs bactkricnncs writ rapport& [ 21. La prkentation clinique est cclle d’un tableau nikning~ typiqw apparaissant clans un dClai variant de huit hcures ii un mois aprk la I-&lisation du geste. Uric cause dc retard diagnostique cst I’administratioii d’antibiotiques 11 tltre prophylactique ou empiriqucment devant I’apparition dc likvre (obser\,ation n‘ 1). L’analvse du LCR ~/rrhl~wrt I) constate une pl6iocytose -constante et variable (200 h 59 OOOin~n~‘)awe uric majoritd dc PNN (> 70 ?/;I). La protCinorachie cst ?le\,dc (1 :I
MCningites
Tableau 1. Cas rapport& Annie
de meningites bacteriennec
AUieUrS
2 streptocoque
Technique
171
lornbaire
Examen direct
Schelkun [2]
myelographie
S. ranguis
48 h
nCg
1988
Raffi [4]
rachianesthesie
s. milk
48 h
nCg
1989
Lanska [5]
cisternographie
S. snlivarius
36 h
1989
Berga [6]
peri t brtche
s. sallguis
12h
myelographie
S. sirlivarius
myelographie myClographie
Watanakunakorn
ponction
apres ponctio~n lombaire depuis 1985.
1985
1992
apros
Traitement initial
Devenir
gu&i
Port du
Devenir
musqul?
LCR
peni
gueri
non
LCR.H
ctx/fosfo
gueri
NP
Cgt
2 400 7000
LCR
ctx
gueri
NP
n&g
3 200
LCR
oxaictx
:!I h
nep
4 400
s. .snlivariu.s
1Oh
neg
NP
S. arlivcrrius
:!4 h
nCg
NP
myelographie
S. snlivariu~
-4h
rachianesthesie
S. miris
‘6h
Cgt Cpt
‘IS h
Cgt
1x 000
non
g&i
NP
gutri
vancoicefta
NP
gueri
non
gueri
non
LCR LCR
peni
guCri
non
gueri
non
peni
guiri
non
gueri
3 loo
non
LCR. H
vanco
gueri
non
gutri
non
15 000
H
peniigenta
gueri
oui
gueri
oui
59000 6 700 9400
LCR
peni
gueri
non
gueri
non
LCR
vanco/ctx
gueri
non
gueri
non
LCRtH
vancoicefta
gueri
non
gueri
non
7400
LCRtH
peniicmp
gu&i
non
g&i-i
non
LCRtH
[71 1992 1993 1993 1994
1994
De Jong [8] Torres [9] Blackmore
[lo]
Gelfand [ 1I]
myelographie
Domingo [ 121
S. pxye
G
myelographie
s. sp.
'I6h
nGg
myelographie
s. hovis
I8h
cgt
myelographie
S. pneumonue
8h
myelographie
S. viridnns
myelographie
24 h
Cgt neg
I SOOil
LCR
peniigenta
gu&i
non
gueri
non
E. faeculis
24h
Ilk::
3 604
LCR
peniigenta
pueri
non
gueri
non
gueri
oui
gueri
oui
gueri
non
1994
Newton [13]
peri + breche
S. snlivarius
I? h
neg
12 000
LCR
amosiivancoicefta
1995
Daumal [14]
myClographie
S. sniivarius
20 h
neg
I3 200
LCR
ctxifosfoiamika
1996
1996
Schneeberger
Marsaudon
[I]
S. sangui~
12h
neg
29 000
LCR
peni
gueri
non
gueri
non
S. mitis
12h
n+
I3 000
LCR
amoxi
gueri
non
gueri
non
rachianesthesie
S. .salivuriu
24 h
neg
H
amoxi
gueri
non
gueri
non
rachianesthesie
S. cremarh
I? h
cgt
33 000 70 000
LCR
vanco/rifam
hydrocephalic
non
hydrocephalic
non
cts/fosfo
gueri
NP
gueri
NP
ctxifosfoivanco
non
gueri
non
amoxi
gueri I guerr
NP
gueri
NP
NP
gueri
NP
gueri
NP
1ancoifosfolgcnta
gueri
NP
uancoifosfoictx
gueri
NP
ctx!fosfo/amowi
gueri
NP
ctrlfosfo’vanco
gueri
NP
ctxifosfo
gueri
oui
peri t b&he
Smueus
5j
1 100
1997
Kaiser [I61
rachianesthesie
S.sa/ivurius
12h
7 000
1998
Kanoun [17]
myelographie
S.oralis
:24h
1998
Molinier [ 181
rachianesthesie
Ssrrliwriu
IO h
1998
SCrie prescnte
myelographic
S. salivarilrs
I6 h
700 7 000 Y 100
myelographie
S. salivtrrius
12I1
I 400
myelographie
s. sarlguis
14 h
16400
rachianesthesie
s. sun,+
!4 h
I 700
myelographie
s. sp.
!4 h
4 700
H : hemoculture
[15]
rachianesthesie rachianesthesie
: NP : non precise ; P&i : peridurale ~-.-~.~~
: Cgt : cocci Gram
g/L) et la glycorachie frequemment abaissec. L’eiamen direct est negatif dans 19 cas sur 31. Lorsque la culture se revele egalement negative, les hemocultures effectuees en parallele peuvent conduire au diagnostic (3131). L’evolution favlorable saris sequelles sous traitement antibiotique adapt6 est la regle (30131). Depuis 1988, aucun cas mortcl n’a ete rapport6 et seule une hydrocephalie sequellaire a ete d&rite [2]. L’analyse bacteriologique de nos cinq cas et des 26 autres cas rapportcs
11
LCRtH LCR LCRtH LCR LCR LCR LCR LCR H
(tahlem I) designe comme principal pathogene les streptocoques non groupables (salivarius, mitis. sanguis). II s’agit de germes commensaux du tube digestif. de la peau et reprcsentant 30 a 60 % de la flore buccale. 11sposent rarement des problemes d’idcntification, poussant facilement sur gelose au sang en 24 heures [3]. Les autres cocci StGram positif (enterocoques, staphylocoque) sont plus exceptionnels. En l’absence totale de documentation bacteriologique, Ic diagnostic differentiel est celui dune
mkningitc aseptique. 11 s’agit d’une rCponse m&ingCe :I une agression par agent chimique ou m6dicamcnteux. Le tableau clinique, le taux de GR et lc pourcentage de PNN ne sent pas discriminants. la glpcorachie est souvent normale [I’,]. Ce diagnostic sera 3 poser avec prudence, car la culture du LCR garde 15 h 30 ‘% de faux nCgatifs. Lc mode dc contamination a&oport& par l’intcrmkdiaire des gouttelettcs de salive provenant dc l’op&ateur ou de son aide est le plus souvent admis. Veringa a dt!crit ce m&zanisme en identitiant pal technique PCR le memc skrotype dc S. .sn/i~rr~ilr.s dans le LCR et dans la houche de l’op&rateur [20]. La contamination 5 parlir de la flare endog~ne du patient est moins fr6qucnte cn raison dc la raretC du staphylocoyuc. Si la localisation m&in@ au tours d’une bact@ri6mie semble favoris& par la PL chez l’animal. cc mCcanismc ne pcut Ctre retenu chcz l’homme [2 11. La prise cn charge de ces infections nosocomialcs comporte deux aspects, th&-apeutiquc et preventit‘. Les streptocoques non groupables sont sensibles A l’amoxicilline (CM1 = 0.25 mg/L). Une posologie de 150 mg kg-’ j-l en huit 5 12 injections permet d’obtenir une concentration dans le LCR de 5.7 mg/L ct un quotient inhibiteur h 22,X [22]. Line duree de 15 jours semble suffisante dans notrc etude. Les mesures pr&entives sont dCfinics par lc respect des rggles Clementaires d’hygit:ne (lavage dcs mains. d&infection locale soigneuse et prolong&. matCric1 B usage unique). Le port du masque n’est pas mentionnC dans la majorit des cas (1513 1). Or Philips 1231, dans une 6tude riccnte, dCmontre que le port du masque facial Gduit de faGon significativc la contamination bactkrienne d’une surface situ& in 30 cm d’un sujet s‘exprimant 5 vois haute. Cepcndant, pour &tre efficace. celui-ci doit Etrc de type chirurgical et positionnP correctcment sur le wage. RtiFhRENCES 1 Schnecbcrger PM. Janssen M. Vos\ A. Alpha-hcmolytic streptococci: R majot- pathogen oi’ Introgrcnic meningitis following lumbar puncture. Case repot-ts and 2 re\ ic\4 of the litcr;~lut-c. Infection 19% : 23 : 29-33. 2 Schelkun S. Wngner K, Blanks J, Reinert C‘. Hactcrial meningitis follo\%ing pantopaque mvclospph\. Orthopedics Ic)Hi ; s : 73-6.
cd hacterem~a and tlle‘dogv 1w.T : 7s
mcningiti\ 5’12.4.
aflci.
spinal
imathc\iil.
Ane\-