- Email: [email protected]
Méthodologie pour les Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC)
La Revue Sage-femme 2006 ; 5 : 274-275.
Recherche Méthodologie pour les Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) F. Teurnier Sage-femme, Collège National des Sages-femmes, 1, impasse du Moulin des Rosettes, 94120 Fontenay-sous-Bois.
INTRODUCTION
Les progrès rapides des connaissances médicales et la croissance du nombre des publications justifient de synthétiser les informations disponibles. Ces synthèses permettent d’élaborer des recommandations médicales et professionnelles à l’intention des professionnels et des patients. Définition des recommandations médicales et professionnelles : « propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ». La méthode de choix pour les produire est les RPC (Recommandations pour la Pratique Clinique), plus facile à mettre en œuvre que la conférence de consensus. Définition des RPC : « elles permettent de définir une stratégie médicale optimale en fonction de l’état actuel de l’art, précisant ce qui est approprié, ce qui ne l’est pas et ce qui doit faire l’objet d’études complémentaires ». Le choix pour cette méthode dépend surtout de la disponibilité des données médicales et scientifiques. MÉTHODOLOGIE
Les RPC consistent à faire une synthèse de données médicales multiples et dispersées. Ce travail se fait en 3 temps : — phase de travail préliminaire : juger de l’opportunité du processus, choisir la méthode, définir les questions, désigner les participants ; — phase d’élaboration : analyser la littérature médicale disponible, prendre en compte l’avis des experts, rédiger les RPC ;
— phase de diffusion : éditer les documents, suivre la mise en application des RPC, mesurer leur impact. LES ACTEURS
Les RPC font intervenir 4 acteurs : le promoteur, le comité d’organisation, le groupe de travail, le groupe de lecture. Le promoteur
Il peut être très varié : société savante ou toute autre organisation de professionnels de santé (ex : HAS), institution de santé publique, organisme d’assurancemaladie, association de patients et d’usagers. Il prend l’initiative de l’élaboration des RPC et en assure le financement. Puis il s’efface et laisse toute liberté au comité d’organisation. Le comité d’organisation
Il regroupe des personnes désignées par le promoteur (en général entre 5 et 10 membres) avec un président et un méthodologiste. Son rôle est primordial car il assure la cohérence de toute la RPC. Il organise la phase de travail préliminaire en délimitant le thème à traiter et en définissant les questions auxquelles le groupe de travail devra répondre ; il choisit les membres du groupe de travail et du groupe de lecture ; il participe à la stratégie de recherche bibliographique et établit les grilles de lecture ainsi que l’échelle de niveau de preuve ; enfin il assure le suivi du travail. Le groupe de travail
Choisi par le comité d’organisation, il doit être pluridisciplinaire et représentatif des différents modes
Correspondance : F. Teurnier, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Recherche • Méthodologie pour les Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC)
d’exercice, des différentes écoles de pensées identifiées, d’origine géographique variée. Appartenir au groupe de travail demande une disponibilité importante dont chaque membre doit être informé et conscient. Son rôle : — sélectionner et analyser de manière critique la littérature ; — définir le niveau de preuve de chaque article. Quand la littérature est restreinte, il apporte l’expertise de ses membres ; — rédiger alors un document intermédiaire qui va être soumis au groupe de lecture ; — après les commentaires du groupe de lecture, rédiger la version finale des RPC.
Tableau I
Grades des Recommandations en Pratique Clinique. Grades of Guidelines for Good Clinical Practices.
Niveau 1 — Essais comparatifs randomisés de forte puissance — Méta analyse d’essais comparatifs randomisés — Analyse de décision fondée sur des études bien menées
Preuve scientifique établie GRADE A
Niveau 2 — Essais comparatifs randomisés de faible puissance — Étude comparative non randomisée bien menée — Étude de cohorte
Présomption scientifique GRADE B
Niveau 3
Le groupe de lecture
— Études cas témoin
Comme le groupe de travail, il est pluridisciplinaire et représentatif. Il peut comporter autant de membres que nécessaire. Son rôle : juger le texte intermédiaire en apportant des arguments complémentaires ou contradictoires reposant sur la littérature. Il formule ses remarques et critiques par écrit. L’établissement du texte final des RPC revient au groupe de travail après l’étude des commentaires du groupe de lecture.
Niveau 4
CONCLUSION
La recherche et l’analyse de la littérature sont les étapes clés de la réalisation des RPC. À chaque article retenu, qui doit être de bonne qualité, est attribué un niveau de preuve qui permet de définir des grades aux recommandations (tableau I). L’impact des RPC dépend essentiellement de leur diffusion qui se fait sous 2 formes : — un texte court ou texte de synthèse facilement utilisable par les professionnels. Il comporte les recommandations avec leur niveau de preuve ;
La Revue Sage-femme / Volume 5, n° 5, 2006
— Études comparatives comportant des biais importants
Faible niveau de preuve GRADE C
— Études rétrospectives — Études épidémiologiques descriptives — Séries de cas
— un texte long à visée plus pédagogique reprenant les recommandations et leurs explications dans leur intégralité. Parfois un document spécifique est rédigé pour les usagers. Leur impact sera mesuré principalement par l’audience que rencontrent ces RPC, par les modifications des pratiques professionnelles (EPP) et par les répercussions éventuelles dans l’organisation des soins. Il en va de la conscience professionnelle de chacun de se tenir informé de ces RPC d’autant plus qu’il ne faut jamais oublier la portée médico-légale de ces textes sur lesquels peuvent s’appuyer les experts en cas de litige.
275
Recherche Méthodologie pour les Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) F. Teurnier Sage-femme, Collège National des Sages-femmes, 1, impasse du Moulin des Rosettes, 94120 Fontenay-sous-Bois.
INTRODUCTION
Les progrès rapides des connaissances médicales et la croissance du nombre des publications justifient de synthétiser les informations disponibles. Ces synthèses permettent d’élaborer des recommandations médicales et professionnelles à l’intention des professionnels et des patients. Définition des recommandations médicales et professionnelles : « propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données ». La méthode de choix pour les produire est les RPC (Recommandations pour la Pratique Clinique), plus facile à mettre en œuvre que la conférence de consensus. Définition des RPC : « elles permettent de définir une stratégie médicale optimale en fonction de l’état actuel de l’art, précisant ce qui est approprié, ce qui ne l’est pas et ce qui doit faire l’objet d’études complémentaires ». Le choix pour cette méthode dépend surtout de la disponibilité des données médicales et scientifiques. MÉTHODOLOGIE
Les RPC consistent à faire une synthèse de données médicales multiples et dispersées. Ce travail se fait en 3 temps : — phase de travail préliminaire : juger de l’opportunité du processus, choisir la méthode, définir les questions, désigner les participants ; — phase d’élaboration : analyser la littérature médicale disponible, prendre en compte l’avis des experts, rédiger les RPC ;
— phase de diffusion : éditer les documents, suivre la mise en application des RPC, mesurer leur impact. LES ACTEURS
Les RPC font intervenir 4 acteurs : le promoteur, le comité d’organisation, le groupe de travail, le groupe de lecture. Le promoteur
Il peut être très varié : société savante ou toute autre organisation de professionnels de santé (ex : HAS), institution de santé publique, organisme d’assurancemaladie, association de patients et d’usagers. Il prend l’initiative de l’élaboration des RPC et en assure le financement. Puis il s’efface et laisse toute liberté au comité d’organisation. Le comité d’organisation
Il regroupe des personnes désignées par le promoteur (en général entre 5 et 10 membres) avec un président et un méthodologiste. Son rôle est primordial car il assure la cohérence de toute la RPC. Il organise la phase de travail préliminaire en délimitant le thème à traiter et en définissant les questions auxquelles le groupe de travail devra répondre ; il choisit les membres du groupe de travail et du groupe de lecture ; il participe à la stratégie de recherche bibliographique et établit les grilles de lecture ainsi que l’échelle de niveau de preuve ; enfin il assure le suivi du travail. Le groupe de travail
Choisi par le comité d’organisation, il doit être pluridisciplinaire et représentatif des différents modes
Correspondance : F. Teurnier, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Recherche • Méthodologie pour les Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC)
d’exercice, des différentes écoles de pensées identifiées, d’origine géographique variée. Appartenir au groupe de travail demande une disponibilité importante dont chaque membre doit être informé et conscient. Son rôle : — sélectionner et analyser de manière critique la littérature ; — définir le niveau de preuve de chaque article. Quand la littérature est restreinte, il apporte l’expertise de ses membres ; — rédiger alors un document intermédiaire qui va être soumis au groupe de lecture ; — après les commentaires du groupe de lecture, rédiger la version finale des RPC.
Tableau I
Grades des Recommandations en Pratique Clinique. Grades of Guidelines for Good Clinical Practices.
Niveau 1 — Essais comparatifs randomisés de forte puissance — Méta analyse d’essais comparatifs randomisés — Analyse de décision fondée sur des études bien menées
Preuve scientifique établie GRADE A
Niveau 2 — Essais comparatifs randomisés de faible puissance — Étude comparative non randomisée bien menée — Étude de cohorte
Présomption scientifique GRADE B
Niveau 3
Le groupe de lecture
— Études cas témoin
Comme le groupe de travail, il est pluridisciplinaire et représentatif. Il peut comporter autant de membres que nécessaire. Son rôle : juger le texte intermédiaire en apportant des arguments complémentaires ou contradictoires reposant sur la littérature. Il formule ses remarques et critiques par écrit. L’établissement du texte final des RPC revient au groupe de travail après l’étude des commentaires du groupe de lecture.
Niveau 4
CONCLUSION
La recherche et l’analyse de la littérature sont les étapes clés de la réalisation des RPC. À chaque article retenu, qui doit être de bonne qualité, est attribué un niveau de preuve qui permet de définir des grades aux recommandations (tableau I). L’impact des RPC dépend essentiellement de leur diffusion qui se fait sous 2 formes : — un texte court ou texte de synthèse facilement utilisable par les professionnels. Il comporte les recommandations avec leur niveau de preuve ;
La Revue Sage-femme / Volume 5, n° 5, 2006
— Études comparatives comportant des biais importants
Faible niveau de preuve GRADE C
— Études rétrospectives — Études épidémiologiques descriptives — Séries de cas
— un texte long à visée plus pédagogique reprenant les recommandations et leurs explications dans leur intégralité. Parfois un document spécifique est rédigé pour les usagers. Leur impact sera mesuré principalement par l’audience que rencontrent ces RPC, par les modifications des pratiques professionnelles (EPP) et par les répercussions éventuelles dans l’organisation des soins. Il en va de la conscience professionnelle de chacun de se tenir informé de ces RPC d’autant plus qu’il ne faut jamais oublier la portée médico-légale de ces textes sur lesquels peuvent s’appuyer les experts en cas de litige.
275