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Mise au point sur le syndrome parkinsonien vasculaire
Pratique Neurologique – FMC 2016;7:189–193
Faites le point
Mise au point sur le syndrome parkinsonien vasculaire Vascular parkinsonism: An update J. Belin a I. Benatru b J.-L. Houeto a,b
a Service de neurologie et de neurophysiologie clinique, centre expert Parkinson pour la région centre, CHU de Tours, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours cedex 9, France b Inserm-CIC 1402, service de neurologie, centre expert Parkinson région Poitou-Charentes, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers, France
MOTS CLÉS
RÉSUMÉ Le syndrome parkinsonien vasculaire, décrit initialement en 1929, est un cadre nosologique actuellement controversé, dont le diagnostic de certitude est exclusivement anatomopathologique. La présentation clinique, souvent hétérogène, associe typiquement : troubles de la marche au premier plan, syndrome parkinsonien symétrique prédominant aux membres inférieurs, instabilité posturale précoce, atteintes cognitives et des voies longues, et réponse médiocre à la levodopa. L'imagerie encéphalique figure de manière variable, lésions diffuses de la substance blanche, lacunes multiples des noyaux gris centraux et seulement exceptionnellement une ischémie unique en zone stratégique à l'origine un hémisyndrome parkinsonien controlatéral. Cette description clinicoradiologique est actuellement critiquée car elle regroupe de nombreuses causes (souvent non vasculaires), d'où le flou de ce cadre nosologique. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARY Vascular parkinsonism, initially described in 1929, is a currently controversial nosological entity, whose certain diagnosis is exclusively anatomopathological. Clinical presentation, often heterogeneous, typically associates: chiefly gait disorders, symmetrical parkinsonism with lower body predominance, early postural instability, cognitive disorders and pyramidal signs, and poor response to levodopa. Neuroimaging may show diffuse white matter lesions, basal ganglia lacunas and rarely a single infarct in a strategic area responsible for contralateral hemiparkinsonism. This clinicoradiological description is currently criticized because it encompasses numerous causes (often non-vascular), explaining the vagueness of this nosological entity.
Syndrome parkinsonien vasculaire Syndrome pseudoparkinsonien vasculaire Syndrome parkinsonien atypique Athérosclérose Neuropathologie
KEYWORDS Vascular parkinsonism Vascular pseudoparkinsonism Atypical parkinsonism Atherosclerosis Neuropathology
© 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
INTRODUCTION Le syndrome parkinsonien vasculaire (SPV) est une forme de syndrome parkinsonien atypique résultant d'une atteinte cérébrovasculaire, dont le diagnostic de certitude est anatomopathologique [1–3]. Le SPV a été décrit pour la première fois en 1929 par Critchley sous le terme « syndrome parkinsonien artériosclérotique » [4] dans une monographie très détaillée d'un point de vue clinique mais sans corrélation anatomopathologique.
Plusieurs termes ont été utilisés dans la littérature scientifique pour nommer le SPV [4,5,6,7]. Ces termes regroupent globalement des patients présentant des troubles de la marche, une instabilité posturale précoce et un syndrome parkinsonien peu dopasensible, prédominant aux membres inférieurs et où le tremblement de repos est souvent absent [7,8]. Des critères diagnostiques de SPV ont été proposés par Zijlmans et al. en 2004 [1] (Annexe 1). Si le terme de syndrome parkinsonien vasculaire fait actuellement consensus,
Auteur correspondant : J.-L. Houeto, Inserm-CIC 1402, service de neurologie, centre expert Parkinson région PoitouCharentes, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers, France. Adresse e-mail : [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.praneu.2016.07.011 © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 189
Faites le point l'entité clinique et son cadre nosologique restent encore controversés [9]. En effet, les détracteurs du SPV soulignent souvent l'absence, dans les cas présumés de SPV, d'akinésie vraie (au sens d'une diminution progressive de l'amplitude du mouvement segmentaire). De plus, les nouveaux critères de la Movement Disorders Society (MDS) de la maladie de Parkinson (MP) ont exclu de la définition du syndrome parkinsonien l'instabilité posturale [10] qui figure pourtant dans les critères de Zijlmans et al. (qui acceptent en plus la marche à petits pas comme manifestations de la bradykinésie). Ainsi, certaines études sur le SPV ont pu inclure des sujets considérés à tort comme ayant un syndrome parkinsonien et qui avaient en réalité une autre affection. Enfin, la conjonction des caractères : non spécifique des critères d'imagerie cérébrale ; exceptionnel de l'ischémie stratégique unilatérale des noyaux gris centraux à l'origine d'un – vrai – hémisyndrome parkinsonien controlatéral [8,9] ; variables des causes – souvent non vasculaires – qui peuvent se présenter comme un SPV, contribuent au flou de ce cadre nosologique.
ÉPIDÉMIOLOGIE Le SPV représente 2,5–8,8 % des syndromes parkinsoniens selon plusieurs études en population générale ou de cohorte [3,11], la plus grande prévalence (8,8 %) ayant été établie dans une série neuropathologique récente portant sur 261 patients avec syndrome parkinsonien [11], ce qui place le SPV devant la paralysie supranucléaire progressive (4,2 %), l'atrophie multisystématisée (2,3 %) et la dégénérescence corticobasale (1,2 %). Ces chiffres sont à interpréter avec prudence, du fait du caractère hétérogène de la description des cas, des difficultés diagnostiques et de la nécessité d'une neuropathologie pour confirmer le diagnostic de SPV. Des diagnostics de SPV peuvent être posés par excès devant l'association à un syndrome parkinsonien de lésions cérébrovasculaires à l'imagerie cérébrale, retrouvées chez 20–30 % de patients avec diagnostic neuropathologique de MP [12,13]. Ainsi, la prévalence de patients MP avec lésions cérébrovasculaires est 3–10 fois plus fréquente que la prévalence estimée du SPV [14]. L'âge de début des patients avec SPV est, en moyenne, plus tardif que les patients avec MP de 4–10 ans, avec une durée moyenne d'évolution plus courte à la prise en charge initiale de 0,8–5 ans [8]. Les patients avec SPV ont significativement plus d'hypertension artérielle que les patients avec MP, alors que l'implication des autres facteurs de risque cardiovasculaire (diabète, tabagisme, dyslipidémie, coronaropathie, surcharge pondérale) est inconstamment démontrée [8,15], de même qu'une prédominance masculine modérée [16].
UNE PHYSIOPATHOLOGIE MAL CONNUE Les anomalies cérébrovasculaires à l'origine du SPV seraient constituées par la conjonction de lésions diffuses de la substance blanche et de multiples lacunes des noyaux gris centraux, en l'absence de critères neuropathologiques de la MP (déplétion des neurones de la substance noire avec corps de Lewy) et/ou d'autres syndromes parkinsoniens atypiques (tauopathies ou synucléinopathies). La pathologie microscopique des lésions diffuses de la substance blanche par
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maladie des petites artères (incluant une pâleur périvasculaire, une gliose, un amincissement de l'hyaline et un élargissement des espaces périvasculaires) serait plus marquée chez des patients avec SPV que des patients avec MP [1]. Ces anomalies provoqueraient un dysfonctionnement des voies thalamocorticales et/ou nigrostriées à l'origine de troubles de la planification et d'exécution motrice [5], d'où le syndrome parkinsonien. Plusieurs éléments nuancent, cependant, fortement ces hypothèses. Les lésions focales des noyaux gris centraux ne causent un SPV que dans 8 % des cas [17], par difficultés à « mimer les changements subtils des voies nigrostriatopallidales directes et indirectes » : il faudrait, en effet, une lésion large des artères lenticulostriées médiales et latérales vascularisant le putamen et le globus pallidus externe, tout en préservant le globus pallidus interne, le cortex moteur et les voies motrices [18]. Ailleurs, la relation entre lésions cérébrovasculaires (en particulier microangiopathiques) et syndrome parkinsonien est discutée. L'existence de lésions radiologiques cérébrovasculaires suggérant un diagnostic de SPV, ainsi que la densité de l'atteinte de la substance blanche sont ainsi associées à un syndrome parkinsonien et/ou des troubles de la marche chez certains patients mais pas chez d'autres [19,20]. Enfin, plus récemment la description clinicopathologique d'un cas compatible en tout point au diagnostic de SPV [21], mais dont le diagnostic final fut celui d'une hydrocéphalie à pression normale (HPN), spectaculairement améliorée par une dérivation de liquide céphalorachidien, souligne le flou du cadre nosologique du SPV et son possible recoupement avec celui de l'HPN [21].
CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DES SPV Le terme de SPV regroupe quatre présentations cliniques distinctes associant : des troubles de la marche – en général au premier plan – et différents de ceux de la MP avec syndrome parkinsonien prédominant aux membres inférieurs (souvent liées à des lésions de la substance blanche frontale) ; un syndrome parkinsonien s'approchant de la MP mais atypique ; un hémisyndrome parkinsonien faisant suite à une lésion vasculaire controlatérale des noyaux gris centraux symptomatique ou non ; et très exceptionnellement un syndrome parkinsonien pouvant mimer en tout point une MP [14,18]. Selon une récente série neuropathologique qui est en accord avec la plupart des autres études, l'âge moyen de début est d'environ 71 ans (versus 62 ans pour la MP) avec une durée d'évolution de 11 ans, le début des symptômes est insidieux dans 68 % des cas et aigu dans 32 % des cas. La progression est plus rapide que la MP avec des tournants évolutifs (tels que chutes précoces, déclin cognitif et institutionnalisation) atteints précocement après le début des symptômes [22]. Classiquement, les patients avec SPV présentent des troubles de la marche et une instabilité posturale précoces (retrouvés à la phase initiale dans 60–90 % des cas [7,22] et quasisystématiquement au fil de l'évolution) avec freezing dans 51–93 % des cas pouvant occasionner des chutes, une hypertonie variable et parfois mixte combinant de la rigidité plastique et de la spasticité, rarement un tremblement de repos, plus fréquemment un tremblement postural dans 17–50 % des cas,
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une présentation plutôt symétrique qu'asymétrique dans 51– 71 % des cas, une atteinte plus souvent marquée aux membres inférieurs que supérieurs dans 60–90 % des cas [8,15,16,22]. Les signes fréquemment associés à la présentation initiale ou au cours de l'évolution incluent souvent des signes pyramidaux dans 54–73 % des cas, une incontinence urinaire dans 46–80 % des cas, un syndrome dysexécutif dans 41–93 % des cas, et enfin une démence vasculaire dans 39– 80 % des cas [8,15,22] avec un prévalence maximale de 80 % retrouvée dans une série récente portant sur 26 patients sans hallucinations visuelles [15], hallucinations visuelles également non retrouvées dans une série de 26 patients avec SPV confirmé neuropathologiquement [22]. Par ailleurs, la libération des réflexes primitifs du tronc cérébral (réflexes palmomentonnier, de Hoffmann, de grasping et de préhension buccale) est plus fréquemment retrouvée dans le SPV que dans la MP [23]. Les principales caractéristiques cliniques suggestives de SPV sont résumées dans l'Annexe 1. Néanmoins, l'hétérogénéité de la description du SPV rend largement compte des difficultés pour en identifier le cadre nosologique précis, puisque parfois la sémiologie clinique du SPV n'est pas très différente de celle d'une HPN [9,21]. Enfin, l'existence de lésions de la substance blanche, associées à une authentique MP tend à modifier sa présentation clinique, notamment avec une accentuation des signes axiaux et des troubles cognitifs [19], rendant parfois difficile le diagnostic différentiel entre SPV et MP.
IMAGERIE STRUCTURELLE ET MÉTABOLIQUE : DES CRITÈRES À CONSIDÉRER AVEC PRUDENCE L'imagerie cérébrale structurelle par IRM doit comporter idéalement des séquences de flux permettant de questionner la possibilité d'une HPN [9]. Elle peut contribuer au diagnostic positif de SPV, quand elle figure soit des lésions diffuses de la substance blanche (Fig. 1), soit de multiples lacunes des noyaux gris centraux, soit une lésion vasculaire unique (à l'origine d'un hémisyndrome parkinsonien controlatéral). Le volume des lésions ischémiques sous-corticales a été calculé dans une étude chez 15 patients SPV, 15 patients MP et 10 contrôles hypertendus appariés sur l'âge [24] : les lésions ischémiques sous-corticales étaient plus importantes chez les patients SPV avec début progressif que les patients MP et les contrôles ; les patients SPV avec début aigu avaient une plus grande charge lésionnelle comparés aux patients MP mais pas aux sujets témoins ; enfin, ni la charge lésionnelle ni la localisation des lésions n'étaient corrélées à la sévérité des symptômes [24]. L'imagerie cérébrale fonctionnelle présynaptique du transporteur striatal de la dopamine par SPECT (DaT-scan), ayant une sensibilité d'environ 100 % pour la diagnostic positif de MP et utilisée dans plusieurs études pour différencier le SPV de la MP, a montré des résultats variables. Comparée à des patients avec MP, la recapture striatale du traceur étaient préservée (Fig. 2) légèrement [25], ou au contraire franchement diminuée en cas de SPV [26,27] et dans ce dernier cas, la recapture avait tendance à être plus symétrique [16,28]. La conjonction d'une atteinte ischémique de la voie nigrostriée et striatopallido-thalamique [26,27] était l'hypothèse avancée pour rendre
Faites le point
Figure 1. IRM cérébrale d'une patiente de 70 ans présentant un syndrome parkinsonien prédominant aux membres inférieurs non amélioré par la levodopa avec instabilité posturale précoce. La séquence T2 flair montre une atteinte de la substance blanche profonde et périventriculaire.
compte des éventuelles anomalies du DaT-scan. Enfin, soulignons d'une part, qu'en cas d'ischémie sélective mésencéphalique interrompant la voie nigrostriée, une dénervation dopaminergique striatale sévère et unilatérale peut être observée [26] et, d'autre part, que l'interprétation de l'imagerie
Figure 2. Scintigraphie au DaT-scan réalisée chez la même patiente, montrant une recapture striatale normale du traceur FP-CIT.
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Faites le point fonctionnelle ne peut s'effectuer qu'au vu de l'imagerie morphologique, car en cas de lésions ischémiques striatales, la fixation du traceur sera diminuée. Une limitation majeure de ces critères ou signes d'imageries structurelles et fonctionnelles est qu'ils sont établis à partir de la description de patients inclus principalement sur des critères cliniques, d'où leur manque de spécificité et les difficultés à identifier des diagnostics alternatifs curables comme celui de l'hydrocéphalie à pression normale [21]. En pratique, retenons simplement qu'il est important de ne pas méconnaître une HPN, qu'un DaT-scan normal écarte une MP, et que l'hémisyndrome parkinsonien par lésion vasculaire controlatérale peut présenter un Dat-scan anormal. Dans les autres situations, le DaT-scan peut figurer des résultats variables ne permettant pas de conclure.
TRAITEMENT Le principal traitement médicamenteux à considérer devant un SPV est la levodopa, dont le taux de réponse est médiocre à modéré (20–40 %) [8,29] contribuant pour la plupart des auteurs au diagnostic différentiel avec la MP. Une série portant sur des cas de SPV avec confirmation neuropathologique a cependant montré une réponse à la levodopa supérieure à 50 % chez 15 patients sur 26 [22]. Néanmoins, ces données sont à interpréter avec prudence car 10 de ces 15 patients avec SPV répondeurs à la levodopa présentaient non seulement des lésions vasculaires des noyaux gris, mais également une perte neuronale au sein de la substance noire, suggérant la coexistence possible d'une affection dégénérative [9]. En pratique, un traitement par levodopa doit donc être essayé de façon prolongée (au moins 3 mois) à une posologie significative (jusqu'à 600–1000 mg/j) en fonction de la tolérance, avant de juger de son efficacité ou non. Doivent s'y associer systématiquement des mesures de prévention des chutes, une rééducation motrice et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire. Enfin, soulignons à nouveau l'intérêt thérapeutique, devant un trouble de la marche avec instabilité posturale et des lésions suggestives d'une leucopathie périventriculaire s'accompagnant d'une dilatation ventriculaire, de considérer systématiquement la possibilité d'une HPN, en effectuant une épreuve soustractive (si possible répétée) du LCR [21]. En cas de bénéfice symptomatique, un drainage chirurgical du LCR doit être alors proposé.
Points essentiels Le SPV est une entité clinique controversée et hétérogène, dont le diagnostic de certitude est neuropathologique. Les principales lésions pathologiques sous-tendant le SPV incluent des lésions diffuses de la substance blanche, de multiples lacunes touchant les noyaux gris centraux, et/ou rarement une ischémie unique en zone stratégique occasionnant un hémisyndrome parkinsonien controlatéral. Les patients avec SPV se présentent classiquement avec au premier plan des troubles de la marche et une instabilité posturale précoces, un syndrome parkinsonien symétrique prédominant aux membres inférieurs. Les signes fréquemment associés comportent un syndrome dysexécutif pouvant aller jusqu'à la démence sans hallucinations visuelles, des signes pyramidaux et une incontinence urinaire. L'imagerie cérébrale par IRM et DaT-scan peuvent aider au diagnostic différentiel avec la MP. L'administration de la levodopa à bonne dose, ainsi qu'une hydrocéphalie à pression normale doivent être systématiquement considérées, sans oublier toutes les mesures non médicamenteuses (prévention des risques de chute, kinésithérapie, rééducation orthophonique. . .).
Déclaration de liens d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
ANNEXE 1.
MATÉRIEL COMPLÉMENTAIRE
Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et doi:10.1016/j.praneu.2016.07.011.
RÉFÉRENCES CONCLUSION Le syndrome parkinsonien vasculaire est un diagnostic différentiel de la maladie de Parkinson, qui représenterait 2,5– 8,8 % des syndromes parkinsoniens. Sa survenue est en lien, en théorie, avec des lésions vasculaires (lésions de la substance blanche, lacunes des noyaux gris centraux) en l'absence d'atteinte dégénérative associée. L'hétérogénéité clinique et le caractère parfois non spécifique des critères d'imagerie structurelle et métabolique rendent le diagnostic difficile. Au plan thérapeutique, une attitude pragmatique doit prévaloir et impose alors, outre la mise en place de mesures non médicamenteuses (kinésithérapie, orthophonie, ergothérapie), d'administrer la levodopa à bonne dose et d'être attentif à la possibilité d'une HPN.
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MOTS CLÉS
RÉSUMÉ Le syndrome parkinsonien vasculaire, décrit initialement en 1929, est un cadre nosologique actuellement controversé, dont le diagnostic de certitude est exclusivement anatomopathologique. La présentation clinique, souvent hétérogène, associe typiquement : troubles de la marche au premier plan, syndrome parkinsonien symétrique prédominant aux membres inférieurs, instabilité posturale précoce, atteintes cognitives et des voies longues, et réponse médiocre à la levodopa. L'imagerie encéphalique figure de manière variable, lésions diffuses de la substance blanche, lacunes multiples des noyaux gris centraux et seulement exceptionnellement une ischémie unique en zone stratégique à l'origine un hémisyndrome parkinsonien controlatéral. Cette description clinicoradiologique est actuellement critiquée car elle regroupe de nombreuses causes (souvent non vasculaires), d'où le flou de ce cadre nosologique. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
SUMMARY Vascular parkinsonism, initially described in 1929, is a currently controversial nosological entity, whose certain diagnosis is exclusively anatomopathological. Clinical presentation, often heterogeneous, typically associates: chiefly gait disorders, symmetrical parkinsonism with lower body predominance, early postural instability, cognitive disorders and pyramidal signs, and poor response to levodopa. Neuroimaging may show diffuse white matter lesions, basal ganglia lacunas and rarely a single infarct in a strategic area responsible for contralateral hemiparkinsonism. This clinicoradiological description is currently criticized because it encompasses numerous causes (often non-vascular), explaining the vagueness of this nosological entity.
Syndrome parkinsonien vasculaire Syndrome pseudoparkinsonien vasculaire Syndrome parkinsonien atypique Athérosclérose Neuropathologie
KEYWORDS Vascular parkinsonism Vascular pseudoparkinsonism Atypical parkinsonism Atherosclerosis Neuropathology
© 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
INTRODUCTION Le syndrome parkinsonien vasculaire (SPV) est une forme de syndrome parkinsonien atypique résultant d'une atteinte cérébrovasculaire, dont le diagnostic de certitude est anatomopathologique [1–3]. Le SPV a été décrit pour la première fois en 1929 par Critchley sous le terme « syndrome parkinsonien artériosclérotique » [4] dans une monographie très détaillée d'un point de vue clinique mais sans corrélation anatomopathologique.
Plusieurs termes ont été utilisés dans la littérature scientifique pour nommer le SPV [4,5,6,7]. Ces termes regroupent globalement des patients présentant des troubles de la marche, une instabilité posturale précoce et un syndrome parkinsonien peu dopasensible, prédominant aux membres inférieurs et où le tremblement de repos est souvent absent [7,8]. Des critères diagnostiques de SPV ont été proposés par Zijlmans et al. en 2004 [1] (Annexe 1). Si le terme de syndrome parkinsonien vasculaire fait actuellement consensus,
Auteur correspondant : J.-L. Houeto, Inserm-CIC 1402, service de neurologie, centre expert Parkinson région PoitouCharentes, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers, France. Adresse e-mail : [email protected]
http://dx.doi.org/10.1016/j.praneu.2016.07.011 © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 189
Faites le point l'entité clinique et son cadre nosologique restent encore controversés [9]. En effet, les détracteurs du SPV soulignent souvent l'absence, dans les cas présumés de SPV, d'akinésie vraie (au sens d'une diminution progressive de l'amplitude du mouvement segmentaire). De plus, les nouveaux critères de la Movement Disorders Society (MDS) de la maladie de Parkinson (MP) ont exclu de la définition du syndrome parkinsonien l'instabilité posturale [10] qui figure pourtant dans les critères de Zijlmans et al. (qui acceptent en plus la marche à petits pas comme manifestations de la bradykinésie). Ainsi, certaines études sur le SPV ont pu inclure des sujets considérés à tort comme ayant un syndrome parkinsonien et qui avaient en réalité une autre affection. Enfin, la conjonction des caractères : non spécifique des critères d'imagerie cérébrale ; exceptionnel de l'ischémie stratégique unilatérale des noyaux gris centraux à l'origine d'un – vrai – hémisyndrome parkinsonien controlatéral [8,9] ; variables des causes – souvent non vasculaires – qui peuvent se présenter comme un SPV, contribuent au flou de ce cadre nosologique.
ÉPIDÉMIOLOGIE Le SPV représente 2,5–8,8 % des syndromes parkinsoniens selon plusieurs études en population générale ou de cohorte [3,11], la plus grande prévalence (8,8 %) ayant été établie dans une série neuropathologique récente portant sur 261 patients avec syndrome parkinsonien [11], ce qui place le SPV devant la paralysie supranucléaire progressive (4,2 %), l'atrophie multisystématisée (2,3 %) et la dégénérescence corticobasale (1,2 %). Ces chiffres sont à interpréter avec prudence, du fait du caractère hétérogène de la description des cas, des difficultés diagnostiques et de la nécessité d'une neuropathologie pour confirmer le diagnostic de SPV. Des diagnostics de SPV peuvent être posés par excès devant l'association à un syndrome parkinsonien de lésions cérébrovasculaires à l'imagerie cérébrale, retrouvées chez 20–30 % de patients avec diagnostic neuropathologique de MP [12,13]. Ainsi, la prévalence de patients MP avec lésions cérébrovasculaires est 3–10 fois plus fréquente que la prévalence estimée du SPV [14]. L'âge de début des patients avec SPV est, en moyenne, plus tardif que les patients avec MP de 4–10 ans, avec une durée moyenne d'évolution plus courte à la prise en charge initiale de 0,8–5 ans [8]. Les patients avec SPV ont significativement plus d'hypertension artérielle que les patients avec MP, alors que l'implication des autres facteurs de risque cardiovasculaire (diabète, tabagisme, dyslipidémie, coronaropathie, surcharge pondérale) est inconstamment démontrée [8,15], de même qu'une prédominance masculine modérée [16].
UNE PHYSIOPATHOLOGIE MAL CONNUE Les anomalies cérébrovasculaires à l'origine du SPV seraient constituées par la conjonction de lésions diffuses de la substance blanche et de multiples lacunes des noyaux gris centraux, en l'absence de critères neuropathologiques de la MP (déplétion des neurones de la substance noire avec corps de Lewy) et/ou d'autres syndromes parkinsoniens atypiques (tauopathies ou synucléinopathies). La pathologie microscopique des lésions diffuses de la substance blanche par
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maladie des petites artères (incluant une pâleur périvasculaire, une gliose, un amincissement de l'hyaline et un élargissement des espaces périvasculaires) serait plus marquée chez des patients avec SPV que des patients avec MP [1]. Ces anomalies provoqueraient un dysfonctionnement des voies thalamocorticales et/ou nigrostriées à l'origine de troubles de la planification et d'exécution motrice [5], d'où le syndrome parkinsonien. Plusieurs éléments nuancent, cependant, fortement ces hypothèses. Les lésions focales des noyaux gris centraux ne causent un SPV que dans 8 % des cas [17], par difficultés à « mimer les changements subtils des voies nigrostriatopallidales directes et indirectes » : il faudrait, en effet, une lésion large des artères lenticulostriées médiales et latérales vascularisant le putamen et le globus pallidus externe, tout en préservant le globus pallidus interne, le cortex moteur et les voies motrices [18]. Ailleurs, la relation entre lésions cérébrovasculaires (en particulier microangiopathiques) et syndrome parkinsonien est discutée. L'existence de lésions radiologiques cérébrovasculaires suggérant un diagnostic de SPV, ainsi que la densité de l'atteinte de la substance blanche sont ainsi associées à un syndrome parkinsonien et/ou des troubles de la marche chez certains patients mais pas chez d'autres [19,20]. Enfin, plus récemment la description clinicopathologique d'un cas compatible en tout point au diagnostic de SPV [21], mais dont le diagnostic final fut celui d'une hydrocéphalie à pression normale (HPN), spectaculairement améliorée par une dérivation de liquide céphalorachidien, souligne le flou du cadre nosologique du SPV et son possible recoupement avec celui de l'HPN [21].
CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DES SPV Le terme de SPV regroupe quatre présentations cliniques distinctes associant : des troubles de la marche – en général au premier plan – et différents de ceux de la MP avec syndrome parkinsonien prédominant aux membres inférieurs (souvent liées à des lésions de la substance blanche frontale) ; un syndrome parkinsonien s'approchant de la MP mais atypique ; un hémisyndrome parkinsonien faisant suite à une lésion vasculaire controlatérale des noyaux gris centraux symptomatique ou non ; et très exceptionnellement un syndrome parkinsonien pouvant mimer en tout point une MP [14,18]. Selon une récente série neuropathologique qui est en accord avec la plupart des autres études, l'âge moyen de début est d'environ 71 ans (versus 62 ans pour la MP) avec une durée d'évolution de 11 ans, le début des symptômes est insidieux dans 68 % des cas et aigu dans 32 % des cas. La progression est plus rapide que la MP avec des tournants évolutifs (tels que chutes précoces, déclin cognitif et institutionnalisation) atteints précocement après le début des symptômes [22]. Classiquement, les patients avec SPV présentent des troubles de la marche et une instabilité posturale précoces (retrouvés à la phase initiale dans 60–90 % des cas [7,22] et quasisystématiquement au fil de l'évolution) avec freezing dans 51–93 % des cas pouvant occasionner des chutes, une hypertonie variable et parfois mixte combinant de la rigidité plastique et de la spasticité, rarement un tremblement de repos, plus fréquemment un tremblement postural dans 17–50 % des cas,
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une présentation plutôt symétrique qu'asymétrique dans 51– 71 % des cas, une atteinte plus souvent marquée aux membres inférieurs que supérieurs dans 60–90 % des cas [8,15,16,22]. Les signes fréquemment associés à la présentation initiale ou au cours de l'évolution incluent souvent des signes pyramidaux dans 54–73 % des cas, une incontinence urinaire dans 46–80 % des cas, un syndrome dysexécutif dans 41–93 % des cas, et enfin une démence vasculaire dans 39– 80 % des cas [8,15,22] avec un prévalence maximale de 80 % retrouvée dans une série récente portant sur 26 patients sans hallucinations visuelles [15], hallucinations visuelles également non retrouvées dans une série de 26 patients avec SPV confirmé neuropathologiquement [22]. Par ailleurs, la libération des réflexes primitifs du tronc cérébral (réflexes palmomentonnier, de Hoffmann, de grasping et de préhension buccale) est plus fréquemment retrouvée dans le SPV que dans la MP [23]. Les principales caractéristiques cliniques suggestives de SPV sont résumées dans l'Annexe 1. Néanmoins, l'hétérogénéité de la description du SPV rend largement compte des difficultés pour en identifier le cadre nosologique précis, puisque parfois la sémiologie clinique du SPV n'est pas très différente de celle d'une HPN [9,21]. Enfin, l'existence de lésions de la substance blanche, associées à une authentique MP tend à modifier sa présentation clinique, notamment avec une accentuation des signes axiaux et des troubles cognitifs [19], rendant parfois difficile le diagnostic différentiel entre SPV et MP.
IMAGERIE STRUCTURELLE ET MÉTABOLIQUE : DES CRITÈRES À CONSIDÉRER AVEC PRUDENCE L'imagerie cérébrale structurelle par IRM doit comporter idéalement des séquences de flux permettant de questionner la possibilité d'une HPN [9]. Elle peut contribuer au diagnostic positif de SPV, quand elle figure soit des lésions diffuses de la substance blanche (Fig. 1), soit de multiples lacunes des noyaux gris centraux, soit une lésion vasculaire unique (à l'origine d'un hémisyndrome parkinsonien controlatéral). Le volume des lésions ischémiques sous-corticales a été calculé dans une étude chez 15 patients SPV, 15 patients MP et 10 contrôles hypertendus appariés sur l'âge [24] : les lésions ischémiques sous-corticales étaient plus importantes chez les patients SPV avec début progressif que les patients MP et les contrôles ; les patients SPV avec début aigu avaient une plus grande charge lésionnelle comparés aux patients MP mais pas aux sujets témoins ; enfin, ni la charge lésionnelle ni la localisation des lésions n'étaient corrélées à la sévérité des symptômes [24]. L'imagerie cérébrale fonctionnelle présynaptique du transporteur striatal de la dopamine par SPECT (DaT-scan), ayant une sensibilité d'environ 100 % pour la diagnostic positif de MP et utilisée dans plusieurs études pour différencier le SPV de la MP, a montré des résultats variables. Comparée à des patients avec MP, la recapture striatale du traceur étaient préservée (Fig. 2) légèrement [25], ou au contraire franchement diminuée en cas de SPV [26,27] et dans ce dernier cas, la recapture avait tendance à être plus symétrique [16,28]. La conjonction d'une atteinte ischémique de la voie nigrostriée et striatopallido-thalamique [26,27] était l'hypothèse avancée pour rendre
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Figure 1. IRM cérébrale d'une patiente de 70 ans présentant un syndrome parkinsonien prédominant aux membres inférieurs non amélioré par la levodopa avec instabilité posturale précoce. La séquence T2 flair montre une atteinte de la substance blanche profonde et périventriculaire.
compte des éventuelles anomalies du DaT-scan. Enfin, soulignons d'une part, qu'en cas d'ischémie sélective mésencéphalique interrompant la voie nigrostriée, une dénervation dopaminergique striatale sévère et unilatérale peut être observée [26] et, d'autre part, que l'interprétation de l'imagerie
Figure 2. Scintigraphie au DaT-scan réalisée chez la même patiente, montrant une recapture striatale normale du traceur FP-CIT.
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Faites le point fonctionnelle ne peut s'effectuer qu'au vu de l'imagerie morphologique, car en cas de lésions ischémiques striatales, la fixation du traceur sera diminuée. Une limitation majeure de ces critères ou signes d'imageries structurelles et fonctionnelles est qu'ils sont établis à partir de la description de patients inclus principalement sur des critères cliniques, d'où leur manque de spécificité et les difficultés à identifier des diagnostics alternatifs curables comme celui de l'hydrocéphalie à pression normale [21]. En pratique, retenons simplement qu'il est important de ne pas méconnaître une HPN, qu'un DaT-scan normal écarte une MP, et que l'hémisyndrome parkinsonien par lésion vasculaire controlatérale peut présenter un Dat-scan anormal. Dans les autres situations, le DaT-scan peut figurer des résultats variables ne permettant pas de conclure.
TRAITEMENT Le principal traitement médicamenteux à considérer devant un SPV est la levodopa, dont le taux de réponse est médiocre à modéré (20–40 %) [8,29] contribuant pour la plupart des auteurs au diagnostic différentiel avec la MP. Une série portant sur des cas de SPV avec confirmation neuropathologique a cependant montré une réponse à la levodopa supérieure à 50 % chez 15 patients sur 26 [22]. Néanmoins, ces données sont à interpréter avec prudence car 10 de ces 15 patients avec SPV répondeurs à la levodopa présentaient non seulement des lésions vasculaires des noyaux gris, mais également une perte neuronale au sein de la substance noire, suggérant la coexistence possible d'une affection dégénérative [9]. En pratique, un traitement par levodopa doit donc être essayé de façon prolongée (au moins 3 mois) à une posologie significative (jusqu'à 600–1000 mg/j) en fonction de la tolérance, avant de juger de son efficacité ou non. Doivent s'y associer systématiquement des mesures de prévention des chutes, une rééducation motrice et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire. Enfin, soulignons à nouveau l'intérêt thérapeutique, devant un trouble de la marche avec instabilité posturale et des lésions suggestives d'une leucopathie périventriculaire s'accompagnant d'une dilatation ventriculaire, de considérer systématiquement la possibilité d'une HPN, en effectuant une épreuve soustractive (si possible répétée) du LCR [21]. En cas de bénéfice symptomatique, un drainage chirurgical du LCR doit être alors proposé.
Points essentiels Le SPV est une entité clinique controversée et hétérogène, dont le diagnostic de certitude est neuropathologique. Les principales lésions pathologiques sous-tendant le SPV incluent des lésions diffuses de la substance blanche, de multiples lacunes touchant les noyaux gris centraux, et/ou rarement une ischémie unique en zone stratégique occasionnant un hémisyndrome parkinsonien controlatéral. Les patients avec SPV se présentent classiquement avec au premier plan des troubles de la marche et une instabilité posturale précoces, un syndrome parkinsonien symétrique prédominant aux membres inférieurs. Les signes fréquemment associés comportent un syndrome dysexécutif pouvant aller jusqu'à la démence sans hallucinations visuelles, des signes pyramidaux et une incontinence urinaire. L'imagerie cérébrale par IRM et DaT-scan peuvent aider au diagnostic différentiel avec la MP. L'administration de la levodopa à bonne dose, ainsi qu'une hydrocéphalie à pression normale doivent être systématiquement considérées, sans oublier toutes les mesures non médicamenteuses (prévention des risques de chute, kinésithérapie, rééducation orthophonique. . .).
Déclaration de liens d'intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.
ANNEXE 1.
MATÉRIEL COMPLÉMENTAIRE
Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com et doi:10.1016/j.praneu.2016.07.011.
RÉFÉRENCES CONCLUSION Le syndrome parkinsonien vasculaire est un diagnostic différentiel de la maladie de Parkinson, qui représenterait 2,5– 8,8 % des syndromes parkinsoniens. Sa survenue est en lien, en théorie, avec des lésions vasculaires (lésions de la substance blanche, lacunes des noyaux gris centraux) en l'absence d'atteinte dégénérative associée. L'hétérogénéité clinique et le caractère parfois non spécifique des critères d'imagerie structurelle et métabolique rendent le diagnostic difficile. Au plan thérapeutique, une attitude pragmatique doit prévaloir et impose alors, outre la mise en place de mesures non médicamenteuses (kinésithérapie, orthophonie, ergothérapie), d'administrer la levodopa à bonne dose et d'être attentif à la possibilité d'une HPN.
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