Mise en place d'une politique qualité aux hôpitaux de toulouse: application à la biologie et à la transfusion

Conclusion

Les actions correctives dans les unit~s de soins et laboratoire sont d~taill~es dans les tableaux suivants ( t a b l e a u x I e t II). T A B L E A U I! Actions correctives dans l'unit~ de soin

•

P~diatrie

:

contact avec sang • Hygiene

• Traqabilit~ • Qualit~ du specimen • D~lai d'acheminement des specimens

• Materiel non adapt~ • Mauvaise utilisation • Integration infos du CLIN • Points d'eau • Materiel r~utilisable (corps) • US : pr~leveur non connu

• Essai de nouveau materiel • Information personnel/CLIN • Travaux

• Corps usage unique ou d~contamination • Crit~re suppl~mentaire sur la feuille de demande • Information

• Pas d'homog~n~isation du tube SST® • Ratio => h~mostase • Absence de ramas- • Tourn~es de sage dans les services ramassage

Cette ~valuation de la phase pr~analytique a permis de sensibiliser l'ensemble du personnel des services cliniques et du laboratoire & l'importance de celle-ci et & son impact sur la suite du processus (phases analytique et postanalytique), d'identifier les dysfonctionnements et de d~finir des actions correctives. Dans le cadre de la mise en place du GBEA (Guide de bonne execution des analyses), elle constitue un outil afin d'aider le laboratoire. Les actions correctives sont en cours, une r~-~valuation a posteriori sera & nouveau r~alis~e afin de mesurer les ameliorations apport~es au processus.

REMERCIEMENTS : Nous tenons ~ remercier chaleureusement Isabelle COUACH, JeanPierre VIGIER et Beno~t BERRUT de la soci~t~ Becton-Dickinson pour leur contribution ~ la r~alisation de cette ~tude. Cette ~tude a b~n~fici~ d'une collaboration ~troite avec les personnels soignants des unit~s de soins du CHG de Dourdan. Merci plus particuli~rement ~ Annick DECAIX et Francine ROUSSEAU, cadres du laboratoire de biologie.

Mise en place d'une politique qualit aux hbpitaux de Toulouse: application la biologie et la transfusion M. G U E S N I E R *

I. La politique et l'organisation pour la gestion de la qualit~ aux hbpitaux de Toulouse D~s 1993, ]es h6pitaux de Toulouse ont d~cid~ de mettre en oeuvre une politique de d~veloppement de la qualitY. En effet, la Ioi hospitali~re de juillet 1991 incitait & la r~flexion sur ce th~me, par l'introduction de l'~valuation comme une contrainte d~sormais obligatoire. D'autre part, l'encadrement normatif devenait de plus en plus fort suite aux probl~mes rencontres dans le processus transfusionnel. Une sensibilisation forte de l'opinion professionnelle publique a conduit & mettre en place des cadres r~glementaires, en particulier dans le domaine des urgences. Plusieurs rapports, pr~sent~s par le Pr Steg cons~cutivement ~ un texte de 1991, incitaient les professionnels & r~fl~chir & la recherche d'une meilleure organisation par rapport & des standards en cours de d~finition. C'est pourquoi, le CHU de Toulouse, soucieux d'accompagner le projet N ° 1 de son projet m~dical, a c r ~ une D~l~gation l'am~lioration de la qualit~ des urgences, dont la mission principale ~tait de preparer une mise aux normes & venir, de coordonner un programme global d'am~lioration de la qualit~ en vue d'une ~ventuelle accreditation. Ce programme a ~t~ conduit selon une m~thode qui sera d~crite plus loin, pendant l'ann~e 1994, e t a permis l'~laboration d'un plan & 4 ans, dont l'enjeu est une mise en conformit~ de l'ensemble de ses services d'urgences (deux services adultes, un service p~diatrique, un service de gyn~co-obst~trique pour 70 000 entr~es au total ), en l'an 2000. La m~thode ayant ~t~ ~prouv~e sur le th~me des urgences, qui a rassembl~ plus de 120 personnes sur un effectif concern~ de 400 personnes, le champ de la qualit~ a pu @tre ~largi d'autres secteurs d'activit~ en particulier la gestion ~conomique, la Iogistique. Puis, en 1995, la d~l~gation est devenue une direction & part enti~re, donc consid~r~e comme une direction fonctionnelle p~renne, par la prise en charge de programmes, concernant les secteurs m~dico-techniques (laboratoires, st~rilisation) et les soins (transfusion, anesth~sie), bas~s sur les m~thodes de pr~vention et de gestion des risques. Ces m~thodes reposent sur trois actions successives & mener : - la connaissance des risques, dont la vigilance est la premiere technique, - la r~duction des risques, par la mise en place de syst~mes qualit~ qui seront d~crits ci-apr~s, 48

- l e contr61e des risques, par l'~valuation des r~sultats et des ~carts avec l'objectif initial. La mission de cette direction consiste donc & : -faire appliquer la m~thode de gestion de la qualitY, issue du milieu industriel et des services, aid~ en cela par l'application de la norme ISO, & l'occasion de la coordination de projets et de groupes inscrits dans une d~marche qualitY. En g~n~ral, ces projets rel~vent d'une politique g~n~rale de mise en oeuvre des projets sensibles du projet d'~tablissement, pouvant aller jusqu'& la mise sods assurance qualit~ (r~daction de procedures). En effet, il ne peut y avoir de projet qualit~ r~ussi si un soutien fort des respons~bles n'est pas acquis d~s le d~part. Les projets qualit~ conduisent & des changements d'organisation, des redistributions de moyens qui ne peuvent se r~aliser qu'avec l'accord et le soutien des responsables juridiques (responsabilit~) et financiers (r~partition des moyens) ; - valider les syst~mes d'assurance qualit~ mis en place (manuels et procedures). II est bien entendu que la faille des ~tablissements concern~s ne permet pas toujours de traiter cette partie en interne, mais de nombreuses soci~t~s de conseil sp~cialis~es en accompagnement de d~marches qualitY, et ayant ~prouv~ ces m~thodes dans l'industrie ou les services, peuvent aider une mise en place, apr~s un apprentissage des m~thodes par une formation appropri~e ; - mettre en place les moyens d'~valuation des r~sultats ; - preparer les h6pitaux de Toulouse & l'accr~ditation, par une sensibilisation g~n~rale au langage, aux m~thodes, par des formations adapt~es et par l'acquisition d'une m~thodologie reproductible. Le champ de la qualit~ porte en g~n~ral sur trois aspects : les structures, l'organisation et les pratiques professionnelles. Ces derni~res peuvent @tre mesur~es en terme de procedures suivies et/ou de r~sultats observes. Pour l'instant, la mise en place de la qualit~ ne portera que sur les trois premiers points, la mesure des r~sultats relevant de l'~valuation, axe fort comme la qualitY, de l'ordonnance d'avril 1996. Un programme qualit~ pour ~tre efficace devra donc s'attacher respecter l'~quilibre entre les trois champs pr~cit~s. D'autre part, la qualit~ devra @tre consid~r~e comme une m~thodologie transversale comme, l'organisation, l'informatique, la communication. Enfin, les accompagnateurs de pro-

* Pharmacien des h6pitaux Directeur de la qualit~ au C H U de Toulouse.

Revue frangaise des laboratoires, avri11997, N ° 292

gramme, internes ou externes, ne devront jamais se substituer aux professionnels concern~s et dewont se limiter & ~tre garants de la m~thode, des d~lais et de s'assurer de la p~rennit~ des r~sultats par la formation et la mise en place de responsables qualit~ et d'auditeurs internes d~s la fin du projet. L'organisation choisie au CHU de Toulouse est celle d'une petite structure de consultants internes (permanents ou ponctuels) form,s aux techniques de gestion de la qualitY, d'une m~thodologie commune, d'objectifs d~finis par les instances, de d~lais affich~s et de r~sultats publi~s. Par ailleurs, cette organisation repose comme toutes les gestions de projets, sur des chefs de projets, responsables du secteur concern~ aides par un comit~ de pilotage et des groupes de travail. Enfin, en pr~vision de la p~rennisation du syst~me, un r~seau de responsables qualit~ et d'auditeurs est form~, afin que dans chaque secteur le syst~me continue ~ viwe et que des indicateurs proviennent r~guli&rement & la direction permettant ensemble de s'assurer de sa permanente efficacit~.

2. La mise au point de la m~thode sur le secteur des urgences L'objet n'est pas ici de d~crire le contenu du programme urgences 2000, mais plut6t d'analyser la m~thode suivie, afin d'envisager de Fappliquer a d'autres secteurs dont la biologie. D~s la fin 1993, le CHU de Toulouse a souhait~ mettre en place un programme qualit~ pour l'ensemble de ses services d'urgences. Les points forts de la m~thode sont les suivants. ,

1. Participation La premiere ~tape a consist~ ~ s~lectionner des volontaires parmi les responsables (m~dicaux et para-m~dicaux) pour constituer le comit~ de pilotage et les autres personnels pour constituer les six gr.oupes de travail associant 120 personnes au projet. Tous les m~tiers travaillant aux urgences ~taient reprOsent~s : m~decins, infirmi~res, assistantes sociales, brancardiers, h6tesses, permanenciers du SAMU...

2. R~f~rentiel Pendant plus de 4 mois, ces groupes ont travaill~ ~ une analyse des causes des dysfonctionnements identifies, permettant ainsi de construire un objectif de qualit~ : la Charte qualit~.Cette analyse reposait sur un pr~alable, qui ~tait le recensement de toute la bibliographie r~glementaire et professionnelle nationale ou locale. Ceci a permis de concevoir un objectif de qualit~ clairement formul~ et n~goci~ avec les acteurs et les partenaires institutionnels et donc de diffuser un projet r~alisable avec des actions pr~cises et un calendrier de mise en oeuvre.

3. Communication Cet aspect est & prendre en compte d~s le d~marrage du projet, tant en interne (motivation) qu'en externe (credibilitY). Les points forts d'un plan de communication b i e n construit sont selon les ~tapes : la sensibilisation des acteurs et des partenaires, la validation du projet et de la forme de son contenu pour garantir une bonne perception, la formation, la mise au point d'un r~f~rentiel p~dagogique et de contr61e de r~alisation. C'est pourquoi il doit ~tre adapt~ & chaque ~tape, en fonction de l'objectif poursuivi et & chaque cible. Afin de permettre une homog~n~it~ des messages au sein de l'institution, des supports (diapos et textes) ont ~t~ prepares et remis ~ chaque responsable de groupe pour une diffusion large au personnel dans les services, des amphis ont ~t~ organis~s pour asseoir la communication m~langeant ainsi plusieurs services concern~s. La communication a ainsi ~t~ ~largie aux services travaillant en aval ou en amont des urgences (radiologie, laboratoires, services d'hospitalisation aval, ambulances, etc.) car un des soucis majeurs est d'am~liorer la coordination interne & l'~tablissement. Un projet qualit~ doit prendre en compte la relation client-fournisseur et tenter d'optimiser celle-ci. Un des principaux ~checs, en g~n~ral, est de mal identifier les clients r~els et donc de ne pas appliquer la r~gle N ° 1 en qualit~ : ,, satisfaire les besoins exprim~s ou ressentis des clients... ,~. Revue fran~aise des laboratoires, avri1199 7, N ° 292

Dans le milieu de la sant~, on a tendance & focaliser sur le patient-client, alors que selon les ~tapes du processus analys~, le client peut ~tre un autre professionnel. Par exemple, le client de la prescription m~dicale d'un examen de laboratoire sera, en premier lieu, la personne charg~e d'ex~cuter le pr~l~vement, puis le laboratoire charg~ d'ex~cuter l'analyse.

5. M~thode Dans le cas d'un encadrement r~glementaire, comme dans les services d'urgences (d~cret de mai 95) ou de biologie (GBEA), la premiere ~tape consistera & analyser les textes portant sur les exigences de moyens et de fonctionnement, pour r~aliser une grille d'ad~quation aux textes permettant ainsi, par un jeu de questions avec des r~ponses binaires, de mesurer l'~cart avec la r~glementation. Puis en s'appuyant sur le r~f~rentiel construit, selon la m~thode pr~sent~e plus haut, on pourra ~tablir une grille de diagnostic. L'audit devra ~tre r~alis~ une premiere fois, avant toute action corrective, afin de mesurer r~guli~rement la progression de la raise en place des actions. Des audits de conformit~ devront @tre organis~s par la suite, selon une chronologie p r ~ t a b l i e et @tre suivis de la publication de r~sultats. On peut l~gitimement penser, en observant les modules ~trangers, que le contr61e de la somme des exigences de moyens, de fonctionnement et de r~sultats, pourrait constituer la base de la m~thode d'accr~ditation. Si l'on s'attache ~ analyser l'int~r@t de la r~alisation d'un audit interne de conformitY, celui-ci permet de construire une base de donn~es des dysfonctionnements qui apr~s analyse des causes, phase indispensable et souvent n~glig~e, permettra d'~tablir la liste des actions correctives et donc une hi~rarchie des priorit~s. Ces plans d'actions prioritaires devront @tre pr~sent~s avec les indicateurs, permettant de contr61er l'efficacit~ du plan concern~ et les procedures correspondant aux points critiques identifi~s. De nombreux outils doivent ainsi @tre c r ~ s , mais dont la pr~sentation rev~t toujours la m@me forme (charte, normes et crit~res, guide de diagnostic, procedures, ~tudes ~pid~miolopiques...).

6. Enjeux finaux Quel que soit le programme concernS, le coordonnateur du programme devra s'assurer : - que le plan est accompli conform~ment aux objectifs et mettre en place un suivi de plan en terme d'efficacit~, de moyens et de d41ai, - que chaque personne travaille selon les recommandations du r~f~rentiel en pratiquant des audits r~guliers, - que les crit~res de qualit~ sont confirm~s par des r~sultats consign~s dans un tableau de bord.

7. l~valuation Celle-ci est donc indispensable ~ la finalisation d'un programme qualit~ et n~cessite une forte motivation des acteurs par l'acquisition des m~thodes qui permettront ult~rieurement une auto-~valuation. Une procedure syst~matique devra ~tre mise en place avec les acteurs concern~s, dont les r~sultats devront @tre transmis aux responsables, apr~s avoir ~t~ test~e. Afin de faciliter la raise en place de cette ~valuation, on pourra syst~matiquement corr~ler toute prise de d~cision d'investissement ou tout changement d'organisation & une ~valuation compar~e des situations avant et apr~s le changement pour en mesurer l'impact. Ainsi, pour les urgences, plusieurs axes d'~valuation sont r~alis~s conjointement. Un audit de conformit~ & la charte qualit~ est effectu~ annuellement. Les derniers r~sultats montre une progression de la conformitY, par exemple, sur les principaux ~l~ments du plan : - sur le plan des structures, la progression est de 22 %, soit de 54 % & 76 % de conformit~ & la charte. En effet, les actions majeures depuis 1994 ont port~ sur la d~finition des missions des services d'urgences (afin de diminuer le taux de malades dont la presence n'est pas justifi~e aux urgences), la coordination technique, en particulier avec la radiologie sur le raccourcissement des d~lais d'attente ou sur la biologie pour les m@mes effets ; - sur le plan de la m~dicalisation, la progression est de 23 %, soit de 50 & 73 % de conformit~ & la charte, par la d~signation de responsables & temps plein, la seniorisation g~n~rale de 49

l'accueil, l'am~lioration des d~lais d'intervention des m~decins consultants (43 % des appels satisfaits dans l'heure et 60 % des appels satisfaits dans les 2 heures) ; - sur le plan param&dical, la progression est de 23 %, soit de 58 % & 8 1 % de conformitY. En effet, le d~lai de prise en charge r~el par une infirmi&re est de 38 minutes, ~tant entendu que 86 % des patients sont pris en charge dans les 5 minutes, par une infirmi&re d'accueil et d'orientation. Cet audit est compl~t~ par des &valuations r&guli~res de certains crit~res objectifs, mesurables tels que les ~tudes ~pid~miologiques d'analyse de clientele, les d~lais, la r4partition de la charge de travail sur l'ann~e, la semaine, la journ~e, certaines pathologies traceuses. Par exemple, la crise d'asthme en p~diatrie, pour laquelle est mesur~e la dur&e de la prise en charge, le type de prescription, l'orientation correcte ~ la sortie, le fait que l'observation clinique est compl~te (survenue, antecedents, examen clinique, gravit&). Un autre indicateur de la "seniorisation" : remplacement des internes par des m~decins th&s~s et experiment&s, aux urgences en p~diatrie, est le taux de radiographies pulmonaires syst&matiques qui est pass~ de 16 % a 9 %, en une ann4e. Enfin, des enqu~tes d'opinion par sondage t&l~phonique aupr&s des patients permettent de mesurer leur ressenti par rapport aux actions engag~es. Le croisement de l'ensemble de ces analyses donne une ~valuation pr4cise des actions engag~es et de leurs r~sultats.

3. Transpositionde la m~thode 6 d'autres projets dont l'analyse du processusde prescription execution d'un bilan pr~-transfusionnel Soucieux du respect des protocoles de prescription des examens immuno-h&matologiques et de leur impact financier, le CHU de Toulouse a engag& un travail consistant & analyser le processus complet. Celui-ci prend en compte la prescription de ces examens, en passant par leur r~alisation par le laboratoire et s'ach~ve par la facturation aux services financiers de l'~tablissement. Seule l'analyse du processus complet permet d'obtenir un impact, rant sur la s~curit~ des patients que sur les r~sultats financiers de ce secteur budg~taire. Comme pour tout projet qualit&, un r&f~rentiel a &t~ ~tabli par le comit~ d'h&movigilance de l'~tablissement associant les partenaires du laboratoire qui a &t~ formalis& sous la forme d'un consensus diffus~ par les m~decins h~movigiles. Des dysfonctionnements ont ~t~ constat~s par ces m~decins, ~ l'occasion d'une revue syst~matique, a posteriori, des prescriptions et des r&alisations d'actes effectu&s. Un audit a donc 4t~ engag& sur plusieurs axes : - dans quatre services consommateurs de produits sanguins et prescripteurs d'analyses afin d'&valuer le respect des protocoles &tablis, et des pratiques cliniques (h~matologie, urgences chirurgicales, cardiologie, chirurgie cardiaque) ; - au laboratoire pour s'assurer du respect du GBEA et du respect des pratiques biologiques. Le processus complet a donc ~t4 analys~ : Protocole - - > Prescription - - > Pr~l~vement--> - - > R~alisation de l'examen - - > Facturation Les r~sultats permettent ainsi de constater que 37 % des RAI effectu~es sont non prescrits, 74 % des ph~notypes Rh&sus Khell sont non prescrits, 67 % des ph~notypages sont non prescrits et 57 % des tests de compatibilit& sont non prescrits. Apr~s une analyse des causes, parmi lesquelles le non respect des protocoles semble un facteur dominant, il ressort que les protocoles : - n e sont pas suffisamment explicites pour ~tre appliques correctement (par exemple, pour l'application d'un protocole local &tendant le champ de l'arr~t~ du 4 aoC~t 1994, pour la d&termination du ph~notype &rythrocytaire par le ph¬ype Rh&sus Khell : quelle limite d'Sge dolt ~tre retenue pour des sujets dits "jeunes" ? On a pu rencontrer des interpretations diverses allant de 7 & 77 ans ; sont r~dig~s par des sp~cialistes h~movigiles ou des biologistes, plut6t que par des cliniciens prescripteurs en n4gligeant de se pla50

cer sous l'angle du client, ce qui donne tr&s souvent des difficult~s d'interpr~tation (ex. : les textes, r&glementaires sont r&dig~s sous l'angle de l'examen ~ r~aliser ; cf. arr~t& du 4 aoClt 1994). Les protocoles doivent donc faire r~f&rence & des normes et des crit~res, compr~hensibles par tous, non interpr~tables et facilement mesurables. Exemple : Dans le cas de la preparation du plateau en vue d'un pr&l&vement, le client ~tant la personne charg~e d'ex&cuter le pr~l&vement, une des normes pourra ~tre que le choix du r&cipient est "adapt4" - qualificatif de qualit~ - aux analyses demand~es. Mais on constatera que ceci n'est pas suffisamment precis pour ~tre mesurable par la suite. C'est pourquoi, on adjoindra la norme pr~cit&e, les crit&res suivants : le volume est suffisant (r~f~rence chiffr~e & un catalogue des volumes n&cessaires par examen), l'adjuvant est identifi~ (m~me r~f~rence), le r~cipient est d'une utilisation facile. Ainsi, le qualificatif "adapt& "est subdivis~ en trois crit~res d~terminants. A partir de l'analyse des causes et non des effets, peuvent @tre construits les plans d'actions. Dans le cas &tudi~, les actions porteront essentiellement sur : - l a r~vision des protocoles pour les rendre compr~hensibles et donc acceptables : deux services sur quatre ne les appliquaient pas alors qu'un troisi~me a ~t& oblig& de les r4~crire et de les pr& senter par pathologies trait~es : mode de raisonnement classique d'un service clinique, alors que la pr&sentation avait ~t~ &tablie par type d'examen, mode de raisonnement d'un laboratoire ; la r~vision des prescriptions, par la raise au point d'actions de concertation adapt~es autour des protocoles et leur diffusion ; - l a r~vision des pratiques biologiques de r~alisation des examens prescrits excluant l'interpr4tation ~largie, par le laboratoire, des examens ~ r~aliser. Cette action sera associ~e & un audit permanent r&alis~ par les h~movigiles, avec des moyens informatiques appropri~s ; - le respect des protocoles, dont l'&valuation sera permanente par les h~movigiles, selon les outils informatiques d~j& cites ; la r&alisation d'un contrat formel avec le laboratoire, pr~cisant les conditions techniques de la r&alisation des examens, conform4ment aux protocoles, et les conditions 4conomiques, en fixant un cadre budg~taire strict incitatif au respect r~ciproque des engagements. Y

4. La reproductibilit~de la m~thode /

La reconnaissance ext&rieure : certification, contr61e par la tutelle du respect du GBEA, accreditation, portera sur l'application de certaines r&gles d~crites ici. C'est pourquoi, il est important de respecter la chronologie de certaines ~tapes. La fixation d'un objectif politique de mise en place de la qualit~ et d'objectifs techniques, suite ~ une analyse de processus, semble @tre un pr&alable indispensable. Ainsi, un r&f~rentiel pourra ~tre ~tabli prenant en compte les aspects r4glementaires, professionnels et les contraintes locales. Ceci sera mat& rialis& par un document valid~ et publi& afin de garantir la suite de la mise en oeuvre du programme. Un audit sera r&alis~ afin d'~tablir un diagnostic precis et isoler les points critiques sur lesquels porteront les actions correctives. Une ~valuation &conomique permettra de mesurer les cot3ts de non-qualit~ et de hi~rarchiser les dysfonctionnements, tant en fonction de l'impact sur le client d~fini, qu'en fonction de leur impact ~conomique. La suppression des dysfonctionnements passe par la formalisation des plans d'actions et la d&finition d'indicateurs mesurabies. Cette ~tape sera suivie de la mise en place de l'assurance qualitY, par l'~tablissement de proc&dures cibl~es sur les points critiques, consignees dans un manuel qualit& Enfin, la phase d'~valuation, par la production d'un tableau de bord analys~, permettra de contr61er les r&sultats par rapport aux objectifs affich4s. Ainsi, on constate la finalisation d'une boucle qualit~ qui n6cessite pour stabiliser sa progression l'appui de l'assurance qualit&. Celle-ci a pour objet de garantir l'existence d'une r~f~rence permettant aux diff~rents acteurs de savoir comment faire, afin que le syst~me soit appliqu& et que ce qui est fait corresponde ~ ce qui 4tait pr~vu et puisse donc @tre prouv~ par l'&valuation. Revue frangaise des laboratoires, avri11997, N ° 292