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Morbidité de la chirurgie de clôture après radio-chimiothérapie chez des patientes atteintes d’un cancer du col de stade avancé
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2010) 39, 624—631
TRAVAIL ORIGINAL
Morbidité de la chirurgie de clôture après radio-chimiothérapie chez des patientes atteintes d’un cancer du col de stade avancé Postoperative morbidity after completion surgery following homogeneous chemoradiation therapy in locally advanced cervical cancer C. Touboul a,∗, C. Uzan a, A. Mauguen c, S. Gouy a, A. Rey c, P. Pautier d, C. Lhommé d, P. Duvillard e, C. Haie-Meder f, P. Morice a,b a
Département de chirurgie gynécologique, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France Université Paris Sud, 63, rue Gabriel-Péri, 94276 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France c Département de biostatistique, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France d Département d’oncologie, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France e Département de radiothérapie, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France f Département d’anatomopathologie, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France b
Rec ¸u le 1er mai 2010 ; avis du comité de lecture le 16 septembre 2010 ; définitivement accepté le 21 septembre 2010 Disponible sur Internet le 27 octobre 2010
MOTS CLÉS Chirurgie de clôture ; Radiochimiothérapie ; Cancer du col de stade avancé ; Morbidité
∗
Résumé But. — Déterminer la morbidité postopératoire des patientes traitées par une chirurgie de clôture comprenant une hytérectomie ± curage après radio-chimiothérapie concomitante (RCC) pour un cancer du col de stade avancé. Patientes et méthodes. — Nous avons inclus les patientes avec : (1) un cancer du col de stade IB2-IVA ; (2) radiologiquement limité à la cavité pelvienne (sans métastases à distance y compris adénopathies lombo-aortiques supérieures à 1 cm) ; (3) une RCC comprenant une radiothérapie externe pelvienne de 45 Gy associée à 40 mg/m2 par semaine de cisplatine suivi d’une curiethérapie utérovaginale ; (4) une chirurgie de clôture dans les deux mois après la RCC avec au minimum une hystérectomie. Résultats. — Cent cinquante patientes traitées entre 1998 et 2007 ont été incluses. Trente-sept (25 %) ont eu 55 complications postopératoires dont 17 (11 %) nécessitant une reprise chirurgicale ou radiologique et deux décès liés aux complications. Le risque de complications était augmenté avec l’élargissement de l’hystérectomie (RR = 2,4 ; p = 0,04) et la présence d’un reliquat tumoral (RT) cervical (RT ≤ 1 cm : RR = 4,3 ; RT > 1 cm : RR = 2,5 ; p = 0,01).
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Touboul).
0368-2315/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2010.09.009
Morbidité après chirurgie de clôture
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Conclusion. — La morbidité de la chirurgie de clôture (hystérectomie ± curage) est importante chez des patientes initialement traitées par RCC pour un cancer du col utérin de stade avancé alors que l’impact sur la survie d’une telle chirurgie n’est toujours pas démontré. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Completion surgery; Chemoradiation therapy; Locally advanced cervical cancer; Morbidity
Summary Objective. — To evaluate the morbidity rate in patients following completion surgery (hysterectomy ± lymphadenectomy) after chemoradiation therapy (CRT) for an advanced stage cervical cancer. Patients and methods. — Patients fulfilling the following inclusion criteria were studied: (1) stage IB2-IVA cervical carcinoma; (2) tumor initially confined to the pelvic cavity; (3) pelvic external radiation therapy with delivery of 45 Gy with concomitant chemotherapy (cisplatin 40 mg/m2 /week) followed by utero-vaginal brachytherapy; (4) completion surgery after the end of radiation therapy including at least a hysterectomy. Results. — One-hundred and fifty patients treated between 1998 and 2007 fulfilled inclusion criteria. Thirty-seven (25%) patients had 55 post-operative complications (17 had severe complications requiring surgical or radiological treatment). Two deaths related to postoperative morbidity had occurred. The risk of complications was increased with a radical hysterectomy (OR = 2.4; P = 0.04) and the presence of residual cervical disease (≤1 cm: OR = 4.3, >1 cm: OR = 2.5; P = 0.01). Conclusion. — In the present study, the morbidity of completion surgery (based on hysterectomy with or without lymphadenectomy) is very high in patients treated with initial CRT for locally advanced cervical cancer whereas the therapeutic value of such surgery remains unproven. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le cancer du col localement avancé demeure un problème majeur en raison d’une mortalité toujours importante, y compris dans les pays industrialisés et d’une morbidité non négligeable des traitements employés. L’impact thérapeutique de la chirurgie de clôture chez des patientes traitées par radio-chimiothérapie (RCC) première pour un cancer du col de stade avancé (supérieur ou égal à IB2 selon la classification FIGO) est encore débattu [1—8]. Une évaluation de la morbidité postopératoire pourrait aider à évaluer la balance bénéfice risque de cette chirurgie. L’objectif de cette étude a donc été d’évaluer la morbidité réelle de la chirurgie de clôture sur un groupe homogène de patientes ayant rec ¸u les mêmes modalités de RCC et de curiethérapie dans le cadre d’un stade avancé de cancer du col.
Patientes et méthodes Les patientes prises en charge à l’institut Gustave-Roussy (IGR) de janvier 1998 à décembre 2007 répondant aux critères d’inclusion suivants ont été incluses : • cancer cervical à un stade localement avancé : stades IB2 à IVA selon la classification FIGO de 1995 [9] ; • sous-type histologique : carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome à cellules vitreuses (glassy cell carcinoma) et carcinome neuro-endocrine. Aucun type histologique n’a été exclu ; • tumeur localisée à la cavité pelvienne radiologiquement (sans ganglion lombo-aortique de plus de 1 cm) sur l’IRM ou le scanner abdominopelvien ;
• séquence de traitement comportant une RCC puis une curiethérapie de complément et enfin une chirurgie de clôture : ◦ traitement par radiothérapie externe 45 Gy (patiente de l’IGR) et chimiothérapie concomitante à base de cisplatine (40 mg/m2 par semaine), ◦ curiethérapie réalisée à l’IGR couplée ou non à une cure de cisplatine supplémentaire. La dose de curiethérapie était de 15 Gy, en accord avec les recommandations du rapport de l’International Commission on Radiation Units (ICRU) [10]. C’est à partir 2004 que les premières patientes ont été traitées par curiethérapie en 3D, guidée par IRM. Cette curiethérapie conformationnelle est basée sur la délivrance d’une irradiation à débit pulsé (PDR), selon les recommandations du groupe GEC-ESTRO [11]. En cas d’envahissement paramétrial ou d’atteinte ganglionnaire pelvienne sur l’imagerie initiale, une surimpression de 10 à 15 Gy était réalisée, ◦ chirurgie de clôture comprenant au minimum une chirurgie pelvienne dans les trois mois suivant la RCC. Concernant le geste pelvien : • de 1996 à 2001 : une colpohystérectomie élargie (CHL) systématique était réalisée quel que soit le reliquat tumoral persistant après la RCC ; • à partir de 2001 : une hystérectomie totale non conservatrice extrafasciale en cas de rémission complète clinique, une CHL uni- ou bilatérale en cas d’envahissement résiduel clinique des paramètres (type II—III ou B—C selon la classification [12,13]) et selon la faisabilité technique.
626 Concernant le geste ganglionnaire iliaque : • avant 2001 : un curage pelvien (CP) complet systématique était réalisé ; • à partir de 2001 : le CP consistait en un simple picking ganglionnaire et était réalisé uniquement en cas d’adénopathies suspectes lors de l’exploration abdominale peropératoire (16 patientes). Les complications postopératoires ont été relevées dans les dossiers médicaux de l’institut. Nous avons retenu toutes les complications postopératoires jusqu’à 90 jours suivant la date de la chirurgie, excepté pour les lymphœdèmes qui ont été relevés sans limite de temps après l’intervention. Les complications ont été classées selon la classification de Dindo et al. [14]. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel « SAS 9.1 ». Les facteurs de risque de complication postopératoire et de réintervention ont été étudiés par des modèles de régression logistique permettant une estimation de l’odds ratio (OR). Les variables avec une valeur de p < 0,25 en analyse univariée ont été incluses dans l’analyse multivariée. Les modèles multivariés ont été réalisés lorsque le nombre d’évènements étudiés était suffisant. La valeur p < 0,05 était considérée comme significative.
Résultats Cent cinquante patientes ont été incluses dans l’étude. L’âge médian des patientes était de 47 ans et compris entre 19 et 77 ans. La distribution des stades FIGO était la suivante : IB2 (n = 48, 32 %), II (n = 91, 61 %), III (n = 10, 7 %) et IV (n = 1). Les différents sous-types histologiques des tumeurs étaient des carcinomes épidermoïdes (n = 108, 72 %), des adénocarcinomes (n = 26, 17 %) et autres (n = 16, 11 %). Toutes les patientes ont eu une irradiation pelvienne et dans trois cas une extension des champs d’irradiation dans l’aire lombo-aortique a été réalisée en raison de ganglions suspects au niveau lombo-aortique à l’imagerie (malgré une taille inférieure à 1 cm).
C. Touboul et al. Tableau 1 Caractéristiques chirurgicales et anatomopathologique des patientes (n = 150). Surgico-pathological characteristics of 150 patients.
Chirurgie pelvienne Hystérectomie simple Hystérectomie élargie Type II Type III Non déterminé Pelvectomie postérieure Autres procédures Résection digestive Appendicectomie Omentectomie Voie d’abord Laparotomie Cœlioscopie Lymphadénectomie Pas Pelvien seul Lombo-aortique seul Pelvien et lombo-aortique
n
%
150 106 44 16 13 15 1
100 71 29 55 45 — <1
1 1 2
<1 <1 1
124 26
83 17
14 5 82 49
9 3 55 33
Résultats histologiques sur la pièce d’hystérectomie Reliquat tumoral cervical 78 Millimétrique et < 1 cm 38 > 1 cm 34 Résidu mais taille manquante 6 Résidu tumoral avec atteinte vaginale 9 Envahissement paramétrial 7 Marges chirurgicales envahies 9 Carcinose péritonéale ou métastase ovarienne 3
52 25 23 4 6 5 7 2
Résultats histologiques des ganglions Ganglions envahis 28 Envahissement ganglionnaire pelvien 19 Envahissement ganglionnaire lombo-aortique19
19 13 13
Modalités du traitement chirurgical Les détails du traitement chirurgical sont présentés dans le Tableau 1. La durée médiane de l’hospitalisation après l’intervention chirurgicale était de dix (2 à 41) jours. Les 26 patientes traitées par cœlioscopie ont eu une hystérectomie extrafasciale. Vingt-deux d’entre elles ont eu un curage lombo-aortique sans curage pelvien. Une patiente initialement prise en charge par cœlioscopie a eu une laparoconversion devant la découverte d’une maladie extracervicale au cours de l’exploration chirurgicale. Cette patiente a été classée dans le groupe « laparotomie ».
Complications Aucune complication peropératoire majeure (urinaire, digestive ou vasculaire) n’a été observée. Trente-sept patientes (25 %) ont eu 55 complications postopératoires. Les détails de ces complications sont représentés sur le Tableau 2. Respectivement 22, dix et quatre patientes ont eu
une, deux ou trois complications ou plus. Dix-sept patientes (11 %) ont du subir une reprise chirurgicale ou radiologique pour traiter leur(s) complication(s) postopératoire(s). Un séjour en réanimation a été nécessaire dans la prise en charge de six patientes. Onze patientes (7 %) ont eu 13 sténoses urétérales ou fistules urétérales/vésicales ou fistules digestives. Deux patientes ont eu une rupture des vaisseaux iliaques externe dans le côlon droit ou gauche trois à neuf semaines après la chirurgie dont le geste comprenait une hystérectomie élargie et une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique (avec une des deux malades décédée d’une hémorragie majeure récidivante). Ces deux cas ont été inclus dans le groupe des cinq patientes avec une fistule digestive. Parmi les trois autres patientes avec une fistule digestive : la première a développé une fistule au niveau de l’anastomose rectale après une exentération pelvienne et a dû avoir une colostomie permanente, la deuxième a développé une fistule iléale après une hystérectomie élargie sans geste
Morbidité après chirurgie de clôture
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Tableau 2 Complications postopératoires > 2 selon Dindo et al. [14]. Post-operative complications > 2 according the Dindo classification [14]. n Nombre de patientes Type de complicationsa Lymphœdème Lymphocèle Abcès Fistule urétérale Fistule digestive Péritonite Ascite chyleuse Phlébite Sténose urétérale Fistule vasculaire iliaque dans le côlonb Occlusion Rétention vésicale Déhiscence pariétale Incontinence urinaire Épigastralgie inexpliquée Fistule vésicale Déhiscence du fond vaginal abcédé Réintervention Séjour en réanimation Décès
37 9 8 5 5 5 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 17 6 2
% 25,0 16 15 9 9 9 5 5 5 4 4 4 4 4 2 2 2 2 11,3 4,0 1,3
a Plusieurs complications pouvaient être observées chez une même patiente b Les deux patientes avec la rupture iliaque dans le côlon ont aussi été incluses parmi les cinq patientes avec une fistule du grêle
digestif et l’histoire de la troisième est détaillée dans le paragraphe suivant. Deux patientes sont mortes de leurs complications : • la première avait subi une hystérectomie élargie avec curage pelvien et lombo-aortique retrouvant un résidu tumoral cervical avec des marges chirurgicales saines et cinq ganglions métastatiques pelviens (trois ganglions) et lombo-aortiques (deux ganglions). Trois semaines plus tard elle a développé une fistule vasculaire entre l’artère iliaque externe droite et le côlon droit, traitée par pontage prothétique. Elle est morte d’hémorragie digestive aiguë récidivante huit semaines après le traitement chirurgical de la complication initiale ; • la seconde patiente avait subi une hystérectomie élargie de type III avec lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique. L’analyse histologique avait retrouvé un reliquat tumoral cervical sans atteinte des marges chirurgicales et un envahissement de trois ganglions pelviens et deux lombo-aortiques sur 31 réséqués. Quatorze jours plus tard elle a développé une fistule urétérale traitée par prothèse urétérale. Une semaine plus tard elle a développé un hématome de paroi compliqué d’un abcès nécessitant une réintervention dix jours plus tard. Dans les suites de l’intervention elle a développé une fistule entre l’intestin grêle et la paroi et est décédée de
complications infectieuses quatre mois après la chirurgie initiale. Les facteurs significativement associés à une augmentation du risque de complication postopératoire en analyse univariée étaient l’élargissement de l’hystérectomie, la présence d’un reliquat tumoral histologique et le statut ganglionnaire pelvien (Tableau 3). Les facteurs significatifs en analyse multivariée étaient l’élargissement de l’hystérectomie comparé à l’hystérectomie extrafasciale (OR = 2,4 ; p = 0,04) et la présence d’un reliquat tumoral cervical inférieur ou égal à 1 cm (OR = 4,3) ou supérieur à 1 cm (OR = 2,5) comparé à l’absence de résidu (p = 0,01). L’élargissement de l’hystérectomie (OR = 3,1 ; p = 0,03), le curage pelvien (OR = 2,9 ; p = 0,04) et le statut ganglionnaire pelvien et lombo-aortique (OR = 5,0 ; p = 0,006 pour chaque localisation) augmentaient significativement le risque de complication sévère nécessitant une reprise chirurgicale ou radiologique (Tableau 4). L’élargissement de l’hystérectomie était également significativement associée avec le risque de complication digestive et urinaire (p = 0,002). La réalisation d’une cœlioscopie ne permettait pas de diminuer le taux de complications globales mais le type de complications était différent de la laparotomie. En effet, les 13 cas de complications urinaires et/ou digestives ont toutes été observées après laparotomie (aucune après cœlioscopie). En revanche, il a été observé cinq (19 %) lymphocèles après cœlioscopie contre six (5 %) après laparotomie (p = 0,06). La durée médiane d’hospitalisation était de quatre (2—6) jours après cœlioscopie contre dix (5—41) après laparotomie. Neuf lymphœdèmes ont été observés. Bien que non significatif (p = 0,13), le taux de lymphœdème était deux fois plus important en cas de curage pelvien (9 % contre 4 % sans).
Discussion Plusieurs équipes (européennes principalement) travaillent sur la valeur thérapeutique de la chirurgie de clôture mais à ce jour, le bénéfice de cette chirurgie sur la survie n’est pas démontré et débattu [1—8]. Le but de cette étude n’était pas d’évaluer l’impact thérapeutique de la chirurgie de clôture mais d’évaluer la morbidité de cette procédure. Nous n’avons pas non plus évalué la morbidité de la RCC en plus de la chirurgie de clôture, puisque cette évaluation aurait nécessité un suivi de plus de trois mois. Eifel et al. ont publié un papier avant l’ère de la RCC rapportant un taux de morbidité majeure à trois et cinq ans de 7,7 % et 9,3 %, respectivement [15]. Cette étude portait sur une cohorte de 1784 malades traités pour un cancer du col de stade IB par irradiation externe (avec hystérectomie de clôture dans 234 cas). Après cinq ans, ils rapportaient un risque continu de morbidité majeure à 0,34 % par an avec un taux de complication majeure de 14,4 % à 20 ans [15]. Voilà pourquoi un suivi plus long serait nécessaire pour évaluer la morbidité de l’ensemble du traitement. De plus, la morbidité de la RCC est maintenant bien documentée [16,17]. Le but de cette étude, à un moment ou l’utilité de la chirurgie de clôture est remise en question, est d’évaluer sa morbidité propre et c’est pourquoi la période de trois mois postopératoire semblait appropriée.
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C. Touboul et al.
Tableau 3 Facteurs de risque de complication postopératoire. Risk factor for postoperative morbidity. Variable
Chirurgie pelvienne Hystérectomie extrafasciale Hystérectomie radical Voie d’abord Laparoscopie Laparotomie Reliquat tumoral cervical (6 DM) Nul Millimétrique et < 1cm > 1 cm Marges chirurgicales envahies (16 DM) Non Oui Lymphadénectomie pelvienne Non Oui Lymphadénectomie lombo-aortique Non Oui Statut ganglionnaire pelvien N− N+ Statut ganglionnaire lombo-aortique N− N+
Analyse multivariéea
Analyse univariée OR [95 % IC]
Valeur p
OR [95 % IC]
Valeur p
1 2,3 [1,1—5,0]
0,03
1 2,4 [1,1—5,7]
0,04
1 0,7 [0,3—1,7]
0,43
— —
— —
1 4,0 [1,6—10,3] 3,0 [1,1—7,9]
0,001
1 4,3 [1,7—11,1] 2,5 [0,9—6,8]
0,01
1 0,8 [0,2—4,2]
0,82
— —
— —
1 2,0 [1,0—4,3]
0,07
1 1,5 [0,6—3,5]
0,36
1 3,1 [0,7—14,1]
0,14
1 2,6 [0,5—12,9]
0,23
1 3,3 [1,2—8,9]
0,02
1 2,5 [0,8—7,4]
0,11
1 2,6 [0,9—6,7]
0,07
1 2,0 [0,7—6,2]
0,21
OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance ; DM : donnée manquante. a Les résultats en italiques sont ceux des variables incluses dans le modèle final (incluant la chirurgie pelvienne et le reliquat tumoral cervicale).
Une des difficultés majeures de l’évaluation de la morbidité dans une étude rétrospective est le risque de sousestimer son importance réelle. Dans cette étude, nous avons choisi d’inclure les complications de grade supérieur ou égal à 2 selon la classification de Dindo et al. [14] et de ne pas décrire les complications mineures (grade 1) qui n’auraient probablement pas été exhaustives. Nous avons également inclus les lymphœdèmes qui sont rarement relevés dans l’analyse de la morbidité. En effet, certains d’entre eux sont responsable d’une diminution profonde de la qualité de vie des patientes et sont généralement observés plus de trois mois après la chirurgie. Ce risque de lymphœdème existe après un traitement par irradiation exclusive mais il est faible [15,18]. Cependant, il est clairement augmenté chez les patientes traitées par chirurgie (en particulier la dissection ganglionnaire) en plus de l’irradiation [19]. Dans un essai randomisé de Landoni et al., le taux de lymphœdèmes était de 0,6 % chez les patientes traitées pour un stade précoce de cancer du col par irradiation seule contre 9 % chez celles traitées par chirurgie plus irradiation [19]. Dans la série de Eifel et al., parmi les sept patientes souffrant d’un œdème de membre inférieur, six avaient eu une chirurgie ganglionnaire en association avec l’irradiation et une seule avait été traitée par irradiation exclusive [15]. Dans la série de Perez et al. comprenant 811 patientes traitées par irradiation seule, un seul lymphœdème a été rapporté [18].
Même en tenant compte de la potentielle sous-évaluation de cette étude, notre série montre clairement une morbidité importante de la chirurgie de clôture après RCC, avec deux décès, presque 15 % de complications digestives et urinaires et deux complications vasculaires majeures. Trois groupes principaux de complications ont été observés : la morbidité liée à la lymphadénectomie, les complications urinaires ou digestives et les complications infectieuses (péritonites ou abcès profonds) traitées par réintervention. Les deux derniers groupes étaient fortement corrélés puisque les péritonites et abcès profonds étaient souvent secondaires à des fistules urinaires ou digestives. Dans le papier de Eifel et al., le risque de fistule urinaire digestive était multiplié par deux après hystérectomie (uniquement extrafasciale dans cette série) comparé à un traitement par irradiation seule (respectivement 2,6 % versus 5,3 % ; p = 0,04) [15]. Ces complications étaient très fortement corrélées au type de chirurgie réalisée : le taux de fistule ou sténose urétérale ou fistule digestive allait croissant avec la radicalité de l’hystérectomie (et l’importance de la dissection paramétriale). Ce phénomène avait déjà été décrit au moment de la chirurgie pelvienne chez des patientes traitées par irradiation externe [20]. Nous avons également observé une morbidité augmentée en cas de dissection paramétriale dans notre étude. Le recours à la colpohystérectomie élargie était statistiquement plus fréquent chez des patientes avec un
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Tableau 4 Facteurs de risque de complications nécessitant une reprise chirurgicale ou radiologique. Risk factor for repeated surgical or radiological procedures to treat the complication. Variable
Chirurgie pelvienne Hystérectomie extrafasciale Hystérectomie radical Voie d’abord Laparoscopie Laparotomy Lymphadénectomie pelvienne Non Oui Lymphadénectomie lombo-aortique Non Oui Reliquat tumoral cervical (6 DM) Nul Millimétrique et < 1 cm > 1 cm Marges chirurgicales envahies (16 DM) Non Oui Statut ganglionnaire pelvien N− N+ Statut ganglionnaire lombo-aortique N− N+
Analyse univariée OR [95 % IC]
Valeur p
1 3,1 [1,1—8,8]
0,03
1 1,7 [0,4—7,7]
0,52
1 2,9 [1,0—8,1]
0,04
1 1,1 [0,2—5,2]
0,91
1 3,8 [1,0—14,1] 3,6 [1,0—13,9]
0,09
1 0,9 [0,1—7,9]
0,94
1 5,0 [1,6—15,9]
0,006
1 5,0 [1,6—15,9]
0,006
OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance ; DM : donnée manquante
reliquat tumoral afin d’obtenir des marges saines. Ces deux facteurs (hystérectomie élargie et reliquat tumoral) étaient corrélés (Tableau 1). En cas de chirurgie de clôture, une colpohystérectomie élargie ne devrait pas être réalisée de manière systématique, ce qui semble réalisable étant donné le risque faible d’envahissement paramétrial (7 %) et vaginal (9 %) dans notre série (Tableau 1). En fait, si une chirurgie de clôture est discutée après RCC chez des patientes avec un résidu tumoral cervical macroscopique, elle devrait être une hystérectomie extrafasciale. Un élargissement de l’hystérectomie paraît plus logique en cas de reliquat tumoral pour s’assurer d’avoir des marges saines mais entraînerait dans le même temps la morbidité de la chirurgie pour un bénéfice thérapeutique non prouvé. En effet, les patientes « mauvaises répondeuses » présentant un résidu macroscopique (supérieur à 1 ou 2 cm en fonction des séries) ont aussi un risque plus important de dissémination extrapelvienne (ganglionnaire ou métastase à distance) [3,7,21]. Ce dernier point soulève l’importante question de l’évaluation de la réponse (et donc du résidu tumoral) à la fin de la RCC. Cette évaluation est basée sur l’examen clinique et l’imagerie (IRM), réalisés six à huit semaines après la curiethérapie bien que la précision de cette prise en charge soit toujours débattue [22]. L’apport de l’IRM par diffusion ou du PET-scan permettront peut-être une amélioration de la prédiction d’une éventuelle maladie résiduelle [23,24]. Cependant, en cas d’utilisation du PET-scan, un
délai minimum de trois mois après la curiethérapie devrait être respecté, c’est-à-dire au moment ou le geste chirurgical est le plus difficile en raison des adhérences et de la fibrose sévère plus fréquentes à cette période. La cœlioscopie pourrait aussi permettre de diminuer la morbidité de la chirurgie. Dans notre série, une hystérectomie par cœlioscopie a été réalisée les trois dernières années de l’étude chez des patientes indemnes de tout résidu tumoral cervical et qui ont donc eu une « simple hystérectomie extrafasciale ». Voilà pourquoi il n’y a aucune hystérectomie élargie dans le groupe des patientes traitées par cœlioscopie. Logiquement, nous n’avons donc retrouvé aucune complication digestive ou urinaire. La plus grande partie des complications de ces patientes était donc liée à la réalisation d’une lymphadénectomie. Le taux de lymphocèles et d’ascites chyleuses entre les groupes cœlioscopie et laparotomie était à la limite de la significativité statistique. Nous n’avons pas d’explication concernant ce taux très important de morbidité lymphatique dans le groupe cœlioscopie mais ce résultat explique pourquoi nous n’avons pas retrouvé de diminution de la morbidité dans le groupe cœlioscopie. Une étude récente sur le sujet a comparé les résultats de l’hystérectomie élargie post-RCC chez un groupe de 46 patientes opérées par cœlioscopie et un groupe de 56 patientes opérées par laparotomie [5]. Le taux de complications postopératoires (en particulier les fistules urinaires) était significativement diminuées chez les patientes
630 traitées par cœlioscopie sans augmentation du nombre de marges chirurgicales envahies [5]. Nous ne pouvions pas faire une telle comparaison puisqu’aucune hystérectomie élargie n’avait été réalisée dans le groupe cœlioscopie. L’autre type de complications était secondaire à la lymphadénectomie (lymphocèles, ascites chyleuses et lymphœdèmes). La présence d’une atteinte résiduelle ganglionnaire pelvienne après RCC dans cette étude avait déjà été rapportée par Houvenaeghel et al. et Ferrandina et al., avec respectivement 18 % et 11 % d’atteinte ganglionnaire pelvienne [25,26]. Ce résultat pourrait être en faveur de la réalisation systématique d’une chirurgie ganglionnaire au moment de la chirurgie de clôture. Cependant, la morbidité de la dissection ganglionnaire en zone irradiée (comme la cavité pelvienne) est très importante (Tableau 3) et le fait de retrouver un nombre non négligeable de patientes avec une atteinte histologique résiduelle n’est pas une preuve du bénéfice sur la survie de cette procédure. Le rationnel du curage lombo-aortique pendant la période de l’étude était basé sur sa valeur thérapeutique potentielle en association au geste utérin lors de la chirurgie de clôture [27,28]. Cependant, une précédente étude a montré que la survie des patientes avec une atteinte lombo-aortique au moment de la chirurgie de clôture était très faible [29]. Le PET-scan et le curage lombo-aortique chez les patientes n’ayant pas de fixation dans la région lombo-aortique sont maintenant réalisés de manière systématique au moment de la prise en charge initiale afin de déterminer avec précision les champs d’irradiation [30]. Nous pensons néanmoins que la morbidité lymphatique importante que nous avons observé dans cette étude aurait été moins importante avec la stratégie précédemment décrite. De plus, étant donné la morbidité importante de l’hystérectomie après RCC pour une valeur thérapeutique non démontrée, nous avons également décidé d’arrêter de la réaliser de manière systématique [8]. Elle est donc pratiquée seulement en cas de reliquat tumoral cervical et en l’absence de maladie extracervicale documentée par un PET-scan, même si dans ce cas également sa valeur thérapeutique n’est toujours pas prouvée [3,7,21]. La morbidité de la chirurgie de clôture basée sur une hystérectomie avec ou sans lymphadénectomie était donc très importante chez ces patientes initialement traitées par RCC pour un cancer du col de stade avancé. La mortalité était de 1,3 % et la morbidité urinaire et digestive de 12 %. La valeur thérapeutique de cette chirurgie doit être mise en balance avec sa morbidité importante dans ce contexte. La cœlioscopie permettra peut-être de réduire la morbidité globale de ce geste chirurgical. Néanmoins, la preuve de l’utilité de cette chirurgie doit encore être apportée concernant le gain en termes de survie des patientes. Au final, la seule certitude sur la chirurgie de clôture après RCC est qu’elle est à l’origine d’une incidence élevée de complications postopératoires.
Conflit d’intérêt Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer en rapport avec cet article.
C. Touboul et al.
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TRAVAIL ORIGINAL
Morbidité de la chirurgie de clôture après radio-chimiothérapie chez des patientes atteintes d’un cancer du col de stade avancé Postoperative morbidity after completion surgery following homogeneous chemoradiation therapy in locally advanced cervical cancer C. Touboul a,∗, C. Uzan a, A. Mauguen c, S. Gouy a, A. Rey c, P. Pautier d, C. Lhommé d, P. Duvillard e, C. Haie-Meder f, P. Morice a,b a
Département de chirurgie gynécologique, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France Université Paris Sud, 63, rue Gabriel-Péri, 94276 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France c Département de biostatistique, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France d Département d’oncologie, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France e Département de radiothérapie, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France f Département d’anatomopathologie, institut Gustave-Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France b
Rec ¸u le 1er mai 2010 ; avis du comité de lecture le 16 septembre 2010 ; définitivement accepté le 21 septembre 2010 Disponible sur Internet le 27 octobre 2010
MOTS CLÉS Chirurgie de clôture ; Radiochimiothérapie ; Cancer du col de stade avancé ; Morbidité
∗
Résumé But. — Déterminer la morbidité postopératoire des patientes traitées par une chirurgie de clôture comprenant une hytérectomie ± curage après radio-chimiothérapie concomitante (RCC) pour un cancer du col de stade avancé. Patientes et méthodes. — Nous avons inclus les patientes avec : (1) un cancer du col de stade IB2-IVA ; (2) radiologiquement limité à la cavité pelvienne (sans métastases à distance y compris adénopathies lombo-aortiques supérieures à 1 cm) ; (3) une RCC comprenant une radiothérapie externe pelvienne de 45 Gy associée à 40 mg/m2 par semaine de cisplatine suivi d’une curiethérapie utérovaginale ; (4) une chirurgie de clôture dans les deux mois après la RCC avec au minimum une hystérectomie. Résultats. — Cent cinquante patientes traitées entre 1998 et 2007 ont été incluses. Trente-sept (25 %) ont eu 55 complications postopératoires dont 17 (11 %) nécessitant une reprise chirurgicale ou radiologique et deux décès liés aux complications. Le risque de complications était augmenté avec l’élargissement de l’hystérectomie (RR = 2,4 ; p = 0,04) et la présence d’un reliquat tumoral (RT) cervical (RT ≤ 1 cm : RR = 4,3 ; RT > 1 cm : RR = 2,5 ; p = 0,01).
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Touboul).
0368-2315/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2010.09.009
Morbidité après chirurgie de clôture
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Conclusion. — La morbidité de la chirurgie de clôture (hystérectomie ± curage) est importante chez des patientes initialement traitées par RCC pour un cancer du col utérin de stade avancé alors que l’impact sur la survie d’une telle chirurgie n’est toujours pas démontré. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Completion surgery; Chemoradiation therapy; Locally advanced cervical cancer; Morbidity
Summary Objective. — To evaluate the morbidity rate in patients following completion surgery (hysterectomy ± lymphadenectomy) after chemoradiation therapy (CRT) for an advanced stage cervical cancer. Patients and methods. — Patients fulfilling the following inclusion criteria were studied: (1) stage IB2-IVA cervical carcinoma; (2) tumor initially confined to the pelvic cavity; (3) pelvic external radiation therapy with delivery of 45 Gy with concomitant chemotherapy (cisplatin 40 mg/m2 /week) followed by utero-vaginal brachytherapy; (4) completion surgery after the end of radiation therapy including at least a hysterectomy. Results. — One-hundred and fifty patients treated between 1998 and 2007 fulfilled inclusion criteria. Thirty-seven (25%) patients had 55 post-operative complications (17 had severe complications requiring surgical or radiological treatment). Two deaths related to postoperative morbidity had occurred. The risk of complications was increased with a radical hysterectomy (OR = 2.4; P = 0.04) and the presence of residual cervical disease (≤1 cm: OR = 4.3, >1 cm: OR = 2.5; P = 0.01). Conclusion. — In the present study, the morbidity of completion surgery (based on hysterectomy with or without lymphadenectomy) is very high in patients treated with initial CRT for locally advanced cervical cancer whereas the therapeutic value of such surgery remains unproven. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le cancer du col localement avancé demeure un problème majeur en raison d’une mortalité toujours importante, y compris dans les pays industrialisés et d’une morbidité non négligeable des traitements employés. L’impact thérapeutique de la chirurgie de clôture chez des patientes traitées par radio-chimiothérapie (RCC) première pour un cancer du col de stade avancé (supérieur ou égal à IB2 selon la classification FIGO) est encore débattu [1—8]. Une évaluation de la morbidité postopératoire pourrait aider à évaluer la balance bénéfice risque de cette chirurgie. L’objectif de cette étude a donc été d’évaluer la morbidité réelle de la chirurgie de clôture sur un groupe homogène de patientes ayant rec ¸u les mêmes modalités de RCC et de curiethérapie dans le cadre d’un stade avancé de cancer du col.
Patientes et méthodes Les patientes prises en charge à l’institut Gustave-Roussy (IGR) de janvier 1998 à décembre 2007 répondant aux critères d’inclusion suivants ont été incluses : • cancer cervical à un stade localement avancé : stades IB2 à IVA selon la classification FIGO de 1995 [9] ; • sous-type histologique : carcinome épidermoïde, adénocarcinome, carcinome à cellules vitreuses (glassy cell carcinoma) et carcinome neuro-endocrine. Aucun type histologique n’a été exclu ; • tumeur localisée à la cavité pelvienne radiologiquement (sans ganglion lombo-aortique de plus de 1 cm) sur l’IRM ou le scanner abdominopelvien ;
• séquence de traitement comportant une RCC puis une curiethérapie de complément et enfin une chirurgie de clôture : ◦ traitement par radiothérapie externe 45 Gy (patiente de l’IGR) et chimiothérapie concomitante à base de cisplatine (40 mg/m2 par semaine), ◦ curiethérapie réalisée à l’IGR couplée ou non à une cure de cisplatine supplémentaire. La dose de curiethérapie était de 15 Gy, en accord avec les recommandations du rapport de l’International Commission on Radiation Units (ICRU) [10]. C’est à partir 2004 que les premières patientes ont été traitées par curiethérapie en 3D, guidée par IRM. Cette curiethérapie conformationnelle est basée sur la délivrance d’une irradiation à débit pulsé (PDR), selon les recommandations du groupe GEC-ESTRO [11]. En cas d’envahissement paramétrial ou d’atteinte ganglionnaire pelvienne sur l’imagerie initiale, une surimpression de 10 à 15 Gy était réalisée, ◦ chirurgie de clôture comprenant au minimum une chirurgie pelvienne dans les trois mois suivant la RCC. Concernant le geste pelvien : • de 1996 à 2001 : une colpohystérectomie élargie (CHL) systématique était réalisée quel que soit le reliquat tumoral persistant après la RCC ; • à partir de 2001 : une hystérectomie totale non conservatrice extrafasciale en cas de rémission complète clinique, une CHL uni- ou bilatérale en cas d’envahissement résiduel clinique des paramètres (type II—III ou B—C selon la classification [12,13]) et selon la faisabilité technique.
626 Concernant le geste ganglionnaire iliaque : • avant 2001 : un curage pelvien (CP) complet systématique était réalisé ; • à partir de 2001 : le CP consistait en un simple picking ganglionnaire et était réalisé uniquement en cas d’adénopathies suspectes lors de l’exploration abdominale peropératoire (16 patientes). Les complications postopératoires ont été relevées dans les dossiers médicaux de l’institut. Nous avons retenu toutes les complications postopératoires jusqu’à 90 jours suivant la date de la chirurgie, excepté pour les lymphœdèmes qui ont été relevés sans limite de temps après l’intervention. Les complications ont été classées selon la classification de Dindo et al. [14]. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel « SAS 9.1 ». Les facteurs de risque de complication postopératoire et de réintervention ont été étudiés par des modèles de régression logistique permettant une estimation de l’odds ratio (OR). Les variables avec une valeur de p < 0,25 en analyse univariée ont été incluses dans l’analyse multivariée. Les modèles multivariés ont été réalisés lorsque le nombre d’évènements étudiés était suffisant. La valeur p < 0,05 était considérée comme significative.
Résultats Cent cinquante patientes ont été incluses dans l’étude. L’âge médian des patientes était de 47 ans et compris entre 19 et 77 ans. La distribution des stades FIGO était la suivante : IB2 (n = 48, 32 %), II (n = 91, 61 %), III (n = 10, 7 %) et IV (n = 1). Les différents sous-types histologiques des tumeurs étaient des carcinomes épidermoïdes (n = 108, 72 %), des adénocarcinomes (n = 26, 17 %) et autres (n = 16, 11 %). Toutes les patientes ont eu une irradiation pelvienne et dans trois cas une extension des champs d’irradiation dans l’aire lombo-aortique a été réalisée en raison de ganglions suspects au niveau lombo-aortique à l’imagerie (malgré une taille inférieure à 1 cm).
C. Touboul et al. Tableau 1 Caractéristiques chirurgicales et anatomopathologique des patientes (n = 150). Surgico-pathological characteristics of 150 patients.
Chirurgie pelvienne Hystérectomie simple Hystérectomie élargie Type II Type III Non déterminé Pelvectomie postérieure Autres procédures Résection digestive Appendicectomie Omentectomie Voie d’abord Laparotomie Cœlioscopie Lymphadénectomie Pas Pelvien seul Lombo-aortique seul Pelvien et lombo-aortique
n
%
150 106 44 16 13 15 1
100 71 29 55 45 — <1
1 1 2
<1 <1 1
124 26
83 17
14 5 82 49
9 3 55 33
Résultats histologiques sur la pièce d’hystérectomie Reliquat tumoral cervical 78 Millimétrique et < 1 cm 38 > 1 cm 34 Résidu mais taille manquante 6 Résidu tumoral avec atteinte vaginale 9 Envahissement paramétrial 7 Marges chirurgicales envahies 9 Carcinose péritonéale ou métastase ovarienne 3
52 25 23 4 6 5 7 2
Résultats histologiques des ganglions Ganglions envahis 28 Envahissement ganglionnaire pelvien 19 Envahissement ganglionnaire lombo-aortique19
19 13 13
Modalités du traitement chirurgical Les détails du traitement chirurgical sont présentés dans le Tableau 1. La durée médiane de l’hospitalisation après l’intervention chirurgicale était de dix (2 à 41) jours. Les 26 patientes traitées par cœlioscopie ont eu une hystérectomie extrafasciale. Vingt-deux d’entre elles ont eu un curage lombo-aortique sans curage pelvien. Une patiente initialement prise en charge par cœlioscopie a eu une laparoconversion devant la découverte d’une maladie extracervicale au cours de l’exploration chirurgicale. Cette patiente a été classée dans le groupe « laparotomie ».
Complications Aucune complication peropératoire majeure (urinaire, digestive ou vasculaire) n’a été observée. Trente-sept patientes (25 %) ont eu 55 complications postopératoires. Les détails de ces complications sont représentés sur le Tableau 2. Respectivement 22, dix et quatre patientes ont eu
une, deux ou trois complications ou plus. Dix-sept patientes (11 %) ont du subir une reprise chirurgicale ou radiologique pour traiter leur(s) complication(s) postopératoire(s). Un séjour en réanimation a été nécessaire dans la prise en charge de six patientes. Onze patientes (7 %) ont eu 13 sténoses urétérales ou fistules urétérales/vésicales ou fistules digestives. Deux patientes ont eu une rupture des vaisseaux iliaques externe dans le côlon droit ou gauche trois à neuf semaines après la chirurgie dont le geste comprenait une hystérectomie élargie et une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique (avec une des deux malades décédée d’une hémorragie majeure récidivante). Ces deux cas ont été inclus dans le groupe des cinq patientes avec une fistule digestive. Parmi les trois autres patientes avec une fistule digestive : la première a développé une fistule au niveau de l’anastomose rectale après une exentération pelvienne et a dû avoir une colostomie permanente, la deuxième a développé une fistule iléale après une hystérectomie élargie sans geste
Morbidité après chirurgie de clôture
627
Tableau 2 Complications postopératoires > 2 selon Dindo et al. [14]. Post-operative complications > 2 according the Dindo classification [14]. n Nombre de patientes Type de complicationsa Lymphœdème Lymphocèle Abcès Fistule urétérale Fistule digestive Péritonite Ascite chyleuse Phlébite Sténose urétérale Fistule vasculaire iliaque dans le côlonb Occlusion Rétention vésicale Déhiscence pariétale Incontinence urinaire Épigastralgie inexpliquée Fistule vésicale Déhiscence du fond vaginal abcédé Réintervention Séjour en réanimation Décès
37 9 8 5 5 5 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 17 6 2
% 25,0 16 15 9 9 9 5 5 5 4 4 4 4 4 2 2 2 2 11,3 4,0 1,3
a Plusieurs complications pouvaient être observées chez une même patiente b Les deux patientes avec la rupture iliaque dans le côlon ont aussi été incluses parmi les cinq patientes avec une fistule du grêle
digestif et l’histoire de la troisième est détaillée dans le paragraphe suivant. Deux patientes sont mortes de leurs complications : • la première avait subi une hystérectomie élargie avec curage pelvien et lombo-aortique retrouvant un résidu tumoral cervical avec des marges chirurgicales saines et cinq ganglions métastatiques pelviens (trois ganglions) et lombo-aortiques (deux ganglions). Trois semaines plus tard elle a développé une fistule vasculaire entre l’artère iliaque externe droite et le côlon droit, traitée par pontage prothétique. Elle est morte d’hémorragie digestive aiguë récidivante huit semaines après le traitement chirurgical de la complication initiale ; • la seconde patiente avait subi une hystérectomie élargie de type III avec lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique. L’analyse histologique avait retrouvé un reliquat tumoral cervical sans atteinte des marges chirurgicales et un envahissement de trois ganglions pelviens et deux lombo-aortiques sur 31 réséqués. Quatorze jours plus tard elle a développé une fistule urétérale traitée par prothèse urétérale. Une semaine plus tard elle a développé un hématome de paroi compliqué d’un abcès nécessitant une réintervention dix jours plus tard. Dans les suites de l’intervention elle a développé une fistule entre l’intestin grêle et la paroi et est décédée de
complications infectieuses quatre mois après la chirurgie initiale. Les facteurs significativement associés à une augmentation du risque de complication postopératoire en analyse univariée étaient l’élargissement de l’hystérectomie, la présence d’un reliquat tumoral histologique et le statut ganglionnaire pelvien (Tableau 3). Les facteurs significatifs en analyse multivariée étaient l’élargissement de l’hystérectomie comparé à l’hystérectomie extrafasciale (OR = 2,4 ; p = 0,04) et la présence d’un reliquat tumoral cervical inférieur ou égal à 1 cm (OR = 4,3) ou supérieur à 1 cm (OR = 2,5) comparé à l’absence de résidu (p = 0,01). L’élargissement de l’hystérectomie (OR = 3,1 ; p = 0,03), le curage pelvien (OR = 2,9 ; p = 0,04) et le statut ganglionnaire pelvien et lombo-aortique (OR = 5,0 ; p = 0,006 pour chaque localisation) augmentaient significativement le risque de complication sévère nécessitant une reprise chirurgicale ou radiologique (Tableau 4). L’élargissement de l’hystérectomie était également significativement associée avec le risque de complication digestive et urinaire (p = 0,002). La réalisation d’une cœlioscopie ne permettait pas de diminuer le taux de complications globales mais le type de complications était différent de la laparotomie. En effet, les 13 cas de complications urinaires et/ou digestives ont toutes été observées après laparotomie (aucune après cœlioscopie). En revanche, il a été observé cinq (19 %) lymphocèles après cœlioscopie contre six (5 %) après laparotomie (p = 0,06). La durée médiane d’hospitalisation était de quatre (2—6) jours après cœlioscopie contre dix (5—41) après laparotomie. Neuf lymphœdèmes ont été observés. Bien que non significatif (p = 0,13), le taux de lymphœdème était deux fois plus important en cas de curage pelvien (9 % contre 4 % sans).
Discussion Plusieurs équipes (européennes principalement) travaillent sur la valeur thérapeutique de la chirurgie de clôture mais à ce jour, le bénéfice de cette chirurgie sur la survie n’est pas démontré et débattu [1—8]. Le but de cette étude n’était pas d’évaluer l’impact thérapeutique de la chirurgie de clôture mais d’évaluer la morbidité de cette procédure. Nous n’avons pas non plus évalué la morbidité de la RCC en plus de la chirurgie de clôture, puisque cette évaluation aurait nécessité un suivi de plus de trois mois. Eifel et al. ont publié un papier avant l’ère de la RCC rapportant un taux de morbidité majeure à trois et cinq ans de 7,7 % et 9,3 %, respectivement [15]. Cette étude portait sur une cohorte de 1784 malades traités pour un cancer du col de stade IB par irradiation externe (avec hystérectomie de clôture dans 234 cas). Après cinq ans, ils rapportaient un risque continu de morbidité majeure à 0,34 % par an avec un taux de complication majeure de 14,4 % à 20 ans [15]. Voilà pourquoi un suivi plus long serait nécessaire pour évaluer la morbidité de l’ensemble du traitement. De plus, la morbidité de la RCC est maintenant bien documentée [16,17]. Le but de cette étude, à un moment ou l’utilité de la chirurgie de clôture est remise en question, est d’évaluer sa morbidité propre et c’est pourquoi la période de trois mois postopératoire semblait appropriée.
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C. Touboul et al.
Tableau 3 Facteurs de risque de complication postopératoire. Risk factor for postoperative morbidity. Variable
Chirurgie pelvienne Hystérectomie extrafasciale Hystérectomie radical Voie d’abord Laparoscopie Laparotomie Reliquat tumoral cervical (6 DM) Nul Millimétrique et < 1cm > 1 cm Marges chirurgicales envahies (16 DM) Non Oui Lymphadénectomie pelvienne Non Oui Lymphadénectomie lombo-aortique Non Oui Statut ganglionnaire pelvien N− N+ Statut ganglionnaire lombo-aortique N− N+
Analyse multivariéea
Analyse univariée OR [95 % IC]
Valeur p
OR [95 % IC]
Valeur p
1 2,3 [1,1—5,0]
0,03
1 2,4 [1,1—5,7]
0,04
1 0,7 [0,3—1,7]
0,43
— —
— —
1 4,0 [1,6—10,3] 3,0 [1,1—7,9]
0,001
1 4,3 [1,7—11,1] 2,5 [0,9—6,8]
0,01
1 0,8 [0,2—4,2]
0,82
— —
— —
1 2,0 [1,0—4,3]
0,07
1 1,5 [0,6—3,5]
0,36
1 3,1 [0,7—14,1]
0,14
1 2,6 [0,5—12,9]
0,23
1 3,3 [1,2—8,9]
0,02
1 2,5 [0,8—7,4]
0,11
1 2,6 [0,9—6,7]
0,07
1 2,0 [0,7—6,2]
0,21
OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance ; DM : donnée manquante. a Les résultats en italiques sont ceux des variables incluses dans le modèle final (incluant la chirurgie pelvienne et le reliquat tumoral cervicale).
Une des difficultés majeures de l’évaluation de la morbidité dans une étude rétrospective est le risque de sousestimer son importance réelle. Dans cette étude, nous avons choisi d’inclure les complications de grade supérieur ou égal à 2 selon la classification de Dindo et al. [14] et de ne pas décrire les complications mineures (grade 1) qui n’auraient probablement pas été exhaustives. Nous avons également inclus les lymphœdèmes qui sont rarement relevés dans l’analyse de la morbidité. En effet, certains d’entre eux sont responsable d’une diminution profonde de la qualité de vie des patientes et sont généralement observés plus de trois mois après la chirurgie. Ce risque de lymphœdème existe après un traitement par irradiation exclusive mais il est faible [15,18]. Cependant, il est clairement augmenté chez les patientes traitées par chirurgie (en particulier la dissection ganglionnaire) en plus de l’irradiation [19]. Dans un essai randomisé de Landoni et al., le taux de lymphœdèmes était de 0,6 % chez les patientes traitées pour un stade précoce de cancer du col par irradiation seule contre 9 % chez celles traitées par chirurgie plus irradiation [19]. Dans la série de Eifel et al., parmi les sept patientes souffrant d’un œdème de membre inférieur, six avaient eu une chirurgie ganglionnaire en association avec l’irradiation et une seule avait été traitée par irradiation exclusive [15]. Dans la série de Perez et al. comprenant 811 patientes traitées par irradiation seule, un seul lymphœdème a été rapporté [18].
Même en tenant compte de la potentielle sous-évaluation de cette étude, notre série montre clairement une morbidité importante de la chirurgie de clôture après RCC, avec deux décès, presque 15 % de complications digestives et urinaires et deux complications vasculaires majeures. Trois groupes principaux de complications ont été observés : la morbidité liée à la lymphadénectomie, les complications urinaires ou digestives et les complications infectieuses (péritonites ou abcès profonds) traitées par réintervention. Les deux derniers groupes étaient fortement corrélés puisque les péritonites et abcès profonds étaient souvent secondaires à des fistules urinaires ou digestives. Dans le papier de Eifel et al., le risque de fistule urinaire digestive était multiplié par deux après hystérectomie (uniquement extrafasciale dans cette série) comparé à un traitement par irradiation seule (respectivement 2,6 % versus 5,3 % ; p = 0,04) [15]. Ces complications étaient très fortement corrélées au type de chirurgie réalisée : le taux de fistule ou sténose urétérale ou fistule digestive allait croissant avec la radicalité de l’hystérectomie (et l’importance de la dissection paramétriale). Ce phénomène avait déjà été décrit au moment de la chirurgie pelvienne chez des patientes traitées par irradiation externe [20]. Nous avons également observé une morbidité augmentée en cas de dissection paramétriale dans notre étude. Le recours à la colpohystérectomie élargie était statistiquement plus fréquent chez des patientes avec un
Morbidité après chirurgie de clôture
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Tableau 4 Facteurs de risque de complications nécessitant une reprise chirurgicale ou radiologique. Risk factor for repeated surgical or radiological procedures to treat the complication. Variable
Chirurgie pelvienne Hystérectomie extrafasciale Hystérectomie radical Voie d’abord Laparoscopie Laparotomy Lymphadénectomie pelvienne Non Oui Lymphadénectomie lombo-aortique Non Oui Reliquat tumoral cervical (6 DM) Nul Millimétrique et < 1 cm > 1 cm Marges chirurgicales envahies (16 DM) Non Oui Statut ganglionnaire pelvien N− N+ Statut ganglionnaire lombo-aortique N− N+
Analyse univariée OR [95 % IC]
Valeur p
1 3,1 [1,1—8,8]
0,03
1 1,7 [0,4—7,7]
0,52
1 2,9 [1,0—8,1]
0,04
1 1,1 [0,2—5,2]
0,91
1 3,8 [1,0—14,1] 3,6 [1,0—13,9]
0,09
1 0,9 [0,1—7,9]
0,94
1 5,0 [1,6—15,9]
0,006
1 5,0 [1,6—15,9]
0,006
OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance ; DM : donnée manquante
reliquat tumoral afin d’obtenir des marges saines. Ces deux facteurs (hystérectomie élargie et reliquat tumoral) étaient corrélés (Tableau 1). En cas de chirurgie de clôture, une colpohystérectomie élargie ne devrait pas être réalisée de manière systématique, ce qui semble réalisable étant donné le risque faible d’envahissement paramétrial (7 %) et vaginal (9 %) dans notre série (Tableau 1). En fait, si une chirurgie de clôture est discutée après RCC chez des patientes avec un résidu tumoral cervical macroscopique, elle devrait être une hystérectomie extrafasciale. Un élargissement de l’hystérectomie paraît plus logique en cas de reliquat tumoral pour s’assurer d’avoir des marges saines mais entraînerait dans le même temps la morbidité de la chirurgie pour un bénéfice thérapeutique non prouvé. En effet, les patientes « mauvaises répondeuses » présentant un résidu macroscopique (supérieur à 1 ou 2 cm en fonction des séries) ont aussi un risque plus important de dissémination extrapelvienne (ganglionnaire ou métastase à distance) [3,7,21]. Ce dernier point soulève l’importante question de l’évaluation de la réponse (et donc du résidu tumoral) à la fin de la RCC. Cette évaluation est basée sur l’examen clinique et l’imagerie (IRM), réalisés six à huit semaines après la curiethérapie bien que la précision de cette prise en charge soit toujours débattue [22]. L’apport de l’IRM par diffusion ou du PET-scan permettront peut-être une amélioration de la prédiction d’une éventuelle maladie résiduelle [23,24]. Cependant, en cas d’utilisation du PET-scan, un
délai minimum de trois mois après la curiethérapie devrait être respecté, c’est-à-dire au moment ou le geste chirurgical est le plus difficile en raison des adhérences et de la fibrose sévère plus fréquentes à cette période. La cœlioscopie pourrait aussi permettre de diminuer la morbidité de la chirurgie. Dans notre série, une hystérectomie par cœlioscopie a été réalisée les trois dernières années de l’étude chez des patientes indemnes de tout résidu tumoral cervical et qui ont donc eu une « simple hystérectomie extrafasciale ». Voilà pourquoi il n’y a aucune hystérectomie élargie dans le groupe des patientes traitées par cœlioscopie. Logiquement, nous n’avons donc retrouvé aucune complication digestive ou urinaire. La plus grande partie des complications de ces patientes était donc liée à la réalisation d’une lymphadénectomie. Le taux de lymphocèles et d’ascites chyleuses entre les groupes cœlioscopie et laparotomie était à la limite de la significativité statistique. Nous n’avons pas d’explication concernant ce taux très important de morbidité lymphatique dans le groupe cœlioscopie mais ce résultat explique pourquoi nous n’avons pas retrouvé de diminution de la morbidité dans le groupe cœlioscopie. Une étude récente sur le sujet a comparé les résultats de l’hystérectomie élargie post-RCC chez un groupe de 46 patientes opérées par cœlioscopie et un groupe de 56 patientes opérées par laparotomie [5]. Le taux de complications postopératoires (en particulier les fistules urinaires) était significativement diminuées chez les patientes
630 traitées par cœlioscopie sans augmentation du nombre de marges chirurgicales envahies [5]. Nous ne pouvions pas faire une telle comparaison puisqu’aucune hystérectomie élargie n’avait été réalisée dans le groupe cœlioscopie. L’autre type de complications était secondaire à la lymphadénectomie (lymphocèles, ascites chyleuses et lymphœdèmes). La présence d’une atteinte résiduelle ganglionnaire pelvienne après RCC dans cette étude avait déjà été rapportée par Houvenaeghel et al. et Ferrandina et al., avec respectivement 18 % et 11 % d’atteinte ganglionnaire pelvienne [25,26]. Ce résultat pourrait être en faveur de la réalisation systématique d’une chirurgie ganglionnaire au moment de la chirurgie de clôture. Cependant, la morbidité de la dissection ganglionnaire en zone irradiée (comme la cavité pelvienne) est très importante (Tableau 3) et le fait de retrouver un nombre non négligeable de patientes avec une atteinte histologique résiduelle n’est pas une preuve du bénéfice sur la survie de cette procédure. Le rationnel du curage lombo-aortique pendant la période de l’étude était basé sur sa valeur thérapeutique potentielle en association au geste utérin lors de la chirurgie de clôture [27,28]. Cependant, une précédente étude a montré que la survie des patientes avec une atteinte lombo-aortique au moment de la chirurgie de clôture était très faible [29]. Le PET-scan et le curage lombo-aortique chez les patientes n’ayant pas de fixation dans la région lombo-aortique sont maintenant réalisés de manière systématique au moment de la prise en charge initiale afin de déterminer avec précision les champs d’irradiation [30]. Nous pensons néanmoins que la morbidité lymphatique importante que nous avons observé dans cette étude aurait été moins importante avec la stratégie précédemment décrite. De plus, étant donné la morbidité importante de l’hystérectomie après RCC pour une valeur thérapeutique non démontrée, nous avons également décidé d’arrêter de la réaliser de manière systématique [8]. Elle est donc pratiquée seulement en cas de reliquat tumoral cervical et en l’absence de maladie extracervicale documentée par un PET-scan, même si dans ce cas également sa valeur thérapeutique n’est toujours pas prouvée [3,7,21]. La morbidité de la chirurgie de clôture basée sur une hystérectomie avec ou sans lymphadénectomie était donc très importante chez ces patientes initialement traitées par RCC pour un cancer du col de stade avancé. La mortalité était de 1,3 % et la morbidité urinaire et digestive de 12 %. La valeur thérapeutique de cette chirurgie doit être mise en balance avec sa morbidité importante dans ce contexte. La cœlioscopie permettra peut-être de réduire la morbidité globale de ce geste chirurgical. Néanmoins, la preuve de l’utilité de cette chirurgie doit encore être apportée concernant le gain en termes de survie des patientes. Au final, la seule certitude sur la chirurgie de clôture après RCC est qu’elle est à l’origine d’une incidence élevée de complications postopératoires.
Conflit d’intérêt Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer en rapport avec cet article.
C. Touboul et al.
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