- Email: [email protected]
Mort subite et angor spastique : quelle stratégie diagnostique et thérapeutique ?
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 465–470
Fait clinique
Mort subite et angor spastique : quelle stratégie diagnostique et thérapeutique ? A literature review of the diagnosis and treatment of spastic angina revealed by cardiac arrest X. Halna du Fretay a,∗,b,c , D. Mohammed Saeed a , H. Benamer a,d,e a
Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France CHU Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France c Centre hospitalier régional d’Orléans, 14, avenue de l’Hôpital, 45067 Orléans, France d Institut cardiovasculaire Paris Sud, 6, avenue du Noyer-Lambert, 91300 Massy, France e Hôpital européen de Paris-la-Roseraie, 120, avenue de la République, 93300 Aubervilliers, France b
Disponible sur Internet le 13 octobre 2014
Résumé L’angor spastique est considéré comme rare en Europe mais peu recherché dans notre pratique courante. Un spasme coronarien est cependant considéré comme une cause fréquente d’arrêt cardiaque chez les patients indemnes de cardiopathie et devrait être systématiquement recherché en cas d’arrêt cardiaque inexpliqué. La réalisation d’un test de provocation du spasme coronaire, par voie intra-coronaire, est un moyen diagnostique à faible risque, comparativement au pronostic d’un angor spastique non diagnostiqué, avec des modalités précises en termes de méthodologie et de critères diagnostiques qui doivent être définies dans la population européenne. La correction d’un facteur causal exogène (tabagisme et plus généralement prise de toxique favorisant le spasme artériel) et la prescription de médicaments antispastiques, avec en première intention les anticalciques, sont les bases de la prise en charge thérapeutique de l’angor spastique. Toutefois, la possibilité de récidives de spasme, malgré un traitement adapté, a été rapportée et fait discuter au cas par cas la mise en place d’un défibrillateur automatique implantable lorsque la présentation initiale est un arrêt cardiaque. Nous rapportons un cas d’arrêt cardiaque récupéré avec test de provocation du spasme coronaire positif, instauration d’un traitement anticalcique et mise en place d’un défibrillateur automatique implantable, nouveau test de provocation sous traitement se révélant litigieux. Nous discutons, à partir de ce cas et d’une revue de la littérature, de la stratégie diagnostique et thérapeutique de l’angor spastique révélé par un arrêt cardiaque. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Arrêt cardiorespiratoire ; Spasme coronaire ; Test de provocation ; Ergonovine ; Défibrillateur automatique implantable
Abstract The prevalence of vasospastic angina is said to be low in Europe, but maybe because of a lack of diagnosis in the daily practice. However, coronary spasm is a common cause of cardiac arrest, especially among patients free of cardiac illness, and it should be systematically investigated after an unexplained cardiac arrest. Intracoronary spasm provocation test exposes patients to a lower risk compared to the risk of spontaneous spastic angina. Accurate modalities and diagnostic criteria have to be clarified for European population. Avoiding external causes of coronary spasm (such as cigarette smoking or more generally consuming coronary spasm inducing drugs) and prescribing antispastic medicine (first of all calcium channel blockers) are the basis of vasospastic angina treatment. However, recurrent coronary spasms have been reported despite an appropriate treatment and implantable automatic defibrillator has been implanted after case discussion when the onset of illness was cardiac arrest. We report the case of a patient recovering from cardiac arrest who had a positive spasm coronary provocation test, and was treated with calcium
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Halna du Fretay).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.09.036 0003-3928/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
466
X. Halna du Fretay et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 465–470
channel blockers and had been an automatic defibrillator implanted, with a coronary spasm provocation test performed afterward still contentious. While discussing this case, we are making a literature review of the diagnosis and treatment of spastic angina revealed by cardiac arrest. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Cardiac arrest; Coronary artery spasm; Coronary spasm provocation testing; Ergonovin; Implantable cardiac defibrillator
1. Introduction L’angor spastique (AS) est considéré comme rare dans la population européenne et nord-américaine (1,5 % des patients hospitalisés pour cardiopathie ischémique) mais est probablement insuffisamment diagnostiqué avec peu de tests de provocation du spasme coronaire (TPSC) réalisés dans notre pratique courante [1–3]. Un arrêt cardiaque et/ou un trouble du rythme ventriculaire grave sont des modes de révélation rares de l’AS (3,5 % des cas) mais un spasme coronaire est considéré comme une cause fréquente d’arrêt cardiaque chez des sujets indemnes d’autres cardiopathies [4,5]. Les TPSC font partie des moyens diagnostiques les plus pertinents dans l’AS et leurs pratiques par voie intra-coronaire font partie des recommandations de l’ESC [6] mais leurs places dans le diagnostic étiologique d’un arrêt cardiaque inexpliqué restent à préciser. La prise en charge thérapeutique d’un patient ayant un AS compliqué d’un arrêt cardiaque pose plusieurs problèmes dont la possibilité de récidives de spasme coronaire malgré un traitement médicamenteux bien conduit et l’absence de certitude absolue quant à une cause spastique initiale surtout en cas de sujet jusque-là totalement asymptomatique. La pratique de TPSC sous traitement a été proposée par certains auteurs [7], mais la mise en place d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) doit être discutée au cas par cas [8].
retrouvant une plaque athéromateuse non significative de l’artère interventriculaire antérieure moyenne (IVA) (Fig. 1). Les suites sous adrénaline à doses rapidement décroissantes sont marquées par une dysfonction ventriculaire gauche transitoire, une pneumopathie d’inhalation et une insuffisance rénale oligo-anurique, justifiant une hémodialyse, d’évolution favorable avec récupération rapide d’un état normal sur le plan neurologique. Les ECG de contrôle montrent un bloc de branche gauche incomplet, l’IRM cardiaque ne retrouve qu’une altération modérée de la fonction systolique ventriculaire gauche, sans anomalie structurelle associée. Devant l’absence de diagnostic étiologique quant à l’origine de l’ACR, une coronarographie avec TPSC est effectuée au 15e jour. La procédure est effectuée par voie radiale droite, sans injection de vérapamil intra-radiale, avec injection intracoronaire lente de 0,2 mg de méthylergométrine. Le TPSC est positif, dès la fin de l’injection lente intra-coronaire (en 1 min), électriquement avec sus-décalage antérolatéral du segment ST (Fig. 2 et 3), cliniquement (douleur thoracique) et angiographiquement avec spasme de l’IVA moyenne au niveau de la lésion modérée connue puis occlusion en amont avec réduction de calibre de l’ensemble du réseau gauche (Fig. 4 et 5). Le spasme coronaire est levé par injections de bolus intra-coronaires de 5 mg au total de dinitrate d’isosorbide. Un patch de 10 mg de dérivés nitrés est mis en place à la fin du TPSC. Le patient rapporte rétrospectivement l’existence de douleurs précordiales gauches identiques survenant depuis 3 mois, au
2. Cas clinique Un homme âgé de 43 ans, sans antécédent particulier, présentant comme facteurs de risque cardiovasculaire un tabagisme sevré depuis 3 ans, une dyslipidémie de diagnostic rétrospectif, est pris en charge pour arrêt cardiorespiratoire (ACR) survenu au domicile. À l’arrivée de l’unité de premiers secours, à 5 minutes de l’appel, un massage cardiaque externe est effectué et deux chocs électriques sont délivrés par un défibrillateur semi-automatique (DSA). L’équipe mobile de réanimation prend en charge le patient à 10 min avec intubation orotrachéale, injection intraveineuse de 300 mg d’amiodarone, d’un total de 10 mg d’adrénaline et délivre 4 nouveaux chocs électriques pour fibrillation ventriculaire. Une activité hémodynamique est obtenue à 45 min (no flow de 5 min, low flow de 40 min) avec à l’électrocardiogramme un rythme non sinusal à QRS larges. Avant admission dans le service de réanimation médicale, un scanner cérébral et un angio-scanner pulmonaire sont effectués sans anomalie hormis une condensation parenchymateuse pulmonaire. Une coronarographie diagnostique est réalisée,
Fig. 1. Coronarographie post-ACR. Sténose modérée de l’IVA moyenne.
X. Halna du Fretay et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 465–470
467
Fig. 2. ECG initial.
Fig. 5. TPSC diagnostique. Injection coronaire gauche de contrôle montrant une occlusion de l’IVA moyenne proximale en amont de la sténose initiale.
Fig. 3. ECG à la fin de l’injection de méthylergométrine.
repos, constamment à la même heure (15 h lors du réveil de sa sieste) associées à des lipothymies. Une bithérapie antispastique est débutée associant amlodipine (10 mg/jour) et vérapamil (120 mg × 2/jour). Après avis rythmologique, la décision d’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) est prise de manière collégiale. Un contrôle coronarographique avec TPSC est réalisé à 6 semaines, sous bithérapie antispastique. Il est positif angiographiquement avec majoration de la sténose de l’IVA proximale (Fig. 6 et 7), résolutive sous dinitrate d’isosorbide, sans positivité clinique ou électrique.
Fig. 4. TPSC diagnostique. Réseau gauche à la fin de l’injection de méthylergométrine avec spasme de l’IVA moyenne au niveau de la sténose modérée.
À trois mois, le patient est asymptomatique et l’interrogation du DAI ne révèle aucun évènement rythmique. 3. Discussion La prévalence de l’AS est peu connue, considéré comme maladie rare aux États-Unis (National Institutes of Health, http://rarediseases.info.nih.gov), l’AS est diagnostiqué dans 1,5 % des cas d’une série de patients hospitalisés pour suspicion de cardiopathie ischémique dans une étude européenne. Toutefois, dans celle-ci, moins de 25 % des patients ont eu un TPSC [1]. La prévalence du spasme coronaire lors des TPSC est en revanche bien évaluée, atteignant 40 % des patients explorés pour angor au Japon [9]. Le spasme coronaire semble moins fréquent et en baisse dans la population européenne variant de 4 % dans une population indemne de lésion significative à la
Fig. 6. TPSC sous traitement. Réseau gauche basal.
468
X. Halna du Fretay et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 465–470 Tableau 1 Recommandations de la Japanese Circulation Society [9]. Méthode Coronarographie Ergonovine IC gauche, de 20 à 60 g en 2 à 5 min. Contrôle angiographique immédiat en cas d’ischémie ou entre 1 et 2 min après Ergonovine IC droite si test négatif, 5 min plus tard avec même schéma Dérivés nitrés IC dans chaque artère avec contrôle coronarographique Critères de positivité Occlusion ou sub-occlusion (> 90 %) coronaire avec signes/symptômes d’ischémie myocardique (douleur angineuse et modifications ECGa ) IC : intra-coronaire. a Sus-décalage de ST ou sous-décalage de ST ou apparition d’une onde U négative dans au moins 2 dérivations.
Fig. 7. TPSC sous traitement. Réseau gauche à 3 min de l’injection de méthylergométrine montrant un spasme significatif de l’IVA moyenne.
coronarographie [10] à 12 % dans l’étude de Bertrand et al. [11] (atteignant 20 % en post-infarctus et 48 % en cas d’angor spontané). Outre la pratique fréquente des TPSC au Japon et en Corée, l’utilisation large des anticalciques dans le traitement de l’hypertension artérielle et des différences ethniques ont été évoquées pour expliquer cette différence [12–14]. De nombreux cas de mort subite récupérée dus à un spasme coronaire ont été rapportés mais là encore, la prévalence de ce dernier reste faible, de l’ordre de 2 % [7,15,16]. Cependant, la recherche de spasme n’a pas été effectuée chez tous les patients et lorsque l’on s’intéresse, comme dans le cas présenté, aux patients indemnes de cardiopathie, un spasme coronaire spontané ou provoqué est retrouvé dans 6 cas sur 10 dans une étude japonaise [5]. L’ergonovine est utilisée dans les TPSC depuis plus de 30 ans mais suscite encore quelques réticences chez les cardiologues. Les complications liées à son usage en cardiologie sont pourtant rares (moins de 1 % en cas d’injection intraveineuse) [10,11] et la prévalence de l’ensemble des troubles du rythme ou de conduction survenant dans 3,2 % des cas des TPSC par ergonovine intra-coronaire est inférieure à celle survenant lors de spasmes coronaires spontanés [17]. Avec des populations comparables, la prévalence du spasme coronaire semble plus élevée lorsque la voie intra-coronaire [18] est préférée à la voie veineuse [19]. L’abord radial largement répandu peut être un frein à la pratique de ces tests dans la crainte d’une majoration du risque de spasme périphérique, en particulier de l’artère radiale compliquant la procédure mais le choix d’un test intra-coronaire limite le risque d’effet systémique [20] ou retardé de l’ergonovine et cette voie est clairement conseillée dans les dernières recommandations européennes [6]. L’injection éventuelle de vérapamil n’est pas un obstacle ayant peu d’effets systémiques et n’est pas indispensable, certains auteurs proposant la réalisation de TPSC sans injection artérielle d’anticalciques, comme dans le cas présenté, avec très peu d’échecs ou spasmes de l’artère radiale [21]. Les deux TPSC réalisés dans le cas présenté soulèvent deux problèmes. Premièrement, celui de la dose
d’ergonovine. La dose de 0,2 mg que nous avons utilisée est supérieure à celles préconisées, de 0,02 à 0,06 mg, par la JCS [9] et jusqu’à 0,06 mg par l’ESC [6], et les risques d’un résultat faussement positif ou d’une majoration des complications liées au test peuvent nous être opposés. Le diagnostic de spasme coronaire nous semble confirmé en particulier par la réponse angiographique (spasme sur le segment pathologique de l’IVA) et la reproduction de la symptomatologie du patient. Notre protocole de TPSC est utilisé depuis 2010 sans complication majeure à ce jour, avec un pourcentage de tests positifs et négatifs qui reste à évaluer et il comprend, en fin de procédure, l’injection de dérivés nitrés dans chaque artère coronaire puis la mise en place d’un traitement percutané. Avec des doses certes moindres, il existe un plateau dans la courbe dose d’ergonovine–réduction de calibre du segment coronaire spastique avec une réponse différente chez les patients indemnes d’angor spastique [22]. On observe, comme d’autres ayant utilisé une dose comparable [23], une positivité quasi immédiate. Cette dose ne nous semble pas abaisser la spécificité du TPSC mais provoque une réaction artérielle coronaire rapide. Toutefois, elle est inhabituelle et supérieure à celles utilisées par la grande majorité des protocoles de TPSC, la réponse obtenue associe un spasme puis une occlusion mais aussi une réduction de calibre globale de l’ensemble du réseau gauche, et le type de réaction observée (spasme, occlusion, réduction de calibre du réseau coronaire) doit être évalué dans l’ensemble des TPSC que nous avons effectués. Deuxièmement, celui des critères de positivité du TPSC. Si le premier test réalisé est indiscutablement positif, le deuxième ne révèle qu’un spasme angiographique sans symptôme et sans modification électrocardiographique. Les critères de positivité d’un TPSC sont angiographique, clinique et électrocardiographique pour la JCS [9] avec une méthodologie très précise en termes de dose, d’artère coronaire évaluée et de traitement post-procédure (Tableau 1) mais seule la réduction de calibre de 75 à 99 % du segment coronaire est mentionnée dans les recommandations de l’ESC [6]. Dans le cas présenté, le TPSC sous traitement a été considéré comme douteux, validant rétrospectivement notre choix thérapeutique. Il nous semble utile qu’une méthodologie précise ainsi que les critères de positivité des TPSC soient précisés dans la population européenne. Le traitement consensuel de l’AS est l’utilisation d’anticalciques avec un bénéfice en termes de morbi-mortalité [24] mais la survenue de nouveaux évènements ischémiques
X. Halna du Fretay et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 465–470
[25] ou rythmiques graves [8] est rapportée posant le problème de la prévention secondaire de la mort subite dans le cas que nous présentons. Un TPSC négatif sous traitement anticalcique (majoration posologique jusqu’à négativité) est associé à un pronostic favorable [7] et devrait être réalisé en cas d’AS compliqué d’ACR. Dans le cas présenté, une association d’anticalcique a été utilisée avec un TPSC de contrôle négatif cliniquement et électriquement mais positif angiographiquement sans majoration posologique. La présentation clinique initiale pose le problème de l’indication d’un DAI bien que ne correspondant pas exactement aux recommandations de l’ESC car un arrêt cardiaque ou un trouble rythmique grave comme modes de révélation d’un AS sont des éléments de mauvais pronostic [4]. Eschalier et al. proposent un arbre décisionnel quant au choix d’implantation d’un DAI incluant la présentation clinique (évènement rythmique menac¸ant le pronostic vital), l’existence de facteurs de risque modifiables (tabagisme, toxiques vasoconstricteurs) et le résultat d’un TPSC sous traitement optimal [8]. Le TPSC litigieux sous traitement, que nous avons effectué, n’a pas été un élément décisionnel dans le choix d’implanter un DAI, car réalisé a posteriori mais incite à une majoration posologique d’un des deux anticalciques. Cette implantation fut décidée, pour notre part, en raison de l’âge du patient, la possibilité d’une mauvaise observance thérapeutique à long terme, l’absence de facteur exogène corrigeable (absence de prise de toxique et tabagisme sevré) et la présentation clinique initiale. 4. Conclusion Un ARC est rarement révélateur d’un AS, lui-même considéré comme rare mais peut être insuffisamment diagnostiqué dans la population européenne. L’existence d’un spasme coronaire doit être cependant recherchée en cas d’ACR récupéré non expliqué. En effet, l’AS a un mauvais pronostic en l’absence de traitement antispastique et lorsqu’il est révélé par un ACR ou un trouble du rythme grave. Les TPSC sont des moyens diagnostiques sûrs et efficaces dans la recherche de l’AS et la voie intra-coronaire doit être privilégiée. Les modalités et les critères de positivité de ces tests restent à préciser dans la population européenne. La prise en charge thérapeutique des patients victimes d’ACR par spasme coronaire repose sur la prescription d’anticalciques mais la mise en place d’un DAI doit être discutée en fonction de l’existence de facteurs étiologiques corrigeables et du résultat d’un TPSC sous traitement optimal. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Un grand merci à B. Blanchard-Lemoine, J. Viossat et B. Schnebert pour leur aide ou leur lecture critique.
469
Références [1] Lanza GA, Sestito A, Sgueglia GA, Infusmo F, Manolfi M, Crea F, et al. Current clinical features, diagnostic assessment and prognostic determinants of patients with variant angina. Int J Cardiol 2007;118(1):41–7. [2] Hamilton K, Pepine C. A Renaissance of provocative testing for coronary spasm? J Am Coll Cardiol 2000;35(7):1957–9. [3] Halna du Fretay X, Blanchard-Lemoine B, Schnebert B, Viossat J. Angor spastique : quel regard en 2011? Ann Cardiol Angeiol 2011;60(6):317–23. [4] Takagi Y, Takahashi J, Yasuda S, Miyata S, Tsunoda R, Ogata Y, et al. Pronostic stratification of patients with vasospastic angina. A comprehensive clinical risk score developed by the Japanese Coronary Spasm Association. J Am Coll Cardiol 2013;62(13):1144–53. [5] Igarashi Y, Tamura Y, Suzuki K, Tanabe Y, Yamaquchi T, Fujita T, et al. Coronary artery spasm is a major cause of sudden cardiac arrest in survivor without undelying heart disease. Coron Artery Dis 1993;4(2):177–85. [6] Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, et al. ESC guidelines on the managment of stable coronary disease. Eur Heart J 2013;34:2949–3003. [7] Chevalier P, Dacosta A, Defaye P, Chalvidan T, Bonnefoy E, Kirkorian G, et al. Arrythmic cardiac arrest due to isolated coronary artery spasm: long-term outcome of seven resuscitated patients. J Am Coll Cardiol 1998;31:57–61. [8] Eschalier R, Souteyrand G, Jean F, Roux A, Combaret N, Saludas Y, et al. Should an implanted defibrillator be considered in patients with vasospastic angina? Arch Cardiovasc Dis 2014;107(1):42–7. [9] JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (coronary spastic angina) (JCS 2008). Circ J 2010;74:1745–62. [10] Harding MB, Leithe ME, Mark DB, Nelson CL, Harrison JK, Hermiller JB, et al. Ergonovine maleate testing during cardiac catheterization: a 10-year perspective in 3447 patients without significant coronary artery disease or Prinzmetal’s variant angina. J Am Coll Cardiol 1992;20(1):107–11. [11] Bertrand ME, LaBlanche JM, Tilmant PY, Thieuleux FA, Delforge MR, Carre AG, et al. Frequency of provoked coronary arterial spasm in 1089 consecutive patients undergoing coronary arteriography. Circulation 1982;65:1299–306. [12] Pristipino C, Beltrame JF, Finocchiaro ML, Hattori R, Fujita M, Mongiardo R, et al. Major racial differences in coronary constrictor response between Japanese and Caucasians with recent myocardial infarction. Circulation 2000;101:1102–8. [13] Beltrame JF, Sasayama S, Maseri A. Racial heterogeneity in coronary artery vasomotor reactivity: differences between Japanese and Caucasian patients. J Am Coll Cardiol 1999;33(6):1442–52. [14] Yasue H, Nakagawa H, Itoh T, Harada E, Mizuno Y. Coronary artery spasm – Clinical features, diagnosis, pathognesis, and treatment. J Cardiol 2008;51(1):2–17. [15] Fellows C, Weaver W, Greene H. Cardiac arrest associated coronary artery spasm. Am J Cardiol 1987;60:1937–9. [16] Myerburg R, Kessler K, Mallon S, Cox M, De Marchena E, Interian A, et al. Life-threatening ventricular arrythmias in patients with silent myocardial ischemia due to coronary artery spasm. N Engl J Med 1992;326(2): 1451–5. [17] Takagi Y, Yasuda S, Takahashi J, Tsunoda R, Ogata Y, Seki A, et al. Clinical implications of provocation test for coronary artery spasm: safety, arrythmic complications, and prognostic impact: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association. Eur Heart J 2013;34(4):258–67. [18] Nosaka H, Nobuyoshi M. Coronary arterial spasm and symptomatology in ischemic and non-ischemic heart diseases: study of the ergonovine maleate provocative test in 3000 consecutive patients. J Cardiol 1987;12:35–47. [19] Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Ochi N, Kawada H, Hayashi Y, et al. Frequency of provoked coronary spasms in patients undergoing coronary arteriography 23 using a spasm provocation test via intracoronary administration of ergonovine. Angiology 2004;55:403–11. [20] Fournier J, Cortacero J, Tura A, Hernández-Aparicio C, Granado C, Vallejo J. Effects of intracoronary injection of ergonovine on angiographic normal coronary arteries: study of 108 consecutive patients. Clin Cardiol 1989;12(10):561–8.
470
X. Halna du Fretay et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 465–470
[21] Lee KJ, Lee SH, Hong KP, Park JE, Seo JD, Gwon HC. Feasibility and safety of the transradial approach for the intracoronary spasm provocation test. Catheter Cardiovasc Interv 2005;65(2):240–6. [22] Maseri A, Davies G, Hackett D, Kaski JC. Coronary artery spasm and vasoconstriction. The case for a distinction. Circulation 1990;81:1983–91. [23] Jaque F, Rahardja A, Watson T, Webster M. Coronary spasm provocation testing: still useful? Cardiovasc Med 2014;17(2):46–7.
[24] Walling A, Waters DD, Miller DD, Roy D, Pelletier GB, Théroux P. Long-term prognosis of patients with variant angina. Circulation 1987;76(5):990–7. [25] Bory M, Pierron F, Panagides D, Bonnet JL, Yvorra S, Desfossez L. Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary arteries. Long-term follow-up of 277 patients. Eur Heart J 1996;17(7): 1015–21.
ScienceDirect www.sciencedirect.com Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 465–470
Fait clinique
Mort subite et angor spastique : quelle stratégie diagnostique et thérapeutique ? A literature review of the diagnosis and treatment of spastic angina revealed by cardiac arrest X. Halna du Fretay a,∗,b,c , D. Mohammed Saeed a , H. Benamer a,d,e a
Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92150 Suresnes, France CHU Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France c Centre hospitalier régional d’Orléans, 14, avenue de l’Hôpital, 45067 Orléans, France d Institut cardiovasculaire Paris Sud, 6, avenue du Noyer-Lambert, 91300 Massy, France e Hôpital européen de Paris-la-Roseraie, 120, avenue de la République, 93300 Aubervilliers, France b
Disponible sur Internet le 13 octobre 2014
Résumé L’angor spastique est considéré comme rare en Europe mais peu recherché dans notre pratique courante. Un spasme coronarien est cependant considéré comme une cause fréquente d’arrêt cardiaque chez les patients indemnes de cardiopathie et devrait être systématiquement recherché en cas d’arrêt cardiaque inexpliqué. La réalisation d’un test de provocation du spasme coronaire, par voie intra-coronaire, est un moyen diagnostique à faible risque, comparativement au pronostic d’un angor spastique non diagnostiqué, avec des modalités précises en termes de méthodologie et de critères diagnostiques qui doivent être définies dans la population européenne. La correction d’un facteur causal exogène (tabagisme et plus généralement prise de toxique favorisant le spasme artériel) et la prescription de médicaments antispastiques, avec en première intention les anticalciques, sont les bases de la prise en charge thérapeutique de l’angor spastique. Toutefois, la possibilité de récidives de spasme, malgré un traitement adapté, a été rapportée et fait discuter au cas par cas la mise en place d’un défibrillateur automatique implantable lorsque la présentation initiale est un arrêt cardiaque. Nous rapportons un cas d’arrêt cardiaque récupéré avec test de provocation du spasme coronaire positif, instauration d’un traitement anticalcique et mise en place d’un défibrillateur automatique implantable, nouveau test de provocation sous traitement se révélant litigieux. Nous discutons, à partir de ce cas et d’une revue de la littérature, de la stratégie diagnostique et thérapeutique de l’angor spastique révélé par un arrêt cardiaque. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Arrêt cardiorespiratoire ; Spasme coronaire ; Test de provocation ; Ergonovine ; Défibrillateur automatique implantable
Abstract The prevalence of vasospastic angina is said to be low in Europe, but maybe because of a lack of diagnosis in the daily practice. However, coronary spasm is a common cause of cardiac arrest, especially among patients free of cardiac illness, and it should be systematically investigated after an unexplained cardiac arrest. Intracoronary spasm provocation test exposes patients to a lower risk compared to the risk of spontaneous spastic angina. Accurate modalities and diagnostic criteria have to be clarified for European population. Avoiding external causes of coronary spasm (such as cigarette smoking or more generally consuming coronary spasm inducing drugs) and prescribing antispastic medicine (first of all calcium channel blockers) are the basis of vasospastic angina treatment. However, recurrent coronary spasms have been reported despite an appropriate treatment and implantable automatic defibrillator has been implanted after case discussion when the onset of illness was cardiac arrest. We report the case of a patient recovering from cardiac arrest who had a positive spasm coronary provocation test, and was treated with calcium
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Halna du Fretay).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2014.09.036 0003-3928/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
466
X. Halna du Fretay et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 465–470
channel blockers and had been an automatic defibrillator implanted, with a coronary spasm provocation test performed afterward still contentious. While discussing this case, we are making a literature review of the diagnosis and treatment of spastic angina revealed by cardiac arrest. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Cardiac arrest; Coronary artery spasm; Coronary spasm provocation testing; Ergonovin; Implantable cardiac defibrillator
1. Introduction L’angor spastique (AS) est considéré comme rare dans la population européenne et nord-américaine (1,5 % des patients hospitalisés pour cardiopathie ischémique) mais est probablement insuffisamment diagnostiqué avec peu de tests de provocation du spasme coronaire (TPSC) réalisés dans notre pratique courante [1–3]. Un arrêt cardiaque et/ou un trouble du rythme ventriculaire grave sont des modes de révélation rares de l’AS (3,5 % des cas) mais un spasme coronaire est considéré comme une cause fréquente d’arrêt cardiaque chez des sujets indemnes d’autres cardiopathies [4,5]. Les TPSC font partie des moyens diagnostiques les plus pertinents dans l’AS et leurs pratiques par voie intra-coronaire font partie des recommandations de l’ESC [6] mais leurs places dans le diagnostic étiologique d’un arrêt cardiaque inexpliqué restent à préciser. La prise en charge thérapeutique d’un patient ayant un AS compliqué d’un arrêt cardiaque pose plusieurs problèmes dont la possibilité de récidives de spasme coronaire malgré un traitement médicamenteux bien conduit et l’absence de certitude absolue quant à une cause spastique initiale surtout en cas de sujet jusque-là totalement asymptomatique. La pratique de TPSC sous traitement a été proposée par certains auteurs [7], mais la mise en place d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) doit être discutée au cas par cas [8].
retrouvant une plaque athéromateuse non significative de l’artère interventriculaire antérieure moyenne (IVA) (Fig. 1). Les suites sous adrénaline à doses rapidement décroissantes sont marquées par une dysfonction ventriculaire gauche transitoire, une pneumopathie d’inhalation et une insuffisance rénale oligo-anurique, justifiant une hémodialyse, d’évolution favorable avec récupération rapide d’un état normal sur le plan neurologique. Les ECG de contrôle montrent un bloc de branche gauche incomplet, l’IRM cardiaque ne retrouve qu’une altération modérée de la fonction systolique ventriculaire gauche, sans anomalie structurelle associée. Devant l’absence de diagnostic étiologique quant à l’origine de l’ACR, une coronarographie avec TPSC est effectuée au 15e jour. La procédure est effectuée par voie radiale droite, sans injection de vérapamil intra-radiale, avec injection intracoronaire lente de 0,2 mg de méthylergométrine. Le TPSC est positif, dès la fin de l’injection lente intra-coronaire (en 1 min), électriquement avec sus-décalage antérolatéral du segment ST (Fig. 2 et 3), cliniquement (douleur thoracique) et angiographiquement avec spasme de l’IVA moyenne au niveau de la lésion modérée connue puis occlusion en amont avec réduction de calibre de l’ensemble du réseau gauche (Fig. 4 et 5). Le spasme coronaire est levé par injections de bolus intra-coronaires de 5 mg au total de dinitrate d’isosorbide. Un patch de 10 mg de dérivés nitrés est mis en place à la fin du TPSC. Le patient rapporte rétrospectivement l’existence de douleurs précordiales gauches identiques survenant depuis 3 mois, au
2. Cas clinique Un homme âgé de 43 ans, sans antécédent particulier, présentant comme facteurs de risque cardiovasculaire un tabagisme sevré depuis 3 ans, une dyslipidémie de diagnostic rétrospectif, est pris en charge pour arrêt cardiorespiratoire (ACR) survenu au domicile. À l’arrivée de l’unité de premiers secours, à 5 minutes de l’appel, un massage cardiaque externe est effectué et deux chocs électriques sont délivrés par un défibrillateur semi-automatique (DSA). L’équipe mobile de réanimation prend en charge le patient à 10 min avec intubation orotrachéale, injection intraveineuse de 300 mg d’amiodarone, d’un total de 10 mg d’adrénaline et délivre 4 nouveaux chocs électriques pour fibrillation ventriculaire. Une activité hémodynamique est obtenue à 45 min (no flow de 5 min, low flow de 40 min) avec à l’électrocardiogramme un rythme non sinusal à QRS larges. Avant admission dans le service de réanimation médicale, un scanner cérébral et un angio-scanner pulmonaire sont effectués sans anomalie hormis une condensation parenchymateuse pulmonaire. Une coronarographie diagnostique est réalisée,
Fig. 1. Coronarographie post-ACR. Sténose modérée de l’IVA moyenne.
X. Halna du Fretay et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 465–470
467
Fig. 2. ECG initial.
Fig. 5. TPSC diagnostique. Injection coronaire gauche de contrôle montrant une occlusion de l’IVA moyenne proximale en amont de la sténose initiale.
Fig. 3. ECG à la fin de l’injection de méthylergométrine.
repos, constamment à la même heure (15 h lors du réveil de sa sieste) associées à des lipothymies. Une bithérapie antispastique est débutée associant amlodipine (10 mg/jour) et vérapamil (120 mg × 2/jour). Après avis rythmologique, la décision d’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) est prise de manière collégiale. Un contrôle coronarographique avec TPSC est réalisé à 6 semaines, sous bithérapie antispastique. Il est positif angiographiquement avec majoration de la sténose de l’IVA proximale (Fig. 6 et 7), résolutive sous dinitrate d’isosorbide, sans positivité clinique ou électrique.
Fig. 4. TPSC diagnostique. Réseau gauche à la fin de l’injection de méthylergométrine avec spasme de l’IVA moyenne au niveau de la sténose modérée.
À trois mois, le patient est asymptomatique et l’interrogation du DAI ne révèle aucun évènement rythmique. 3. Discussion La prévalence de l’AS est peu connue, considéré comme maladie rare aux États-Unis (National Institutes of Health, http://rarediseases.info.nih.gov), l’AS est diagnostiqué dans 1,5 % des cas d’une série de patients hospitalisés pour suspicion de cardiopathie ischémique dans une étude européenne. Toutefois, dans celle-ci, moins de 25 % des patients ont eu un TPSC [1]. La prévalence du spasme coronaire lors des TPSC est en revanche bien évaluée, atteignant 40 % des patients explorés pour angor au Japon [9]. Le spasme coronaire semble moins fréquent et en baisse dans la population européenne variant de 4 % dans une population indemne de lésion significative à la
Fig. 6. TPSC sous traitement. Réseau gauche basal.
468
X. Halna du Fretay et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 465–470 Tableau 1 Recommandations de la Japanese Circulation Society [9]. Méthode Coronarographie Ergonovine IC gauche, de 20 à 60 g en 2 à 5 min. Contrôle angiographique immédiat en cas d’ischémie ou entre 1 et 2 min après Ergonovine IC droite si test négatif, 5 min plus tard avec même schéma Dérivés nitrés IC dans chaque artère avec contrôle coronarographique Critères de positivité Occlusion ou sub-occlusion (> 90 %) coronaire avec signes/symptômes d’ischémie myocardique (douleur angineuse et modifications ECGa ) IC : intra-coronaire. a Sus-décalage de ST ou sous-décalage de ST ou apparition d’une onde U négative dans au moins 2 dérivations.
Fig. 7. TPSC sous traitement. Réseau gauche à 3 min de l’injection de méthylergométrine montrant un spasme significatif de l’IVA moyenne.
coronarographie [10] à 12 % dans l’étude de Bertrand et al. [11] (atteignant 20 % en post-infarctus et 48 % en cas d’angor spontané). Outre la pratique fréquente des TPSC au Japon et en Corée, l’utilisation large des anticalciques dans le traitement de l’hypertension artérielle et des différences ethniques ont été évoquées pour expliquer cette différence [12–14]. De nombreux cas de mort subite récupérée dus à un spasme coronaire ont été rapportés mais là encore, la prévalence de ce dernier reste faible, de l’ordre de 2 % [7,15,16]. Cependant, la recherche de spasme n’a pas été effectuée chez tous les patients et lorsque l’on s’intéresse, comme dans le cas présenté, aux patients indemnes de cardiopathie, un spasme coronaire spontané ou provoqué est retrouvé dans 6 cas sur 10 dans une étude japonaise [5]. L’ergonovine est utilisée dans les TPSC depuis plus de 30 ans mais suscite encore quelques réticences chez les cardiologues. Les complications liées à son usage en cardiologie sont pourtant rares (moins de 1 % en cas d’injection intraveineuse) [10,11] et la prévalence de l’ensemble des troubles du rythme ou de conduction survenant dans 3,2 % des cas des TPSC par ergonovine intra-coronaire est inférieure à celle survenant lors de spasmes coronaires spontanés [17]. Avec des populations comparables, la prévalence du spasme coronaire semble plus élevée lorsque la voie intra-coronaire [18] est préférée à la voie veineuse [19]. L’abord radial largement répandu peut être un frein à la pratique de ces tests dans la crainte d’une majoration du risque de spasme périphérique, en particulier de l’artère radiale compliquant la procédure mais le choix d’un test intra-coronaire limite le risque d’effet systémique [20] ou retardé de l’ergonovine et cette voie est clairement conseillée dans les dernières recommandations européennes [6]. L’injection éventuelle de vérapamil n’est pas un obstacle ayant peu d’effets systémiques et n’est pas indispensable, certains auteurs proposant la réalisation de TPSC sans injection artérielle d’anticalciques, comme dans le cas présenté, avec très peu d’échecs ou spasmes de l’artère radiale [21]. Les deux TPSC réalisés dans le cas présenté soulèvent deux problèmes. Premièrement, celui de la dose
d’ergonovine. La dose de 0,2 mg que nous avons utilisée est supérieure à celles préconisées, de 0,02 à 0,06 mg, par la JCS [9] et jusqu’à 0,06 mg par l’ESC [6], et les risques d’un résultat faussement positif ou d’une majoration des complications liées au test peuvent nous être opposés. Le diagnostic de spasme coronaire nous semble confirmé en particulier par la réponse angiographique (spasme sur le segment pathologique de l’IVA) et la reproduction de la symptomatologie du patient. Notre protocole de TPSC est utilisé depuis 2010 sans complication majeure à ce jour, avec un pourcentage de tests positifs et négatifs qui reste à évaluer et il comprend, en fin de procédure, l’injection de dérivés nitrés dans chaque artère coronaire puis la mise en place d’un traitement percutané. Avec des doses certes moindres, il existe un plateau dans la courbe dose d’ergonovine–réduction de calibre du segment coronaire spastique avec une réponse différente chez les patients indemnes d’angor spastique [22]. On observe, comme d’autres ayant utilisé une dose comparable [23], une positivité quasi immédiate. Cette dose ne nous semble pas abaisser la spécificité du TPSC mais provoque une réaction artérielle coronaire rapide. Toutefois, elle est inhabituelle et supérieure à celles utilisées par la grande majorité des protocoles de TPSC, la réponse obtenue associe un spasme puis une occlusion mais aussi une réduction de calibre globale de l’ensemble du réseau gauche, et le type de réaction observée (spasme, occlusion, réduction de calibre du réseau coronaire) doit être évalué dans l’ensemble des TPSC que nous avons effectués. Deuxièmement, celui des critères de positivité du TPSC. Si le premier test réalisé est indiscutablement positif, le deuxième ne révèle qu’un spasme angiographique sans symptôme et sans modification électrocardiographique. Les critères de positivité d’un TPSC sont angiographique, clinique et électrocardiographique pour la JCS [9] avec une méthodologie très précise en termes de dose, d’artère coronaire évaluée et de traitement post-procédure (Tableau 1) mais seule la réduction de calibre de 75 à 99 % du segment coronaire est mentionnée dans les recommandations de l’ESC [6]. Dans le cas présenté, le TPSC sous traitement a été considéré comme douteux, validant rétrospectivement notre choix thérapeutique. Il nous semble utile qu’une méthodologie précise ainsi que les critères de positivité des TPSC soient précisés dans la population européenne. Le traitement consensuel de l’AS est l’utilisation d’anticalciques avec un bénéfice en termes de morbi-mortalité [24] mais la survenue de nouveaux évènements ischémiques
X. Halna du Fretay et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 465–470
[25] ou rythmiques graves [8] est rapportée posant le problème de la prévention secondaire de la mort subite dans le cas que nous présentons. Un TPSC négatif sous traitement anticalcique (majoration posologique jusqu’à négativité) est associé à un pronostic favorable [7] et devrait être réalisé en cas d’AS compliqué d’ACR. Dans le cas présenté, une association d’anticalcique a été utilisée avec un TPSC de contrôle négatif cliniquement et électriquement mais positif angiographiquement sans majoration posologique. La présentation clinique initiale pose le problème de l’indication d’un DAI bien que ne correspondant pas exactement aux recommandations de l’ESC car un arrêt cardiaque ou un trouble rythmique grave comme modes de révélation d’un AS sont des éléments de mauvais pronostic [4]. Eschalier et al. proposent un arbre décisionnel quant au choix d’implantation d’un DAI incluant la présentation clinique (évènement rythmique menac¸ant le pronostic vital), l’existence de facteurs de risque modifiables (tabagisme, toxiques vasoconstricteurs) et le résultat d’un TPSC sous traitement optimal [8]. Le TPSC litigieux sous traitement, que nous avons effectué, n’a pas été un élément décisionnel dans le choix d’implanter un DAI, car réalisé a posteriori mais incite à une majoration posologique d’un des deux anticalciques. Cette implantation fut décidée, pour notre part, en raison de l’âge du patient, la possibilité d’une mauvaise observance thérapeutique à long terme, l’absence de facteur exogène corrigeable (absence de prise de toxique et tabagisme sevré) et la présentation clinique initiale. 4. Conclusion Un ARC est rarement révélateur d’un AS, lui-même considéré comme rare mais peut être insuffisamment diagnostiqué dans la population européenne. L’existence d’un spasme coronaire doit être cependant recherchée en cas d’ACR récupéré non expliqué. En effet, l’AS a un mauvais pronostic en l’absence de traitement antispastique et lorsqu’il est révélé par un ACR ou un trouble du rythme grave. Les TPSC sont des moyens diagnostiques sûrs et efficaces dans la recherche de l’AS et la voie intra-coronaire doit être privilégiée. Les modalités et les critères de positivité de ces tests restent à préciser dans la population européenne. La prise en charge thérapeutique des patients victimes d’ACR par spasme coronaire repose sur la prescription d’anticalciques mais la mise en place d’un DAI doit être discutée en fonction de l’existence de facteurs étiologiques corrigeables et du résultat d’un TPSC sous traitement optimal. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Un grand merci à B. Blanchard-Lemoine, J. Viossat et B. Schnebert pour leur aide ou leur lecture critique.
469
Références [1] Lanza GA, Sestito A, Sgueglia GA, Infusmo F, Manolfi M, Crea F, et al. Current clinical features, diagnostic assessment and prognostic determinants of patients with variant angina. Int J Cardiol 2007;118(1):41–7. [2] Hamilton K, Pepine C. A Renaissance of provocative testing for coronary spasm? J Am Coll Cardiol 2000;35(7):1957–9. [3] Halna du Fretay X, Blanchard-Lemoine B, Schnebert B, Viossat J. Angor spastique : quel regard en 2011? Ann Cardiol Angeiol 2011;60(6):317–23. [4] Takagi Y, Takahashi J, Yasuda S, Miyata S, Tsunoda R, Ogata Y, et al. Pronostic stratification of patients with vasospastic angina. A comprehensive clinical risk score developed by the Japanese Coronary Spasm Association. J Am Coll Cardiol 2013;62(13):1144–53. [5] Igarashi Y, Tamura Y, Suzuki K, Tanabe Y, Yamaquchi T, Fujita T, et al. Coronary artery spasm is a major cause of sudden cardiac arrest in survivor without undelying heart disease. Coron Artery Dis 1993;4(2):177–85. [6] Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, Budaj A, et al. ESC guidelines on the managment of stable coronary disease. Eur Heart J 2013;34:2949–3003. [7] Chevalier P, Dacosta A, Defaye P, Chalvidan T, Bonnefoy E, Kirkorian G, et al. Arrythmic cardiac arrest due to isolated coronary artery spasm: long-term outcome of seven resuscitated patients. J Am Coll Cardiol 1998;31:57–61. [8] Eschalier R, Souteyrand G, Jean F, Roux A, Combaret N, Saludas Y, et al. Should an implanted defibrillator be considered in patients with vasospastic angina? Arch Cardiovasc Dis 2014;107(1):42–7. [9] JCS Joint Working Group. Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (coronary spastic angina) (JCS 2008). Circ J 2010;74:1745–62. [10] Harding MB, Leithe ME, Mark DB, Nelson CL, Harrison JK, Hermiller JB, et al. Ergonovine maleate testing during cardiac catheterization: a 10-year perspective in 3447 patients without significant coronary artery disease or Prinzmetal’s variant angina. J Am Coll Cardiol 1992;20(1):107–11. [11] Bertrand ME, LaBlanche JM, Tilmant PY, Thieuleux FA, Delforge MR, Carre AG, et al. Frequency of provoked coronary arterial spasm in 1089 consecutive patients undergoing coronary arteriography. Circulation 1982;65:1299–306. [12] Pristipino C, Beltrame JF, Finocchiaro ML, Hattori R, Fujita M, Mongiardo R, et al. Major racial differences in coronary constrictor response between Japanese and Caucasians with recent myocardial infarction. Circulation 2000;101:1102–8. [13] Beltrame JF, Sasayama S, Maseri A. Racial heterogeneity in coronary artery vasomotor reactivity: differences between Japanese and Caucasian patients. J Am Coll Cardiol 1999;33(6):1442–52. [14] Yasue H, Nakagawa H, Itoh T, Harada E, Mizuno Y. Coronary artery spasm – Clinical features, diagnosis, pathognesis, and treatment. J Cardiol 2008;51(1):2–17. [15] Fellows C, Weaver W, Greene H. Cardiac arrest associated coronary artery spasm. Am J Cardiol 1987;60:1937–9. [16] Myerburg R, Kessler K, Mallon S, Cox M, De Marchena E, Interian A, et al. Life-threatening ventricular arrythmias in patients with silent myocardial ischemia due to coronary artery spasm. N Engl J Med 1992;326(2): 1451–5. [17] Takagi Y, Yasuda S, Takahashi J, Tsunoda R, Ogata Y, Seki A, et al. Clinical implications of provocation test for coronary artery spasm: safety, arrythmic complications, and prognostic impact: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association. Eur Heart J 2013;34(4):258–67. [18] Nosaka H, Nobuyoshi M. Coronary arterial spasm and symptomatology in ischemic and non-ischemic heart diseases: study of the ergonovine maleate provocative test in 3000 consecutive patients. J Cardiol 1987;12:35–47. [19] Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Ochi N, Kawada H, Hayashi Y, et al. Frequency of provoked coronary spasms in patients undergoing coronary arteriography 23 using a spasm provocation test via intracoronary administration of ergonovine. Angiology 2004;55:403–11. [20] Fournier J, Cortacero J, Tura A, Hernández-Aparicio C, Granado C, Vallejo J. Effects of intracoronary injection of ergonovine on angiographic normal coronary arteries: study of 108 consecutive patients. Clin Cardiol 1989;12(10):561–8.
470
X. Halna du Fretay et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 63 (2014) 465–470
[21] Lee KJ, Lee SH, Hong KP, Park JE, Seo JD, Gwon HC. Feasibility and safety of the transradial approach for the intracoronary spasm provocation test. Catheter Cardiovasc Interv 2005;65(2):240–6. [22] Maseri A, Davies G, Hackett D, Kaski JC. Coronary artery spasm and vasoconstriction. The case for a distinction. Circulation 1990;81:1983–91. [23] Jaque F, Rahardja A, Watson T, Webster M. Coronary spasm provocation testing: still useful? Cardiovasc Med 2014;17(2):46–7.
[24] Walling A, Waters DD, Miller DD, Roy D, Pelletier GB, Théroux P. Long-term prognosis of patients with variant angina. Circulation 1987;76(5):990–7. [25] Bory M, Pierron F, Panagides D, Bonnet JL, Yvorra S, Desfossez L. Coronary artery spasm in patients with normal or near normal coronary arteries. Long-term follow-up of 277 patients. Eur Heart J 1996;17(7): 1015–21.