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Mujer de 36 años con dispepsia de larga evolución y ferropenia
CASOS CLÍNICOS
Mujer de 36 años con dispepsia de larga evolución y ferropenia S. Santolaria, B. Toribio y J. Alcedo Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca.
Caso clínico
S
e presenta el caso de una paciente mujer de 36 años, con antecedentes personales de tabaquismo (10 cigarrillos/día) e hipotiroidismo en tratamiento con tiroxina. Desde hace varios años con dolor abdominal localizado en epigastrio con carácter intermitente que se agrava después de la ingesta, y se asocia a plenitud, hinchazón abdominal y en ocasiones sensación nauseosa. Aqueja además pirosis y regurgitación de forma ocasional, que mejora con la toma de antiácidos. Estos síntomas se han agravado en el último año, tras el nacimiento de su único hijo, apareciendo además astenia que ella relaciona con un mayor estrés familiar y laboral. No refiere alteración del ritmo deposicional, pérdida de peso ni consumo de ácido acetilsalicílico (AAS) y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La exploración física no muestra hallazgos de interés. Su médico de cabecera realizó una prueba del aliento con urea C13 para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori con resultado positivo, por lo que indicó tratamiento antibiótico con claritromicina 500 mg/12 horas, amoxicilina 1 g/12 horas y omeprazol 20 mg/12 horas, durante 7 días. Una nueva prueba del aliento realizada dos meses después demostró la erradicación de la infección, sin embargo la paciente no presentó ninguna mejoría clínica. El tratamiento posterior con omeprazol 20 mg cada 24 horas y cinitaprida antes de las comidas, sólo consiguió una mejoría parcial de los síntomas. Dada la persistencia de la sintomatología su médico de Atención Primaria remite a la paciente a la consulta de aparato digestivo. Aporta una analítica en la que únicamente destaca la existencia de ferropenia (18 mcg/100 ml). El hemograma, coagulación, glucosa, función renal, iones, perfil hepático, velocidad de sedimentación globular (VSG) y hormona estimulante del tiroides (TSH) son normales.
¿Cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? Los síntomas de dolor epigástrico de aparición posprandial, junto con la sensación de plenitud e hinchazón abdominal, coincidiendo además con un acontecimiento estresante, sugieren el diagnóstico inicial de dispepsia de origen funcional.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
La edad joven de la paciente y la ausencia de síntomas de alarma como pérdida de peso, vómitos persistentes, disfagia, hemorragia o anemia hacen poco probable que se trate de una dispepsia orgánica. La ausencia de respuesta sintomática a la erradicación de la infección por H. pylori apoyaría también este diagnóstico, dado que excluye con una alta probabilidad la existencia de una úlcera péptica como responsable de la dispepsia. Medicine. 2008;10(2):131e1-e3
131e1
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
¿Qué pruebas complementarias realizaría en primer lugar para confirmar el diagnóstico? La guía de práctica clínica para el manejo del paciente con dispepsia1 propone tres posibles estrategias en el manejo inicial del paciente joven con dispepsia no investigada que no presenta signos ni síntomas de alarma: 1. Tratamiento empírico antisecretor. 2. Investigación de H. pylori y erradicación si es positivo. 3. Investigación de la existencia de lesiones mediante endoscopia. En nuestra paciente su médico había realizado previamente las dos primeras opciones sin observar mejoría sintomática, por lo que el especialista de aparato digestivo solicitó una endoscopia digestiva alta, que no demostró la existencia de lesiones en la mucosa esofagogastroduodenal (fig. 1). En estos pacientes, en los que a menudo existe un elevado nivel de ansiedad y preocupación por la incertidumbre del diagnóstico, la realización de una endoscopia digestiva puede tener además un impacto positivo sobre la calidad de vida, como ha quedado demostrado en diversos estudios2. Por otra parte, la existencia en los análisis de ferropenia motivó la realización de tres determinaciones de sangre oculta en heces que resultaron negativas.
¿Cuál sería el diagnóstico diferencial? El diagnóstico diferencial de la dispepsia puede ser muy amplio. En nuestro medio aproximadamente el 60% de los pacientes que son investigados por presentar dispepsia no presentan una dolencia orgánica y son diagnosticados de una dispepsia funcional. En el 40% restante las causas más frecuentes son la úlcera péptica, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y el cáncer de esófago o de estómago1,2. En el presente caso clínico la normalidad de la endoscopia permite excluir la úlcera péptica o el cáncer, pero no así la ERGE. Es conocido que existen casos de ERGE en los que no se evidencia esofagitis en la endoscopia, y aunque ésta se manifiesta habitualmente por la existencia de pirosis y/o regurgitación, en ocasiones puede presentarse únicamente por dolor en epigastrio. En estos casos, la realización de una pHmetría o la valoración de la respuesta sintomática a un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, como se realizó en nuestra paciente, permiten excluir esta posibilidad. Otras causas menos frecuentes de dispepsia orgánica son las siguientes: estados malabsortivos, como el déficit de disacaridasas y la enfermedad celiaca (sensibilidad al gluten), pueden ocasionar plenitud y distensión abdominal debido a la fermentación por la flora sacarolítica del colon de los carbohidratos no absorbidos. En nuestra paciente existen síntomas y signos como la distensión abdominal posprandial, la astenia y la ferropenia que pueden asociarse a la enfermedad celiaca. Las enfermedades biliopancreáticas suelen ser consideradas también en el diagnóstico diferencial de la dispepsia. Sin embargo, el dolor de tipo biliar o pancreático suele ser e2
Medicine. 2008;10(2):131e1-e3
Fig. 1. Endoscopia digestiva alta en la que no se observan lesiones de la mucosa esofagogastroduodenal: a) cardias; b) fundus y región subcardial; c) antro gástrico y píloro y d) duodeno.
más intenso y aparecer de una forma abrupta, acompañándose a menudo de náuseas y vómitos. Un caso distinto es la pancreatitis crónica, que puede cursar con dolor crónico y recidivante, que al igual que ocurre en la dispepsia funcional puede agravarse o precipitarse tras la ingesta. En estos casos la coexistencia de diarrea, hiporexia y/o pérdida de peso pueden ayudar a orientar el diagnóstico. Otros trastornos gastrointestinales que pueden manifestarse como dispepsia son: a) todas aquellas entidades capaces de provocar un estado de gastroparesia, especialmente la diabetes mellitus o la vagotomía; b) la insuficiencia mesentérica crónica que suele cursar con dolor abdominal de aparición posprandial, habitualmente en pacientes de edad avanzada y con factores de riesgo de aterosclerosis, y c) enfermedades infiltrativas gástricas (enfermedad de Crohn, enfermedad de Menetrier, sarcoidosis, etc.) cuyo diagnóstico a menudo sólo es posible tras la realización de una macrobiopsia de la mucosa gástrica. Finalmente, enfermedades sistémicas como la cardiopatía isquémica, que puede ser causa de dolor epigástrico a menudo referido por los pacientes como sensación de “indigestión”, y alteraciones endocrinometabólicas, como la uremia, el hiper o hipotiroidismo y la enfermedad de Addison, pueden ser también causa de dispepsia.
¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? Como ya se ha comentado en el diagnóstico diferencial, la asociación de la dispepsia a hinchazón abdominal, astenia y ferropenia hicieron sospechar al especialista la posibilidad diagnóstica de una enfermedad celiaca, por lo que la endoscopia digestiva alta se completó con la toma de biopsias del
MUJER DE 36 AÑOS CON DISPEPSIA DE LARGA EVOLUCIÓN Y FERROPENIA
plicada, déficit de inmunoglobulina [Ig]A, etc.), asociado a la existencia de flatulencia incrementan las posibilidades de que esta entidad pueda ser la responsable de la dispepsia. Aunque la significación clínica de la enteritis linfocítica ha sido motivo de controversia, recientes estudios demuestran que estos pacientes pueden presentar tanta clínica digestiva y extradigestiva como los pacientes con atrofia, y que pueden beneficiarse de la dieta sin gluten tanto como estos últimos3.
¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? Fig. 2. Estudio histopatológico de la mucosa duodenal con inmunotinción para linfocitos CD3. Se observa un aumento significativo en el número de linfocitos intraepiteliales (superior al 40%) y en la lámina propia. (Por cortesía del Dr. Vera. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital San Jorge de Huesca.)
La paciente inició una dieta sin gluten, y a los tres meses se observó una clara mejoría sintomática de la dispepsia, hinchazón abdominal y la astenia, así como normalización de la ferropenia, que se mantenía al año de seguimiento.
Bibliografía duodeno. El estudio histopatológico de las mismas, que incluyó la realización de una inmunotinción para linfocitos CD3, demostró la existencia de un aumento significativo de linfocitos intraepiteliales (superior al 40%) (fig. 2). La arquitectura vellositaria y las criptas no mostraron sin embargo alteraciones significativas. En base a estos hallazgos se estableció el diagnóstico de enteritis linfocítica por sensibilidad al gluten. La enfermedad celiaca es a menudo una entidad insospechada con una expresividad clínica muy variable, que puede ir desde un síndrome de malabsorción, con diarrea crónica, malnutrición y deterioro progresivo (forma de presentación clásica en niños) hasta formas oligosintomáticas con síntomas digestivos inespecíficos como dispepsia, flatulencia, náuseas y vómitos, estreñimiento, diarrea y/o dolor abdominal cólico. La existencia de ferropenia, osteoporosis, astenia, o la coexistencia de otras enfermedades (diabetes tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmune, infertilidad no ex-
¥ Importante ¥¥ Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre dispepsia. 41. ¥¥ Manejo del paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. Barcelona. Asociación Española de Gastroenterología; Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano. 2003. Programas de elaboración de guías de práctica clínica en enfermedades digestivas: 3. Disponible en: http://www.guiasgastro.net 2. Montoro M, Mearín F. El enfermo con dispepsia. En: Montoro M, editor. Problemas comunes en la práctica clínica. Gastroenterología y Hepatología. Madrid: Jarpyo Editores; 2006. p. 37-56. 3. Esteve M, Rosinach M, Fernández-Banares F, Farre C, Salas A, Alsina M, et al. Spectrum of gluten-sensitive enteropathy in firstdegree relatives of patients with coeliac disease: clinical relevance of lymphocytic enteritis. Gut. 2006; 55(12):1739-450.
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e presenta el caso de una paciente mujer de 36 años, con antecedentes personales de tabaquismo (10 cigarrillos/día) e hipotiroidismo en tratamiento con tiroxina. Desde hace varios años con dolor abdominal localizado en epigastrio con carácter intermitente que se agrava después de la ingesta, y se asocia a plenitud, hinchazón abdominal y en ocasiones sensación nauseosa. Aqueja además pirosis y regurgitación de forma ocasional, que mejora con la toma de antiácidos. Estos síntomas se han agravado en el último año, tras el nacimiento de su único hijo, apareciendo además astenia que ella relaciona con un mayor estrés familiar y laboral. No refiere alteración del ritmo deposicional, pérdida de peso ni consumo de ácido acetilsalicílico (AAS) y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE). La exploración física no muestra hallazgos de interés. Su médico de cabecera realizó una prueba del aliento con urea C13 para el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori con resultado positivo, por lo que indicó tratamiento antibiótico con claritromicina 500 mg/12 horas, amoxicilina 1 g/12 horas y omeprazol 20 mg/12 horas, durante 7 días. Una nueva prueba del aliento realizada dos meses después demostró la erradicación de la infección, sin embargo la paciente no presentó ninguna mejoría clínica. El tratamiento posterior con omeprazol 20 mg cada 24 horas y cinitaprida antes de las comidas, sólo consiguió una mejoría parcial de los síntomas. Dada la persistencia de la sintomatología su médico de Atención Primaria remite a la paciente a la consulta de aparato digestivo. Aporta una analítica en la que únicamente destaca la existencia de ferropenia (18 mcg/100 ml). El hemograma, coagulación, glucosa, función renal, iones, perfil hepático, velocidad de sedimentación globular (VSG) y hormona estimulante del tiroides (TSH) son normales.
¿Cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? Los síntomas de dolor epigástrico de aparición posprandial, junto con la sensación de plenitud e hinchazón abdominal, coincidiendo además con un acontecimiento estresante, sugieren el diagnóstico inicial de dispepsia de origen funcional.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
La edad joven de la paciente y la ausencia de síntomas de alarma como pérdida de peso, vómitos persistentes, disfagia, hemorragia o anemia hacen poco probable que se trate de una dispepsia orgánica. La ausencia de respuesta sintomática a la erradicación de la infección por H. pylori apoyaría también este diagnóstico, dado que excluye con una alta probabilidad la existencia de una úlcera péptica como responsable de la dispepsia. Medicine. 2008;10(2):131e1-e3
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
¿Qué pruebas complementarias realizaría en primer lugar para confirmar el diagnóstico? La guía de práctica clínica para el manejo del paciente con dispepsia1 propone tres posibles estrategias en el manejo inicial del paciente joven con dispepsia no investigada que no presenta signos ni síntomas de alarma: 1. Tratamiento empírico antisecretor. 2. Investigación de H. pylori y erradicación si es positivo. 3. Investigación de la existencia de lesiones mediante endoscopia. En nuestra paciente su médico había realizado previamente las dos primeras opciones sin observar mejoría sintomática, por lo que el especialista de aparato digestivo solicitó una endoscopia digestiva alta, que no demostró la existencia de lesiones en la mucosa esofagogastroduodenal (fig. 1). En estos pacientes, en los que a menudo existe un elevado nivel de ansiedad y preocupación por la incertidumbre del diagnóstico, la realización de una endoscopia digestiva puede tener además un impacto positivo sobre la calidad de vida, como ha quedado demostrado en diversos estudios2. Por otra parte, la existencia en los análisis de ferropenia motivó la realización de tres determinaciones de sangre oculta en heces que resultaron negativas.
¿Cuál sería el diagnóstico diferencial? El diagnóstico diferencial de la dispepsia puede ser muy amplio. En nuestro medio aproximadamente el 60% de los pacientes que son investigados por presentar dispepsia no presentan una dolencia orgánica y son diagnosticados de una dispepsia funcional. En el 40% restante las causas más frecuentes son la úlcera péptica, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y el cáncer de esófago o de estómago1,2. En el presente caso clínico la normalidad de la endoscopia permite excluir la úlcera péptica o el cáncer, pero no así la ERGE. Es conocido que existen casos de ERGE en los que no se evidencia esofagitis en la endoscopia, y aunque ésta se manifiesta habitualmente por la existencia de pirosis y/o regurgitación, en ocasiones puede presentarse únicamente por dolor en epigastrio. En estos casos, la realización de una pHmetría o la valoración de la respuesta sintomática a un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, como se realizó en nuestra paciente, permiten excluir esta posibilidad. Otras causas menos frecuentes de dispepsia orgánica son las siguientes: estados malabsortivos, como el déficit de disacaridasas y la enfermedad celiaca (sensibilidad al gluten), pueden ocasionar plenitud y distensión abdominal debido a la fermentación por la flora sacarolítica del colon de los carbohidratos no absorbidos. En nuestra paciente existen síntomas y signos como la distensión abdominal posprandial, la astenia y la ferropenia que pueden asociarse a la enfermedad celiaca. Las enfermedades biliopancreáticas suelen ser consideradas también en el diagnóstico diferencial de la dispepsia. Sin embargo, el dolor de tipo biliar o pancreático suele ser e2
Medicine. 2008;10(2):131e1-e3
Fig. 1. Endoscopia digestiva alta en la que no se observan lesiones de la mucosa esofagogastroduodenal: a) cardias; b) fundus y región subcardial; c) antro gástrico y píloro y d) duodeno.
más intenso y aparecer de una forma abrupta, acompañándose a menudo de náuseas y vómitos. Un caso distinto es la pancreatitis crónica, que puede cursar con dolor crónico y recidivante, que al igual que ocurre en la dispepsia funcional puede agravarse o precipitarse tras la ingesta. En estos casos la coexistencia de diarrea, hiporexia y/o pérdida de peso pueden ayudar a orientar el diagnóstico. Otros trastornos gastrointestinales que pueden manifestarse como dispepsia son: a) todas aquellas entidades capaces de provocar un estado de gastroparesia, especialmente la diabetes mellitus o la vagotomía; b) la insuficiencia mesentérica crónica que suele cursar con dolor abdominal de aparición posprandial, habitualmente en pacientes de edad avanzada y con factores de riesgo de aterosclerosis, y c) enfermedades infiltrativas gástricas (enfermedad de Crohn, enfermedad de Menetrier, sarcoidosis, etc.) cuyo diagnóstico a menudo sólo es posible tras la realización de una macrobiopsia de la mucosa gástrica. Finalmente, enfermedades sistémicas como la cardiopatía isquémica, que puede ser causa de dolor epigástrico a menudo referido por los pacientes como sensación de “indigestión”, y alteraciones endocrinometabólicas, como la uremia, el hiper o hipotiroidismo y la enfermedad de Addison, pueden ser también causa de dispepsia.
¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? Como ya se ha comentado en el diagnóstico diferencial, la asociación de la dispepsia a hinchazón abdominal, astenia y ferropenia hicieron sospechar al especialista la posibilidad diagnóstica de una enfermedad celiaca, por lo que la endoscopia digestiva alta se completó con la toma de biopsias del
MUJER DE 36 AÑOS CON DISPEPSIA DE LARGA EVOLUCIÓN Y FERROPENIA
plicada, déficit de inmunoglobulina [Ig]A, etc.), asociado a la existencia de flatulencia incrementan las posibilidades de que esta entidad pueda ser la responsable de la dispepsia. Aunque la significación clínica de la enteritis linfocítica ha sido motivo de controversia, recientes estudios demuestran que estos pacientes pueden presentar tanta clínica digestiva y extradigestiva como los pacientes con atrofia, y que pueden beneficiarse de la dieta sin gluten tanto como estos últimos3.
¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? Fig. 2. Estudio histopatológico de la mucosa duodenal con inmunotinción para linfocitos CD3. Se observa un aumento significativo en el número de linfocitos intraepiteliales (superior al 40%) y en la lámina propia. (Por cortesía del Dr. Vera. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital San Jorge de Huesca.)
La paciente inició una dieta sin gluten, y a los tres meses se observó una clara mejoría sintomática de la dispepsia, hinchazón abdominal y la astenia, así como normalización de la ferropenia, que se mantenía al año de seguimiento.
Bibliografía duodeno. El estudio histopatológico de las mismas, que incluyó la realización de una inmunotinción para linfocitos CD3, demostró la existencia de un aumento significativo de linfocitos intraepiteliales (superior al 40%) (fig. 2). La arquitectura vellositaria y las criptas no mostraron sin embargo alteraciones significativas. En base a estos hallazgos se estableció el diagnóstico de enteritis linfocítica por sensibilidad al gluten. La enfermedad celiaca es a menudo una entidad insospechada con una expresividad clínica muy variable, que puede ir desde un síndrome de malabsorción, con diarrea crónica, malnutrición y deterioro progresivo (forma de presentación clásica en niños) hasta formas oligosintomáticas con síntomas digestivos inespecíficos como dispepsia, flatulencia, náuseas y vómitos, estreñimiento, diarrea y/o dolor abdominal cólico. La existencia de ferropenia, osteoporosis, astenia, o la coexistencia de otras enfermedades (diabetes tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmune, infertilidad no ex-
¥ Importante ¥¥ Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre dispepsia. 41. ¥¥ Manejo del paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. Barcelona. Asociación Española de Gastroenterología; Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano. 2003. Programas de elaboración de guías de práctica clínica en enfermedades digestivas: 3. Disponible en: http://www.guiasgastro.net 2. Montoro M, Mearín F. El enfermo con dispepsia. En: Montoro M, editor. Problemas comunes en la práctica clínica. Gastroenterología y Hepatología. Madrid: Jarpyo Editores; 2006. p. 37-56. 3. Esteve M, Rosinach M, Fernández-Banares F, Farre C, Salas A, Alsina M, et al. Spectrum of gluten-sensitive enteropathy in firstdegree relatives of patients with coeliac disease: clinical relevance of lymphocytic enteritis. Gut. 2006; 55(12):1739-450.
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