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Neuroblastome médiastinal : localisation inhabituelle à révélation tardive
Revue de Pneumologie clinique (2016) 72, 353—358
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Neuroblastome médiastinal : localisation inhabituelle à révélation tardive Mediastinal neuroblastoma: Unusual localization with late revelation S. Daboussi ∗, Z. Moetemri , S. M’hamdi , C. Aichaouia , M. Khadraoui , R. Cheikh Service de pneumo-allergologie, université de Tunis el Manar, faculté de médecine de Tunis, hôpital militaire principal d’instruction de Tunis, 1007 Tunis, Tunisie Disponible sur Internet le 24 octobre 2016
MOTS CLÉS Tumeur ; Médiastin postérieur ; Neuroblastome ; Adulte
∗
Résumé Le neuroblastome (NB) est une tumeur embryonnaire du système nerveux sympathique. Elle représente la tumeur solide maligne extracérébrale la plus fréquente et la première tumeur solide chez l’enfant âgé de moins d’un an. Chez l’adulte, le neuroblastome est rare. Nous rapportons le cas d’un homme âgé de 21 ans. Le diagnostic de neuroblastome a été découvert fortuitement et confirmé par biopsie sous scanner. Le bilan d’extension réalisé par une TDM thoraco-abdominale, une IRM rachidienne et une scintigraphie osseuse a permis de classer le NB en stade IV par l’atteinte osseuse multifocale. Le patient a rec ¸u une chimiothérapie à base d’étoposide-cisplatine (6 cycles) et une radiothérapie médiastinale. L’évolution a été marquée par la progression des localisations osseuses et l’apparition d’un processus tissulaire engainant le nerf optique gauche et la partie terminale de l’artère carotide interne. Une chimiothérapie de rattrapage a été débutée. Le patient est décédé au terme de la 3e cure. La localisation thoracique du NB est inhabituelle. La conduite à tenir n’est pas codifiée et son pronostic est variable. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : selsabil [email protected] (S. Daboussi).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2016.06.006 0761-8417/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
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KEYWORDS Tumor; Posterior mediastinum; Neuroblastoma; Adult
S. Daboussi et al.
Summary Neuroblastoma (NB) is an embryonal tumor of the sympathetic nervous system. It represents the most common malignant extracerebral solid tumor, and the first solid tumor in children aged less than one year. Neuroblastoma is rare in adults. We report the case of a 21year-old male patient. Diagnosis of neuroblastoma was confirmed by percutanous CT scanner biopsy. Radiological assessment of the extension concluded to a stage IV NB with multifocal bone disease. The patient received chemotherapy based on cisplatin-etoposide (6 cycles) and a mediastinal radiotherapy. The evolution was marked by the progression of bone metastasis and the emergence of a tissular process sheathing the left optic nerve and the terminal portion of the internal carotid artery. Second line chemotherapy was indicated. A thoracic localization of NB is rare. Treatment is not codified and the prognosis is variable. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le neuroblastome (NB) est une tumeur maligne dérivée des cellules de la crête neurale donnant naissance au système sympathique, spécifique de l’enfant [1—3]. Le taux d’incidence annuel de neuroblastome décroît de fac ¸on exponentielle avec l’âge au moment du diagnostic. Il est de l’ordre de 6 pour 100 000 en moyenne dans la première année de vie, 3 pour 100 000 dans la deuxième année de vie, et de 1 pour 100 000 en moyenne au cours des 15 premières années de vie [4]. L’âge médian au moment du diagnostic est de 18 mois, avec 40 % des cas diagnostiqués avant l’âge de 1 an, 75 % avant l’âge de 4 ans, et 98 % avant 10 ans [5]. Le neuroblastome représente 7—10 % de tous les cancers infantiles et est responsable d’environ 15 % de la mortalité par cancer pédiatrique [5,7]. Le NB est une tumeur rare chez l’adulte de localisation abdominale dans 75 % des cas. La localisation thoracique est rare, la conduite à tenir n’est pas codifiée et le pronostic est variable. L’évolution est d’une grande hétérogénéité allant de la régression spontanée ou induite à la progression métastatique précoce et la résistance thérapeutique [7—9]. À travers ce cas, nous décrirons les particularités cliniques et thérapeutiques du neuroblastome chez l’adulte, ainsi que l’apport des différentes méthodes dans le diagnostic et la surveillance de cette tumeur.
Observation Monsieur Z.S., âgé de 21 ans, est non tabagique, sans antécédents pathologiques. Il a été hospitalisé pour exploration d’une opacité radiologique de découverte fortuite suite à un accident de sport occasionnant une rupture du ligament croisé antérieur du genou droit. La radiographie du thorax du bilan préopératoire a montré une opacité de tonalité hydrique latérotrachéale droite d’allure médiastinale se projetant au niveau du médiastin postéro-supérieur (Fig. 1). La fibroscopie bronchique a été sans anomalies. Le scanner thoracique a montré un processus expansif du médiastin postérieur de 58 × 48 × 44 millimètres avec lyse costale et extension intracanalaire (Fig. 2—4). L’IRM médullaire a montré une masse para vertébrale droite s’étendant en sablier dans le canal
Figure 1. Radiographie du thorax de face : opacité latérotrachéale droite à limite interne confondue avec le médiastin, limite externe nette.
rachidien en regard de l’étage D3-D4 sans compression médullaire (Fig. 5). Dans le cadre du bilan étiologique, une biopsie sous contrôle scannographique a été pratiquée. L‘examen anatomopathologique (Fig. 6) a conclu à des cellules indifférenciées de petites tailles homogènes disposées en rosettes fixant à l’étude immunohistochimique la synaptophisine, la chromogranine et ne fixent pas la NSE. Ces caractéristiques morphologiques et immunohistochimiques ont permis de retenir le diagnostic de neuroblastome. Le dosage urinaire de l’acide vanillylmandélique (VMA) et homovanillique (HVA) étaient sans anomalies. Le dosage sanguin de LDH était normal à 136 UI/L, le dosage de la ferritinémie était à 6003 g/L, soit 15 fois la normale. Le bilan d’extension a comporté un scanner thoracoabdominopelvien qui a objectivé des adénopathies mésentériques, une scintigraphie au méta-iodobenzylguanidine (MIBG) qui a été normale, complété par une scintigraphie au technétium qui a montré des images d’hyperfixations osseuses crâniennes, costales, rachidiennes et des os périphériques. Une biopsie ostéomédullaire de la crête iliaque s’est avérée normale.
Neuroblastome médiastinal : localisation inhabituelle à révélation tardive
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Figures 2—4. Coupes tomodensitométriques en fenêtre médiastinale, avec des recoupes de construction : processus expansif du médiastin postérieur de 58 × 48 × 44 millimètres avec lyse costale.
21 jours et une radiothérapie médiastinale et osseuse à la dose de 30 gray avec à l’évolution : une régression totale de la masse médiastinale mais progression des métastases osseuses. Une année plus tard, le patient a présenté une baisse brutale de l’acuité visuelle de l’œil gauche avec un syndrome de la queue de cheval. L’examen ophtalmologique a montré une excavation profonde sans œdème papillaire, un niveau de l’œil gauche avec un scotome central large et perte de la sensibilité. L’IRM orbitaire (Fig. 7 et 8) a mis en évidence une masse qui engaine le nerf optique et l’artère carotide interne. L’IRM médullaire a montré une masse tissulaire épidurale postérieure en D7-D8 comprimant le cordon médullaire et un aspect hétérogène des corps vertébraux en rapport avec des localisations secondaires étagées. La numération formule sanguine a objectivé une pancytopénie profonde avec des globules blancs à 500 éléments/ mm3 , des plaquettes à 10 000 éléments/mm3 et un chiffre d’hémoglobine à 5 g/dL. La ponction sternale a objectivé une infiltration de la moelle par des cellules néoplasiques. La scintigraphie osseuse a montré la progression des métastases osseuses. Une chimiothérapie de rattrapage à base cyclophosphamide 660 mg (j1, j2, j3, j4, j5), vincristine 2 mg (j1 et j5) et adriamycine 130 mg à j5 pendant 3 cycles. Le patient est décédé à la suite de 3e cure de chimiothérapie dans un tableau de pancytopénie fébrile.
Discussion Figure 5. Coupe d’IRM médullaire montrant une masse paravertébrale droite s’étendant en sablier dans le canal rachidien sans signes de compression médullaire.
Au terme de ce bilan d’extension, la tumeur a été classée stade IV en se référant à la classification internationale des neuroblastomes (INSS) et stade M selon l’International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS). Le traitement a consisté en une chimiothérapie à base de carboplatine/étoposide 6 cycles administrés tous les
C’est en 1901, que Pepper décrivait pour la première fois des métastases hépatiques d’un NB surrénalien [10]. Du point de vue embryologique, le NB est une tumeur nerveuse qui provient des structures issues des crêtes neurales, elle est développée aux dépens des cellules nerveuses (gangliocytes), des ganglions autonomes et des glandes adrénergiques [1—3]. Le site primaire de la tumeur est abdominal dans 75 %, notamment surrénalien dans 32 % des cas [8]. La localisation thoracique se retrouve dans 15 % des cas. Dans le thorax, comme c’est le cas pour notre patient, le
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Figure 6.
S. Daboussi et al.
Prolifération peu différenciée en nappe diffuse avec présence de rosettes et de pseudorosettes. (HE × 400).
neuroblastome est le plus souvent latéral et postérieur, à migration intercostale, et parfois intrarachidien. [8]. Les autres sites sont pelviens (5 %), cervicaux (5 %), rarement encéphaliques (1 %). L’incidence annuelle du neuroblastome est de 2,2 par million d’habitants dont 75 % des cas sont diagnostiqués avant l’âge de 5 ans et il est rarement rapporté chez l’adulte. La particularité du neuroblastome de l’adulte par rapport à l’enfant c’est qu’il donne moins fréquemment un envahissement médullaire alors qu’il donne plus souvent des métastases au niveau des poumons et du cerveau. Les symptômes cliniques sont extrêmement variables, selon la localisation, la taille et l’extension de la tumeur primitive, d’une part, et l’existence de métastases, d’autre part. Les signes cliniques les plus fréquents sont en rapport avec des phénomènes de compression (digestive, urinaire, respiratoire, neurologique radiculaire ou spinale). La découverte fortuite, comme chez notre patient, est rare. Sur le plan biologique, 90 à 95 % des neuroblastomes sécrètent des catécholamines ce qui peut orienter le diagnostic par les dosages des catabolites (acide vanylmandélique [VMA], acide homovanillique [HVA]) et l’utilisation de la scintigraphie à la MIBG [8].
Figures 7 et 8.
L’imagerie pratiquée dans le cadre du bilan d’extension comportera systématiquement une radiographie standard et un scanner thoracique associés à une IRM centrée sur la lésion et le canal rachidien. L’IRM thoracique et médullaire recherche systématiquement un prolongement intrarachidien de la tumeur paravertébrale ; c’est la technique la plus performante pour évaluer les rapports anatomiques entre la tumeur, la graisse foraminale et le cordon médullaire [8,11]. La scintigraphie utilise le méta-iodobenzylguanidine (MIBG), un analogue des catécholamines, qui se concentre dans les granules chromaffines. La spécificité de cette technique approche 100 % [11]. Toute fixation osseuse est anormale. La sensibilité est de 73 %, mais elle baisse à 45 % lorsque la tumeur primitive n’est pas sécrétante. Comme près de 30 % des tumeurs ne fixent pas au MIBG, une scintigraphie négative n’élimine pas le diagnostic et les explorations doivent être complétées par une scintigraphie au technétium. À corriger ainsi qu’au niveau des références si besoin. Le bilan d’extension comprend aussi une échographie hépatique, une biopsie ostéomédullaire pour rechercher une infiltration médullaire. Un scanner cérébral est réalisé si le patient est symptomatique, il permet de rechercher une
Coupes d’IRM orbitaire masse qui engaine le nerf optique et l’artère carotide interne.
Neuroblastome médiastinal : localisation inhabituelle à révélation tardive Tableau 1 Classification International Neuroblastoma Staging system (INSS). Stades
Caractéristiques anatomiques
Stade I
Tumeur limitée à son point d’origine. Ablation complète. Présence éventuelle de ganglions atteints inclus dans la tumeur Tumeur limitée à son point d’origine. Ablation incomplète Tumeur limitée à son origine que l’ablation soit complète ou pas Ganglions du côté atteint non inclus dans la tumeur mais histologiquement atteints Tumeur unilatérale, non extirpable, traversant la ligne médiane. Avec ou sans envahissement ganglionnaire régional OU Tumeur unilatéral ou tumeur de la ligne médiane avec envahissement ganglionnaire bilatéral Tumeur métastatique sauf IVs Tumeur initiale limitée à son origine, totalement retirée avec des métastases (foie, peau, et ou moelle osseuse) sauf au niveau de l’os
Stade II A Stade II B
Stade III
Stade IV Stade IVs, stade I ou II de l’enfant < 1 an
extension épidurale, orbitaire ou une ostéolyse hétérogène des os de la base ou de la voûte. L’ensemble de ces éléments permet de classer l’extension de la maladie dans l’International Neuroblastoma Staging System (INSS) (Tableau 1), publiée par Brodeur et al. en 1988 et révisée en 1993. La limite essentielle de cette classification est d’être post-chirurgicale dans les formes localisées. Le caractère métastatique de la tumeur au moment du diagnostic chez notre patient a permis de classer le neuroblastome en stade IV. Une nouvelle classification est proposée par l’International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS) (Tableau 2), basée sur les données préopératoires et d’extension tumorale [12,13]. En se référant à l’INRG, notre patient est inclus dans le groupe de tumeurs métastatique stade M. Le traitement du NB chez l’adulte n’est pas codifié. L’indication chirurgicale et la stratégie thérapeutique est décidé à la lumière du bilan d’extension complet en concertation multidisciplinaire entre oncologue, radiologue, et chirurgien et en tenant compte des facteurs pronostiques du neuroblastome qui comportent essentiellement l’âge au moment du diagnostic, l’amplification de l’oncogène N-myc, le stade d’extension tumorale et les modalités thérapeutiques envisagées [12,13]. D’autres facteurs pronostiques existent (la ferritine, le rapport VMA/HVA, la LDH, la délétion en 1p36, le Trka et le Neuron Specific Enolase). Ces facteurs sont d’une moindre importance et ne seront utilisés que dans les classifications difficiles.
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Tableau 2 Classification international proposée par l’INRG en se basant sur les facteurs de risques définis par l’imagerie. Classification radiologique de neuroblastome Localisées
Métastatiques
L1 : tumeur locorégionale ne touchant pas d’organes vitales L2 : tumeur locorégionale touchant un ou plusieurs organes vitales limités à une partie du corps M : métastases à distance, sauf stade MS MS : métastases limitées à la peau et/ou le foie et/ou de la moelle osseuse
Pour notre patient, l’âge ainsi que le stade avancé d’emblée métastatique de la tumeur, le dosage élevé de la ferritinemie étaient des facteurs déterminants de mauvais pronostic. Le traitement doit être le plus adapté en termes d’âge, du risque évolutif déterminé par les facteurs cliniques et biologiques pré-décrits. D’autre part, l’identification des facteurs de bon pronostic permet d’épargner au malade un traitement lourd et inutile. Malgré les modalités intensives thérapeutiques, le taux de survie globale chez les patients porteurs de neuroblastome à haut risque est seulement d’environ 40 % [6]. Il est donc impératif de traduire l’amélioration des connaissances de biologie moléculaire du neuroblastome dans le développement de nouvelles approches thérapeutiques ciblées. La surveillance de la tumeur primitive repose sur le protocole thérapeutique initialement choisi. Le neuroblastome de l’adulte présente une évolution plus agressive que la forme pédiatrique, notamment pour les stades avancés.
Conclusion Le neuroblastome est une tumeur de l’enfant, néanmoins il peut survenir à tout âge. La localisation médiastinale est rare. Les signes cliniques ne sont pas spécifiques. Il n’y a pas de stratégies thérapeutiques standards ou des directives. La prise en charge doit faire appel à une équipe pluridisciplinaire et le traitement doit être intensif afin de garantir des meilleurs résultats.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références [1] Priscila bernardina miranda soares, s.q.f., William pereira de souza, paulo rogério ferreti bonan, Hercílio martellijúnior, Neuroblastoma in an adult: case report. Rev Med Chile 2010;138:1131—4.
358 [2] Brodeur GM, Azar C, Brother M, Hiemstra J, Kaufman B, Marshall H, et al. Neuroblastoma: effect of genetic factors on prognosis and treatment. Cancer 1992;70:1685—94. [3] Plantaz D, Pasquier D, Dyon JF, Favrot M, Bost M. Neuroblastomes : aspects cliniques, biologiques et thérapeutiques actuels. Med Nucl Imagerie Fonctionnelle Metab 2001;25:207—12. [4] Woods WG, Tuchman M, Robson LL, Bernstein M, Leclerc JM, Brisson LC, et al. A population based study of the usefulness of screening for neuroblastoma. Lancet 1996;348: 1682—7. [5] Brodeur GM. Neuroblastoma: biological insights into a clinical enigma. Nat Rev Cancer 2003;3:203—16. [6] Maris JM, Hogarty MD, Bagatell R, Cohn SL. Neuroblastoma. Lancet 2007;369:2106—20. [7] Hero B, Simon T, Spitz R. Localized infant neuroblastomas often show spontaneous regression: results of the prospective trials NB95-S and NB97. J Clin Oncol 2008;26:1504—10.
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
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Neuroblastome médiastinal : localisation inhabituelle à révélation tardive Mediastinal neuroblastoma: Unusual localization with late revelation S. Daboussi ∗, Z. Moetemri , S. M’hamdi , C. Aichaouia , M. Khadraoui , R. Cheikh Service de pneumo-allergologie, université de Tunis el Manar, faculté de médecine de Tunis, hôpital militaire principal d’instruction de Tunis, 1007 Tunis, Tunisie Disponible sur Internet le 24 octobre 2016
MOTS CLÉS Tumeur ; Médiastin postérieur ; Neuroblastome ; Adulte
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Résumé Le neuroblastome (NB) est une tumeur embryonnaire du système nerveux sympathique. Elle représente la tumeur solide maligne extracérébrale la plus fréquente et la première tumeur solide chez l’enfant âgé de moins d’un an. Chez l’adulte, le neuroblastome est rare. Nous rapportons le cas d’un homme âgé de 21 ans. Le diagnostic de neuroblastome a été découvert fortuitement et confirmé par biopsie sous scanner. Le bilan d’extension réalisé par une TDM thoraco-abdominale, une IRM rachidienne et une scintigraphie osseuse a permis de classer le NB en stade IV par l’atteinte osseuse multifocale. Le patient a rec ¸u une chimiothérapie à base d’étoposide-cisplatine (6 cycles) et une radiothérapie médiastinale. L’évolution a été marquée par la progression des localisations osseuses et l’apparition d’un processus tissulaire engainant le nerf optique gauche et la partie terminale de l’artère carotide interne. Une chimiothérapie de rattrapage a été débutée. Le patient est décédé au terme de la 3e cure. La localisation thoracique du NB est inhabituelle. La conduite à tenir n’est pas codifiée et son pronostic est variable. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : selsabil [email protected] (S. Daboussi).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2016.06.006 0761-8417/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
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KEYWORDS Tumor; Posterior mediastinum; Neuroblastoma; Adult
S. Daboussi et al.
Summary Neuroblastoma (NB) is an embryonal tumor of the sympathetic nervous system. It represents the most common malignant extracerebral solid tumor, and the first solid tumor in children aged less than one year. Neuroblastoma is rare in adults. We report the case of a 21year-old male patient. Diagnosis of neuroblastoma was confirmed by percutanous CT scanner biopsy. Radiological assessment of the extension concluded to a stage IV NB with multifocal bone disease. The patient received chemotherapy based on cisplatin-etoposide (6 cycles) and a mediastinal radiotherapy. The evolution was marked by the progression of bone metastasis and the emergence of a tissular process sheathing the left optic nerve and the terminal portion of the internal carotid artery. Second line chemotherapy was indicated. A thoracic localization of NB is rare. Treatment is not codified and the prognosis is variable. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le neuroblastome (NB) est une tumeur maligne dérivée des cellules de la crête neurale donnant naissance au système sympathique, spécifique de l’enfant [1—3]. Le taux d’incidence annuel de neuroblastome décroît de fac ¸on exponentielle avec l’âge au moment du diagnostic. Il est de l’ordre de 6 pour 100 000 en moyenne dans la première année de vie, 3 pour 100 000 dans la deuxième année de vie, et de 1 pour 100 000 en moyenne au cours des 15 premières années de vie [4]. L’âge médian au moment du diagnostic est de 18 mois, avec 40 % des cas diagnostiqués avant l’âge de 1 an, 75 % avant l’âge de 4 ans, et 98 % avant 10 ans [5]. Le neuroblastome représente 7—10 % de tous les cancers infantiles et est responsable d’environ 15 % de la mortalité par cancer pédiatrique [5,7]. Le NB est une tumeur rare chez l’adulte de localisation abdominale dans 75 % des cas. La localisation thoracique est rare, la conduite à tenir n’est pas codifiée et le pronostic est variable. L’évolution est d’une grande hétérogénéité allant de la régression spontanée ou induite à la progression métastatique précoce et la résistance thérapeutique [7—9]. À travers ce cas, nous décrirons les particularités cliniques et thérapeutiques du neuroblastome chez l’adulte, ainsi que l’apport des différentes méthodes dans le diagnostic et la surveillance de cette tumeur.
Observation Monsieur Z.S., âgé de 21 ans, est non tabagique, sans antécédents pathologiques. Il a été hospitalisé pour exploration d’une opacité radiologique de découverte fortuite suite à un accident de sport occasionnant une rupture du ligament croisé antérieur du genou droit. La radiographie du thorax du bilan préopératoire a montré une opacité de tonalité hydrique latérotrachéale droite d’allure médiastinale se projetant au niveau du médiastin postéro-supérieur (Fig. 1). La fibroscopie bronchique a été sans anomalies. Le scanner thoracique a montré un processus expansif du médiastin postérieur de 58 × 48 × 44 millimètres avec lyse costale et extension intracanalaire (Fig. 2—4). L’IRM médullaire a montré une masse para vertébrale droite s’étendant en sablier dans le canal
Figure 1. Radiographie du thorax de face : opacité latérotrachéale droite à limite interne confondue avec le médiastin, limite externe nette.
rachidien en regard de l’étage D3-D4 sans compression médullaire (Fig. 5). Dans le cadre du bilan étiologique, une biopsie sous contrôle scannographique a été pratiquée. L‘examen anatomopathologique (Fig. 6) a conclu à des cellules indifférenciées de petites tailles homogènes disposées en rosettes fixant à l’étude immunohistochimique la synaptophisine, la chromogranine et ne fixent pas la NSE. Ces caractéristiques morphologiques et immunohistochimiques ont permis de retenir le diagnostic de neuroblastome. Le dosage urinaire de l’acide vanillylmandélique (VMA) et homovanillique (HVA) étaient sans anomalies. Le dosage sanguin de LDH était normal à 136 UI/L, le dosage de la ferritinémie était à 6003 g/L, soit 15 fois la normale. Le bilan d’extension a comporté un scanner thoracoabdominopelvien qui a objectivé des adénopathies mésentériques, une scintigraphie au méta-iodobenzylguanidine (MIBG) qui a été normale, complété par une scintigraphie au technétium qui a montré des images d’hyperfixations osseuses crâniennes, costales, rachidiennes et des os périphériques. Une biopsie ostéomédullaire de la crête iliaque s’est avérée normale.
Neuroblastome médiastinal : localisation inhabituelle à révélation tardive
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Figures 2—4. Coupes tomodensitométriques en fenêtre médiastinale, avec des recoupes de construction : processus expansif du médiastin postérieur de 58 × 48 × 44 millimètres avec lyse costale.
21 jours et une radiothérapie médiastinale et osseuse à la dose de 30 gray avec à l’évolution : une régression totale de la masse médiastinale mais progression des métastases osseuses. Une année plus tard, le patient a présenté une baisse brutale de l’acuité visuelle de l’œil gauche avec un syndrome de la queue de cheval. L’examen ophtalmologique a montré une excavation profonde sans œdème papillaire, un niveau de l’œil gauche avec un scotome central large et perte de la sensibilité. L’IRM orbitaire (Fig. 7 et 8) a mis en évidence une masse qui engaine le nerf optique et l’artère carotide interne. L’IRM médullaire a montré une masse tissulaire épidurale postérieure en D7-D8 comprimant le cordon médullaire et un aspect hétérogène des corps vertébraux en rapport avec des localisations secondaires étagées. La numération formule sanguine a objectivé une pancytopénie profonde avec des globules blancs à 500 éléments/ mm3 , des plaquettes à 10 000 éléments/mm3 et un chiffre d’hémoglobine à 5 g/dL. La ponction sternale a objectivé une infiltration de la moelle par des cellules néoplasiques. La scintigraphie osseuse a montré la progression des métastases osseuses. Une chimiothérapie de rattrapage à base cyclophosphamide 660 mg (j1, j2, j3, j4, j5), vincristine 2 mg (j1 et j5) et adriamycine 130 mg à j5 pendant 3 cycles. Le patient est décédé à la suite de 3e cure de chimiothérapie dans un tableau de pancytopénie fébrile.
Discussion Figure 5. Coupe d’IRM médullaire montrant une masse paravertébrale droite s’étendant en sablier dans le canal rachidien sans signes de compression médullaire.
Au terme de ce bilan d’extension, la tumeur a été classée stade IV en se référant à la classification internationale des neuroblastomes (INSS) et stade M selon l’International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS). Le traitement a consisté en une chimiothérapie à base de carboplatine/étoposide 6 cycles administrés tous les
C’est en 1901, que Pepper décrivait pour la première fois des métastases hépatiques d’un NB surrénalien [10]. Du point de vue embryologique, le NB est une tumeur nerveuse qui provient des structures issues des crêtes neurales, elle est développée aux dépens des cellules nerveuses (gangliocytes), des ganglions autonomes et des glandes adrénergiques [1—3]. Le site primaire de la tumeur est abdominal dans 75 %, notamment surrénalien dans 32 % des cas [8]. La localisation thoracique se retrouve dans 15 % des cas. Dans le thorax, comme c’est le cas pour notre patient, le
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Prolifération peu différenciée en nappe diffuse avec présence de rosettes et de pseudorosettes. (HE × 400).
neuroblastome est le plus souvent latéral et postérieur, à migration intercostale, et parfois intrarachidien. [8]. Les autres sites sont pelviens (5 %), cervicaux (5 %), rarement encéphaliques (1 %). L’incidence annuelle du neuroblastome est de 2,2 par million d’habitants dont 75 % des cas sont diagnostiqués avant l’âge de 5 ans et il est rarement rapporté chez l’adulte. La particularité du neuroblastome de l’adulte par rapport à l’enfant c’est qu’il donne moins fréquemment un envahissement médullaire alors qu’il donne plus souvent des métastases au niveau des poumons et du cerveau. Les symptômes cliniques sont extrêmement variables, selon la localisation, la taille et l’extension de la tumeur primitive, d’une part, et l’existence de métastases, d’autre part. Les signes cliniques les plus fréquents sont en rapport avec des phénomènes de compression (digestive, urinaire, respiratoire, neurologique radiculaire ou spinale). La découverte fortuite, comme chez notre patient, est rare. Sur le plan biologique, 90 à 95 % des neuroblastomes sécrètent des catécholamines ce qui peut orienter le diagnostic par les dosages des catabolites (acide vanylmandélique [VMA], acide homovanillique [HVA]) et l’utilisation de la scintigraphie à la MIBG [8].
Figures 7 et 8.
L’imagerie pratiquée dans le cadre du bilan d’extension comportera systématiquement une radiographie standard et un scanner thoracique associés à une IRM centrée sur la lésion et le canal rachidien. L’IRM thoracique et médullaire recherche systématiquement un prolongement intrarachidien de la tumeur paravertébrale ; c’est la technique la plus performante pour évaluer les rapports anatomiques entre la tumeur, la graisse foraminale et le cordon médullaire [8,11]. La scintigraphie utilise le méta-iodobenzylguanidine (MIBG), un analogue des catécholamines, qui se concentre dans les granules chromaffines. La spécificité de cette technique approche 100 % [11]. Toute fixation osseuse est anormale. La sensibilité est de 73 %, mais elle baisse à 45 % lorsque la tumeur primitive n’est pas sécrétante. Comme près de 30 % des tumeurs ne fixent pas au MIBG, une scintigraphie négative n’élimine pas le diagnostic et les explorations doivent être complétées par une scintigraphie au technétium. À corriger ainsi qu’au niveau des références si besoin. Le bilan d’extension comprend aussi une échographie hépatique, une biopsie ostéomédullaire pour rechercher une infiltration médullaire. Un scanner cérébral est réalisé si le patient est symptomatique, il permet de rechercher une
Coupes d’IRM orbitaire masse qui engaine le nerf optique et l’artère carotide interne.
Neuroblastome médiastinal : localisation inhabituelle à révélation tardive Tableau 1 Classification International Neuroblastoma Staging system (INSS). Stades
Caractéristiques anatomiques
Stade I
Tumeur limitée à son point d’origine. Ablation complète. Présence éventuelle de ganglions atteints inclus dans la tumeur Tumeur limitée à son point d’origine. Ablation incomplète Tumeur limitée à son origine que l’ablation soit complète ou pas Ganglions du côté atteint non inclus dans la tumeur mais histologiquement atteints Tumeur unilatérale, non extirpable, traversant la ligne médiane. Avec ou sans envahissement ganglionnaire régional OU Tumeur unilatéral ou tumeur de la ligne médiane avec envahissement ganglionnaire bilatéral Tumeur métastatique sauf IVs Tumeur initiale limitée à son origine, totalement retirée avec des métastases (foie, peau, et ou moelle osseuse) sauf au niveau de l’os
Stade II A Stade II B
Stade III
Stade IV Stade IVs, stade I ou II de l’enfant < 1 an
extension épidurale, orbitaire ou une ostéolyse hétérogène des os de la base ou de la voûte. L’ensemble de ces éléments permet de classer l’extension de la maladie dans l’International Neuroblastoma Staging System (INSS) (Tableau 1), publiée par Brodeur et al. en 1988 et révisée en 1993. La limite essentielle de cette classification est d’être post-chirurgicale dans les formes localisées. Le caractère métastatique de la tumeur au moment du diagnostic chez notre patient a permis de classer le neuroblastome en stade IV. Une nouvelle classification est proposée par l’International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS) (Tableau 2), basée sur les données préopératoires et d’extension tumorale [12,13]. En se référant à l’INRG, notre patient est inclus dans le groupe de tumeurs métastatique stade M. Le traitement du NB chez l’adulte n’est pas codifié. L’indication chirurgicale et la stratégie thérapeutique est décidé à la lumière du bilan d’extension complet en concertation multidisciplinaire entre oncologue, radiologue, et chirurgien et en tenant compte des facteurs pronostiques du neuroblastome qui comportent essentiellement l’âge au moment du diagnostic, l’amplification de l’oncogène N-myc, le stade d’extension tumorale et les modalités thérapeutiques envisagées [12,13]. D’autres facteurs pronostiques existent (la ferritine, le rapport VMA/HVA, la LDH, la délétion en 1p36, le Trka et le Neuron Specific Enolase). Ces facteurs sont d’une moindre importance et ne seront utilisés que dans les classifications difficiles.
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Tableau 2 Classification international proposée par l’INRG en se basant sur les facteurs de risques définis par l’imagerie. Classification radiologique de neuroblastome Localisées
Métastatiques
L1 : tumeur locorégionale ne touchant pas d’organes vitales L2 : tumeur locorégionale touchant un ou plusieurs organes vitales limités à une partie du corps M : métastases à distance, sauf stade MS MS : métastases limitées à la peau et/ou le foie et/ou de la moelle osseuse
Pour notre patient, l’âge ainsi que le stade avancé d’emblée métastatique de la tumeur, le dosage élevé de la ferritinemie étaient des facteurs déterminants de mauvais pronostic. Le traitement doit être le plus adapté en termes d’âge, du risque évolutif déterminé par les facteurs cliniques et biologiques pré-décrits. D’autre part, l’identification des facteurs de bon pronostic permet d’épargner au malade un traitement lourd et inutile. Malgré les modalités intensives thérapeutiques, le taux de survie globale chez les patients porteurs de neuroblastome à haut risque est seulement d’environ 40 % [6]. Il est donc impératif de traduire l’amélioration des connaissances de biologie moléculaire du neuroblastome dans le développement de nouvelles approches thérapeutiques ciblées. La surveillance de la tumeur primitive repose sur le protocole thérapeutique initialement choisi. Le neuroblastome de l’adulte présente une évolution plus agressive que la forme pédiatrique, notamment pour les stades avancés.
Conclusion Le neuroblastome est une tumeur de l’enfant, néanmoins il peut survenir à tout âge. La localisation médiastinale est rare. Les signes cliniques ne sont pas spécifiques. Il n’y a pas de stratégies thérapeutiques standards ou des directives. La prise en charge doit faire appel à une équipe pluridisciplinaire et le traitement doit être intensif afin de garantir des meilleurs résultats.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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