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Nouveautés dans le traitement du purpura thrombopénique immunologique chronique
162s
S&we
simultade
: Thrombophies
acquises
NouveautCs dans le traitement du purpura thromhopknique immunologique chronique T Leblanc Service d’hekmfologie
ptfdiatrique,
&pita1
Saint-Louis,
Le purpura thrombopenique immunologique (PTl) est dit chronique (PTK) au-de18 de 6 mois d’evolution. Ce stade Cvolutif est a l’origine de nouvelles questions sur le plan thtrapeutique. L’enfant a desormais une maladie chronique dont la duke est imprevisible ; les therapeutes s’autorisent alors la prescription de traitements potentiellement toxiques pour une maladie qui reste fondamentalement btnigne, alors m&me qu’il n’y a pas de traitement assurant radicalement la gutrison. Les moyens disponibles ne font que modifier l’tquilibre entre la thrombolyse et la thrombopoi’ese permettant, in fine, d’augmenter le nombre de plaquettes circulantes. L’effet n’est generalement que transitoire et il n’est pas logique de parler d’tchec d’un traitement si la thrombopenie recidive apres I’arrCt de celui-ci. La gukison est le plus souvent spontanee et peut survenir quelle que soit l’anciennete du PlK. Elle n’est parfois qu’apparente, la normalite de la numeration ttant like a une thrombolyse bien compensee par une megacaryopoike augmentee. Cela explique les (< rechutes >j tardives et Cgalement les thrombopenies neonatales survenant chez les enfants dont la mere a fait un PTI dans l’enfance. L’absence de traitement radical impose un certain pragmatisme. L’objectif du pediatre est de limiter les manifestations hemorragiques et non de normaliser la numeration. La tolerance de la thrombopknie ptripherique est bonne et il est logique de s’abstenir de tout traitement continu ou cyclique si les plaquettes sont en moyenne au-dessus de 30.10g/L. Au-dessous de ce chiffre, on peut proposer un traitement de fond en sachant que ce seuil est a adapter a chaque patient. Si un traitement parait necessaire, le second objectif doit &tre de choisir le moins toxique, en tenant compte du retentissement scolaire, professionnel et social de ce traitement pour l’enfant et sa famille mais aussi de son coQt financier. Enfin, il faut garder a l’esprit que les numerations de plaquettes sont par definition variables au cow du PTIC, en particulier chez l’enfant chez qui les variations de base sont accentdes par de frequentes infections virales.
1. av Claude- Vellejbux,
administre de facon prolongee et a posologie tlevte, est excessive. Plusieurs modalites ont ttC propostes : chez l’adulte, ladexamethasone en cures de 4 jours (40 mg/j) toutes les 4 semaines a Cu.5jugee tres efficace dans une premiere publication [ 11, mais des resultats contradictoires ont tte rapportes ; par ailleurs, de tres fortes posologies, par voie orale ou en bolus, ont tgalement Cte utilistes. Cependant, il n’y a pas de publications convaincantes chez l’enfant et l’experience de la Societt d’htmatoimmunologie ptdiatrique (SHIP) est plut8t dtcevante, quelle que soit la modalite choisie : la tolCrance est bonne mais l’efficacid souvent modeste et transitoire. PLACE DES IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES (IGIV) Comme pour les corticdides, on observe souvent un epuisement de l’effet des IGIV. L’effet immunomodulateur de I’administration periodique d’IGIV a ete CvoquC chez l’adulte [2] ; l’intCr&t d’une telle approche est en cows d’tvaluation chez l’enfant. Cette prescription, qui amtliore beaucoup la qualite de vie, peut neanmoins &tre envisagee si l’intervalle entre les cures peut etre d’au moins 15 jours, tout en maintenant une posologie de 0,8 a 1 g/kg/injection. PLACE
DE LA SPLENECTOMIE
Elle reste le traitement le plus souvent efficace dans les PTK de l’enfant. Son indication est variable selon les pays. En France, les conseils du groupe PTIC de la SHIP sont d’attendre au moins 1 an d’evolution (et si possible l’age de 4 ans) et de pratiquer une tpreuve isotopique avec des plaquettes autologues afin de vtrifier que la destruction est purement spltnique. L’enfant doit Ctre prealablement vaccine et la splenectomie peut Ctre realisee sous ccelioscopie [3]. PLACE
PLACE ACTUELLE
75001 Paris, Frunce
DES NOUVEAUX
TRAITEMENTS
DES CORTICOPDES
La corticotherapie a peu de place a la phase chronique des PTI. 11est en effet rare, a ce stade, que les enfants soient corticosensibles et la toxicite de ce traitement.
Certains traitements permettent d’attendre la gdrison spontante ou un recul suffisant pour poser l’indication de splenectomie ; ils constituent parfois un recours en cas d’tchec de cette dernibre.
Seance simultanke
Immunoglobulines
: Thrombopkies
anti-D
Leur mecanisme d’action presume repose sur le dttournement de l’activite macrophagique vers les hematies sensibilisees par les anti-D. L’hemolyse est constante et corrtlte a l’efficacitt. Ce traitement est inactif chez les sujets Rh (+) et chez les sujets splenectomises.Les dosesutilisees sont ClevCes: 25 mg/kg par injection, 2 jours de suite, dansun travail oti le taux de rtponse Ctait de 90 % chez desenfants atteints de PTIC severe [4]. La disponibilite des anti-D limite en France leur utilisation danscette indication. Interfkron-a Plusieurspublications,notammentchez l’enfant, confirment l’efficacite de ce traitement dans le PTIC [5], m&mesi son mecanismed’action reste ma1compris. L’essai conduit par la SHIP conclut a un benefice certain chez 30 % despatients [6]. Ciclosporine Elle est, comme d’autres immunosuppresseurs, efficacedansle PTIC de l’enfant [7]. Elle estareserver aux formesd’evolution prolongee. Heparine Les heparinesde haut ou de baspoidsmoleculairesont capables,in vitro et chez la souris,d’augmenterla mtgacaryopoEse[8]. Un premieressaiclinique randomise, chez l’adulte, semblefavorable [9].
163s
acquises
ThrombopoiiZtine Ce facteur de croissance,specifiquede la ligde megacaryocytaire, estactuellementdisponiblepour desessais cliniques maisn’a pasCtCtvald dansles thrombopenies ptripheriques a ce jour.
RtiFtiRENCES Andersen JC. Response of resistant idiopathic thrombocytopenic purpura to pulsed high-dose dexamethasone therapy. N Efrg/ .I Med 1994;330: 156&4 Godeau B, Lesage S, Divine M, Wirquin V, Farcet JP, Bierling P. Treatment of adult chronic autoimmune thrombocytopenic purpura with repeated high-dose intravenous immunoglobuhn. Blood 1993;82:1415-21 Yoshida K, Yarnazaki Y, Mizuno Ret al. Laparoscopic splenectomy in children. Preliminary results and comparison with the open technique. Surg Endosc 1995;9:1279-82 Andrew M, Blanchette VS, Adams M et al. A multicenter study of the treatment of childhood chronic idiopathic thrombocytope nit purpura with anti-D. J Pediatr 1992;120:522-7 Cohn RJ, Schwyzer R, Hesselinling PB et al. cc-interferon therapy for severe chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in chidren. Am J Hemrol 1993;43:246-50 Leblanc T, Chastagner P, Baruchel A et al. cc-interferon in children with chronic ITP. Blood 1994;84(Suppl I): 187a[abstract] Schultz KP, Strahlendorf C, Warrier I, Ravindrananth Y. Cyclosporin A therapy of immune-mediated thrombocytopenia in children, Blood 1995;85: 1406-8 Shen ZX, Basara N, Xi XD et al. Fraxiparin, a low-molecularweight heparin, stimulates megakaryopoiesis in vitro and in vivo in mice.BrJ Haemutol 1994;88:608-12 9 Shen ZX, Li JM, Wang ZY, Han ZC, Caen JP. Bellucci SA. Thrombocytopoietic effect of heparin given in chronic immune thrombocytopenic purpura. Lancer 1995;346:22@1
S&we
simultade
: Thrombophies
acquises
NouveautCs dans le traitement du purpura thromhopknique immunologique chronique T Leblanc Service d’hekmfologie
ptfdiatrique,
&pita1
Saint-Louis,
Le purpura thrombopenique immunologique (PTl) est dit chronique (PTK) au-de18 de 6 mois d’evolution. Ce stade Cvolutif est a l’origine de nouvelles questions sur le plan thtrapeutique. L’enfant a desormais une maladie chronique dont la duke est imprevisible ; les therapeutes s’autorisent alors la prescription de traitements potentiellement toxiques pour une maladie qui reste fondamentalement btnigne, alors m&me qu’il n’y a pas de traitement assurant radicalement la gutrison. Les moyens disponibles ne font que modifier l’tquilibre entre la thrombolyse et la thrombopoi’ese permettant, in fine, d’augmenter le nombre de plaquettes circulantes. L’effet n’est generalement que transitoire et il n’est pas logique de parler d’tchec d’un traitement si la thrombopenie recidive apres I’arrCt de celui-ci. La gukison est le plus souvent spontanee et peut survenir quelle que soit l’anciennete du PlK. Elle n’est parfois qu’apparente, la normalite de la numeration ttant like a une thrombolyse bien compensee par une megacaryopoike augmentee. Cela explique les (< rechutes >j tardives et Cgalement les thrombopenies neonatales survenant chez les enfants dont la mere a fait un PTI dans l’enfance. L’absence de traitement radical impose un certain pragmatisme. L’objectif du pediatre est de limiter les manifestations hemorragiques et non de normaliser la numeration. La tolerance de la thrombopknie ptripherique est bonne et il est logique de s’abstenir de tout traitement continu ou cyclique si les plaquettes sont en moyenne au-dessus de 30.10g/L. Au-dessous de ce chiffre, on peut proposer un traitement de fond en sachant que ce seuil est a adapter a chaque patient. Si un traitement parait necessaire, le second objectif doit &tre de choisir le moins toxique, en tenant compte du retentissement scolaire, professionnel et social de ce traitement pour l’enfant et sa famille mais aussi de son coQt financier. Enfin, il faut garder a l’esprit que les numerations de plaquettes sont par definition variables au cow du PTIC, en particulier chez l’enfant chez qui les variations de base sont accentdes par de frequentes infections virales.
1. av Claude- Vellejbux,
administre de facon prolongee et a posologie tlevte, est excessive. Plusieurs modalites ont ttC propostes : chez l’adulte, ladexamethasone en cures de 4 jours (40 mg/j) toutes les 4 semaines a Cu.5jugee tres efficace dans une premiere publication [ 11, mais des resultats contradictoires ont tte rapportes ; par ailleurs, de tres fortes posologies, par voie orale ou en bolus, ont tgalement Cte utilistes. Cependant, il n’y a pas de publications convaincantes chez l’enfant et l’experience de la Societt d’htmatoimmunologie ptdiatrique (SHIP) est plut8t dtcevante, quelle que soit la modalite choisie : la tolCrance est bonne mais l’efficacid souvent modeste et transitoire. PLACE DES IMMUNOGLOBULINES INTRAVEINEUSES (IGIV) Comme pour les corticdides, on observe souvent un epuisement de l’effet des IGIV. L’effet immunomodulateur de I’administration periodique d’IGIV a ete CvoquC chez l’adulte [2] ; l’intCr&t d’une telle approche est en cows d’tvaluation chez l’enfant. Cette prescription, qui amtliore beaucoup la qualite de vie, peut neanmoins &tre envisagee si l’intervalle entre les cures peut etre d’au moins 15 jours, tout en maintenant une posologie de 0,8 a 1 g/kg/injection. PLACE
DE LA SPLENECTOMIE
Elle reste le traitement le plus souvent efficace dans les PTK de l’enfant. Son indication est variable selon les pays. En France, les conseils du groupe PTIC de la SHIP sont d’attendre au moins 1 an d’evolution (et si possible l’age de 4 ans) et de pratiquer une tpreuve isotopique avec des plaquettes autologues afin de vtrifier que la destruction est purement spltnique. L’enfant doit Ctre prealablement vaccine et la splenectomie peut Ctre realisee sous ccelioscopie [3]. PLACE
PLACE ACTUELLE
75001 Paris, Frunce
DES NOUVEAUX
TRAITEMENTS
DES CORTICOPDES
La corticotherapie a peu de place a la phase chronique des PTI. 11est en effet rare, a ce stade, que les enfants soient corticosensibles et la toxicite de ce traitement.
Certains traitements permettent d’attendre la gdrison spontante ou un recul suffisant pour poser l’indication de splenectomie ; ils constituent parfois un recours en cas d’tchec de cette dernibre.
Seance simultanke
Immunoglobulines
: Thrombopkies
anti-D
Leur mecanisme d’action presume repose sur le dttournement de l’activite macrophagique vers les hematies sensibilisees par les anti-D. L’hemolyse est constante et corrtlte a l’efficacitt. Ce traitement est inactif chez les sujets Rh (+) et chez les sujets splenectomises.Les dosesutilisees sont ClevCes: 25 mg/kg par injection, 2 jours de suite, dansun travail oti le taux de rtponse Ctait de 90 % chez desenfants atteints de PTIC severe [4]. La disponibilite des anti-D limite en France leur utilisation danscette indication. Interfkron-a Plusieurspublications,notammentchez l’enfant, confirment l’efficacite de ce traitement dans le PTIC [5], m&mesi son mecanismed’action reste ma1compris. L’essai conduit par la SHIP conclut a un benefice certain chez 30 % despatients [6]. Ciclosporine Elle est, comme d’autres immunosuppresseurs, efficacedansle PTIC de l’enfant [7]. Elle estareserver aux formesd’evolution prolongee. Heparine Les heparinesde haut ou de baspoidsmoleculairesont capables,in vitro et chez la souris,d’augmenterla mtgacaryopoEse[8]. Un premieressaiclinique randomise, chez l’adulte, semblefavorable [9].
163s
acquises
ThrombopoiiZtine Ce facteur de croissance,specifiquede la ligde megacaryocytaire, estactuellementdisponiblepour desessais cliniques maisn’a pasCtCtvald dansles thrombopenies ptripheriques a ce jour.
RtiFtiRENCES Andersen JC. Response of resistant idiopathic thrombocytopenic purpura to pulsed high-dose dexamethasone therapy. N Efrg/ .I Med 1994;330: 156&4 Godeau B, Lesage S, Divine M, Wirquin V, Farcet JP, Bierling P. Treatment of adult chronic autoimmune thrombocytopenic purpura with repeated high-dose intravenous immunoglobuhn. Blood 1993;82:1415-21 Yoshida K, Yarnazaki Y, Mizuno Ret al. Laparoscopic splenectomy in children. Preliminary results and comparison with the open technique. Surg Endosc 1995;9:1279-82 Andrew M, Blanchette VS, Adams M et al. A multicenter study of the treatment of childhood chronic idiopathic thrombocytope nit purpura with anti-D. J Pediatr 1992;120:522-7 Cohn RJ, Schwyzer R, Hesselinling PB et al. cc-interferon therapy for severe chronic idiopathic thrombocytopenic purpura in chidren. Am J Hemrol 1993;43:246-50 Leblanc T, Chastagner P, Baruchel A et al. cc-interferon in children with chronic ITP. Blood 1994;84(Suppl I): 187a[abstract] Schultz KP, Strahlendorf C, Warrier I, Ravindrananth Y. Cyclosporin A therapy of immune-mediated thrombocytopenia in children, Blood 1995;85: 1406-8 Shen ZX, Basara N, Xi XD et al. Fraxiparin, a low-molecularweight heparin, stimulates megakaryopoiesis in vitro and in vivo in mice.BrJ Haemutol 1994;88:608-12 9 Shen ZX, Li JM, Wang ZY, Han ZC, Caen JP. Bellucci SA. Thrombocytopoietic effect of heparin given in chronic immune thrombocytopenic purpura. Lancer 1995;346:22@1