- Email: [email protected]
Nouvelle classification endoscopique des lésions du sub-scapulaire
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2012) 98, S419—S426
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
MÉMOIRE ORIGINAL
Nouvelle classification endoscopique des lésions du sub-scapulaire夽 New endoscopic classification for subscapularis lesions B. Toussaint a,∗, J. Barth b, C. Charousset c, A. Godeneche d, T. Joudet e, Y. Lefebvre f, L. Nove-Josserand d, E. Petroff g, N. Solignac h, P. Hardy h, Christophe Scymanski i, C. Maynou i, C.-E. Thelu j, P. Boileau j, N. Graveleau k, ¸aise d’Arthroscopie1 S. Audebert l , la Société Franc a
Clinique Générale, 4, chemin Tour-de-la-Reine, 74000 Annecy, France Clinique des Cèdres, 48, avenue de Grugliasco, 38130 Échirolles, France c 60, rue de Courcelles, 75008 Paris, France d Centre Paul-Santy, 24, rue Paul-Santy, 69008 Lyon, France e Clinique du Libournais, 119, rue de la Marne, 33500 Libourne, France f 16, allée de la Robertsau, 67000 Strasbourg, France g 48, rue de l’Abbé-Choquet, 59140 Dunkerque, France h Hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France i Hôpital Salengro — hôpital B, CHR de Lille, cité hospitalière, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France j Service chirurgie orthopédique, hôpital Archet-2, CHU de Nice, 151, route Saint-Antoine-Ginestière, BP 3079, 06200 Nice, France k Centre Vauban, 2, avenue de Ségur, 75007 Paris, France l Zac du Bois de la Chocque, rue Paul-Émile-Victor, 02100 Saint-Quentin, France b
Acceptation définitive le : 25 septembre 2012
MOTS CLÉS Subscapularis ; Lésions ; Classification ; Anatomique
Résumé L’absence d’un système cohérent de classification des lésions du sub-scapularis a rendu difficile la communication en matière de traitement et de pronostic pour les différents types de rupture du sub-scapularis. En outre, une classification fiable fournit un moyen de comparaison des données épidémiologique et thérapeutiques. Les classifications jusqu’alors proposées n’intégraient pas les constatations radiologiques et peropératoires de la coulisse du biceps et le degré de clivage du tendon du sub-scapulaire. Cette étude propose une nouvelle classification basée sur les constatations arthroscopiques à visée thérapeutique et pronostic.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2012.10.003. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Toussaint). 1 18, rue Marbeuf, 75008 Paris, France. 夽
1877-0517/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.10.065
S420
B. Toussaint et al. Méthode. — Il s’agit d’une étude prospective multicentrique promue par la Société franc ¸aise d’arthroscopie de mars 2010 à janvier 2011. Cent cinquante cas de lésions isolées du subscapularis et d’atteinte antérosupérieure limitée ont été étudiés. La coulisse du biceps et l’insertion du feuillet profond du sub-scapularis ont été explorées systématiquement par arthroscopie avec enregistrement vidéo. Chaque lésion a été classée par une analyse réalisée par quatre chirurgiens et par convergence entre eux des conclusions lésionnelles. Résultats. — Quatre types lésionnels ont été définis et sont basés sur les lésions constatées au niveau de la coulisse bicipitale. Le type I comprenait les lésions partielles de désinsertion des fibres du sub-scapularis de la petite tubérosité, sans lésion de la coulisse bicipitale. Le type II correspondait aux lésions partielles des fibres du sub-scapularis sur la petite tubérosité associées à une lésion partielle du mur antérieur de la coulisse bicipitale, mais avec conservation du ligament gléno-huméral supérieur. Le type III correspondait à une désinsertion complète des fibres du sub-scapulaire de la petite tubérosité associée à une large fente de la coulisse bicipitale. Le stade IV correspondait à la désinsertion complète des fibres du sub-scapulaire, pouvant s’associer au « comma sign » par la réunion de fibres du sub-scapulaire et du supraépineux. Toutes les lésions constatées en peropératoire pouvaient être classées dans un de ces types à quelques exceptions près. Discussion. — Une classification reproductible permet une description homogène des lésions entre les chirurgiens et a alors un intérêt thérapeutique et/ou pronostique. Cette nouvelle classification permet de définir quatre types lésionnels facilement identifiables en cas de lésions du sub-scapularis isolée ou associée à une lésion antéro-supérieure de la coiffe des rotateurs. Cette classification peut être complétée en intégrant des éléments concernant la longue portion du biceps et l’infiltration graisseuse du muscle. Une étude de reproductibilité intra- et interobservateur reste nécessaire pour compléter la validation de son intérêt diagnostique ou pronostique. Niveau de preuve. — Niveau 2. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction Les travaux anatomiques récents ont permis d’améliorer la connaissance de l’anatomie du tendon du muscle subscapularis et notamment de son insertion sur la petite tubérosité humérale ainsi que ses relations avec les autres éléments de l’intervalle des rotateurs. Cette anatomie le différencie de fac ¸on importante des autres tendons de la coiffe que sont les tendons du supra-spinatus et de l’infraspinatus. L’intervalle des rotateurs est constitué par le ligament gléno-huméral supérieur, les deux faisceaux du ligament coraco-huméral et la capsule articulaire gléno-humérale [1—5]. Pour Jost et al. [6], l’intervalle des rotateurs est organisé en trois feuillets de la profondeur à la superficie. Le plan le plus profond articulaire est constitué par le ligament gléno-huméral supérieur, le feuillet intermédiaire, est lui, constitué par les deux faisceaux du ligament coracohuméral et le plan le plus superficiel, par la réunion de fibres du supraépineux en arrière et du sub-scapularis en avant [6—8]. Ce feuillet superficiel recouvre la partie supérieure de la coulisse du biceps et le ligament transverse qui réunit les deux berges de la gouttière bicipitale de l’humérus. Arai et al. [9,10] ont décrit la notion de « tendinous slip ». Il s’agit des fibres les plus supérieures du tendon du subscapularis, qui prolongent le mur antérieur de la gouttière bicipitale, formé par la partie haute de la petite tubérosité. Ces fibres se dépriment pour former une gouttière fibreuse, (partie antérieure de la partie supérieure de la coulisse bicipitale) avec le ligament gléno-huméral supérieur et le
faisceau médial du ligament coraco-huméral (Fig. 1) [8,11]. Le tendon du sub-scapularis a dans sa partie basse un contingent de fibres musculaires qui s’insèrent directement sur la partie basse de la petite tubérosité dans une zone étroite et verticale. Dans sa partie haute, l’insertion du tendon du sub-scapulaire comporte un contingent principal sur une zone schématiquement triangulaire à sommet inférieur, et un contingent secondaire qui prend une insertion directe sur le ligament transverse qui ferme la coulisse bicipitale et se fusionne avec les fibres superficielles du supra-spinatus [4,12,13] (Fig. 2). Enfin, la partie la plus supérieure du tendon ne s’insère pas sur la petite tubérosité, mais constitue le fond de la partie haute de la coulisse bicipitale. L’exploration chirurgicale par abord direct a longtemps sous-estimé la fréquence des lésions du tendon du subscapularis en raison de difficultés à bien visualiser le sub-scapularis [14,15]. Les travaux initiaux de Walch et al. [16] ont permis la description de « lésions cachées du sub-scapularis », car recouverte des fibres superficielles intactes, et qui nécessitent, l’ouverture de la poulie du biceps et de l’intervalle des rotateurs, pour être vues et réparées. L’utilisation de l’arthroscopie dans la chirurgie de la coiffe des rotateurs, a permis d’améliorer le diagnostic des lésions du tendon du sub-scapulaire [17]. Leur incidence est estimée à 37 % dans une série de 348 lésions de la coiffe des rotateurs, publiée par Garavaglia et al. [18]. Il existe plusieurs classifications des lésions du tendon du sub-scapularis décrites respectivement par Lafosse et al. [19], Garavaglia et al. [18] et Fox et al. [20]. Ces différentes classifications utilisent une description dérivée de celle des
Nouvelle classification endoscopique des lésions du sub-scapulaire
Figure 1
Anatomie de l’intervalle des rotateurs.
lésions du supra-spinatus. Elles décrivent les lésions de haut en bas, sans tenir compte de la partie antérieure de la coulisse bicipitale ni de l’épaisseur de la rupture même dans leur version modifiée [20,21]. Garavaglia et al. [18] proposent une classification en six stades, tenant compte des érosions minime du bord supérieur du tendon (stade Ia) et des ruptures de la face profonde du tendon (stade Ib) et insistent sur le « comma sign » apparaissant pour une rupture des deux tiers supérieurs du tendon, et initialement décrit par Lo et Burkhart [22]. Le but de notre travail était de proposer une nouvelle classification des lésions du tendon du sub-scapulaire tenant compte des lésions anatomiques observées en regard de la petite tubérosité, et constatées au niveau de la coulisse bicipitale lors du temps diagnostique d’une arthroscopie.
Patients et méthode Il s’agit d’une étude prospective promue par la Société franc ¸aise d’arthroscopie, menée de mars 2010 jusqu’en
S421
janvier 2011, dans 12 centres chirurgicaux. Cent soixante seize patients atteints d’une rupture du tendon du subscapulaire isolée ou associés à une lésion de la face profonde du tendon supraépineux ou de lésions transfixiantes minimes, ont été inclus consécutivement. Une lésion transfixiante étendue ou une reprise de chirurgie de la coiffe des rotateurs constituait un facteur d’exclusion. Les enregistrements vidéo des arthroscopies ont été alors visionnés de fac ¸on indépendante par quatre chirurgiens séniors issus de trois centres différents, qui réalisaient une analyse standardisée des lésions. Le temps d’exploration arthroscopique a été standardisé et était menée par voie postérieure avec un arthroscope à 30◦ . La partie haute du sub-scapularis était tout d’abord explorée le bras en rotation neutre. Le bras était alors porté en rotation interne, pour évaluer l’insertion des fibres du sub-scapularis sur la partie la plus médiane de la petite tubérosité, en ouvrant l’angle formé par les fibres tendineuses et la tête de l’humérus. La taille de l’insertion et sa hauteur étaient évaluées selon les critères de Wright et al. [23]. L’exploration se poursuivait par l’examen de la coulisse bicipitale et de son orifice supérieur, l’état du tendon du biceps, puis des composants de l’intervalle des rotateurs. L’état du tendon du biceps et sa position étaient appréciés selon les critères de Walch et al. [24]. Une attention particulière était portée à l’état du mur antérieur de la coulisse bicipitale en recherchant des lésions d’ouverture complète ou incomplète. Après débridement et section du ligament gléno-huméral supérieur qui constituaient le premier temps de la réparation [10], l’exploration complète des lésions était possible, notamment en ce qui concernait l’appréciation de la hauteur et de l’étendue des lésions notamment sur la petite tubérosité. L’exploration pouvait être complétée par une voie optique antérosupérieure dans l’axe du tendon. Le Tableau 1 résume les 12 critères qui étaient recherchés et notés lors de l’exploration et de la relecture des enregistrements vidéo.
Résultats État de la coulisse bicipitale et lésions associées
Figure 2 Vue arthroscopique de l’intervalle des rotateurs. SSC : tendon du sub-scapulaire ; LGHS : ligament gléno-huméral supérieur ; Lgt Hum Tranverse : ligament humeral transverse.
Dans 36 cas, l’analyse de la coulisse était jugée non contributive dans l’appréciation du mur antérieur de la coulisse bicipitale. La coulisse du biceps était considérée comme normale dans 14 cas. Cet aspect était associé dans 12 cas à une désinsertion partielle du sub-scapularis sur la petite tubérosité, et dans deux cas, à une avulsion complète du sub-scapularis respectant la coulisse bicipitale mais avec une disparition complète de la partie antérieure de la poulie bicipitale remplacée par un « comma sign ». Il existait une rupture partielle du mur antérieur de la coulisse bicipitale dans 72 cas. Les lésions du sub-scapularis associées étaient complètes dans dix cas et partielles dans 62 cas. Dans 14 cas sur 62, la désinsertion du sub-scapularis était supérieure à un tiers de la hauteur de la petite tubérosité. Dans ces cas, l’évaluation anatomique de la poulie antérieure du biceps (défini par le « tendinous slip » en médial, le ligament gléno-huméral supérieur, et le faisceau médial du ligament coraco-huméral en avant, et
S422
B. Toussaint et al.
Tableau 1
Structures anatomiques étudiées et évaluations possibles.
Structure anatomique
Évaluations possibles
1
Mur antérieur de la coulisse bicipitale
Normal, déchirure partielle ou déchirure complète
2
Poulie antérieur et supérieur du biceps
Normale, distendue, rompue
3
« Comma sign »
Présent ou absent
4
Liaison des fibres du supraépineux et du sub-scapulaire sans rupture de l’intervalle des rotateurs
Présente ou absente
6
Position du tendon du biceps
En place, subluxé, luxé, absent
7
Désinsertion du sub-scapulaire de la petite tubérosité
Intact, tiers supérieur, deux tiers, supérieure au deux tiers
8
Profondeur de la désinsertion
Intacte, partielle, totale
9
Rétraction du sub-scapulaire
Absente, intermédiaire, à la glène
10
Trophicité du tendon du sous-scapulaire
Bonne, médiocre, mauvaise
11
Dissection lamellaire du tendon
Absente ou présente
12
Type de rupture
Isolée + face profonde du supraépineux + lésion transfixiante du supraépineux
latéralement par les fibres superficielles de l’intervalle des rotateurs) la retrouvait intacte dans 24 cas, distendue sans possibilité de luxation du long biceps dans 32 cas et rompue dans deux cas. Dans 54 cas, la rupture du mur antérieur de la coulisse bicipitale était totale. Ces lésions étaient associées dans 52 cas sur 54 à une désinsertion complète des fibres du subscapularis sur une hauteur supérieure à un tiers dans 39 cas et complète dans 13 cas. Le « comma sign » était présent dans 62 cas. Il était alors toujours associé à la présence d’une rupture complète de la poulie antérieure associée à une disparition du ligament gléno-huméral supérieur et du ligament coraco-huméral (Fig. 3).
État de la longue portion du biceps et lésions associées L’état et la position de la longue portion du biceps n’ont pu être correctement appréciés que dans 162 cas sur 176. La longue portion du biceps était rompue dans 22 cas et luxée de fac ¸on permanente dans 17 cas. Le biceps était subluxé dans la coulisse dans 56 cas avec une distension antérieure de la poulie. Le biceps était centré dans la coulisse dans 67 cas. L’aspect du biceps était normal dans 39 cas (trois biceps luxés, sept biceps subluxés, et 29 biceps centrés dans la coulisse), et pathologique dans 113 cas. Dans le groupe des biceps centrés dans la coulisse (67 cas), le mur antérieur de la coulisse a pu être apprécié dans 50 cas. La coulisse était jugée normale dans 11 cas, avec une rupture partielle dans 30 cas et une rupture totale dans neuf cas. Pour les 39 biceps considérés normaux, la coulisse bicipitale était normale dans dix cas, avec une rupture partielle dans 17 cas et avec une rupture complète dans neuf cas (trois cas n’étaient pas renseignés). Pour les 113 biceps pathologiques, la coulisse bicipitale était normale dans deux cas, avec une rupture partielle dans 48 cas et avec une rupture totale dans 35 cas (28 cas n’étaient pas renseignés)
Autres facteurs étudiés
Figure 3 Aspect arthroscopique du « comma sign ». SSP : tendon du supraépineux ; SSC : tendon du sub-scapulaire,.
Il n’a pas été possible d’apprécier de fac ¸on reproductible la qualité du tendon. La morphologie de la coracoïde et l’espace entre tendon conjoint et le sub-scapularis ont toujours été jugés normaux. Aucune subluxation antérosupérieure de la tête humérale n’a été constatée.
Nouvelle classification endoscopique des lésions du sub-scapulaire
Regroupement lésionnel Après une analyse systématique des lésions constatées, il apparaissait qu’il existait quatre groupe d’associations lésionnelles. Le premier groupe de 14 cas était défini par une absence de lésions du mur antérieur de la coulisse bicipitale associée à une désinsertion partielle du sub-scapularis. Le second groupe regroupant 72 cas, comportait une association d’une désinsertion partielle du sub-scapularis de la petite tubérosité associée à une fente partielle du mur antérieur. Dans le troisième groupe de 54 cas, il existait une désinsertion complète du sub-scapularis associée à une fente complète du mur antérieur de la coulisse bicipitale, mais avec une continuité des fibres les plus superficielles avec la coulisse bicipitale. Enfin le quatrième groupe de 36 cas, comportait les lésions complètes du sub-scapularis détaché de l’humérus sur la totalité de son épaisseur avec un aspect de bord latéral libre.
Discussion Cette étude repose sur un travail descriptif des lésions mises en évidence durant l’intervention. Elle a pu définir quatre types lésionnels principaux sur un large échantillon de patients. Malgré des lésions semblant plus sévères entre le premier et le quatrième groupe, il ne nous est pas possible d’affirmer qu’il existe une continuité évolutive entre ces différents types de lésions. L’existence de lésions du sub-scapularis parfois sévère en l’absence de toute lésion du biceps ou de sa coulisse doit faire réfuter le rôle prédominant du biceps dans la survenue de ces lésions [24]. Une rupture secondaire du tendon du sub-scapularis ne peut être évoquée qu’en cas de lésions de délamination avec rupture complète de la poulie antérieure du biceps et luxation de la longue portion entre les deux feuillets [25,26]. Ainsi, si les subluxations et luxations du biceps s’accompagnent toujours de lésions du sub-scapularis, la réciproque est fausse, car les lésions du sub-scapularis ne s’accompagnent pas systématiquement de luxation du tendon de la longue portion du biceps. Nous confirmons que les lésions du sub-scapularis peuvent préexister aux lésions du biceps et évoluer indépendamment de lui [17]. Les classifications actuellement utilisées décrivent la taille de la lésion par rapport à la hauteur de l’insertion du sub-scapularis sur la petite tubérosité, mais elles ne font références ni à l’épaisseur de la rupture ni aux lésions éventuelles de la coulisse bicipitale [18—20]. Pour Lafosse et al. [19], il existe cinq stades lésionnels : I : rupture partielle du tiers supérieur ; II : rupture complète du tiers supérieur ; III : rupture complète des deux tiers supérieurs ; IV : rupture complète du tendon sans excentration humérale ni dégénérescence graisseuse inférieure à 3 et le stade V correspond à une subluxation supérieure de la tête humérale avec une dégénérescence supérieur à 3. L’appréciation peropératoire de la trophicité du muscle est apparue comme une évaluation très subjective, difficile à quantifier, et donc peu contributive. L’état du muscle en volume et en infiltration
S423
graisseuse, reste le domaine de la radiologie par arthroscanner, et résonance magnétique associée à une injection de gadolinium intra-articulaire. Enfin, la notion de feuillet articulaire, apporté par une classification modifiée en 2010, nous apparaît rendre encore plus complexe l’utilisation de cette classification. Les classifications de Fox et al. [20] et de Garaviglia et al. [18], n’améliorent pas de fac ¸on importante la description des lésions autre que tendineuse pure. La classification en quatre types proposées dans cette étude, s’attache à regrouper les lésions anatomiques observées en regard de la petite tubérosité, et constatées au niveau de la coulisse bicipitale, en raison des liaisons entre les fibres du sub-scapularis et du supra-spinatus et des éléments de l’intervalle des rotateurs. Comme le biceps est retrouvé normal alors que la coulisse bicipitale est lésée, et à l’inverse, comme le biceps est retrouvé pathologique avec une coulisse bicipitale normale. Seule l’exploration directe de la coulisse bicipitale peut être contributive pour le diagnostic. En l’absence de certitude sur le caractère évolutif des lésions constatées, le terme de type clinique est utilisé et non celui de stade. Le type I est caractérisé par une désinsertion le plus souvent partielle du sub-scapularis de la petite tubérosité, sans de lésion de la coulisse bicipitale, ni du ligament glénohuméral supérieur. L’état anatomique du tendon du biceps peut être variable. De même, l’étendue de la lésion en hauteur peut être variable (Fig. 4). Le type II est caractérisé par une désinsertion des fibres tendineuses du sub-scapularis de la petite tubérosité, avec une lésion partielle de la coulisse bicipitale, respectant la poulie antérieure de la longue portion du biceps et du « tendinous slip ». Le ligament gléno-huméral supérieur est respecté. Introduit par la lésion partielle de la coulisse, (le plus souvent, une fente du mur antérieur), le crochet palpateur peut décoller le plan superficiel du sub-scapularis qui n’est plus inséré sur la petite tubérosité (Fig. 5). Le type III associe une désinsertion complète des fibres tendineuses du sub-scapularis à une lésion complète du mur antérieur de la coulisse bicipitale. L’état de la poulie antérieure du biceps est variable. Elle peut être respectée, distendue, ou exceptionnellement totalement rompue. La rétraction tendineuse est minime, car le feuillet superficiel du tendon reste normalement inséré sur la coulisse bicipitale et connecté aux fibres superficielles du supraépineux. L’étendue en hauteur, est variable mais sont appréciation exacte peut être gênée par la présence du ligament glénohuméral moyen, dont l’aspect peropératoire peut le rendre difficile à différencier du tendon du sub-scapularis. Il peut exister des lésions du ligament gléno-huméral supérieur, qui laissent alors apparaître la partie médiale du ligament coraco-huméral (Fig. 6). Le type IV correspond à la désinsertion complète des fibres tendineuses du sub-scapularis avec individualisation d’un bord libre tendineux, qui peut rester en continuité avec le tissu fibreux cicatriciel fixé soit sur l’humérus, soit à la bourse sous-acromiale. La rétraction tendineuse est variable, parfois à l’aplomb de la glène. En cas de désinsertion associée du supraépineux, le « comma sign » est facilement individualisable et relie le sub-scapularis au supra-spinatus. La dissection arthroscopique doit s’attacher à individualiser le bord libre latéral du sub-scapularis et le « comma sign », pour permettre d’évaluer la réductibilité,
S424
B. Toussaint et al.
Figure 4 Lésion de type 1. À gauche, les fibres tendineuses du sub-scapulaire sont effilochées et partiellement désinsérées de l’humérus. À droite, il existe une intégrité de la coulisse bicipitale associée à une érosion du ligament gléno-huméral supérieur et du tendinous slip (flèche).
Figure 5 Lésion de type II. À gauche, la fente de la coulisse bicipitale. À droite, le crochet palpateur, entré par la fente bicipitale décolle les fibres superficielles du sub-scapulaire. Biceps : tendon du biceps ; Lgt coraco-huméral : ligament coraco-huméral ; fente de la coulisse bicipitale, humérus.
puis la réduction du sub-scapularis sur la petite tubérosité (Fig. 7). L’appréciation en hauteur de la lésion reste difficile en raison du niveau d’insertion variable du ligament gléno-huméral moyen sur l’humérus, des difficultés à identifier les fibres musculaires du sub-scapularis, et cela même si
la limite supérieure de l’insertion du grand dorsal est visible lors du temps extra-articulaire [27]. Cette classification paraît plus adaptée aux lésions constatées lors de l’exploration du sub-scapularis sous arthroscopie et en permet une description plus précise.
Figure 6 Lésion de type III. À gauche, le crochet palpateur est dans la fente bicipitale. À droite, il existe un décollement complet du sous-scapulaire de l’humérus. SSC : tendon du sub-scapulaire ; LGHS : ligament gléno-huméral supérieur.
Nouvelle classification endoscopique des lésions du sub-scapulaire
S425
Figure 7 Lésion de type IV. À gauche, vue intra-articulaire des lésions. À droite : vue sous-acromiale après section du biceps, mise en évidence du bord libre du sub-scapulaire (flèche).
Elle tient compte de la différence anatomique qui existe entre l’insertion du sub-scapularis et du supra-spinatus sur l’humérus. L’interprétation des anomalies radiographiques notamment de l’arthroscanner ou arthro-IRM, à l’aide de ces données pourrait également permettre d’améliorer le diagnostic et la classification des lésions dès la réalisation du bilan radiologique. Dans ce travail initial descriptif, la reproductibilité intra et inter-observateur n’a pas été étudiée, malgré une impression de concordance dans les interprétations des quatre observateurs. Cette validation fera l’objet d’un second travail.
Déclaration d’intérêt Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Basmajian JW, Bazant FJ, Kingston CM. Factors preventing downward dislocation of the adducted. J Bone Joint Surg 1959;41(7):1182—6. [2] Coumas JM, Waite RJ, Goss TP, Ferrari DA, Kanzana PK, Pappas AM. CT and MR evaluation of the labral capsular ligamentous complex of the shoulder. AJR 1992;158:591—7. [3] Moseley HF, Overgaard B. The anterior capsular mechanism in recurrent anterior dislocation of the shoulder: morphological and clinical studies with special reference to the glenoid labrum and the gleno-humeral ligaments. J Bone Joint Surg Br 1962;44(4):912—27. [4] Reeves B. Experiments on the tensile strength of the anterior capsular sructures of the shoulder in man. J Bone Joint Surg Br 1968;50(4):858—65. [5] Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FG. Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg Am 1981;63(8):1208—17. [6] Jost B, Koch PP, Gerber C. Anatomy and functional aspects of the rotator interval. J Shoulder Elbow Surg 2000;9(4):336—41. [7] Richards DP, Burkhart SS, Campbell SE. Relation between narrowed coracohumeral distance and subscapularis tears. Arthroscopy 2005;21(10):1223—8. [8] Werner A, Mueller T, Boehm D, Gohlke F. The stabilizing sling for the long head of the biceps tendon in the rotator cuff interval. Am J Sports Med 2000;28(1):28—31.
[9] Arai R, Sugaya H, Mochizuki T, Nimura A, Moriishi J, Akita K. Subscapularis Tendon tear: an anatomic and clinical investigation. Arthroscopy 2008;24(9):997—1004. [10] Arai R, Mochizuki T, Yamaguchi K, Sugaya H, Kobayashi M, Nakamura T, et al. Functional anatomy of the superior glenohumeral and coracohumeral ligaments and the subscapularis tendon in view of stabilization of the long head of the biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:58—64. [11] Bennett WF. Subscapularis, medial, and lateral head coracohumeral ligament insertion anatomy: arthroscopic appearance and incidence of ‘‘hidden’’ rotator interval lesions. Arthroscopy 2001;17(2):173—80. [12] Braun S, Millett PJ, Yongpravat C, Pault JD, Anstett T, Torry MR, et al. Biomechanical evaluation of shear force vectors leading to injury of the biceps reflection pulley a biplane fluoroscopy study on cadaveric shoulders. Am J Sports Med 2010;38(5):1015—24. [13] Gleason PD, Beall DP, Sanders TG, Bond JL, Ly JQ, Holland LL, et al. The transverse humeral ligament a separate anatomical structure or a continuation of the osseous attachment of the rotator cuff? Am J Sports Med 2006;34(1): 72—7. [14] Bartl C, Scheibel M, Magosch P, Lichtenberg S, Habermeyer P. Open repair of isolated traumatic subscapularis tendon tears. Am J Sports Med 2011;39(3):490—6. [15] Gerber C, Jost B. Ruptures isolées du sous-scapulaire tiers supérieur et complètes. Rev Chir Orthop 1999;85:117—9. [16] Walch G, Nové Josserand L, Levigne C, Renaud E. Tears of the subscapularis tendon associated with hidden lesions of the rotator interval. J Shoulder Elbow Surg 1994;3(6):353—60. [17] Kim TK, Rauh PB, McFarland EG. Partial tears of the subscapularis tendon found during arthroscopic procedures on the shoulder a statistical analysis of sixty cases. Am J sports med 2003;31(5):744—50. [18] Garavaglia G, Ufenast H, Taverna E. The frequency of subscapularis tear in arthroscopic rotator cuff repair: a retrospective study comparing magnetic resonance imaging and arthroscopic findings. Int J Shoulder Surg 2011;5(4): 91—4. [19] Lafosse L, Jost B, Reiland Y, Audebert S, Toussaint B, Gobezie R. Structural integrity and clinical outcomes after arthroscopic repair of isolated subscapularis tears. J Bone Joint Surg Am 2007;89(6):1184—93. [20] Fox JA, Noerdlinger MA, Romeo AA. Arthroscopic subscapularis repair. Tech Shoulder Elbow surg 2003;4(4):154—68. [21] Lafosse L, Lanz U, Saintmard B, Campens C. Arthroscopic repair of subscapularis tear: Surgical technique and results. Orthop Traumatol Surg Res 2010;96:S99—108.
S426 [22] Lo IKY, Burkhart SS. The comma sign: an arthroscopic guide to the torn subscapularis tendon. Arthroscopy 2003;19(3):334—7. [23] Wright JM, Heavrin B, Hawkins RJ, Noonan T. Arthroscopic visualization of the subscapularis tendon. Arthroscopy 2001;17(7):677—84. [24] Walch G, Nové Josserand L, Boileau P, Levigne C. Subluxations and dislocations of the tendon of the long head of the biceps. J Shoulder Elbow Surg 1998;7(2):100—8. [25] Edwards TB, Walch G, Nové-Josserand L, Boulahia A, Neyton L, O’Connor DP, et al. Arthroscopic debridement in the treatment
B. Toussaint et al. of patients with isolated tears of the subscapularis. Arthroscopy 2006;22(9):941—6. [26] Edwards TB, Walch G, Sirveaux F, Molé D, Nove-Josserand L, Boulahia A, et al. Repairs of tears of the subscapularis. J Bone Joint Surg Am 2005;87A(4):725—30. [27] Bartl C, Salzmann GM, Seppel G, Eichhorn S, Holzapfel K, Wörtler K, et al. Subscapularis function and structural integrity after arthroscopic repair of isolated subscapularis tears. Am J Sports Med 2011;39(6):1255—62.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
MÉMOIRE ORIGINAL
Nouvelle classification endoscopique des lésions du sub-scapulaire夽 New endoscopic classification for subscapularis lesions B. Toussaint a,∗, J. Barth b, C. Charousset c, A. Godeneche d, T. Joudet e, Y. Lefebvre f, L. Nove-Josserand d, E. Petroff g, N. Solignac h, P. Hardy h, Christophe Scymanski i, C. Maynou i, C.-E. Thelu j, P. Boileau j, N. Graveleau k, ¸aise d’Arthroscopie1 S. Audebert l , la Société Franc a
Clinique Générale, 4, chemin Tour-de-la-Reine, 74000 Annecy, France Clinique des Cèdres, 48, avenue de Grugliasco, 38130 Échirolles, France c 60, rue de Courcelles, 75008 Paris, France d Centre Paul-Santy, 24, rue Paul-Santy, 69008 Lyon, France e Clinique du Libournais, 119, rue de la Marne, 33500 Libourne, France f 16, allée de la Robertsau, 67000 Strasbourg, France g 48, rue de l’Abbé-Choquet, 59140 Dunkerque, France h Hôpital Ambroise-Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne-Billancourt, France i Hôpital Salengro — hôpital B, CHR de Lille, cité hospitalière, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France j Service chirurgie orthopédique, hôpital Archet-2, CHU de Nice, 151, route Saint-Antoine-Ginestière, BP 3079, 06200 Nice, France k Centre Vauban, 2, avenue de Ségur, 75007 Paris, France l Zac du Bois de la Chocque, rue Paul-Émile-Victor, 02100 Saint-Quentin, France b
Acceptation définitive le : 25 septembre 2012
MOTS CLÉS Subscapularis ; Lésions ; Classification ; Anatomique
Résumé L’absence d’un système cohérent de classification des lésions du sub-scapularis a rendu difficile la communication en matière de traitement et de pronostic pour les différents types de rupture du sub-scapularis. En outre, une classification fiable fournit un moyen de comparaison des données épidémiologique et thérapeutiques. Les classifications jusqu’alors proposées n’intégraient pas les constatations radiologiques et peropératoires de la coulisse du biceps et le degré de clivage du tendon du sub-scapulaire. Cette étude propose une nouvelle classification basée sur les constatations arthroscopiques à visée thérapeutique et pronostic.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2012.10.003. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Toussaint). 1 18, rue Marbeuf, 75008 Paris, France. 夽
1877-0517/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2012.10.065
S420
B. Toussaint et al. Méthode. — Il s’agit d’une étude prospective multicentrique promue par la Société franc ¸aise d’arthroscopie de mars 2010 à janvier 2011. Cent cinquante cas de lésions isolées du subscapularis et d’atteinte antérosupérieure limitée ont été étudiés. La coulisse du biceps et l’insertion du feuillet profond du sub-scapularis ont été explorées systématiquement par arthroscopie avec enregistrement vidéo. Chaque lésion a été classée par une analyse réalisée par quatre chirurgiens et par convergence entre eux des conclusions lésionnelles. Résultats. — Quatre types lésionnels ont été définis et sont basés sur les lésions constatées au niveau de la coulisse bicipitale. Le type I comprenait les lésions partielles de désinsertion des fibres du sub-scapularis de la petite tubérosité, sans lésion de la coulisse bicipitale. Le type II correspondait aux lésions partielles des fibres du sub-scapularis sur la petite tubérosité associées à une lésion partielle du mur antérieur de la coulisse bicipitale, mais avec conservation du ligament gléno-huméral supérieur. Le type III correspondait à une désinsertion complète des fibres du sub-scapulaire de la petite tubérosité associée à une large fente de la coulisse bicipitale. Le stade IV correspondait à la désinsertion complète des fibres du sub-scapulaire, pouvant s’associer au « comma sign » par la réunion de fibres du sub-scapulaire et du supraépineux. Toutes les lésions constatées en peropératoire pouvaient être classées dans un de ces types à quelques exceptions près. Discussion. — Une classification reproductible permet une description homogène des lésions entre les chirurgiens et a alors un intérêt thérapeutique et/ou pronostique. Cette nouvelle classification permet de définir quatre types lésionnels facilement identifiables en cas de lésions du sub-scapularis isolée ou associée à une lésion antéro-supérieure de la coiffe des rotateurs. Cette classification peut être complétée en intégrant des éléments concernant la longue portion du biceps et l’infiltration graisseuse du muscle. Une étude de reproductibilité intra- et interobservateur reste nécessaire pour compléter la validation de son intérêt diagnostique ou pronostique. Niveau de preuve. — Niveau 2. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction Les travaux anatomiques récents ont permis d’améliorer la connaissance de l’anatomie du tendon du muscle subscapularis et notamment de son insertion sur la petite tubérosité humérale ainsi que ses relations avec les autres éléments de l’intervalle des rotateurs. Cette anatomie le différencie de fac ¸on importante des autres tendons de la coiffe que sont les tendons du supra-spinatus et de l’infraspinatus. L’intervalle des rotateurs est constitué par le ligament gléno-huméral supérieur, les deux faisceaux du ligament coraco-huméral et la capsule articulaire gléno-humérale [1—5]. Pour Jost et al. [6], l’intervalle des rotateurs est organisé en trois feuillets de la profondeur à la superficie. Le plan le plus profond articulaire est constitué par le ligament gléno-huméral supérieur, le feuillet intermédiaire, est lui, constitué par les deux faisceaux du ligament coracohuméral et le plan le plus superficiel, par la réunion de fibres du supraépineux en arrière et du sub-scapularis en avant [6—8]. Ce feuillet superficiel recouvre la partie supérieure de la coulisse du biceps et le ligament transverse qui réunit les deux berges de la gouttière bicipitale de l’humérus. Arai et al. [9,10] ont décrit la notion de « tendinous slip ». Il s’agit des fibres les plus supérieures du tendon du subscapularis, qui prolongent le mur antérieur de la gouttière bicipitale, formé par la partie haute de la petite tubérosité. Ces fibres se dépriment pour former une gouttière fibreuse, (partie antérieure de la partie supérieure de la coulisse bicipitale) avec le ligament gléno-huméral supérieur et le
faisceau médial du ligament coraco-huméral (Fig. 1) [8,11]. Le tendon du sub-scapularis a dans sa partie basse un contingent de fibres musculaires qui s’insèrent directement sur la partie basse de la petite tubérosité dans une zone étroite et verticale. Dans sa partie haute, l’insertion du tendon du sub-scapulaire comporte un contingent principal sur une zone schématiquement triangulaire à sommet inférieur, et un contingent secondaire qui prend une insertion directe sur le ligament transverse qui ferme la coulisse bicipitale et se fusionne avec les fibres superficielles du supra-spinatus [4,12,13] (Fig. 2). Enfin, la partie la plus supérieure du tendon ne s’insère pas sur la petite tubérosité, mais constitue le fond de la partie haute de la coulisse bicipitale. L’exploration chirurgicale par abord direct a longtemps sous-estimé la fréquence des lésions du tendon du subscapularis en raison de difficultés à bien visualiser le sub-scapularis [14,15]. Les travaux initiaux de Walch et al. [16] ont permis la description de « lésions cachées du sub-scapularis », car recouverte des fibres superficielles intactes, et qui nécessitent, l’ouverture de la poulie du biceps et de l’intervalle des rotateurs, pour être vues et réparées. L’utilisation de l’arthroscopie dans la chirurgie de la coiffe des rotateurs, a permis d’améliorer le diagnostic des lésions du tendon du sub-scapulaire [17]. Leur incidence est estimée à 37 % dans une série de 348 lésions de la coiffe des rotateurs, publiée par Garavaglia et al. [18]. Il existe plusieurs classifications des lésions du tendon du sub-scapularis décrites respectivement par Lafosse et al. [19], Garavaglia et al. [18] et Fox et al. [20]. Ces différentes classifications utilisent une description dérivée de celle des
Nouvelle classification endoscopique des lésions du sub-scapulaire
Figure 1
Anatomie de l’intervalle des rotateurs.
lésions du supra-spinatus. Elles décrivent les lésions de haut en bas, sans tenir compte de la partie antérieure de la coulisse bicipitale ni de l’épaisseur de la rupture même dans leur version modifiée [20,21]. Garavaglia et al. [18] proposent une classification en six stades, tenant compte des érosions minime du bord supérieur du tendon (stade Ia) et des ruptures de la face profonde du tendon (stade Ib) et insistent sur le « comma sign » apparaissant pour une rupture des deux tiers supérieurs du tendon, et initialement décrit par Lo et Burkhart [22]. Le but de notre travail était de proposer une nouvelle classification des lésions du tendon du sub-scapulaire tenant compte des lésions anatomiques observées en regard de la petite tubérosité, et constatées au niveau de la coulisse bicipitale lors du temps diagnostique d’une arthroscopie.
Patients et méthode Il s’agit d’une étude prospective promue par la Société franc ¸aise d’arthroscopie, menée de mars 2010 jusqu’en
S421
janvier 2011, dans 12 centres chirurgicaux. Cent soixante seize patients atteints d’une rupture du tendon du subscapulaire isolée ou associés à une lésion de la face profonde du tendon supraépineux ou de lésions transfixiantes minimes, ont été inclus consécutivement. Une lésion transfixiante étendue ou une reprise de chirurgie de la coiffe des rotateurs constituait un facteur d’exclusion. Les enregistrements vidéo des arthroscopies ont été alors visionnés de fac ¸on indépendante par quatre chirurgiens séniors issus de trois centres différents, qui réalisaient une analyse standardisée des lésions. Le temps d’exploration arthroscopique a été standardisé et était menée par voie postérieure avec un arthroscope à 30◦ . La partie haute du sub-scapularis était tout d’abord explorée le bras en rotation neutre. Le bras était alors porté en rotation interne, pour évaluer l’insertion des fibres du sub-scapularis sur la partie la plus médiane de la petite tubérosité, en ouvrant l’angle formé par les fibres tendineuses et la tête de l’humérus. La taille de l’insertion et sa hauteur étaient évaluées selon les critères de Wright et al. [23]. L’exploration se poursuivait par l’examen de la coulisse bicipitale et de son orifice supérieur, l’état du tendon du biceps, puis des composants de l’intervalle des rotateurs. L’état du tendon du biceps et sa position étaient appréciés selon les critères de Walch et al. [24]. Une attention particulière était portée à l’état du mur antérieur de la coulisse bicipitale en recherchant des lésions d’ouverture complète ou incomplète. Après débridement et section du ligament gléno-huméral supérieur qui constituaient le premier temps de la réparation [10], l’exploration complète des lésions était possible, notamment en ce qui concernait l’appréciation de la hauteur et de l’étendue des lésions notamment sur la petite tubérosité. L’exploration pouvait être complétée par une voie optique antérosupérieure dans l’axe du tendon. Le Tableau 1 résume les 12 critères qui étaient recherchés et notés lors de l’exploration et de la relecture des enregistrements vidéo.
Résultats État de la coulisse bicipitale et lésions associées
Figure 2 Vue arthroscopique de l’intervalle des rotateurs. SSC : tendon du sub-scapulaire ; LGHS : ligament gléno-huméral supérieur ; Lgt Hum Tranverse : ligament humeral transverse.
Dans 36 cas, l’analyse de la coulisse était jugée non contributive dans l’appréciation du mur antérieur de la coulisse bicipitale. La coulisse du biceps était considérée comme normale dans 14 cas. Cet aspect était associé dans 12 cas à une désinsertion partielle du sub-scapularis sur la petite tubérosité, et dans deux cas, à une avulsion complète du sub-scapularis respectant la coulisse bicipitale mais avec une disparition complète de la partie antérieure de la poulie bicipitale remplacée par un « comma sign ». Il existait une rupture partielle du mur antérieur de la coulisse bicipitale dans 72 cas. Les lésions du sub-scapularis associées étaient complètes dans dix cas et partielles dans 62 cas. Dans 14 cas sur 62, la désinsertion du sub-scapularis était supérieure à un tiers de la hauteur de la petite tubérosité. Dans ces cas, l’évaluation anatomique de la poulie antérieure du biceps (défini par le « tendinous slip » en médial, le ligament gléno-huméral supérieur, et le faisceau médial du ligament coraco-huméral en avant, et
S422
B. Toussaint et al.
Tableau 1
Structures anatomiques étudiées et évaluations possibles.
Structure anatomique
Évaluations possibles
1
Mur antérieur de la coulisse bicipitale
Normal, déchirure partielle ou déchirure complète
2
Poulie antérieur et supérieur du biceps
Normale, distendue, rompue
3
« Comma sign »
Présent ou absent
4
Liaison des fibres du supraépineux et du sub-scapulaire sans rupture de l’intervalle des rotateurs
Présente ou absente
6
Position du tendon du biceps
En place, subluxé, luxé, absent
7
Désinsertion du sub-scapulaire de la petite tubérosité
Intact, tiers supérieur, deux tiers, supérieure au deux tiers
8
Profondeur de la désinsertion
Intacte, partielle, totale
9
Rétraction du sub-scapulaire
Absente, intermédiaire, à la glène
10
Trophicité du tendon du sous-scapulaire
Bonne, médiocre, mauvaise
11
Dissection lamellaire du tendon
Absente ou présente
12
Type de rupture
Isolée + face profonde du supraépineux + lésion transfixiante du supraépineux
latéralement par les fibres superficielles de l’intervalle des rotateurs) la retrouvait intacte dans 24 cas, distendue sans possibilité de luxation du long biceps dans 32 cas et rompue dans deux cas. Dans 54 cas, la rupture du mur antérieur de la coulisse bicipitale était totale. Ces lésions étaient associées dans 52 cas sur 54 à une désinsertion complète des fibres du subscapularis sur une hauteur supérieure à un tiers dans 39 cas et complète dans 13 cas. Le « comma sign » était présent dans 62 cas. Il était alors toujours associé à la présence d’une rupture complète de la poulie antérieure associée à une disparition du ligament gléno-huméral supérieur et du ligament coraco-huméral (Fig. 3).
État de la longue portion du biceps et lésions associées L’état et la position de la longue portion du biceps n’ont pu être correctement appréciés que dans 162 cas sur 176. La longue portion du biceps était rompue dans 22 cas et luxée de fac ¸on permanente dans 17 cas. Le biceps était subluxé dans la coulisse dans 56 cas avec une distension antérieure de la poulie. Le biceps était centré dans la coulisse dans 67 cas. L’aspect du biceps était normal dans 39 cas (trois biceps luxés, sept biceps subluxés, et 29 biceps centrés dans la coulisse), et pathologique dans 113 cas. Dans le groupe des biceps centrés dans la coulisse (67 cas), le mur antérieur de la coulisse a pu être apprécié dans 50 cas. La coulisse était jugée normale dans 11 cas, avec une rupture partielle dans 30 cas et une rupture totale dans neuf cas. Pour les 39 biceps considérés normaux, la coulisse bicipitale était normale dans dix cas, avec une rupture partielle dans 17 cas et avec une rupture complète dans neuf cas (trois cas n’étaient pas renseignés). Pour les 113 biceps pathologiques, la coulisse bicipitale était normale dans deux cas, avec une rupture partielle dans 48 cas et avec une rupture totale dans 35 cas (28 cas n’étaient pas renseignés)
Autres facteurs étudiés
Figure 3 Aspect arthroscopique du « comma sign ». SSP : tendon du supraépineux ; SSC : tendon du sub-scapulaire,.
Il n’a pas été possible d’apprécier de fac ¸on reproductible la qualité du tendon. La morphologie de la coracoïde et l’espace entre tendon conjoint et le sub-scapularis ont toujours été jugés normaux. Aucune subluxation antérosupérieure de la tête humérale n’a été constatée.
Nouvelle classification endoscopique des lésions du sub-scapulaire
Regroupement lésionnel Après une analyse systématique des lésions constatées, il apparaissait qu’il existait quatre groupe d’associations lésionnelles. Le premier groupe de 14 cas était défini par une absence de lésions du mur antérieur de la coulisse bicipitale associée à une désinsertion partielle du sub-scapularis. Le second groupe regroupant 72 cas, comportait une association d’une désinsertion partielle du sub-scapularis de la petite tubérosité associée à une fente partielle du mur antérieur. Dans le troisième groupe de 54 cas, il existait une désinsertion complète du sub-scapularis associée à une fente complète du mur antérieur de la coulisse bicipitale, mais avec une continuité des fibres les plus superficielles avec la coulisse bicipitale. Enfin le quatrième groupe de 36 cas, comportait les lésions complètes du sub-scapularis détaché de l’humérus sur la totalité de son épaisseur avec un aspect de bord latéral libre.
Discussion Cette étude repose sur un travail descriptif des lésions mises en évidence durant l’intervention. Elle a pu définir quatre types lésionnels principaux sur un large échantillon de patients. Malgré des lésions semblant plus sévères entre le premier et le quatrième groupe, il ne nous est pas possible d’affirmer qu’il existe une continuité évolutive entre ces différents types de lésions. L’existence de lésions du sub-scapularis parfois sévère en l’absence de toute lésion du biceps ou de sa coulisse doit faire réfuter le rôle prédominant du biceps dans la survenue de ces lésions [24]. Une rupture secondaire du tendon du sub-scapularis ne peut être évoquée qu’en cas de lésions de délamination avec rupture complète de la poulie antérieure du biceps et luxation de la longue portion entre les deux feuillets [25,26]. Ainsi, si les subluxations et luxations du biceps s’accompagnent toujours de lésions du sub-scapularis, la réciproque est fausse, car les lésions du sub-scapularis ne s’accompagnent pas systématiquement de luxation du tendon de la longue portion du biceps. Nous confirmons que les lésions du sub-scapularis peuvent préexister aux lésions du biceps et évoluer indépendamment de lui [17]. Les classifications actuellement utilisées décrivent la taille de la lésion par rapport à la hauteur de l’insertion du sub-scapularis sur la petite tubérosité, mais elles ne font références ni à l’épaisseur de la rupture ni aux lésions éventuelles de la coulisse bicipitale [18—20]. Pour Lafosse et al. [19], il existe cinq stades lésionnels : I : rupture partielle du tiers supérieur ; II : rupture complète du tiers supérieur ; III : rupture complète des deux tiers supérieurs ; IV : rupture complète du tendon sans excentration humérale ni dégénérescence graisseuse inférieure à 3 et le stade V correspond à une subluxation supérieure de la tête humérale avec une dégénérescence supérieur à 3. L’appréciation peropératoire de la trophicité du muscle est apparue comme une évaluation très subjective, difficile à quantifier, et donc peu contributive. L’état du muscle en volume et en infiltration
S423
graisseuse, reste le domaine de la radiologie par arthroscanner, et résonance magnétique associée à une injection de gadolinium intra-articulaire. Enfin, la notion de feuillet articulaire, apporté par une classification modifiée en 2010, nous apparaît rendre encore plus complexe l’utilisation de cette classification. Les classifications de Fox et al. [20] et de Garaviglia et al. [18], n’améliorent pas de fac ¸on importante la description des lésions autre que tendineuse pure. La classification en quatre types proposées dans cette étude, s’attache à regrouper les lésions anatomiques observées en regard de la petite tubérosité, et constatées au niveau de la coulisse bicipitale, en raison des liaisons entre les fibres du sub-scapularis et du supra-spinatus et des éléments de l’intervalle des rotateurs. Comme le biceps est retrouvé normal alors que la coulisse bicipitale est lésée, et à l’inverse, comme le biceps est retrouvé pathologique avec une coulisse bicipitale normale. Seule l’exploration directe de la coulisse bicipitale peut être contributive pour le diagnostic. En l’absence de certitude sur le caractère évolutif des lésions constatées, le terme de type clinique est utilisé et non celui de stade. Le type I est caractérisé par une désinsertion le plus souvent partielle du sub-scapularis de la petite tubérosité, sans de lésion de la coulisse bicipitale, ni du ligament glénohuméral supérieur. L’état anatomique du tendon du biceps peut être variable. De même, l’étendue de la lésion en hauteur peut être variable (Fig. 4). Le type II est caractérisé par une désinsertion des fibres tendineuses du sub-scapularis de la petite tubérosité, avec une lésion partielle de la coulisse bicipitale, respectant la poulie antérieure de la longue portion du biceps et du « tendinous slip ». Le ligament gléno-huméral supérieur est respecté. Introduit par la lésion partielle de la coulisse, (le plus souvent, une fente du mur antérieur), le crochet palpateur peut décoller le plan superficiel du sub-scapularis qui n’est plus inséré sur la petite tubérosité (Fig. 5). Le type III associe une désinsertion complète des fibres tendineuses du sub-scapularis à une lésion complète du mur antérieur de la coulisse bicipitale. L’état de la poulie antérieure du biceps est variable. Elle peut être respectée, distendue, ou exceptionnellement totalement rompue. La rétraction tendineuse est minime, car le feuillet superficiel du tendon reste normalement inséré sur la coulisse bicipitale et connecté aux fibres superficielles du supraépineux. L’étendue en hauteur, est variable mais sont appréciation exacte peut être gênée par la présence du ligament glénohuméral moyen, dont l’aspect peropératoire peut le rendre difficile à différencier du tendon du sub-scapularis. Il peut exister des lésions du ligament gléno-huméral supérieur, qui laissent alors apparaître la partie médiale du ligament coraco-huméral (Fig. 6). Le type IV correspond à la désinsertion complète des fibres tendineuses du sub-scapularis avec individualisation d’un bord libre tendineux, qui peut rester en continuité avec le tissu fibreux cicatriciel fixé soit sur l’humérus, soit à la bourse sous-acromiale. La rétraction tendineuse est variable, parfois à l’aplomb de la glène. En cas de désinsertion associée du supraépineux, le « comma sign » est facilement individualisable et relie le sub-scapularis au supra-spinatus. La dissection arthroscopique doit s’attacher à individualiser le bord libre latéral du sub-scapularis et le « comma sign », pour permettre d’évaluer la réductibilité,
S424
B. Toussaint et al.
Figure 4 Lésion de type 1. À gauche, les fibres tendineuses du sub-scapulaire sont effilochées et partiellement désinsérées de l’humérus. À droite, il existe une intégrité de la coulisse bicipitale associée à une érosion du ligament gléno-huméral supérieur et du tendinous slip (flèche).
Figure 5 Lésion de type II. À gauche, la fente de la coulisse bicipitale. À droite, le crochet palpateur, entré par la fente bicipitale décolle les fibres superficielles du sub-scapulaire. Biceps : tendon du biceps ; Lgt coraco-huméral : ligament coraco-huméral ; fente de la coulisse bicipitale, humérus.
puis la réduction du sub-scapularis sur la petite tubérosité (Fig. 7). L’appréciation en hauteur de la lésion reste difficile en raison du niveau d’insertion variable du ligament gléno-huméral moyen sur l’humérus, des difficultés à identifier les fibres musculaires du sub-scapularis, et cela même si
la limite supérieure de l’insertion du grand dorsal est visible lors du temps extra-articulaire [27]. Cette classification paraît plus adaptée aux lésions constatées lors de l’exploration du sub-scapularis sous arthroscopie et en permet une description plus précise.
Figure 6 Lésion de type III. À gauche, le crochet palpateur est dans la fente bicipitale. À droite, il existe un décollement complet du sous-scapulaire de l’humérus. SSC : tendon du sub-scapulaire ; LGHS : ligament gléno-huméral supérieur.
Nouvelle classification endoscopique des lésions du sub-scapulaire
S425
Figure 7 Lésion de type IV. À gauche, vue intra-articulaire des lésions. À droite : vue sous-acromiale après section du biceps, mise en évidence du bord libre du sub-scapulaire (flèche).
Elle tient compte de la différence anatomique qui existe entre l’insertion du sub-scapularis et du supra-spinatus sur l’humérus. L’interprétation des anomalies radiographiques notamment de l’arthroscanner ou arthro-IRM, à l’aide de ces données pourrait également permettre d’améliorer le diagnostic et la classification des lésions dès la réalisation du bilan radiologique. Dans ce travail initial descriptif, la reproductibilité intra et inter-observateur n’a pas été étudiée, malgré une impression de concordance dans les interprétations des quatre observateurs. Cette validation fera l’objet d’un second travail.
Déclaration d’intérêt Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Basmajian JW, Bazant FJ, Kingston CM. Factors preventing downward dislocation of the adducted. J Bone Joint Surg 1959;41(7):1182—6. [2] Coumas JM, Waite RJ, Goss TP, Ferrari DA, Kanzana PK, Pappas AM. CT and MR evaluation of the labral capsular ligamentous complex of the shoulder. AJR 1992;158:591—7. [3] Moseley HF, Overgaard B. The anterior capsular mechanism in recurrent anterior dislocation of the shoulder: morphological and clinical studies with special reference to the glenoid labrum and the gleno-humeral ligaments. J Bone Joint Surg Br 1962;44(4):912—27. [4] Reeves B. Experiments on the tensile strength of the anterior capsular sructures of the shoulder in man. J Bone Joint Surg Br 1968;50(4):858—65. [5] Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FG. Stabilizing mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg Am 1981;63(8):1208—17. [6] Jost B, Koch PP, Gerber C. Anatomy and functional aspects of the rotator interval. J Shoulder Elbow Surg 2000;9(4):336—41. [7] Richards DP, Burkhart SS, Campbell SE. Relation between narrowed coracohumeral distance and subscapularis tears. Arthroscopy 2005;21(10):1223—8. [8] Werner A, Mueller T, Boehm D, Gohlke F. The stabilizing sling for the long head of the biceps tendon in the rotator cuff interval. Am J Sports Med 2000;28(1):28—31.
[9] Arai R, Sugaya H, Mochizuki T, Nimura A, Moriishi J, Akita K. Subscapularis Tendon tear: an anatomic and clinical investigation. Arthroscopy 2008;24(9):997—1004. [10] Arai R, Mochizuki T, Yamaguchi K, Sugaya H, Kobayashi M, Nakamura T, et al. Functional anatomy of the superior glenohumeral and coracohumeral ligaments and the subscapularis tendon in view of stabilization of the long head of the biceps tendon. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:58—64. [11] Bennett WF. Subscapularis, medial, and lateral head coracohumeral ligament insertion anatomy: arthroscopic appearance and incidence of ‘‘hidden’’ rotator interval lesions. Arthroscopy 2001;17(2):173—80. [12] Braun S, Millett PJ, Yongpravat C, Pault JD, Anstett T, Torry MR, et al. Biomechanical evaluation of shear force vectors leading to injury of the biceps reflection pulley a biplane fluoroscopy study on cadaveric shoulders. Am J Sports Med 2010;38(5):1015—24. [13] Gleason PD, Beall DP, Sanders TG, Bond JL, Ly JQ, Holland LL, et al. The transverse humeral ligament a separate anatomical structure or a continuation of the osseous attachment of the rotator cuff? Am J Sports Med 2006;34(1): 72—7. [14] Bartl C, Scheibel M, Magosch P, Lichtenberg S, Habermeyer P. Open repair of isolated traumatic subscapularis tendon tears. Am J Sports Med 2011;39(3):490—6. [15] Gerber C, Jost B. Ruptures isolées du sous-scapulaire tiers supérieur et complètes. Rev Chir Orthop 1999;85:117—9. [16] Walch G, Nové Josserand L, Levigne C, Renaud E. Tears of the subscapularis tendon associated with hidden lesions of the rotator interval. J Shoulder Elbow Surg 1994;3(6):353—60. [17] Kim TK, Rauh PB, McFarland EG. Partial tears of the subscapularis tendon found during arthroscopic procedures on the shoulder a statistical analysis of sixty cases. Am J sports med 2003;31(5):744—50. [18] Garavaglia G, Ufenast H, Taverna E. The frequency of subscapularis tear in arthroscopic rotator cuff repair: a retrospective study comparing magnetic resonance imaging and arthroscopic findings. Int J Shoulder Surg 2011;5(4): 91—4. [19] Lafosse L, Jost B, Reiland Y, Audebert S, Toussaint B, Gobezie R. Structural integrity and clinical outcomes after arthroscopic repair of isolated subscapularis tears. J Bone Joint Surg Am 2007;89(6):1184—93. [20] Fox JA, Noerdlinger MA, Romeo AA. Arthroscopic subscapularis repair. Tech Shoulder Elbow surg 2003;4(4):154—68. [21] Lafosse L, Lanz U, Saintmard B, Campens C. Arthroscopic repair of subscapularis tear: Surgical technique and results. Orthop Traumatol Surg Res 2010;96:S99—108.
S426 [22] Lo IKY, Burkhart SS. The comma sign: an arthroscopic guide to the torn subscapularis tendon. Arthroscopy 2003;19(3):334—7. [23] Wright JM, Heavrin B, Hawkins RJ, Noonan T. Arthroscopic visualization of the subscapularis tendon. Arthroscopy 2001;17(7):677—84. [24] Walch G, Nové Josserand L, Boileau P, Levigne C. Subluxations and dislocations of the tendon of the long head of the biceps. J Shoulder Elbow Surg 1998;7(2):100—8. [25] Edwards TB, Walch G, Nové-Josserand L, Boulahia A, Neyton L, O’Connor DP, et al. Arthroscopic debridement in the treatment
B. Toussaint et al. of patients with isolated tears of the subscapularis. Arthroscopy 2006;22(9):941—6. [26] Edwards TB, Walch G, Sirveaux F, Molé D, Nove-Josserand L, Boulahia A, et al. Repairs of tears of the subscapularis. J Bone Joint Surg Am 2005;87A(4):725—30. [27] Bartl C, Salzmann GM, Seppel G, Eichhorn S, Holzapfel K, Wörtler K, et al. Subscapularis function and structural integrity after arthroscopic repair of isolated subscapularis tears. Am J Sports Med 2011;39(6):1255—62.