- Email: [email protected]
Nouvelle classification TNM des cancers du poumon non à petites cellules
Revue de Pneumologie clinique (2017) 73, 34—39
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
REVUE GÉNÉRALE
Nouvelle classification TNM des cancers du poumon non à petites cellules New TNM classification of non-small cell lung cancer G. Chassagnon ∗, S. Bennani , M.-P. Revel Radiologie A, groupe hospitalier Cochin-Hôtel Dieu, université Paris Descartes, 75014 Paris, France Disponible sur Internet le 6 f´ evrier 2017
MOTS CLÉS Cancer du poumon non à petites cellules ; Stadification ; TNM ; Scanner ; Ganglion ; Métastase
KEYWORDS Non-small cell lung cancer; Staging; TNM; Computed tomography; Lymph node; Metastasis ∗
Résumé La stadification initiale est un élément essentiel de la prise en charge du cancer bronchopulmonaire. Elle repose actuellement sur la 7e édition de la classification TNM. Des propositions ont récemment été formulées en vue de la 8e édition devant entrer en vigueur début 2017. Parmi ces propositions, on note notamment une augmentation de l’importance de la taille tumorale et l’apparition de sous-groupes pour les statuts N1 et N2 en fonction du nombre de ganglions envahis. Les patients oligo-métastatiques en extrathoracique sont désormais différenciés de ceux ayant plusieurs métastases extrathoraciques. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Summary Initial staging is a key part of the initial evaluation of non-small cell lung cancer. It relies on the 7th edition of the TNM classification. Proposals have been recently developed for the 8th edition of the classification, which is due to be enacted in early 2017. Among these proposals, the weight of tumor size has been increased and new N descriptors have been introduced to further describe N category depending on the number station involved. Regarding M descriptors, oligometastatic disease is distinguished from multiple distant extrathoracic metastases. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Service de radiologie, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected] (G. Chassagnon).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2016.12.006 0761-8417/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Nouvelle TNM des cancers du poumon non à petites cellules
35
Introduction La stadification initiale est un élément essentiel lors de la prise en charge d’un cancer bronchopulmonaire. Elle repose sur la classification TNM, dont la 7e édition actuellement en vigueur, avait été établie sur l’analyse rétrospective d’une base de données internationale regroupant 81 495 patients évalués entre 1990 et 2000, et réunie par l’International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) [1—4]. Des propositions de révision ont été faites par ce même groupe d’étude et publiées en 2015 [5—7]. Ces propositions reposaient sur l’analyse d’une nouvelle base de données regroupant 94 708 cas de cancers non à petites cellules évalués entre 1999 et 2010 à partir de 35 sources différentes réparties dans 16 pays. Des propositions de révision du statut T [5], du statut N [6] et du statut M [7], ont été faites, ainsi que des propositions de révision du regroupement de ces données pour définir de nouveaux stades [8]. L’objectif de cette mise au point est de présenter les changements proposés, et de souligner les différences avec l’édition précédente.
Changements proposés pour le statut T Les propositions de modifications du statut T ont été faites sur l’analyse rétrospective d’un sous-groupe de 33 115 patients sans métastases, pour lesquels on disposait de suffisamment d’information pour définir le statut T, dont la taille de la tumeur, mais également les autres descriptifs du statut T [5]. Il s’agissait dans 74 % des cas de patients ayant un statut pN0. La proportion d’adénocarcinomes était de 64 %. La proportion de patients d’origine asiatique, venant du Japon, de la Corée du sud ou de la Chine était de 79 %. La survie a été évaluée à partir de la date du diagnostic ou de la chirurgie, selon les cas. L’analyse du statut T suppose d’évaluer 5 données : la taille tumorale, la distalité de la tumeur dans l’arbre bronchique, l’existence d’une atélectasie lobaire ou pulmonaire, l’extension pariétale ou aux structures médiastinales, et enfin la présence de nodules satellites de même histologie.
Figure 1. Tumeur du lobe supérieur droit, mesurant 8,7 cm de grand axe. Il s’agit d’un statut T3 si on considère les critères de la 7e édition, et d’un statut T4 selon la 8e édition car la taille dépasse 7 cm.
T2. Comme antérieurement, l’envahissement de la carène reste de statut T4.
Atélectasie lobaire ou pulmonaire L’importance donnée à la présence d’une atélectasie pulmonaire diminue dans la 8e édition de la TNM. En effet, l’atélectasie lobaire et l’atélectasie pulmonaire complète sont désormais toutes les deux classées T2 alors qu’elles étaient respectivement classées T2 et T3 dans la 7e édition (Fig. 2). Il en est de même pour la pneumonie obstructive. En pratique atélectasie et pneumonie obstructive sont difficilement différentiables en scanner.
Extension locorégionale Comme antérieurement, l’extension à la plèvre viscérale définit un statut T2 et l’atteinte pariétale un statut T3. Les seuls changements concernent l’extension à la graisse
Taille tumorale L’analyse de la nouvelle base de données a conduit à subdiviser le statut T1 en T1a, b et c pour les tumeurs mesurant jusqu’à 1, 2 et 3 cm. Au-delà de 3 cm et jusqu’à 4 cm, il s’agit d’un T2a et entre 4 cm et jusqu’à 5 cm d’un T2b. Les tumeurs au-delà de 5 cm ont le pronostic d’un T3 sur la taille et au-delà de 7 cm, celui d’un T4 (Fig. 1). On voit donc ici que l’importance de la taille se renforce, et que jusqu’à 5 cm, chaque centimètre modifie le pronostic.
Distalité dans l’arbre bronchique L’édition précédente donnait un pronostic différent aux tumeurs dont l’extension lobaire était à moins ou à plus de 2 cm de la carène. Le changement proposé consiste à considérer dans les deux cas qu’il s’agit du pronostic d’un
Figure 2. Carcinome épidermoïde (flèche) entraînant une atélectasie complète du poumon gauche. Il s’agit d’un statut T3 si on considère les critères de la 7e édition, et d’un statut T2 selon la 8e édition.
36 Tableau 1
G. Chassagnon et al. Synthèse des changements du statut T entre la 7e édition et la 8e édition de la classification TNM.
Statut T
7e édition
8e édition
≤ 1 cm 1 < T ≤ 2 cm 2 < T ≤ 3 cm 3 < T ≤ 4 cm 4 < T ≤ 5 cm 5 < T ≤ 7 cm > 7 cm Extension endobronchique < 2 cm de la carène Atélectasie de tout un poumon Extension à la graisse médiastinale Envahissement du diaphragme
T1a T1a T1b T2a T2a T2b T3 T3 T3 T3 T3
T1a T1b T1c T2a T2b T3 T4 T2 T2 N’est plus un élément du statut T T4
médiastinale, qui n’est plus un élément à prendre en compte pour la définition du statut T, et l’extension au diaphragme qui était considérée comme T3 dans la 7e édition et qui devient T4 dans l’édition actuelle.
Nodules satellites Il n’y a pas de changement en ce qui concerne le statut des nodules satellites de même histologie, définissant un statut T3 lorsque dans le même lobe, T4 lorsque dans le même poumon mais dans un lobe différent et M1a lorsque de siège controlatéral [9]. Il faut souligner toutefois qu’il reste difficile de faire la distinction entre un nodule métastatique et une tumeur synchrone, en effet les deuxièmes cancers sont souvent de même histologie que les premiers. Il faut alors discuter au cas par cas, notamment en prenant en compte le statut moléculaire identique ou différent dans les deux lésions et aussi le statut N. Il est en effet, peu probable qu’une tumeur N0 donne un nodule métastatique controlatéral. Dans le doute on opte pour la stadification la moins défavorable de fac ¸on à ne pas induite de perte de chance. La synthèse de ces changements et la survie selon le statut T sont présentés dans les Tableaux 1 et 2.
Changements proposés pour le statut N Les changements ont été proposés à partir de l’analyse rétrospective d’un sous-groupe de 38 910 patients Tableau 2 Survie selon le statut T de la 8e classification TNM : stadification clinique (cTNM) vs stadification anatomopathologique (pTNM). Statut T
T1a T1b T1c T2a T2b T3 T4
pour lesquels on disposait du statut N clinique, et d’un sousgroupe de 31 426 patients pour lesquels le statut N après analyse pathologique était connu, dont 75 % d’entre eux étaient japonais [6]. Bien qu’elle ait été peu utilisée pour la révision en vue de la 8e édition, la carte ganglionnaire de l’IASLC de la 7e édition reste d’actualité définissant 7 zones ganglionnaires : zone supra-claviculaire (1), médiastinale supérieure (2, 3, 4), aorto-pulmonaire (5,6), sous carinaire (7), inférieure à savoir œsophagienne ou du ligament triangulaire (8, 9), hilaire ou interlobaire (10, 11) et périphérique (12 à 14) [10—12]. Les changements proposés sont au nombre de deux. Le premier consiste à subdiviser le statut N1 en deux soustypes : N1a lorsqu’un seul ganglion hilaire ou interlobaire est envahi et N1b lorsque plusieurs ganglions sont atteints. Le deuxième changement est de subdiviser le statut N2 en 3 sous-groupes de pronostic différent : N2a1 lorsqu’un seul site ganglion médiastinal homolatéral est envahi sans envahissement hilaire ou interlobaire, ce qui est désigné sous le terme de « skip » N2a1 ; N2a2 lorsqu’un seul ganglion médiastinal est envahi et s’associe à une atteinte hilaire ou interlobaire, N2b lorsque plusieurs ganglions médiastinaux homolatéraux sont envahis. Cette révision ne lève pas certaines ambiguïtés, notamment la difficulté à distinguer une atteinte hilaire gauche (10 gauche) d’une atteinte en zone 5, ou encore la difficulté à distinguer dans certains cas atteinte sous carinaire (7) et hilaire (10). Chez des patients non métastatiques, les survies à 5 ans selon ces nouveaux statuts N, tous stades T confondus sont respectivement de 58 %, 50 %, 52 %, 41 % et 36 % pour les statuts pN1a, N1b, N2a1, N2 a2 et N2b.
Changements proposés pour le statut M
Survie à 5 ans (cT1-4 N0M0)
(pT1-4 N0M0)
92 % 83 % 76 % 67 % 60 % 52 % 38 %
92 % 86 % 81 % 74 % 65 % 57 % 47 %
Les changements proposés reposent sur l’analyse d’un sousgroupe de 1059 patients de statut M1, n’ayant pas bénéficié d’une résection chirurgicale [7]. Cette analyse n’a pas montré de différences de survie entre les patients ayant une pleurésie ou péricardite maligne ou des métastases pulmonaires homo- ou controlatérales, soit les différents critères qui définissaient un statut M1a dans la 7e édition de la classification TNM. Il n’y a donc pas de changement en ce qui concerne ces critères. La médiane de survie dans ce groupe est de 11,5 mois.
Nouvelle TNM des cancers du poumon non à petites cellules
37
Figure 3. Métastases extrathoraciques multiples au sein du même organe définissant un statut M1c, et un stade IV B : a : adénocarcinome de 2,1 cm du lobe inférieur droit (T1c), diagnostiqué par ponction transpariétale ; b et c : deux métastases cérébrales ont été mises en évidence en IRM, sur la séquence T1 après injection de gadolinium (flèches).
Par contre, la survie des patients oligo-métastatiques en extrathoracique apparaissant meilleure que celle des patients pluri-métastatiques, avec une médiane de 11,4 mois versus 6,3 mois, la proposition est de distinguer
Tableau 3
ces deux situations. Le statut M1b concerne désormais, dans la 8e édition les patients ayant une seule métastase extrathoracique, le statut M1c les patients ayant une ou plusieurs métastases extrathoraciques qu’elles siègent
Synthèse des changements de regroupement en stade entre la 7e et la 8e édition de la TNM.
Critères 7e édition
T et M 8e édition
N0
N1
N2
N3
T1 0—1 cm T1 1—2 cm T1 2—3 cm T2 3—4 cm T2 4—5 cm T2 5—7 cm T3 > 7 cm T3 diaphragme T4 M1a M1b unique M1b multiple
T1a T1b T1c T2a T2b T3 T4 T4 T4 M1a M1b M1c
IA1 (IA) IA2 (IA) IA3 (IA) IB IIA (IB) IIB (IIA) IIIA (IIB) IIIA (IIB) IIIA IVA (IV) IVA (IV) IVB (IV)
IIB (IIA) IIB (IIA) IIB (IIA) IIB (IIA) IIB (IIA) IIIA (IIB) IIIA IIIA IIIA IVA (IV) IVA (IV) IVB (IV)
IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB (IIIA) IIIB (IIIA) IIIB (IIIA) IIIB IVA (IV) IVA (IV) IVB (IV)
IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIC (IIIB) IIIC (IIIB) IIIC (IIIB) IIIC (IIIB) IVA (IV) IVA (IV) IVB (IV)
Les changements de stade figurent en gras, avec entre parenthèse le stade correspondant sur la précédente édition de la classification TNM.
38
G. Chassagnon et al.
Tableau 4 Survies à 5 ans selon les stades de la 8e édition de la TNM. Stade 8e édition
Survie à 2 ans
Survie à 5 ans
IA1 IA2 IA3 IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV A IV B
97 % 94 % 90 % 87 % 79 % 72 % 55 % 44 % 24 % 23 % 10 %
92 % 83 % 77 % 68 % 60 % 53 % 36 % 26 % 13 % 10 % 0%
Le nouveau stade IV B, défini par la présence de plusieurs métastases extrathoraciques est celui qui est associé au pronostic le plus sombre, avec 0 % de survie à 5 ans.
Financement Aucun.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références dans le même organe ou dans des organes différents (Fig. 3).
Changements proposés pour le regroupement de stades Les propositions de changement de regroupement en stade ont été publiées début 2016 [8]. Les changements proposés sont résumés dans le Tableau 3. Les stades I sont scindés en 3 nouveaux sous-stades, IA1, IA2 et IA3 selon le statut T1a, b ou c. Le stade III est également subdivisé en 3 sous-stades, avec introduction d’un nouveau stade IIIC en cas de statut ganglionnaire N3. Le stade IV est scindé en deux nouveaux sous-stades selon qu’il s’agit d’un statut métastatique M1a ou b (stade IV A) ou M1c (stade IV B). Les survies à 5 ans selon ces nouveaux stades sont présentées dans le Tableau 4. Elles décroissent de 92 % à 5 ans pour le stade IA à 0 % pour les stades cliniques IV B, qui sont associés au pronostic le plus défavorable.
Conclusion La 8e édition de la classification TNM proposée par l’IASLC devrait entrer en vigueur en janvier 2017, après avoir été validée par l’Union internationale contre le cancer (UICC). Elle repose sur une database de 94 708 cancers non à petites cellules évalués entre 1999 et 2010. Parmi les principaux changements proposés lors de cette révision, on retient la prise en compte de manière encore plus importante que dans l’édition précédente de la taille tumorale pour définir le statut T et indirectement le stade de la maladie. Jusqu’à 5 cm, chaque centimètre donne un statut T différent. Il n’y a pas de changement en ce qui concerne la cartographie ganglionnaire, mais on subdivise les statuts N1 et N2 selon qu’il s’agit d’atteintes d’un ou de plusieurs ganglions. Le nouveau stade IIIC décrit toute situation non métastatique incluant un statut N3, et a un pronostic qui se rapproche des stades IV A.
[1] Goldstraw P, Crowley JJ. The International Association for the Study of Lung Cancer international staging project on lung cancer. J Thorac Oncol 2006;1:281—6. [2] Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:593—602. [3] Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, Goldstraw P, Im J-G, Tsuboi M, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:603—12. [4] Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Patz EF, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:686—93. [5] Rami-Porta R, Bolejack V, Crowley J, Ball D, Kim J, Lyons G, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revisions of the T descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2015;10:990—1003. [6] Asamura H, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Rusch VW, Vansteenkiste JF, et al. The International Association for the study of lung cancer lung cancer staging project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming 8th edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2015;10:1675—84, http://dx.doi.org/10.1097/ JTO.0000000000000678. [7] Eberhardt WEE, Mitchell A, Crowley J, Kondo H, Kim YT, Turrisi A, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the M descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2015;10:1515—22. [8] Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, Rami-Porta R, Asamura H, Eberhardt WEE, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2016;11:39—51. [9] Detterbeck FC, Nicholson AG, Franklin WA, Marom EM, Travis WD, Girard N, et al. The IASLC lung cancer staging project: summary of proposals for revisions of the classification of lung cancers with multiple pulmonary sites of involvement in the forthcoming eighth edition of the TNM classification. J Thorac Oncol 2016;11:639—50. [10] Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P, et al. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the
Nouvelle TNM des cancers du poumon non à petites cellules
39
forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009;4:568—77. [11] Kligerman S, Abbott G. A radiologic review of the new TNM classification for lung cancer. AJR Am J Roentgenol 2010;194:562—73.
[12] Kim JH, van Beek EJ, Murchison JT, Marin A, Mirsadraee S. The International Association for the study of lung cancer lymph node map: a radiologic atlas and review. Tuberc Respir Dis 2015;78:180—9.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
REVUE GÉNÉRALE
Nouvelle classification TNM des cancers du poumon non à petites cellules New TNM classification of non-small cell lung cancer G. Chassagnon ∗, S. Bennani , M.-P. Revel Radiologie A, groupe hospitalier Cochin-Hôtel Dieu, université Paris Descartes, 75014 Paris, France Disponible sur Internet le 6 f´ evrier 2017
MOTS CLÉS Cancer du poumon non à petites cellules ; Stadification ; TNM ; Scanner ; Ganglion ; Métastase
KEYWORDS Non-small cell lung cancer; Staging; TNM; Computed tomography; Lymph node; Metastasis ∗
Résumé La stadification initiale est un élément essentiel de la prise en charge du cancer bronchopulmonaire. Elle repose actuellement sur la 7e édition de la classification TNM. Des propositions ont récemment été formulées en vue de la 8e édition devant entrer en vigueur début 2017. Parmi ces propositions, on note notamment une augmentation de l’importance de la taille tumorale et l’apparition de sous-groupes pour les statuts N1 et N2 en fonction du nombre de ganglions envahis. Les patients oligo-métastatiques en extrathoracique sont désormais différenciés de ceux ayant plusieurs métastases extrathoraciques. © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Summary Initial staging is a key part of the initial evaluation of non-small cell lung cancer. It relies on the 7th edition of the TNM classification. Proposals have been recently developed for the 8th edition of the classification, which is due to be enacted in early 2017. Among these proposals, the weight of tumor size has been increased and new N descriptors have been introduced to further describe N category depending on the number station involved. Regarding M descriptors, oligometastatic disease is distinguished from multiple distant extrathoracic metastases. © 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Auteur correspondant. Service de radiologie, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected] (G. Chassagnon).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2016.12.006 0761-8417/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Nouvelle TNM des cancers du poumon non à petites cellules
35
Introduction La stadification initiale est un élément essentiel lors de la prise en charge d’un cancer bronchopulmonaire. Elle repose sur la classification TNM, dont la 7e édition actuellement en vigueur, avait été établie sur l’analyse rétrospective d’une base de données internationale regroupant 81 495 patients évalués entre 1990 et 2000, et réunie par l’International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) [1—4]. Des propositions de révision ont été faites par ce même groupe d’étude et publiées en 2015 [5—7]. Ces propositions reposaient sur l’analyse d’une nouvelle base de données regroupant 94 708 cas de cancers non à petites cellules évalués entre 1999 et 2010 à partir de 35 sources différentes réparties dans 16 pays. Des propositions de révision du statut T [5], du statut N [6] et du statut M [7], ont été faites, ainsi que des propositions de révision du regroupement de ces données pour définir de nouveaux stades [8]. L’objectif de cette mise au point est de présenter les changements proposés, et de souligner les différences avec l’édition précédente.
Changements proposés pour le statut T Les propositions de modifications du statut T ont été faites sur l’analyse rétrospective d’un sous-groupe de 33 115 patients sans métastases, pour lesquels on disposait de suffisamment d’information pour définir le statut T, dont la taille de la tumeur, mais également les autres descriptifs du statut T [5]. Il s’agissait dans 74 % des cas de patients ayant un statut pN0. La proportion d’adénocarcinomes était de 64 %. La proportion de patients d’origine asiatique, venant du Japon, de la Corée du sud ou de la Chine était de 79 %. La survie a été évaluée à partir de la date du diagnostic ou de la chirurgie, selon les cas. L’analyse du statut T suppose d’évaluer 5 données : la taille tumorale, la distalité de la tumeur dans l’arbre bronchique, l’existence d’une atélectasie lobaire ou pulmonaire, l’extension pariétale ou aux structures médiastinales, et enfin la présence de nodules satellites de même histologie.
Figure 1. Tumeur du lobe supérieur droit, mesurant 8,7 cm de grand axe. Il s’agit d’un statut T3 si on considère les critères de la 7e édition, et d’un statut T4 selon la 8e édition car la taille dépasse 7 cm.
T2. Comme antérieurement, l’envahissement de la carène reste de statut T4.
Atélectasie lobaire ou pulmonaire L’importance donnée à la présence d’une atélectasie pulmonaire diminue dans la 8e édition de la TNM. En effet, l’atélectasie lobaire et l’atélectasie pulmonaire complète sont désormais toutes les deux classées T2 alors qu’elles étaient respectivement classées T2 et T3 dans la 7e édition (Fig. 2). Il en est de même pour la pneumonie obstructive. En pratique atélectasie et pneumonie obstructive sont difficilement différentiables en scanner.
Extension locorégionale Comme antérieurement, l’extension à la plèvre viscérale définit un statut T2 et l’atteinte pariétale un statut T3. Les seuls changements concernent l’extension à la graisse
Taille tumorale L’analyse de la nouvelle base de données a conduit à subdiviser le statut T1 en T1a, b et c pour les tumeurs mesurant jusqu’à 1, 2 et 3 cm. Au-delà de 3 cm et jusqu’à 4 cm, il s’agit d’un T2a et entre 4 cm et jusqu’à 5 cm d’un T2b. Les tumeurs au-delà de 5 cm ont le pronostic d’un T3 sur la taille et au-delà de 7 cm, celui d’un T4 (Fig. 1). On voit donc ici que l’importance de la taille se renforce, et que jusqu’à 5 cm, chaque centimètre modifie le pronostic.
Distalité dans l’arbre bronchique L’édition précédente donnait un pronostic différent aux tumeurs dont l’extension lobaire était à moins ou à plus de 2 cm de la carène. Le changement proposé consiste à considérer dans les deux cas qu’il s’agit du pronostic d’un
Figure 2. Carcinome épidermoïde (flèche) entraînant une atélectasie complète du poumon gauche. Il s’agit d’un statut T3 si on considère les critères de la 7e édition, et d’un statut T2 selon la 8e édition.
36 Tableau 1
G. Chassagnon et al. Synthèse des changements du statut T entre la 7e édition et la 8e édition de la classification TNM.
Statut T
7e édition
8e édition
≤ 1 cm 1 < T ≤ 2 cm 2 < T ≤ 3 cm 3 < T ≤ 4 cm 4 < T ≤ 5 cm 5 < T ≤ 7 cm > 7 cm Extension endobronchique < 2 cm de la carène Atélectasie de tout un poumon Extension à la graisse médiastinale Envahissement du diaphragme
T1a T1a T1b T2a T2a T2b T3 T3 T3 T3 T3
T1a T1b T1c T2a T2b T3 T4 T2 T2 N’est plus un élément du statut T T4
médiastinale, qui n’est plus un élément à prendre en compte pour la définition du statut T, et l’extension au diaphragme qui était considérée comme T3 dans la 7e édition et qui devient T4 dans l’édition actuelle.
Nodules satellites Il n’y a pas de changement en ce qui concerne le statut des nodules satellites de même histologie, définissant un statut T3 lorsque dans le même lobe, T4 lorsque dans le même poumon mais dans un lobe différent et M1a lorsque de siège controlatéral [9]. Il faut souligner toutefois qu’il reste difficile de faire la distinction entre un nodule métastatique et une tumeur synchrone, en effet les deuxièmes cancers sont souvent de même histologie que les premiers. Il faut alors discuter au cas par cas, notamment en prenant en compte le statut moléculaire identique ou différent dans les deux lésions et aussi le statut N. Il est en effet, peu probable qu’une tumeur N0 donne un nodule métastatique controlatéral. Dans le doute on opte pour la stadification la moins défavorable de fac ¸on à ne pas induite de perte de chance. La synthèse de ces changements et la survie selon le statut T sont présentés dans les Tableaux 1 et 2.
Changements proposés pour le statut N Les changements ont été proposés à partir de l’analyse rétrospective d’un sous-groupe de 38 910 patients Tableau 2 Survie selon le statut T de la 8e classification TNM : stadification clinique (cTNM) vs stadification anatomopathologique (pTNM). Statut T
T1a T1b T1c T2a T2b T3 T4
pour lesquels on disposait du statut N clinique, et d’un sousgroupe de 31 426 patients pour lesquels le statut N après analyse pathologique était connu, dont 75 % d’entre eux étaient japonais [6]. Bien qu’elle ait été peu utilisée pour la révision en vue de la 8e édition, la carte ganglionnaire de l’IASLC de la 7e édition reste d’actualité définissant 7 zones ganglionnaires : zone supra-claviculaire (1), médiastinale supérieure (2, 3, 4), aorto-pulmonaire (5,6), sous carinaire (7), inférieure à savoir œsophagienne ou du ligament triangulaire (8, 9), hilaire ou interlobaire (10, 11) et périphérique (12 à 14) [10—12]. Les changements proposés sont au nombre de deux. Le premier consiste à subdiviser le statut N1 en deux soustypes : N1a lorsqu’un seul ganglion hilaire ou interlobaire est envahi et N1b lorsque plusieurs ganglions sont atteints. Le deuxième changement est de subdiviser le statut N2 en 3 sous-groupes de pronostic différent : N2a1 lorsqu’un seul site ganglion médiastinal homolatéral est envahi sans envahissement hilaire ou interlobaire, ce qui est désigné sous le terme de « skip » N2a1 ; N2a2 lorsqu’un seul ganglion médiastinal est envahi et s’associe à une atteinte hilaire ou interlobaire, N2b lorsque plusieurs ganglions médiastinaux homolatéraux sont envahis. Cette révision ne lève pas certaines ambiguïtés, notamment la difficulté à distinguer une atteinte hilaire gauche (10 gauche) d’une atteinte en zone 5, ou encore la difficulté à distinguer dans certains cas atteinte sous carinaire (7) et hilaire (10). Chez des patients non métastatiques, les survies à 5 ans selon ces nouveaux statuts N, tous stades T confondus sont respectivement de 58 %, 50 %, 52 %, 41 % et 36 % pour les statuts pN1a, N1b, N2a1, N2 a2 et N2b.
Changements proposés pour le statut M
Survie à 5 ans (cT1-4 N0M0)
(pT1-4 N0M0)
92 % 83 % 76 % 67 % 60 % 52 % 38 %
92 % 86 % 81 % 74 % 65 % 57 % 47 %
Les changements proposés reposent sur l’analyse d’un sousgroupe de 1059 patients de statut M1, n’ayant pas bénéficié d’une résection chirurgicale [7]. Cette analyse n’a pas montré de différences de survie entre les patients ayant une pleurésie ou péricardite maligne ou des métastases pulmonaires homo- ou controlatérales, soit les différents critères qui définissaient un statut M1a dans la 7e édition de la classification TNM. Il n’y a donc pas de changement en ce qui concerne ces critères. La médiane de survie dans ce groupe est de 11,5 mois.
Nouvelle TNM des cancers du poumon non à petites cellules
37
Figure 3. Métastases extrathoraciques multiples au sein du même organe définissant un statut M1c, et un stade IV B : a : adénocarcinome de 2,1 cm du lobe inférieur droit (T1c), diagnostiqué par ponction transpariétale ; b et c : deux métastases cérébrales ont été mises en évidence en IRM, sur la séquence T1 après injection de gadolinium (flèches).
Par contre, la survie des patients oligo-métastatiques en extrathoracique apparaissant meilleure que celle des patients pluri-métastatiques, avec une médiane de 11,4 mois versus 6,3 mois, la proposition est de distinguer
Tableau 3
ces deux situations. Le statut M1b concerne désormais, dans la 8e édition les patients ayant une seule métastase extrathoracique, le statut M1c les patients ayant une ou plusieurs métastases extrathoraciques qu’elles siègent
Synthèse des changements de regroupement en stade entre la 7e et la 8e édition de la TNM.
Critères 7e édition
T et M 8e édition
N0
N1
N2
N3
T1 0—1 cm T1 1—2 cm T1 2—3 cm T2 3—4 cm T2 4—5 cm T2 5—7 cm T3 > 7 cm T3 diaphragme T4 M1a M1b unique M1b multiple
T1a T1b T1c T2a T2b T3 T4 T4 T4 M1a M1b M1c
IA1 (IA) IA2 (IA) IA3 (IA) IB IIA (IB) IIB (IIA) IIIA (IIB) IIIA (IIB) IIIA IVA (IV) IVA (IV) IVB (IV)
IIB (IIA) IIB (IIA) IIB (IIA) IIB (IIA) IIB (IIA) IIIA (IIB) IIIA IIIA IIIA IVA (IV) IVA (IV) IVB (IV)
IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB (IIIA) IIIB (IIIA) IIIB (IIIA) IIIB IVA (IV) IVA (IV) IVB (IV)
IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB IIIC (IIIB) IIIC (IIIB) IIIC (IIIB) IIIC (IIIB) IVA (IV) IVA (IV) IVB (IV)
Les changements de stade figurent en gras, avec entre parenthèse le stade correspondant sur la précédente édition de la classification TNM.
38
G. Chassagnon et al.
Tableau 4 Survies à 5 ans selon les stades de la 8e édition de la TNM. Stade 8e édition
Survie à 2 ans
Survie à 5 ans
IA1 IA2 IA3 IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV A IV B
97 % 94 % 90 % 87 % 79 % 72 % 55 % 44 % 24 % 23 % 10 %
92 % 83 % 77 % 68 % 60 % 53 % 36 % 26 % 13 % 10 % 0%
Le nouveau stade IV B, défini par la présence de plusieurs métastases extrathoraciques est celui qui est associé au pronostic le plus sombre, avec 0 % de survie à 5 ans.
Financement Aucun.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références dans le même organe ou dans des organes différents (Fig. 3).
Changements proposés pour le regroupement de stades Les propositions de changement de regroupement en stade ont été publiées début 2016 [8]. Les changements proposés sont résumés dans le Tableau 3. Les stades I sont scindés en 3 nouveaux sous-stades, IA1, IA2 et IA3 selon le statut T1a, b ou c. Le stade III est également subdivisé en 3 sous-stades, avec introduction d’un nouveau stade IIIC en cas de statut ganglionnaire N3. Le stade IV est scindé en deux nouveaux sous-stades selon qu’il s’agit d’un statut métastatique M1a ou b (stade IV A) ou M1c (stade IV B). Les survies à 5 ans selon ces nouveaux stades sont présentées dans le Tableau 4. Elles décroissent de 92 % à 5 ans pour le stade IA à 0 % pour les stades cliniques IV B, qui sont associés au pronostic le plus défavorable.
Conclusion La 8e édition de la classification TNM proposée par l’IASLC devrait entrer en vigueur en janvier 2017, après avoir été validée par l’Union internationale contre le cancer (UICC). Elle repose sur une database de 94 708 cancers non à petites cellules évalués entre 1999 et 2010. Parmi les principaux changements proposés lors de cette révision, on retient la prise en compte de manière encore plus importante que dans l’édition précédente de la taille tumorale pour définir le statut T et indirectement le stade de la maladie. Jusqu’à 5 cm, chaque centimètre donne un statut T différent. Il n’y a pas de changement en ce qui concerne la cartographie ganglionnaire, mais on subdivise les statuts N1 et N2 selon qu’il s’agit d’atteintes d’un ou de plusieurs ganglions. Le nouveau stade IIIC décrit toute situation non métastatique incluant un statut N3, et a un pronostic qui se rapproche des stades IV A.
[1] Goldstraw P, Crowley JJ. The International Association for the Study of Lung Cancer international staging project on lung cancer. J Thorac Oncol 2006;1:281—6. [2] Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:593—602. [3] Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, Goldstraw P, Im J-G, Tsuboi M, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:603—12. [4] Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Patz EF, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:686—93. [5] Rami-Porta R, Bolejack V, Crowley J, Ball D, Kim J, Lyons G, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revisions of the T descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2015;10:990—1003. [6] Asamura H, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Rusch VW, Vansteenkiste JF, et al. The International Association for the study of lung cancer lung cancer staging project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming 8th edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2015;10:1675—84, http://dx.doi.org/10.1097/ JTO.0000000000000678. [7] Eberhardt WEE, Mitchell A, Crowley J, Kondo H, Kim YT, Turrisi A, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the M descriptors in the forthcoming eighth edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2015;10:1515—22. [8] Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, Rami-Porta R, Asamura H, Eberhardt WEE, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2016;11:39—51. [9] Detterbeck FC, Nicholson AG, Franklin WA, Marom EM, Travis WD, Girard N, et al. The IASLC lung cancer staging project: summary of proposals for revisions of the classification of lung cancers with multiple pulmonary sites of involvement in the forthcoming eighth edition of the TNM classification. J Thorac Oncol 2016;11:639—50. [10] Rusch VW, Asamura H, Watanabe H, Giroux DJ, Rami-Porta R, Goldstraw P, et al. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the
Nouvelle TNM des cancers du poumon non à petites cellules
39
forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009;4:568—77. [11] Kligerman S, Abbott G. A radiologic review of the new TNM classification for lung cancer. AJR Am J Roentgenol 2010;194:562—73.
[12] Kim JH, van Beek EJ, Murchison JT, Marin A, Mirsadraee S. The International Association for the study of lung cancer lymph node map: a radiologic atlas and review. Tuberc Respir Dis 2015;78:180—9.