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Nutrition entérale chez le grand brûlé
Nutr. Clin. Mdtabol. 1988; 2 : 8 3 i 8 7
ENQUETE
Nutrition ent6rale chez le grand brfil6 Enqu~te r6alis6e aupr~s des centres de brfil6s fran~ais Jean-Claude ManellP et Robert Saizy 2 1. Centre Regional des grands br01~s de Marseille 2. Centre des brOles, H6pitaf Saint-Antoine, Paris
Introduction
1. Frequence de la nutrition enterale chez les brOles
Ce travail analyse les r6ponses fi un questionnaire adress6 aux centres de brtilds et aux unitds spdcialis6es dans les soins aux brfilds frangais. Ce questionnaire a 6t6 adress6 aux responsables de 20 unit6s de soins. Dix-huit r6ponses sont parvenues : -15 6manaient de centres traitant ~ la fois adultes et enfants, - - 3 6manaient de centres ou d'unit6s ne traitant que des enfants. La liste des centres ayant particip6 ~ cette enquSte figure en annexe. Ces 18 centres ou unit6s sp6cialis6es de soins aux brfil6s comportent 236 lits de brfil6s et traitent annuellement pr6s de 5 000 brfil6s. On peut consid6rer qu'ils traitent 90 % environ des brt~16s graves hospitalis6s en France, donnant ainsi une image assez exacte de la fa§on dont est pratiqu6e la nutrition ent6rale (N.E.) en France chez le grand brt~16. Les r6ponses aux questions pos6es ont 6t6 reprises dans l'ordre du questionnaire et regroup6es afin d'avoir une id6e de fr6quence et de pourcentage pour chaque sujet abord6.
La diffdrence entre centres est tr6s importante : la nutrition ent6rale, seule ou associ6e, est pratiqu6e chez les grands brfilds avec, selon les centres, une frdquence de 30 h 9 0 %. Pour plus d'un centre sur deux, la nutrition ent6rale, lorsqu'elle est pratiqu6e, est associde ~t la nutrition orale ; pour plus d'un centre sur quatre, elle est exclusive. Pour les centres restants, la nutrition entdrale est associde fi la nutrition parent@ale.
2. Indications de la nutrition enterale A
-
Indications
d'embl6e
Tous les centres prennent en compte l'6tendue de la surface brOl6e et la quasi-totalit6 la profondeur de la brfilure. Les 2/3 des centres tlennent compte de l'fige des brfil6s. De fa~on un peu moins fr6quente est prise en compte l'existence de tares telles que d6nntrition, psychopathie grave ou insuffisance r6nale. Pour de nombreux centres, l'existence de pertes azot6es 61ev6es constitue une indication d'embl6e de nutrition ent6rale, alors qu'en revanche, l'existence d'une d@ense 6nerg@ique 61ev6e n'est cit6e que 2 lois sur 18, probablement en raison du faible nombre de centres qui mesurent ces d6penses 6nerg6tiques.
Correspondance: JC Manelli, Departement d'AnesthesieReanimation, H6pital de la Conception, 13385 Marseille cedex 5. Re0u le 17 mars 1988, accepte le 8 avril 1988.
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J.C M A N E L L I et R. S A I Z Y <,, des pompes qu'ils utilisent, mais une divergence existe dans les mdrites compards des pompes rdfrigdrdes et non rdfrigdrdes. Si les pompes rdfrigdrdes sont considdrdes par beaucoup comme un progrds (remplissage une seule fois par j o u r et mdlanges maintenus t h d o r i q u e m e n t , + 4 °C), certains dldments leur font parfois prdfdrer les pompes non rdfrigdrdes: elles sont moins encombrantes et les nutriments sont conservds au rdfrigdrateur en' rdcipients stdriles de faible contenance qui ne sont ouverts qu'au fur et ~ mesure des besoins. Pour certains, ce procdd6 expose moins ~ la contamination des mdlanges et limite la multiplication microbienne. De plus, la fragmentation de la ration quotidienne en petites unitds entraine une meilleure surveillance de la rdgularit6 des ddbits par le personnel soignant.
B - Indications secondaires
Pour 17 centres sur 18, l'apparition de signes de ddnutrition constitue une indication secondaire de.la nutrition entdrale (pour le 18e centre, la nutrition entdrale est pratiqude d'emblde). Treize fois sur 17, un retard de cicatrisation constitue une indication secondaire. Pour certains, une alimentation orale insuffisante, un sepsis ou une ddfaillance respiratoire constituent aussi une indication de la nutrition entdrale.
3. Contre-indications de la nutrition enterale I1 existe des contre-indications pour 16 centres sur 18. Les plus frdquemment citdes sont: - - l ' e x i s t e n c e de troubles digestifs (11 lois): vomissements, diarrhdes, mdtdorisme, - - l'existence de trouble de la conscience (10 lois), - - beaucoup plus rarement, l'existence d'une brfilure du pdrinde, d'une otite (qui contre-indique la sonde nasogastrique), d'une insuffisance rdnale aigu~ et d'une insuffisance hdpatique sdvdre.
C - Chronologie
La mdthode d'administration continue, 24 heures sur 24, est utilisde par les 4/5 de~ centres fran~ais. Cependant, ~t un m o m e n t ou fi un autre de l'6volution du brfild, la moitid des centres utilise la mdthode discontinue sdquentielle avec pompe d'alimentation et un quart recourt fi une nutrition discontinue sans pompe.
4. Modalites de la nutrition enterale A - Site
Les mdlanges nutritifs sont administrds le plus souvent par voie naso-gastrique, parfois naso-duoddnale et trds rarement par jdjunostomie d'alimentation. Les autres voies, pharyngostomie et gastrostomie fi minima ou conventionnelles ne sont pas retenues. B
"
D - P r d p a r a t i o n , m i s e en p l a c e et s u r v e i l l a n c e de l ' a d m i n i s t r a t i o n du m ~ l a n g e n u t r i t i f
La prdparation des mdlanges nutritifs est confide ~ des p e r s o n n e l s trds divers, v a r i a b l e s s e l o n le c e n t r e considdr6: didtdticienne, infirmidre, aide-soignante, agent hospitalier. Dans la moiti6 des centres pour adultes, et dans deux centres pour enfants, la prdparation des mdlanges est confide cependant, en tout ou en partie, une didtdticienne. Dans les autres centres, ce personnel spdcialisd n'intervient jamais. La mise en place et la surveillance de l'administration du mdlange nutritionnel sont assumdes, dans la moit6 des centres d'adultes, par des aides-soignantes et, dans le quart seulement, par des infirmidres. D a n s tous les centres d'enfants, au contraire, cette mission reldve de la compdtence des infirmidres souvent aiddes par des aidessoignantes.
M a t 6 r i e l s utilisds
- - Sondes Les sondes sont, en rdgle, en silicone, mais quelques centres utilisent le polyurdthane. Elles sont du type <
E - T y p e s de m ~ l a n g e s nutritifs utilisds
- - Nutripompes Les pompes rdfrigdrdes sont au nombre de 195 rdparties dans 14 centres. Quatre centres n'utilisent pas ce type de matdriel. Les pompes non rdfrigdrdes, au nombre de 70, 6quipent 13 centres. Les rdcipients contenant le mdlange nutritif sont habituetlement en verre, matdriau plus fragile que t'inox, mais sans doute moins cher. Quatre centres utilisent des
Les 2/3 des centres utilisent des prdparations industrielles non ddgraddes ou des rdgimes semi-dldmentaires. Les aliments naturels mixds sont peu utilisds, de mdme que les rdgimes 616mentaires (un seul centre). Dans les centres d'enfants, on utilise plus volontiers les aliments naturels homogdndisds, associds fi des produits industriels n o n ddgradds, ou /t des rdgimes semidldmentaires ou 616mentaires. 84
N U T R I T I O N E N T E R A L E C H E Z LE G R A N D B R U L E Le plus souvent, ces mdlanges apportent de 0,7 ~ 1 calorie par millilitre. Ce rapport monte rarement jusqu'fi 1,6. Toutefois, il varie avec les apports hydriques quotidiens et l'adjonction 6ventuelle d'dpaississants. Ces 616ments interviennent sans doute aussi dans l'appr6ciation de l'osmolarit6 et de la viscosit6 des m61anges utilisds. Le plus souvent, l'osmolarit6 est voisine de 300 mOsm, mais elle peut aller jusqu'~ 800 mOsm. Quant ~ la viscosit6, elle n'est indiqu6e que par 2 centres, infdrieure ~ 1 Poise pour l'un, 6gale ~ 4 Poises pour l'autre, et mdriterait peut-~tre d'etre davantage prise en compte dans l'alimentation des brfil6s.
Des crit6res dits subjectifs sont propos6s 13 fois, parmi lesquels, l'6volution de la zone brfilde (bourgeonnement, 6pidermisation) est citde 12 fois. L'aspect g6ndral du brfil6 est cit6 6 fois. L'aspect des masses musculaires, reflet de la masse maigre, est cit6 3 fois. L'existence de modifications du psychisme, comme une irritabilit6 qui accompagne souvent la d6nutrition, est citde 3 fois. Enfin, l'existence de troubles du transit est cit6e 1 fois. Parmi les param6tres biologiques permettant de surveiller l'6tat nutritionnel, les taux de prot6ines plasmatiques sont les plus frdquemment utilis6s (14 fois sur 18). Cependant, les prot6ines, qui sont considdr6es g l'heure actuelle comme les meitleurs indices de la nutrition, telles que la prd-albumine ou la prot6ine vectrice du r6tinol, sont assez peu utilisdes (3 fois sur 18): c'est l'albumine qui, malgr6 les r6serves qui peuvent 6tre faites sur son intdr6t chez le brfil6, demeure la protdine la plus utilisde comme indice nutritionnel. Les indications donndes par la mesure du bilan azot6 ne sont utilis6es que par 1 centre sur 2 /t peu pr6s. La cr6atininurie, rapport6e, selon les cas, au poids ou ~ la taille est utilisde ~ peu pr6s 1 fois sur 2 6galement. Enfin 2 centres citent la 3-m6thyl-histidine et 1 centre la phdnylalanin6mie comme moyens de surveillance nutritionnelle.
F - Les apports nutritionnels
• D a n s les centres d'adultes: Les apports sont assez diff6rents selon les centres. Tant6t les apports caloriques sont fixes, de 2000 4000 kcal/jour, tant6t ils sont variables, fonction de la surface brfil6e (1000 kcal pour 10 % de surface brfil6e), du poids du patient (60 kcal/kg), ou selon les formules de Sutherland ou de Harris et Benedict. Il en est de m6me des apports azot6s qui vont de 10 ~ 35 g d'azote par jour. Ils sont le plus souvent calcul6s ~ partir de l'apport calorique ou de la formule de Sutherland. Le rapport kcalories/azote est, pour la moiti6 des centres, de 125 ~ 150 avec des extr6mes de 100 ~ 200. Dans la moiti6 des centres, 40 h 50 % du total des calories glucido-lipidiques sont fournies par les lipides. Cette proportion est plus faible (25 ~ 35 %) pour l'autre moiti6 des services, elle ne d6passe pas 10 % pour un centre. Certains produits sont souvent ajout6s aux m61anges nutritifs : --vitamines et anti-diarrh6iques dans 8 centres; - - 6paississants dans 6 centres ; - - oligo-616ments dans 4 centres ; - - ultra-levure dans 3 centres ; - - alpha-c6toglutarate d'ornithine dans un centre.
6. Complications de la nutrition enterale A - Complications
digestives
Elles sont les plus cit6es. • Les vomissements sont jug6s assez fr6quents par 3 centres, rares par 11 centres et exceptionnels pour 3 centres. • Le m6t6orisme est jug6 fr6quent mais ne n6cessitant, en g6n6ral, pas d'arr~t de la nutrition ent6rale pour 4 centres, fr6quent n6cessitant un arr6t de la nutrition ent6rale pour 7 centres. I1 est jug6 rare 6 fois et exceptionnel 1 fois. • Quant ~ la diarrh6e, elle est jug6e fr6quente (c'est-~dire pr6sente chez plus de 20 % des patients en nutrition ent6rale) par 11 centres sur 18. Elle est jug6e rare (c'est~-dire inf6rieure ~ 20 %) dans 7 centres sur 18. La cause suppos6e la plus fr6quente des diarrh6es est l'infection digestive, cit6e 8 fois sur 18. L'existence d'une septic6mie concomittante est cit6e 5 fois. Une charge nutritionnelle trop importante (apport osmotique, volumique ou calorique trop 61ev6) est cit6e 4 lois. Enfin dans 3 cas, une cause m6canique, non pr6cis6e, est 6voqu6e. • L'inhalation du contenu gastrique est jug6e nulle par 4 centres, exceptionnelle par 5 unit6s, rare pour 6 centres; un seul centre juge que cette complication n'est pas rare.
• D a n s les centres d'enfants: Les diff6rences par rapport au centres d'adultes r6sident essentiellement dans: - - l'expression syst6matique des apports par kg de poids corporel ; - - l a part plus faible de l'apport lipidique: tes lipides fournissent seulement 25 ~ 40 % des calories non prot6iques ; - - la valeur plus 61ev6e du rapport kcal/g d'azote, comprise entre 200 et 300.
5. Criteres de surveillance de I'etat nutritionnel Le poids constitue pour les centres de brfil6s fran~ais, le meilleur crit~re de surveillance de l'6tat nutritionnel, puisqu'il est mesur6 17 fois sur 18. En revanche, parmi les autres crit6res anthropomdtriques, l'6paisseur cutande tricipitale et la circonfdrence musculaire brachiale ne sont r6guli6rement mesur6es que dans 2 centres.
B - C o m p l i c a t i o n s n o n d i g e s t i v e s d e la n u t r i t i o n e n t ~ r a l e
Onze centres sur 18 mentionnent ces complications. Les plus fr6quemment cit6es sont les 16sions ORL et oesopha85
J.C M A N E L L I et R. SAIZY La N.E. doit 6tre systOmatique pour 8 centres sur 13 ; elle n'est mise en oeuvre qu'en fonction de divers critOres dans 4 centres (reprise du transit, alimentation orale insuffisante, absence de polytraumatisme ou de probtOme de rdanimation). Elle commence avant J3 pour 12 centres et le jour de la brfilure pour 1 centre. La p r o g r e s s i o n q u o t i d i e n n e des a p p o r t s est de 500 kcalories pour la majorit6 des centres (8/13). Elle peut 6tre plus faible (300 kcal pour 2 centres) ou plus 61evde (1000kcal pour 1 centre). La durOe de la N.E. dOpend : - - pour 9 centres sur 13, de l'dvolution de la cicatrisation et de l'dtat nutritionnel; - - p o u r 1 centre, elle dure de 7 /~ 30 jours et, pour 2 autres, de 3 semaines/~ 3 mois. Des compldments p e r os sont donnOs dans la majeure partie des centres (12/15) pour des raisons psychologiques, pour rythmer le nycthOmOre ou, en transition, l'arrOt de la N.E. Des complOments parentdraux sont souvent administrds (10 centres sur 15). Le niveau 6nergdtique moyen est compris entre 3000 et 4000 kcal/j (9 centres sur 12) avec des apports azotOs de 20 ~ 40 g/j. Pour 3 centres, cet apport azot6 doit ddpendre du bilan d'azote. ,4
giennes (5 fois). D'autres complications comme : diabOte (3 fois), d6shydratation (2 fois), anomalies lipidiques sOriques (2 fois), h6patopathies (3 fois) et des complications diverses, sont 6voquOes.
7. Evaluation du cofit quotidien de la nutrition enterale Seuls 13 centres sur 18 ont rdpondu ~ cette question. Certains, qui n'ont pas r6pondu, prOcisent leur ignorance totale des coots. Parmi les centres qui ont tent6 d'dvaluer ces coots, il existe un 6ventail trOs important de prix puisque, pour certains, le coot quotidien est infOrieur/a 50 F (centres infantiles) et, pour d'autres, ce coot est supdrieur g 300 F par jour. On peut considdrer cependant que, pour la majorit6 des centres, l'Ovaluation du coot quotidien se situe entre 100 et 200 F. Cette disparit6 d'Ovaluation peut, en partie, s'expliquer par un coot rdel diffdrent: les nutriments utilisds sont diffdrents selon les centres et les modalitOs d'administration peuvent 6galement varier. Cependant, cette diversit6 ne peut totalement expliquer les diffOrences exprimOes, et il est vraisemblable que le coot est, en r~gle gdnOrale, sous-dvalu6 par la plupart des centres.
c) Brfilures de 50 % de surface corporelle ou plus. La N.E. doit ~tre institude avant le 3e jour de l'Ovotution pour 8 centres sur 13, et entre te 4e et le 6e jour pour 3 centres. Elle est systdmatique pour 8 dquipes et ddpendra de divers critOres pour 4 autres (reprise de transit, alimentation spontanOe insuffisante, absence de polytraumatisme ou de probl~mes de rOanimation). Pour la plupart des dquipes, la progression quotidienne des apports sera de 500 kcal/j, mais peut ~tre plus faible (300 kcal/j pour 2 centres) ou plus 61ev6e (1000 kcal/j pour i centre). Pour 9 centres sur 13, la dur6e de la N.E. ne sera pas fixe, mais dOpendra de l'6tat g6ndral, de l'Otat nutritionnel et de la cicatrisation. Douze 6quipes pensent que des compldments,parentOraux doivent ~tre administr6s. Le niveau 6nergdtique moyen quotidien iddal est variable: 2000 ~ 4000 kcal pour 5 centres, de 4000 fi plus de 5000 kcal pour 7 centres, 3 lois le m6tabolisme de repos pour un centre. On trouve autant de diversit6 dans la ration azot6e qui va de 15 ~ 45 g d'azote par jour, selon les 6quipes.
8. Nutrition ideale du br816 A - Brfilures
de
l'adulte
a) Brfilures intOressant moins de 20 % de la surface corporelle. Pour 4 centres, l'alimentation orale spontanOe est suffisante pour assurer la nutrition de ces brfilds, pour 4 autres centres, la N.E. doit 6tre systOmatique, enfin, pour 7 centres, la N.E. doit 6tre mise en route en fonction de divers critOres (reprise de transit, fige, alimentation orale insuffisante, profondeur de la brfilure, absence de polytraumatisme ou de problOme de rOanimation). La N.E. dObute entre le i er et le 3° jour. La progression iddale quotidienne des apports est de 500 ~ 1000 calories (6 centres). Selon les 6quipes, la durde souhaitable de la N.E. varie : - - avec l'Ovolution locale et gOnOrate ; - - avec la qualit6 de l'alimentation spontanOe orale ; - - doit 6tre poursuivie de 7 fi 30 jours; - - doit 6tre poursuivie jusqu'au 10e jour aprOs la derniOre greffe. Cette N.E. est g associer, pour 10 centres, fi des suppl6m e n t s p e r os et, pour 3 centres, ~tune alimentation parentOrale. L'apport 6nergdtique moyen souhait6 est de 1550 4000 kcal/j, avec des apports azotds qui, pour 7 centres sur 10, vont de 10 g 20 g d'azote par jour. Pour 2 centres, les apports azotds sont ddterminds en fonction du bilan d'azote.
B - Brfilures
de
l'enfant
Les trois centres p6diatriques ont rOpondu/t cette partie du questionnaire. Chaque centre a sa conception propre de la nutrition id6ale de l'enfant brfil6. Pour les enfants brfilOs /l moins de 20 % de la surface corporelle brfilOe, la N.E. dObute le 1e' jour ~t Caen et/t Paris-Trousseau et le 2* jour ~ Marseille. Pour les enfants brfilOs de 20/L40 %, elle est mise en route le 1~r jour /~ Trousseau, le 2° jour ~ Marseille et apr~s reprise du transit ~ Caen.
b) Brfilures intOressant 20 g 40 % de la surface corporelle. 86
NUTRITION
E N T E R A L E C H E Z LE G R A N D B R U L E
Enfin, pour les brfilds ~ 50 % de surface corporelle et plus, elle commence le 1e" jour ~t Trousseau et le 3 e jour Marseille alors que la voie digestive n'est pas utilisde ~t Caen pour ce type de patients. La progression quotidienne des apports est mal pr6cis6e : demi-r6gime puis progression en 5 jours ~t Trousseau et base augmentde de 15 ~ 20 kcal/kg/j selon la tol6rance Caen. La dur6e de la N.E. augmente avec la gravit6. Elle va de quelques jours ~ u n mois et demi pour Marseille. Elte ddpend de la cicatrisation pour les autres centres. Des compl6ments p e r os sont donnds par toutes les fiquipes, pour des raisons psychologiques et en p6riode de sevrage de la N.E. Quant aux compl6ments parent6raux, ils sont formellement r6cusds par Trousseau. La formulation des apports 6nerg6tiques moyens varie selon le centre. Ils augmentent avec la gravit6: - - apports de base + 20 g 40 kcal/kg/j ~ Caen; - - 120 ~ 170 kcal/kg/j ~t Marseille ; - - mdtabolisme de base × 2 ou 3 b~Trousseau. I1 en est de m~me des apports azot6s qui, selon la gravit6, vont de 0~4 ~ 0,6 g d'azote, par kg et par jour. En conclusion, si cette enqu6te a montr6 l'importance prise par l'alimentation ent6rale dans la nutrition du grand brfil6, elle a 6galement mis en 6vidence la tr~s grande disparit6 entre les centres de Brfil6s dans la mise en ~euvre de cette technique.
Par rapport ~ ce qui 6tait pratiqu6 il y a quelques anndes, la tendance para]t ~tre: - - une amdlioration du matdriel permettant la nutrition ent6rale ; --l'utilisation de prdparations nutritives industrielles non ddgraddes ; - - la r6duction des apports 6nerg6tiques, qui atteignent rarement 4000 kcal/j ; - - u n e meilleure surveillance des param6tres nutritionnels. Le facteur limitant l'essentiel de la nutrition ent6rale demeure l'intol6rance digestive, n o t a m m e n t chez les patients atteints d'un sepsis.
ANNEXE Liste des Centres (avec indications du nombre de lits de brfil6s) ayant particip6 ~ l'Enqu~te Nationale. Bordeaux (24 lits), Caen (9 lits enfants), Lille (16 lits), Lyon E.-Herriot (15 lits), Lyon Saint-Luc (17 lits), Marseille H6tel-Dieu (11 lits), Marseille H6pital Nord (2 lits enfants), Metz (15 lits), Montpellier (5 lits), Nantes (34 lits), Paris Cochin (15 lits), Paris Foch (18 lits), Paris Saint-Antoine (10 lits), Paris Trousseau (t0 lits enfants), Percy (18 lits), Toulon (4 lits), Toulouse (6 lits), Tours (7 lits).
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ENQUETE
Nutrition ent6rale chez le grand brfil6 Enqu~te r6alis6e aupr~s des centres de brfil6s fran~ais Jean-Claude ManellP et Robert Saizy 2 1. Centre Regional des grands br01~s de Marseille 2. Centre des brOles, H6pitaf Saint-Antoine, Paris
Introduction
1. Frequence de la nutrition enterale chez les brOles
Ce travail analyse les r6ponses fi un questionnaire adress6 aux centres de brtilds et aux unitds spdcialis6es dans les soins aux brfilds frangais. Ce questionnaire a 6t6 adress6 aux responsables de 20 unit6s de soins. Dix-huit r6ponses sont parvenues : -15 6manaient de centres traitant ~ la fois adultes et enfants, - - 3 6manaient de centres ou d'unit6s ne traitant que des enfants. La liste des centres ayant particip6 ~ cette enquSte figure en annexe. Ces 18 centres ou unit6s sp6cialis6es de soins aux brfil6s comportent 236 lits de brfil6s et traitent annuellement pr6s de 5 000 brfil6s. On peut consid6rer qu'ils traitent 90 % environ des brt~16s graves hospitalis6s en France, donnant ainsi une image assez exacte de la fa§on dont est pratiqu6e la nutrition ent6rale (N.E.) en France chez le grand brt~16. Les r6ponses aux questions pos6es ont 6t6 reprises dans l'ordre du questionnaire et regroup6es afin d'avoir une id6e de fr6quence et de pourcentage pour chaque sujet abord6.
La diffdrence entre centres est tr6s importante : la nutrition ent6rale, seule ou associ6e, est pratiqu6e chez les grands brfilds avec, selon les centres, une frdquence de 30 h 9 0 %. Pour plus d'un centre sur deux, la nutrition ent6rale, lorsqu'elle est pratiqu6e, est associde ~t la nutrition orale ; pour plus d'un centre sur quatre, elle est exclusive. Pour les centres restants, la nutrition entdrale est associde fi la nutrition parent@ale.
2. Indications de la nutrition enterale A
-
Indications
d'embl6e
Tous les centres prennent en compte l'6tendue de la surface brOl6e et la quasi-totalit6 la profondeur de la brfilure. Les 2/3 des centres tlennent compte de l'fige des brfil6s. De fa~on un peu moins fr6quente est prise en compte l'existence de tares telles que d6nntrition, psychopathie grave ou insuffisance r6nale. Pour de nombreux centres, l'existence de pertes azot6es 61ev6es constitue une indication d'embl6e de nutrition ent6rale, alors qu'en revanche, l'existence d'une d@ense 6nerg@ique 61ev6e n'est cit6e que 2 lois sur 18, probablement en raison du faible nombre de centres qui mesurent ces d6penses 6nerg6tiques.
Correspondance: JC Manelli, Departement d'AnesthesieReanimation, H6pital de la Conception, 13385 Marseille cedex 5. Re0u le 17 mars 1988, accepte le 8 avril 1988.
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J.C M A N E L L I et R. S A I Z Y <
B - Indications secondaires
Pour 17 centres sur 18, l'apparition de signes de ddnutrition constitue une indication secondaire de.la nutrition entdrale (pour le 18e centre, la nutrition entdrale est pratiqude d'emblde). Treize fois sur 17, un retard de cicatrisation constitue une indication secondaire. Pour certains, une alimentation orale insuffisante, un sepsis ou une ddfaillance respiratoire constituent aussi une indication de la nutrition entdrale.
3. Contre-indications de la nutrition enterale I1 existe des contre-indications pour 16 centres sur 18. Les plus frdquemment citdes sont: - - l ' e x i s t e n c e de troubles digestifs (11 lois): vomissements, diarrhdes, mdtdorisme, - - l'existence de trouble de la conscience (10 lois), - - beaucoup plus rarement, l'existence d'une brfilure du pdrinde, d'une otite (qui contre-indique la sonde nasogastrique), d'une insuffisance rdnale aigu~ et d'une insuffisance hdpatique sdvdre.
C - Chronologie
La mdthode d'administration continue, 24 heures sur 24, est utilisde par les 4/5 de~ centres fran~ais. Cependant, ~t un m o m e n t ou fi un autre de l'6volution du brfild, la moitid des centres utilise la mdthode discontinue sdquentielle avec pompe d'alimentation et un quart recourt fi une nutrition discontinue sans pompe.
4. Modalites de la nutrition enterale A - Site
Les mdlanges nutritifs sont administrds le plus souvent par voie naso-gastrique, parfois naso-duoddnale et trds rarement par jdjunostomie d'alimentation. Les autres voies, pharyngostomie et gastrostomie fi minima ou conventionnelles ne sont pas retenues. B
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D - P r d p a r a t i o n , m i s e en p l a c e et s u r v e i l l a n c e de l ' a d m i n i s t r a t i o n du m ~ l a n g e n u t r i t i f
La prdparation des mdlanges nutritifs est confide ~ des p e r s o n n e l s trds divers, v a r i a b l e s s e l o n le c e n t r e considdr6: didtdticienne, infirmidre, aide-soignante, agent hospitalier. Dans la moiti6 des centres pour adultes, et dans deux centres pour enfants, la prdparation des mdlanges est confide cependant, en tout ou en partie, une didtdticienne. Dans les autres centres, ce personnel spdcialisd n'intervient jamais. La mise en place et la surveillance de l'administration du mdlange nutritionnel sont assumdes, dans la moit6 des centres d'adultes, par des aides-soignantes et, dans le quart seulement, par des infirmidres. D a n s tous les centres d'enfants, au contraire, cette mission reldve de la compdtence des infirmidres souvent aiddes par des aidessoignantes.
M a t 6 r i e l s utilisds
- - Sondes Les sondes sont, en rdgle, en silicone, mais quelques centres utilisent le polyurdthane. Elles sont du type <
E - T y p e s de m ~ l a n g e s nutritifs utilisds
- - Nutripompes Les pompes rdfrigdrdes sont au nombre de 195 rdparties dans 14 centres. Quatre centres n'utilisent pas ce type de matdriel. Les pompes non rdfrigdrdes, au nombre de 70, 6quipent 13 centres. Les rdcipients contenant le mdlange nutritif sont habituetlement en verre, matdriau plus fragile que t'inox, mais sans doute moins cher. Quatre centres utilisent des
Les 2/3 des centres utilisent des prdparations industrielles non ddgraddes ou des rdgimes semi-dldmentaires. Les aliments naturels mixds sont peu utilisds, de mdme que les rdgimes 616mentaires (un seul centre). Dans les centres d'enfants, on utilise plus volontiers les aliments naturels homogdndisds, associds fi des produits industriels n o n ddgradds, ou /t des rdgimes semidldmentaires ou 616mentaires. 84
N U T R I T I O N E N T E R A L E C H E Z LE G R A N D B R U L E Le plus souvent, ces mdlanges apportent de 0,7 ~ 1 calorie par millilitre. Ce rapport monte rarement jusqu'fi 1,6. Toutefois, il varie avec les apports hydriques quotidiens et l'adjonction 6ventuelle d'dpaississants. Ces 616ments interviennent sans doute aussi dans l'appr6ciation de l'osmolarit6 et de la viscosit6 des m61anges utilisds. Le plus souvent, l'osmolarit6 est voisine de 300 mOsm, mais elle peut aller jusqu'~ 800 mOsm. Quant ~ la viscosit6, elle n'est indiqu6e que par 2 centres, infdrieure ~ 1 Poise pour l'un, 6gale ~ 4 Poises pour l'autre, et mdriterait peut-~tre d'etre davantage prise en compte dans l'alimentation des brfil6s.
Des crit6res dits subjectifs sont propos6s 13 fois, parmi lesquels, l'6volution de la zone brfilde (bourgeonnement, 6pidermisation) est citde 12 fois. L'aspect g6ndral du brfil6 est cit6 6 fois. L'aspect des masses musculaires, reflet de la masse maigre, est cit6 3 fois. L'existence de modifications du psychisme, comme une irritabilit6 qui accompagne souvent la d6nutrition, est citde 3 fois. Enfin, l'existence de troubles du transit est cit6e 1 fois. Parmi les param6tres biologiques permettant de surveiller l'6tat nutritionnel, les taux de prot6ines plasmatiques sont les plus frdquemment utilis6s (14 fois sur 18). Cependant, les prot6ines, qui sont considdr6es g l'heure actuelle comme les meitleurs indices de la nutrition, telles que la prd-albumine ou la prot6ine vectrice du r6tinol, sont assez peu utilisdes (3 fois sur 18): c'est l'albumine qui, malgr6 les r6serves qui peuvent 6tre faites sur son intdr6t chez le brfil6, demeure la protdine la plus utilisde comme indice nutritionnel. Les indications donndes par la mesure du bilan azot6 ne sont utilis6es que par 1 centre sur 2 /t peu pr6s. La cr6atininurie, rapport6e, selon les cas, au poids ou ~ la taille est utilisde ~ peu pr6s 1 fois sur 2 6galement. Enfin 2 centres citent la 3-m6thyl-histidine et 1 centre la phdnylalanin6mie comme moyens de surveillance nutritionnelle.
F - Les apports nutritionnels
• D a n s les centres d'adultes: Les apports sont assez diff6rents selon les centres. Tant6t les apports caloriques sont fixes, de 2000 4000 kcal/jour, tant6t ils sont variables, fonction de la surface brfil6e (1000 kcal pour 10 % de surface brfil6e), du poids du patient (60 kcal/kg), ou selon les formules de Sutherland ou de Harris et Benedict. Il en est de m6me des apports azot6s qui vont de 10 ~ 35 g d'azote par jour. Ils sont le plus souvent calcul6s ~ partir de l'apport calorique ou de la formule de Sutherland. Le rapport kcalories/azote est, pour la moiti6 des centres, de 125 ~ 150 avec des extr6mes de 100 ~ 200. Dans la moiti6 des centres, 40 h 50 % du total des calories glucido-lipidiques sont fournies par les lipides. Cette proportion est plus faible (25 ~ 35 %) pour l'autre moiti6 des services, elle ne d6passe pas 10 % pour un centre. Certains produits sont souvent ajout6s aux m61anges nutritifs : --vitamines et anti-diarrh6iques dans 8 centres; - - 6paississants dans 6 centres ; - - oligo-616ments dans 4 centres ; - - ultra-levure dans 3 centres ; - - alpha-c6toglutarate d'ornithine dans un centre.
6. Complications de la nutrition enterale A - Complications
digestives
Elles sont les plus cit6es. • Les vomissements sont jug6s assez fr6quents par 3 centres, rares par 11 centres et exceptionnels pour 3 centres. • Le m6t6orisme est jug6 fr6quent mais ne n6cessitant, en g6n6ral, pas d'arr~t de la nutrition ent6rale pour 4 centres, fr6quent n6cessitant un arr6t de la nutrition ent6rale pour 7 centres. I1 est jug6 rare 6 fois et exceptionnel 1 fois. • Quant ~ la diarrh6e, elle est jug6e fr6quente (c'est-~dire pr6sente chez plus de 20 % des patients en nutrition ent6rale) par 11 centres sur 18. Elle est jug6e rare (c'est~-dire inf6rieure ~ 20 %) dans 7 centres sur 18. La cause suppos6e la plus fr6quente des diarrh6es est l'infection digestive, cit6e 8 fois sur 18. L'existence d'une septic6mie concomittante est cit6e 5 fois. Une charge nutritionnelle trop importante (apport osmotique, volumique ou calorique trop 61ev6) est cit6e 4 lois. Enfin dans 3 cas, une cause m6canique, non pr6cis6e, est 6voqu6e. • L'inhalation du contenu gastrique est jug6e nulle par 4 centres, exceptionnelle par 5 unit6s, rare pour 6 centres; un seul centre juge que cette complication n'est pas rare.
• D a n s les centres d'enfants: Les diff6rences par rapport au centres d'adultes r6sident essentiellement dans: - - l'expression syst6matique des apports par kg de poids corporel ; - - l a part plus faible de l'apport lipidique: tes lipides fournissent seulement 25 ~ 40 % des calories non prot6iques ; - - la valeur plus 61ev6e du rapport kcal/g d'azote, comprise entre 200 et 300.
5. Criteres de surveillance de I'etat nutritionnel Le poids constitue pour les centres de brfil6s fran~ais, le meilleur crit~re de surveillance de l'6tat nutritionnel, puisqu'il est mesur6 17 fois sur 18. En revanche, parmi les autres crit6res anthropomdtriques, l'6paisseur cutande tricipitale et la circonfdrence musculaire brachiale ne sont r6guli6rement mesur6es que dans 2 centres.
B - C o m p l i c a t i o n s n o n d i g e s t i v e s d e la n u t r i t i o n e n t ~ r a l e
Onze centres sur 18 mentionnent ces complications. Les plus fr6quemment cit6es sont les 16sions ORL et oesopha85
J.C M A N E L L I et R. SAIZY La N.E. doit 6tre systOmatique pour 8 centres sur 13 ; elle n'est mise en oeuvre qu'en fonction de divers critOres dans 4 centres (reprise du transit, alimentation orale insuffisante, absence de polytraumatisme ou de probtOme de rdanimation). Elle commence avant J3 pour 12 centres et le jour de la brfilure pour 1 centre. La p r o g r e s s i o n q u o t i d i e n n e des a p p o r t s est de 500 kcalories pour la majorit6 des centres (8/13). Elle peut 6tre plus faible (300 kcal pour 2 centres) ou plus 61evde (1000kcal pour 1 centre). La durOe de la N.E. dOpend : - - pour 9 centres sur 13, de l'dvolution de la cicatrisation et de l'dtat nutritionnel; - - p o u r 1 centre, elle dure de 7 /~ 30 jours et, pour 2 autres, de 3 semaines/~ 3 mois. Des compldments p e r os sont donnOs dans la majeure partie des centres (12/15) pour des raisons psychologiques, pour rythmer le nycthOmOre ou, en transition, l'arrOt de la N.E. Des complOments parentdraux sont souvent administrds (10 centres sur 15). Le niveau 6nergdtique moyen est compris entre 3000 et 4000 kcal/j (9 centres sur 12) avec des apports azotOs de 20 ~ 40 g/j. Pour 3 centres, cet apport azot6 doit ddpendre du bilan d'azote. ,4
giennes (5 fois). D'autres complications comme : diabOte (3 fois), d6shydratation (2 fois), anomalies lipidiques sOriques (2 fois), h6patopathies (3 fois) et des complications diverses, sont 6voquOes.
7. Evaluation du cofit quotidien de la nutrition enterale Seuls 13 centres sur 18 ont rdpondu ~ cette question. Certains, qui n'ont pas r6pondu, prOcisent leur ignorance totale des coots. Parmi les centres qui ont tent6 d'dvaluer ces coots, il existe un 6ventail trOs important de prix puisque, pour certains, le coot quotidien est infOrieur/a 50 F (centres infantiles) et, pour d'autres, ce coot est supdrieur g 300 F par jour. On peut considdrer cependant que, pour la majorit6 des centres, l'Ovaluation du coot quotidien se situe entre 100 et 200 F. Cette disparit6 d'Ovaluation peut, en partie, s'expliquer par un coot rdel diffdrent: les nutriments utilisds sont diffdrents selon les centres et les modalitOs d'administration peuvent 6galement varier. Cependant, cette diversit6 ne peut totalement expliquer les diffOrences exprimOes, et il est vraisemblable que le coot est, en r~gle gdnOrale, sous-dvalu6 par la plupart des centres.
c) Brfilures de 50 % de surface corporelle ou plus. La N.E. doit ~tre institude avant le 3e jour de l'Ovotution pour 8 centres sur 13, et entre te 4e et le 6e jour pour 3 centres. Elle est systdmatique pour 8 dquipes et ddpendra de divers critOres pour 4 autres (reprise de transit, alimentation spontanOe insuffisante, absence de polytraumatisme ou de probl~mes de rOanimation). Pour la plupart des dquipes, la progression quotidienne des apports sera de 500 kcal/j, mais peut ~tre plus faible (300 kcal/j pour 2 centres) ou plus 61ev6e (1000 kcal/j pour i centre). Pour 9 centres sur 13, la dur6e de la N.E. ne sera pas fixe, mais dOpendra de l'6tat g6ndral, de l'Otat nutritionnel et de la cicatrisation. Douze 6quipes pensent que des compldments,parentOraux doivent ~tre administr6s. Le niveau 6nergdtique moyen quotidien iddal est variable: 2000 ~ 4000 kcal pour 5 centres, de 4000 fi plus de 5000 kcal pour 7 centres, 3 lois le m6tabolisme de repos pour un centre. On trouve autant de diversit6 dans la ration azot6e qui va de 15 ~ 45 g d'azote par jour, selon les 6quipes.
8. Nutrition ideale du br816 A - Brfilures
de
l'adulte
a) Brfilures intOressant moins de 20 % de la surface corporelle. Pour 4 centres, l'alimentation orale spontanOe est suffisante pour assurer la nutrition de ces brfilds, pour 4 autres centres, la N.E. doit 6tre systOmatique, enfin, pour 7 centres, la N.E. doit 6tre mise en route en fonction de divers critOres (reprise de transit, fige, alimentation orale insuffisante, profondeur de la brfilure, absence de polytraumatisme ou de problOme de rOanimation). La N.E. dObute entre le i er et le 3° jour. La progression iddale quotidienne des apports est de 500 ~ 1000 calories (6 centres). Selon les 6quipes, la durde souhaitable de la N.E. varie : - - avec l'Ovolution locale et gOnOrate ; - - avec la qualit6 de l'alimentation spontanOe orale ; - - doit 6tre poursuivie de 7 fi 30 jours; - - doit 6tre poursuivie jusqu'au 10e jour aprOs la derniOre greffe. Cette N.E. est g associer, pour 10 centres, fi des suppl6m e n t s p e r os et, pour 3 centres, ~tune alimentation parentOrale. L'apport 6nergdtique moyen souhait6 est de 1550 4000 kcal/j, avec des apports azotds qui, pour 7 centres sur 10, vont de 10 g 20 g d'azote par jour. Pour 2 centres, les apports azotds sont ddterminds en fonction du bilan d'azote.
B - Brfilures
de
l'enfant
Les trois centres p6diatriques ont rOpondu/t cette partie du questionnaire. Chaque centre a sa conception propre de la nutrition id6ale de l'enfant brfil6. Pour les enfants brfilOs /l moins de 20 % de la surface corporelle brfilOe, la N.E. dObute le 1e' jour ~t Caen et/t Paris-Trousseau et le 2* jour ~ Marseille. Pour les enfants brfilOs de 20/L40 %, elle est mise en route le 1~r jour /~ Trousseau, le 2° jour ~ Marseille et apr~s reprise du transit ~ Caen.
b) Brfilures intOressant 20 g 40 % de la surface corporelle. 86
NUTRITION
E N T E R A L E C H E Z LE G R A N D B R U L E
Enfin, pour les brfilds ~ 50 % de surface corporelle et plus, elle commence le 1e" jour ~t Trousseau et le 3 e jour Marseille alors que la voie digestive n'est pas utilisde ~t Caen pour ce type de patients. La progression quotidienne des apports est mal pr6cis6e : demi-r6gime puis progression en 5 jours ~t Trousseau et base augmentde de 15 ~ 20 kcal/kg/j selon la tol6rance Caen. La dur6e de la N.E. augmente avec la gravit6. Elle va de quelques jours ~ u n mois et demi pour Marseille. Elte ddpend de la cicatrisation pour les autres centres. Des compl6ments p e r os sont donnds par toutes les fiquipes, pour des raisons psychologiques et en p6riode de sevrage de la N.E. Quant aux compl6ments parent6raux, ils sont formellement r6cusds par Trousseau. La formulation des apports 6nerg6tiques moyens varie selon le centre. Ils augmentent avec la gravit6: - - apports de base + 20 g 40 kcal/kg/j ~ Caen; - - 120 ~ 170 kcal/kg/j ~t Marseille ; - - mdtabolisme de base × 2 ou 3 b~Trousseau. I1 en est de m~me des apports azot6s qui, selon la gravit6, vont de 0~4 ~ 0,6 g d'azote, par kg et par jour. En conclusion, si cette enqu6te a montr6 l'importance prise par l'alimentation ent6rale dans la nutrition du grand brfil6, elle a 6galement mis en 6vidence la tr~s grande disparit6 entre les centres de Brfil6s dans la mise en ~euvre de cette technique.
Par rapport ~ ce qui 6tait pratiqu6 il y a quelques anndes, la tendance para]t ~tre: - - une amdlioration du matdriel permettant la nutrition ent6rale ; --l'utilisation de prdparations nutritives industrielles non ddgraddes ; - - la r6duction des apports 6nerg6tiques, qui atteignent rarement 4000 kcal/j ; - - u n e meilleure surveillance des param6tres nutritionnels. Le facteur limitant l'essentiel de la nutrition ent6rale demeure l'intol6rance digestive, n o t a m m e n t chez les patients atteints d'un sepsis.
ANNEXE Liste des Centres (avec indications du nombre de lits de brfil6s) ayant particip6 ~ l'Enqu~te Nationale. Bordeaux (24 lits), Caen (9 lits enfants), Lille (16 lits), Lyon E.-Herriot (15 lits), Lyon Saint-Luc (17 lits), Marseille H6tel-Dieu (11 lits), Marseille H6pital Nord (2 lits enfants), Metz (15 lits), Montpellier (5 lits), Nantes (34 lits), Paris Cochin (15 lits), Paris Foch (18 lits), Paris Saint-Antoine (10 lits), Paris Trousseau (t0 lits enfants), Percy (18 lits), Toulon (4 lits), Toulouse (6 lits), Tours (7 lits).
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