- Email: [email protected]
Obecność zwierząt domowych w rodzinach dzieci chorych na astmę oskrzelową
P R AC A O RYG I N A L N A
Obecność zwierząt domowych w rodzinach dzieci chorych na astmę oskrzelową* Pets at homes of asthmatic children Agata Wypych1, Jan E. Zejda2, Grzegorz Brożek2, Małgorzata A. Kaszyca2, Małgorzata Kowalska2 1 Zakład Epidemiologii Wydziału Zdrowia Publicznego Śląskiej Akademii Medycznej w Bytomiu Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. J. Słowiński 2 Katedra i Zakład Epidemiologii Wydziału Lekarskiego Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Kierownik: prof. dr Jan E. Zejda
Wstęp. Dyskusja obejmująca poglądy na temat przyczynowego lub protekcyjnego wpływu narażenia na alergeny zwierząt w odniesieniu do astmy oskrzelowej znajduje odzwierciedlenie w praktyce klinicznej, przy czym zalecenia w tej mierze są zwykle formułowane po rozpoznaniu astmy u dziecka. Niezależnie od treści zaleceń ich egzekwowanie w praktyce jest sprawą indywidualną, zależną od decyzji rodziców dziecka, u którego rozpoznano astmę. Cel pracy. Ze względu na brak aktualnych danych postanowiono określić częstość kontaktu dzieci chorych na astmę ze zwierzętami hodowanymi w domu i określić dominujący rodzaj zwierząt w tych przypadkach. Materiał i metoda. Za pomocą polskiej wersji kwestionariusza stosowanego w programie ISAAC zbadano w 2003 r. 6420 dzieci w wieku 6–16 lat, zamieszkałych w Bielsku-Białej, Cieszynie i Żywcu. Obecność zwierząt w rodzinach dzieci z astmą i dzieci bez tego rozpoznania porównano za pomocą testu chi2. Wyniki. W badanej populacji częstość astmy oskrzelowej wynosiła 5,0%. W grupie chorych 39,9% dzieci posiadało jakiekolwiek zwierzę domowe, natomiast w grupie dzieci bez tego rozpoznania dotyczyło to 52,2% rodzin (p<0,01). W rodzinach dzieci chorych na astmę i – odpowiednio – dzieci bez astmy obecność psa deklarowano w 1,5% i 16,6%, kota w 6,3% i 5,4%, a gryzoni w 14,1% i 23,1%. Wnioski. Rozpoznanie astmy oskrzelowej u dziecka nie skutkuje przerwaniem kontaktu ze zwierzęciem w każdym przypadku. Wprawdzie dla pełniejszego obrazu konieczne jest pozyskanie dodatkowych informacji o czasie kontaktu ze zwierzęciem i/lub momencie jego przerwania, ale uzyskane już dane wskazują, że problem ma wymiar praktyczny i powinien skłaniać do próby ujednolicenia stosownych zaleceń w tym względzie. Słowa kluczowe: astma dziecięca, zwierzęta domowe, epidemiologia Introduction. Discussion on the potential causative or protective role of exposures to animal-related allergens in childhood asthma leads to the clinical concerns, however practical recommendations are usually specified after clinical diagnosis of the disease has been made. Aim. A lack of current data prompted us to examine the frequency of pets exposures in asthmatic children and to find out the predominant kind of pets in homes of asthmatic children. Material and methods. Polish version of ISAAC questionnaire was distributed via population-based survey in 2003 among children aged 6–16 years, in towns of Bielsko-Biała, Cieszyn and Żywiec. Occurrence of pets according to the diagnosis of childhood asthma and the kind of animals were compared by means of chi-square test in the group of 6420 responders. Results. The prevalence of childhood asthma was 5.0% and 39.9% of asthmatic children had the contact with pets, whereas the occurrence of pets in homes of non-asthmatic children was 52.2% (p<0,01). In families of asthmatic children and of non-asthmatic children dogs were reported in 13.5% and 16.6%, cats in 6.3% and 5.4%, and rodents in 14.1% and 23.1%, respectively. Conclusions. Diagnosis of childhood asthma does not imply a cessation of a child’s contact with a pet in every case. Although more information regarding the exact time history of pets at homes of asthmatic children is needed the findings reveal a practical aspect of exposure to animals that could be subject to specific recommendations in the field of childhood asthma. Key words: childhood asthma, pets, epidemiology
368
Pediatr Pol 2008; 83 (4): 368–372 © 2008 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów *Praca wykonana w ramach grantu promotorskiego Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego N 404 055 31/2821: „Opracowanie i ocena wiarygodności kwestionariusza przesiewowego astmy wieku dziecięcego” Wkład poszczególnych autorów w pracę: Prof. dr hab. n. med. Jan E. Zejda: projekt badania i protokół badawczy, krytyczne zrecenzowanie pod kątem istotnej wartości intelektualnej, omówienie wyników Dr n. med. Małgorzata Kowalska: udział w organizacji badań, pomoc w analizie danych. Dr n. med. Grzegorz Brożek: udział w organizacji badań, pomoc w analizie danych. Mgr Agata Wypych: analiza wyników, napisanie artykułu Mgr Małgorzata Kaszyca: pomoc w analizie danych
P R AC A O RYG I N A L N A Agata Wypych i inni r Obecność zwierząt domowych w rodzinach dzieci chorych na astmę oskrzelową
369
Wśród czynników ryzyka astmy oskrzelowej doniosłe miejsce zajmuje narażenie na alergeny. Narażenie to jest z jednej strony warunkiem koniecznym do rozwoju uczulenia dróg oddechowych, a z drugiej kształtuje przebieg kliniczny choroby, poprzez podtrzymywanie procesu zapalnego oraz prowokowanie objawów [1–4]. Wśród narażeń szczególna rola przypada alergenom pochodzenia zwierzęcego, nawet gdy zgodnie z tzw. higieniczną koncepcją astmy poszukuje się także protekcyjnego charakteru tego narażenia [3, 5–9]. Dyskusja obejmująca poglądy na temat przyczynowego, agrawacyjnego lub protekcyjnego wpływu tego narażenia ma przede wszystkim wymiar naukowy. W praktyce, kwestia styczności ze zwierzętami pojawia się jako istotny problem po rozpoznaniu astmy, zwłaszcza przy alergologicznym potwierdzeniu obecności uczulenia na alergeny zwierzęce [10]. Problem ten nabiera szczególnego znaczenia w przypadku, gdy astmę rozpoznaje się u dziecka posiadającego ukochane zwierzę. Sformułowanie zaleceń co do przerwania kontaktu jest trudną dla lekarza sprawą i emocjonalnie obciążającą rodzinę dziecka, nie mówiąc o nim samym. Niezależnie od treści zaleceń ich egzekwowanie w praktyce jest sprawą indywidualną, zależną od decyzji rodziców dziecka, u którego rozpoznano astmę. Ze względu na możliwość zróżnicowanych działań w tym zakresie, wynikających z postawy lekarza i rodziny dziecka, postanowiono zbadać aktualną sytuację, analizując wyniki dużego badania kwestionariuszowego. Celem analizy było określenie, czy i jak często dzieci z rozpoznaniem astmy oskrzelowej posiadają bezpośredni kontakt ze zwierzęciem domowym i w jakiej jest on relacji do obecności uczulenia na alergeny zwierzęce.
Materiał i metoda Analizie poddano dane zgromadzone w toku przekrojowego badania epidemiologicznego z wykorzystaniem polskiej wersji kwestionariusza ISAAC, przeprowadzonego w 2003 r.we współpracy Śląskiej Akademii Medycznej z Powiatowymi Stacjami Sanitarno-Epidemiologicznymi w Żywcu, Cieszynie i Bielsku-Białej. Kwestionariusz zawierał 41 pytań, które dotyczyły danych osobowych i stanu zdrowia dziecka, stanu zdrowia rodziny oraz warunków mieszkaniowych. Za pośrednictwem Powiatowych Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych został on rozprowadzony wśród dzieci szkół podstawowych i gimnazjów w poszczególnych miastach. Dzieci przekazywały formularz do wypełnienia rodzicom lub ich prawnym opiekunom, wypełnione kwestionariusze w zaklejonych kopertach były zbierane, przy zachowaniu wymogów tajemnicy danych, przez wychowawców klas i przekazywane do
Powiatowych Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych. Do wyboru badanej grupy zastosowano metodę losowania prostego. Do badania zaproszono łącznie 8878 dzieci – 900 dzieci z Cieszyna, 1478 dzieci z Żywca i 6500 dzieci z Bielska-Białej. Uzyskano kompletnie wypełnione kwestionariusze od 6420 dzieci (72,3% zaproszonych, 64,7–88,6%, w zależności od miasta) w wieku 6–16 lat. W analizie uzyskanych wyników wykorzystano odpowiedź na pytanie „czy lekarz kiedykolwiek rozpoznał u dziecka astmę oskrzelową” oraz odpowiedź na pytanie o obecność zwierząt w domu i ich rodzaj. Statystyczną analizę danych prowadzono z wykorzystaniem metod dostępnych w programie Statistica 6.0. Do oceny różnic w zakresie rozkładów zmiennych jakościowych stosowano test c2, przy kryterium istotności statystycznej p<0,05.
Wyniki Zbadano 6420 dzieci w wieku 6–16 lat, wśród których 49,2% stanowili chłopcy i 50,6% dziewczynki. Większość badanych (94%) była w wieku 7–10 lat. Częstość rozpoznanej kiedykolwiek astmy oskrzelowej przez lekarza, na podstawie twierdzącej odpowiedzi na pytanie w kwestionariuszu wynosiła 5,0% i była większa w grupie chłopców (6,2%) niż w grupie dziewczynek (3,8%). Średni wiek, w którym rozpoznawano tę chorobę, wynosił 4,1±1,9 lat, natomiast średni czas trwania choroby 2,1±07 lat. Spośród innych chorób i objawów ze strony układu oddechowego najczęściej wymieniano: poranny kaszel w okresie zimy lub jesieni (24,0%), kaszel w ciągu dnia lub nocy w okresie zimy lub jesieni (21,7%), świszczący oddech lub świsty w klatce piersiowej występujące kiedykolwiek (19,2%) oraz napady duszności połączone ze świstami w klatce piersiowej (7,6%). Okazało się, że połowa zbadanych dzieci (51,3%) posiada w domu zwierzęta futerkowe lub upierzone. Ponad 13% badanych ma psa, 4,5% ma kota, a 1,6% ma zarówno psa, jak i kota. Spośród innych zwierząt były wymieniane ptaki (2,8%) oraz gryzonie (23,1%). W grupie dzieci chorych 39,9% posiadało jakiekolwiek zwierzę domowe, natomiast w grupie dzieci bez tego rozpoznania dotyczyło to 52,2%, a uwidoczniona różnica miała charakter statystycznie znamienny (p<0,01). W tab. 1 przedstawiono zróżnicowanie obu grup w zależności od rodzaju zwierzęcia, z uwzględnieniem grup wiekowych badanych dzieci. Dzieci chore na astmę rzadziej niż ich zdrowi rówieśnicy posiadają zwierzęta domowe. Jednak tylko w przypadku dzieci posiadających psa różnice okazały się statystycznie znamienne (p=0,04). W przypadku dzieci z astmą okazuje się, że dzieci młodsze częściej niż dzie-
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008
370
Zwierzę
Dzieci z astmą (n = 322)
Dzieci bez astmy (n = 6098)
Animal
Asthmatic children (n = 322)
Non-asthmatic children (n = 6098)
Pies Dog
Kot Cat
Pies i kot Dog and cat
Ptaki Birds
Gryzonie Rodents
Jakiekolwiek zwierzę Any pets
wiek 6–9 l.
wiek 10–16 l.
razem
wiek 6–9 l.
wiek 10–16 l.
razem
age 6–9 years
age 10–16 yrs
total
age 6–9 years
age 10–16 yrs
total
14,6%
10,5%
13,5%
15,9%
18,3%
16,6%
7,1%
3,9%
6,3%
5,3%
5,6%
5,4%
3,3%
3,9%
3,4%
4,2%
5,1%
4,5%
4,2%
0,0%
3,1%
2,8%
2,7%
2,8%
14,6%
11,8%
14,1%
22,4%
24,7%
23,1%
42,9%
30,3%
39,9%
50,7%
56,0%
52,2%
Tabela 1. Rodzaj posiadanego zwierzęcia przez dzieci z astmą i bez astmy Table 1. Kind of pets among children with and whithout astma ci starsze posiadają zwierzęta domowe, jednak różnice te nie są statystycznie znamienne. Znacząca większość dzieci z astmą (70,6%) choruje nie dłużej niż 5 lat, a prawie jedna trzecia ponad 5 lat. Dzieci, u których choroba trwa krócej, częściej posiadają zwierzęta (41,2%) niż dzieci z astmą trwającą ponad 5 lat (35,5%), jednak różnica ta nie odznacza się statystyczną znamiennością. Okazało się ponadto, że dzieci z astmą i pozytywnym wywiadem rodzinnym w kierunku astmy równie często posiadają zwierzęta domowe (43,1%), jak dzieci z astmą i negatywnym wywiadem rodzinnym (39,3%). Połowa dzieci z astmą (164 = 50,9%) i co dziesiąte dziecko bez astmy (502 = 9,2%) miało rozpoznane
uczulenie – tak uczulenie – nie
60 50
53,5
46,7
%
40 30
33,5
38,2
20 10 0
Dzieci z astmą
Dzieci bez astmy
Ryc. 1. Obecność zwierząt domowych u dzieci z astmą i dzieci bez astmy a uczulenie na alergeny zwierząt Fig. 1. Pets at home of asthmatic and non – asthmatic children according to sensitization to animal – related allergens
uczulenie na alergeny pochodzenia zwierzęcego. W podgrupie dzieci uczulonych częstość kontaktu ze zwierzęciem w domu była statystycznie znamiennie niższa niż wśród dzieci bez rozpoznania tego uczulenia, zarówno w grupie dzieci z astmą (p=0,001), jak i wśród zdrowych (p<0,001), co przedstawiono na ryc. 1. Większość dzieci z alergią na zwierzęta nie posiada w domu zwierząt, jednak ponad jedna trzecia takich dzieci, zarówno z astmą (33,5%), jak i bez astmy, (38,2%) nadal jest narażona na alergeny zwierzęce w domu.
Omówienie Wyniki badania wykazały, że dzieci chorujące na astmę rzadziej mają kontakt ze zwierzętami w domu niż dzieci zdrowe, ale nadal około 40% dzieci z astmą posiada zwierzęta, głównie psy i gryzonie. Stwierdzono ponadto, że rozpoznanie uczulenia na alergeny zwierzęce nie wiąże się z przerwaniem styczności ze zwierzęciem u około 1/3 uczulonych, chociaż kontakt ten u dzieci uczulonych jest rzadszy niż u dzieci bez rozpoznania uczulenia. Badanie podjęto nie w celu dociekań zależności pomiędzy astmą oskrzelową a narażeniem na alergeny pochodzenia zwierzęcego, kwestii posiadającej obfitą literaturę, dotyczącą także potencjalnie protekcyjnego efektu takiego narażenia [1, 5, 7, 10–14]. Cel badania został sformułowany wokół bardziej praktycznego zagadnienia. Zgodnie z kanonem profilaktyki chorób alergicznych przerwanie narażenia na alergeny uważane było i jest za istotny element postępowania, niekoniecznie dyktowany wynikami specyficznych
P R AC A O RYG I N A L N A Agata Wypych i inni r Obecność zwierząt domowych w rodzinach dzieci chorych na astmę oskrzelową
371
testów alergicznych [15]. Wyniki badania wykazały, że w znacznym odsetku u dzieci z astmą oskrzelową nie dochodzi do przerwania kontaktu ze zwierzęciem, nawet gdy wyniki testów alergologicznych ujawniają obecność uczulenia na alergeny zwierząt. Wyniki badania generują wiele pytań, na które nie można udzielić satysfakcjonującej odpowiedzi ze względu na przyjęty protokół badawczy. Nie wiadomo na przykład, jak długi był kontakt dzieci ze zwierzętami w domu. Nie wiadomo też, czy i w jakim stopniu po rozpoznaniu astmy u dziecka dochodziło do rzeczywistego przerwania narażenia na zwierzęta domowe. Nie wiadomo ponadto, czy i w jakim stopniu lekarz opiekujący się dzieckiem chorym na astmę zalecał przerwanie kontaktu ze zwierzęciem i czy tego typu zalecenie – jeśli przekazane rodzinie – miało charakter generalny, czy dotyczyło tylko zwierzęcia, na którego alergeny stwierdzono uczulenie. Nie wiadomo wreszcie, czy na przestrzeni ostatnich lat doszło do modyfikacji zaleceń w omawianej kwestii. Pośrednią wskazówką, że ewolucja poglądów może mieć w tym przypadku miejsce, wynika z faktu, że dzieci z astmą rozpoznaną przed ponad pięciu laty mają nieco rzadszy kontakt ze zwierzętami domowymi niż dzieci z niedawno rozpoznaną chorobą. Alternatywną interpretacją tej obserwacji może być większa tendencja do pozbywania się zwierząt w środowisku chorego dziecka, w miarę postępu astmy oskrzelowej. Dowody naukowe co do znaczenia narażenia na alergeny zwierzęce w etiopatogenezie astmy rzadko są wykorzystywane w projektowaniu programów profilaktycznych. W niedawno opublikowanym badaniu kanadyjskim przedstawiono około 50% zmniejszenie ryzyka występowania astmy w 7 roku życia, gdy dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku alergii w pierwszym roku życia były chronione przed narażeniem na roztocze kurzu domowego, zwierzęta domowe i dym tytoniowy, a także karmione piersią [16]. Opisana sytuacja dotyczyła złożonej interwencji, obejmującej także kontakt ze zwierzętami, ale znaczenie tego elementu jest trudne do oszacowania, zważywszy, że analizowano także wpływ innych czynników ryzyka. Eliminacja tych ostatnich w okresie okołonatalnym okazała się korzystna w kontekście profilaktyki astmy w programach realizowanych w Australii i Wielkiej Brytanii [17–19]. Trzeba jednakże odnotować, że wiele doniesień ujawnia ochronny efekt kontaktu ze zwierzętami, co – na gruncie higienicznej koncepcji alergii – tłumaczy się nie tylko wpływem stałego narażenia na małe stężenia zwierzęcych alergenów, ale także narażeniem na drobnoustroje związane z obecnością zwierząt w domu [14, 20–21]. Przedstawione dowody dotyczą profilaktyki I stopnia, natomiast
podjęty w niniejszej pracy problem dotyczy sytuacji po rozpoznaniu astmy, co koresponduje z profilaktyką III stopnia. Poza przesłankami wywodzonymi z efektów leczenia klimatycznego, istnieją nieliczne obserwacje wykazujące, że długotrwałe unikanie narażenia na alergeny pochodzenia zwierzęcego poprawia przebieg astmy wieku dziecięcego [22]. Kwestia kontynuacji lub przerwania kontaktu ze zwierzętami w przypadku rozpoznania astmy wieku dziecięcego nie jest dzisiaj rozstrzygnięta, o czym świadczy brak stosownych rekomendacji w tak istotnych dokumentach, jak np. „Raport GINA”, „Canadian Asthma Consensus Guidelines” czy „Improving Asthma Management by Addressing Environmental Triggers” [3, 23–24]. Kwestia ta ma jednakże duże praktyczne znaczenie, przynajmniej dla rodziców dzieci z astmą oskrzelową lub jakąkolwiek alergią, przede wszystkim przebiegającą z uczuleniem na alergeny zwierząt. Wyniki przeprowadzonego badania wykazują, że możliwe są tutaj różne decyzje, nie wiadomo, w jakim stopniu zależne od zaleceń lekarza. Ta okoliczność, jak również niejednoznaczność dowodów naukowych sprawiają, że kwestia kontaktu dziecka chorego na astmę ze zwierzęciem zasługuje na uregulowanie pod postacią przygotowania stosownych rekomendacji.
PIŚMIENNICTWO 1.
Lindbaek M, Wefring KW, Grangard EH, i wsp. Socioeconomical conditions as risk factors for bronchial asthma in children aged 4–5 yrs. Eur Respir J 2003; 21: 105–108.
2.
Wypych A, Kowalska M, Kaszyca MA, Brożek GM, Zejda JE. Podstawowe środowiskowe i społeczno-ekonomiczne czynniki ryzyka astmy oskrzelowej wieku dziecięcego. Ann Acad Med Siles 2006; 60(Supl.95): 147–153.
3.
Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy.
4.
Zejda JE, Skiba M, Złotkowska R. Astma oskrzelowa i objawy
Raport NHLBI/WHO. Med Prakt 2002, wyd. spec. 6. ze strony układu oddechowego w populacji dzieci miejskich w województwie katowickim – ocena częstości objawów i podstawowych czynników ryzyka. Pneumonol Alergol Pol 1996; 64: 16–177 5.
Almqvist C, Wickman M, Perfetti L, i wsp. Worsening of asthma in children allergic to cats, after indirect exposure to cat at school. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 694–698.
6.
Holscher B, Frye C, Wichmann H, i wsp. Exposure to pets and allergies in children. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13: 334–341.
7.
Nafstad P, Magnus P, Gaarder PI, i wsp. Exposure to pets and atopy-related diseases in the first 4 years of life. Allergy 2001; 56: 307–312.
8.
Shirai T, Matsui T, Suzuki K, i wsp. Effect of pet removal on pet
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008
372
allergic asthma. Chest 2005; 127: 1565–1571. 9.
Plaschke P, Janson C, Balder B, i wsp. Adult asthmatics sensitized to cats and dogs: symptoms, severity, and bronchial hyperresponsiveness in patients with furred animals at home and
18. Mihrshahi S, Belousova E, Marks GB, i wsp. Pregnancy and birth outcomes in families with asthma. J Asthma 2003; 40: 181–187. 19. Mihrshahi S, Peat JK, Marks GB, i wsp. Eighteen-month outco-
patients without these animals. Allergy 1999; 54: 843–850.
mes of house dust mite avoidance and dietary fatty acid modi-
10. Shirai T, Matsui T, Suzuki K, i wsp. Effect of pet removal on pet
fication in the Childhood Asthma Prevention Study (CAPS). J
allergic asthma. Chest 2005; 127: 1565–1571.
Allergy Clin Immunol 2003; 111: 162–168.
11. Ahlbom A., Backman A., Bakke J, i wsp. ”NORDPE” Pets indo-
20. Hesselmar B, Aberg N, Aberg B, i wsp. Does early exposure to
ors – a risk factor for or protection against sensitization. Allergy
cat or dog protect against later allergy development? Clin Exp
Nordic interdisciplinary review of the scientific literature con-
Allergy 1999; 29: 611–617.
cerning the relationship between the exposure to pets at home,
21. Oryszczyn MP, Annesi-Maesano I, Charpin D, i wsp. Allergy
sensitization and the development of allergy. Indoor Air 1998;
markers in adults in relation to the timing of pet exposure: the
8: 219–235.
EGEA study: Allergy 2003; 58: 1136–1143.
12. Akinbami LJ, The State of Childhood Asthma, Unated States
22. Popplewell EJ, Innes VA, Lloyd- Hughes S, i wsp. The effect of
1980–2005: Advanced data form vital and health Statistic. CDC,
high-efficiency and standard vacuum-cleaners on mite, cat and
No 381, December 12, 2006.
dog allergen levels and clinical progress. Pediatr Allergy Immu-
13. Almqvist C, Larsson PH, Egmar AC. School as a risk environ-
nol 2000; 11: 142–148.
ment for children allergic to cats and a site for transfer of cat
23. Becker A, Lemière C, Bérubé D, i wsp. Summary of recom-
allergen to homes. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 1012-
mendations from the Canadian Asthma Consensus Guidelines,
–1017.
2003. CMAJ 2005; 173 (6 suppl): S1–S56.
14. Heinrich J, Gehring U, Douwes J, i wsp. Pets and vermin are
24. Hoppin P, Donahue S. Improving asthma management by ad-
associated with high endotoxin levels in house dust. Clin Ex
dressing environmental triggers: challenges and opportunities
Allergy 2001; 3: 1839–1845.
for delivery and financing; Asthma Regional Council of New
15. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Mana-
England; Symposium Edition December 6, 2004.
gement of Asthma. Summary Report 2007. US Department of Health and Human Service. National Institute of Health. 16. Chan-Yeung M, Ferguson A, Watson W, Dimich-Ward H, Rousse-
Adres do korespondencji:
au R, Lilley M, i wsp. The Canadian Childhood Asthma Primary
Agata Wypych
Prevention Study: outcomes at 7 years of age. J Allergy Clin Im-
Zakład Epidemiologii, WZP w Bytomiu
munol 2005; 116: 49–55
ul. Piekarska 18
17. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, wsp. Effect of environ-
Bytom
mental manipulation in pregnancy and early life on respiratory
tel. (32) 3976543
symptoms and atopy during first year of life: a randomized trial.
e-mail: [email protected]
Lancet 2001; 358: 188–193.
Pracę nadesłano 14.02.2008 r.
Obecność zwierząt domowych w rodzinach dzieci chorych na astmę oskrzelową* Pets at homes of asthmatic children Agata Wypych1, Jan E. Zejda2, Grzegorz Brożek2, Małgorzata A. Kaszyca2, Małgorzata Kowalska2 1 Zakład Epidemiologii Wydziału Zdrowia Publicznego Śląskiej Akademii Medycznej w Bytomiu Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. J. Słowiński 2 Katedra i Zakład Epidemiologii Wydziału Lekarskiego Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach Kierownik: prof. dr Jan E. Zejda
Wstęp. Dyskusja obejmująca poglądy na temat przyczynowego lub protekcyjnego wpływu narażenia na alergeny zwierząt w odniesieniu do astmy oskrzelowej znajduje odzwierciedlenie w praktyce klinicznej, przy czym zalecenia w tej mierze są zwykle formułowane po rozpoznaniu astmy u dziecka. Niezależnie od treści zaleceń ich egzekwowanie w praktyce jest sprawą indywidualną, zależną od decyzji rodziców dziecka, u którego rozpoznano astmę. Cel pracy. Ze względu na brak aktualnych danych postanowiono określić częstość kontaktu dzieci chorych na astmę ze zwierzętami hodowanymi w domu i określić dominujący rodzaj zwierząt w tych przypadkach. Materiał i metoda. Za pomocą polskiej wersji kwestionariusza stosowanego w programie ISAAC zbadano w 2003 r. 6420 dzieci w wieku 6–16 lat, zamieszkałych w Bielsku-Białej, Cieszynie i Żywcu. Obecność zwierząt w rodzinach dzieci z astmą i dzieci bez tego rozpoznania porównano za pomocą testu chi2. Wyniki. W badanej populacji częstość astmy oskrzelowej wynosiła 5,0%. W grupie chorych 39,9% dzieci posiadało jakiekolwiek zwierzę domowe, natomiast w grupie dzieci bez tego rozpoznania dotyczyło to 52,2% rodzin (p<0,01). W rodzinach dzieci chorych na astmę i – odpowiednio – dzieci bez astmy obecność psa deklarowano w 1,5% i 16,6%, kota w 6,3% i 5,4%, a gryzoni w 14,1% i 23,1%. Wnioski. Rozpoznanie astmy oskrzelowej u dziecka nie skutkuje przerwaniem kontaktu ze zwierzęciem w każdym przypadku. Wprawdzie dla pełniejszego obrazu konieczne jest pozyskanie dodatkowych informacji o czasie kontaktu ze zwierzęciem i/lub momencie jego przerwania, ale uzyskane już dane wskazują, że problem ma wymiar praktyczny i powinien skłaniać do próby ujednolicenia stosownych zaleceń w tym względzie. Słowa kluczowe: astma dziecięca, zwierzęta domowe, epidemiologia Introduction. Discussion on the potential causative or protective role of exposures to animal-related allergens in childhood asthma leads to the clinical concerns, however practical recommendations are usually specified after clinical diagnosis of the disease has been made. Aim. A lack of current data prompted us to examine the frequency of pets exposures in asthmatic children and to find out the predominant kind of pets in homes of asthmatic children. Material and methods. Polish version of ISAAC questionnaire was distributed via population-based survey in 2003 among children aged 6–16 years, in towns of Bielsko-Biała, Cieszyn and Żywiec. Occurrence of pets according to the diagnosis of childhood asthma and the kind of animals were compared by means of chi-square test in the group of 6420 responders. Results. The prevalence of childhood asthma was 5.0% and 39.9% of asthmatic children had the contact with pets, whereas the occurrence of pets in homes of non-asthmatic children was 52.2% (p<0,01). In families of asthmatic children and of non-asthmatic children dogs were reported in 13.5% and 16.6%, cats in 6.3% and 5.4%, and rodents in 14.1% and 23.1%, respectively. Conclusions. Diagnosis of childhood asthma does not imply a cessation of a child’s contact with a pet in every case. Although more information regarding the exact time history of pets at homes of asthmatic children is needed the findings reveal a practical aspect of exposure to animals that could be subject to specific recommendations in the field of childhood asthma. Key words: childhood asthma, pets, epidemiology
368
Pediatr Pol 2008; 83 (4): 368–372 © 2008 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów *Praca wykonana w ramach grantu promotorskiego Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego N 404 055 31/2821: „Opracowanie i ocena wiarygodności kwestionariusza przesiewowego astmy wieku dziecięcego” Wkład poszczególnych autorów w pracę: Prof. dr hab. n. med. Jan E. Zejda: projekt badania i protokół badawczy, krytyczne zrecenzowanie pod kątem istotnej wartości intelektualnej, omówienie wyników Dr n. med. Małgorzata Kowalska: udział w organizacji badań, pomoc w analizie danych. Dr n. med. Grzegorz Brożek: udział w organizacji badań, pomoc w analizie danych. Mgr Agata Wypych: analiza wyników, napisanie artykułu Mgr Małgorzata Kaszyca: pomoc w analizie danych
P R AC A O RYG I N A L N A Agata Wypych i inni r Obecność zwierząt domowych w rodzinach dzieci chorych na astmę oskrzelową
369
Wśród czynników ryzyka astmy oskrzelowej doniosłe miejsce zajmuje narażenie na alergeny. Narażenie to jest z jednej strony warunkiem koniecznym do rozwoju uczulenia dróg oddechowych, a z drugiej kształtuje przebieg kliniczny choroby, poprzez podtrzymywanie procesu zapalnego oraz prowokowanie objawów [1–4]. Wśród narażeń szczególna rola przypada alergenom pochodzenia zwierzęcego, nawet gdy zgodnie z tzw. higieniczną koncepcją astmy poszukuje się także protekcyjnego charakteru tego narażenia [3, 5–9]. Dyskusja obejmująca poglądy na temat przyczynowego, agrawacyjnego lub protekcyjnego wpływu tego narażenia ma przede wszystkim wymiar naukowy. W praktyce, kwestia styczności ze zwierzętami pojawia się jako istotny problem po rozpoznaniu astmy, zwłaszcza przy alergologicznym potwierdzeniu obecności uczulenia na alergeny zwierzęce [10]. Problem ten nabiera szczególnego znaczenia w przypadku, gdy astmę rozpoznaje się u dziecka posiadającego ukochane zwierzę. Sformułowanie zaleceń co do przerwania kontaktu jest trudną dla lekarza sprawą i emocjonalnie obciążającą rodzinę dziecka, nie mówiąc o nim samym. Niezależnie od treści zaleceń ich egzekwowanie w praktyce jest sprawą indywidualną, zależną od decyzji rodziców dziecka, u którego rozpoznano astmę. Ze względu na możliwość zróżnicowanych działań w tym zakresie, wynikających z postawy lekarza i rodziny dziecka, postanowiono zbadać aktualną sytuację, analizując wyniki dużego badania kwestionariuszowego. Celem analizy było określenie, czy i jak często dzieci z rozpoznaniem astmy oskrzelowej posiadają bezpośredni kontakt ze zwierzęciem domowym i w jakiej jest on relacji do obecności uczulenia na alergeny zwierzęce.
Materiał i metoda Analizie poddano dane zgromadzone w toku przekrojowego badania epidemiologicznego z wykorzystaniem polskiej wersji kwestionariusza ISAAC, przeprowadzonego w 2003 r.we współpracy Śląskiej Akademii Medycznej z Powiatowymi Stacjami Sanitarno-Epidemiologicznymi w Żywcu, Cieszynie i Bielsku-Białej. Kwestionariusz zawierał 41 pytań, które dotyczyły danych osobowych i stanu zdrowia dziecka, stanu zdrowia rodziny oraz warunków mieszkaniowych. Za pośrednictwem Powiatowych Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych został on rozprowadzony wśród dzieci szkół podstawowych i gimnazjów w poszczególnych miastach. Dzieci przekazywały formularz do wypełnienia rodzicom lub ich prawnym opiekunom, wypełnione kwestionariusze w zaklejonych kopertach były zbierane, przy zachowaniu wymogów tajemnicy danych, przez wychowawców klas i przekazywane do
Powiatowych Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych. Do wyboru badanej grupy zastosowano metodę losowania prostego. Do badania zaproszono łącznie 8878 dzieci – 900 dzieci z Cieszyna, 1478 dzieci z Żywca i 6500 dzieci z Bielska-Białej. Uzyskano kompletnie wypełnione kwestionariusze od 6420 dzieci (72,3% zaproszonych, 64,7–88,6%, w zależności od miasta) w wieku 6–16 lat. W analizie uzyskanych wyników wykorzystano odpowiedź na pytanie „czy lekarz kiedykolwiek rozpoznał u dziecka astmę oskrzelową” oraz odpowiedź na pytanie o obecność zwierząt w domu i ich rodzaj. Statystyczną analizę danych prowadzono z wykorzystaniem metod dostępnych w programie Statistica 6.0. Do oceny różnic w zakresie rozkładów zmiennych jakościowych stosowano test c2, przy kryterium istotności statystycznej p<0,05.
Wyniki Zbadano 6420 dzieci w wieku 6–16 lat, wśród których 49,2% stanowili chłopcy i 50,6% dziewczynki. Większość badanych (94%) była w wieku 7–10 lat. Częstość rozpoznanej kiedykolwiek astmy oskrzelowej przez lekarza, na podstawie twierdzącej odpowiedzi na pytanie w kwestionariuszu wynosiła 5,0% i była większa w grupie chłopców (6,2%) niż w grupie dziewczynek (3,8%). Średni wiek, w którym rozpoznawano tę chorobę, wynosił 4,1±1,9 lat, natomiast średni czas trwania choroby 2,1±07 lat. Spośród innych chorób i objawów ze strony układu oddechowego najczęściej wymieniano: poranny kaszel w okresie zimy lub jesieni (24,0%), kaszel w ciągu dnia lub nocy w okresie zimy lub jesieni (21,7%), świszczący oddech lub świsty w klatce piersiowej występujące kiedykolwiek (19,2%) oraz napady duszności połączone ze świstami w klatce piersiowej (7,6%). Okazało się, że połowa zbadanych dzieci (51,3%) posiada w domu zwierzęta futerkowe lub upierzone. Ponad 13% badanych ma psa, 4,5% ma kota, a 1,6% ma zarówno psa, jak i kota. Spośród innych zwierząt były wymieniane ptaki (2,8%) oraz gryzonie (23,1%). W grupie dzieci chorych 39,9% posiadało jakiekolwiek zwierzę domowe, natomiast w grupie dzieci bez tego rozpoznania dotyczyło to 52,2%, a uwidoczniona różnica miała charakter statystycznie znamienny (p<0,01). W tab. 1 przedstawiono zróżnicowanie obu grup w zależności od rodzaju zwierzęcia, z uwzględnieniem grup wiekowych badanych dzieci. Dzieci chore na astmę rzadziej niż ich zdrowi rówieśnicy posiadają zwierzęta domowe. Jednak tylko w przypadku dzieci posiadających psa różnice okazały się statystycznie znamienne (p=0,04). W przypadku dzieci z astmą okazuje się, że dzieci młodsze częściej niż dzie-
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008
370
Zwierzę
Dzieci z astmą (n = 322)
Dzieci bez astmy (n = 6098)
Animal
Asthmatic children (n = 322)
Non-asthmatic children (n = 6098)
Pies Dog
Kot Cat
Pies i kot Dog and cat
Ptaki Birds
Gryzonie Rodents
Jakiekolwiek zwierzę Any pets
wiek 6–9 l.
wiek 10–16 l.
razem
wiek 6–9 l.
wiek 10–16 l.
razem
age 6–9 years
age 10–16 yrs
total
age 6–9 years
age 10–16 yrs
total
14,6%
10,5%
13,5%
15,9%
18,3%
16,6%
7,1%
3,9%
6,3%
5,3%
5,6%
5,4%
3,3%
3,9%
3,4%
4,2%
5,1%
4,5%
4,2%
0,0%
3,1%
2,8%
2,7%
2,8%
14,6%
11,8%
14,1%
22,4%
24,7%
23,1%
42,9%
30,3%
39,9%
50,7%
56,0%
52,2%
Tabela 1. Rodzaj posiadanego zwierzęcia przez dzieci z astmą i bez astmy Table 1. Kind of pets among children with and whithout astma ci starsze posiadają zwierzęta domowe, jednak różnice te nie są statystycznie znamienne. Znacząca większość dzieci z astmą (70,6%) choruje nie dłużej niż 5 lat, a prawie jedna trzecia ponad 5 lat. Dzieci, u których choroba trwa krócej, częściej posiadają zwierzęta (41,2%) niż dzieci z astmą trwającą ponad 5 lat (35,5%), jednak różnica ta nie odznacza się statystyczną znamiennością. Okazało się ponadto, że dzieci z astmą i pozytywnym wywiadem rodzinnym w kierunku astmy równie często posiadają zwierzęta domowe (43,1%), jak dzieci z astmą i negatywnym wywiadem rodzinnym (39,3%). Połowa dzieci z astmą (164 = 50,9%) i co dziesiąte dziecko bez astmy (502 = 9,2%) miało rozpoznane
uczulenie – tak uczulenie – nie
60 50
53,5
46,7
%
40 30
33,5
38,2
20 10 0
Dzieci z astmą
Dzieci bez astmy
Ryc. 1. Obecność zwierząt domowych u dzieci z astmą i dzieci bez astmy a uczulenie na alergeny zwierząt Fig. 1. Pets at home of asthmatic and non – asthmatic children according to sensitization to animal – related allergens
uczulenie na alergeny pochodzenia zwierzęcego. W podgrupie dzieci uczulonych częstość kontaktu ze zwierzęciem w domu była statystycznie znamiennie niższa niż wśród dzieci bez rozpoznania tego uczulenia, zarówno w grupie dzieci z astmą (p=0,001), jak i wśród zdrowych (p<0,001), co przedstawiono na ryc. 1. Większość dzieci z alergią na zwierzęta nie posiada w domu zwierząt, jednak ponad jedna trzecia takich dzieci, zarówno z astmą (33,5%), jak i bez astmy, (38,2%) nadal jest narażona na alergeny zwierzęce w domu.
Omówienie Wyniki badania wykazały, że dzieci chorujące na astmę rzadziej mają kontakt ze zwierzętami w domu niż dzieci zdrowe, ale nadal około 40% dzieci z astmą posiada zwierzęta, głównie psy i gryzonie. Stwierdzono ponadto, że rozpoznanie uczulenia na alergeny zwierzęce nie wiąże się z przerwaniem styczności ze zwierzęciem u około 1/3 uczulonych, chociaż kontakt ten u dzieci uczulonych jest rzadszy niż u dzieci bez rozpoznania uczulenia. Badanie podjęto nie w celu dociekań zależności pomiędzy astmą oskrzelową a narażeniem na alergeny pochodzenia zwierzęcego, kwestii posiadającej obfitą literaturę, dotyczącą także potencjalnie protekcyjnego efektu takiego narażenia [1, 5, 7, 10–14]. Cel badania został sformułowany wokół bardziej praktycznego zagadnienia. Zgodnie z kanonem profilaktyki chorób alergicznych przerwanie narażenia na alergeny uważane było i jest za istotny element postępowania, niekoniecznie dyktowany wynikami specyficznych
P R AC A O RYG I N A L N A Agata Wypych i inni r Obecność zwierząt domowych w rodzinach dzieci chorych na astmę oskrzelową
371
testów alergicznych [15]. Wyniki badania wykazały, że w znacznym odsetku u dzieci z astmą oskrzelową nie dochodzi do przerwania kontaktu ze zwierzęciem, nawet gdy wyniki testów alergologicznych ujawniają obecność uczulenia na alergeny zwierząt. Wyniki badania generują wiele pytań, na które nie można udzielić satysfakcjonującej odpowiedzi ze względu na przyjęty protokół badawczy. Nie wiadomo na przykład, jak długi był kontakt dzieci ze zwierzętami w domu. Nie wiadomo też, czy i w jakim stopniu po rozpoznaniu astmy u dziecka dochodziło do rzeczywistego przerwania narażenia na zwierzęta domowe. Nie wiadomo ponadto, czy i w jakim stopniu lekarz opiekujący się dzieckiem chorym na astmę zalecał przerwanie kontaktu ze zwierzęciem i czy tego typu zalecenie – jeśli przekazane rodzinie – miało charakter generalny, czy dotyczyło tylko zwierzęcia, na którego alergeny stwierdzono uczulenie. Nie wiadomo wreszcie, czy na przestrzeni ostatnich lat doszło do modyfikacji zaleceń w omawianej kwestii. Pośrednią wskazówką, że ewolucja poglądów może mieć w tym przypadku miejsce, wynika z faktu, że dzieci z astmą rozpoznaną przed ponad pięciu laty mają nieco rzadszy kontakt ze zwierzętami domowymi niż dzieci z niedawno rozpoznaną chorobą. Alternatywną interpretacją tej obserwacji może być większa tendencja do pozbywania się zwierząt w środowisku chorego dziecka, w miarę postępu astmy oskrzelowej. Dowody naukowe co do znaczenia narażenia na alergeny zwierzęce w etiopatogenezie astmy rzadko są wykorzystywane w projektowaniu programów profilaktycznych. W niedawno opublikowanym badaniu kanadyjskim przedstawiono około 50% zmniejszenie ryzyka występowania astmy w 7 roku życia, gdy dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku alergii w pierwszym roku życia były chronione przed narażeniem na roztocze kurzu domowego, zwierzęta domowe i dym tytoniowy, a także karmione piersią [16]. Opisana sytuacja dotyczyła złożonej interwencji, obejmującej także kontakt ze zwierzętami, ale znaczenie tego elementu jest trudne do oszacowania, zważywszy, że analizowano także wpływ innych czynników ryzyka. Eliminacja tych ostatnich w okresie okołonatalnym okazała się korzystna w kontekście profilaktyki astmy w programach realizowanych w Australii i Wielkiej Brytanii [17–19]. Trzeba jednakże odnotować, że wiele doniesień ujawnia ochronny efekt kontaktu ze zwierzętami, co – na gruncie higienicznej koncepcji alergii – tłumaczy się nie tylko wpływem stałego narażenia na małe stężenia zwierzęcych alergenów, ale także narażeniem na drobnoustroje związane z obecnością zwierząt w domu [14, 20–21]. Przedstawione dowody dotyczą profilaktyki I stopnia, natomiast
podjęty w niniejszej pracy problem dotyczy sytuacji po rozpoznaniu astmy, co koresponduje z profilaktyką III stopnia. Poza przesłankami wywodzonymi z efektów leczenia klimatycznego, istnieją nieliczne obserwacje wykazujące, że długotrwałe unikanie narażenia na alergeny pochodzenia zwierzęcego poprawia przebieg astmy wieku dziecięcego [22]. Kwestia kontynuacji lub przerwania kontaktu ze zwierzętami w przypadku rozpoznania astmy wieku dziecięcego nie jest dzisiaj rozstrzygnięta, o czym świadczy brak stosownych rekomendacji w tak istotnych dokumentach, jak np. „Raport GINA”, „Canadian Asthma Consensus Guidelines” czy „Improving Asthma Management by Addressing Environmental Triggers” [3, 23–24]. Kwestia ta ma jednakże duże praktyczne znaczenie, przynajmniej dla rodziców dzieci z astmą oskrzelową lub jakąkolwiek alergią, przede wszystkim przebiegającą z uczuleniem na alergeny zwierząt. Wyniki przeprowadzonego badania wykazują, że możliwe są tutaj różne decyzje, nie wiadomo, w jakim stopniu zależne od zaleceń lekarza. Ta okoliczność, jak również niejednoznaczność dowodów naukowych sprawiają, że kwestia kontaktu dziecka chorego na astmę ze zwierzęciem zasługuje na uregulowanie pod postacią przygotowania stosownych rekomendacji.
PIŚMIENNICTWO 1.
Lindbaek M, Wefring KW, Grangard EH, i wsp. Socioeconomical conditions as risk factors for bronchial asthma in children aged 4–5 yrs. Eur Respir J 2003; 21: 105–108.
2.
Wypych A, Kowalska M, Kaszyca MA, Brożek GM, Zejda JE. Podstawowe środowiskowe i społeczno-ekonomiczne czynniki ryzyka astmy oskrzelowej wieku dziecięcego. Ann Acad Med Siles 2006; 60(Supl.95): 147–153.
3.
Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy.
4.
Zejda JE, Skiba M, Złotkowska R. Astma oskrzelowa i objawy
Raport NHLBI/WHO. Med Prakt 2002, wyd. spec. 6. ze strony układu oddechowego w populacji dzieci miejskich w województwie katowickim – ocena częstości objawów i podstawowych czynników ryzyka. Pneumonol Alergol Pol 1996; 64: 16–177 5.
Almqvist C, Wickman M, Perfetti L, i wsp. Worsening of asthma in children allergic to cats, after indirect exposure to cat at school. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 694–698.
6.
Holscher B, Frye C, Wichmann H, i wsp. Exposure to pets and allergies in children. Pediatr Allergy Immunol 2002; 13: 334–341.
7.
Nafstad P, Magnus P, Gaarder PI, i wsp. Exposure to pets and atopy-related diseases in the first 4 years of life. Allergy 2001; 56: 307–312.
8.
Shirai T, Matsui T, Suzuki K, i wsp. Effect of pet removal on pet
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008
372
allergic asthma. Chest 2005; 127: 1565–1571. 9.
Plaschke P, Janson C, Balder B, i wsp. Adult asthmatics sensitized to cats and dogs: symptoms, severity, and bronchial hyperresponsiveness in patients with furred animals at home and
18. Mihrshahi S, Belousova E, Marks GB, i wsp. Pregnancy and birth outcomes in families with asthma. J Asthma 2003; 40: 181–187. 19. Mihrshahi S, Peat JK, Marks GB, i wsp. Eighteen-month outco-
patients without these animals. Allergy 1999; 54: 843–850.
mes of house dust mite avoidance and dietary fatty acid modi-
10. Shirai T, Matsui T, Suzuki K, i wsp. Effect of pet removal on pet
fication in the Childhood Asthma Prevention Study (CAPS). J
allergic asthma. Chest 2005; 127: 1565–1571.
Allergy Clin Immunol 2003; 111: 162–168.
11. Ahlbom A., Backman A., Bakke J, i wsp. ”NORDPE” Pets indo-
20. Hesselmar B, Aberg N, Aberg B, i wsp. Does early exposure to
ors – a risk factor for or protection against sensitization. Allergy
cat or dog protect against later allergy development? Clin Exp
Nordic interdisciplinary review of the scientific literature con-
Allergy 1999; 29: 611–617.
cerning the relationship between the exposure to pets at home,
21. Oryszczyn MP, Annesi-Maesano I, Charpin D, i wsp. Allergy
sensitization and the development of allergy. Indoor Air 1998;
markers in adults in relation to the timing of pet exposure: the
8: 219–235.
EGEA study: Allergy 2003; 58: 1136–1143.
12. Akinbami LJ, The State of Childhood Asthma, Unated States
22. Popplewell EJ, Innes VA, Lloyd- Hughes S, i wsp. The effect of
1980–2005: Advanced data form vital and health Statistic. CDC,
high-efficiency and standard vacuum-cleaners on mite, cat and
No 381, December 12, 2006.
dog allergen levels and clinical progress. Pediatr Allergy Immu-
13. Almqvist C, Larsson PH, Egmar AC. School as a risk environ-
nol 2000; 11: 142–148.
ment for children allergic to cats and a site for transfer of cat
23. Becker A, Lemière C, Bérubé D, i wsp. Summary of recom-
allergen to homes. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 1012-
mendations from the Canadian Asthma Consensus Guidelines,
–1017.
2003. CMAJ 2005; 173 (6 suppl): S1–S56.
14. Heinrich J, Gehring U, Douwes J, i wsp. Pets and vermin are
24. Hoppin P, Donahue S. Improving asthma management by ad-
associated with high endotoxin levels in house dust. Clin Ex
dressing environmental triggers: challenges and opportunities
Allergy 2001; 3: 1839–1845.
for delivery and financing; Asthma Regional Council of New
15. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Mana-
England; Symposium Edition December 6, 2004.
gement of Asthma. Summary Report 2007. US Department of Health and Human Service. National Institute of Health. 16. Chan-Yeung M, Ferguson A, Watson W, Dimich-Ward H, Rousse-
Adres do korespondencji:
au R, Lilley M, i wsp. The Canadian Childhood Asthma Primary
Agata Wypych
Prevention Study: outcomes at 7 years of age. J Allergy Clin Im-
Zakład Epidemiologii, WZP w Bytomiu
munol 2005; 116: 49–55
ul. Piekarska 18
17. Custovic A, Simpson BM, Simpson A, wsp. Effect of environ-
Bytom
mental manipulation in pregnancy and early life on respiratory
tel. (32) 3976543
symptoms and atopy during first year of life: a randomized trial.
e-mail: [email protected]
Lancet 2001; 358: 188–193.
Pracę nadesłano 14.02.2008 r.