- Email: [email protected]
Obraz kliniczny i powikłania odry u dzieci na podstawie ogniska epidemicznego w Poznaniu w 2014 roku
pediatria polska 90 (2015) 190–195
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Artykuł oryginalny/Original research article
Obraz kliniczny i powikłania odry u dzieci na podstawie ogniska epidemicznego w Poznaniu w 2014 roku Clinical picture and complications of measles in children basing on epidemic outbreak in Poznan, Poland in 2014 Paweł Małecki 2, Anna Mania 1,*, Paweł Kemnitz 1, Katarzyna Mazur-Melewska 1, Katarzyna Jończyk-Potoczna 3, Wojciech Służewski 1, Magdalena Figlerowicz 1 1
Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznań, Polska Studenckie Koło Pediatryczne, Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznań, Polska 3 Zakład Radiologii Pediatrycznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznań, Polska 2
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Thanks to compulsory vaccination schedules measles does not belong to everyday
Otrzymano: 13.02.2015
clinical practice. Recently, many local outbreaks have been noticed. In the winter and
Zaakceptowano: 27.03.2015
early summer of 2014 22 cases of measles were diagnosed in the Department of
Dostępne online: 09.04.2015
Infectious Diseases and Child Neurology of the University of Medical Sciences in Poznań. Basing on the medical records it has been found that that none of the child-
Słowa kluczowe: odra przebieg kliniczny powikłania
ren were vaccinated against measles. In the majority of cases reasons for resignations from vaccines were not known. Clinical course was typical: half of the patients developed Koplik spots, photophobia and conjunctivitis. Characteristic exanthem was present behind the ears and spread as maculopapular pink rash spreading to the face, neck, the trunk and finally the limbs. The most common complications included lower respiratory tract infections – bronchitis and pneumonia observed in 9 children.
Keywords: Measles
The duration of the hospital stay was only a day longer in the case of children with
Clinical picture Complications
tion.
developed complications. The majority of infections were present in the gipsy populaDue to significant (also remote, neurological) complications and dangerous tendencies to resign from vaccinations totally, the problem of measles remains present, although in a lesser extent. The most common complications include lower respiratory
* Adres do korespondencji: Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań, Polska. Tel.: +48 605 034 122; fax: +48 61 849 13 62. Adres email: [email protected] (A. Mania). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2015.03.005 0031-3939/© 2015 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
pediatria polska 90 (2015) 190–195
191
tract infections, typical for the acute phase of the disease. In Poland outbreaks of infections were observed among unvaccinated children, who can easily infect younger children before their scheduled vaccine. © 2015 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Wstęp Odra jest wysoce zaraźliwą chorobą zakaźną, której czynnikiem etiologicznym jest Morbillivirus z rodziny Paramyxoviridae. Jedynym rezerwuarem tego przenoszącego się drogą kropelkową i powietrzną wirusa jest człowiek. Podczas zakażenia wirus wnika do ustroju poprzez błony śluzowe dróg oddechowych, skąd drogą krwi dociera do układu siateczkowo-śródbłonkowego. Tam replikuje i około tygodnia po wniknięciu do organizmu z krwioobiegiem jest transportowany z powrotem do śluzówek górnych dróg oddechowych, a także spojówek i skóry. W zajętych tkankach dochodzi do wytworzenia wysięków surowiczych wokół naczyń oraz do proliferacji śródbłonka z naciekami limfocytów – w klinicznym obrazie choroby odpowiada to nieżytowi gardła i nosa, zapaleniu spojówek oraz osutce skórnej [1]. Typowo odra przebiega w czterech okresach. Pierwszy, wylęgania, trwa średnio 9–11 dni i zwykle jest bezobjawowy. Kolejny – okres zwiastunowy lub nieżytowy – około 3–4 dni i rozpoczyna się gorączką (ok. 39∘C), której towarzyszy nieżyt górnych dróg oddechowych oraz światłowstręt. Patognomonicznym objawem odry są plamki Fiłatowa i Koplika, które pojawiają się na wysokości dolnych zębów przedtrzonowych i trzonowych około 2–3 dni po wystąpieniu gorączki. Okres wysypkowy, będący trzecim z kolei, rozpoczyna się zwykle 2 dni po pojawieniu się plamek Fiłatowa i Koplika, około 14. dnia od momentu zakażenia. Towarzyszy mu ponowny wzrost gorączki. Charakterystyczny jest obraz zmian skórnych, pojawiających się za uszami jako małe, różowe plamki, stopniowo zlewające się i ciemniejące w gruboplamistą, ciemnoróżową osutkę, która obejmuje twarz i szyję, kolejnego dnia pojawiającą się na tułowiu i następnego – na kończynach. Zmiany zaczynają blednąć i zanikać w tej samej kolejności, w jakiej się pojawiły, pozostawiając początkowo brunatne przebarwienia i niewielkie złuszczanie naskórka. Czwartego dnia od pojawienia się osutki chory przestaje być zakaźny dla otoczenia [1]. Do najczęstszych powikłań odry zalicza się zapalenie ucha środkowego (7–9%), płuc (1–6%), mózgu (0,1%) i mięśnia sercowego, drgawki (0,5%) oraz prowadzące do ślepoty zapalenie nerwu wzrokowego. Zapalenie płuc stanowi najczęstszą przyczynę zgonu w przebiegu odry. U niemowląt możliwym powikłaniem jest zapalenie oskrzelików prowadzące do niewydolności oddechowej. Groźnym powikłaniem może być zapalenie mózgu w przebiegu odry. Ponadto po latach może wystąpić prowadzące do śmierci, podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE). Powikłania najczęściej występują u dzieci dodatkowo obciążonych chorobami – wadami serca, krzywicą, niedoborami odporności, a także u niemowląt i dzieci do 2. roku życia [1].
W badaniach laboratoryjnych zwykle stwierdza się leukopenię ze względną limfocytozą, w niektórych przypadkach również obniżenie liczby płytek krwi. U starszych dzieci może dojść do umiarkowanego wzrostu aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AST). Badania serologiczne wykrywają swoiste przeciwciała w klasie IgM w ciągu 2–3 dni po wystąpieniu osutki. Gdy oznaczenie IgM jest niemożliwe, rozpoznanie potwierdzić może 4-krotny wzrost miana swoistych przeciwciał klasy IgG (badanych w odstępie miesiąca). Izolację wirusa (wymaz z gardła, mocz, krew pełna) przeprowadza Laboratorium Zakładu Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH w Warszawie. U chorych na odrę stosuje się leki przeciwgorączkowe i przeciwkaszlowe, nawadnianie oraz ograniczenie dostępu światła do pomieszczenia. Antybiotyki podaje się w przypadku wystąpienia nadkażeń bakteryjnych. Największą rolę w zapobieganiu zachorowaniom odgrywają szczepienia ochronne. W aktualnie obowiązującym Programie Szczepień Ochronnych na 2014 rok stosuje się szczepionkę skojarzoną przeciwko odrze, śwince i różyczce w dwóch dawkach – w wieku 13–14 miesięcy oraz w 10. roku życia [2]. Na świecie, szczególnie w krajach Afryki, odra wystepuje często. W Polsce, ze względu na powszechne, obowiązkowe szczepienia, liczba zachorowań na odrę znacząco zmniejszyła się. Jednakże wobec pojawiających się ruchów antyszczepionkowych oraz wyraźnej tendencji do podróżowania z małymi dziećmi w odległ rejony świata należy bliżej przyjrzeć się temu problemowi. Celem niniejszej pracy jest analiza obrazu klinicznego, odchyleń w badaniach laboratoryjnych oraz obecności powikłań w zależności od wcześniejszej immunoprofilaktyki w przebiegu odry u dzieci. Grupę badaną stanowiły dzieci hospitalizowane w Klinice Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu podczas ogniska zakażenia w pierwszym półroczu 2014 roku.
Materiał i metody Dokonano retrospektywnej analizy przebiegu odry u dzieci hospitalizowanych w Klinice Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej Szpitala Klinicznego UM w Poznaniu w okresie od 04.02.2014 r. do 19.05.2014 r. Odrę potwierdzono u 22 dzieci – 10 dziewczynek i 12 chłopców, w wieku od 4. miesiąca życia do 16. roku życia (średnia 5,78 5,83 roku). Charakterystykę grupy badanej zawarto w tabeli I. W opracowaniu wzięto pod uwagę przebieg kliniczny choroby, odchylenia w badaniach laboratoryjnych, występujące powikłania oraz obecność wcześniejszej immunoprofilaktyki czynnej pod postacią szczepienia ochronnego. Odrę rozpoznawano na podstawie obrazu klinicznego i danych
192
pediatria polska 90 (2015) 190–195
Tabela I – Cechy kliniczne i podstawowe odchylenia w badaniach laboratoryjnych w badanej grupie chorych Table I – Clinical features and basic laboratory abnormalities in the study group Parametr Wiek (lata) Płeć
Częstość Średnia SD Mediana
Zakres
5,78 5,83
3
0,33–17
4,18 2,82
4
1–12
7,50 5,27 12,11 1,97 1,76 11,69
6,21 11,60 1,34
2,5–27,6 9,8–11,2 0,11–5,97
12/10
9/13
epidemiologicznych, następnie potwierdzano badaniami wirusologicznymi metodą PCR. Analizowano podstawowe parametry hematologiczne, biochemiczne, badania wirusologiczne oraz wykonane badania radiologiczne. Diagnostykę laboratoryjną wykonywano w Centralnym Laboratorium Szpitala Klinicznego im. K. Jonschera (kierownik: mgr Maria Glema). Morfologię krwi obwodowej wykonywano z użyciem standardowego analizatora. Aktywność aminotransferaz (ALT i AST) badano metodą kinetyczną w 378C. Stężenie białka C-reaktywnego (CRP) określono, używając metody immunoturbidymetrycznej (norma <0,5 mg/dl). Obecność materiału genetycznego wirusa odry potwierdzano badaniem PCR wykonywanym w Zakładzie Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie (kierownik dr hab. n. med. Bogumiła Litwińska). Zdjęcia RTG klatki piersiowej wykonywano w Zakładzie Radiologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu (kierownik: dr n. med. Katarzyna Jończyk-Potoczna).
Wyniki U 21 dzieci objawy prodromalne wystąpiły w sposób typowy, zaczynając się od gorączki (38,2–39,38C), kaszlu i osłabienia na 3–5 dni przed pojawieniem się zmian skórnych. W jednym przypadku gorączka pojawiła się dopiero w dniu wystąpienia rumieniowej osutki. Plamki Fiłatowa i Koplika stwierdzono u 10/22 dzieci (45,5%). Stan ogólny w każdym przypadku (22/22 pacjentów, 100%) oceniano jako średni. Obserwowano w 11 na 22 (50%) przypadki objawy zapalenia spojówek ze światłowstrętem. Zmiany skórne w przebiegu odry zaprezentowano na rycinach 1–3. Z dodatkowych odchyleń w badaniu przedmiotowym najczęściej obserwowano powiększenie węzłów chłonnych (8 na 22 pacjentów; 36,4%), podżuchwowych oraz szyjnych (4 na 22 pacjentów, 18,2%), rzadziej zausznych (3 na 22; 13,4%) oraz pachowych (1 na 22; 4,5%) i potylicznych (1 na 22; 4,5%) Bazując na danych uzyskanych z dostępnej dokumentacji medycznej, stwierdzono, że analizowane przypadki zachorowań na odrę dotyczyły dzieci uprzednio niepoddanych szczepieniom ochronnym. W 4/22 (18,2%) przypadkach
Ryc. 1 – Zmiany skórne w przebiegu odry (a) Fig. 1 – Skin changes in the course of measles (a)
dzieci nie osiągnęły wieku, w którym zgodnie z programem szczepień ochronnych powinny zostać poddane immunizacji szczepionką przeciwko odrze, śwince i różyczce (13.–14. miesiąca życia), w jednym przypadku dziecko zostało zdyskwalifikowane z powodu padaczki i powikłań niedotlenienia okołoporodowego. W pozostałych przypadkach nie były znane powody nieszczepienia dzieci.
Ryc. 2 – Zmiany skórne w przebiegu odry (b) Fig. 2 – Skin changes in the course of measles (b)
pediatria polska 90 (2015) 190–195
193
3,54 2,96 w grupie dzieci o przebiegu niepowikłanym oraz 5,11 2,47 dnia dla grupy, u której stwierdzono powikłania. Różnica ta jednak nie była istotna statystycznie (p = 0,62) (Ryc. 4). U wszystkich dzieci potwierdzono odrę badaniami wirusologicznymi. Obecność materiału genetycznego wirusa odry we krwi potwierdzono u 14/22 dzieci (63,64%), natomiast w wymazie z nosogardła i moczu pacjentów wirusów badanie PCR było dodatnie we wszystkich przypadkach. Nie stwierdzono jednak różnic w zakresie objawów klinicznych oraz parametrów laboratoryjnych w grupie badanej w zależności od obecności wiremii.
Omówienie
Ryc. 3 – Zmiany skórne w przebiegu odry (c) Fig. 3 – Skin changes in the course of measles (c)
Prawdopodobnym źródłem zakażenia wirusem w 19/20 przypadków (86,7%) byli członkowie rodziny. W 2/22 (9%) do zakażenia doszło najprawdopodobniej podczas pobytu w przedszkolu, w 1/22 (4,55%) – podczas hospitalizacji z innego powodu. W badaniach laboratoryjnych u jednego z chorych stwierdzono leukocytozę (przebieg odry powikłany zapaleniem płuc), u dwóch zaś leukopenię (2,54 i 2,72 G/l). Niedokrwistość wystąpiła u 7 chorych (31,2%) – średnio 12,11 1,97 g/dl. Najczęściej obserwowanym odchyleniem w badaniach laboratoryjnych było podwyższenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP), które stwierdzono u 15 chorych (68,2%) – średnia 1,76 11,69 mg/dl; maksymalny odnotowany wynik – 5,87 mg/dl. Miernie podwyższoną aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT) stwierdzono u 2 dzieci, aminotransferazy asparaginianowej (AST) – u 9. Wzrost aktywności aminotransferaz w żadnym przypadku nie przekroczył 60 U/l. Odchylenia w badaniu przedmiotowym oraz podstawowe parametry laboratoryjne przedstawiono w tabeli II. U 9 dzieci stwierdzono powikłany przebieg choroby pod postacią zapalenia płuc (5/22 – 22,3%) oraz zapalenia oskrzeli (4/22 – 18,2%). Infekcje dolnych dróg oddechowych zostały potwierdzone w badaniach radiologicznych klatki piersiowej. Jedna pacjentka w wieku 16 lat zachorowała, będąc w 8. miesiącu ciąży, z powodu nasilenia czynności skurczowej macicy w 2. dobie hospitalizacji została przekazana do oddziału położniczego. Średni czas hospitalizacji wynosił
Obowiązkowe szczepienia przeciwko odrze wprowadzono w Polsce w roku 1975. Przed ich wprowadzeniem odnotowywano od 70 000 do 130 000 przypadków odry w latach pomiędzy epidemiami oraz od 135 000 do 200 000 w latach epidemicznych. Wprowadzenie obowiązku szczepienia przyczyniło się do znacznego spadku zachorowań – w latach 90. XX wieku zaledwie ok. 2200 przypadków w okresie epidemii [3]. Liczba ta sukcesywnie malała do roku 2005 (13 zachorowań). Od 2006 roku obserwuje się zwiększenie liczby przypadków odry. Według meldunków Zakładu Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Polsce, w roku 2013 odnotowano 84 przypadki odry, w 2012 – 70, w 2011 – 38, w 2010 zaś zaledwie 13. [4] W latach wcześniejszych obserwowano wzrost zachorowań, od 11 przypadków w 2004 roku do 115 w 2009 roku. Wśród dzieci zachorowania na odrę pojawiały się najczęściej w najmłodszej grupie wiekowej do 4. roku życia. Wśród analizowanych przypadków zdecydowaną większość stanowiły dzieci pochodzące ze społeczności Romskiej,
Ryc. 4 – Porównanie średniego czasu hospitalizacji w grupach o przebiegu niepowikłanym i z obecnością powikłań Fig. 4 – Comparison of the mean duration of hospitalization in groups with an uncomplicated course and in the presence of complications
194
Tabela II – Odchylenia w badaniu przedmiotowym i podstawowe parametry laboratoryjne u badanych dzieci z odrą, n = 22 Table II – Variations in the physical examination and basic laboratory parameters in the group studied children with measles, n = 22 Wiek (lata)
gorączka
plamki Koplika
Zap.spojówek/ światłowstręt
powiększone węzły chłonne
1 2 3 4
< < , <
10/12 18/12 19/12 2
tak tak tak tak
tak nie nie tak
nie nie tak nie
nie szyjne, podżuchwowe zauszne, podżuchwowe nie
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
< , , , < < , , , < < < , , , < < <
3 3 6 6 14 4/12 9/12 10/12 17/12 3 3 4 5 6 16 16 16 17
tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak
nie nie tak nie tak nie tak nie nie nie nie tak tak nie tak nie tak tak
tak tak nie nie nie nie nie nie tak tak tak tak tak nie tak tak tak nie
zauszne, podżuchwowe szyjne, potyliczne, zauszne nie nie nie nie nie nie szyjne, podżuchowowe szyjne, podżuchwowe szyjne i podżuchwowe nie pachowe nie nie nie nie nie
czas hospitalizacji
WBC przy przyjęciu [G/L]
CRP [mg/dL]
HGB [g/dL]
ALT [U/l]
AST [U/l]
powikłania
5 4 9 4
7,37 5,3 27,62 9,17
<0,2 5,97 0,87 0,25
11,3 11,1 12 12,9
19 24 12 15
51 56 44 56
6 9 2 4 3 2 6 1 12 1 4 1 4 4 3 2 4 2
4,58 5,88 9,18 3,77 3,29 9,89 13,28 6,09 2,54 3,66 6,34 5,98 2,72 8,66 7,6 10,47 7,22 4,52
5,7 2,6 1,38 <0,2 2,47 0,97 0,39 <0,2 0,25 0,41 2,66 1,03 1,29 2,83 2,66 3,2 2,46 1,73
11,6 11,5 12,8 11,8 14 9,8 11,9 11,6 10,6 10,7 10,3 10,8 9,9 12,9 10,5 17,2 16,4 14,8
12 13 13 11 32 21 28 12
51 41 49 39 39 49 62 61
zapalenie oskrzeli zapalenie oskrzeli zapalenie płuc infekcja dróg oddechowych zapalenie płuc zapalenie płuc zapalenie oskrzeli zapalenie płuc zapalenie płuc
13 12 9 19 12 13 18 46 23
38 33 35 61 34 25 31 44 33
pediatria polska 90 (2015) 190–195
płeć
Lp.
pediatria polska 90 (2015) 190–195
u których z nieznanych przyczyn nie wykonano szczepień przeciwko odrze. Często stwierdzano u nich inne braki w programie szczepień ochronnych, które trudno byłoby uzasadnić ze strony medycznej. Według doniesień, nie są to odosobnione przypadki, pojawiające się w Polsce i na świecie ogniska odry często rozwijają się u tej grupie, dla przykładu w Puławach w roku 2009 spośród 41 przypadków aż 35 stanowili chorzy Romowie [5, 6]. Należy jednak podkreślić, że fakt występowania ogniska właśnie w tej społeczności wynika w dużej mierze z niewykonania szczepień ochronnych i może dotyczyć każdej innej grupy etnicznej, w której wystąpi podobny problem. Zachorowania występowały także u dzieci pochodzących z innych społeczności, jeśli tylko były wrażliwe na zakażenie wirusem odry. Co ciekawe, w ognisku, które pojawiło się w Manchesterze w 2012 roku, odnotowywano również zachorowania wśród osób w pełni zaszczepionych. Większość pacjentów stanowiły jednak osoby nieszczepione lub z niepełnym cyklem szczepień [7]. Odra jako choroba wirusowa ma cechy czyniące ją możliwą do eliminacji. Człowiek jest jedynym rezerwuarem, nie staje się nosicielem po przechorowaniu, istnieje skuteczny środek zapobiegawczy pod postacią szczepionki oraz nie istnieje skażenie środowiska patogenem. Należy zatem podkreślić znaczenie przeprowadzanych szczepień ochronnych. Według Światowej Wizji i Strategii Szczepień WHO/UNICEF (Global Immunization Vision and Strategy) liczba zgonów z powodu odry na świecie do 2010 roku powinna być zredukowana o 90%. Data eradykacji choroby ulegała z biegiem czasu kolejnym przesunięciom. Aktualnie według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), jednym z celów jest ograniczenie do 2015 roku śmiertelności z powodu odry o 95%, do 2020 osiągnięcie eradykacji w przynajmniej 5 regionach WHO [8, 9]. Pełna realizacja programu eradykacji wymaga prowadzenia laboratoryjnej diagnostyki odry, oceny poziomu uodpornienia populacji i utrzymania poziomu zaszczepienia dzieci powyżej 95% przez okres 5 lat, a także sprawnej kontroli powyższych składowych. Niestety, intensywne ruchy antyszczepionkowe, często jeszcze podkreślany fałszywy związek szczepienia MMR z autyzmem, spowodowały niechęć niektórych rodziców do szczepienia swoich dzieci i przykładanie większej wagi do możliwych działań niepożądanych szczepień niż powikłań choroby, przed którą chronią [10, 11]. Z tego powodu niezbędne jest prowadzenie działań promujących szczepienia oraz obalających mity związane z częstością występowania i ciężkością powikłań [12].
Wnioski 1. Odra to choroba zakaźna o ostrym przebiegu i dużej zakaźności. 2. Najczęściej spotykanym powikłaniem w opisywanej grupie było zapalenie dolnych dróg oddechowych. 3. W Polsce wśród dzieci nieszczepionych z nieznanych powodów odnotowywane są ogniska zakażeń, które mogą zagrażać dzieciom młodszym przed ich planową wakcynacją.
195
Wkład autorów/Authors' contributions PM – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, przygotowanie literatury. AM – koncepcja pracy, analiza statystyczna, interpretacja danych, przygotowanie literatury. MF – koncepcja pracy, akcepracja ostatecznej wersji. WS – akcepracja ostatecznej wersji. PK – zebranie danych. KM-M – przygotowanie literatury.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references [1] Cianciara J, Juszczyk J. Choroby zakaźne i pasożytnicze. Lublin: Czelej; 2012. [2] Program Szczepień Ochronnych na 2014 rok.(Dz. Urz. MZ z 2013 poz. 43). [3] Szczepionka przeciwko odrze. http://szczepienia.pzh.gov. pl.(dostęp 21.01.2015). [4] Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce – biuletyny roczne. http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html (dostęp 21.01.2015). [5] Orlikova H, Rogalska J, Kazanowska-Zielinska E, Jankowski T, Slodzinski J, Kess B, et al. Spotlight on measles 2010: A measles outbreak in a Roma population in Pulawy, eastern Poland, June to August 2009. Euro Surveill 2010;15 (17.). [6] Muscat M. Who get's measles in Europe? J Inf Dis 2011;204: S353–S365. [7] Pegorie M, Shankar K, Welfare WS, Wilson RW, Khiroya C, Munslow G, et al. Measles outbreak in Greater Manchester, England, October 2012 to September 2013: epidemiology and control. Euro Surveill 2014;19. [8] Global measles and rubella strategic plan: 2012-2020. WHO. http://www.who.int/immunization/newsroom/ Measles_Rubella_StrategicPlan_2012_2020 (dostęp 21.01.2015). [9] Durrheim DN, Crowcroft NS, Strebel PM. Safety of vaccines used for routine immunization of U.S. children: a systematic review. Vaccine 2014;32:6880–6883. [10] Deer B. How the case against the MMR vaccine was fixed. BMJ 2011;342:c5347. [11] Gerber JS, Offit PA. Vaccines and autism: a tale of shifting hypotheses. Clinical Infectious Diseases 2009;48:456–461. [12] Maglione MA, Das L, Raaen L, Smith A, Chari R, Newberry S, et al. Safety of vaccines used for routine immunization of U.S. children: a systematic review. Pediatrics 2014;134:325–337.
Dostępne online www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Artykuł oryginalny/Original research article
Obraz kliniczny i powikłania odry u dzieci na podstawie ogniska epidemicznego w Poznaniu w 2014 roku Clinical picture and complications of measles in children basing on epidemic outbreak in Poznan, Poland in 2014 Paweł Małecki 2, Anna Mania 1,*, Paweł Kemnitz 1, Katarzyna Mazur-Melewska 1, Katarzyna Jończyk-Potoczna 3, Wojciech Służewski 1, Magdalena Figlerowicz 1 1
Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznań, Polska Studenckie Koło Pediatryczne, Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznań, Polska 3 Zakład Radiologii Pediatrycznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, Poznań, Polska 2
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Thanks to compulsory vaccination schedules measles does not belong to everyday
Otrzymano: 13.02.2015
clinical practice. Recently, many local outbreaks have been noticed. In the winter and
Zaakceptowano: 27.03.2015
early summer of 2014 22 cases of measles were diagnosed in the Department of
Dostępne online: 09.04.2015
Infectious Diseases and Child Neurology of the University of Medical Sciences in Poznań. Basing on the medical records it has been found that that none of the child-
Słowa kluczowe: odra przebieg kliniczny powikłania
ren were vaccinated against measles. In the majority of cases reasons for resignations from vaccines were not known. Clinical course was typical: half of the patients developed Koplik spots, photophobia and conjunctivitis. Characteristic exanthem was present behind the ears and spread as maculopapular pink rash spreading to the face, neck, the trunk and finally the limbs. The most common complications included lower respiratory tract infections – bronchitis and pneumonia observed in 9 children.
Keywords: Measles
The duration of the hospital stay was only a day longer in the case of children with
Clinical picture Complications
tion.
developed complications. The majority of infections were present in the gipsy populaDue to significant (also remote, neurological) complications and dangerous tendencies to resign from vaccinations totally, the problem of measles remains present, although in a lesser extent. The most common complications include lower respiratory
* Adres do korespondencji: Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań, Polska. Tel.: +48 605 034 122; fax: +48 61 849 13 62. Adres email: [email protected] (A. Mania). http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2015.03.005 0031-3939/© 2015 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
pediatria polska 90 (2015) 190–195
191
tract infections, typical for the acute phase of the disease. In Poland outbreaks of infections were observed among unvaccinated children, who can easily infect younger children before their scheduled vaccine. © 2015 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
Wstęp Odra jest wysoce zaraźliwą chorobą zakaźną, której czynnikiem etiologicznym jest Morbillivirus z rodziny Paramyxoviridae. Jedynym rezerwuarem tego przenoszącego się drogą kropelkową i powietrzną wirusa jest człowiek. Podczas zakażenia wirus wnika do ustroju poprzez błony śluzowe dróg oddechowych, skąd drogą krwi dociera do układu siateczkowo-śródbłonkowego. Tam replikuje i około tygodnia po wniknięciu do organizmu z krwioobiegiem jest transportowany z powrotem do śluzówek górnych dróg oddechowych, a także spojówek i skóry. W zajętych tkankach dochodzi do wytworzenia wysięków surowiczych wokół naczyń oraz do proliferacji śródbłonka z naciekami limfocytów – w klinicznym obrazie choroby odpowiada to nieżytowi gardła i nosa, zapaleniu spojówek oraz osutce skórnej [1]. Typowo odra przebiega w czterech okresach. Pierwszy, wylęgania, trwa średnio 9–11 dni i zwykle jest bezobjawowy. Kolejny – okres zwiastunowy lub nieżytowy – około 3–4 dni i rozpoczyna się gorączką (ok. 39∘C), której towarzyszy nieżyt górnych dróg oddechowych oraz światłowstręt. Patognomonicznym objawem odry są plamki Fiłatowa i Koplika, które pojawiają się na wysokości dolnych zębów przedtrzonowych i trzonowych około 2–3 dni po wystąpieniu gorączki. Okres wysypkowy, będący trzecim z kolei, rozpoczyna się zwykle 2 dni po pojawieniu się plamek Fiłatowa i Koplika, około 14. dnia od momentu zakażenia. Towarzyszy mu ponowny wzrost gorączki. Charakterystyczny jest obraz zmian skórnych, pojawiających się za uszami jako małe, różowe plamki, stopniowo zlewające się i ciemniejące w gruboplamistą, ciemnoróżową osutkę, która obejmuje twarz i szyję, kolejnego dnia pojawiającą się na tułowiu i następnego – na kończynach. Zmiany zaczynają blednąć i zanikać w tej samej kolejności, w jakiej się pojawiły, pozostawiając początkowo brunatne przebarwienia i niewielkie złuszczanie naskórka. Czwartego dnia od pojawienia się osutki chory przestaje być zakaźny dla otoczenia [1]. Do najczęstszych powikłań odry zalicza się zapalenie ucha środkowego (7–9%), płuc (1–6%), mózgu (0,1%) i mięśnia sercowego, drgawki (0,5%) oraz prowadzące do ślepoty zapalenie nerwu wzrokowego. Zapalenie płuc stanowi najczęstszą przyczynę zgonu w przebiegu odry. U niemowląt możliwym powikłaniem jest zapalenie oskrzelików prowadzące do niewydolności oddechowej. Groźnym powikłaniem może być zapalenie mózgu w przebiegu odry. Ponadto po latach może wystąpić prowadzące do śmierci, podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE). Powikłania najczęściej występują u dzieci dodatkowo obciążonych chorobami – wadami serca, krzywicą, niedoborami odporności, a także u niemowląt i dzieci do 2. roku życia [1].
W badaniach laboratoryjnych zwykle stwierdza się leukopenię ze względną limfocytozą, w niektórych przypadkach również obniżenie liczby płytek krwi. U starszych dzieci może dojść do umiarkowanego wzrostu aktywności aminotransferazy asparaginianowej (AST). Badania serologiczne wykrywają swoiste przeciwciała w klasie IgM w ciągu 2–3 dni po wystąpieniu osutki. Gdy oznaczenie IgM jest niemożliwe, rozpoznanie potwierdzić może 4-krotny wzrost miana swoistych przeciwciał klasy IgG (badanych w odstępie miesiąca). Izolację wirusa (wymaz z gardła, mocz, krew pełna) przeprowadza Laboratorium Zakładu Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH w Warszawie. U chorych na odrę stosuje się leki przeciwgorączkowe i przeciwkaszlowe, nawadnianie oraz ograniczenie dostępu światła do pomieszczenia. Antybiotyki podaje się w przypadku wystąpienia nadkażeń bakteryjnych. Największą rolę w zapobieganiu zachorowaniom odgrywają szczepienia ochronne. W aktualnie obowiązującym Programie Szczepień Ochronnych na 2014 rok stosuje się szczepionkę skojarzoną przeciwko odrze, śwince i różyczce w dwóch dawkach – w wieku 13–14 miesięcy oraz w 10. roku życia [2]. Na świecie, szczególnie w krajach Afryki, odra wystepuje często. W Polsce, ze względu na powszechne, obowiązkowe szczepienia, liczba zachorowań na odrę znacząco zmniejszyła się. Jednakże wobec pojawiających się ruchów antyszczepionkowych oraz wyraźnej tendencji do podróżowania z małymi dziećmi w odległ rejony świata należy bliżej przyjrzeć się temu problemowi. Celem niniejszej pracy jest analiza obrazu klinicznego, odchyleń w badaniach laboratoryjnych oraz obecności powikłań w zależności od wcześniejszej immunoprofilaktyki w przebiegu odry u dzieci. Grupę badaną stanowiły dzieci hospitalizowane w Klinice Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu podczas ogniska zakażenia w pierwszym półroczu 2014 roku.
Materiał i metody Dokonano retrospektywnej analizy przebiegu odry u dzieci hospitalizowanych w Klinice Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej Szpitala Klinicznego UM w Poznaniu w okresie od 04.02.2014 r. do 19.05.2014 r. Odrę potwierdzono u 22 dzieci – 10 dziewczynek i 12 chłopców, w wieku od 4. miesiąca życia do 16. roku życia (średnia 5,78 5,83 roku). Charakterystykę grupy badanej zawarto w tabeli I. W opracowaniu wzięto pod uwagę przebieg kliniczny choroby, odchylenia w badaniach laboratoryjnych, występujące powikłania oraz obecność wcześniejszej immunoprofilaktyki czynnej pod postacią szczepienia ochronnego. Odrę rozpoznawano na podstawie obrazu klinicznego i danych
192
pediatria polska 90 (2015) 190–195
Tabela I – Cechy kliniczne i podstawowe odchylenia w badaniach laboratoryjnych w badanej grupie chorych Table I – Clinical features and basic laboratory abnormalities in the study group Parametr Wiek (lata) Płeć
Częstość Średnia SD Mediana
Zakres
5,78 5,83
3
0,33–17
4,18 2,82
4
1–12
7,50 5,27 12,11 1,97 1,76 11,69
6,21 11,60 1,34
2,5–27,6 9,8–11,2 0,11–5,97
12/10
9/13
epidemiologicznych, następnie potwierdzano badaniami wirusologicznymi metodą PCR. Analizowano podstawowe parametry hematologiczne, biochemiczne, badania wirusologiczne oraz wykonane badania radiologiczne. Diagnostykę laboratoryjną wykonywano w Centralnym Laboratorium Szpitala Klinicznego im. K. Jonschera (kierownik: mgr Maria Glema). Morfologię krwi obwodowej wykonywano z użyciem standardowego analizatora. Aktywność aminotransferaz (ALT i AST) badano metodą kinetyczną w 378C. Stężenie białka C-reaktywnego (CRP) określono, używając metody immunoturbidymetrycznej (norma <0,5 mg/dl). Obecność materiału genetycznego wirusa odry potwierdzano badaniem PCR wykonywanym w Zakładzie Wirusologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie (kierownik dr hab. n. med. Bogumiła Litwińska). Zdjęcia RTG klatki piersiowej wykonywano w Zakładzie Radiologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu (kierownik: dr n. med. Katarzyna Jończyk-Potoczna).
Wyniki U 21 dzieci objawy prodromalne wystąpiły w sposób typowy, zaczynając się od gorączki (38,2–39,38C), kaszlu i osłabienia na 3–5 dni przed pojawieniem się zmian skórnych. W jednym przypadku gorączka pojawiła się dopiero w dniu wystąpienia rumieniowej osutki. Plamki Fiłatowa i Koplika stwierdzono u 10/22 dzieci (45,5%). Stan ogólny w każdym przypadku (22/22 pacjentów, 100%) oceniano jako średni. Obserwowano w 11 na 22 (50%) przypadki objawy zapalenia spojówek ze światłowstrętem. Zmiany skórne w przebiegu odry zaprezentowano na rycinach 1–3. Z dodatkowych odchyleń w badaniu przedmiotowym najczęściej obserwowano powiększenie węzłów chłonnych (8 na 22 pacjentów; 36,4%), podżuchwowych oraz szyjnych (4 na 22 pacjentów, 18,2%), rzadziej zausznych (3 na 22; 13,4%) oraz pachowych (1 na 22; 4,5%) i potylicznych (1 na 22; 4,5%) Bazując na danych uzyskanych z dostępnej dokumentacji medycznej, stwierdzono, że analizowane przypadki zachorowań na odrę dotyczyły dzieci uprzednio niepoddanych szczepieniom ochronnym. W 4/22 (18,2%) przypadkach
Ryc. 1 – Zmiany skórne w przebiegu odry (a) Fig. 1 – Skin changes in the course of measles (a)
dzieci nie osiągnęły wieku, w którym zgodnie z programem szczepień ochronnych powinny zostać poddane immunizacji szczepionką przeciwko odrze, śwince i różyczce (13.–14. miesiąca życia), w jednym przypadku dziecko zostało zdyskwalifikowane z powodu padaczki i powikłań niedotlenienia okołoporodowego. W pozostałych przypadkach nie były znane powody nieszczepienia dzieci.
Ryc. 2 – Zmiany skórne w przebiegu odry (b) Fig. 2 – Skin changes in the course of measles (b)
pediatria polska 90 (2015) 190–195
193
3,54 2,96 w grupie dzieci o przebiegu niepowikłanym oraz 5,11 2,47 dnia dla grupy, u której stwierdzono powikłania. Różnica ta jednak nie była istotna statystycznie (p = 0,62) (Ryc. 4). U wszystkich dzieci potwierdzono odrę badaniami wirusologicznymi. Obecność materiału genetycznego wirusa odry we krwi potwierdzono u 14/22 dzieci (63,64%), natomiast w wymazie z nosogardła i moczu pacjentów wirusów badanie PCR było dodatnie we wszystkich przypadkach. Nie stwierdzono jednak różnic w zakresie objawów klinicznych oraz parametrów laboratoryjnych w grupie badanej w zależności od obecności wiremii.
Omówienie
Ryc. 3 – Zmiany skórne w przebiegu odry (c) Fig. 3 – Skin changes in the course of measles (c)
Prawdopodobnym źródłem zakażenia wirusem w 19/20 przypadków (86,7%) byli członkowie rodziny. W 2/22 (9%) do zakażenia doszło najprawdopodobniej podczas pobytu w przedszkolu, w 1/22 (4,55%) – podczas hospitalizacji z innego powodu. W badaniach laboratoryjnych u jednego z chorych stwierdzono leukocytozę (przebieg odry powikłany zapaleniem płuc), u dwóch zaś leukopenię (2,54 i 2,72 G/l). Niedokrwistość wystąpiła u 7 chorych (31,2%) – średnio 12,11 1,97 g/dl. Najczęściej obserwowanym odchyleniem w badaniach laboratoryjnych było podwyższenie stężenia białka C-reaktywnego (CRP), które stwierdzono u 15 chorych (68,2%) – średnia 1,76 11,69 mg/dl; maksymalny odnotowany wynik – 5,87 mg/dl. Miernie podwyższoną aktywność aminotransferazy alaninowej (ALT) stwierdzono u 2 dzieci, aminotransferazy asparaginianowej (AST) – u 9. Wzrost aktywności aminotransferaz w żadnym przypadku nie przekroczył 60 U/l. Odchylenia w badaniu przedmiotowym oraz podstawowe parametry laboratoryjne przedstawiono w tabeli II. U 9 dzieci stwierdzono powikłany przebieg choroby pod postacią zapalenia płuc (5/22 – 22,3%) oraz zapalenia oskrzeli (4/22 – 18,2%). Infekcje dolnych dróg oddechowych zostały potwierdzone w badaniach radiologicznych klatki piersiowej. Jedna pacjentka w wieku 16 lat zachorowała, będąc w 8. miesiącu ciąży, z powodu nasilenia czynności skurczowej macicy w 2. dobie hospitalizacji została przekazana do oddziału położniczego. Średni czas hospitalizacji wynosił
Obowiązkowe szczepienia przeciwko odrze wprowadzono w Polsce w roku 1975. Przed ich wprowadzeniem odnotowywano od 70 000 do 130 000 przypadków odry w latach pomiędzy epidemiami oraz od 135 000 do 200 000 w latach epidemicznych. Wprowadzenie obowiązku szczepienia przyczyniło się do znacznego spadku zachorowań – w latach 90. XX wieku zaledwie ok. 2200 przypadków w okresie epidemii [3]. Liczba ta sukcesywnie malała do roku 2005 (13 zachorowań). Od 2006 roku obserwuje się zwiększenie liczby przypadków odry. Według meldunków Zakładu Epidemiologii Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Polsce, w roku 2013 odnotowano 84 przypadki odry, w 2012 – 70, w 2011 – 38, w 2010 zaś zaledwie 13. [4] W latach wcześniejszych obserwowano wzrost zachorowań, od 11 przypadków w 2004 roku do 115 w 2009 roku. Wśród dzieci zachorowania na odrę pojawiały się najczęściej w najmłodszej grupie wiekowej do 4. roku życia. Wśród analizowanych przypadków zdecydowaną większość stanowiły dzieci pochodzące ze społeczności Romskiej,
Ryc. 4 – Porównanie średniego czasu hospitalizacji w grupach o przebiegu niepowikłanym i z obecnością powikłań Fig. 4 – Comparison of the mean duration of hospitalization in groups with an uncomplicated course and in the presence of complications
194
Tabela II – Odchylenia w badaniu przedmiotowym i podstawowe parametry laboratoryjne u badanych dzieci z odrą, n = 22 Table II – Variations in the physical examination and basic laboratory parameters in the group studied children with measles, n = 22 Wiek (lata)
gorączka
plamki Koplika
Zap.spojówek/ światłowstręt
powiększone węzły chłonne
1 2 3 4
< < , <
10/12 18/12 19/12 2
tak tak tak tak
tak nie nie tak
nie nie tak nie
nie szyjne, podżuchwowe zauszne, podżuchwowe nie
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
< , , , < < , , , < < < , , , < < <
3 3 6 6 14 4/12 9/12 10/12 17/12 3 3 4 5 6 16 16 16 17
tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak tak
nie nie tak nie tak nie tak nie nie nie nie tak tak nie tak nie tak tak
tak tak nie nie nie nie nie nie tak tak tak tak tak nie tak tak tak nie
zauszne, podżuchwowe szyjne, potyliczne, zauszne nie nie nie nie nie nie szyjne, podżuchowowe szyjne, podżuchwowe szyjne i podżuchwowe nie pachowe nie nie nie nie nie
czas hospitalizacji
WBC przy przyjęciu [G/L]
CRP [mg/dL]
HGB [g/dL]
ALT [U/l]
AST [U/l]
powikłania
5 4 9 4
7,37 5,3 27,62 9,17
<0,2 5,97 0,87 0,25
11,3 11,1 12 12,9
19 24 12 15
51 56 44 56
6 9 2 4 3 2 6 1 12 1 4 1 4 4 3 2 4 2
4,58 5,88 9,18 3,77 3,29 9,89 13,28 6,09 2,54 3,66 6,34 5,98 2,72 8,66 7,6 10,47 7,22 4,52
5,7 2,6 1,38 <0,2 2,47 0,97 0,39 <0,2 0,25 0,41 2,66 1,03 1,29 2,83 2,66 3,2 2,46 1,73
11,6 11,5 12,8 11,8 14 9,8 11,9 11,6 10,6 10,7 10,3 10,8 9,9 12,9 10,5 17,2 16,4 14,8
12 13 13 11 32 21 28 12
51 41 49 39 39 49 62 61
zapalenie oskrzeli zapalenie oskrzeli zapalenie płuc infekcja dróg oddechowych zapalenie płuc zapalenie płuc zapalenie oskrzeli zapalenie płuc zapalenie płuc
13 12 9 19 12 13 18 46 23
38 33 35 61 34 25 31 44 33
pediatria polska 90 (2015) 190–195
płeć
Lp.
pediatria polska 90 (2015) 190–195
u których z nieznanych przyczyn nie wykonano szczepień przeciwko odrze. Często stwierdzano u nich inne braki w programie szczepień ochronnych, które trudno byłoby uzasadnić ze strony medycznej. Według doniesień, nie są to odosobnione przypadki, pojawiające się w Polsce i na świecie ogniska odry często rozwijają się u tej grupie, dla przykładu w Puławach w roku 2009 spośród 41 przypadków aż 35 stanowili chorzy Romowie [5, 6]. Należy jednak podkreślić, że fakt występowania ogniska właśnie w tej społeczności wynika w dużej mierze z niewykonania szczepień ochronnych i może dotyczyć każdej innej grupy etnicznej, w której wystąpi podobny problem. Zachorowania występowały także u dzieci pochodzących z innych społeczności, jeśli tylko były wrażliwe na zakażenie wirusem odry. Co ciekawe, w ognisku, które pojawiło się w Manchesterze w 2012 roku, odnotowywano również zachorowania wśród osób w pełni zaszczepionych. Większość pacjentów stanowiły jednak osoby nieszczepione lub z niepełnym cyklem szczepień [7]. Odra jako choroba wirusowa ma cechy czyniące ją możliwą do eliminacji. Człowiek jest jedynym rezerwuarem, nie staje się nosicielem po przechorowaniu, istnieje skuteczny środek zapobiegawczy pod postacią szczepionki oraz nie istnieje skażenie środowiska patogenem. Należy zatem podkreślić znaczenie przeprowadzanych szczepień ochronnych. Według Światowej Wizji i Strategii Szczepień WHO/UNICEF (Global Immunization Vision and Strategy) liczba zgonów z powodu odry na świecie do 2010 roku powinna być zredukowana o 90%. Data eradykacji choroby ulegała z biegiem czasu kolejnym przesunięciom. Aktualnie według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), jednym z celów jest ograniczenie do 2015 roku śmiertelności z powodu odry o 95%, do 2020 osiągnięcie eradykacji w przynajmniej 5 regionach WHO [8, 9]. Pełna realizacja programu eradykacji wymaga prowadzenia laboratoryjnej diagnostyki odry, oceny poziomu uodpornienia populacji i utrzymania poziomu zaszczepienia dzieci powyżej 95% przez okres 5 lat, a także sprawnej kontroli powyższych składowych. Niestety, intensywne ruchy antyszczepionkowe, często jeszcze podkreślany fałszywy związek szczepienia MMR z autyzmem, spowodowały niechęć niektórych rodziców do szczepienia swoich dzieci i przykładanie większej wagi do możliwych działań niepożądanych szczepień niż powikłań choroby, przed którą chronią [10, 11]. Z tego powodu niezbędne jest prowadzenie działań promujących szczepienia oraz obalających mity związane z częstością występowania i ciężkością powikłań [12].
Wnioski 1. Odra to choroba zakaźna o ostrym przebiegu i dużej zakaźności. 2. Najczęściej spotykanym powikłaniem w opisywanej grupie było zapalenie dolnych dróg oddechowych. 3. W Polsce wśród dzieci nieszczepionych z nieznanych powodów odnotowywane są ogniska zakażeń, które mogą zagrażać dzieciom młodszym przed ich planową wakcynacją.
195
Wkład autorów/Authors' contributions PM – koncepcja pracy, zebranie i interpretacja danych, przygotowanie literatury. AM – koncepcja pracy, analiza statystyczna, interpretacja danych, przygotowanie literatury. MF – koncepcja pracy, akcepracja ostatecznej wersji. WS – akcepracja ostatecznej wersji. PK – zebranie danych. KM-M – przygotowanie literatury.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie występuje.
Finansowanie/Financial support Nie występuje.
Etyka/Ethics Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi smiennictwo/references [1] Cianciara J, Juszczyk J. Choroby zakaźne i pasożytnicze. Lublin: Czelej; 2012. [2] Program Szczepień Ochronnych na 2014 rok.(Dz. Urz. MZ z 2013 poz. 43). [3] Szczepionka przeciwko odrze. http://szczepienia.pzh.gov. pl.(dostęp 21.01.2015). [4] Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce – biuletyny roczne. http://www.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html (dostęp 21.01.2015). [5] Orlikova H, Rogalska J, Kazanowska-Zielinska E, Jankowski T, Slodzinski J, Kess B, et al. Spotlight on measles 2010: A measles outbreak in a Roma population in Pulawy, eastern Poland, June to August 2009. Euro Surveill 2010;15 (17.). [6] Muscat M. Who get's measles in Europe? J Inf Dis 2011;204: S353–S365. [7] Pegorie M, Shankar K, Welfare WS, Wilson RW, Khiroya C, Munslow G, et al. Measles outbreak in Greater Manchester, England, October 2012 to September 2013: epidemiology and control. Euro Surveill 2014;19. [8] Global measles and rubella strategic plan: 2012-2020. WHO. http://www.who.int/immunization/newsroom/ Measles_Rubella_StrategicPlan_2012_2020 (dostęp 21.01.2015). [9] Durrheim DN, Crowcroft NS, Strebel PM. Safety of vaccines used for routine immunization of U.S. children: a systematic review. Vaccine 2014;32:6880–6883. [10] Deer B. How the case against the MMR vaccine was fixed. BMJ 2011;342:c5347. [11] Gerber JS, Offit PA. Vaccines and autism: a tale of shifting hypotheses. Clinical Infectious Diseases 2009;48:456–461. [12] Maglione MA, Das L, Raaen L, Smith A, Chari R, Newberry S, et al. Safety of vaccines used for routine immunization of U.S. children: a systematic review. Pediatrics 2014;134:325–337.