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Ostéoarthrites à Candida : deux observations
tation globale du nombre de cas dans notre pays est probablement due ~ deux ph6nom6nes : augrdentation r6elle des infections et am61ioration des colmaissances et des techniques (syst6me Bactec ®) permettant des diagnostics jusqu'alors occult6s. Apr~s avoir actualis6 la revue de Bauriaud (1) en la compldtant par deux publications r6centes (2, 4), on constate que les isolements de M. m a l m o e n s e chez ces patients VIH+ restent rares, moins de 10 cas mondiaux publids. En Su6de aucun cas n'est recens6 sur les 221 6voqu6s pr6c6demment (2), en Grande-Bretagne trois cas sont publi6s (4). k e faible nombre des isolements de la mycobact6rie chez les patients VIH+ dans ce pays est surprenant. Aujourd'hui en France le hombre de souches isoldes au total est faible mais la part qui revient aux patients VIH+ est importante (7 souches sur les 34 transmises au centre de r6f6rence, soit 20,5 %). Les relations qui existent entre l'infection ?t VIH et M. m a l m o e n s e sont ~ 6tudier. Par ailleurs, une probable progression de la r6partition de M. m a l m o e n s e du nord vers le sud de l'Europe a dt6 6voqu6e (1). M. m a l m o e n s e peut ~tre responsable d'infections cutan6es,
gangfionnaires, pulmonaires et syst6miques mais la possibilit6 de portage sain est signal6e (5). Le germe n'6tant retrouv6 que de fagon rarissime dans le milieu ext6rieur, on peut s'interroger sur la signification de ce portage. Son r61e dans l'6pid6miologie des infections doit ~tre discut6. Si le portage participe ~ la constitution du r6servoir, le dogme de l'absence de transmission d'une mycobact6rie atypique interindividuelle devrait ~tre remis en cause. Nous savons toutefois qu'aucun contage entre nos deux patients n'a pu avoir lieu. Le m6canisme physio-pathologique impliqu6 dans le d6veloppement d'une mycobact6riose diss6rnin6e ou pulmonaire est une multiplication microbienne qui survient ~t la faveur d'une diminution locale ou g6n6rale des ddfenses immunitaires apr6s une 6tape interm6diaire de portage au niveau digestif ou bronchique. Le diagnostic de portage dolt donc ~tre pos6 prudemment et ne dolt pas toujours conduire l'abstention thdrapeutique. Notre observation mdrite d'etre signal6e 6galement en ce sens.
REFERENCES 1.
2.
3.
4.
5.
BAURIAUD R., CARBONNELLE B., CASTETS M., MAUGEIN J., ROOS P., VINCENT V. - Mycobaeterium maImoense : nouvel agent de mycobact6riose en France. M6d Mal Infect. 1994 ; 24 : 747-8. HENRIQUES B., HOFFNER S.E., PETRLNI B., JUHLIN I., WAHLEN P., KALLENIUS G. - Infection with Mycobacterium malmoense in Sweden. Report of 221 cases. Clin Infect Dis. 1994 ;18 : 596-600. KAUPPINEN J., MANTYL~RVI R., KATILA M.L. - Random amplified polymorphic DNA genotyping of Mycobacterium malmoense. J Clin Microbiol. 1994 ; 32 : 1827-9. WILLOCKS L., LEEN C., BRETTLE R., RAYNER A., HARRIS G., WATT B. - Isolation of Mycobacterium malmoense from HIV positive patients. J Infect. 1993 ; 26 : 345-6. ALBERTS M.W., CHANDLER K.W., SOLOMON D.A., GOLDMAN A.L. - Pulmonary disease caused by Mycobacterium malmoense. Am Rev Respir Dis. 1987 ; 135 : 1375-8.
M6d Mal Infect. 1996 ; 26 : 1204-5
0st6oarthrites Candida" deux observations* O. REMAN**, T. COLIN***, M. MACRO**, X. LEVALTIER** et C. DUHAMEL**** SUMMARY
C A N D I D A OSTEOARTHRITIS:
TWO CASES REPORTS We report two cases of candida arthritis in neutropenic patients : one in sterno-clavicular and one in knee joint. The diagnosis was made by Candida isolation in the synovial fluid. The treatment is based on the succession of amphotericin B and fluconazole. K e y - w o r d s : Arthritis - C a n d i d a - Amphotericin B Fluconazole. Mots-cl6s : Ost6orathrite - C a n d i d a - Amphot6ricine B Fluconazole. hes localisations ostdo-articulaires d'une candidose systdmique chez le patient neutrop6nique sont peu fr6quentes. Nous en avons observ6 deux cas : • Monsieur M., 66 arts, 6tait suivi depuis juin 93 pour une aplasie m6dullaire idiopathique s6v6re (polynucl6aires neutrophiles h 200/ram3). En janvier 94, apr6s 6chec d'un traitement de 7 mois pax ciclosporine, le patient recevait du sdrum anti-lymphocytaire (SAL) par voie veineuse centrale pendant 5 jours et une corticoth6rapie ~t fortes doses (mdthylprednisolone par voie veineuse 340 mg/j pendant 4 jours puis une d6croissance r6guli6re sur 8 semaines j u s q u ' ~ l'arr&). La survenue d'une fdbricule transitoire et d'une Eruption maculopapuleuse du thorax avait fait 6voquer une maladie s6rique. Le patient avait reqti du fluconazole pendant 10 jours en raison de l'isolement de C a n d i d a a l b i c a n s dans les selles. L'arthrite sterno-claviculaire 6tait apparue un mois et demi apr~s le SAL sans fi6vre ni alt6ration de 1'6tat gdn6ral. I1 existait un syndrome inflammatoire d'apparition r6cente : vitesse de sddimentation (VS) = 110 ram. L'h6mogramme retrouvait 1 700 leucocytes/mm 3 et 900 neutrophiles/mm 3. Les h6mocultures 6taient stdriles. Les radiographies objectivaient une discr6te d6mindralisation de l'extrdmit6 interne de la clavicule droite avec hyperfixation la scintigraphie osseuse. L'examen tomodensitomdtrique mettait en 6vidence une importante tum6faction des parties molles en regard de l'articulation et des 6rosions osseuses. La majoration de signes locaux et la persistance du syndrome inflammatoire (VS = 140 mm; Prot6ine C Rdactive = 52 rag/l) apr6s 6 semaines d'antibioth6rapie (cloxacilline et * Refu le 30.10.95. Acceptation d6finitive le 5.4.96. ** Service d'H6matologie clinique, Centre hospitalo-universitaire, avenue G. Cldmenceau - F-14000 Caen. *** Service de M6decine Interne et de Rhumatologie, CHU, Caen. **** Laboratoire de Microbiologie, CHU, Caen.
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ndtilmicine par voie veineuse pendant dix jours relayds par cloxacilline et pristinamycine par voie orale) ont fait pratiquer une ponction articulaire qui permettait d'isoler un C. albicans ?t la culture. La recherche d'anticorps sp&ifiques du Candida &ait ndgative en hdmagglutination, en 61ectrophor6se et en immunofluorescence. Le brian d'extension de candidose syst6mique 6tait n6gatif : h6mocultures, examen cytobact6riologique des urines, fond d'oeil, 6chographie abdominale et 6chographie cardiaque transoesophagienne. Le traitement par amphot6ricine B e n intra-veineux en 6mulsion lipidique ?a 20 % (60 mg par jour) permettait d'obtenir une rdgression rapide des signes locaux et des param&res de l'inflammation avec une bonne tol6rance. Apr6s une dose totale de 1,2 g d'amphotdricine B e n 3 semaines, un relais par fluconazole par voie orale 6tait effectu6 h raison de 400 mg par jour. La neutropdnie s'est corrigde pendant le traitement dont la dur6e totale a 6t6 de 4 mois : le chiffre des neutrophiles 6tait de 2 014/mm 3 un mois apr6s le d6but du fluconazole et de 2 508/mm 3 ~ l'arr& du traitement avec normalisation du chiffre des plaquettes signant la disparition de l'aplasie m6dullaire. Le scanner de contr61e effectu6 ~ la fin du traitement montrait une stabilisation des ldsions destmctrices et l'apparition de signes de reconstruction. Aucune rdcidive n'6tait not6e 13 mois apr6s l'arr& du fluconazole.
digestive endoghne ou veineuse exogtne (1). Plus rarement, il s'agit d'une inoculation articulaire directe par ponction ou chirurgie prothdtique. Les altdrations de l'immunit6 cellulaire au cours de l'infection par le virus de l'immunoddpression humaine (VIH) sont rarement responsables de candidoses profondes e t a fortiori osttoarticulaires qui sont le fait d'une htroi'nomanie associte (2, 3). En revanche, la neutrop6nie spontan6e ou induite par une chimioth6rapie my41osuppressive repr6sente un facteur de risque essentiel de candidose systdmique en milieu hdmatologique. La correction de cette neutrop6nie am61iore d'ailleurs le pronostic de l'infection. Les donndes 6pid6miologiques des candidoses systdmiques demeurent trbs impr6cises et la frdquence exacte des localisations ost6oarticulaires n'est pas connue. L'analyse de la littdrature par Cuende et coll. (1) ne fait 6tat que de 39 observations chez l'adulte non toxicomane. Les ostdoarthrites ~t Candida n'ont pas de caractdristique clinique ou radiologique particuli~re. I1 faut distinguer une forme aigue associant un syndrome septicdmique et des signes articulaires bruyants, ota le diagnostic est g6n6ralement 6tabli en moins d'une semaine, et une forme torpide qui porte les d61ais diagnostiques ~ quelques semaines, voire plusieurs mois (3). I1 s'agit d'une monoarthrite touchant le genou dans 70 % des cas (1).
• Mr L., 70 ans, 6tait hospitalis6 en janvier 91 pour un syndrome infectieux avec une fi6vre oscillant entre 38 ° et 39°C et une altdration r6cente de l'6tat g6n&al. I1 6tait suivi depuis aofit 89 pour une leuc&nie aigu6 mydloblastique secondaire ~t une my61odysplasie. L'examen clinique rdv~lait la pr6sence de nodules dermo-hypodermiques fermes, violacds et douloureux. Une arthrite aigu~ du genou droit appara~ssait au quatri6me jour. I1 existait une neutrop6nie ~ 252/mm 3 et un syndrome inflammatoire (VS = 150 ram). Candida tropicalis 6tait isol6 dans le liquide articu|aire d , genou, les urine~ et le prtltvement cutan6. La recherche d'anticorps anti-Candida 6tait positive en hdmagglutination (1/160), en 61ectrophor~se (2 arcs) et en immunofluorescence (2 700 U). La recherche d'une autre localisation 6tait ndgative : fond d'oeil, 6chographie cardiaque, 6chographie et scanner htpatiques et spltniques. Le genou 6tait normal sur les radiographies mais fixait en scintigraphie osseuse. Une bithtrapie par amphottricine B (60 mg/j) et fluconazole (400 mg/j) 6tait prescrite pendant 1 mois. Apr~s une dose cumulte de 1,71 g d'amphotdricine B, le fluconazole 6tait poursuivi en monoth6rapie. L'dvolution 6tait progressivement favorable : 5 mois plus tard, le genou restait discr6tement emp~t6 et chaud avec un flessum de 5 ° et une flexion limit6e de 50 ° mais l'appui monopodal 6tait stable et prolongs tandis que l'examen radiologique montrait des ulc6rations sous-chondrales localis6es au condyle interne dans sa moiti6 antdrieure. Le patient ddc6dait en aofit 91 apr6s plusieurs bact&i6mies (Bacillus cereus en mars 91 associ6 ~ une pneumopathie et Clostridium perfringens en mai 91 d'origine digestive). Le fluconazole n'avait pas 6t~ interrompu.
Le Candida est presque toujours isol6 dans l'articulation alors que les h6mocultures ne sont positives que darts 50 % des cas et encore moins souvent chez l'immunod6prim6 et le neutrop6nique (1). Pour les ostdoarthrites secondaires ~ une diss6mination h6matog6ne chez 1' adulte non toxicomane, il s'agit de C. albicans dans 70 % des cas, et moins souvent de C. tropicalis (26 %) ouparapsilosis (4 %) (1). L'utilit6 et la fiabilit6 des techniques immunologiques, recherchant des anticorps ou des antig6nes sp&ifiques, sont encore mal prdcis6es. Le traitement des candidoses ost6oarticulaires ne fait pas l'objet d'un consensus mais reste avant tout mddical. Pour la majorit6 des auteurs, l'amphotdricine B par voie intraveineuse, seule ou en association avec la 5 fluorocytosine, reste la th6rapeutique de r6fdrence en raison de la bonne sensibilit6 habituelle des Candida (1, 3). Le fluconazole peut ~tre int6ressant comme traitement d'entretien en raison de sa facilit6 d' utilisation.
REFERENCES 1.
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Les ost6oarthrites ?a Candida sont le plus souvent secondaires une diss6mination h6matog6ne ~t partir d'une porte d'entrde 1205
C U E N D E E., B A R B A D I L L O C., E - M A Z Z U C C H E L L I R., ISASI C., TRUJILLO A., ANDRI~U J.L. - Candida arthritis in adult patients who are not intravenous drug addicts : report of three cases and review of the literature. Semin Arthrit Rheum. 1993 ; 22 : 2224-41. M U N O Z - F E R N A N D E Z S., M A C I A M.A., PANTOJA L., CARDEN A L L A., P E N A J.M. M A R T I N M O L A E., B A L S A A., B A R B A D O F.J., V A Z Q U E Z J.J., GIJON BANOS J. - Osteoarticular infection in intravenous drug abusers : influence of HIV infection and differences with non drug abusers. Ann Rheum Dis. 1993 ; 52 : 570-4. SILVIERA L.H., CUI~,LAR M.L., C I T E R A G., C A B R E R A G., SCOPELITIS E., E S P I N O Z A L.R. - Candida arthritis. R h e u m Dis Clin North Am. 1993 ; 19 : 427-37.
gangfionnaires, pulmonaires et syst6miques mais la possibilit6 de portage sain est signal6e (5). Le germe n'6tant retrouv6 que de fagon rarissime dans le milieu ext6rieur, on peut s'interroger sur la signification de ce portage. Son r61e dans l'6pid6miologie des infections doit ~tre discut6. Si le portage participe ~ la constitution du r6servoir, le dogme de l'absence de transmission d'une mycobact6rie atypique interindividuelle devrait ~tre remis en cause. Nous savons toutefois qu'aucun contage entre nos deux patients n'a pu avoir lieu. Le m6canisme physio-pathologique impliqu6 dans le d6veloppement d'une mycobact6riose diss6rnin6e ou pulmonaire est une multiplication microbienne qui survient ~t la faveur d'une diminution locale ou g6n6rale des ddfenses immunitaires apr6s une 6tape interm6diaire de portage au niveau digestif ou bronchique. Le diagnostic de portage dolt donc ~tre pos6 prudemment et ne dolt pas toujours conduire l'abstention thdrapeutique. Notre observation mdrite d'etre signal6e 6galement en ce sens.
REFERENCES 1.
2.
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5.
BAURIAUD R., CARBONNELLE B., CASTETS M., MAUGEIN J., ROOS P., VINCENT V. - Mycobaeterium maImoense : nouvel agent de mycobact6riose en France. M6d Mal Infect. 1994 ; 24 : 747-8. HENRIQUES B., HOFFNER S.E., PETRLNI B., JUHLIN I., WAHLEN P., KALLENIUS G. - Infection with Mycobacterium malmoense in Sweden. Report of 221 cases. Clin Infect Dis. 1994 ;18 : 596-600. KAUPPINEN J., MANTYL~RVI R., KATILA M.L. - Random amplified polymorphic DNA genotyping of Mycobacterium malmoense. J Clin Microbiol. 1994 ; 32 : 1827-9. WILLOCKS L., LEEN C., BRETTLE R., RAYNER A., HARRIS G., WATT B. - Isolation of Mycobacterium malmoense from HIV positive patients. J Infect. 1993 ; 26 : 345-6. ALBERTS M.W., CHANDLER K.W., SOLOMON D.A., GOLDMAN A.L. - Pulmonary disease caused by Mycobacterium malmoense. Am Rev Respir Dis. 1987 ; 135 : 1375-8.
M6d Mal Infect. 1996 ; 26 : 1204-5
0st6oarthrites Candida" deux observations* O. REMAN**, T. COLIN***, M. MACRO**, X. LEVALTIER** et C. DUHAMEL**** SUMMARY
C A N D I D A OSTEOARTHRITIS:
TWO CASES REPORTS We report two cases of candida arthritis in neutropenic patients : one in sterno-clavicular and one in knee joint. The diagnosis was made by Candida isolation in the synovial fluid. The treatment is based on the succession of amphotericin B and fluconazole. K e y - w o r d s : Arthritis - C a n d i d a - Amphotericin B Fluconazole. Mots-cl6s : Ost6orathrite - C a n d i d a - Amphot6ricine B Fluconazole. hes localisations ostdo-articulaires d'une candidose systdmique chez le patient neutrop6nique sont peu fr6quentes. Nous en avons observ6 deux cas : • Monsieur M., 66 arts, 6tait suivi depuis juin 93 pour une aplasie m6dullaire idiopathique s6v6re (polynucl6aires neutrophiles h 200/ram3). En janvier 94, apr6s 6chec d'un traitement de 7 mois pax ciclosporine, le patient recevait du sdrum anti-lymphocytaire (SAL) par voie veineuse centrale pendant 5 jours et une corticoth6rapie ~t fortes doses (mdthylprednisolone par voie veineuse 340 mg/j pendant 4 jours puis une d6croissance r6guli6re sur 8 semaines j u s q u ' ~ l'arr&). La survenue d'une fdbricule transitoire et d'une Eruption maculopapuleuse du thorax avait fait 6voquer une maladie s6rique. Le patient avait reqti du fluconazole pendant 10 jours en raison de l'isolement de C a n d i d a a l b i c a n s dans les selles. L'arthrite sterno-claviculaire 6tait apparue un mois et demi apr~s le SAL sans fi6vre ni alt6ration de 1'6tat gdn6ral. I1 existait un syndrome inflammatoire d'apparition r6cente : vitesse de sddimentation (VS) = 110 ram. L'h6mogramme retrouvait 1 700 leucocytes/mm 3 et 900 neutrophiles/mm 3. Les h6mocultures 6taient stdriles. Les radiographies objectivaient une discr6te d6mindralisation de l'extrdmit6 interne de la clavicule droite avec hyperfixation la scintigraphie osseuse. L'examen tomodensitomdtrique mettait en 6vidence une importante tum6faction des parties molles en regard de l'articulation et des 6rosions osseuses. La majoration de signes locaux et la persistance du syndrome inflammatoire (VS = 140 mm; Prot6ine C Rdactive = 52 rag/l) apr6s 6 semaines d'antibioth6rapie (cloxacilline et * Refu le 30.10.95. Acceptation d6finitive le 5.4.96. ** Service d'H6matologie clinique, Centre hospitalo-universitaire, avenue G. Cldmenceau - F-14000 Caen. *** Service de M6decine Interne et de Rhumatologie, CHU, Caen. **** Laboratoire de Microbiologie, CHU, Caen.
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ndtilmicine par voie veineuse pendant dix jours relayds par cloxacilline et pristinamycine par voie orale) ont fait pratiquer une ponction articulaire qui permettait d'isoler un C. albicans ?t la culture. La recherche d'anticorps sp&ifiques du Candida &ait ndgative en hdmagglutination, en 61ectrophor6se et en immunofluorescence. Le brian d'extension de candidose syst6mique 6tait n6gatif : h6mocultures, examen cytobact6riologique des urines, fond d'oeil, 6chographie abdominale et 6chographie cardiaque transoesophagienne. Le traitement par amphot6ricine B e n intra-veineux en 6mulsion lipidique ?a 20 % (60 mg par jour) permettait d'obtenir une rdgression rapide des signes locaux et des param&res de l'inflammation avec une bonne tol6rance. Apr6s une dose totale de 1,2 g d'amphotdricine B e n 3 semaines, un relais par fluconazole par voie orale 6tait effectu6 h raison de 400 mg par jour. La neutropdnie s'est corrigde pendant le traitement dont la dur6e totale a 6t6 de 4 mois : le chiffre des neutrophiles 6tait de 2 014/mm 3 un mois apr6s le d6but du fluconazole et de 2 508/mm 3 ~ l'arr& du traitement avec normalisation du chiffre des plaquettes signant la disparition de l'aplasie m6dullaire. Le scanner de contr61e effectu6 ~ la fin du traitement montrait une stabilisation des ldsions destmctrices et l'apparition de signes de reconstruction. Aucune rdcidive n'6tait not6e 13 mois apr6s l'arr& du fluconazole.
digestive endoghne ou veineuse exogtne (1). Plus rarement, il s'agit d'une inoculation articulaire directe par ponction ou chirurgie prothdtique. Les altdrations de l'immunit6 cellulaire au cours de l'infection par le virus de l'immunoddpression humaine (VIH) sont rarement responsables de candidoses profondes e t a fortiori osttoarticulaires qui sont le fait d'une htroi'nomanie associte (2, 3). En revanche, la neutrop6nie spontan6e ou induite par une chimioth6rapie my41osuppressive repr6sente un facteur de risque essentiel de candidose systdmique en milieu hdmatologique. La correction de cette neutrop6nie am61iore d'ailleurs le pronostic de l'infection. Les donndes 6pid6miologiques des candidoses systdmiques demeurent trbs impr6cises et la frdquence exacte des localisations ost6oarticulaires n'est pas connue. L'analyse de la littdrature par Cuende et coll. (1) ne fait 6tat que de 39 observations chez l'adulte non toxicomane. Les ostdoarthrites ~t Candida n'ont pas de caractdristique clinique ou radiologique particuli~re. I1 faut distinguer une forme aigue associant un syndrome septicdmique et des signes articulaires bruyants, ota le diagnostic est g6n6ralement 6tabli en moins d'une semaine, et une forme torpide qui porte les d61ais diagnostiques ~ quelques semaines, voire plusieurs mois (3). I1 s'agit d'une monoarthrite touchant le genou dans 70 % des cas (1).
• Mr L., 70 ans, 6tait hospitalis6 en janvier 91 pour un syndrome infectieux avec une fi6vre oscillant entre 38 ° et 39°C et une altdration r6cente de l'6tat g6n&al. I1 6tait suivi depuis aofit 89 pour une leuc&nie aigu6 mydloblastique secondaire ~t une my61odysplasie. L'examen clinique rdv~lait la pr6sence de nodules dermo-hypodermiques fermes, violacds et douloureux. Une arthrite aigu~ du genou droit appara~ssait au quatri6me jour. I1 existait une neutrop6nie ~ 252/mm 3 et un syndrome inflammatoire (VS = 150 ram). Candida tropicalis 6tait isol6 dans le liquide articu|aire d , genou, les urine~ et le prtltvement cutan6. La recherche d'anticorps anti-Candida 6tait positive en hdmagglutination (1/160), en 61ectrophor~se (2 arcs) et en immunofluorescence (2 700 U). La recherche d'une autre localisation 6tait ndgative : fond d'oeil, 6chographie cardiaque, 6chographie et scanner htpatiques et spltniques. Le genou 6tait normal sur les radiographies mais fixait en scintigraphie osseuse. Une bithtrapie par amphottricine B (60 mg/j) et fluconazole (400 mg/j) 6tait prescrite pendant 1 mois. Apr~s une dose cumulte de 1,71 g d'amphotdricine B, le fluconazole 6tait poursuivi en monoth6rapie. L'dvolution 6tait progressivement favorable : 5 mois plus tard, le genou restait discr6tement emp~t6 et chaud avec un flessum de 5 ° et une flexion limit6e de 50 ° mais l'appui monopodal 6tait stable et prolongs tandis que l'examen radiologique montrait des ulc6rations sous-chondrales localis6es au condyle interne dans sa moiti6 antdrieure. Le patient ddc6dait en aofit 91 apr6s plusieurs bact&i6mies (Bacillus cereus en mars 91 associ6 ~ une pneumopathie et Clostridium perfringens en mai 91 d'origine digestive). Le fluconazole n'avait pas 6t~ interrompu.
Le Candida est presque toujours isol6 dans l'articulation alors que les h6mocultures ne sont positives que darts 50 % des cas et encore moins souvent chez l'immunod6prim6 et le neutrop6nique (1). Pour les ostdoarthrites secondaires ~ une diss6mination h6matog6ne chez 1' adulte non toxicomane, il s'agit de C. albicans dans 70 % des cas, et moins souvent de C. tropicalis (26 %) ouparapsilosis (4 %) (1). L'utilit6 et la fiabilit6 des techniques immunologiques, recherchant des anticorps ou des antig6nes sp&ifiques, sont encore mal prdcis6es. Le traitement des candidoses ost6oarticulaires ne fait pas l'objet d'un consensus mais reste avant tout mddical. Pour la majorit6 des auteurs, l'amphotdricine B par voie intraveineuse, seule ou en association avec la 5 fluorocytosine, reste la th6rapeutique de r6fdrence en raison de la bonne sensibilit6 habituelle des Candida (1, 3). Le fluconazole peut ~tre int6ressant comme traitement d'entretien en raison de sa facilit6 d' utilisation.
REFERENCES 1.
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Les ost6oarthrites ?a Candida sont le plus souvent secondaires une diss6mination h6matog6ne ~t partir d'une porte d'entrde 1205
C U E N D E E., B A R B A D I L L O C., E - M A Z Z U C C H E L L I R., ISASI C., TRUJILLO A., ANDRI~U J.L. - Candida arthritis in adult patients who are not intravenous drug addicts : report of three cases and review of the literature. Semin Arthrit Rheum. 1993 ; 22 : 2224-41. M U N O Z - F E R N A N D E Z S., M A C I A M.A., PANTOJA L., CARDEN A L L A., P E N A J.M. M A R T I N M O L A E., B A L S A A., B A R B A D O F.J., V A Z Q U E Z J.J., GIJON BANOS J. - Osteoarticular infection in intravenous drug abusers : influence of HIV infection and differences with non drug abusers. Ann Rheum Dis. 1993 ; 52 : 570-4. SILVIERA L.H., CUI~,LAR M.L., C I T E R A G., C A B R E R A G., SCOPELITIS E., E S P I N O Z A L.R. - Candida arthritis. R h e u m Dis Clin North Am. 1993 ; 19 : 427-37.