P233 Évaluation de la pertinence de l’indication et de la qualité de prescription de la nutrition parentérale

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intensifs de chirurgie digestive et hépatique nous nous sommes interrogés sur le délai nécessaire pour couvrir totalement les besoins nutritionnels des patients. En référence à la littérature scientifique, nous avons choisi un délai de 72 h et vérifier sa faisabilité. Matériel et méthodes. – 207 patients ont été inclus de façon rétrospective entre septembre 2012 et avril 2013, avec un ratio de 130 hommes pour 77 femmes. La moyenne d’âge est de 67 ans, avec extrêmes de 19 ans à 99 ans. La durée moyenne de séjour est de 7 jours. Nous déterminons la dépense énergétique de repos des patients en fonction des équations de Harris & Benedict. Nous obtenons le BE à l’aide des facteurs de corrections que sont l’agression et l’activité. Nous relevons les prescriptions médicales nutritionnelles (feuille de prescription), le poids (feuille de soins infirmiers), la traçabilité et le respect de la nutrition entérale et parentérale (feuille de soins infirmiers), la surveillance et la quantification des ingesta per os de chaque patient (feuille de surveillance alimentaire). Ces informations sont recueillies deux fois par semaine par une équipe de 3 diététiciens qui assistent au staff multidisciplinaire. Enfin, ces éléments sont retranscris dans un tableur accessible sur le réseau informatique par le personnel médical et paramédical. Dans celui-ci figurent également les remarques et propositions diététiques en vue d’éventuels ajustements de prescription. Ces données nous permettent de savoir si le BE est couvert ou non à 72 h. Résultats. – Tous les patients ont subi une chirurgie digestive : 38 % hépatique, 17 % colique, 16 % pancréatique, 16 % œsogastrique et 13 % autre. Au total 67 % des patients opérés sont atteints d’un cancer. Selon les critères de l’HAS, 1/3 des patients sont dénutris bien que 2/3 soient sous nutrition artificielle en raison des facteurs de risque de dénutrition existants. 80 % de ces patients sont sous nutrition parentérale exclusive et 20 % sous nutrition entérale exclusive. Le BE n’est pas couvert pour plus de la moitié des patients à la 72e heure (cf Fig 1). OUI

NON

Non exploitable

Pancréatique

BE atteint à 72 h

13 %

54 %

33 %

Hépatique

7%

50 %

43 %

Colique

9%

64 %

27 %

Oeso +gastrique

0%

59 %

41 %

Divers

6%

61 %

33 %

Conclusion. – D’une part la prescription médicale n’a pas suivi le calcul du BE, que ce soit pour des raisons médicales (patient en surcharge hydrique, dénutrition sévère avec le risque de syndrome de renutrition…) ou par un investissement médical peut être insuffisant dans la prise en charge nutritionnelle. D’autre part les prescriptions médicales ne sont pas respectées pour de multiples raisons : soit du fait du patient (mauvaise tolérance) soit liées à des paramètres externes (examens, jeûne intempestif ou pas…). Cette étude basée sur des cibles on/off ne permet pas d’évaluer le pourcentage de BE réellement atteint à la 72e heure, ni de savoir en combien de temps le BE est finalement obtenu. Ce sera le thème d’une nouvelle étude. Référencesþ: Traité de nutrition artificielle de l’adulte SFNEP ed Springer 2010. Recommandations professionnelles de l’HAS, avril 2007. Facteurs de dénutrition péri-opératoire SFAR, SFNEP 2010.

P232 Prescription d’Oral Impact® et état nutritionnel en préopératoire des cancers digestifs : les recommandations des sociétés savantes sont-elles appliquées ? S. Verret1,*, B. Verges1, P. Ortega-Deballon2, M.-C. Brindisi1 1 Endocrinologie, 2 Chirurgie digestive, CHU de Dijon, Dijon, France Introduction et but de l’étude. – La dénutrition est fréquente chez les patients opérés pour un cancer digestif et s’associe à la morbidité postopératoire. Le concept de l’immunonutrition est apparu dans les 10 dernières années dans le monde de la chirurgie digestive cancérologique. Même en l’absence de dénutrition, il y a un intérêt prouvé à réaliser une immunonutrition préopératoire. En raison de preuves scientifiques solides, la Société Française de Chirurgie Digestive a réalisé des recommandations en 2005 qui ont été confirmées en 2012 par la Société Française de Nutrition Entérale et Parentérale et la Société Française d’Anesthésie et Réanimation. Matériel et méthodes. – Ce travail consiste en une enquête de pratiques concernant le dépistage de la dénutrition et la prescription d’Oral Impact® en préopératoire chez 240 patients porteurs d’un cancer digestif dans le service de cancérologie digestive du CHU de Dijon de mars 2010 à décembre 2011. Les données proviennent des dossiers des patients et de la CPAM de Bourgogne Franche-Comté. Résultats. – La prévalence de la dénutrition dans ce travail était de 37,6 %. Les données recueillies auprès de la CPAM faisaient état de 64,5 % de prescription préopératoire d’Oral Impact® pour les patients ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour un cancer digestif entre mars 2010 et décembre 2011. Conclusion. – En 5 ans, le concept de l’immunonutrition s’est solidement affirmé en chirurgie cancérologique. La prescription préopératoire d’Oral Impact® sur la période étudiée est encore suboptimale par rapport aux recommandations. Il est nécessaire de systématiser cette prescription dans chaque centre prenant en charge des cancers digestifs. Référencesþ: X. Hebuterne, E. Lemarié, M. Michallet, C. Beauvillain de Montreuil, F. Goldwasser. La prévalence de la dénutrition est particulièrement élevée au cours des cancers digestifs : résultats d’une enquête nationale un jour donné. 2007 SNFGE. Haute Autorité de Santé – ORAL IMPACT – 13 juillet 2010 (2642) avis [Internet]. Available from: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_973415/oralimpact-13-juillet-2010-2642-avis. Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Di Carlo V. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg. 2002 Feb;137(2):174-80. Chambrier C, Sztark F. French clinical guidelines on perioperative nutrition. Update of the 1994 consensus conference on perioperative artificial nutrition for elective surgery in adults. Journal of Visceral Surgery. 2012 Oct;149(5):e325 – e336.

P233 Évaluation de la pertinence de l’indication et de la qualité de prescription de la nutrition parentérale X. Malmezat1,*, C. Castel2, V. Chedru-Legros2, T. Gautier3, A. Alves3, E. Vastel1, M. A. Piquet1, C. Joubert1 1 Unité Transversale de Nutrition Clinique, 2 Pharmacie, 3 Chirugie digestive, CHU DE CAEN, Caen, France

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Introduction et but de l’étude. – En péri-opératoire, il est recommandé de mettre en place une nutrition artificielle pour les patients dénutris ou sans alimentation pendant plus de 7 jours. La nutrition parentérale (NP) est une technique invasive et coûteuse dont l’indication doit se limiter aux patients avec un tube digestif (TD) non fonctionnel ou lorsque la nutrition entérale est insuffisante ou en échec. Au CHU, la NP représente 80 % des dépenses de nutrition. Une évaluation des pratiques professionnelles a été débutée afin d’évaluer la pertinence de l’indication et la qualité de prescription de la NP. Matériel et méthodes. – Une étude observationnelle prospective descriptive a été réalisée dans le service de chirurgie digestive adulte. Les données ont été recueillies à l’aide d’une grille de pertinence et d’audit, établies selon la méthodologie requise par l’HAS. Les critères de pertinence portaient sur l’indication de la NP évaluée en fonction des recommandations actualisées en 2010 par la SFNEP et la SFAR (Nutr Clin Metabol 2010 ; 24 : 145-156) selon le grade nutritionnel (GN) et la fonctionnalité du TD. Elle était jugée non pertinente si le TD était fonctionnel permettant une nutrition entérale (NE) suffisante. La qualité de prescription de la NP était analysée en fonction : des apports caloriques rapportés aux besoins énergétiques du patient, de l’adjonction de micronutriments, de la voie d’abord en fonction de la durée de NP et de la prescription calorique. Résultats. – Entre février et août 2013, 76 patients bénéficiant d’une NP ont été évalués, 13 ont été exclus (hors situation péri-opératoire). Sur les 63 cas analysables l’indication de la NP a été jugée non pertinente pour 33 % : 38 % avec des apports caloriques suffisants par NE et/ou per os, 33 % avec un TD fonctionnel permettant une NE, 10 % de GN2 avec une durée prévisible de NP < 7 jours et 19 % en soins palliatifs. Une dénutrition a été établie pour 90 % des cas selon l’IMC, une perte de poids et l’albuminémie pour, respectivement, 11, 51 et 89 % des cas. 79 % des cas étaient classés en GN4 et le TD était non fonctionnel pour 60 % des cas. La qualité globale de prescription de la NP était adaptée pour 32 % des cas. Dans 61 % des cas les apports caloriques étaient non conformes aux besoins (32 % supérieurs et 29 % inférieurs). En revanche, la NP était supplémentée en oligoéléments et vitamines dans 83 % des cas. La NP était exclusive pour 63 % des cas et administrée par voie centrale pour 76 % des cas. La voie d’abord était adaptée à la durée et à la prescription calorique pour, respectivement, 95 et 100 % des cas. Conclusion. – Cette étude montre que malgré les dernières recommandations des sociétés savantes la prescription de NP reste non pertinente dans un tiers des cas. De plus, les apports caloriques étaient non conformes aux besoins dans plus de la moitié des cas. Des efforts doivent donc être menés sur le terrain, ainsi des actions médico-pharmaceutiques (formation et accompagnement des prescripteurs par l’équipe de nutrition) vont être mises en place afin de diminuer le mésusage de la NP et d’améliorer sa qualité de prescription.

PHARMACIE ET DISPOSITIFS MÉDICAUX P234 Prescription des médicaments par voie orale et syndrome de grêle court : analyse des pratiques E. Faye1, O. Corcos2, J.-F. Bergmann1, G. Simoneau1, F. Joly2, C. Lloret-Linares1,* 1Médecine interne, Pr Bergmann, Hôpital Lariboisière, Paris, Unité de Recherche Therapeutique, Paris,

2

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Service de nutrition, Hôpital beaujon, Paris, France

Introduction et but de l’étude. – le syndrome du grêle court (SGC) est un syndrome de malabsorption qui complique une résection de l’intestin grêle. Il existe très peu de données dans la littérature sur les capacités d’absorption des médicaments administrés par voie orale chez ces patients. L’objectif de notre travail est de décrire les pratiques de prescriptions thérapeutiques chez ces patients. Matériel et méthodes. – Les données cliniques et les prescriptions médicales de 60 patients consécutifs suivis en 2013 dans le centre de référence de l’insuffisance intestinale de l’hôpital Beaujon et souffrant d’un SGC de type 1 (entérostomie terminale), 2 (anastomose jéjuno-colique) et 3 (anastomose jéjuno-iléo-colique) ont été relevées et comparées. Résultats. – 78,9 % des médicaments étaient prescrits par voie orale, cette proportion était significativement supérieure chez les sujets souffrant d’un SGC de type 3 par rapport au SGC de type 1 (90 % versus 72 %). 29,3 % étaient des médicaments à visée de supplémentation, 14,3 % à visée gastro-intestinale et 11,4 % à visée cardiovasculaire. Le nombre de lignes de médicaments à visée gastro-intestinale ou de supplémentation était comparable entre les trois groupes et les posologies ne sont pas augmentées par rapport aux recommandations en dehors de celles de médicaments à visée gastro-intestinale. La proportion plus importante de prescriptions par voie orale chez les SGC de type 3 versus les SGC de type 1 ne concerne aucun des grands groupes de médicaments individualisés dans notre étude (médicaments à visée de supplémentation, gastrointestinale et cardiovasculaire). Les médicaments à visée gastrointestinale chez les sujets SGC de type 1 représentaient une part plus importante des prescriptions par rapport au type 3 (12 versus 5 %). Conclusion. – le recueil prospectif des données a permis de mettre en lumière la nécessité d’une réflexion concernant l’administration orale de nombreux types de médicaments chez les patients souffrant d’un SGC.

P235 Absorption et efficacité de l’aspirine par voie orale chez les sujets souffrant d’un grêle court E. Faye1, L. Drouet2, E. De Raucourt3, L. Boudaoud4, C. Bal-ditSollier5, J.-F. Bergmann1, O. Corcos6, F. Joly6, C. Lloret-Linares1,* 1 Médecine interne, Pr Bergmann, Hôpital Lariboisière, Paris, Unité de recherche therapeutique, 2 Service d’Angio-hématologie, Hôpital Lariboisière, 3 Service d’hématologie Biologique, Hopital Beaujon, Paris, 4Service d’hématologie Biologique, Hôpital Beaujon, Paris, 5 Service d’hématologie biologique, Hôpital Lariboisière, Paris, 6 Service de nutrition, Hôpital beaujon, Paris, France Introduction et but de l’étude. – Le syndrome du grêle court (SGC) est la conséquence d’une résection de l’intestin grêle, susceptible de modifier l’absorption et l’effet de premier passage des médicaments. Nous avons choisi de nous intéresser à l’efficacité de l’aspirine par voie orale chez des patients souffrant de SGC après un infarctus mésentérique. Matériel et méthodes. – Nous avons évalué l’efficacité biologique d’une dose unique quotidienne d’aspirine à faible dose chez 10 patients atteints du SGC à 24 h et à 1 h de la prise. Le critère de jugement principal était l’agrégation plaquettaire mesurée par un