TC con 18F-FDG en la detección del tumor primario en pacientes con metástasis óseas de origen desconocido

Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2020;39(1):14–19

ORIGINAL

Papel de la PET/TC con 18 F-FDG en la detección del tumor primario en pacientes con metástasis óseas de origen desconocido E. Budak ∗ y A. Yanarates¸ Department of Nuclear Medicine, Dr. Suat Seren Chest Diseases and Surgery Training and Research Hospital, University of Health Sciences, Izmir, Turquía

información del artículo

r e s u m e n

Historia del artículo: Recibido el 1 de mayo de 2019 Aceptado el 17 de junio de 2019 On-line el 16 de noviembre de 2019

Objetivo: Este trabajo analiza el papel de la PET/TC con 18 F-FDG en la detección del tumor primario en pacientes con metástasis óseas de origen desconocido (MOOD). Material y métodos: Este estudio retrospectivo consideró al análisis histopatológico o el seguimiento clínico como datos de referencia en el diagnóstico de tumores primarios y estos resultados fueron comparados con los resultados de la PET/TC. ˜ Resultados: Se incluyeron 100 pacientes con MOOD (74 hombres, 26 mujeres; edad media de 61 anos). El tumor primario se identificó en 92 de los 100 pacientes. El tipo histopatológico más común en los pacientes en los que se detectó el tumor primario fue el adenocarcinoma (65,2%). El tumor primario más frecuente fue el cáncer de pulmón (n = 52) seguido por los tumores de próstata (n = 13), mama (n = 7), ˜ colon (n = 4), estómago (n = 3), ovario (n = 2), rinón (n = 2), suprarrenal (n = 1), tiroides (n = 1), endometrio (n = 1), parótida (n = 1), carcinoma hepatobiliar (n = 2), leiomiosarcoma (n = 2) y tumor del seno maxilar (n = 1). Para la PET/TC, el número de pacientes con resultados verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos fue de 72, 7, 8 y 13, respectivamente. La sensibilidad, especificidad, exactitud e índice de detección de la PET/TC en la detección del tumor primario fue de 84,7, 46, 79 y 72%, respectivamente. La supervivencia global fue significativamente inferior en el grupo con cáncer de pulmón cuando se comparó con el grupo no-cáncer de pulmón, mientras que fue significativamente más elevada en el grupo con cáncer de próstata que en el grupo no-cáncer de próstata. Conclusiones: La PET/TC, como método no invasivo, podría ser la técnica de elección en la detección del tumor primario en pacientes con MOOD.

Palabras clave: Tumor de origen desconocido Metástasis óseas FDG PET/TC Supervivencia global

˜ ˜ de Medicina Nuclear e Imagen Molecular. Publicado por Elsevier Espana, © 2019 Sociedad Espanola S.L.U. Todos los derechos reservados.

Role of 18 F-FDG PET/CT in the detection of primary malignancy in patients with bone metastasis of unknown origin a b s t r a c t Keywords: Cancer with unknown primary origin Bone metastasis FDG PET/CT Overall survival

Objective: The present study investigates the role of 18 F-FDG PET/CT in the detection of primary malignancy in patients with bone metastasis of unknown primary origin (BMUO). Material and methods: This retrospective study considered histopathological examination findings or clinical follow-up data as the standard reference in the diagnosis of primary tumors, and results were compared with results of PET/CT scans. Results: The study included 100 patients with BMUO (74 males, 26 females, mean age 61 years). The primary origin was identified in 92 of the 100 patients. Adenocarcinoma was the most common histopathological subtype in patients in whom the primary origin of tumor was detected (65.2%). The most common primary tumor was lung carcinoma (n = 52) followed by prostate (n = 13), breast (n = 7), colon (n = 4), gastric (n = 3), ovarian (n = 2), renal cell (n = 2), adrenal (n = 1), thyroid (n = 1), endometrial (n = 1) and parotid (n = 1) carcinoma, hepatobiliary cancers (n = 2), leiomyosarcoma (n = 2) and maxillary sinus tumor (n = 1). The numbers of patients in whom PET/CT showed true positive, true negative, false positive (FP) and false negative (FN) results were 72, 7, 8 and 13, respectively. The sensitivity, specificity, accuracy and detection rate of PET/CT in detecting the primary tumor were 84.7%, 46%, 79% and 72%, respectively. The overall survival was significantly lower in lung cancer group when compared to non-lung cancer group, whereas it was significantly higher in prostate cancer group than in non-prostate cancer group. Conclusions: PET/CT, as a non-invasive method, can be preferred as the first choice in the detection of primary tumor in patients with BMUO. © 2019 Sociedad ˜ ˜ S.L.U. All rights reserved. Espanola de Medicina Nuclear e Imagen Molecular. Published by Elsevier Espana,

∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (E. Budak). https://doi.org/10.1016/j.remn.2019.06.002 ˜ ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 2253-654X/© 2019 Sociedad Espanola de Medicina Nuclear e Imagen Molecular. Publicado por Elsevier Espana,

E. Budak, A. Yanarates¸ / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2020;39(1):14–19

Introducción El hueso constituye la tercera localización más frecuente de metástasis de los tumores malignos1–3 . En aproximadamente el 30% de los pacientes con metástasis óseas, los síntomas clínicos principales presentes están relacionados con esta circunstancia4–6 . En estos casos, la detección del tumor primario maligno es de gran importancia para su estadificación, para la planificación del tratamiento más adecuado y para determinar su pronóstico. En la actualidad, el cáncer de pulmón es la neoplasia maligna primaria oculta que con mayor frecuencia produce metástasis óseas7,8 . No siempre resulta posible obtener una biopsia de las lesiones sospechosas de metástasis, y aun cuando dicha biopsia pueda llevarse a cabo, ello no garantiza que, en aquellos tumores con una histopatología altamente indiferenciada, la muestra suministre información precisa sobre la neoplasia primaria en cuestión9 . Existen varias técnicas de imagen a las que poder recurrir para la detección del tumor primario. Algunos estudios publicados muestran que la tomografía por emisión de positrones (PET)/tomografía computarizada (TC) con 18 F-fluorodesoxiglucosa presenta una elevada sensibilidad y puede utilizarse como método diagnóstico de primera línea para la detección del tumor primario en un cáncer de origen desconocido (COD)10 , y que la PET/TC ofrece una mayor sensibilidad que la TC11 . A pesar del gran número de estudios que han evaluado el papel de la PET/TC con COD, existe solamente un número limitado de estudios sobre el valor de la PET/TC en los pacientes con metástasis óseas de origen desconocido (MOOD). Además de aquellos estudios que evidencian que la PET/TC es una herramienta valiosa para la detección de tumores primarios en pacientes con MOOD12 , también existen otros que afirman que no hay diferencias entre la PET/TC y la TC13,14 . El presente estudio ha analizado el papel de la PET/TC en la detección de tumores primarios en pacientes con MOOD. Este estudio también ha determinado la supervivencia global (SG) de los pacientes, comparando determinados subgrupos en términos de supervivencia.

Material y métodos Pacientes Para los objetivos de este estudio, entre junio de 2008 y agosto de 2018 se incluyeron 130 pacientes sin antecedentes de neoplasia maligna y que fueron sometidos a una PET/TC en el Hospital de Formación e Investigación sobre Enfermedades y Cirugía Torácicas Dr. Suat Seren por sospecha de enfermedad ósea maligna. De estos 130 pacientes, 30 fueron excluidos debido a un diagnóstico final de lesión benigna, neoplasia ósea primaria o de origen hematológico. En el estudio, se incluyeron los 100 pacientes restantes con MOOD con base en el resultado de la biopsia, o considerados con lesión metastásica según los hallazgos radiológicos/gammagráficos (TC, RM, gammagrafía ósea con 99m Tc-metilén-difosfonato).

PET/TC con 18 F-FDG Las imágenes de cuerpo completo se adquirieron con un equipo Philips GEMINI TF PET/TC de 16 cortes. Los pacientes recibieron 711 mCi de 18 F-FDG por vía intravenosa tras un ayuno mínimo de 6 h. En primer lugar se adquirieron las imágenes de la TC (140 kV, 100 mAs, cortes de 5 mm), aproximadamente a los 60 min de la inyección, seguido por las imágenes de la PET. La PET se realizó con varias posiciones de la mesa de exploración, dependiendo de la altura del paciente, con una duración de 90 s para cada posición. Las imágenes se transfirieron a una estación de trabajo y se aplicó corrección de la atenuación a partir de los datos de la TC.

15

Se consideraron hallazgos a favor de una neoplasia maligna primitiva la aparición de un aumento no fisiológico de la actividad respecto a los tejidos circundantes, la actividad con un valor máximo estandarizado de captación (SUVmáx) superior a 3, el aumento de la captación con hallazgos concordantes en la TC, así como cualquier captación en tejidos u órganos fuera de las áreas con actividad metastásica. Análisis de los datos y métodos estadísticos Los resultados obtenidos en el examen histopatológico, así como durante el seguimiento clínico, se consideraron como el estándar de referencia y determinaron el diagnóstico final. Se examinaron los marcadores tumorales como prueba diagnóstica previa o posterior a la PET/TC. Durante el período de seguimiento, se realizaron ecografías, mamografías, broncoscopias, endoscopias-colonoscopias y biopsias cuando se consideró necesario y como pruebas diagnósticas en aquellos pacientes con sospecha de foco primario tras la PET/TC. Para el análisis estadístico, los pacientes fueron clasificados como «detección del primario» y «primario desconocido» con base en el diagnóstico definitivo. Se compararon los resultados de la PET/TC con el diagnóstico final. En el grupo «detección del primario» se consideró un resultado verdadero positivo (VP) cuando el tumor primario detectado en la PET/TC se confirmó en el examen histopatológico o durante el seguimiento clínico. Se consideró un resultado falso negativo (FN) cuando la PET/TC no mostró evidencia de tumor primario. Se consideró un resultado falso positivo (FP) cuando la PET/TC no detectó el tumor e indicó un primario de otro origen. En el grupo «primario desconocido» se consideró un resultado VP cuando la PET/TC no detectó ningún tumor primario, y tampoco se detectó un tumor durante el período de seguimiento. Se consideró un resultado FP cuando la PET/TC indicó la existencia de primario. Se calculó la sensibilidad, la especificidad, la exactitud y el índice de detección de la PET/TC en el tumor primitivo a partir de las siguientes fórmulas estadísticas: Sensibilidad = VP / (VP + FN); especificidad = verdadero negativo (VN) / (VN + FP) Exactitud = (VP + VN) / (VP + FP + VN + FN) Índice de detección = VP / número total de pacientes Para todos los pacientes se calculó la SG, definida por el intervalo de tiempo entre la fecha del diagnóstico y la del fallecimiento obtenido a partir del Sistema de Registro de Decesos (Mernis), o hasta la fecha del último ingreso si el paciente sobrevivió. Se obtuvieron las curvas de supervivencia a partir del método de Kaplan-Meier y se efectuó un análisis comparativo utilizando la prueba del orden logarítmico (test de long rank). Resultados El estudio incluyó a 100 pacientes con MOOD, entre los cuales ˜ había 74 hombres y 26 mujeres (edad media de 61 anos, rango 34-83). En 92 de los pacientes se detectó un tumor primario, mientras que en 8 no se pudo establecer un diagnóstico definitivo. En 69 pacientes el diagnóstico del tumor primario se estableció a través de biopsia (en 39 a partir del tumor primario y en 30 a partir de metástasis), así como en 23 pacientes durante su seguimiento clínico. El adenocarcinoma fue el subtipo histopatológico más habitual, identificándose en 60 pacientes de todos aquellos en los que se detectó el origen primario del tumor (65,2%). El tumor primario más frecuente fue el carcinoma de pulmón (n = 52), seguido por el de próstata (n = 13). Otros tumores primarios incluyeron el carcinoma de mama (n = 7), de colon (n = 4), gástrico (n = 3), hepatobiliar (n = 2), el leiomiosarcoma (n = 2), de ovario (n = 2), de células

16

E. Budak, A. Yanarates¸ / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2020;39(1):14–19

˜ de edad por dolor en el flanco derecho mostró lesiones óseas con componente de partes blandas entre la séptima y la Figura 1. Una TC realizada a una paciente de 75 anos décima costillas de hemitórax derecho, más evidente en el noveno arco costal. La PET/TC (A-G) realizada para determinar el diagnóstico primario mostró un aumento de la captación de 18 F-FDG en las lesiones óseas ya conocidas (flechas), así como una lesión hipermetabólica (SUVmáx: 13,9) de 4 × 4,7 cm en el lóbulo tiroideo derecho (puntas de flecha). El examen histopatológico mostró un carcinoma folicular en la lesión tiroidea y metástasis de carcinoma folicular tiroideo en la lesión ósea. El aumento de captación de 18 F-FDG (flecha discontinua) visible a nivel del canal anal de la paciente se atribuyó a lesiones hemorroidales tras su exploración clínica. Tabla 1 Diagnóstico definitivo en los pacientes con metástasis ósea de origen desconocido y resultados de la PET/TC Diagnóstico definitivo

n

Ca. de pulmón Ca. de próstata Ca. de mama Ca. de colon Ca. gástrico Ca. hepatobiliar Sarcoma Ca. de ovario Ca. renal Ca. suprarrenal Tumor del seno maxilar Ca. de tiroides Ca. de endometrio Ca. de parótida Primario desconocido Total

52 13 7 4 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 8 100

Método diagnóstico

PET/TC

Biopsia

Clínico

VP

FP

FN

VN

39 9 6 2 3 2 2 1 2 1 0 1 0 1 – 69

13 4 1 2 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 – 23

42 8 6 4 0 2 2 1 2 1 1 1 1 1 – 72

3 2 – – 1 – – 1 – – – – – – 1 8

7 3 1 – 2 – – – – – – – – – – 13

– – – – – – – – – – – – – – 7 7

Ca: cáncer; FN: falso negativo; FP: falso positivo; PET: tomografía por emisión de positrones; TC: tomografía computarizada; VN: verdadero negativo; VP: verdadero positivo.

renales (n = 2), suprarrenal (n = 1), el tumor del seno maxilar (n = 1), de tiroides (n = 1) (fig. 1), de endometrio (n = 1) y de parótida (n = 1). La comparación entre los resultados de la PET/TC con 18 F-FDG y el diagnóstico definitivo mostró que en 72 de los 100 pacientes la PET/TC detectó con exactitud el tumor (VP). Hubo 13 pacientes en los que la PET/TC mostró resultados FN. La PET/TC fue VN en 7 pacientes. La PET/TC mostró resultados FP en 8 pacientes. La tabla 1 resume estos hallazgos. Los resultados de sensibilidad, especificidad, exactitud e índice de detección de la PET/TC en la detección del tumor primario fueron del 84,7, 46, 79 y 72%, respectivamente. Los hallazgos hipermetabólicos FP se observaron con mayor frecuencia en el pulmón (n = 5), seguido por el colon (n = 2) y la glándula tiroidea (n = 1). Tras el examen histopatológico, una de las lesiones pulmonares correspondió a un nódulo antracótico y otro fue una sarcoidosis. Además, en 2 pacientes con un foco pulmonar FP se diagnosticó una tuberculosis. Uno de los focos FP del colon fue una colitis, y la colonoscopia no mostró hallazgos en los focos restantes. El foco tiroideo FP se examinó con biopsia, con resultado de un nódulo tiroideo benigno (fig. 2). Los diagnósticos obtenidos en los pacientes con resultados FN en la PET/TC fueron: cáncer de pulmón (7/52), próstata (3/13), mama

(1/7) y gástrico (2/3). En aquellos pacientes diagnosticados de FN de carcinoma pulmonar, 2 presentaron un adenocarcinoma con crecimiento lepídico, uno presentó un carcinoma mucinoso invasivo y otro de los pacientes con FN de carcinoma gástrico presentaba un carcinoma de células en anillo de sello. En el momento de realizar el análisis, 84 pacientes habían fallecido y 16 sobrevivieron. El período de seguimiento medio fue de 19,5 ± 3 meses (rango 1-102 meses). La SG media fue de 8 ± 1,5 meses cuando se incluyeron todos los pacientes del estudio. En el análisis de subgrupos, la SG media fue significativamente menor en el grupo con cáncer de pulmón (5 ± 1 meses) respecto al resto de los pacientes (14 ± 4,5 meses) (p = 0,004). La SG media fue significativamente mayor en los pacientes con carcinoma de próstata (21 ± 5,7 meses) respecto al resto de los pacientes (6 ± 1,2 meses) (p = 0,030) (tabla 2). No pudo compararse la SG media en el resto de los tumores debido al escaso número de pacientes. La tabla 3 muestra la SG según el tipo tumoral. Hubo lesiones óseas solitarias y múltiples en la PET/TC en 9 y 91 pacientes, respectivamente. La SG media de los pacientes con metástasis ósea única y múltiple fue de 24 ± 1,4 y 8 ± 1,4 meses, respectivamente. La SG fue menor en pacientes con metástasis óseas múltiples, aunque no hubo diferencias estadísticamente

E. Budak, A. Yanarates¸ / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2020;39(1):14–19

17

˜ por dolor en la cadera derecha mostró una lesión ósea destructiva con componente de partes blandas en el hemisacro Figura 2. Una TC realizada a una paciente de 53 anos derecho. La PET/TC (A-J) realizada para determinar el diagnóstico primario mostró una lesión nodular hipermetabólica en el lóbulo tiroideo izquierdo (SUVmáx: 4,6) de aproximadamente 3,5 × 3 cm (puntas de flecha), así como un aumento de la captación de 18 F-FDG en la diáfisis humeral derecha (SUVmáx: 3,0) (flecha discontinua), además de la lesión hipermetabólica en el sacro (SUVmáx: 8,2) (flechas gruesas). Además, se observó una lesión con densidad de vidrio esmerilado o deslustrado en el segmento apical posterior del lóbulo superior de pulmón izquierdo, sin captación de 18 F-FDG (flechas finas). De acuerdo con los hallazgos de la PET, se consideró el cáncer de tiroides como diagnóstico primario, pero el examen histopatológico mostró un nódulo tiroideo benigno. Debido a que la lesión pulmonar no remitía e incluso progresaba a pesar ˜ obteniéndose el diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar con crecimiento lepídico. del tratamiento antibiótico, durante el seguimiento se efectuó una resección en cuna, Cuando se evaluaron conjuntamente las biopsias de pulmón y de sacro, se consideró que esta última lesión era una metástasis de un cáncer de pulmón primario. Tabla 2 Comparación de la supervivencia global

Ca. de pulmón Otros Ca. de próstata Otros Lesión ósea única Lesiones óseas múltiples

n

SG media (meses)

p

52 48 13 87 9 91

5±1 14 ± 4,5 21 ± 5,7 6 ± 1,2 24 ± 1,4 8 ± 1,4

0,004* 0,030* 0,205

Ca: cáncer; SG: supervivencia global. * p < 0,05.

significativas (p = 0,205) (tabla 2). Además, según la PET/TC, 15 pacientes presentaron lesiones en el esqueleto axial, 11 en el esqueleto periférico y 74 en ambas localizaciones. Discusión El COD representa el 3-4% de todos los pacientes diagnosticados de un tumor maligno15,16 , y el 10-15% de estos pacientes presentan MOOD4,17 . El subtipo histopatológico más frecuente de tumor primario oculto en pacientes con COD es el adenocarcinoma, que aparece en aproximadamente el 70% de todos ellos18–21 . El adenocarcinoma fue el subtipo histopatológico principal detectado en las lesiones primarias malignas de los pacientes de este estudio (65,2%). Diferentes estudios han afirmado que el cáncer de pulmón es la neoplasia primaria oculta que se asocia con mayor frecuencia a MOOD7,8 . En un estudio de 40 pacientes con MOOD, Rougraff et al.7 pudieron detectar el tumor maligno primario en 36 pacientes, 25 de los cuales fueron un cáncer de pulmón. En otro estudio con 75 pacientes con MOOD, se identificó al cáncer de pulmón como el tumor primario maligno más habitual12 . En el estudio de Katagiri et al.4 , con 64 pacientes con MOOD, en el 88% se pudo detectar el tumor primario en un estudio ante mortem y en el 92% se detectó

Tabla 3 Supervivencia global de los pacientes con metástasis óseas de origen desconocido según el diagnóstico definitivo Diagnóstico definitivo

Ca. de pulmón Ca. de próstata Ca. de mama Ca. de colon Ca. gástrico Ca. hepatobiliar Sarcoma Ca. de ovario Ca. renal Ca. suprarrenal Tumor del seno maxilar Ca. de tiroides Ca. de endometrio Ca. de parótida Primario desconocido

n

52 13 7 4 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 8

SG (meses) Media ± DE

Rango

11 ± 19,6 25 ± 17 20,1 ± 10,2 6 ± 5,5 11,3 ± 11 3 ± 1,4 20 ± 16,9 3,5 ± 3,5 1 ± 0,0 4 11 23 3 9 28,5 ± 26,8

1-102 5-66 3-31 1-13 1-23 2-4 8-32 1-6 1-1 – – – – – 4-63

Ca: cáncer; DE: desviación estándar; SG: supervivencia global.

en la autopsia. Las neoplasias primarias malignas detectadas con mayor frecuencia fueron: pulmón (n = 23), próstata (n = 11), mama (n = 5) y el hepatocelular (n = 5), en este orden. En nuestro estudio, en 92 de los 100 pacientes con MOOD se pudo detectar el tumor primario, siendo el diagnóstico más frecuente el de cáncer de pulmón (n = 52), hallazgo concordante con la literatura. De forma similar al estudio de Katagiri et al., en términos de prevalencia, al cáncer de pulmón le siguió el de próstata (n = 13) y después el de mama (n = 7). Aunque la PET/TC constituye una prueba de imagen aceptada para el diagnóstico de los pacientes con COD, existen opiniones controvertidas en relación con su uso en primera línea para la detección del tumor primario. Han et al.10 afirmaron en un estudio realizado

18

E. Budak, A. Yanarates¸ / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2020;39(1):14–19

con 120 pacientes con COD que la PET/TC presentaba una elevada sensibilidad en la detección del foco primario en estos pacientes y que podía utilizarse como instrumento diagnóstico de primera línea, describiendo unos valores de sensibilidad, especificidad y exactitud del 91,5, 85,2 y 88,3%, respectivamente. Los valores de sensibilidad, especificidad y exactitud de la PET/TC obtenidos por Riaz et al.22 . en la detección del cáncer primario en un estudio de 82 pacientes con COD fueron del 80, 74 y 78%, respectivamente, así como también hay estudios que han descrito una mayor sensibilidad de la PET/TC en comparación con la TC para la detección del tumor maligno primario en los pacientes con COD11 . Existen numerosos estudios sobre el valor de la PET/TC en el COD, pero los datos son escasos respecto a aquellos pacientes con COD y metástasis óseas como manifestación inicial. En un estudio realizado con 75 pacientes con MOOD, en 61 se detectó el primario, y la PET/TC mostró resultados VP en 46 pacientes. Este estudio identificó la PET/TC como un instrumento valioso para la detección del tumor primario12 . En otro estudio, Yanagawa et al.13 estudiaron el papel de la PET/TC en la detección del primario en pacientes con metástasis óseas y de partes blandas. En este estudio, que incluyó un total de 71 pacientes, 24 de ellos fueron sometidos a una PET/TC, obteniéndose un índice de detección del 50% (12/24), sin observarse diferencias significativas en términos de sensibilidad entre la PET/TC y los métodos de imagen convencional. Se concluyó, de este modo, que en la identificación del tumor primario la PET/TC no era superior a las técnicas de imagen convencional, pero que podía ser útil en la detección de localizaciones metastásicas adicionales, así como en el manejo terapéutico del paciente. En un estudio con pacientes con MOOD realizado por Shimada et al.14 , la PET/TC obtuvo un índice de detección del 43% (17/39) y no hubo diferencias significativas al compararlo con el de la TC. Se recomendó que inicialmente se realizara una TC en aquellas situaciones en las que hubiera una lista de espera larga para realizarse la PET/TC. En un estudio de Takagi et al.23 , la PET detectó el foco primario en 30 de 80 pacientes con MOOD, y la PET pudo identificar la lesión primaria en 3 de los 21 pacientes a los que no se les pudo detectar con otros métodos diagnósticos. Los autores demostraron que la TC puede ser más beneficiosa que la PET en los pacientes con MOOD. En nuestro estudio, la PET/TC fue la técnica de primera línea utilizada para la detección del primario en pacientes con MOOD, y los valores de sensibilidad, especificidad, exactitud e índice de detección de la PET/TC para el tumor primario fueron del 84,7, 46, 79 y 72%, respectivamente. La PET/TC mostró una elevada sensibilidad y especificidad en nuestro estudio, y nuestros resultados son concordantes con los descritos para el COD en la literatura, si bien nuestro estudio incluyó un grupo seleccionado de pacientes con COD. La especificidad obtenida fue inferior a la descrita en la literatura, debido a nuestro número de casos FP relativamente elevado. El índice de detección de la PET/TC en nuestro estudio fue superior al descrito en los estudios de Park et al., Yanagawa et al., Shimada et al. y Takagi et al.. Sin embargo, el número de pacientes que recibieron una PET/TC en los estudios de Yanagawa et al. y Shimada et al. fue inferior al de nuestro estudio, y en el estudio de Takagi et al., el empleo de la PET sin TC puede haber reducido la tasa de detección. En nuestro estudio, las imágenes hipermetabólicas FP se localizaron fundamentalmente en el pulmón. De los pacientes con foco pulmonar FP, en uno se determinó un nódulo antracótico, otro presentaba una sarcoidosis y 2 tenían una tuberculosis. Es bien sabido que los procesos pulmonares infecciosos y granulomatosos pueden presentar captación de 18 F-FDG24 . En Turquía se considera que la mayor prevalencia de estas enfermedades contribuye a los hallazgos FP en el pulmón. Otros resultados FP se localizaron en colon y tiroides. En los procesos inflamatorios/fisiológicos del colon hay

captación de 18 F-FDG25 , y nuestro estudio detectó la presencia de colitis en un paciente, mientras que la colonoscopia fue normal en otro paciente. La PET/TC obtuvo resultados FN en 13 pacientes. De los pacientes con cáncer de pulmón y resultados FN, 2 presentaron un adenocarcinoma con crecimiento lepídico y hubo un adenocarcinoma mucinoso invasivo, y en los pacientes con cáncer gástrico con resultados FN, hubo un carcinoma en células de sello. Es bien sabido que estos subtipos histopatológicos presentan una baja afinidad por la 18 F-FDG26,27 . Además, en 3 de los 13 pacientes con cáncer de próstata, la PET/TC no detectó el tumor primario. La PET/TC con 18 F-FDG tiene un valor limitado en el diagnóstico y la estadificación de los carcinomas de próstata órgano-confinados, y se ha planteado que la captación tumoral puede solaparse con la del tejido normal, hiperplásico o cicatricial y conducir, de este modo, a resultados FN28 . Se ha descrito que la SG de los pacientes con MOOD es de 3-12 meses17 . Se ha afirmado que el cáncer de pulmón se asocia a un mal pronóstico y a una baja tasa de supervivencia a los 3 meses, mientras que las neoplasias de próstata y de mama se asocian a una supervivencia relativamente más favorable (23 y 15 meses, respectivamente)17 . Considerando todos los pacientes de nuestro estudio, su supervivencia media fue de 8 ± 1,5 meses. La SG fue significativamente menor en el grupo con cáncer de pulmón en comparación con el resto de los pacientes, mientras que fue significativamente mayor en el grupo con cáncer de próstata en comparación con el resto. Estos hallazgos son concordantes con los obtenidos por estudios previos publicados en la literatura. En el estudio de Takagi et al.23 , se comparó la SG entre los pacientes con metástasis ósea única y múltiple, siendo los resultados significativamente mayores en los primeros (39 vs. 16 meses). En nuestro estudio, la SG fue mayor en aquellos pacientes con metástasis ósea única, aunque no hubo diferencias significativas con los pacientes con afectación múltiple. Como ya se ha mencionado previamente, la SG está determinada por el tipo de neoplasia maligna. Una tasa superior de tumores primarios con mal pronóstico observada en los pacientes con una lesión ósea única respecto a aquellos pacientes con metástasis óseas múltiples puede haber contribuido a este hallazgo. Nuestro estudio presenta algunas limitaciones, como es su ˜ retrospectivo. No obstante, los autores creemos que nuesdiseno tros hallazgos contribuyen a los todavía limitados resultados que se han publicado sobre el papel de la PET/TC con 18 F-FDG en aquellos pacientes con MOOD, que es un grupo concreto de los pacientes con COD. La especificidad de la PET/TC en la detección del tumor primario en pacientes con MOOD fue relativamente baja, aunque se obtuvieron valores elevados de sensibilidad, exactitud e índice de detección. Además, la PET/TC es una técnica no invasiva y puede conducir a la detección de focos metastásicos adicionales al rastrearse todo el organismo en un único procedimiento, además de servir de guía para el tratamiento. A pesar de su coste elevado si lo comparamos con otros métodos, y teniendo en cuenta las ventajas mencionadas de la PET/TC, esta técnica supone un beneficio en calidad de instrumento diagnóstico de primera línea para la detección del tumor primario en los pacientes con MOOD. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Macedo F, Ladeira K, Pinho F, Saraiva N, Bonito N, Pinto L, et al. Bone metastases: an overview. Oncol Rev. 2017;11:321. 2. Yu HM, Hoffe SE. Epidemiology, clinical presentation, and diagnosis of bone metastasis in adults [Internet]. UpTodate. 2018, August. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-presentation-anddiagnosis-of-bone-metastasis-in-adults

E. Budak, A. Yanarates¸ / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2020;39(1):14–19 3. Le Chevalier T, Cvitkovic E, Caille P, Harvey J, Contesso G, Spielmann M, et al. Early metastatic cancer of unknown primary origin at presentation. A clinical study of 302 consecutive autopsied patients. Arch Intern Med. 1988;148:2035–9. 4. Katagiri H, Takahashi M, Inagaki J, Sugiura H, Ito S, Iwata H. Determining the site of the primary cancer in patients with skeletal metastasis of unknown origin: a retrospective study. Cancer. 1999;86:533–7. 5. Nottebaert M, Exner GU, von Hochstetter AR, Schreiber A. Metastatic bone disease from occult carcinoma: a profile. Int Orthop. 1989;13:119–23. 6. Shih LY, Chen TH, Lo WH. Skeletal metastasis from occult carcinoma. J Surg Oncol. 1992;51:109–13. 7. Rougraff BT, Kneisl JS, Simon MA. Skeletal metastases of unknown origin. A prospective study of a diagnostic strategy. J Bone Jt Surg Am. 1993;75:1276–81. 8. Jacobsen S, Stephensen SL, Paaske BP, Lie PG, Lausten GS. Skeletal metastases of unknown origin: a retrospective analysis of 29 cases. Acta Orthop Belg. 1997;63:15–22. 9. Bitran JD, Ultmann JE. Malignancies of undetermined primary origin. Dis Mon. 1992;38:213–60. 10. Han A, Xue J, Hu M, Zheng J, Wang X. Clinical value of 18 F-FDG PET-CT in detecting primary tumor for patients with carcinoma of unknown primary. Cancer Epidemiol. 2012;36:470–5. 11. Roh JL, Kim JS, Lee JH, Cho KJ, Choi SH, Nam SY, et al. Utility of combined 18 Ffluorodeoxyglucose-positron emission tomography and computed tomography in patients with cervical metastases from unknown primary tumors. Oral Oncol. 2009;45:218–24. 12. Park SB, Park JM, Moon SH, Cho YS, Sun JM, Kim BT, et al. Role of 18 F-FDG PET/CT in patients without known primary malignancy with skeletal lesions suspicious for cancer metastasis. PLOS ONE. 2018;13:e0196808. PMID: 29746513. 13. Yanagawa T, Shinozaki T, Iizuka Y, Takagishi K, Watanabe H. Role of 2-deoxy2-[18 F] fluoro-d-glucose positron emission tomography in the management of bone and soft-tissue metastases. J Bone Joint Surg [Br]. 2010;92:419–23. 14. Shimada H, Setoguchi T, Yokouchi M, Sasaki H, Ishidou Y, Kawamura I, et al. Metastatic bone tumors: analysis of factors affecting prognosis and efficacy of CT and 18 F-FDG PET-CT in identifying primary lesions. Mol Clin Oncol. 2014;2:875–81. 15. Greco FA. Cancer of unknown primary site: evolving understanding and management of patients. Clin Adv Hematol Oncol. 2012;10:518–24.

19

16. Greco FA, Hainsworth JD. Cancer of unknown primary site. En: Devita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, editores. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s cancer: principles and practice of oncology. 9 th ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams, and Wilkins; 2011. p. 2033–51. 17. Piccioli A, Maccauro G, Spinelli MS, Biagini R, Rossi B. Bone metastases of unknown origin: epidemiology and principles of management. J Orthop Traumatol. 2015;16:81–6. 18. Hemminki K, Riihimäki M, Sundquist K, Hemminki A. Site-specific survival rates for cancer of unknown primary according to location of metastases. Int J Cancer. 2013;133:182–9. 19. Hainsworth JD, Greco FA. Adenocarcinoma of unknown primary site. En: Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, Bast RC, Gansler TS, Holland JF, Frei E, editores. Holland-Frei cancer medicine. 6 th ed. Hamilton, ON: BC Decker; 2003. 20. Varadhachary GR. Carcinoma of unknown primary origin. Gastrointest Cancer Res. 2007;1:229–35. 21. Pavlidis N, Khaled H, Gaafar R. A mini review on cancer of unknown primary site: a clinical puzzle for the oncologists. J Adv Res. 2015;6:375–82. 22. Riaz S, Nawaz MK, Faruqui ZS, Saeed Kazmi SA, Loya A, Bashir H. Diagnostic accuracy of 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography in the evaluation of carcinoma of unknown primary. Mol Imaging Radionucl Ther. 2016;25:11–8. 23. Takagi T, Katagiri H, Kim Y, Suehara Y, Kubota D, Akaike K, et al. Skeletal metastasis of unknown primary origin at the initial visit: a retrospective analysis of 286 cases. PLOS ONE. 2015;10:e0129428. PMID: 26115010. 24. Chang JM, Lee HJ, Goo JM, Lee HY, Lee JJ, Chung JK, et al. False positive and false negative FDG-PET scans in various thoracic diseases. Korean J Radiol. 2006;7:57–69. 25. Son GM, Kim SJ. Diagnostic accuracy of 18 F-FDG PET/CT for characterization of colorectal focal FDG uptake: a systematic review and meta-analysis. Abdom Radiol. 2019;44:456–63. 26. Wu HB, Wang L, Wang QS, Han YJ, Li HS, Zhou WL, et al. Adenocarcinoma with BAC features presented as the nonsolid nodule is prone to be false-negative on 18 F-FDG PET/CT. Biomed Res Int. 2015;2015:243681. 27. Yun M. Imaging of gastric cancer metabolism using 18 F-FDG PET/CT. J Gastric Cancer. 2014;14:1–6. 28. Jadvar H. FDG PET in prostate cancer. PET Clin. 2009;4:155–61.