Papiloma invertido: tratamiento y evolución

Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 242-248

PAPILOMA INVERTIDO: TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN M. H ENRÍQUEZ, X. A LTUNA, A. Z ULUETA, F. G OROSTIAGA, J. A LGABA SERVICIO OTORRINOLARINGOLOGÍA. H OSPITAL DONOSTIA. SAN SEBASTIÁN.

RESUMEN

E

l papiloma invertido es una tumoración que afecta principalmente a las cavidades nasosinusales. Clínicamente se caracteriza por su elevado porcentaje de recidivas y la posibilidad de malignización. Presentamos nuestra experiencia de 10 años, a través de un estudio retrospectivo en el cual encontramos 10 pacientes portadores de esta patología. De acuerdo a la clasificación PALABRAS CLA VE:

de Krouse, quien divide los Papilomas Invertidos en cuatro estadios, encontramos a tres en Estadio I, seis en Estadio II y uno en Estadio IV. El tratamiento efectuado fue principalmente cirugía endonasal en Estadio I y II y abordaje externo en Estadio IV. La recidiva fue del 30% y la malignización del 10%. Finalmente realizamos una comparación con la experiencia acumulada en la literatura revisada.

Papiloma invertido. Neoplasma senos paranasales. Recurrencia. Tratamiento.

ABSTRACT INVERTED PAPILLOMA: TREATMENT AND EVOLUTION

I

nverted Papilloma is a frequent bening nasosinusal tumour. The high frequency of recurrences and the malignant potential are its clinical characteristics. We present our experience in a retrospective study done in the last 10 years. 10 patients with Inverted Papilloma have been treated during that period. According to the Classification made by krouse who divides the Inverted Papilloma in four

stages, we found 3 in stage I, 6 in stage II and 1 in stage IV. The treatment in almost all of the patients in Stage I and II was endonasal surgery. External approach was performed for stage IV. The recurrence rate was 30% and malignization occurred in 10% of the cases. Finally, we have compared other publications, and revised the literature.

KEY W ORDS: Inverted papilloma. Paranasal sinus neoplasm. Recurrence. Treatment.

Correspondencia: M. Henríquez Alarcón. Servicio de ORL. Hospital Donostia. Apartado de Correos 477. 20080 San Sebastián. Fecha de recepción: 6-8-2002 Fecha de aceptación: 25-2-2003

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INTRODUCCIÓN El papiloma invertido es una tumoración que afecta principalmente a las cavidades nasosinusales. La primera publicación la realizó Ward en 18541. Ringertz en 1938 2 describió en forma detallada la histología de este tumor y Respler en 19873 relacionó su etiología con un agente viral. Debido a sus características clínicas, histológicas y evolutivas ha recibido diversas nomenc l a t u r a s 4,5 tales como sinusitis papilar hipertrófica, papiloma de Ewing, papiloma de células transicionales, papiloma de células cilíndricas, papiloma schneideriano, carcinoma viliforme, carcinoma papilar del epitelio respiratorio o carcinoma de células cilíndricas. El papiloma invertido supone un 0,5-7% de todas las tumoraciones nasosinusales 6 d i a g n o s t icándose aproximadamente 0,6 casos por 100.000 habitantes por año 7. En su clasificación no ha habido consenso, desde un punto de vista histológico se ha dividido en: papiloma fungiforme, de células cilíndricas o invertido propiamente tal 8. También está la propuesta por Skolnick en 1966 9 basada en el modelo TNM o la de Schwab 10, quien igualmente aplica

Tabla 1: Resultados globales de papiloma invertidos Autor y año

Total de pacientes

% recidivas % malignizaciones

Cummings (1970) (13)

29

77

0

Hymas (1971) (8)

149

45

13

Lawson (1983) (6)

31

3

3

Weissler (1986) (14)

223

47

5

Waitz (1992) (15)

51

18

4

Vrabec (1994) (17)

101

2

8

Mc Cary (1994) (16)

24

21

0

Lund (2000) (20)

37

16

0

Sanderson (1999) (19)

78

10

4

Bertrand (2000) (21)

85

18

4

Klimek (2000) (21)

55

18

5

Schlosser (2001) (32)

21

4

0

Han (2001) (4)

31

10

10

Thorp (2001) (24)

53

28

9

Presente reporte

10

30

10

Promedio corregido

978

27

6

Tabla 2: Resultados de tratamiento con cirugía endonasal Autor y año Cummings (1970) (13)

Casos

% de recidiva

22

73

Lawson (1983) (6)

8

0

Weissler(1986) (14)

112

71

Waitz (1992) (15)

33

17

Mc Cary (1994) (16)

7

0

Tufano (1999) (18)

17

6

Lund (2000) (20)

13

1

Bertrand (2000) (22)

85

18

Klimek (2000) (21)

33

18

Schlosser (2001) (32)

21

4

Keles (2001) (23)

13

23

Han (2001) (4)

19

10

un estadiaje similar al de los tumores nasosinusales malignos. En los últimos años Krouse11 eleboró una clasificación basada en la extensión del tumor, la cual es estudiada a través del examen endoscópico y apoyada por la imagen del TAC o RMN. Esta última es la que hemos empleado en este estudio pues nos ha permitido un estadiaje fácil de aplicar y nos facilita la planificación del tratamiento y del seguimiento. Histológicamente se describe a esta tumoración como un papiloma epitelizado, con islotes epiteliales en el interior del mismo, los cuales se acompañan de mataplasia severa, rodeados de tejido conectivo con una membrana basal intacta8. Desde el punto de vista clínico las características más trascendentales y debido a las cuales esta patología ha suscitado múltiples revisiones y estudios multicéntricos, son las siguientes: en primer lugar su elevado porcentaje de recidivas, que en las series analizadas varía de 0 a 80% (Tablas 1, 2 y 3), en esta variabilidad podría influir los distintos procedimientos quirúrgicos empleados en su tratamiento, el estadiaje y el tiempo de seguimiento. En segundo lugar y quizás el elemento más importante que marca el pronóstico es la posibilidad de malignizarse, la cual varía en los distintos estudios entre un 5 y un 56% (Tablas 1, 2 y 3). Presentamos nuestra experiencia de 10 años a través de un estudio retrospectivo, en el cual encontramos 10 pacientes portadores de papiloma invertido, intervenidos en nuestro servicio.

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Tabla 3: Resultados de tratamiento con cirugía externa Artor y año

Casos

Cummings (1970) (13)

% de recidiva

6

17

Lawson (1983) (6)

23

4

Weissler(1986) (14)

126

29

Waitz (1992) (15)

16

19

Vrabec (1994) (17)

101

2

19

26

112

14

Mc Cary (1994) (16) Lawson (1995) (6) Sanderson (1999) (19)

78

9

Lund (2000) (20)

24

21 18

Klimek (2000) (21)

22

Han (2001) (4)

12

8

Thorp (2001) (24)

43

28

Analizamos su tratmiento y evolución y realizamos una comparación con la experiencia acumulada en la literatura revisada.

1. Técnica Endonasal; realizada con microscopio o endoscopio, según la experiencia de cada cirujano. 2. Técnica combinada; en la cual se efectuó la exéresis a través de la vía endoscópica en conjunto con un abordaje tipo Caldwell-Luc. 3. Técnica externa; la resección del tumor se llevó a cabo a través de una rinotomía lateronasal. La decisión del tipo de técnica se realizó dependiendo del tamaño y de la extensión del tumor. La tumoración extirpada fue enviada para su análisis histológico en forma diferida. Se les realizó un seguimiento periódico en consultas externas, durante las cuales se efectuó la exploración ORL a través de nasofibroscopia y ante la sospecha de recidiva se solicitó un estudio de imagen y se programó la cirugía de forma preferente. Retrospectivamente clasificamos a los pacientes de acuerdo al estadiaje elaborado por Krouse9 (Tabla 4) con el fin de unificar criterios y comparar nuestros resultados con otras series. Así mismo se realizó una revisión de la literatura referente a epidemiología, etiología, clínica, tratamiento y complicaciones.

MATERIAL Y MÉTODO Hemos efectuado una revisión y análisis de las historias clínicas de los pacientes intervenidos en nuestro servicio de papiloma invertido entre los años 1992-2001. A todos los pacientes se les consideraron los antecedentes generales: edad, sexo, antecedentes mórbidos personales, clínica, datos en la exploración pre-operatoria, análisis histológico de la tumoración y estudio de imagen en aquellos casos en que previo a la cirugía se les había solicitado. Los pacientes fueron intervenidos entre 19922001, a través de tres tipos de procedimientos:

Tabla 4: Clasificación de Krouse (11) Estadio I: Enfermedad limitada sólo a la cavidad nasal. Estadio II: Enfermedad limitada sólo al seno etmoidal y la zona medial o superior del seno maxilar. Estadio III: Enfermedad que envuelve la zona lateral o inferior del seno maxilar o se extiende al seno frontal o esfenoidal. Estadio IV: Enfermedad que se extiende fuera de los límites de la cavidad nasosinusal, también en caso de degeneración maligna.

244

RESULTADOS Un total de diez pacientes fueron revisados, de ellos siete eran hombres y tres mujeres. La edad media fue de 54,2 años, con una edad mínima de 37 años y una edad máxima de 76 años. Con respecto a los antecedentes personales, cuatro pacientes eran fumadores moderados o severos, uno presentaba hábito etílico de importancia, tres referían catarros de vías respiratorias altas con frecuencia. No encontramos antecedentes de rinitis crónicas, ni alergias. Ninguno tenía antecedentes de haber trabajado en actividades con alta polución. En todos los casos los motivos de consulta fueron insuficiencia respiratoria nasal, a la cual se añadía rinorrea en 2 ocasiones y epistaxis en un paciente. En seis pacientes la tumoración se localizó en la fosa nasal izquierda y en cuatro en la fosa nasal derecha. Nueve de los diez provenía de la pared lateral nasal y en el décimo desde el septo nasal. No encontramos bilateralidad, ni lesiones multicéntricas. De acuerdo a la clasificación de Krouse diagnosticamos tres pacientes en Estadio I, seis en Estadio II y un paciente en Estadio IV (Fig. 1).

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cirugía

estadio I 3

estadio II 6

abierta

Estadio IV

cirugía Estadio II

endonasal

Estadio I

combinada

estadio IV 1

cirugía

estadio III 0

0

1

2

3

4

5

6

7

Figura 2. Cirugía realizada en la primera intervención. Figura 1. Distribución de los PI (n:10).

Los tres pacientes en Estadio I presentaban la tumoración limitada a la fosa nasal, uno de los cuales llegaba hasta cavum. De los seis pacientes en Estadio II, cinco se extendían en la fosa nasal y etmoides (tres en etmoides anterior y dos en etmoides posterior) y uno afectaba a fosa nasal y pared superior del seno maxilar. Finalmente, el paciente en Estadio IV, presentaba erosión del reborde orbitario afectando igualmente a etmoides y seno maxilar. Los estudios de imagen fueron solicitados en ocho ocasiones (Fig. 5a y b), en los cuales se logró dimensionar el tumor, observar la zona de origen, el compromiso sinusal y eventual erosión de paredes óseas. En los otros dos pacientes no se solicitó un estudio debido a que correspondieron a tumoraciones pequeñas halladas intraoperatoriamente en el contexto de una septoplastia. Sólo en cuatro ocasiones se solicitó estudio histológico previo: dos informes evidenciaron la existencia de Papiloma Invertido, en otro se mencionó la existencia de pólipos simples inflamatorios y en el caso del cuarto paciente en primera

Estadio IV

endonasal

instancia no se le efectuó dicha prueba pero posteriormente ante la sospecha de recidiva, se le realizó este estudio, cuyo informe confirmó el diagnóstico de papiloma invertido. Las tumoraciones de acuerdo al informe histológico, tuvieron un tamaño medio de 4,1 cm., con un mínimo de 1,5 y un máximo de 7 cm., no encontrando pólipos simples asociados al papiloma invertido. A la totalidad de los pacientes se les ha efectuado un seguimiento por un período mínimo de trece meses y un máximo de nueve años después de la primera cirugía, con una media de treinta y seis meses. A todos los del Estadio I (Fig. 2) se les realizó exéresis de las tumoraciones vía endonasal, bajo control microscópico y/o endoscópico. De los seis pacientes en Estadio II (Fig. 2), a cinco se les efectuó exéresis de las tumoraciones vía endonasal y en un paciente, debido a la extensión de la tumoración, se realizó una técnica combinada, etmoidectomía endonasal y abordaje externo tipo Caldwell-Luc. El único paciente en Estadio IV fue tratado inicialmente con cirugía abierta, rinotomía lateronasal (Fig. 2).

estadio I 0% estadio II 0%

Estadio II

abierta Estadio I

0

1

2

3

4

5

6

estadio IV 100%

estadio III 0%

7

Figura 3. Tipo de cirugía en cada recidiva.

Figura 4. Malignización (total: 1).

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Figura 5a. Tc nasosinusal axial, papiloma invertido Estadio II, que ocupa fosa nasal izquierda y celdillas etmoidales, desplaza parcialmente la pared interna del seno maxilar izquierdo. Ha producido en forma secundaria un quiste de retención en este seno.

Siete de los diez pacientes, dos correspondientes a la Estadio I y cinco a la Estadio II, no han presentado recidivas después de un seguimiento promedio de treinta y cuatro meses. Un paciente en Etapa I, presentó dos recidivas detectadas a los once meses cada una. En cada oportunidad se realizaron resecciones endonasales (Fig. 3). Después de siete años de observación no hay recidiva. Otro paciente en Estadio II recidivó a los seis años, practicándose una resección endonasal (Fig. 3). Actualmente lleva dieciocho meses de seguimiento sin presentar recidiva. El paciente en Estadio IV recidivo en tres ocasiones, a los doce, catorce y veinte meses respectivamente. Las dos primeras recurrencias fueron abordadas con cirugía endoscópica y en la tercera, se le efectuó una nueva rinotomía lateral con resección amplia (Fig. 3). En esta ocasión se comprobó la existencia de un carcinoma de células escamosas, complementándose el tratamiento con radioterapia (Fig. 4). Lleva actualmente dos años de seguimiento sin evidencias de recurrencias.

DISCUSIÓN El papiloma invertido es una patología que preferentemente afecta las cavidades nasosinusales y debido a dos de sus principales características clínicas, como son la recurrencia y su potencial malignización, ha sido un tema investigado y

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Figura 5b. Tc nasosinusal coronal. PI en estadio II.

explorado, a pesar de lo cual aún no se ha llegado a un consenso en su etiología ni en la terapia más adecuada. De acuerdo a la literatura revisada afecta en mayor proporción a los hombres entre 60-70% 4,6, 8,12-24 , elemento cioncidente en nuestra casuística, puesto que el 70% son de sexo masculino. Se menciona así mismo que la edad se sitúa en la quinta y sexta década de la vida 4,6,8,12-24, en nuestra revisión está en 54 años. La presentación en edades muy jóvenes, podría ser un factor de riesgo en la aparición de un mayor porcentaje de recurrencias24. Deitmer 25 y Jardine 26 mencionan que la exposición a tóxicos, tabaco, polución ambiental o aerosoles serían factores causales o coadyuvantes en la aparición de los papilomas invertidos, si bien esta relación no está totalmente confirmada. En nuestra casuística cuatro pacientes presentaban hábito tabáquico importante, pero ninguno de ellos presentó recidivas, ni malignización. De todas las hipótesis elaboradas, actualmente la teoría viral es la más aceptada, a través de distintos estudios genéticos (análisis de reacción de las cadenas de polimerasas, hibridación in si tu) autores como Beck 27, Berenauer 28, Buchwald29 han determinado la presencia de virus de papiloma humano entre el 6 a un 63% de los casos estudiados, correlacionando además la severidad de la lesión con determinados subtipos de mayor riesgo, en especial del subtipo 6, 11. En otras investigaciones se han buscado otros factores predictivos de las recurrencias y de la malignidad, como sobreexpresión de P53, no obteniéndose aún conclusiones definitivas.

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Dentro de las exploraciones de nuestros pacientes no se ha determinado la presencia de HPV, pero debido a todas las evidencias expuestas sería importante realizar este estudio en los afectados, lo cual nos podría orientar a un pronóstico más exacto de esta patología. La existencia de insuficiencia respiratoria nasal especialmente unilateral, acompañado de otros signos nasales locales, es el motivo de consulta de estos pacientes, ratificado por otros estudios4,6, 8,12-24. Weissler14, en un estudio sobre doscientos veintitrés pacientes, encuentra sólo un 9% de lesiones bilaterales, 12% de multicentricidad y un 5% de asociación entre las dos primeras. En nuestra revisión debido quizás a la menor casuística no observamos ninguna de estas distribuciones, diagnosticando sólo lesiones unilaterales y unicéntricas que se extendían a zonas adyacentes. La localización en la pared externa nasal encontrada en estos pacientes es de 90%, en los distintos trabajos varía entre 82 a 100% 4,6,8,11-24 . Kelly29 señala la dificultad que suele ocurrir en muchos casos para distinguir el sitio de origen, especialmente al estar comprometidas áreas contiguas como septo, pared lateral o senos, llegando a suponer que en muchas ocasiones esta división es sólo arbitraria y no real. En nuestra revisión existió una mayor extensión a los senos etmoidales (50%) mientras que el maxilar se vio afectado en un 20%. En cambio en la literatura el seno más afectado es el maxilar con cifras que oscilan entre el 50 y 70%, seguido del etmodial4,11,12. En la mayoría de los casos no se optó por realizar biopsias preoperatorias, programando la cirugía con los datos clínicos y con la ayuda del estudio de imagen, debiendo esperar el informe histológico definitivo que nos ratificará el diagnóstico. En un caso se inició la cirugía programando la exéresis de poliposis simples, posteriormente el informe histológico demostró la existencia de papiloma invertido. K a l e 28 y Seijas Rosales 29 han señalado esta ocasional falta de correlación entre sospecha clínica, informe anatomopatológico previo y los resultados postquirúrgicos. Pese a algunos errores diagnósticos preoperatorios, la asociación de papiloma invertido y poliposis es generalmente poco frecuente, Weissler14 reporta sólo un 3%. La aparición de las recidivas es según distintos estudios dentro del primer año, sin embargo We i s s l e r 14 reportó recurrencias de hasta nueve

años después de la primera cirugía. En la presente revisión observamos que la aparición de nuevas tumoraciones ocurrió entre uno y seis años, por lo cual habitualmente estos pacientes, se mantienen en controles con seguimientos a largo plazo. La terapia adecuada es la que consigue la extirpación de la tumoración con el menor porcentaje de recidivas posibles. Para lograr lo anterior se han intentado terapias quirúrgicas y en algunas series tratamiento radioterápico 14. Dentro de las cirugías se mencionan las que se realizan a través de un abordaje externo, habitualmente más agresiva y las endonasales que gracias a la técnica endoscópica del último tiempo ha logrado importantes avances. En las tablas 2, 3 y 4 podemos apreciar los resultados de las más importantes series publicadas, diferenciando ambas vías de abordaje. Para comparar las casuísticas debemos considerar que existe el sesgo, ya enunciado en algunos est u d i o s15,20, el cual plantea que por lo general se extirpan los tumores de mayor tamaño por la vía abierta, lo que por sí conlleva un mayor riesgo de recidivas y se reserva el abordaje endonasal para aquellos papilomas de menores dimensiones. Tomando en cuenta esta salvedad, se observa en general una similitud en los resultados entre ambas técnicas, destacando en los últimos años el aumento de publicaciones de tratamiento con cirugía endoscópica y una disminución en la recurrencia del papiloma invertido al ser realizado con este procedimiento. Las ventajas de la técnica abierta 14,15,23 son: la excelente visualización del campo operatorio y la posibilidad de abordar aquellos tumores difíciles de erradicar (bilaterales, multicéntricos, sospechosos de malignización); sin embargo, conlleva las desventajas de la agresividad y los desfavorables resultados estéticos12. Los abordajes endoscópicos nos ofrecen una adecuada exposición del campo quirúrgico y la posibilidad de resecar las lesiones con menor grado de agresividad. Algunos autores como, Wa i t z 1 5 , Han 4 , Krouse 1 2 , Schlosser 3 2 y otros 2 2 , 2 3 plantean que a través de esta vía se logra un buen acceso a gran parte de los papilomas invertidos con baja tasa de recurrencia y morbilidad. Tufano18 sugiere programar habitualmente los tumores con cirugía endoscópica y sólo en el acto operatorio, ante la duda de no lograr una resección integral se convierte a un abordaje abierto. En nuestra serie la mayor parte de los tumores que extirpamos vía endonasal bajo control endoscópico o microscópico, eran pequeños y lo-

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calizados en fosa nasal, en algunos casos y debido al tamaño tumoral se realizó cirugía abierta, logrando también un adecuado control. En el caso de la paciente con degeneración maligna se realizaron cirugía abiertas y cerradas, pese a lo cual el tumor presentó malignización por lo que podemos plantear factores genéticos5 o localmente agresivos aún por dilucidar.

CONCLUSIONES El papiloma invertido es una tumoración que debe ser siempre sospechada ante la existencia

de una masa polipoide, especialmente unilateral y en hombres en la 6ª y 7ª década. Al plantearse la hipótesis diagnóstica de Papiloma invertido, nos será de utilidad definir el estadiaje de éste, la cual nos orientará y guiará hacia una actitud terapéutica lo más acertada posible. La alta tasa de recidivas y la posibilidad de malignización hacen que independiente del tratamiento por el cual optemos (externo o endonasal), éste debe darnos las suficientes garantías de que hemos logrado una escisión del tumor. El seguimiento debe ser a largo plazo, indicando una cirugía lo más radical posible ante una sospecha de recidiva.

REFERENCIAS 1.- Ward N. A mirror of the practice of medicine and surgery in the hospitals of London. London Hospital. Lancet 1854; 2: 480-2. 2.- Ringertz N. Pathology of malignant tumours arising in the nasal and paranasal cavities and maxilla. Acta Otolaryngology 1938; 31-42. 3.- Respler DS, Jahn A, Pater A. Isolation and Characterization PNA from nasal inverting (Schnerderian) papilloma. Laryngoscope 2001; 111: 13951400. 4.- Han JK, Smith TL, Loehrl T, et al. An evolution in the management of sinonasal inverting papilloma. Laryngoscope 2001; 111: 1395-1400. 5.- Califano J, Koch W, Sidransky D, et al. Inverted sinonasal papilloma. A molecular genetic appraisal of the putative status as a precursor to Squamous cell carcinoma. Am J Pathology 2000; 156: 333-7. 6.- Lawson W, Ho BT, Shaari HF. Inverted papilloma: a report of 112 cases. Laryngoscope 1995; 105: 228288. 7.- Buchwald D, Nielsen LH, Nielsen PL, et al. Inverted papilloma: A followup study including primarily unacknowledged cases. Am J Otolaryngol 1989; 10: 273-81. 8.- Hyams VJ. Papillomas of the nasal cavity and paranasal sinuses: a clinicopathological study of 315 cases. Ann Oto-Rhino-Laryngol 1971; 80: 192-206.

248

9- Skolnick EM, Loewy A, Friedman JE. Inverted papilloma of the nasal cavity. Arch Laryngol 1966; 84: 83-89.

18.- Tufano RP, Thaler ER, Lanza DC, et al. Endoscopic Management of sinonasal. Inverted papilloma. Am J Rhinol 1999; 13 (6): 423-6.

1 0 . - Schwab W, Schmeisser KJ, Steinhoff HJ, et al. Anleitungen zur documentation von maligmomen im kopf-Hals-Bereich nach dem TNM systems. HNO 1985; 33: 337-48.

19.- Sanderson RJ, Knegt P. Management of inverted papilloma via Denker’s approach. Clin Otolaryngol 1999; 24 (1) 69-71.

11.- Krouse JH. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope 2000; 110: 965-68.

20.- Lund VJ. Optimum management of inverted papilloma. J Laryngol Otol 2000; 114 (3): 194-7.

12.- Krouse JH. Endoscopic treatment of inverted papilloma: safety and efficacy. Am J Otolaryngol 2001; 22: 8789.

21.- Klimek T, Atai E, Schubert M, Glanz H. Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses: clinical data, surgical strategy and recurrences rates. Acta Oto-Laryngol (Scand) 2000; 120 (2): 267-72.

13.- Cummings CW, Goodman ML. Inverted papillomas of the nose and paranasal sinuses. Arch Otolaryng 1970; 92: 445-9. 14.- Weissler MC, Montgomery WW, Turner PA, et al. Inverted papilloma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986; 95 (3 Pt 1): 215-21. 15.- Waitz G, Wigand ME. Results of endoscopic sinus surgery for the treatment of inverted papillomas. Laryngoscope 1992; 102 (8): 917-22. 16.- Mc Cary WS, Gross CW, Reibel JF, Cantrell RW. Preliminary Report; endoscopic versus external surgery in the management of inverting papilloma. Laryngoscope 1994; 104 (4): 415-9. 17.- Vrabec DP. The inverted papilloma: a 25-year study. Laryngoscope 1994; 104 (5 Pt 1): 582-605.

22.- Bertrand B, Eloy P, Jorissen M, et al. Surgery of inverted papillomas under endoscopic control. Acta Oto-Rhino-Laryngologica Belg 2000; 54 (2): 139-50. 23.- Keles N, Deger K. Endonasal endoscopic surgical treatment of paranasal sinus inverted papillomas-first experiences. Rhinology 2001; 39 (3): 156-9.

26.- Jardine AH, Davies Gr, Birchall MA. Recurrence and malignant degeneration of 89 cases of inverted papilloma diagnosed in a non-tertiary referral population between 1975-1995: clinical predictors and p53 studies. Clin Otolaryngol 2000; 25 (5): 363-69. 27.- Beck JC, Mc Clatchey KD, Lesperance MM, et al. Human papillomavirus types important in progression of inverted papilloma. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113: 558-63. 28.- Berebauer HS, Welkoborsky HJ, Tilling A, et al. Human papilloma virus and P53 expression in caecinomas associated with sinonasal papillomas: a Danish epidemiological study. Laryngoscope 2001; 111 (6): 1104-10. 30.- Kelly JH, Joseph M, Carroll E, et al. Inverted papilloma of the nasal septum. Arch Otolaryngol 1980; 106: 767-71. 31.- Kale SU, Mohite U, Rowlands D, Drake-Lee AB. Clinical and histopathological correlation of nasal polyps: are there any surprises? Clin Otolaryngol 2001; 26 (4): 321-3.

24.- Thorp MA, Oyarzabal-Amigo MF, Du PlessisJh, Sellars SL. Inverted Papilloma: A review of 53 cases. Laryngoscope 2001; 111: 1401-1405.

32.- Schlosser RJ, Mason JC, Gross CW. Aggressive endoscopic resection of inverted papillomas: an update. Otolaryngol-Head&Neck Surg 2001; 125 (1): 49-53.

25.- Deitmer T, Wiener C. Is there an occupational etiology of inverted papilloma of the nose and sinuses?. Acta Oto-Laryngol (Scand) 1996; 116 (5): 762-5.

33.- Seijas Rosales T, Carrasco M, Arroyo M, Ferrer MJ, López R. Poliposis unilaterales: evaluación de las pruebas preoperatorias. Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53 (3): 156-160.

Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 242-248