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Particularités du traitement chirurgical du décollement de rétine du myope fort de plus de 10 dioptries et son risque hémorragique
COMMUNICATION DE LA SFO
J Fr. Ophtalmol., 2006; 29, 10, 1144-1148 © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Particularités du traitement chirurgical du décollement de rétine du myope fort de plus de 10 dioptries et son risque hémorragique À propos de 79 cas L. Mahieu, J.C. Quintyn, X. Benouaich, V. Pagot-Mathis, A. Mathis Service d’Ophtalmologie, CHU Rangueil, TSA 50032, 31059 Toulouse Cedex 9. Ce travail a fait l’objet d’une communication à la Société Française d’Ophtalmologie à Paris, en mai 2005. Correspondance : V. Pagot-Mathis, l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 25 août 2005. Accepté le 3 octobre 2006. Specifications of retinal detachment surgery in highly myopic eyes of 10 or more dioptres and hemorrhagic complications: 79 cases L. Mahieu, J.C. Quintyn, X. Benouaich, V. Pagot-Mathis, A. Mathis J. Fr. Ophtalmol., 2006; 29, 10: 1144-1148
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Introduction: We report a series of 79 eyes undergoing primary surgery for rhegmatogenous retinal detachment associated with severe myopia greater than 10 diopters. Specific surgical procedures are recommended for these patients in order to minimize the high incidence of postoperative hemorrhagic complications. Materials and methods: Seventy-nine eyes of 76 patients treated for retinal detachment with severe myopia greater than 10 diopters were reviewed. Scleral buckling was performed in 21 eyes and pars plana vitrectomy in 58 eyes. Results: After a mean follow-up period of 23.8 months, the final anatomical success rate was 93.7% (74 cases). Postoperative hemorrhagic complications (suprachoroidal hemorrhage and vitreous hemorrhage) occurred in four cases after scleral buckling and in ten cases after vitrectomy. Discussion: In this study, primary scleral buckling for retinal detachment was less frequently performed than vitrectomy. Broad scleral buckling may not be associated with higher postoperative hemorrhagic complications, when the buckle does not extend over six clock hours. Postoperative hemorrhagic complications also occurred after vitrectomy; however, scleral buckling associated with vitrectomy does not seem to increase the complication rate. Conclusion: This retrospective study of 79 cases of rhegmatogenous retinal detachment with severe myopia higher than 10 diopters suggests that vitrectomy is often considered a primary procedure. Broad scleral buckling associated with vitrectomy is a safe and effective procedure, with an acceptable incidence of complications when not extending over six clock hours.
Key-words: Myopia, retinal detachment, scleral buckling, vitrectomy, choroidal hemorrhage, vitreous hemorrhage, postoperative hemorrhage. Particularités du traitement chirurgical du décollement de rétine du myope fort de plus de 10 dioptries et son risque hémorragique. À propos de 79 cas Introduction : Nous rapportons 79 cas de myopes forts de plus de 10 dioptries opérés de décollement de rétine. Ce type de décollement de rétine présente des particularités qui nécessitent un traitement chirurgical adapté évitant les complications post-opératoires hémorragiques. Matériels et méthodes : Soixante-dix-neuf yeux de 76 patients myopes de plus de 10 dioptries ont été opérés en première intention par voie conventionnelle (21 cas), ou par vitrectomie (58 cas). Résultats : Avec un suivi moyen de 23,8 mois, une réapplication rétinienne totale a été obtenue dans 74 cas (93,7 %). Nous avons noté 4 cas de complications hémorragiques (hémorragie intra-cavitaire et/ou hématome choroidien) après traitement chirurgical par voie conventionnelle, et 10 cas après vitrectomie en première intention.
INTRODUCTION La myopie forte dégénérative correspond à des modifications anatomiques du globe oculaire à l’origine de décollements de rétine rhegmatogènes caractérisés par leur fréquence et leur gravité [1]. Cette gravité tient au fait que ces décollements touchent des sujets jeunes, qu’ils peuvent être bilatéraux, qu’il s’agit d’une chirurgie difficile s’accompagnant d’une morbidité importante [2]. Les indications chirurgicales ne sont donc plus seulement liées au type de décollement mais également à l’importance de la myopie forte et ses conséquences sur les structures oculaires. En effet, l’augmentation de la longueur axiale, la liquéfaction précoce du vitré, la finesse et l’hypo-adhésivité rétinienne sont à l’origine des caractéristiques cliniques du décollement de rétine chez le myope fort (MF) : étendue du décollement avec une forte proportion de décollement maculaire, une situation plus postérieure des déhiscences et des types des déhiscences (déchirures larges et/ou multiples, déchirures géantes, trous maculaires) [2-4]. L’ensemble de ces particularités associées à l’étirement scléral et aux importantes modifications hémodynamiques choroïdiennes du MF rendent compte de la complexité de la chirurgie sur ce terrain et du risque
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Traitement du décollement de rétine du myope fort
Discussion : Le traitement du décollement de la rétine par voie conventionnelle a été pratiqué moins fréquemment qu’une vitrectomie en première intention ; la mise en place d’une indentation épisclérale large ne semble pas présenter, lorsqu’elle reste limitée à deux quadrants, plus de complications hémorragiques post-opératoires. Des complications hémorragiques sont également survenues après vitrectomie en première intention avec une fréquence comparable à la voie externe. Dans cette étude, la mise en place d’une indentation épisclérale associée à la vitrectomie ne semble pas augmenter la fréquence des complications hémorragiques. Conclusion : De l’étude de cette série de 79 décollements de rétine chez des patients présentant une myopie de plus de – 10 dioptries, il ressort que l’indication d’une vitrectomie en première intention est souvent portée. La mise en place d’une indentation épisclérale large ne dépassant pas deux quadrants entraîne un taux acceptable de complications hémorragiques.
Mots-clés : Myopie, décollement de rétine, indentation sclérale, vitrectomie, hématome choroïdien, hémorragie du vitré, hémorragie postopératoire.
hémorragique (hémorragie dans la cavité vitréenne et hématome choroïdien) qui en découle [5-7]. Le décollement de rétine chez le MF nécessite donc une prise en charge chirurgicale adaptée afin d’éviter ces complications post-opératoires hémorragiques. Nous rapportons ici 79 cas de MF de plus de – 10 dioptries.
MATÉRIEL ET MÉTHODES Cette étude a été menée de façon rétrospective sur 79 yeux de 76 patients présentant un décollement de rétine du MF de plus de – 10 dioptries, et opérés dans le service d’ophtalmologie du CHU Rangueil à Toulouse entre septembre 1999 et septembre 2004. Pour tous les patients, ont été précisés l’âge, le sexe, les antécédents personnels ophtalmologiques, ainsi que l’ancienneté du décollement. Un examen ophtalmologique complet a été mené pour chaque patient, comprenant une mesure de l’acuité visuelle, une échographie oculaire mode B avec mesure de la longueur axiale, un examen du fond d’œil avec un verre contact (verre à trois miroirs et/ou lentille quadrasphérique) précisant les caractéristiques du décollement (siège et étendue), le type, le siège et le nombre de déhiscences, l’état de la macula et le stade de prolifération vitréo-rétinienne (PVR). Dans tous les cas, a été vérifie l’état de l’œil adelphe. L’indication opératoire était laissée au choix des chirurgiens en fonction du type et de la situation des déhiscences, de l’importance de la myopie, et du stade de PVR. Un traitement par voie conventionnelle (ponction du liquide sous-rétinien, rétinopexie par cryoapplication suivie d’une indentation épisclérale parallèle au limbe par un rail de type Schepens) a été pratiqué dans 21 cas, avec dans 12 cas, une indentation de largeur supérieure à 9 mm mais ne dépassant pas deux quadrants. Aucune indentation radiaire n’a été mise en place, peu adaptée aux larges déchirures. Une vitrectomie en première intention a été pratiquée dans 58 cas avec un tamponnement interne par gaz dans 21 cas, par huile de silicone classique (viscosité 1 300 cts, densité 0,94 g/cm3) dans 36 cas et par huile de silicone lourde (viscosité 3 300 cts, densité 1,02 g/cm3) dans un cas. Dans 19 cas, une indentation épisclérale a été associée à la vitrectomie.
RÉSULATS Cette série comporte 79 cas répartis en 44 hommes (58 %) et 32 femmes (42 %). L’âge moyen est de 52,9 ans ± 13,8 (déviation standard, DS), avec des extrêmes variant de 19 à 80 ans. L’erreur réfractive moyenne est de – 14,0 dioptries ± 4,0 (extrêmes : – 10 à – 25 dioptries). La macula était soulevée dans 53 cas (67 %). Les décollements de rétine idiopathiques et post-chirurgie de la cataracte représentaient 59,5 % et 33 % des cas respectivement. Le tableau I résume les différentes circonstances de survenue du décollement. L’examen préopératoire retrouvait une hémorragie intravitréenne minime dans 6 cas et une PVR supérieure au stade C1 dans 9 cas. Des déhiscences périphériques et/ou équatoriales étaient présentes dans 47 cas (59,5 %), un trou maculaire dans 17 cas (21,5 %), une déchirure géante dans 8 cas (10,1 %), et un trou postérieur dans 7 cas (8,9 %) (fig. 1). Parmi les déhiscences périphériques et/ou équatoriales, on notait la présence de déhiscences inférieures dans 20 cas. Après un suivi moyen de 23,8 mois ± 13,4 (extrêmes : 3 à 63 mois), une réapplication rétinienne a été obtenue en une seule procédure dans 57 cas (72,2 %), dont 16 cas par voie conventionnelle et 41 cas par vitrectomie, soit un succès de 76,2 % et 70,7 % respectivement. Après une ou plusieurs interventions, le nombre total de réapplication rétinienne est de 74 cas (93,7 %), dont 20 cas après une chirurgie initiale par voie conventionnelle et 54 cas après une vitrectomie initiale, soit un succès anatomique final de 95,2 % et 93,1 % respectivement (fig. 2). Quatorze complications hémorragiques post-opératoires précoces (soit 17,7 %) ont été observées : 5 cas
Tableau I Les circonstances de survenue du décollement de rétine. Nombre
Pourcentage
Idiopathique
Circonstances de survenue
47
59,5 %
Post-chirurgie de cataracte
26
33 %
Post-traumatique
2
2,5 %
Post-vitrectomie
2
2,5 %
Post-chirurgie réfractive
2
2,5 %
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Concernant les 20 cas de déhiscences inférieures initiales, 8 cas ont été traités par voie conventionnelle avec 2 complications hémorragiques (25 %) pour une taille moyenne d’indentation de 10,4 mm de largeur. Les 12 autres déhiscences inférieures ont été opérées par vitrectomie (2 tamponnements par gaz, 10 tamponnements par huile de silicone dont 2 associés à une indentation épisclérale), avec 2 complications hémorragiques (20 %) après tamponnement par huile de silicone pour une taille moyenne d’indentation de 7 mm de largeur (tableau IV). Enfin, les 17 cas présentant un DR par trou maculaire ont tous été opérés par voie de vitrectomie associée à un tamponnement interne par gaz dans 8 cas et par huile de silicone dans 9 cas. Le taux de succès final après réintervention est de 94 % (16 succès, 1 échec). Trois complications hémorragiques (2 HV, 1 HC) ont été notées, s’accompagnant d’une récidive dans 2 cas.
Figure 1 : Types des déhiscences.
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d’hémorragie dans la cavité vitréenne (HV), 7 cas d’hématome choroïdien (HC), et 2 cas associant HV et HC. Une seule de ces complications hémorragiques est survenue chez un patient qui présentait une hémorragie intravitréenne préopératoire minime. Quatre complications sont survenues après une chirurgie par voie conventionnelle (soit 19 %), et dix après vitrectomie (soit 17,2 %), dont 3 complications parmi les 19 cas ayant eu une indentation épisclérale en fin de vitrectomie (soit 15,8 %). Nous n’avons noté aucun cas de rupture sclérale au cours de la mise en place d’une indentation épisclérale, ni d’hémorragie intravitréenne au moment de la ponction du liquide sous-rétinien lors des traitements par voie conventionnelle. Parmi les 10 complications post-vitrectomie, 4 cas concernent un tamponnement interne par gaz et 6 cas un tamponnement par huile de silicone, soit un taux de complications de 19 % et 16,2 % respectivement. Parmi les cas de complications hémorragiques, deux yeux après chirurgie par voie conventionnelle et cinq yeux après vitrectomie ont présenté une récidive de décollement (tableau II). Parmi les indentations épisclérales de grande taille (supérieure à 9 mm), 12 ont été placées au cours d’une voie conventionnelle et 3 en fin vitrectomie, avec respectivement 4 cas (33,3 %) et 1 cas (33,3 %) de complications hémorragiques (tableau III).
DISCUSSION Place de la chirurgie par voie conventionnelle La chirurgie par voie conventionnelle a été pratiquée moins fréquemment que la vitrectomie en première intention. Ceci tient au fait que dans le décollement de rétine du MF, l’indication chirurgicale n’est plus seulement liée à l’existence d’une prolifération vitréo-rétinienne, mais à l’importance de la distension oculaire et à la particularité des déhiscences. En effet, les trous maculaires, les trous postérieurs et les déchirures géantes relèvent uniquement d’une chirurgie par voie endoculaire. À l’opposé, la chirurgie par voie conventionnelle peut être indiquée pour traiter des déhiscences périphériques ou équatoriales, tout en restant prudent pour en éviter les écueils : la finesse ou les zones d’ectasie sclérale peuvent gêner, voire empêcher, la mise en place d’une indentation ; un cerclage peut indenter de façon majeure la paroi oculaire du fait de la faible rigidité
a b Figure 2 : Résultats anatomiques.
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Traitement du décollement de rétine du myope fort
Tableau II Complications hémorragiques post-opératoires et conséquences selon la procédure chirurgicale.
Chirurgie initiale
Total
Voie conventionnelle
Vitrectomie
79
21
58 dont 19 vitrectomies + indentation
Complications hémorragiques
14 (17,7 %)
4 (19,0 %)
10 (17,2 %) dont 3 après vitrectomie + indentation (15,8 %)
Récidives du décollement
7 (50 %)
2 (50 %)
5 (50 %)
Tableau III Complications hémorragiques des indentations de grande taille. Chirurgie utilisant une indentation de grande taille ≥ 9 mm
Total
Voie conventionnelle
Vitrectomie associée à une indentation
Nombre de cas
15
12
3
Complications hémorragiques
5 (33,3 %)
4 (33,3 %)
1 (33,3 %)
de celle-ci entraînant un risque d’érosion sclérale avec une intrusion du matériel [9] ; le drainage du liquide sous-rétinien peut être à l’origine de complications hémorragiques (hémorragie choroïdienne, hématome choroïdien, hémorragie intra-vitréenne) ; enfin, la mise en place de l’indentation peut léser une veine vortiqueuse augmentant le risque d’hémorragie intra-vitréenne post-opératoire et de décollement choroïdien [10]. Dans notre série, le taux de complications hémorragiques est de 19 % après chirurgie par voie conventionnelle, ce qui est comparable aux chiffres retrouvés par Rodriguez et al. avec 25 % de complications liées au drainage du liquide sous-rétinien dans la population des MF de plus de – 10 dioptries [11]. L’utilisation d’indentations épisclérales larges, rendue nécessaire par la position souvent équatoriale des déhiscences, s’accompagne d’une augmentation des complications hémorragiques à 33,3 % qui reste acceptable si l’indentation ne dépasse pas 2 quadrants. En ce qui concerne le taux de succès anatomique initial et final, les résultats de notre étude sont similaires pour les 2 types de chirurgies et comparables à la littérature même si ces publications concernent des myopies
fortes de plus de – 5 dioptries, donc moins importantes que dans notre étude [11, 12]. La chirurgie initiale par voie conventionnelle reste donc toujours d’actualité si ses indications sont bien posées et sa réalisation entourée de précautions.
Complications post-vitrectomie Des complications hémorragiques sont également survenues après la vitrectomie en première intention avec une fréquence légèrement plus élevée après un tamponnement interne par gaz par rapport au tamponnement par huile de silicone. Ce taux de complications est comparable au taux observé après chirurgie ab externo. Une indentation épisclérale associée à la vitrectomie ne semble pas augmenter, dans notre étude, le taux de complications, contrairement aux données de la littérature qui reconnaissent classiquement comme facteurs de risque locaux la myopie forte, et l’indentation épisclérale [7, 13]. Dans le cas particulier des décollements de rétine inférieurs, plusieurs auteurs décrivent un risque accru d’échec ou de récidive. Dans notre série, l’association vitrectomie-tamponnement interne par huile de silicone a permis d’éviter la mise en place d’une indentation inférieure ou de limiter la taille de cette indentation, expliquant probablement l’absence de majoration du risque hémorragique. En effet, parmi les 10 tamponnements par huile de silicone pour des déhiscences inférieures, seuls 2 cas ont nécessité une indentation inférieure de petite taille (7 mm) afin d’indenter la base du vitré résiduel, alors que pour les 8 cas opérés par voie conventionnelle, la taille moyenne de l’indentation était de 10,4 mm puisqu’il s’agissait alors de porter la déhiscence. Dans cette étude, on peut observer que lorsque l’option d’une vitrectomie avait été choisie, le tamponnement interne par huile de silicone était le plus utilisé. Ceci peut s’expliquer par la taille des déchirures prises en charge (déchirures géantes, déchirures équatoriales larges), la présence d’une PVR supérieure à C1, ou encore la nécessité d’une réhabilitation visuelle rapide chez un patient monophtalme.
Conséquences et prévention des complications hémorragiques La survenue de complications hémorragiques double le taux de récidives qui atteint alors 50 % des cas que ce soit après une chirurgie initiale par voie conventionnelle ou par vitrectomie. Une complication hémorragique est donc un événement grave puisqu’elle compromet le résultat anatomique de la chirurgie, et sa prévention doit être une priorité dans la prise en charge du patient MF. Certains auteurs recommandent pour cette raison une anesthésie générale (permettant de maintenir une pression artérielle stable et basse pendant toute l’intervention), associée à une position proclive afin que le plan choroïdien reste au-dessus du plan des ventricules
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Tableau IV Procédures chirurgicales et complications hémorragiques des déhiscences inférieures.
Voie conventionnelle Vitrectomie + huile de silicone Vitrectomie + gaz
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Nombre
Taille de l’indentation (mm)
8
10, 12, 10, 10, 12, 10, 9, 10
10 dont 2 avec indentation 2 dont 1 avec indentation
cardiaques. En effet, l’hypertension artérielle est retrouvée dans plusieurs études parmi les facteurs de risque généraux favorisant les complications hémorragiques de la chirurgie oculaire [7, 8, 13, 14] D’autres auteurs pratiquent à titre préventif des injections intra-veineuses de mannitol 20 % et de corticoïdes en début d’intervention. La logique d’une telle pratique repose sur l’action anti-VEGF des corticoïdes qui diminue la perméabilité vasculaire [15]. De plus, l’effet hypertonisant des corticoïdes chez certains patients peut jouer un rôle favorable en rétablissant un gradient de pression positif entre la pression intra-oculaire et la pression dans l’espace supra-choroïdien. Concernant le mannitol, son utilisation permet d’augmenter l’osmolarité du secteur vasculaire, donc de diminuer les phénomènes d’extravasation.
CONCLUSION De l’étude de cette série de 79 décollements de rétine chez des patients présentant une myopie de plus de – 10 dioptries, il ressort que, contrairement à ce qu’attendaient les auteurs, le traitement chirurgical par voie conventionnelle avec la mise en place d’une indentation épisclérale large n’entraîne pas plus de complications hémorragiques que la vitrectomie en première intention, si l’indentation reste limitée à deux quadrants. La vitrectomie en première intention reste cependant dans cette série la technique opératoire la plus fréquemment utilisée dans ce type de DR ; chez ces patients, l’avantage d’un tamponnement interne par huile de silicone est d’éviter la mise en place d’une indentation épisclérale inférieure étendue, réduisant ainsi les complications.
7, 7 12
Taille moyenne de l’indentation (mm) 10,4
7
Complications hémorragiques 2 (25 %) 2 (20 %) 1 (50 %)
RÉFÉRENCES 1. Curtin BJ. The myopias. Basic science and clinical management. Philadelphia. Harper and Row, 1985. 2. Le Rebeller MJ, Duijassic P. Le décollement de rétine du myope. À propos de 100 cas opérés récemment. Ophtalmologie, 1993;7:16-20. 3. Favre F, Ducasse A, Segal A, Burette A. Résultat du traitement chirurgical du décollement de rétine du myope. Bull Soc Fr Ophtalmol, 1991;91:3. 4. Mathis A. Le décollement de rétine du myope. La Clinique Ophtalmologique, 1989;2:51-6. 5. Burton RL, Cairns JD, Campbell WG, Heriot WJ, Heinze JB. Needle drainage of subretnal fluid. Retina, 1993;13:13-6. 6. Glazer LC, Mieler WF, Devenyi RG, Burton TC. Complications of primary scleral buckling procedures in high myopia. Retina, 1990; 10:170-2. 7. Tabandeh H, Sullivan PM, Smahliuk P, Flynn HW Jr, Schiffman J. Suprachoroidal hemorrhage during pars plana vitrectomy. Ophthalmology, 1999;106:236-42. 8. Tabandeh H, Flynn HW Jr. Suprachoroidal hemorrhage during pars plana vitrectomy. Curr Opin Ophthalmol, 2001;12:179-85. 9. Tadandeh H, Flaxel C, Sullivan PM, Leaver PK, Flynn HW Jr, Schiffman J. Scleral rupture suring retinal detachment surgery: risk factors, management options, and outcomes. Ophthalmology, 2000; 107:848-52. 10. Doi N, Uemura A, Nakao K. Complications associated with vortex vein damage in scleral buckling surgery for rhematogenous retinal detachment. Jpn J Ophthalmol, 1999;43:232-8. 11. Rodriguez FJ, Lewis H, Kreiger AE, Yoshizumi MO, Sidikaro Y. Scleral buckling for rhegmatogenous retinal detachment associated with severe myopia. Am J Ophthalmol, 1991;111:595-600. 12. Kwok AK, Cheng LL, Tse MW, Cheung EY, Lam DS. Outcomes of primary rhegmatogenous retinal detachment in myopes of five or more dioptres. Ophthalmic Surg Lasers, 2002;33:188-94. 13. Ghoraba HH, Zayed AI. Suprachoroidal hemorrhage as a complication of vitrectomy. Ophthalmic Surg Lasers, 2001;32:281-8. 14. Speaker MJ, Guerriero PN, Met JA, Coad CT, Berger A, Marmor M. A case-control study of risk factors for intraoprative suprachoroidal expulsive hemorrhage. Ophthalmology, 1991;98:202-9. 15. Matsuda S, Gomi F, Oshima Y, Tohyama M, Tano Y. Vascular endothelial growth factor reduced and connective tissue growth factor induced by triamcinolone in ARPE19 cell under oxidative stress. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2005;46:1062-8.
J Fr. Ophtalmol., 2006; 29, 10, 1144-1148 © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Particularités du traitement chirurgical du décollement de rétine du myope fort de plus de 10 dioptries et son risque hémorragique À propos de 79 cas L. Mahieu, J.C. Quintyn, X. Benouaich, V. Pagot-Mathis, A. Mathis Service d’Ophtalmologie, CHU Rangueil, TSA 50032, 31059 Toulouse Cedex 9. Ce travail a fait l’objet d’une communication à la Société Française d’Ophtalmologie à Paris, en mai 2005. Correspondance : V. Pagot-Mathis, l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 25 août 2005. Accepté le 3 octobre 2006. Specifications of retinal detachment surgery in highly myopic eyes of 10 or more dioptres and hemorrhagic complications: 79 cases L. Mahieu, J.C. Quintyn, X. Benouaich, V. Pagot-Mathis, A. Mathis J. Fr. Ophtalmol., 2006; 29, 10: 1144-1148
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Introduction: We report a series of 79 eyes undergoing primary surgery for rhegmatogenous retinal detachment associated with severe myopia greater than 10 diopters. Specific surgical procedures are recommended for these patients in order to minimize the high incidence of postoperative hemorrhagic complications. Materials and methods: Seventy-nine eyes of 76 patients treated for retinal detachment with severe myopia greater than 10 diopters were reviewed. Scleral buckling was performed in 21 eyes and pars plana vitrectomy in 58 eyes. Results: After a mean follow-up period of 23.8 months, the final anatomical success rate was 93.7% (74 cases). Postoperative hemorrhagic complications (suprachoroidal hemorrhage and vitreous hemorrhage) occurred in four cases after scleral buckling and in ten cases after vitrectomy. Discussion: In this study, primary scleral buckling for retinal detachment was less frequently performed than vitrectomy. Broad scleral buckling may not be associated with higher postoperative hemorrhagic complications, when the buckle does not extend over six clock hours. Postoperative hemorrhagic complications also occurred after vitrectomy; however, scleral buckling associated with vitrectomy does not seem to increase the complication rate. Conclusion: This retrospective study of 79 cases of rhegmatogenous retinal detachment with severe myopia higher than 10 diopters suggests that vitrectomy is often considered a primary procedure. Broad scleral buckling associated with vitrectomy is a safe and effective procedure, with an acceptable incidence of complications when not extending over six clock hours.
Key-words: Myopia, retinal detachment, scleral buckling, vitrectomy, choroidal hemorrhage, vitreous hemorrhage, postoperative hemorrhage. Particularités du traitement chirurgical du décollement de rétine du myope fort de plus de 10 dioptries et son risque hémorragique. À propos de 79 cas Introduction : Nous rapportons 79 cas de myopes forts de plus de 10 dioptries opérés de décollement de rétine. Ce type de décollement de rétine présente des particularités qui nécessitent un traitement chirurgical adapté évitant les complications post-opératoires hémorragiques. Matériels et méthodes : Soixante-dix-neuf yeux de 76 patients myopes de plus de 10 dioptries ont été opérés en première intention par voie conventionnelle (21 cas), ou par vitrectomie (58 cas). Résultats : Avec un suivi moyen de 23,8 mois, une réapplication rétinienne totale a été obtenue dans 74 cas (93,7 %). Nous avons noté 4 cas de complications hémorragiques (hémorragie intra-cavitaire et/ou hématome choroidien) après traitement chirurgical par voie conventionnelle, et 10 cas après vitrectomie en première intention.
INTRODUCTION La myopie forte dégénérative correspond à des modifications anatomiques du globe oculaire à l’origine de décollements de rétine rhegmatogènes caractérisés par leur fréquence et leur gravité [1]. Cette gravité tient au fait que ces décollements touchent des sujets jeunes, qu’ils peuvent être bilatéraux, qu’il s’agit d’une chirurgie difficile s’accompagnant d’une morbidité importante [2]. Les indications chirurgicales ne sont donc plus seulement liées au type de décollement mais également à l’importance de la myopie forte et ses conséquences sur les structures oculaires. En effet, l’augmentation de la longueur axiale, la liquéfaction précoce du vitré, la finesse et l’hypo-adhésivité rétinienne sont à l’origine des caractéristiques cliniques du décollement de rétine chez le myope fort (MF) : étendue du décollement avec une forte proportion de décollement maculaire, une situation plus postérieure des déhiscences et des types des déhiscences (déchirures larges et/ou multiples, déchirures géantes, trous maculaires) [2-4]. L’ensemble de ces particularités associées à l’étirement scléral et aux importantes modifications hémodynamiques choroïdiennes du MF rendent compte de la complexité de la chirurgie sur ce terrain et du risque
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Traitement du décollement de rétine du myope fort
Discussion : Le traitement du décollement de la rétine par voie conventionnelle a été pratiqué moins fréquemment qu’une vitrectomie en première intention ; la mise en place d’une indentation épisclérale large ne semble pas présenter, lorsqu’elle reste limitée à deux quadrants, plus de complications hémorragiques post-opératoires. Des complications hémorragiques sont également survenues après vitrectomie en première intention avec une fréquence comparable à la voie externe. Dans cette étude, la mise en place d’une indentation épisclérale associée à la vitrectomie ne semble pas augmenter la fréquence des complications hémorragiques. Conclusion : De l’étude de cette série de 79 décollements de rétine chez des patients présentant une myopie de plus de – 10 dioptries, il ressort que l’indication d’une vitrectomie en première intention est souvent portée. La mise en place d’une indentation épisclérale large ne dépassant pas deux quadrants entraîne un taux acceptable de complications hémorragiques.
Mots-clés : Myopie, décollement de rétine, indentation sclérale, vitrectomie, hématome choroïdien, hémorragie du vitré, hémorragie postopératoire.
hémorragique (hémorragie dans la cavité vitréenne et hématome choroïdien) qui en découle [5-7]. Le décollement de rétine chez le MF nécessite donc une prise en charge chirurgicale adaptée afin d’éviter ces complications post-opératoires hémorragiques. Nous rapportons ici 79 cas de MF de plus de – 10 dioptries.
MATÉRIEL ET MÉTHODES Cette étude a été menée de façon rétrospective sur 79 yeux de 76 patients présentant un décollement de rétine du MF de plus de – 10 dioptries, et opérés dans le service d’ophtalmologie du CHU Rangueil à Toulouse entre septembre 1999 et septembre 2004. Pour tous les patients, ont été précisés l’âge, le sexe, les antécédents personnels ophtalmologiques, ainsi que l’ancienneté du décollement. Un examen ophtalmologique complet a été mené pour chaque patient, comprenant une mesure de l’acuité visuelle, une échographie oculaire mode B avec mesure de la longueur axiale, un examen du fond d’œil avec un verre contact (verre à trois miroirs et/ou lentille quadrasphérique) précisant les caractéristiques du décollement (siège et étendue), le type, le siège et le nombre de déhiscences, l’état de la macula et le stade de prolifération vitréo-rétinienne (PVR). Dans tous les cas, a été vérifie l’état de l’œil adelphe. L’indication opératoire était laissée au choix des chirurgiens en fonction du type et de la situation des déhiscences, de l’importance de la myopie, et du stade de PVR. Un traitement par voie conventionnelle (ponction du liquide sous-rétinien, rétinopexie par cryoapplication suivie d’une indentation épisclérale parallèle au limbe par un rail de type Schepens) a été pratiqué dans 21 cas, avec dans 12 cas, une indentation de largeur supérieure à 9 mm mais ne dépassant pas deux quadrants. Aucune indentation radiaire n’a été mise en place, peu adaptée aux larges déchirures. Une vitrectomie en première intention a été pratiquée dans 58 cas avec un tamponnement interne par gaz dans 21 cas, par huile de silicone classique (viscosité 1 300 cts, densité 0,94 g/cm3) dans 36 cas et par huile de silicone lourde (viscosité 3 300 cts, densité 1,02 g/cm3) dans un cas. Dans 19 cas, une indentation épisclérale a été associée à la vitrectomie.
RÉSULATS Cette série comporte 79 cas répartis en 44 hommes (58 %) et 32 femmes (42 %). L’âge moyen est de 52,9 ans ± 13,8 (déviation standard, DS), avec des extrêmes variant de 19 à 80 ans. L’erreur réfractive moyenne est de – 14,0 dioptries ± 4,0 (extrêmes : – 10 à – 25 dioptries). La macula était soulevée dans 53 cas (67 %). Les décollements de rétine idiopathiques et post-chirurgie de la cataracte représentaient 59,5 % et 33 % des cas respectivement. Le tableau I résume les différentes circonstances de survenue du décollement. L’examen préopératoire retrouvait une hémorragie intravitréenne minime dans 6 cas et une PVR supérieure au stade C1 dans 9 cas. Des déhiscences périphériques et/ou équatoriales étaient présentes dans 47 cas (59,5 %), un trou maculaire dans 17 cas (21,5 %), une déchirure géante dans 8 cas (10,1 %), et un trou postérieur dans 7 cas (8,9 %) (fig. 1). Parmi les déhiscences périphériques et/ou équatoriales, on notait la présence de déhiscences inférieures dans 20 cas. Après un suivi moyen de 23,8 mois ± 13,4 (extrêmes : 3 à 63 mois), une réapplication rétinienne a été obtenue en une seule procédure dans 57 cas (72,2 %), dont 16 cas par voie conventionnelle et 41 cas par vitrectomie, soit un succès de 76,2 % et 70,7 % respectivement. Après une ou plusieurs interventions, le nombre total de réapplication rétinienne est de 74 cas (93,7 %), dont 20 cas après une chirurgie initiale par voie conventionnelle et 54 cas après une vitrectomie initiale, soit un succès anatomique final de 95,2 % et 93,1 % respectivement (fig. 2). Quatorze complications hémorragiques post-opératoires précoces (soit 17,7 %) ont été observées : 5 cas
Tableau I Les circonstances de survenue du décollement de rétine. Nombre
Pourcentage
Idiopathique
Circonstances de survenue
47
59,5 %
Post-chirurgie de cataracte
26
33 %
Post-traumatique
2
2,5 %
Post-vitrectomie
2
2,5 %
Post-chirurgie réfractive
2
2,5 %
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Concernant les 20 cas de déhiscences inférieures initiales, 8 cas ont été traités par voie conventionnelle avec 2 complications hémorragiques (25 %) pour une taille moyenne d’indentation de 10,4 mm de largeur. Les 12 autres déhiscences inférieures ont été opérées par vitrectomie (2 tamponnements par gaz, 10 tamponnements par huile de silicone dont 2 associés à une indentation épisclérale), avec 2 complications hémorragiques (20 %) après tamponnement par huile de silicone pour une taille moyenne d’indentation de 7 mm de largeur (tableau IV). Enfin, les 17 cas présentant un DR par trou maculaire ont tous été opérés par voie de vitrectomie associée à un tamponnement interne par gaz dans 8 cas et par huile de silicone dans 9 cas. Le taux de succès final après réintervention est de 94 % (16 succès, 1 échec). Trois complications hémorragiques (2 HV, 1 HC) ont été notées, s’accompagnant d’une récidive dans 2 cas.
Figure 1 : Types des déhiscences.
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d’hémorragie dans la cavité vitréenne (HV), 7 cas d’hématome choroïdien (HC), et 2 cas associant HV et HC. Une seule de ces complications hémorragiques est survenue chez un patient qui présentait une hémorragie intravitréenne préopératoire minime. Quatre complications sont survenues après une chirurgie par voie conventionnelle (soit 19 %), et dix après vitrectomie (soit 17,2 %), dont 3 complications parmi les 19 cas ayant eu une indentation épisclérale en fin de vitrectomie (soit 15,8 %). Nous n’avons noté aucun cas de rupture sclérale au cours de la mise en place d’une indentation épisclérale, ni d’hémorragie intravitréenne au moment de la ponction du liquide sous-rétinien lors des traitements par voie conventionnelle. Parmi les 10 complications post-vitrectomie, 4 cas concernent un tamponnement interne par gaz et 6 cas un tamponnement par huile de silicone, soit un taux de complications de 19 % et 16,2 % respectivement. Parmi les cas de complications hémorragiques, deux yeux après chirurgie par voie conventionnelle et cinq yeux après vitrectomie ont présenté une récidive de décollement (tableau II). Parmi les indentations épisclérales de grande taille (supérieure à 9 mm), 12 ont été placées au cours d’une voie conventionnelle et 3 en fin vitrectomie, avec respectivement 4 cas (33,3 %) et 1 cas (33,3 %) de complications hémorragiques (tableau III).
DISCUSSION Place de la chirurgie par voie conventionnelle La chirurgie par voie conventionnelle a été pratiquée moins fréquemment que la vitrectomie en première intention. Ceci tient au fait que dans le décollement de rétine du MF, l’indication chirurgicale n’est plus seulement liée à l’existence d’une prolifération vitréo-rétinienne, mais à l’importance de la distension oculaire et à la particularité des déhiscences. En effet, les trous maculaires, les trous postérieurs et les déchirures géantes relèvent uniquement d’une chirurgie par voie endoculaire. À l’opposé, la chirurgie par voie conventionnelle peut être indiquée pour traiter des déhiscences périphériques ou équatoriales, tout en restant prudent pour en éviter les écueils : la finesse ou les zones d’ectasie sclérale peuvent gêner, voire empêcher, la mise en place d’une indentation ; un cerclage peut indenter de façon majeure la paroi oculaire du fait de la faible rigidité
a b Figure 2 : Résultats anatomiques.
Vol. 29, n° 10, 2006
Traitement du décollement de rétine du myope fort
Tableau II Complications hémorragiques post-opératoires et conséquences selon la procédure chirurgicale.
Chirurgie initiale
Total
Voie conventionnelle
Vitrectomie
79
21
58 dont 19 vitrectomies + indentation
Complications hémorragiques
14 (17,7 %)
4 (19,0 %)
10 (17,2 %) dont 3 après vitrectomie + indentation (15,8 %)
Récidives du décollement
7 (50 %)
2 (50 %)
5 (50 %)
Tableau III Complications hémorragiques des indentations de grande taille. Chirurgie utilisant une indentation de grande taille ≥ 9 mm
Total
Voie conventionnelle
Vitrectomie associée à une indentation
Nombre de cas
15
12
3
Complications hémorragiques
5 (33,3 %)
4 (33,3 %)
1 (33,3 %)
de celle-ci entraînant un risque d’érosion sclérale avec une intrusion du matériel [9] ; le drainage du liquide sous-rétinien peut être à l’origine de complications hémorragiques (hémorragie choroïdienne, hématome choroïdien, hémorragie intra-vitréenne) ; enfin, la mise en place de l’indentation peut léser une veine vortiqueuse augmentant le risque d’hémorragie intra-vitréenne post-opératoire et de décollement choroïdien [10]. Dans notre série, le taux de complications hémorragiques est de 19 % après chirurgie par voie conventionnelle, ce qui est comparable aux chiffres retrouvés par Rodriguez et al. avec 25 % de complications liées au drainage du liquide sous-rétinien dans la population des MF de plus de – 10 dioptries [11]. L’utilisation d’indentations épisclérales larges, rendue nécessaire par la position souvent équatoriale des déhiscences, s’accompagne d’une augmentation des complications hémorragiques à 33,3 % qui reste acceptable si l’indentation ne dépasse pas 2 quadrants. En ce qui concerne le taux de succès anatomique initial et final, les résultats de notre étude sont similaires pour les 2 types de chirurgies et comparables à la littérature même si ces publications concernent des myopies
fortes de plus de – 5 dioptries, donc moins importantes que dans notre étude [11, 12]. La chirurgie initiale par voie conventionnelle reste donc toujours d’actualité si ses indications sont bien posées et sa réalisation entourée de précautions.
Complications post-vitrectomie Des complications hémorragiques sont également survenues après la vitrectomie en première intention avec une fréquence légèrement plus élevée après un tamponnement interne par gaz par rapport au tamponnement par huile de silicone. Ce taux de complications est comparable au taux observé après chirurgie ab externo. Une indentation épisclérale associée à la vitrectomie ne semble pas augmenter, dans notre étude, le taux de complications, contrairement aux données de la littérature qui reconnaissent classiquement comme facteurs de risque locaux la myopie forte, et l’indentation épisclérale [7, 13]. Dans le cas particulier des décollements de rétine inférieurs, plusieurs auteurs décrivent un risque accru d’échec ou de récidive. Dans notre série, l’association vitrectomie-tamponnement interne par huile de silicone a permis d’éviter la mise en place d’une indentation inférieure ou de limiter la taille de cette indentation, expliquant probablement l’absence de majoration du risque hémorragique. En effet, parmi les 10 tamponnements par huile de silicone pour des déhiscences inférieures, seuls 2 cas ont nécessité une indentation inférieure de petite taille (7 mm) afin d’indenter la base du vitré résiduel, alors que pour les 8 cas opérés par voie conventionnelle, la taille moyenne de l’indentation était de 10,4 mm puisqu’il s’agissait alors de porter la déhiscence. Dans cette étude, on peut observer que lorsque l’option d’une vitrectomie avait été choisie, le tamponnement interne par huile de silicone était le plus utilisé. Ceci peut s’expliquer par la taille des déchirures prises en charge (déchirures géantes, déchirures équatoriales larges), la présence d’une PVR supérieure à C1, ou encore la nécessité d’une réhabilitation visuelle rapide chez un patient monophtalme.
Conséquences et prévention des complications hémorragiques La survenue de complications hémorragiques double le taux de récidives qui atteint alors 50 % des cas que ce soit après une chirurgie initiale par voie conventionnelle ou par vitrectomie. Une complication hémorragique est donc un événement grave puisqu’elle compromet le résultat anatomique de la chirurgie, et sa prévention doit être une priorité dans la prise en charge du patient MF. Certains auteurs recommandent pour cette raison une anesthésie générale (permettant de maintenir une pression artérielle stable et basse pendant toute l’intervention), associée à une position proclive afin que le plan choroïdien reste au-dessus du plan des ventricules
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Tableau IV Procédures chirurgicales et complications hémorragiques des déhiscences inférieures.
Voie conventionnelle Vitrectomie + huile de silicone Vitrectomie + gaz
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Nombre
Taille de l’indentation (mm)
8
10, 12, 10, 10, 12, 10, 9, 10
10 dont 2 avec indentation 2 dont 1 avec indentation
cardiaques. En effet, l’hypertension artérielle est retrouvée dans plusieurs études parmi les facteurs de risque généraux favorisant les complications hémorragiques de la chirurgie oculaire [7, 8, 13, 14] D’autres auteurs pratiquent à titre préventif des injections intra-veineuses de mannitol 20 % et de corticoïdes en début d’intervention. La logique d’une telle pratique repose sur l’action anti-VEGF des corticoïdes qui diminue la perméabilité vasculaire [15]. De plus, l’effet hypertonisant des corticoïdes chez certains patients peut jouer un rôle favorable en rétablissant un gradient de pression positif entre la pression intra-oculaire et la pression dans l’espace supra-choroïdien. Concernant le mannitol, son utilisation permet d’augmenter l’osmolarité du secteur vasculaire, donc de diminuer les phénomènes d’extravasation.
CONCLUSION De l’étude de cette série de 79 décollements de rétine chez des patients présentant une myopie de plus de – 10 dioptries, il ressort que, contrairement à ce qu’attendaient les auteurs, le traitement chirurgical par voie conventionnelle avec la mise en place d’une indentation épisclérale large n’entraîne pas plus de complications hémorragiques que la vitrectomie en première intention, si l’indentation reste limitée à deux quadrants. La vitrectomie en première intention reste cependant dans cette série la technique opératoire la plus fréquemment utilisée dans ce type de DR ; chez ces patients, l’avantage d’un tamponnement interne par huile de silicone est d’éviter la mise en place d’une indentation épisclérale inférieure étendue, réduisant ainsi les complications.
7, 7 12
Taille moyenne de l’indentation (mm) 10,4
7
Complications hémorragiques 2 (25 %) 2 (20 %) 1 (50 %)
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