Place des glucocorticoïdes dans les pathologies infectieuses bactériennes néonatales

Place des glucocorticoïdes dans les pathologies infectieuses bactériennes néonatales

J Pbdtin l’rhimlcuw 0 Elsevier, Paris 1999 ; 12 Suppl 1 : 19-26 CORTICOTHiRAPlE PCRINATALE (,. i ) place des glucocorticoiides dans les pathologie...

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J Pbdtin l’rhimlcuw 0 Elsevier, Paris

1999 ; 12 Suppl 1 : 19-26

CORTICOTHiRAPlE

PCRINATALE (,. i )

place des glucocorticoiides dans les pathologies infectieuses bactkriennes nkonatales M Voyer, JF Magny, D Mitanchez, Y Coatantiec, M Dubois, Y Masson, R Nobre Service

de n~onatologie,

institut

de pu&icutture,

L

I efficacite de I’utilisation des glucocorticdides dans les infections s&&es et dans les chocs septiques reste discutde [3, lo]. Chez le nouveau-r+, le probkme est complique par le bouleversement des secretions de I’axe hypothalamo-hypophyso-surrknalien qui accompagne la naissance. Lorsque cette naissance est prematuree, I’immaturite relative de certains composants de cet axe hypophyso-surrknalien, I’influence sur celui-ci des cures antenatales de corticdides b vi&e maturative pulmonaire souvent utilisees dans ces circonstances et I’immaturite de certains des systemes parallelement mis en jeu au cows des infections viennent encore plus compliquer la situation.

26,

bd Brune,

C de Chillaz, 750

I4 Pork

ment, qui est anatomiquement

complet et actif des la

21’ semaine. La reponse hypophysaire h une stimulation par le corticotro+~ rekaing factor (CRF) debute d&s la 14’ semaine et est complete a mi-grossesse. La secretion d’adrenocorticotrophine hormone (ACTH) debute entre 12 et 18 semaines, augmente ensuite regulierement au tours de la grossesse ptis decroit a partir de 35-40 semaines ; en dehors d’une augmentation contemporaine de la naissance, cette dkcroissance se poursuit en postnatal pour se stabiliser a la fin de la lm semaine de vie. Le cycle nycthemtral n’apparait qu’P 2 mois postnatah.

hormones

corticosurdnaliennes

in utero

biologic du dkveloppement de I’axe hypothalomo-hypophysosurr6nalien fad et n6onatal axe hypothalamo-hypophysaire Ubauche de la posthypophyse apparait d&s la 7” semaine postconceptionnelie. Entre la 14’ et la 18e semaine, I’axe hypothalamo-hypophysaire commence son developpeJOURNAL

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La corticosurrektle du fcetus comprend une zone externe tres fine et une zone interne epaisse (80 % de la corticosurrenale a terme) et trks active. La zone foetale interne apparait des la 6’ semaine postconceptionnelle et secrete de facon prCdominante des As-3P-hydroxysterdides represent&s essentiellement par le sulfate de dehydroepiandrosttrone (DHA). La zone externe, future corticosurrtnale de type ad&e, assure la secretion des A*-3-cetosterdides represent& essentiellement par le cortisol et l’aldosttrone @g-we 1). l

19s

[ ZONEFOETALE

1

ACTH

I

ZONE EXTERNE

DE TYPE ADULTE

I

Figure 1. Schema de la synthese des hormones stemidiennes par ies corticosurnkales chez le faztus et le pr&erme d&he, de Thomas et al [20]. m: inhibition de la 3~hydroxystkoide deshydrogenase par les st&Gdes placentaires. DHA = dChydro6piandrostkone qui, au niveau surrkralien, est essentiellement du sulfate de DHA provenant du sulfate de cholest& rol; le DHA-sulfate est en partie Blimine dans I’urine et en partie tmnsformd au niveau du foie en DHA puis en androstkredione; sous l’action de la sterdide 11 P-hydmxylase, spkifique de la surrenale, I’androstlmedione peut former des androgenes oxygCnCs en 11 (11 P-hydroxyandrostenedione et adrknosterone).

l Les steroi’des placentaires (progesterone, estradiol, estrone...) inhibent l’activite de la 3@hydroxysterdide dtshydrogenase et, par suite, la synthese de cortisol A partir de la progestkone, cependant que les taux ClevCs de CRF et par suite d’ACTH, qui stimule l’activite de la 3/Shydroxystero’ide deshydrogenase, s’efforcent de compenser cette inhibition pour maintenir le taux de cortisol foetal a un niveau sufftsant. Les As-3P-hydroxysteroides represent& essentiellement par le DHA n’ont pas d’effet freinateur retroactif sur la secretion d’ACTH, a la difference du cortisol.

20s

l En pratique, in utero 60 a 75 % du cortisol f&al proviennent des surrenales faetales et le reste du transfert materno-foxal placentaire de cortisol et de cortisone, cette dernibe pouvant Ctre retransformbe en cortisol par une 1 I-cetosdrdide reductase hepatique ou chorionique [2]. L’aldosdronemie du fcetus in utero, qui fonctionne sous dialyse placentaire, est relativement basse par rapport a ce qu’elle sera en postnatal chez le preterme. l La consequence de ce fonctionnement surrCnalien fcetal sous stimulation hypophysaire maximale pour maintenir le taux de cortisol f&al a un niveau sufft-

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.

sant est une hyperproduction de A5-3P-hydroxysttrdides et de leurs sulfoconjugub que la surrenale et le foie f&al - qui ont une activite Clevee en 16-ahydroxylase et sulfotransf&ase - vont convertir en 16-ol-hydrox-DHA sulfate, qui sera transforme en majorite au niveau du placenta en conjugues d’estriol inertes; les androgenes surrCna.liens derives du sulfate de DHA aprts transformation hepatique en DHA puis androsdnedione sont secretes en quantitt bien moindre. l Chez les fetus atteints de deficit en 2 l-hvdroxv, , lase, I’hyperproduction de As-3P-hydroxystero~des est .- encore plus massive et la secretion d’androgenes surrenaliens devient importante; dam ces cas l’administration continue dam le ler trimestre de la grossesse de dexamethasone, qui franchit la ban-i&e placentaire, bloque la secretion d’ACTH et celle des androg&nes a un niveau sufftsant pour hiter la virilisation de ces f&us ; dans ces situations le maintien du taux de cortisol faetal serait assure essentiellement par le transfert maternofmtal placentaire de cortisol et cortisone.

ci la naissance Les steroi’des placentaires qui inhibent l’activite de la 3P-hydroxysterdide dtshydrog&se sont rapidement elimines de la circulation foetale ; la levee de cette inhibition est essentielle pour la permutation dune se&tion predominante de A5-3P-hydroxysttroYdes a une secretion predominante de A4-3-cetosteroiides dont le cortisol. Cela explique que la chute rapide apres la naissance des taux de CRF et d’ACTH n’empeche pas le maintien a un niveau suffrsant de la cortisolemie. Cette chute postnatale des taux d’ACTH va s’accompagner de l’involution des surrena!es, qui va porter essentiellement sur leurs zones internes. En cas de stress postnatal des premieres heures et premiers jours de vie, la secretion d’ACTH peut remonter a des niveaux comparables 9 ceux observes en antenatal, avec Cltvation importante de la cortisolemie et du sulfate de DHA ; plus l’age postnatal augmente, plus une Ckvation des taux d’ACTH limitera ses effets a la seule &I& vation de la cortisolemie et moins elle entrainera une elevation des taux de sulfate de DHA. l Les taux de CRF, d’ACTH et de cortisol a la naissance sont plus tlevts chez les nouveau-n& nes par voie basse que chez ceux nes par cbarienne. l Les cures antenatales maternelles de 48 heures de glucocorticoYdes (dexamethasone ou bttamtthasone qui franchissent la barritre placentaire), utilisees pour accelerer la maturation puimonaire fcetale en cas de menace d’accouchement premature, inhibent l’axe hypophyso-surrtnalien fcetal ; mais cette inhibition est JOURNAL

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en regle transitoire et rapidement levee par le stress accompagnant l’accouchement [ 14, 191. duns /es premiers

jours

de vie (j3+4)

Les pretermes f( malades N (detresse respiratoire en ventilation assistee ou asphyxie perinatale ou septicernie ou operes r¢s) ont des taux seriques de cortisol (536,9 * 93,9 nmol/L) et surtout de 17-hydroxyprogesterone (17-OH-P) (14,7 + 1,75 nmol/L) superieurs a ceux des pretermes sans ces pathologies (306,3 * 44,5 nmol/L et 12,9 * 2,68 nmol/L respectivement) [20]. Passes les premiers jours de vie, les taux seriques de cortisol et de 17-OH-P diminuent avec l’@e gestationnel corrige @?&we 2). Cependant, une cortisolemie effondree (I 30 nmol/L ou 11 N/L) est retrouvke chez 10 a 12 % des pretermes les plus malades et independamment de leur $ge gestationnel [ 1, 201; une cortisolemie basse (c 138 nmol/L ou 50 pg/L) est retrouvee chez plus de 25 % des plus immatures (age gestationnel < 30 semaines) en l’absence meme de pathologie surajoutee a leur immaturite [7]. Dam ces situations, si une elevation franche de la cortisolemie peut &tre obtenue en g&r&-al avec des doses pharmacologiques d’ACTH (cortisolemie > 414 nmol/L ou 150 pg/L) 1201, en revanche, une stimulation par des doses (( physiologiques jp d’ACTH n’entrame pas le plus souvent &augmentation significative des taux de cortisol serique ; cela serait dQ a une maturation insuffknte de la 1 1-b-hydroxylase (augmentation du rapport 11 -deoxycortisol/cortisol). La necessitt de recourir a des doses t&s supraphysiologiques d’ACTH, pour obtenir une elevation significative de la cortisoltmie, temoignerait dune insuffrsance de la reponse surrenalienne au stress chez les pretermes, d’autant plus frequente qu’ils sont plus immatures (age gestationnel < 30 semaines) [9, 111. aldosthon6mie Elle s’tkve apres la naissance et atteindra rapidement un niveau d’autant plus tleve que kge gestationnel est plus faible. l Cet hyperaldosdronisme diminue ensuite avec l’&e gestationnel corrige aussi bien chez les pretermes eutrophiques (de 2 703 rig/L en moyenne avant 33 semaines d’age corrigt a 998 rig/L a 37-40 semaines d’hge corrige) que chez les hypotrophiques pretermes ou a terme @WY 2). Dans les 30-40 premiers jours de vie, ?Jm&me age gestationnel corrige, les pretermes eutrophiques ont une aldosttronemie signifkativement inferieure a celle des hypotrophiques, mais cette difference disparait a partir de 40 jours. Cet hyperaldosteronisme du preterme va de pair avec une augmen-

21s

CORT6OLQblIEea

foncth

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RCIU i termc : valeum extrZmes

AGEPOST-MENSTR~~ACELEc;ucO~~~ANT

Figure 2. Taux skriquts du cortisol de la 17-OH-progtstkont chtz des prbtermes nCs avant 3 1 semaines de gestation [l] et oldostiron6mie en fondion de 1’6ge gestationnel corrigk et de I’Bge @aI chez dts prktermes eutrophiquts, et des hypetrophiques prktermes et d terme hospitalis& b I’IPP (d’aprhs M. Dandine, These de doctorat en mbdecine, faculti Lariboisi&eSaint-Louis, 1978). Cortisol pg/L = (nmol/L x 362,47)/l 000; 17-OH-P w = (nmol/L x 330,47)/l 000; aldostkne nmol/L = rig/L : 360,45.

22s

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tation de l’activite &nine angiotensine II: pour certains, les valeurs basses de la pression arterielle du preterme seraient a l’origine de son activite r&tine plasmatique elevee et de son hyperaldosteronisme alors que les variations des apports sod& n’interviennent pas, ou settlement pour une part minime (en dehors des premiers jours de vie oh l’aldosterontmie peut &re plus tlevte en cas de regime d&ode maternel ou de traitement par un natriuretique puissant). La diminution de cette hyperaldosteronemie avec l’age gestationnel et legal va de pair avec l’augmentation de la retention sodee et la diminution de la natriurbe et du rapport Na/K urinaire. Mais la baisse du rapport Na/K urinaire avec l’augmentation de l’lge gestationnel est due a la seule diminution avec I’lge du Na urine et non a I’augmentation du K urine qui reste stable : cela plaide en faveur du role de I’augmentation avec I’age de la reabsorption tubulaire proximale du Na, 8 la suite de l’augmentation de la longueur des tubes proximaux, plutot qu’en faveur dune amtlioration de l’efficacitt de I’aldosdrone sur la reabsorption tubulaire distale du Na puisque la kaliurtse n’augmente pas. Ainsi, en pratique, passes les premiers jours de vie, le prtterme, du fait de son hyperaldosttronisme, reabsorberait au maximum le Na arrivant au niveau de son tube distal, quel que soit son age gestationnel, mais cette reabsorption tubulaire distale serait insuffisante a compenser le defaut de rtabsorption tubulaire proximal des plus immatures. En revanche, a mesure que I’lge gestationnel augmente et que le defaut de reabsorption tubulaire proximal s’attenue, la poursuite de la reabsorption tubulaire distale du Na, a son maximum du fait de l’hyperaldosteronemie persistante (bien qu’h un niveau moindre), s’accompagne d’une augmentation de la reabsorption tubulaire globale du Na de plus en plus importante et peut mime entrainer une retention sodte excessive. l Le role d’une insuffisance de secretion des mineralocorticoYdes (associte 1 une hypocortisolemie) est discute chez les pretermes presentant une hyperkaliemie de survenue brutale ou progressive dans leurs premiers jours de vie. Elle est aussi discutee chez les pretermes presentant une hyponatrtmie (< 130 mmol/L) avec kalitmie dans les limites suptrieures de la normale (< 6,5-7 mmol/L), perte de poids posnatale, natriurtse elevee et kaliurese effondree. Une maturation insufftsante de la 1 1 /3-hydroxylase serait peutetre en cause, comme dam les hypocortisolemies evoq&es plus haut. En tout cas, ce diagnostic doit &tre tvoqut systematiquement lorsqu’a une hyperkaliemie s’ajoute une hyponatremie plus ou moins associte a une hypotension.

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bvolution de la cortisokmie dans les infections nbonatales Habituellement, les infections maternofcetales prouvtes par une culture positive du liquide amniotique s’accompagnent d’une cortisoltmie au cordon suptrieure a celle observee chez les pretermes non infect& [ 161. L’inhibition de I’axe hypophyso-surrtnalien fcetal par les cures antenatales de 48 h de glucocorticoYdes est transitoire et rapidement levee par le stress accompagnant la naissance [ 14, 191; les prttermes de 23-27 semaines dont les meres ont eu des cures de cortico’ides anttnatales auraient, dans leurs 48 premieres de vie, moins de problemes hemodynarniques et ntcessiteraient moins le recours a des therapeutiques vasoactives ou a un remplissage vasculaire que ceux dont les meres n’ont pas eu de cure antenatale de corticdides [ 131. Les pretermes S
glucorticdides, et rkepteurs

catkholamines adrbnergiques

action des catkholamines sur la fonction cardioque et les muscles lisses des vaisseaux Elle s’exerce par l’intermediaire adrtnergiques [ 12, 2 11. l La reponse a-adrtnergique

des recepteurs

a- et p-

est une contraction

des 23s

muscles lisses : l’adrtnaline d’origine medullosurrenalienne et la noradrtnaline, neurotransmetteur relargue par les terminaisons nerveuses sympathiques, ont l’action a-adrenergique la plus puissante. A l’inverse, la rtponse P-adrtnergique est une relaxation des muscles lisses : l’isoprotertnol a faction P-adrenergique la plus puissante. l Les recepteurs al-adrenergiques agissent par l’intermediaire du phosphatidyl inositol situ4 dans la membrane cellulaire, dont l’hydrolyse en inositol triphosphate et diacylglycerol entra’ine respectivement un relargage de Ca intracellulaire et une activation de la proteine kinase C, qui sont dew facteurs inducteurs de proliferation cellulaire non specifique. Les recepteurs c+adrenergiques qui diminuent l’activite de l’adenylate cyclase et ainsi la concentration intracellulaire d’AMP cyclique ont une action antagoniste des recepteurs P-adrenergiques. l Les rtcepteurs P-adrenergiques agissent en activant l’adenylate cyclase qui catalyse la transformation de l’ATP en AMP cyclique ; l’adrenaline et la noradrtnaline exercent une action stimulante comparable vis-avis des P,-recepteurs, alors que l’adrenaline a une action stimulante plus importante que la noradrenaline vis-a-vis des &-rtcepteurs. Les glucorticdides induiraient une transformation des p,- en &-recepteurs ; les hormones thyroydiennes augmenteraient la densitt en Pr-rtcepteurs. l Au niveau du myocarde, les recepteurs p- et 01,adrenergiques ont tous deux un effet inotrope positif; les P-agonistes ont une action prtdominante sur la phase de relaxation du cycle cardiaque, alors que les al-agonistes ont une action qui s’exerce a la fois sur la phase de relaxation et sur celle de contraction du cycle cardiaque. La proportion de pr- et &-rkepteurs est chez l’homme de 70130.

b la naissance 11y a une augmentation brutale du taux des catecholamines plasmatiques, a plus de 90 % sous forme de noradrtnaline. Cette augmentation est d’autant plus importante que la naissance a ttt plus compliquee: elle augmente, dans une proportion de 1 B 10, de l’accouchement par ctsarienne programmte avant tout debut de travail a l’accouchement par voie basse avec asphyxie perinatale; cette elevation des taux de catecholamines est inferieure chez les pretermes par rapport aux nouveau-n& a terme et est suptrieure chez les prkermes filles par rapport aux gaqons. Apres la naissance, le taux des cattcholamines chute rapidement en 1 B 2 heures. Si les taux de catecho-

24s

lamines peuvent augmenter en cas de stress postnatal, cette augmentation n’atteindra pas les taux observes h la naissance [ 121.

interactions glucocorticdides, cat&holamines, rkepteurs [12, 17, 211

adrbergiques

Les stimulations a-adrtnergiques au niveau cerebral augmentent la secretion d’ACTH. Les glucocorticdides stimuleraient la synthbe d’adrenaline par la medullosurrtnale en activant la phenylethanolamine N-methyl transferase. 11s augmentent la densitt et l’expression des recepteurs adrenergiques au niveau des vaisseaux et du myocarde, ils stimulent l’augmentation avec l’age gestationnel de la teneur en collagene et &tine de principaux vaisseaux. Enfin, les glucocorticdides augmenteraient la sensibilite des recepteurs adrenergiques aux catecholamines expliquant que, sous perfusion physiologique de cortisol, les resistances vasculaires augmentent et leur compliance diminue alors que la concentration plasmatique en adrCnaline et noradrenaline diminue . . .

glucocorticoides, infections et cytokines [4-6] l Les Lytukines jouent un role essentiel dans la reponse immunitaire et clinique au tours des infections, avec des effets tantot benefiques tantot dClCt&res suivant le type des cytokines produites etlou suivant l’intensite de leur production. Certaines cytokines interagissent avec les mecanismes de defense systtmiques que l’organisme met en jeu a l’occasion d’agressions non sptcifiques: ainsi l’interleukine (IL)- 6, 1’IL-1 et le tumor necrosis factor (TNF) stimulent la synthese de CRF et d’ACTH par l’hypothalamus et l’hypophyse et ainsi celle des glucorticdides par les surrenales, glucorticoydes qui, par retroaction, vont limiter la synthese de ces cytokines par les macrophages. Dans les processus inflammatoires experimentaux, le taux des cytokines (TNFa, IL-l, IL-12...) evolue en fonction inverse des variations nycthemerales de la cortisolemie [ 151. l De nombreuses hdes ont trouvk une corrdation entre ks taut skriques etlou dam k LCR, de TNF etlou d’IL-1 et/au d’IL-6 et la mortalite et morbiditt au d&ours d’infections g Gram negatif ou positif. l-XL-1 est secrette au tours des infections a Gram ntgatif mtningees, pulmonaires septicemiques ; elle favoriserait la survenue de syndromes respiratoires de

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type ad&e, d’hypotensions. Ses effets dekdres seraient en grande pat-tie la consequence de son role inducteur dam la synthese de prostaglandines (activation de la cycle-oxygenase), en particulier la DGE, et de nombreuses autres cytokines dont le platelet activating factor (PAF) . Les infections neonatales, d’autant plus qu’elles sont plus sheres, se compliquent de dCtresses respiratoires et htmodynamiques et de lesions cerebrales ischCmohemorragiques dam la genese desquelles la mise en jeu de la cascade cytotoxique joue un role majeur [ 18,221.

applications

th&apeutiques

Le TNFa et, avec un trb kger decalage dam le temps, l’IL-1 et I’IL-6, sont produits trb peu de temps apres le debut d’une infection (moins 61 heure pour le TNFa). Certaines etudes animales ont montre l’effet protecteur dans les infections s&&es d’anticorps antiTNFa et de l’antagoniste nature1 du recepteur de I’IL- 1 (IL-lRa), dont il inhibe les effets inflammatoires et hemodynamiques. Expkimentalement, l’injection de glucocorticoi’des avant celle d’endotoxine bacterienne inhibe l’elevation du TNF; la diminution secondaire du TNF observte au d&ours des infections bactb riennes est correlee a l’augmentation du cortisol endogene [23]. Certaines etudes ont montre que les glucocorticoides administrts au tout debut des mtningites du nourrisson, avant les antibiotiques, en amelioraient le pronostic en limitant notamment I’ekvation des cytokines. Toute action therapeutique visant a limiter l’tkvation des cytokines au tours des infections pour en &viter les effets d&&es est d’autant moins susceptible d’atteindre cet objectif qu’elle est entreprise plus tardivement aprts le debut de I’infection. Cela explique les diffkultts rencontrtes dans l’interpretation des resultats des etudes visant h kvaluer ce type d’action thtrapeutique, dont celles portant sur les glucocortico’ides [3, 101.

en pratique: quid de l’emploi des glucocwtic6kles dans les infections bacthiennes nhonatales ? Aucune etude, m@me retrospective, visant a evaluer l’eficacit6 de l’emploi des glucocorticoYdes vis-a-vis de la mortalite et de la morbiditt des infections bacteriennes neonatales, n’a Cd r&lisee a notre connaissance. l

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Chez l’enfant, ce n’est que dam les meningites que plusieurs etudes ont &aluC l’efkacitt des glucocorticoydes: I’analyse de leurs r6sultats ne permet pas de conclure [ 101. Dans ces etudes, I’effet attendu des cortico’ides etait une diminution de la mortalite et de la morbidin! neurosensorielle par le biais de leur action inhibitrice de Ia production de cytokines avec la cascade de leurs effets delettres. Pour qu’une telle action sur la production de cytokines puisse se manifester, il fallait que les cortico’ides soient administrts le plus tot possible apres le debut de I’infection et avant, ou en m&me temps, qu’une antibiotherapie adaptee. Si ce dernier point a et6 le plus souvent respect& en revanche le dtlai entre le debut de I’infection et I’administration des cortico’ides a et6 tres variable dune etude a I’autre et parfois au sein d’une mCme etude: cela peut expliquer des differences de resultats observtes suivant les etudes. En tout cas, de ces etudes il ressort une absence d’effet deletere a la suite de I’emploi des glucocortico’ides dans ces meningites de I’enfant et plutbt une tendance a une diminution des stquelles sensorielles [ 101. l Actuellement, dans ies mhingites du nouveau-m!, bien qu’il n’y ait pas d’etude publiee, et bien que les germes en cause soient differents de ceux des meningites de l’enfant en dehors de Haemophilus b, il est de bonne pratique d’associer, a une antibiothtrapie adaptee, une corticotherapie, commencee en m&me temps sous forme de a!examPtbawne que les antibiotiques, rt la dose de 0,15 mg/kg toutes les G heures, pendant 3 It 4 jwrz Compte tenu de l’immaturitk de I’axe hypothalamo-hypophyso-surrenalien des pretermes, il est prudent den diminuer progressivement la posologie chez les plus immatures. l En dehors des mkningites, les traitements par glucocorticoides dans les infections bacteriennes s&.&es du nouveau-n& en particulier du preterme, ont au moins trois justifications theoriques : - la frequence des hypocortisolemies s&&es et des reponses cortisolemiques insuffisantes aux stress entrain& par ces infections ;

- l’effet potentialisateur des glucocortico~des vis-a-vis de l’action des catkholamines et mklkaments vasopressifs au niveau des adrtnorecepteurs catdiaques et vasculaires ; - l’effet inhibiteur, ou au moins limitant, des glucocortico’ides vis-a-vis de la production des cytokines par les macrophages et de I’enchainement de leurs effets d&t&es. En pratique, dans les infections bacteriennes nConatales, en dehors des meningites evoquees plus haut, un traitement par des glucocorticoldes (Xydrocortisone 2 m/kg en the de charge puis 2 mg/kg/j en p&ion 25s

continw), associ& aux antibiotiques, est indiqd, ou doit au moins &re discut6, dans les situations suivantes : - en cas de cure maternelle anttnatale par des glucocorticoYdes prCc6dant de peu la naissance ; - en cas de troubles htmodynamiques, surtout s’ils risistent A un remplissage et aux mtdicaments vasoactifs utilisCs aux posologies habituelles ;

- en cas d’infections chez les plus immatures de 30 semaines d’Age gestationnel).

Un traitement par mintralocortico~des (a&ate de dhoxycortisone I mg/&gb par voie intramuscukzire) doit y Ctre associC en cas d’hyperkal2mie et/au d’hyponatremie, avec perte de poids postnatale, natriurese &e&e et ka.Iiur&se effondrPe.

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