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Place des unités de surveillance continue en hôpital général
Table ronde Lits de surveillance continue en pédiatrie
Disponible en ligne sur
Place des unités de surveillance continue en hôpital général Place of paediatric continuous care unit in general hospital
www.sciencedirect.com
X. Hernandorena*, V. Oyharcabal, P. Jouvencel Mots clés : Unité de surveillance continue ; Hôpital général
Pôle Mère/Enfant, Centre Hospitalier de la Côte Basque, 13 avenue Interne Jacques Loëb, 64100 Bayonne, France
L
es pédiatres hospitaliers utilisent quotidiennement une structure dite Unité de Surveillance Continue (USC) pour une surveillance intensive concernant des enfants, du nourrisson à l’adolescent, présentant un tableau clinique à risque de décompensation rapide d’un ou plusieurs organes, nécessitant une organisation matérielle, soignante et médicale spécifique. Elle apporte aux enfants ainsi qu’aux équipes médicales et soignantes une réelle sécurité. Depuis 2006, l’existence de ces unités est régie par des textes de loi. Des autorisations de fonctionnement sont accordées par les tutelles [1]. En réalité, cette pratique de surveillance continue, est extrêmement variable d’un Centre Hospitalier Général (CHG) à l’autre, en fonction des conditions locales du service de pédiatrie et de son environnement. A l’heure des restrictions budgétaires, de l’optimisation des moyens, quand l’objectif qualité est prioritaire dans nos organisations et nos soins, on peut se poser la question de la place de telles USC dans un service de pédiatrie d’un CHG. L’alternative serait soit de surveiller différemment ces enfants, autrement dit, en ont ils vraiment besoin et peuvent ils être hospitalisés dans la partie pédiatrie générale simple du service, soit, si cela est nécessaire les transférer dans un CHU à proximité d’un service de réanimation pédiatrique. Le but de cet exposé est de mener une réflexion sur les indications médicales et les conditions de fonctionnement de ces USC. Nous baserons cette réflexion à partir de la description du fonctionnement de notre propre unité et de l’analyse de son activité.
Analyse de l’activité Notre USC est incorporée au sein d’une structure architecturale comprenant une unité de Pédiatrie Générale avec des urgences pédiatriques spécifiques 24h/24 accueillant 10 000 passages par an, et une unité de néonatologie de niveau III (USINN). Les 2 unités de Réanimation Pédiatrique de recours sont celles du CHU Bordeaux (200 km) et du CHG de Pau (110 km)
* Auteur correspondant. EMail : [email protected]
686 © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2008;15:p686-p688
Nous avons étudié de façon rétrospective les informations médicales des années 2005 et 2006 ainsi que les 9 premiers mois de 2007, soit 33 mois consécutifs. Ces lits d’USC ayant une affectation administrative spécifique, il a été possible d’en analyser l’activité à partir des données PMSI correspondantes. Durant ces 33 mois, 5967 enfants de plus de 1 mois jusqu’à 18 ans ont dû être hospitalisés en Pédiatrie Générale et parmi eux 435 soit 7% sont passés dans notre USC. La DMS a été de 1,83 jours. 48,8% avaient moins de 1 an, 31,9% entre 2 et 10 ans et 19,3% plus de 10 ans. 56% étaient des garçons. Le mode de sortie s’est fait pour 24,5% des cas directement au domicile, 72 % ont été transférés en Pédiatrie Générale, 3,6 % ont dû être transportés vers le CHU. Deux enfants sont décédés dans l’unité, il s’agissait d’un purpura fulminans et d’une leucodystrophie. Les diagnostics principaux et les transferts sont répertoriés dans le tableau 1.
Discussion La fréquence d’admission dans notre USC de 7% de l’ensemble des hospitalisations est loin d’être négligeable. Elle reflète le besoin de surveillance intensive de beaucoup de ces enfants. Cependant, à partir de nos données rétrospectives, il est impossible d’en analyser la pertinence réelle. Ce travail nous a permis de mettre en évidence notre propre grande insuffisance dans l’établissement du PMSI. Les « codages » du diagnostic principal paraissent a posteriori souvent trop vagues pour décrire un tableau clinique et un degré de sévérité ou de risque. Par ailleurs, beaucoup de facteurs non codables mais néanmoins réels entrent en ligne de compte dans la décision d’admettre un enfant en USC, en particulier la disponibilité du personnel soignant. Ce sont majoritairement les nourrissons de moins de 1 an qui bénéficient de ces séjours en USC, mais environ 1 enfant sur 5 a plus de 10 ans. Les principaux diagnostics sont dominés largement par les pathologies respiratoires, suivies à égalité par les intoxications et les pathologies accidentelles, les problèmes neurologiques, et digestifs. Les transferts vers le CHU ont été motivés pour des problèmes de défaillance multi-viscérale ou de prise en charge très spécialisée : neurochirurgie, épuration extra rénale, hémato-oncologie, cardiopédiatrie. Aucun enfant n’a dû être transféré au sein du service de réanimation adulte de notre hôpital témoignant du bon fonction-
Place des unités de surveillance continue en hôpital général
nement de la régionalisation de la réanimation pédiatrique. Les décès étaient soit attendus (leucodystrophie), soit survenant chez un enfant intransportable (purpura fulminans). A un niveau régional, les conséquences d’un transfert systématique au CHU de tous les enfants justifiant d’une surveillance continue seraient le bénéfice de la proximité de l’unité de Réanimation Pédiatrique. Un tel choix provoquerait aussi : • une augmentation considérable des transports par SAMU (Adulte ou SMUR pédiatrique), avec des périodes d’asphyxie durant les épidémies ; • une prise de risque spécifique durant les transports ; • la nécessité de proportionner la taille des USC de CHU, avec des unités de très grande taille ; • une augmentation importante de la DMS au sein des USC des CHU en raison de la nécessité de réorganiser un transport retour et donc un délai d’attente sans souplesse ; • des périodes de bronchiolites ingérables ; • un problème d’accueil ou de séparation des familles ; • une perte de compétences en CHG. Le maintien de l’enfant dans une USC Pédiatrique en CHG présente cependant des difficultés : • la nécessité impérative de créer et faire fonctionner avec toutes les garanties de sécurité une structure qui n’aura qu’une activité intermittente ; • la limite des compétences médico-chirurgicales locales. Une USC pédiatrique en CHG constitue un avantage concernant : • la souplesse d’utilisation des lits et de passage des enfants depuis l’hospitalisation en USC vers le secteur de Pédiatrie Générale, donc une DMS la plus basse possible ; • l’intérêt de la proximité pour la famille ; • le maintien d’une compétence « locale » ; • la valorisation par la Tarification à l’Activité (T2A). On pourrait citer de nombreuses pathologies où l’existence d’une USC dans un CHG est une ressource indispensable à la prise en charge des patients. Le sepsis grave ou le choc septique est un exemple intéressant car les recommandations récentes [2] montrent l’importance de la prise en charge initiale non seulement en termes de moyens thérapeutiques mais aussi de personnel et d’environnement. En effet, les objectifs fixés dans les recommandations internationales précisent cette nécessité d’assurer une surveillance continue de ces patients. Cette dernière ne peut s’effectuer aux Urgences Pédiatrique passée la prise en charge initiale. Ces patients ne relèvent pas systématiquement d’une unité de Réanimation Pédiatrique et sont souvent trop fragiles pour être adressés dans un service de Pédiatrie Générale. L’USC constitue dans cette situation l’unité de recours idéale. Ce sont donc les conditions de fonctionnement d’une USC en CHG qui doivent être irréprochables. Elles sont en partie définies par décrets [1] : Convention avec le CHU, organisation soignante, médicale, architecturale et matérielle. On pourrait rajouter 2 éléments : 1) La formation continue : elle est indispensable pour les gestes et les connaissances en Urgences Pédiatriques, ceci aussi bien pour les médecins que pour les soignants. Dans notre unité elle repose sur les Praticiens Hospitaliers responsables (exemple : prise en charge de l’arrêt cardiaque et des défaillances vitales). Il serait également intéressant de la faire dans un cadre régional.
2) L’évaluation : Il s’agit d’un domaine essentiel. L’utilisation du système de codage PMSI actuel doit être optimisée pour nous aider réellement à analyser la pertinence de cette activité. Les codes CCAM sont un complément indispensable, ils permettent d’affiner le type de surveillance réalisée, ainsi que les gestes thérapeutiques par rapport à des pathologies dont le diagnostic principal seul ne reflète pas la gravité. L’adjonction au sein du PMSI d’un équivalent de score de gravité pourrait être intéressante à l’image de ce qui a été proposé pour la néonatologie [3]. Il est certain que dans les années à venir l’usage d’une USC sera soumis à contrôle en particulier par l’analyse fine des données médicales. Enfin la valorisation du travail au plan financier par la T2A doit être un motif complémentaire pour arriver à un très bon niveau de codage. L’importance est d’autant plus grande que lorsque la comptabilité analytique sera généralisée et fiable, les unités pourront être comparées entre-elles par l’Echelle Nationale des Coûts. 3) Il existe cependant des limites à cette pratique, liées à quelques situations cliniques variables selon le contexte médical et chirurgical environnemental. Pour les pathologies médico-chirurgicales, on peut citer à titre d’exemple : • des pathologies chirurgicales primitives ou des complications chirurgicales dont la prise en charge dépendra de l’expérience des chirurgiens (et non pas d’un seul) ; • des pathologies respiratoires nécessitant des gestes particuliers ; • l’existence ou un haut risque de développement d’une insuffisance rénale organique par exemple rein de choc, syndrome hémolytique et urémique, qui pourrait nécessiter une épuration extra rénale dans les 24 h. • des pathologies exceptionnelles dont l’équipe pédiatrique n’a pas d’expérience. Enfin, il est des circonstances où un transfert est organisé sur le simple choix des parents et leur exigence de voir leur enfant hospitalisé dans un service universitaire. La notion de confiance entre soignants et parents est une donnée particulièrement essentielle en matière de soins intensifs
Conclusion Il n’y a pas de doute que des Unités de Surveillance Continue ont leur place au sein d’un service de Pédiatrie dans un Hôpital Général. Leurs conditions de fonctionnement nécessitent des compétences, une organisation irréprochable associée à un lien très fort avec l’Unité de Réanimation Pédiatrique du CHU le plus proche. Leur évaluation est essentielle, elle doit passer par l’amélioration de la saisie des codages médicaux en vue d’étudier la pertinence et la qualité des soins.
Références 1. Circulaire DHOS/O n° 2006/396 du 8 Septembre 2006 relative à l’application des décrets n° 2006-72 et 2006-74 du 24 Janvier 2006 relatifs à la réanimation pédiatrique 2. RP Dellinger, MM Mitchell, JM Carlet et al. Surviving Sepsis Campain: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock : 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296-327 3. Blond M H, Menguy C, Gold F et al. Information médicale (PMSI) en néonatologie : actualités et insuffisances Arch Pediatr 2000; 7: 1212-9
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X. Hernandorena et al.
Archives de Pédiatrie 2008;15:p686-p688
Tableau 1. Pathologies et Transferts PATHOLOGIE et principaux diagnostics
Nombre
%
TRANSFERTS : DIAGNOSTIC PRINCIPAL
RESPIRATOIRE Bronchiolite Asthme
117
26
3 ans : pleurésie purulente récidivante
LESIONS TRAUMATIQUES ET EMPOISONNEMENTS Commotion cérébrale Intoxication médicamenteuse
70
16
SYSTEME NERVEUX TROUBLES MENTAUX Epilepsie Convulsions Méningite
61
14
Myopathie congénitale Découverte tumeur cérébrale Découverte abcès cérébral Hémorragie intra ventriculaire Guillain Barré
DIGESTIF MEDICO-CHIRURGICAL Hernie inguinale Péritonite
57
13
Reflux gastro-oesophagien associé à des Malaises graves
HEMATOLOGIE ONCOLOGIE Thrombopénie Tumeurs
40
9
Leucémie aiguë chez un nourrisson
INFECTIOLOGIE IMMUNOLOGIE (sauf respiratoire et neurologique) Gastro-entérites Septicémies
37
8,5
Choc septique arrêt cardiaque Choc toxi-allergique Dermatomyosite
ENDOCRINOLOGIE METABOLISME Diabète sucré
24
5,5
CARDIOVASCULAIRE Malaises syncopes Cardiopathie congénitale
21
5
Décompensation cardiopathie Décompensation cardiopathie
URO-NEPHROLOGIE Syndrome hémolytique et urémique ( SHU)
8
2
SHU post infectieux SHU génétique
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X. Hernandorena*, V. Oyharcabal, P. Jouvencel Mots clés : Unité de surveillance continue ; Hôpital général
Pôle Mère/Enfant, Centre Hospitalier de la Côte Basque, 13 avenue Interne Jacques Loëb, 64100 Bayonne, France
L
es pédiatres hospitaliers utilisent quotidiennement une structure dite Unité de Surveillance Continue (USC) pour une surveillance intensive concernant des enfants, du nourrisson à l’adolescent, présentant un tableau clinique à risque de décompensation rapide d’un ou plusieurs organes, nécessitant une organisation matérielle, soignante et médicale spécifique. Elle apporte aux enfants ainsi qu’aux équipes médicales et soignantes une réelle sécurité. Depuis 2006, l’existence de ces unités est régie par des textes de loi. Des autorisations de fonctionnement sont accordées par les tutelles [1]. En réalité, cette pratique de surveillance continue, est extrêmement variable d’un Centre Hospitalier Général (CHG) à l’autre, en fonction des conditions locales du service de pédiatrie et de son environnement. A l’heure des restrictions budgétaires, de l’optimisation des moyens, quand l’objectif qualité est prioritaire dans nos organisations et nos soins, on peut se poser la question de la place de telles USC dans un service de pédiatrie d’un CHG. L’alternative serait soit de surveiller différemment ces enfants, autrement dit, en ont ils vraiment besoin et peuvent ils être hospitalisés dans la partie pédiatrie générale simple du service, soit, si cela est nécessaire les transférer dans un CHU à proximité d’un service de réanimation pédiatrique. Le but de cet exposé est de mener une réflexion sur les indications médicales et les conditions de fonctionnement de ces USC. Nous baserons cette réflexion à partir de la description du fonctionnement de notre propre unité et de l’analyse de son activité.
Analyse de l’activité Notre USC est incorporée au sein d’une structure architecturale comprenant une unité de Pédiatrie Générale avec des urgences pédiatriques spécifiques 24h/24 accueillant 10 000 passages par an, et une unité de néonatologie de niveau III (USINN). Les 2 unités de Réanimation Pédiatrique de recours sont celles du CHU Bordeaux (200 km) et du CHG de Pau (110 km)
* Auteur correspondant. EMail : [email protected]
686 © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2008;15:p686-p688
Nous avons étudié de façon rétrospective les informations médicales des années 2005 et 2006 ainsi que les 9 premiers mois de 2007, soit 33 mois consécutifs. Ces lits d’USC ayant une affectation administrative spécifique, il a été possible d’en analyser l’activité à partir des données PMSI correspondantes. Durant ces 33 mois, 5967 enfants de plus de 1 mois jusqu’à 18 ans ont dû être hospitalisés en Pédiatrie Générale et parmi eux 435 soit 7% sont passés dans notre USC. La DMS a été de 1,83 jours. 48,8% avaient moins de 1 an, 31,9% entre 2 et 10 ans et 19,3% plus de 10 ans. 56% étaient des garçons. Le mode de sortie s’est fait pour 24,5% des cas directement au domicile, 72 % ont été transférés en Pédiatrie Générale, 3,6 % ont dû être transportés vers le CHU. Deux enfants sont décédés dans l’unité, il s’agissait d’un purpura fulminans et d’une leucodystrophie. Les diagnostics principaux et les transferts sont répertoriés dans le tableau 1.
Discussion La fréquence d’admission dans notre USC de 7% de l’ensemble des hospitalisations est loin d’être négligeable. Elle reflète le besoin de surveillance intensive de beaucoup de ces enfants. Cependant, à partir de nos données rétrospectives, il est impossible d’en analyser la pertinence réelle. Ce travail nous a permis de mettre en évidence notre propre grande insuffisance dans l’établissement du PMSI. Les « codages » du diagnostic principal paraissent a posteriori souvent trop vagues pour décrire un tableau clinique et un degré de sévérité ou de risque. Par ailleurs, beaucoup de facteurs non codables mais néanmoins réels entrent en ligne de compte dans la décision d’admettre un enfant en USC, en particulier la disponibilité du personnel soignant. Ce sont majoritairement les nourrissons de moins de 1 an qui bénéficient de ces séjours en USC, mais environ 1 enfant sur 5 a plus de 10 ans. Les principaux diagnostics sont dominés largement par les pathologies respiratoires, suivies à égalité par les intoxications et les pathologies accidentelles, les problèmes neurologiques, et digestifs. Les transferts vers le CHU ont été motivés pour des problèmes de défaillance multi-viscérale ou de prise en charge très spécialisée : neurochirurgie, épuration extra rénale, hémato-oncologie, cardiopédiatrie. Aucun enfant n’a dû être transféré au sein du service de réanimation adulte de notre hôpital témoignant du bon fonction-
Place des unités de surveillance continue en hôpital général
nement de la régionalisation de la réanimation pédiatrique. Les décès étaient soit attendus (leucodystrophie), soit survenant chez un enfant intransportable (purpura fulminans). A un niveau régional, les conséquences d’un transfert systématique au CHU de tous les enfants justifiant d’une surveillance continue seraient le bénéfice de la proximité de l’unité de Réanimation Pédiatrique. Un tel choix provoquerait aussi : • une augmentation considérable des transports par SAMU (Adulte ou SMUR pédiatrique), avec des périodes d’asphyxie durant les épidémies ; • une prise de risque spécifique durant les transports ; • la nécessité de proportionner la taille des USC de CHU, avec des unités de très grande taille ; • une augmentation importante de la DMS au sein des USC des CHU en raison de la nécessité de réorganiser un transport retour et donc un délai d’attente sans souplesse ; • des périodes de bronchiolites ingérables ; • un problème d’accueil ou de séparation des familles ; • une perte de compétences en CHG. Le maintien de l’enfant dans une USC Pédiatrique en CHG présente cependant des difficultés : • la nécessité impérative de créer et faire fonctionner avec toutes les garanties de sécurité une structure qui n’aura qu’une activité intermittente ; • la limite des compétences médico-chirurgicales locales. Une USC pédiatrique en CHG constitue un avantage concernant : • la souplesse d’utilisation des lits et de passage des enfants depuis l’hospitalisation en USC vers le secteur de Pédiatrie Générale, donc une DMS la plus basse possible ; • l’intérêt de la proximité pour la famille ; • le maintien d’une compétence « locale » ; • la valorisation par la Tarification à l’Activité (T2A). On pourrait citer de nombreuses pathologies où l’existence d’une USC dans un CHG est une ressource indispensable à la prise en charge des patients. Le sepsis grave ou le choc septique est un exemple intéressant car les recommandations récentes [2] montrent l’importance de la prise en charge initiale non seulement en termes de moyens thérapeutiques mais aussi de personnel et d’environnement. En effet, les objectifs fixés dans les recommandations internationales précisent cette nécessité d’assurer une surveillance continue de ces patients. Cette dernière ne peut s’effectuer aux Urgences Pédiatrique passée la prise en charge initiale. Ces patients ne relèvent pas systématiquement d’une unité de Réanimation Pédiatrique et sont souvent trop fragiles pour être adressés dans un service de Pédiatrie Générale. L’USC constitue dans cette situation l’unité de recours idéale. Ce sont donc les conditions de fonctionnement d’une USC en CHG qui doivent être irréprochables. Elles sont en partie définies par décrets [1] : Convention avec le CHU, organisation soignante, médicale, architecturale et matérielle. On pourrait rajouter 2 éléments : 1) La formation continue : elle est indispensable pour les gestes et les connaissances en Urgences Pédiatriques, ceci aussi bien pour les médecins que pour les soignants. Dans notre unité elle repose sur les Praticiens Hospitaliers responsables (exemple : prise en charge de l’arrêt cardiaque et des défaillances vitales). Il serait également intéressant de la faire dans un cadre régional.
2) L’évaluation : Il s’agit d’un domaine essentiel. L’utilisation du système de codage PMSI actuel doit être optimisée pour nous aider réellement à analyser la pertinence de cette activité. Les codes CCAM sont un complément indispensable, ils permettent d’affiner le type de surveillance réalisée, ainsi que les gestes thérapeutiques par rapport à des pathologies dont le diagnostic principal seul ne reflète pas la gravité. L’adjonction au sein du PMSI d’un équivalent de score de gravité pourrait être intéressante à l’image de ce qui a été proposé pour la néonatologie [3]. Il est certain que dans les années à venir l’usage d’une USC sera soumis à contrôle en particulier par l’analyse fine des données médicales. Enfin la valorisation du travail au plan financier par la T2A doit être un motif complémentaire pour arriver à un très bon niveau de codage. L’importance est d’autant plus grande que lorsque la comptabilité analytique sera généralisée et fiable, les unités pourront être comparées entre-elles par l’Echelle Nationale des Coûts. 3) Il existe cependant des limites à cette pratique, liées à quelques situations cliniques variables selon le contexte médical et chirurgical environnemental. Pour les pathologies médico-chirurgicales, on peut citer à titre d’exemple : • des pathologies chirurgicales primitives ou des complications chirurgicales dont la prise en charge dépendra de l’expérience des chirurgiens (et non pas d’un seul) ; • des pathologies respiratoires nécessitant des gestes particuliers ; • l’existence ou un haut risque de développement d’une insuffisance rénale organique par exemple rein de choc, syndrome hémolytique et urémique, qui pourrait nécessiter une épuration extra rénale dans les 24 h. • des pathologies exceptionnelles dont l’équipe pédiatrique n’a pas d’expérience. Enfin, il est des circonstances où un transfert est organisé sur le simple choix des parents et leur exigence de voir leur enfant hospitalisé dans un service universitaire. La notion de confiance entre soignants et parents est une donnée particulièrement essentielle en matière de soins intensifs
Conclusion Il n’y a pas de doute que des Unités de Surveillance Continue ont leur place au sein d’un service de Pédiatrie dans un Hôpital Général. Leurs conditions de fonctionnement nécessitent des compétences, une organisation irréprochable associée à un lien très fort avec l’Unité de Réanimation Pédiatrique du CHU le plus proche. Leur évaluation est essentielle, elle doit passer par l’amélioration de la saisie des codages médicaux en vue d’étudier la pertinence et la qualité des soins.
Références 1. Circulaire DHOS/O n° 2006/396 du 8 Septembre 2006 relative à l’application des décrets n° 2006-72 et 2006-74 du 24 Janvier 2006 relatifs à la réanimation pédiatrique 2. RP Dellinger, MM Mitchell, JM Carlet et al. Surviving Sepsis Campain: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock : 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296-327 3. Blond M H, Menguy C, Gold F et al. Information médicale (PMSI) en néonatologie : actualités et insuffisances Arch Pediatr 2000; 7: 1212-9
687
X. Hernandorena et al.
Archives de Pédiatrie 2008;15:p686-p688
Tableau 1. Pathologies et Transferts PATHOLOGIE et principaux diagnostics
Nombre
%
TRANSFERTS : DIAGNOSTIC PRINCIPAL
RESPIRATOIRE Bronchiolite Asthme
117
26
3 ans : pleurésie purulente récidivante
LESIONS TRAUMATIQUES ET EMPOISONNEMENTS Commotion cérébrale Intoxication médicamenteuse
70
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SYSTEME NERVEUX TROUBLES MENTAUX Epilepsie Convulsions Méningite
61
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Myopathie congénitale Découverte tumeur cérébrale Découverte abcès cérébral Hémorragie intra ventriculaire Guillain Barré
DIGESTIF MEDICO-CHIRURGICAL Hernie inguinale Péritonite
57
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Reflux gastro-oesophagien associé à des Malaises graves
HEMATOLOGIE ONCOLOGIE Thrombopénie Tumeurs
40
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Leucémie aiguë chez un nourrisson
INFECTIOLOGIE IMMUNOLOGIE (sauf respiratoire et neurologique) Gastro-entérites Septicémies
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Choc septique arrêt cardiaque Choc toxi-allergique Dermatomyosite
ENDOCRINOLOGIE METABOLISME Diabète sucré
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CARDIOVASCULAIRE Malaises syncopes Cardiopathie congénitale
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