Preoxigenación en anestesia



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Preoxigenación en anestesia S. Hubert, M. Raucoules-Aimé La preoxigenación (PO) consiste en hacer respirar al paciente oxígeno al 100% en volumen, que se puede realizar con su volumen corriente y a frecuencia normal durante 3-5 minutos (cirugía programada) o en cuatro a ocho veces en su capacidad vital en el espacio de 30-60 segundos, respectivamente (cirugía de urgencia, inducción de secuencia rápida). La PO permite aumentar las reservas de oxígeno, en particular en la capacidad residual funcional (CRF), así como la presión parcial de oxígeno y la saturación de oxígeno (SaO2 ) antes de la inducción de la anestesia. La PO, al aumentar la duración de la apnea sin desaturación (SaO2 > 90%), permite prevenir la hipoxemia que podría aparecer durante las tentativas de intubación y/o de ventilación difíciles. En el adulto sano, garantiza una oxigenación suficiente de hasta 3-6 minutos de apnea tras la inducción. La PO debe ser una práctica de rutina que hay que realizar sistemáticamente en todas las situaciones con riesgo de hipoxemia durante la inducción anestésica: intubación o ventilación difícil prevista, estómago lleno, disminución de la CRF (embarazo, obesidad, ascitis), situaciones en las que la disminución de la SaO2 es perjudicial (sufrimiento fetal, coronariopatía, hipertensión intracraneal, anemia). Para maximizar la PO, los pacientes obesos reciben una preoxigenación al 100% en ventilación no invasiva y en posición proclive. © 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Preoxigenación; Anestesia; Volumen corriente; Capacidad vital; Capacidad residual funcional; Obesidad; Embarazo; Ventilación no invasiva; Posición proclive

Plan ■

Definición e indicaciones

1

■

Principios de la preoxigenación

2

■

Monitorización de la preoxigenación

3

■

Realización de la preoxigenación Preoxigenación en ventilación espontánea o volumen corriente Preoxigenación en capacidad vital

3

Realización de la preoxigenación según el contexto Ancianos Obeso Ni˜ no Paciente con insuficiencia respiratoria o con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica Paciente con insuficiencia cardíaca Paciente ansioso o con enfermedad psiquiátrica Parturienta

4 4 4 5

■

3 4

5 5 5 5

■

Conducta práctica en caso de fracaso de la preoxigenación

6

■

Conclusión

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 Definición e indicaciones La preoxigenación (PO) en anestesia consiste en la administración de oxígeno al 100% en volumen antes EMC - Anestesia-Reanimación Volume 42 > n◦ 3 > agosto 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(16)79273-5

de la inducción, con el objetivo de aumentar las reservas de oxígeno, en particular la capacidad residual funcional (CRF), retardando así la aparición de una hipoxemia durante la fase de apnea y de las maniobras de intubación. La CRF representa el lugar principal de reserva en oxígeno del organismo. El aumento de las reservas de oxígeno del paciente se consigue al precio de una desnitrogenación, ya que el nitrógeno procedente del aire ambiente se sustituye por el oxígeno procedente de una respiración en oxígeno puro. Esto hace que algunos utilicen de forma errónea el término de desnitrogenación en vez del de PO, ya que la desnitrogenación no es en sentido estricto equivalente a la PO, sólo lo sería en términos de tolerancia a la apnea. Una PO antes de la inducción de la anestesia general permite, en el adulto, mantener en total seguridad una apnea de 3-6 minutos antes de que aparezca una desaturación arterial [1–3] . A la inversa, en aire ambiente, la presión parcial de oxígeno (PaO2 ) de los pacientes sanos llega a 74 mmHg ya en el 30◦ segundo de apnea, 60 mmHg a los 60 segundos. Aunque su uso sigue siendo controvertido en el paciente sano [4–6] , debido a una mayor frecuencia de atelectasias pulmonares, la PO debe ser una práctica de rutina que hay que realizar sistemáticamente en todas las situaciones de riesgo de hipoxia durante la inducción anestésica: • intubación o ventilación difícil previstas; • inducción de secuencia rápida que contraindica la ventilación con mascarilla facial debido a un estómago lleno y riesgo de inhalación;

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3500

Figura 1. Reservas de oxígeno en un paciente adulto sano que respira aire (izquierda), tras inhalar oxígeno al 100%, al inicio de la apnea y cuando se alcanza una saturación de oxígeno (SpO2 ) del 90%. En este ejemplo, el oxígeno disponible para ser consumido durante el período de apnea se eleva a 228 ml cuando se inhala aire y a 2.267 ml cuando se inhala oxígeno. Los cálculos se apoyan en una capacidad residual funcional de 2.500 ml, una concentración de hemoglobina de 140 g/l, saturación por pulsioximetría (SpO2 ) = 98% en aire ambiente, SpO2 = 100% con oxígeno, y un volumen sanguíneo de 5 l. En este ejemplo, un paciente con un consumo de oxígeno den 250 ml/min podría mantener un período de apnea de 228/250 = 0,9 min tras inhalar aire y de 2.267/250 = 9 min tras inhalar oxígeno (según [7] ).

Reservas de oxígeno (ml)

3000

2500 Pulmones 2375

Hemoglobina 2000

Plasma

1500

400 250

500

912

838

0

9 Aire

5 SpO2 = 90 %

250

931

54 Oxígeno

• pacientes con CRF disminuida (mujer al final del embarazo, obesidad, ascitis); • situaciones en las que la disminución de la saturación de oxígeno (SaO2 ) es perjudicial (sufrimiento fetal, coronariopatía, hipertensión intracraneal, anemia).

 Principios de la preoxigenación En un adulto de peso normal, el consumo de oxígeno en reposo es de alrededor de 3 ml/kg/min, o 200-250 ml/min. Durante la apnea, las reservas de oxígeno movilizables, situadas principalmente en los pulmones y en la sangre, se agotan rápidamente. Una persona respirando aire ambiente dispone de una reserva de oxígeno de 1,0-1,5 l; de ella, la mayor parte está ligada a la hemoglobina en los eritrocitos. Si se le realiza una PO, la mayor parte del oxígeno suplementario se almacena en la CRF. Esto crea una reserva de oxígeno que se puede utilizar antes de agotar el oxígeno ligado a la hemoglobina, lo que aumenta así la duración de la apnea antes de la desaturación (SaO2 ≤ 90) (Fig. 1). Por último, cuando el volumen pulmonar es igual a la CRF, la fracción alveolar de oxígeno (FAO2 ) es de alrededor del 16% en los pacientes que inspiran aire y del 95% en los que inspiran oxígeno; el CO2 ocupa el 5% restante. La inspiración de oxígeno al 100% aumenta sólo ligeramente el contenido de oxígeno de la sangre, ya que la hemoglobina está prácticamente saturada al 100% cuando se inspira aire, y el oxígeno no se disuelve bien en el plasma (Fig. 2). El lapso de tiempo de espera para conseguir una desnitrogenación total y sustituir el volumen de nitrógeno alveolar por un volumen equivalente de oxígeno (FAO2 del 95%) se ha establecido en una media de 7 minutos [9] . Sin embargo, esta desnitrogenación sigue una curva logarítmica, y más allá del tercer minuto, el efecto sobre el nitrógeno y el oxígeno es muy bajo. Esto ha conducido a recomendar un tiempo de PO de 3 minutos. Más recientemente, se ha anticipado que este tiempo de PO podría reducirse sin que sea deletéreo para el paciente. Se ha demostrado que varias capacidades vitales o 1 minuto de ventilación normal en oxígeno puro son suficientes para mantener una saturación de oxígeno en la pulsioximetría (SpO2 ) durante la inducción superior al 93%.

2

838

5 SpO2 = 90 %

Volumen de oxígeno almacenado (ml)

1000

4 000

3 000

2 000

1 000

0 0

30

60

90

120

150

180

Duración de la preoxigenación (segundos)

Figura 2. Volumen de oxígeno (ml) contenido en la capacidad residual funcional (cuadrados claros), la sangre (triángulos), los tejidos (círculos), el organismo entero (cuadrados oscuros), en función de la duración de la preoxigenación (según [8] ).

Estos datos clínicos han sido corroborados por estudios de espectrometría de masas que han demostrado que se puede alcanzar un 80% de desnitrogenación tras 1 minuto de ventilación normal en oxígeno puro. En el modelo de Mapleson, para una persona de 70 kg, la semivida del aumento en oxígeno puro de la PaO2 para una PAO2 de 97,5 mmHg es igual a 26 segundos para una CRF de 2,5 l y una ventilación alveolar (Valv) de 4 l min−1 (t1/2 = 0,693 × volumen CRF/Valv). A 1 minuto, la PAO2 es de 607,5 mmHg y el volumen total del oxígeno en la CRF es de 2,1 l, para un volumen antes de la oxigenación de 0,3 l. La SpO2 es del 100% ya a partir del quinto segundo. no En la sangre arterial, esto sólo representa un peque˜ aumento del orden de 36 ml. En la medida en la que el tiempo de difusión del oxígeno varía entre los diferentes órganos, va desde 4 segundos para la glándula tiroidea a 165 segundos para los músculos estriados, y suponiendo que el gasto cardíaco es de 6,4 l y el volumen sanguíneo de 5,4 l, 3 minutos de respiración en oxígeno puro exponen únicamente al 77% de la masa sanguínea al aumento de la presión alveolar de oxígeno. Si se supone que el consumo de oxígeno (VO2 ) de los diferentes órganos es fijo, el aumento de la carga de oxígeno es de 216 ml al cabo de 3 minutos. El almacenamiento del oxígeno en los tejidos es más difícil de evaluar, aunque la aplicación de la ley de Henry EMC - Anestesia-Reanimación

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y del uso de presión espiratoria positiva (PEP) limita no en los pacientes ancianos y en el paciente su tama˜ obeso [15, 16] .

SpO2 100% VSO2 puro 4 CV 3 min Preoxigenación

1 min

SpO2 90% 1 min

Inducción

2 min

Lapso Tentativa de intubación hasta la acción

2 min 30 Despertar

Duración de la apnea = 6 minutos

Figura 3. Duración de la apnea tras una preoxigenación e inducción de secuencia rápida (según [10] ). SpO2 : saturación pulsada de oxígeno; VSO2 : ventilación espontanea en oxígeno al 100%; CV: capacidad vital.

y los diferentes coeficientes de partición permiten determinar que 3 minutos de PO multiplican los depósitos tisulares de oxígeno por un factor de 15. Al cabo de 1 minuto, la cantidad total de oxígeno acumulada pasa de 1,2 a 3,2 l. En el transcurso de los 2 minutos siguientes, se naden 1,6 l de oxígeno. le a˜ Resulta difícil determinar con precisión los efectos del oxígeno almacenado sobre la duración de la apnea antes de la desaturación. Éstos dependen de numerosos factores, en particular del valor de la P50 y del VO2 . Sin embargo, si se supone un VO2 constante, 3 minutos de respiración en oxígeno puro deben permitir prolongar el tiempo de apnea a más de 5 minutos (Fig. 3). Algunos estudios presentan incluso una SpO2 superior al 93% tras 3-5 minutos de apnea en pacientes ancianos, y superior a 90% durante 7 o incluso 10 minutos en el paciente joven [11] . Otro factor que hay que tener en cuenta es la calidad de la realización de esta PO. Berry y Myles [12] demostraron que toda dificultad o una incorrecta aplicación de la mascarilla facial podían alterar en gran medida la calidad de la PO. Sin embargo, esto no explica todo, ya que en este mismo estudio, en nueve de los 40 pacientes no se observó un aumento de la concentración teleespiratoria de oxígeno más allá del 90%, y esto a pesar de una técnica correcta. En resumen, 1 minuto de ventilación en oxígeno puro puede permitir tolerar una apnea superior a 3 minutos en la mayoría de los pacientes, 3 minutos en oxígeno puro doblan este tiempo a pesar de que estos 2 minutos adicionales sólo modifican muy poco el valor de la concentración teleespiratoria de oxígeno o la SaO2 . La PO tiende a aumentar el shunt y la aparición de microatelectasias. En el plano fisiopatológico, esto se explicaría por la mayor solubilidad del oxígeno en comparación con el nitrógeno. En el plano experimental, se puede estimar el tiempo necesario para colapsar completamente una unidad pulmonar como cercano a 6-9 horas si el pulmón contiene sólo aire, de 3 horas si el pulmón contiene el 30% de oxígeno y de 8 minutos sin contiene el 100% de oxígeno [13] . Además, la ventilación con una fracción inspirada de oxígeno (FIO2 ) igual a 1 neutraliza la vasoconstricción hipóxica, lo que tiene como consecuencia aumentar el flujo sanguíneo en las zonas atelectásicas o las zonas con una relación VA/Q bajas. Estas zonas de atelectasia se constituyen en algunos minutos y se reparten de forma difusa en el conjunto del pulmón, con una predilección por la bases [14] . Las repercusiones clínicas no se conocen bien, pero probablemente no tengan consecuencias. En la práctica, una FIO2 elevada no es el único mecanismo responsable de la formación de atelectasias, ya que este fenómeno también se observa cuando se utiliza una FIO2 del 40%. Además, no se ha observado una relación significativa entre la FIO2 utilizada (60, 80 y 100%) y la superficie de atelectasias. En los pacientes obesos y las mujeres embarazadas, el shunt puede ser superior al 20%, y el uso de una estrategia de prevención de microatelectasias mediante maniobras de reclutamiento alveolar EMC - Anestesia-Reanimación

 Monitorización de la preoxigenación La pulsioximetría no permite evaluar la PO, ya que la SpO2 no es un reflejo de la reserva de oxígeno: a partir de los 160 mmHg de PaO2 , la SpO2 alcanza un valor del 100%, lo que se consigue en alrededor de 15 segundos, no de las pero esto corresponde a un aumento muy peque˜ reservas en oxígeno del organismo. En cambio, la SpO2 es la monitorización más adaptada al período de apnea. La velocidad de desaturación es un buen criterio de tolerancia a la apnea y de calidad de la PO. Más interesantes son las fracciones espiradas (FE) de nitrógeno y/o de oxígeno, que permiten el acceso no a todas las reservas de oxígeno, pero sí a su componente esencial, que es la CRF. De este modo, la fracción de fin de espiración o teleespiratoria del oxígeno (FEO2 ) es un buen reflejo del oxígeno alveolar [12] . Además, el contenido en nitrógeno y en oxígeno de la CRF evoluciona de forma paralela al conjunto de las reservas del organismo. Si se considera que la fracción alveolar de CO2 es del 5% y si se desprecia la PH2 O , una FEO2 del 95% corresponde a una oxigenación alveolar total. Una FEO2 de 90% indica una oxigenación alveolar del 95%. En todas las situaciones en las que existe una disminución de la CRF (obesidad, embarazo), el tiempo de obtención de una FEO2 superior al 90% es más rápido. Por lo tanto, esto no debe conducir a interrumpir prematuramente la PO. Una PO prolongada permite aumentar la duración de la apnea sin desaturación a través del oxígeno disuelto y los depósitos tisulares de oxígeno, incluso aunque sea difícil determinar con precisión los efectos del oxígeno almacenado sobre la duración de la apnea antes de la desaturación (cf supra).

 Realización de la preoxigenación El tiempo de PO necesario es imprevisible. Lo que es importante es adoptar una técnica rigurosa, en particular en los pacientes de riesgo [3] . Para ello: • el balón reservorio debe estar lleno de oxígeno, y si se utiliza el circuito máquina, éste debe estar desnitrogenado antes de comenzar la PO; • es fundamental una estanqueidad perfecta durante la aplicación de la mascarilla facial. Las fugas modifican la composición del gas inspirado, lo que puede enlentecer sensiblemente la oxigenación alveolar, sea cual sea la técnica utilizada [17] ; • el flujo de gas fresco debe ser suficiente para evitar la reinhalación (10-12 l/min)) [3] . Un circuito de ventilación provisto de válvulas inspiratorias y espiratorias permite reducir la reinhalación de CO2 y, de este modo, acelerar la oxigenación de forma significativa. Una vez reunidas estas condiciones, se puede realizar la PO, siguiendo diferentes técnicas.

Preoxigenación en ventilación espontánea o volumen corriente Se trata de hacer respirar al paciente oxígeno puro durante 3 minutos a volumen corriente (VT, volume tidal) y frecuencia respiratoria normales. Esta técnica se recomienda en el caso de la cirugía programada. En los pacientes con una función pulmonar normal, esto

3

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permite una desnitrogenación con una FAO2 próxima al 95%. La desnitrogenación es eficaz ya desde el primer minuto de la PO si la técnica utilizada es rigurosa; si existen fugas, este efecto está anulado debido a una rápida disminución de la FIO2 que recibe el paciente. La respiración en oxígeno puro durante más de 1 minuto parece tener pocas ventajas en términos de SaO2 o de desnitrogenación alveolar, aunque influye positivamente sobre la duración de la apnea antes de la desaturación arterial. Este tiempo de apnea se puede aumentar mediante 2 minutos adicionales, o mediante la aplicación de una presión positiva durante la PO, o con la ventilación con mascarilla antes de la inducción.

Preoxigenación en capacidad vital Gold et al propusieron la técnica de las cuatro capacidades vitales (4 CV) y sugirieron que esta técnica era tan eficaz como los 3 minutos de PO a VT normal [18] . Consiste en hacer realizar, en el espacio de 30 segundos, cuatro inspiraciones profundas correspondientes a la CV. Una espiración forzada antes de comenzar la maniobra de las CV permite optimizar el aumento de la FEO2 . Igualmente, el aumento del flujo de oxígeno permite mejorar la PaO2 que se administra con la mascarilla (5 l/min: 256 mmHg; 10 l/min: 286 mmHg; 20 l/min: 316 mmHg) [19] . De hecho, parece ser que en los pacientes ASA I la técnica de las 4 CV sea responsable de una desaturación más rápida (SaO2 = 97% a 5,6 min y SaO2 = 90% a 6,8 min) en comparación con el grupo que recibe oxígeno durante 3 minutos (SaO2 = 97% a 7,9 min y SaO2 = 90% a 8,9 min) [20] . Por eso, sólo está indicada en situaciones de extrema urgencia, en las que no se puede esperar 3 minutos (cesárea por sufrimiento fetal agudo, por ejemplo). Aunque esta técnica presenta la ventaja de ser menos molesta, ya que la duración de la aplicación estanca de la mascarilla es más corta, no se puede realizar en todos los pacientes (dolor abdominal o torácico). También se ha evaluado la técnica de las 8 CV en 1 minuto con un flujo de oxígeno de 10 l/min. Parece ser tan eficaz sobre la PaO2 como la ventilación a VT durante 3 minutos. Podría constituir una alternativa para la oxigenación de los pacientes en situación de urgencia, en los que se realizan las 8 CV en 60 segundos (oxígeno captado por el organismo durante la preoxigenación: 4 CV = 1,67 l; VT durante 3 minutos = 2,23 l; 8 CV = 2,53 l) [21] .

 Realización de la preoxigenación según el contexto En las situaciones y los pacientes en riesgo de desaturación arterial rápida, la PO debe ser sistemática. Se trata esencialmente de los ancianos, los pacientes obesos, las mujeres al final del embarazo y en las situaciones en riesgo de intubación difícil.

Ancianos A partir de los 65 a˜ nos, existe una rigidez de la caja torácica con una disminución de la distensibilidad torácica, de la capacidad pulmonar total con aumento del umbral de cierre de las vías aéreas, lo que da lugar a un no calibre y a anomacolapso de los bronquios de peque˜ lías de distribución de la relación ventilación/perfusión. Estas modificaciones explican las desaturaciones que se observan más rápidamente en ausencia de PO. No existen estudios que precisen el tiempo necesario para conseguir una oxigenación óptima en ancianos. En cambio, el período de tiempo medio de apnea para obtener una SaO2 al 90% es de alrededor de 200 segundos tras 4 CV frente

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a 350 segundos tras 3 minutos en ventilación normal [2] . Estos dos valores son netamente inferiores a los que se observan en los pacientes más jóvenes. La diferencia entre las dos técnicas parece relacionarse con una desnitrogenación insuficiente con la técnica de las 4 CV [22] . En resumen, en ancianos, la PO es indispensable e idealmente se debe realizar mediante 3 minutos de ventilación espontánea [23] . En la práctica, en ocasiones la cooperación del paciente es aleatoria, las fugas son más frecuentes debido a la pérdida del tono de la mandíbula y de las mejillas, y de la ausencia de dientes. El shunt puede ser mayor que en los pacientes jóvenes debido a una pérdida del parénquima pulmonar (edad o consecuencia del tabaquismo) [3] .

Obeso La inducción de la anestesia general en el paciente obeso es un período crítico debido al aumento de la frecuencia de las dificultades de ventilación con mascarilla o de la intubación traqueal. La coexistencia de estas dos dificultades se traduce al máximo por una situación de ventilación con mascarilla facial y de intubación imposibles. El paciente obeso también puede estar expuesto a una apnea prolongada que puede conducir a un agotamiento de las reservas de oxígeno con consecuencias rápidamente dramáticas. Las obesidades mórbidas (índice de masa corporal [IMC] superior a 40 kg/m2 ) presentan el riesgo más alto. Esta disminución de la reserva de oxígeno de los pacientes obesos se explica esencialmente por la disminución de la CRF. Esta reducción de la CRF, secundaria al rechazo del diafragma hacia arriba por la grasa abdominal, se ve agravada por la colocación en decúbito dorsal [10] . La constitución de atelectasias ya desde la inducción de la anestesia general, origen de un efecto shunt (entre el 10-20%), participa en la reducción de esta reserva. Por último, el aumento del VO2 del paciente obeso contribuirá a acelerar el agotamiento de la reserva durante la apnea. Aunque se han sugerido ciertas adaptaciones de las prácticas anestésicas para facilitar el acceso a las vías aéreas en estos pacientes (intubación en decúbito lateral, sobreelevación máxima de la cabeza utilizando cojines en el inicio para facilitar la realización de la laringoscopia, uso transitorio de una mascarilla laríngea) [24–28] , las posible dificultades de ventilación con mascarilla o de intubación hacen indispensable preoxigenar al paciente antes de la inducción, para constituir una reserva de oxígeno que permita retardar la aparición de una hipoxia. Tras una PO en VT y la inducción de la anestesia general, aparece una hipoxemia en 196 ± 80 segundos (media ± desviación estándar) en los pacientes con un IMC superior a 35 kg/m2 frente a 595 ± 142 segundos en los adultos sanos de peso normal, y algunos pacientes obesos presentan hipoxemia a los 55 segundos [2] . Así, el lapso de tiempo hasta la desaturación en apnea está muy acortado en el paciente obeso, y este lapso de tiempo es tanto más corto cuanto más pronunciada es la obesidad [2, 29] . La PO mediante 4 CV en 30 segundos permite obtener PaO2 comparables, durante la inducción y tras la intubación, a las obtenidas tras una preoxigenación de 3 minutos a volumen corriente [30] . Cuando la PO se realiza con 8 CV en 1 minuto, la duración de la apnea antes de la desaturación es comparable a la de la respiración a VT durante 3 minutos (respectivamente, 173 ± 23 y 181 ± 35 segundos) [31] . No obstante, este lapso de tiempo sigue siendo inferior al que se observa en los adultos no obesos. Se han evaluado otras alternativas para optimizar la PO. Aunque en los pacientes con un peso normal el mantener una PEP durante la PO en ventilación espontánea aumenta la duración de la apnea antes de la aparición de una hipoxemia (599 ± 135 frente a 470 ± 150 segundos) [32] , en los pacientes obesos mórbidos, los efectos beneficiosos de la PEP son discordantes. Una PO en VT con EMC - Anestesia-Reanimación

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adición de una PEP retrasa la aparición de una hipoxemia en una media de 37 segundos en comparación con una PO realizada sin PEP (240 frente a 203 segundos) [33] . Una PO de 5 minutos con un dispositivo para mantener una PEP, seguido de un período de 5 minutos de ventilación no de controlada con PEP tras la inducción, limita el tama˜ las atelectasias identificadas mediante tomografía computarizada torácica y permite conseguir una PaO2 mayor y una tolerancia a la apnea de mayor duración (188 ± 46 frente a 127 ± 43 segundos) [34] que una estrategia idéntica pero sin uso de la PEP [35] . La mejora de la PaO2 y la disminución de la superficie de las atelectasias que se na de observa tras la adición de una PEP no se acompa˜ un aumento importante del lapso hasta la desaturación durante la apnea tras la inducción, y este lapso de tiempo es muy inferior al que se observa habitualmente en los adultos no obesos. En el estudio de Tanoubi et al (ayuda inspiratoria [AI] y PEP de 4 cmH2 O), en voluntarios sanos, la FEO2 tras 3 minutos de PO era significativamente mayor (94 ± 3%) que con la técnica estándar (89 ± 6%). Todos los participantes alcanzaron una FEO2 del 90% frente a un 65% en respiración espontánea con una FIO2 de 1 [7] . Estos efectos se han observado también en el obeso mórbido [36] . Delay et al mostraron que la ventilación no invasiva (VNI) con una mascarilla facial con AI (8 cmH2 O) y PEP (6 cmH2 O) durante 5 minutos [37] mejoraba la preoxigenación. Dichos autores observaron que un 95% de los pacientes podía alcanzar el objetivo de una FEO2 del 90% en comparación con un 50% en el grupo con oxígeno en ventilación espontánea. No se observaron diferencias significativas en los grupos en la PaO2 al final del período de preoxigenación y a los 5 minutos tras la intubación. En cambio, la asociación de VNI y de maniobras de reclutamiento inmediatamente tras la intubación orotraqueal permitió a la vez mantener el volumen pulmonar postinducción de la anestesia general y una PaO2 alta (PaO2 5 minutos tras la intubación para, respectivamente, una PO en 100% de oxígeno durante 5 minutos, en VT o por VNI o VNI y maniobras de reclutamiento: 93 ± 25 frente a 128 ± 54 mmHg frente a 234 ± 75 mmHg) [38] . En el individuo sano, la duración de la apnea sin desaturación mejora significativamente cuando la PO se realiza en posición proclive a 45◦ o incluso a 20◦ [39] . En el paciente obeso, la colocación en posición proclive permite doblar el volumen de la CRF y mejorar significativamente la PaO2 (130 ± 31 frente a 181 ± 28 mmHg) [40] . En el obeso mórbido, la PaO2 y la duración de la tolerancia mejoran significativamente tras una PO realizada en posición proclive sentada [41] o a 25◦ [42] , o en posición de silla de playa (beach chair position) [43] . Además, la posición proclive disminuye la presión crítica de cierre de la faringe [44] , lo que debería facilitar la ventilación con mascarilla facial. En total, la posición proclive o en silla de playa asociada a una PO en VNI con PEP permite mejorar la oxigenación en los pacientes obesos.

Ni˜ no En los ni˜ nos en apnea, la desaturación aparece tanto nos son, debido a más rápidamente cuando más peque˜ una CRF reducida y un alto VO2 [45] . La eficacia de la PO no consciente depende de su grado de cooperaen el ni˜ ción [46, 47] . A menudo, ésta se consigue familiarizándolo no que llora se puede oxigenar con el dispositivo. Un ni˜ eficazmente, sin aplicar la mascarilla con fuerza, administrando un alto flujo de oxígeno. En general es suficiente una PO de menos de 100 segundos [45] . Sin embargo, con esta duración, no alcanza su plena eficacia en alrededor del 10% de ellos. Por eso parece que está indicada una PO de 3 minutos. Tras la PO, la desaturación aparece en menos de 100 segundos [45, 48] , de ahí la necesidad de una reoxigenación rápida, una vez colocado el tubo endotraqueal. EMC - Anestesia-Reanimación

Paciente con insuficiencia respiratoria o con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica En el individuo sano, la reserva pulmonar de oxígeno aumenta muy rápidamente durante la PO, para alcanzar un valor máximo alto y disminuir a continuación con rapidez. En el paciente con insuficiencia respiratoria, aumenta a menudo más lentamente y alcanza un nivel menos alto, debido a que la difusión alveolocapilar es menos rápida. De hecho, en algunos pacientes, la PO permite saturar los pulmones al 90% de oxígeno ya en 1,5 minutos, con una duración de apnea antes de la desaturación de 4 minutos [49] . En los pacientes que padecen una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el aumento de la FEO2 durante la respiración normal de oxígeno puro está enlentecida. En los pacientes enfisematosos graves, no siempre se obtiene una FEO2 del 90% a pesar de 10 minutos de PO [50] . La PaCO2 aumenta durante la PO con la técnica de VT y disminuye durante la preoxigenación en CV [51] . Esta última desencadena con frecuencia la tos en caso de que exista una broncorrea asociada. La medida y el seguimiento de la FEO2 son especialmente útiles durante la PO en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica [52] .

Paciente con insuficiencia cardíaca En ausencia de afectación pulmonar, la administración de oxígeno con mascarilla facial durante 15 minutos a los pacientes con insuficiencia cardíaca da lugar a una PaO2 media menor que en los individuos sanos. Tras la suspensión del aporte de oxígeno, la PaO2 vuelve a su valor inicial en 5 minutos [53] .

Paciente ansioso o con enfermedad psiquiátrica En los pacientes ansiosos o con enfermedades psiquiátricas la PO puede resultar difícil. En algunas ocasiones se puede conseguir que acepten colocarse la mascarilla dejando que sean ellos los que la sostengan, o bien sustituyéndola por un tubo acodado que se colocan en la boca mientras se pinzan la nariz con la otra mano. A un paciente que rechaza cualquier dispositivo de PO se le puede solicitar que realice cuatro respiraciones en la CV con aire ambiente, que también ralentizan la instauración de la desaturación [54] .

Parturienta El embarazo da origen a un aumento de la ventilación por minuto (estimulación central por la progesterona). Ese aumento de la ventilación por minuto es superior al aumento del consumo de oxígeno. Además, existe una disminución del volumen espiratorio de reserva, del volumen residual y de la CRF (del 10-25%) en relación con el rechazo del diafragma por el útero grávido. Estas diferentes razones tienen como consecuencia una disminución del tiempo de desnitrogenación ya a partir de las 28 semanas de amenorrea (SA), así como un acortamiento del tiempo de apnea (104 ± 30 segundos entre las 13 y 26 SA frente a 80 ± 20 segundos entre 26 y 41 SA) (en [3] ). Aunque la referencia es la técnica del VC en oxígeno puro durante 3 minutos, la técnica de las 4 u 8 CV encuentra aquí toda su justificación, teniendo en cuenta la frecuencia de las urgencias extremas que limitan la duración de la PO. Durante una cesárea de urgencia, el lapso de tiempo para conseguir una FEO2 superior al 90% es más corto con la técnica de las 8 CV en comparación con la de las 4 CV [55] . La técnica de CV no parece tener efectos deletéreos sobre el feto, en particular en términos de oxigenación [56] .

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Se han evaluado también otras técnicas. Se ha propuesto realizar la PO en posición proclive a 45◦ para reducir la compresión diafragmática y aumentar la CRF. Aunque esta técnica es eficaz en la mujer no grávida, no permite aumentar de forma significativa la tolerancia a la apnea en la mujer embarazada antes de la cesárea (tiempo de desaturación al 95% en la mujer embarazada: 156 segundos en proclive frente a 173 segundos en decúbito dorsal estricto) [57] .

 Conducta práctica en caso de fracaso de la preoxigenación Se define el fracaso de la preoxigenación por una FEO2 inferior al 90% después de 3 minutos en VT. Esta situación es relativamente frecuente en la práctica clínica (entre el 5-6%) [58] y debe vincularse a la administración al paciente de una FIO2 demasiado baja. Los factores de riesgo de una PO insuficiente son a menudo los mismos que los de una ventilación difícil con mascarilla. Para detectar esta preoxigenación inadecuada se pueden utilizar diferentes monitorizaciones, cada una de ellas con sus propios límites: la SpO2 (que no es un reflejo de la reserva de oxígeno del organismo), que es esencial para identificar precozmente una hipoxemia; la FEO2 , teniendo en cuenta que peque˜ nos VT aumentan el diferencial entre FEO2 y FAO2 , lo que conduce a una sobrestimación de la FAO2 ; la forma de la curva de FEO2 para la calidad de la ventilación y la

“ Puntos esenciales • La PO en anestesia consiste en la administración de oxígeno al 100% en volumen antes de la inducción, para aumentar las reservas de oxígeno, en particular la CRF, y de este modo retardar la aparición de una hipoxemia durante la fase de apnea de las maniobras de intubación. • La CRF representa el lugar principal de reserva de oxígeno del organismo. • Una PO antes de la anestesia general permite, en el adulto, mantener una apnea de 3-6 minutos antes de que aparezca una desaturación arterial (SaO2 > 90%). • Es difícil evaluar los depósitos de oxígeno en los tejidos, pero 3 minutos de PO multiplican los depósitos tisulares de oxígeno por un factor de 15. • La pulsioximetría (SpO2 ) no permite evaluar la eficacia de la PO, ya que no es un reflejo de las reservas de oxígeno del organismo. • La medida de la FEO2 utilizando analizadores rápidos permite mejorar la eficacia de la PO y detectar los fracasos. • El tiempo de PO necesario es imprevisible. Lo que es importante es adoptar una técnica rigurosa, en particular en los pacientes de riesgo. • La PO se puede realizar siguiendo dos técnicas: VT (método de referencia) o CV (reservada para las situaciones de extrema urgencia). Los pacientes obesos pueden recibir una PO al 100% en ventilación no invasiva, con una PEP en posición proclive. • La PO debe ser una práctica de rutina realizada sistemáticamente en todas las situaciones de riesgo de hipoxia durante la inducción anestésica.

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estanqueidad del circuito. Si no se puede aumentar la FEO2 por encima del 90%, algunos autores proponen utilizar otras técnicas para mejorar la interfase paciente-circuito: alto flujo de oxígeno, mascarilla de alta concentración, cánula nasal de alto flujo, circuito directamente en la boca en caso de fracaso, en particular en el obeso: PO en presión positiva y/o técnicas de oxigenación en apnea [58–64] . Aunque la oxigenación apneica no es en sentido estricto un método de PO, es una técnica simple y eficaz para prolongar la duración de la apnea antes de la desaturación. Esta técnica también es utilizable en el paciente obeso mórbido [65] .

 Conclusión La preoxigenación consiste principalmente en aumentar las reservas pulmonares de oxígeno en la CRF. Es necesario utilizarla ampliamente, ya que las reservas de oxígeno del organismo son bajas y a menudo se asocian dificultades de intubación y de ventilación. Una PO eficaz permite aumentar la duración de la apnea antes de la desaturación, en particular en los pacientes con insuficiencia respiratoria y en los pacientes particularmente en riesgo como los pacientes obesos o las mujeres embarazadas (disminución de la CRF, mayor riesgo de atelectasias, aumento del shunt). La monitorización de la FEO2 permite mejorar la eficacia de la PO y permite detectar sus fracasos. En la población general se recomiendan la ventilación espontánea durante 3 minutos a VT (método de referencia) y 3 u 8 CV, que permiten casi siempre alcanzar una FEO2 superior o igual al 90%. Para maximizar la PO, en el caso de los pacientes obesos, reciben una preoxigenación al 100% con una PEP y en posición proclive.

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