Presa in carico iniziale dei bambini maltrattati



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Presa in carico iniziale dei bambini maltrattati C. Rey-Salmon, C. Adamsbaum I bambini a rischio comprendono i minori maltrattati (violenze fisiche e psicologiche, violenze sessuali e/o gravi negligenze) e a rischio di maltrattamento. Il maltrattamento fisico nei bambini sotto i 2 anni è caratterizzato dalla sindrome del bambino scosso, principale causa di morte in questo contesto, e dalla sindrome di Silverman (fratture multiple di età diverse). Le ecchimosi sono un ottimo segno di allerta di maltrattamento in un bambino non autonomo. Un punto chiave della diagnosi è la storia riportata assente, fluttuante, incoerente o discordante riguardante le lesioni traumatiche osservate. Il minimo sospetto di maltrattamento in un lattante richiede una valutazione completa con l’imaging (TC cerebrale, radiografie scheletriche ed ecografia addominale) e un fondo dell’occhio. Tutte le diagnosi differenziali devono essere eliminate. La violenza sessuale richiede un campionamento veloce in un ambiente specialistico. Il maltrattamento psicologico, la sottomissione chimica, le carenze o la sindrome di Münchausen per procura sono difficili da riconoscere e richiedono un approccio multidisciplinare con l’osservazione del bambino in un ambiente protetto. La cellula dipartimentale di raccolta e di trattamento delle informazioni preoccupanti (CRIP) ha, per missione, quella di gestire amministrativamente tutte le informazioni preoccupanti che riguardano i bambini in pericolo o a rischio di pericolo. Una segnalazione giudiziaria consente al Procuratore della Repubblica di organizzare in urgenza la protezione dei bambini. Il segreto professionale è rimosso in questo contesto, poiché la non assistenza comporta il non agire di fronte a una situazione di pericolo. Ogni medico deve proteggere il bambino al minimo sospetto di maltrattamento. L’indicazione all’ospedalizzazione è la regola assoluta nei lattanti per prevenire la morte in caso di ripetizione delle violenze. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Maltrattamento; Violenza sessuale; Sindrome di Münchausen per procura; Segnalazione; Informazione preoccupante

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Definizione ed epidemiologia

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Maltrattamenti fisici Lesioni tegumentarie Ustioni Sindrome del bambino scosso Traumi viscerali toracoaddominali Fratture

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Violenza sessuale

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Maltrattamento psicologico

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Carenze e negligenze

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Altre forme di maltrattamento Sindrome di Münchausen per procura Sottomissione chimica Caso degli adolescenti

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EMC - Urgenze Volume 20 > n◦ 2 > giugno 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-9341(16)77584-3

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Dispositivo di protezione del bambino in pericolo Informazioni preoccupanti Segnalazione Rapporti e riservatezza

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Strategia di valutazione multidisciplinare

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Suggerimenti per la redazione del certificato medico

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Prevenzione

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 Introduzione Il maltrattamento è un’urgenza perché, in assenza di una diagnosi, il bambino è esposto a una reiterazione della violenza, che può portare alla sua morte. Il semplice sospetto impone al medico di agire.

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 Definizione ed epidemiologia Le definizioni stabilite dall’Osservatorio di azione sociale decentrata (ODAS) per indicare il pericolo corso sono pertinenti: • il bambino maltrattato è un minore di età compresa tra 0 e 18 anni, vittima, da parte dei suoi genitori o di altri adulti che hanno autorità su di lui, di violenza fisica, di violenza psicologica, di violenza sessuale e/o di gravi negligenze, con gravi conseguenze per il suo sviluppo fisico e psicologico. Queste diverse forme di maltrattamento possono essere associate tra di loro; • il bambino a rischio di maltrattamento è un bambino le cui condizioni di vita mettono in pericolo la sua salute, la sua morale, la sua sicurezza o le sue condizioni educative, senza, tuttavia, che sia maltrattato; • i bambini a rischio comprendono i bambini maltrattati e i bambini a rischio di maltrattamento. La legge del 10 luglio 1989, concernente la prevenzione dei maltrattamenti sui minori e la tutela dell’infanzia, prevedeva una raccolta epidemiologica partendo dalle segnalazioni giudiziarie e amministrative. A partire da questi dati dipartimentali, l’ODAS ha censito i minori in pericolo. Così, nel 2006, l’ultimo anno della raccolta dati fatta dall’ODAS, risultano 98 000 minori in pericolo di cui 19 000 maltrattati. La legge del 2 gennaio 2004, relativa all’accoglienza e alla protezione del minore, completata dalla legge del 5 marzo 2007, che riforma la protezione dei bambini, ha affidato all’Osservatorio nazionale per l’infanzia in pericolo (ONED) la raccolta dei dati cifrati. L’ultimo rapporto disponibile dell’ONED indicava che, al 31 dicembre 2009, un provvedimento amministrativo o giudiziario riguardava 271 500 minori, cioè l’1,89% della fascia di età da 0 a 18 anni. Altri dati statistici sono disponibili a livello nazionale, derivanti dal Servizio nazionale di ascolto telefonico per i bambini a rischio (SNATED), dall’Osservatorio nazionale della delinquenza e delle risposte penali (ONDRP) o da altri organismi di Stato come l’Educazione nazionale o la Giustizia. Tuttavia, nessuno di questi dati, che utilizzano definizioni e punti di vista differenti del fenomeno, non corrisponde al numero effettivo di bambini in pericolo. Inoltre, tutte le situazioni di maltrattamento sono ben lungi dall’essere riconosciute e segnalate. Sicuramente, un’indagine e una segnalazione carenti comportano un rischio maggiore di ripetizione delle violenze che può portare alla morte. A livello internazionale, un interessante studio pubblicato su The Lancet stabilisce la frequenza dei maltrattamenti sul 10% dei bambini nei paesi ad alto reddito, simili al nostro [1] .

 Maltrattamenti fisici Il maltrattamento fisico può presentarsi in molte forme diverse, i cui aspetti più frequentemenre riscontrati sono offerti al lettore [2] .

Lesioni tegumentarie Sono presenti in oltre il 90% dei bambini vittime di maltrattamenti [3] : ecchimosi, ematomi, ferite, morsi, ustioni. Se le lesioni gravi sono, in generale, identificate, le ecchimosi minori sono spesso banalizzate e il medico, a volte, ammette troppo facilmente una spiegazione accidentale approssimativa o, perfino, discordante, essendo il sospetto di maltrattamento sempre difficile da prendere in considerazione, in particolare quando la famiglia è nota al professionista. Eppure, queste lesioni sono un eccellente indizio di maltrattamento e la presenza della minima ecchimosi sul corpo di un lattante che non si muove da solo deve avviare una valutazione completa anamnestica, clinica e radiologica. Nel bambino più grande, la scoperta di un’ecchimosi è banale, ma si dovrebbe prestare attenzione in caso di lesioni multiple o situate in siti sospetti: orecchie, collo, viso al di fuori della fronte, natiche, tronco, genitali esterni,

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mani e piedi [4] . La datazione delle ecchimosi è difficile nella pratica clinica e coinvolge molti fattori: la profondità della lesione, la localizzazione, la vascolarizzazione della zona, il tempo trascorso e la pigmentazione della pelle. Anche il concetto di lesioni di età diverse non può essere affermato con criteri unicamente cromatici. Gli esami di laboratorio sono raccomandati per escludere possibili diagnosi differenziali: emocromo con formula, livelli di piastrine nel sangue, tempo di sanguinamento, tasso di protrombina, tempo di cefalina attivata e fattori di coagulazione, come il fattore XIII e il fattore di Willebrand.

Ustioni Le ustioni sono una causa comune di morte per maltrattamento. Le ustioni intenzionali interessano soprattutto la metà inferiore del tronco, il perineo, gli arti inferiori, le mani o il viso. L’immersione forzata in acqua bollente è spesso responsabile di lesioni simmetriche di profondità uniforme e a limiti netti tra la pelle sana e la pelle ferita. Al contrario, nelle immersioni accidentali, le lesioni variano in profondità con schizzi periferici.

Sindrome del bambino scosso La sindrome del bambino scosso (SBS) è, ora, chiamata "trauma cranico inflitto" (trauma cranico abusivo) per tenere conto di tutti i meccanismi di violenza, vale a dire scossoni, ma anche schiaffi, botte, strangolamenti e così via. Le lesioni comprendono ematomi subdurali bilaterali e spesso diffusi, lesioni del parenchima cerebrale (edema, lesioni anossicoischemiche diffuse o focali e, talvolta, contusioni), emorragie retiniche e lesioni del midollo cervicale [5, 6] . Fratture e lesioni viscerali o tegumentarie possono essere associate. Si tratta della principale causa di morte tra i bambini vittime di maltrattamento. La presentazione clinica è variabile: malessere acuto con attacchi convulsivi e/o segni di ipertensione endocranica, morte improvvisa, improvviso aumento di circonferenza della testa, ritardi nelle acquisizioni o sequele (deficit motorio, epilessia, disturbi sensoriali o cognitivi). Le spiegazioni dell’entourage (giochi, caduta da un’altezza ridotta, urto contro un oggetto duro, ecc.) non spiegano le lesioni constatate. La TC in urgenza è l’esame di riferimento, che consente la diagnosi di SBS. La risonanza magnetica (RM) consente l’analisi del parenchima cerebrale. Consente lo studio del midollo cervicale e la valutazione deve essere completata con radiografie dello scheletro completo di ottima qualità [7] . Occorre precisare che l’ecografia transfontanellare è assolutamente non indicata in questo contesto, perché può essere falsamente rassicurante in assenza di ematomi subdurali, soprattutto nella fossa posteriore. Il fondo dell’occhio deve essere eseguito da un oftalmologo quanto prima e, se possibile, entro 24 ore dal ricovero del bambino. Le emorragie retiniche sono presenti in circa l’85% dei casi e sono, in genere, di tutti i tipi (intra, pre- o sottoretiniche) o chiazzano la retina fino alla periferia [8] . La loro assenza non esclude la diagnosi, tanto più che scompaiono rapidamente, spesso entro pochi giorni. I test di laboratorio sono consigliati per escludere alcune diagnosi differenziali in realtà rare: emocromo con formula, livelli di piastrine nel sangue, tempo di sanguinamento, tasso di protrombina, tempo di cefalina attivata, fattori della coagulazione, come il fattore XIII e il fattore di Willebrand, ionogramma ematico, cromatografia degli acidi organici urinari (aciduria glutarica) e studio del metabolismo del rame (cupremia, cupruria e ceruloplasmina). La datazione degli ematomi subdurali è imprecisa con l’imaging e possono essere proposti solo degli intervalli temporali di più di dieci giorni. Questa datazione è tanto più difficile in quanto gli scuotimenti sono ripetuti in più della metà dei casi, poiché gli autori li vedono come un modo di "calmare" il bambino [9] . Tuttavia, l’imaging è in grado di riconoscere la presenza di EMC - Urgenze

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ematomi subdurali di età diverse con criteri precisi (lesioni di diverse densità in siti diversi), suggerendo almeno due episodi di violenza. I pochi studi disponibili in letteratura, menzionando le descrizioni dei fatti da parte degli autori delle violenze, indicano l’assenza di un intervallo libero tra gli scuotimenti e i sintomi [10] . Pertanto, l’analisi clinica è la più rilevante per la datazione, perché permette di individuare il momento preciso in cui il bambino ha cambiato il comportamento, secondo le dichiarazioni dell’entourage.

Traumi viscerali toracoaddominali Rappresentano la seconda causa di morte tra i bambini vittime di maltrattamento. Il ritardo nel ricorso alle cure con una condizione generale compromessa al momento del ricovero e l’incidenza delle complicanze infettive spiegano la prognosi sfavorevole di questo tipo di maltrattamento. Il principale coinvolgimento toracico è rappresentato dalle contusioni polmonari. Nei traumi addominali, possono essere colpiti tutti gli organi, pieni o cavi. Una lesione pancreatica nei bambini sotto i 2 anni genera un forte sospetto di trauma inflitto, in assenza di un incidente stradale. L’ecografia addominale è parte della valutazione di base in Francia in caso di sospetto di maltrattamento in un bambino piccolo. A seconda delle lesioni riscontrate e dell’età del bambino, sarà completata con una TC toracoaddominale.

Tabella 1. Esami biologici e radiologici nelle situazioni di maltrattamento fisico sistematico fino ai 2 anni e, molto spesso, oltre. Radiografie dello scheletro completo con proiezioni separate e ad alta definizione TC cerebrale sistematica in fase acuta completata, se possibile, con una RM con studio del midollo cervicale Ecografia addominale Emocromo, piastrine Prove di emostasi con PT, TCA e fattori di coagulazione tra cui il fattore XIII e il fattore di Willebrand Ionogramma ematico E, se si sospetta una sindrome del bambino scosso, cromatografia degli acidi organici urinari e metabolismo del rame RM: risonanza magnetica; PT: protrombina; TCA: tempo di cefalina attivata.

Tabella 2. Indicazioni dei test di laboratorio in caso di sospetto di violenza sessuale. Ricerca di spermatozoi su vetrini e prelievi conservativi TPHA-VDRL Sierologia HIV Sierologia epatite B (in assenza di una precedente vaccinazione) Sierologia epatite C PCR Chlamydia trachomatis nelle urine

Fratture

Ricerca di gonococchi con prelievo locale, se l’aggressione risale a più di 5 giorni

Possono essere un punto di richiamo di maltrattamento o essere scoperte durante la valutazione sistematica condotta davanti alla presenza di altre malattie. L’imaging fornisce elementi fondamentali per la diagnosi, purché sia di qualità eccellente, vale a dire idealmente effettuato in un reparto di radiologia pediatrica [2, 11] . Nei bambini sotto i 2 anni, le radiografie sistematiche dello scheletro completo con proiezioni separate e mirate sono essenziali: cranio di fronte e di profilo, rachide cervicodorsale di fronte e di profilo, torace di fronte e di profilo, bacino e colonna vertebrale lombosacrale di fronte, colonna lombosacrale di profilo e omero, avambraccio, mani, femore, gambe e piedi di fronte. Sono ampiamente raccomandate, in aggiunta, una proiezione di profilo centrata delle ginocchia e delle caviglie più il bambino è giovane e delle proiezioni oblique delle coste. A seguito della valutazione radiologica, sono possibili tre situazioni: gli aspetti tipici di un trauma non accidentale, nessuna lesione visibile o una situazione discutibile. Negli ultimi due casi, occorre pensare o a una scintigrafia ossea o alla ripetizione delle proiezioni 15 giorni dopo, se il bambino può essere collocato in un ambiente protetto durante questo periodo. Tutte le fratture si possono vedere ed esiste una miriade di articoli sull’argomento. Alcune di esse, tuttavia, sono immediatamente evocative di maltrattamento quando si verificano nei bambini, spesso sotto i 2 anni, come le fratture metafisarie "ad angolo" o "a manico di secchio", che riflettono un meccanismo di torsione con frattura del periostio, e le fratture dell’arco posteriore delle coste, che si verificano durante lo schiacciamento del torace del bambino nel corso di un episodio di scuotimento violento. Fratture multiple e di diverse età caratterizzano, per definizione, la sindrome di Silverman. Come per le altre lesioni da maltrattamento, la storia riportata dall’entourage è discordante, incoerente o vaga. Al di fuori delle fratture diafisarie, molte di queste fratture sono poco o per nulla sintomatiche e scoperte radiologicamente. La diagnosi differenziale deve, ancora una volta, essere accuratamente esclusa. In pratica, le più comuni sono variazioni del normale che possono essere scoperte con radiografie di controllo a 10 o a 15 giorni, che mostreranno un aspetto permanente dell’anomalia in caso di lesione traumatica, in cui la riparazione ossea evolve nel tempo. L’esempio tipico è la presenza di una rea-

␤-HCG nell’adolescente

EMC - Urgenze

TPHA-VDRL: Treponema pallidum hemagglutination assay-venereal disease research laboratory; HIV: virus dell’immunodeficienza umana; PCR: polymerase chain reaction; ␤-HCG: beta-gonadotropina corionica umana.

zione periostea delle diafisi delle ossa lunghe che, quando sono sottili, simmetriche e continue, possono essere una variante normale nei primi mesi di vita. Le fragilità ossee costituzionali e acquisite possono essere in gran parte escluse dopo analisi cliniche, biologiche e radiologiche, completate con lo studio degli antecedenti e dell’evoluzione del bambino in un ambiente protetto (Tabella 1).

 Violenza sessuale La violenza sessuale è definita come la partecipazione di un minore ad attività sessuali che egli non è in grado di capire e che sono inadeguate al suo sviluppo psicosessuale, che subisce sotto costrizione, con violenza o lusinghe o che trasgrediscono i tabù sociali [12] . Queste aggressioni comprendono gli atti che comportano un contatto fisico diretto (palpeggiamenti, penetrazione) e quelli che si svolgono attraverso l’interazione visiva, verbale o psicologica (esibizioni, immagini pedopornografiche, messaggi telefonici osceni, ecc.). Esse devono essere distinte dai giochi di sesso che coinvolgono i bambini allo stesso stadio di sviluppo, scoprendo la loro anatomia genitale nel reciproco interesse, senza coercizione o penetrazione sessuale. La violenza sessuale che risale a meno di tre giorni è un’urgenza medicolegale. È, allora, possibile individuare lesioni recenti ed eseguire prelievi probanti (Tabella 2). Un esame generale del corpo ricerca tracce di violenza (ecchimosi, ematomi, morsi, ecc.). La deflorazione medicolegale è un’interruzione completa del tessuto imenale fino alla parete vaginale. La maggior parte degli adolescenti in età puberale ha un imene sufficientemente flessibile ed elastico per consentire un rapporto sessuale completo, senza causare lesioni traumatiche, cosa che non consente all’esaminatore di affermare o negare una penetrazione completa del pene. Tuttavia, la penetrazione vaginale di una bambina in età prepuberale provoca sempre una rottura traumatica dell’imene e lesioni ai tessuti adiacenti.

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Nella maggior parte dei casi, l’esame è normale, cosa che non permette di escludere la realtà di una violenza sessuale. Infatti, la rivelazione avviene spesso molto tempo dopo il fatto e la maggior parte delle giovani vittime viene esaminata quando le eventuali lesioni traumatiche sono scomparse. Inoltre, un’autentica aggressione sessuale non lascia tracce visibili sul corpo del bambino, come i palpeggiamenti senza penetrazione o una penetrazione con un adolescente già sessualmente attivo. Alcune lesioni non sono specifiche e la loro interpretazione può essere difficile. Sono raccomandati dei prelievi. Se l’aggressione risale a meno di tre giorni, la ricerca di spermatozoi è indispensabile. Si effettua con un tampone semplice espandendolo su vetrini, senza lamelle o fissativi (tre vetrini e quattro tamponi per sito inviando i vetrini al laboratorio per la ricerca citologica e conservando i tamponi nel congelatore in attesa di un’eventuale messa sotto sequestro da parte dell’autorità giudiziaria). Se il bambino presenta segni locali suggestivi di infezione o se l’esame è fatto dopo più di cinque giorni dagli eventi, si effettua un prelievo locale alla ricerca di un gonococco. Le sierologie TPHA-VDRL (Treponema pallidum hemagglutination assay-venereal disease research laboratory), la sierologia HIV, la sierologia epatite B (in assenza di una vaccinazione precedente) e la sierologia epatite C devono essere praticate in occasione del bilancio iniziale e ripetute dopo un mese e dopo tre mesi. La ricerca di Chlamydia trachomatis nelle urine con polymerase chain reaction è di ampia indicazione perché questa infezione è spesso asintomatica. Alcuni trattamenti sono da instaurare con urgenza. Se una vittima adolescente viene esaminata entro 72 ore da una violenza sessuale che ha comportato la penetrazione vaginale, si propone un trattamento a dose singola con 1,5 mg di levonorgestrel. Il trattamento antibiotico profilattico delle infezioni batteriche è sconsigliato a causa della bassa prevalenza di malattie sessualmente trasmissibili nei bambini e della mancanza di un singolo antibiotico efficace contro tutti gli agenti batterici incriminati. L’inizio del trattamento antiretrovirale dopo l’esposizione sessuale, le cui indicazioni sono codificate, ha lo scopo di ridurre il rischio di sieroconversione [13] .

 Maltrattamento psicologico Il maltrattamento psicologico è stato insufficientemente identificato, ma le sue conseguenze possono danneggiare il bambino in modo permanente. È un affronto alla dignità del bambino come persona umana e ai suoi bisogni psicologici fondamentali di sicurezza, di amore, di senso di appartenenza e di autostima [14] . È definito come un atteggiamento (parole e azioni) intenzionalmente e/o permanentemente ostili e rigettanti. È perpetrato da un genitore o da una persona che si occupa del bambino. Anche i bambini che vivono in un clima di violenza coniugale sono vittime di violenza psicologica [15] . Quando il maltrattamento psicologico non è associato a una violenza fisica o sessuale, diventa difficile da identificare. Sono descritte sei categorie di maltrattamenti: • rifiutare: comportamenti volti a criticare, sminuire e umiliare il bambino o a non riconoscergli alcuna legittimità; • terrorizzare: comportamenti volti a minacciare il bambino (di abbandono, lesioni od omicidio) e a mantenere un clima di terrore (timore di un pericolo per se stesso o per una persona cara); • isolare: comportamenti volti a negare al bambino la soddisfazione dei suoi bisogni di interazione e di comunicazione con i suoi coetanei e con gli adulti a casa o nell’ambiente esterno; • utilizzare/pervertire: comportamenti volti a incoraggiare i bambini a sviluppare comportamenti inadeguati (autodistruttivi, antisociali, penali, devianti o inappropriati); • ignorare: comportamenti che caratterizzano l’assoluta indifferenza e la mancanza di risposta da parte degli adulti alle domande e alle richieste affettive del bambino o che sono caratterizzati da interazioni con il bambino prive di ogni emozione;

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• abbandonare: i comportamenti che riflettono la negligenza degli adulti nei confronti dei problemi o delle esigenze del bambino in termini di benessere psicologico, di salute fisica, di cure mediche o di istruzione. Il maltrattamento psicologico può derivare da un processo intenzionale, per sadismo o per crudeltà mentale, da parte di adulti che cercano di dominare o di fare soffrire il bambino. Quando non è intenzionale, vale a dire legato all’incapacità dei genitori di soddisfare le esigenze emotive del bambino e di assumere una genitorialità benevola e protettiva, può beneficiare di interventi educativi.

 Carenze e negligenze La definizione di questo tipo di maltrattamento è difficile nella misura in cui non implica un atto positivo. Le situazioni sociali di povertà possono erroneamente portare a questa diagnosi. I sintomi che testimoniano una patologia da carenza possono assumere molte forme, il più delle volte imtricate: • Ipotrofia staturoponderale per carenza di assunzione di nutrienti; • nanismo psicosociale legato a un ritardo acquisito nella crescita lineare, a volte massiccio e spesso associato a un ritardo nella maturazione ossea che si verifica in un bambino privo di patologie organiche. Tuttavia, è, talvolta, presente biologicamente una carenza parziale o completa di ormone della crescita (GH); • rifiuto e carenza di cure; • ritardo psicomotorio per mancanza di stimoli. Il trattamento di questo tipo di maltrattamento richiede, generalmente, un’assistenza prolungata.

 Altre forme di maltrattamento Sindrome di Münchausen per procura La sindrome di Münchausen per procura (SMPP) è una malattia sostenuta e/o causata da uno dei genitori, di solito la madre. La SMPP è rara, ma è una grave forma di maltrattamento, di diagnosi difficile [16] . Sono soprattutto i servizi ospedalieri che possono entrare in contatto con le vittime minorenni: medici urgentisti, gastroenterologi e neurologi pediatri sono gli specialisti più coinvolti. I caregiver spesso stentano a capire la diagnosi nella misura in cui essi partecipano, inconsapevolmente, al maltrattamento prescrivendo esami complementari invasivi e trattamenti non necessari e, talvolta, pericolosi, in questo contesto, per cercare di capire i sintomi osservati o presunti. La diagnosi deve essere considerata associando più elementi: • una malattia inspiegabile che persiste o che si ripresenta; • la natura dei sintomi riferiti: emorragie, convulsioni, apnea, diarrea, vomito, febbre, rash cutaneo; • la frequente normalità dell’esame clinico in contrasto con la narrazione allarmistica del genitore; • nessun caso simile conosciuto dai medici senior; • la risoluzione dei sintomi in assenza del genitore; • il rifiuto del genitore di lasciare suo figlio da solo; • un genitore con una formazione o che esercita una professione legata all’infanzia o alla medicina; • la nozione di sindrome di Münchausen nel genitore; • antecedenti nei fratelli: morte inspiegabile, SMPP, maltrattamenti fisici, carenze o negligenza.

Sottomissione chimica La sottomissione chimica è definita come la somministrazione per fini criminali (violenza, atto di pedofilia) o delittuosi (violenza volontaria, furto) di uno o più prodotti psicoattivi all’insaputa della vittima o sotto minaccia. I bambini ne possono essere vittime [17] . EMC - Urgenze

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Indagine penale: vigili minorili, polizia, gendarmeria

Archiviazione senza seguito

Pericolo immediato

Altre situazioni

Segnalazione: Procuratore della Repubblica

Cellula di raccolta delle informazioni preoccupanti (CRIP)

Incriminazione del presunto autore: giudice istruttore

Non luogo a procedere

Ordinanza di affidamento provvisorio

Rinvio – tribunale di polizia – tribunale correzionale – corte d'assise

Messa in atto di una misura di protezione amministrativa concordata con la famiglia

Protezione del giovane: giudice minorile

Non luogo a procedere a una misura di assistenza educativa Figura 1.

Misura di assistenza educativa – misura giuduziaria di indagine educativa – assistenza educativa in un ambiente aperto – affidamento

Algoritmo decisionale. Procedura in caso di sospetto di maltrattamento (secondo [21] ).

Vengono utilizzate molte sostanze, soprattutto quelle che hanno effetti sedativi e che inducono amnesia e disinibizione. Le benzodiazepine sono le sostanze di scelta, seguite dagli antistaminici H1, dagli antipsicotici, dagli oppiacei, dai neurolettici e dagli antidepressivi. I prodotti il più delle volte sono incorporati nelle bevande e, più raramente, negli alimenti. La diagnosi deve essere considerata in un episodio di amnesia di tipo anterogrado, di disturbo del comportamento, di confusione o di alterazione della coscienza, senza una ragione evidente. In caso di sospetta sottomissione chimica, si consiglia di esaminare il bambino completamente, in particolare la zona genitale e anale, in cerca di prove per una violenza sessuale. Più il tempo trascorso tra i fatti e i prelievi è breve, più i risultati delle analisi sono informativi. Due provette di sangue (una provetta con acido etilendiammina tetra-acetico [EDTA] e una provetta con fluoruro di sodio) e una provetta liscia di urina vengono inviate al laboratorio di farmacotossicologia dell’ospedale per una valutazione mediante immunoistochimica. In parallelo, due provette di sangue con EDTA e due provette di urina lisce sono collocate nel congelatore in attesa di un’eventuale messa sotto sequestro da parte dell’autorità giudiziaria.

Caso degli adolescenti La diagnosi di maltrattamento durante l’adolescenza è un caso particolare, in quanto è spesso difficile da stabilire. Infatti, i traumi fisici, quando presenti, sono generalmente meno gravi che nei bambini, permettendo spesso di evitare il ricorso al sistema sanitario. Ma, soprattutto, la rivelazione di situazioni di violenza si verifica facilmente in un clima di disturbi della condotta e di comportamento in cui il medico è spesso a disagio. Il tentato suicidio, spesso rivelando la violenza subita in adolescenza, è un esempio tipico. In questo contesto, il medico non dovrebbe esitare a porre domande su qualsiasi violenza subita, attuale o passata. Queste domande sono sempre bene accolte, anche tra i piccoli pazienti, a condizione che siano poste con sensibilità e rispetto. Questa pratica deve naturalmente svolgersi in un clima di fiducia, sottolineando il suo carattere riservato, per consentire all’adolescente di esprimersi apertamente e senza il timore di EMC - Urgenze

Nessun seguito

rappresaglie. Particolare attenzione deve essere rivolta agli adolescenti con comportamenti a rischio e con storie di fuga, problemi comportamentali o condizioni psichiatriche.

 Dispositivo di protezione del bambino in pericolo (Fig. 1) Informazioni preoccupanti La legge n◦ 2007-293 del 5 marzo 2007 che riforma la protezione dei bambini ha riorganizzato le procedure di segnalazione dei minori a rischio. Favorisce la via amministrativa nella gestione dei maltrattamenti. Ha stabilito, all’interno di ogni dipartimento, la presenza di una cellula di raccolta e trattamento delle informazioni preoccupanti (CRIP), elemento centrale nel sistema di protezione dei bambini in pericolo. Sotto l’autorità del Presidente del Consiglio, la missione della CRIP è di raccogliere ed elaborare tutte le informazioni preoccupanti (IP) che riguardano i bambini in pericolo o a rischio di pericolo. La legge non definisce le informazioni preoccupanti per evitare la limitazione delle informazioni. Si noti che, per l’ONED, "un’informazione preoccupante è costituita da tutti gli elementi, tra cui quelli medici, che possono far temere che un minore sia in pericolo e che possa avere bisogno di aiuto, che si tratti di fatti osservati, di commenti sentiti e di preoccupazione per il comportamento dei minori o degli adulti nei confronti di un minore". La legge richiede alle persone che praticano la politica della protezione dell’infanzia di trasmettere senza indugio tutte le informazioni preoccupanti alla CRIP, al fine di avviare una valutazione e di decidere come procedere.

Segnalazione La legge non ha voluto dare un carattere troppo rigido a questo principio di sussidiarietà dell’azione legale rispetto all’azione amministrativa. Così, il Procuratore della Repubblica può essere avvisato direttamente da tutti coloro che lavorano in un servizio pubblico o in una proprietà pubblica o privata, che possono venire a conoscenza di situazioni di minori in pericolo o a rischio

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di esserlo "a causa della gravità della situazione". In questo caso, la legge richiede semplicemente all’autore del rapporto di inviare una copia di questa trasmissione al Presidente del Consiglio Generale. Si scopre che alcune situazioni presentano effettivamente un carattere di gravità e di urgenza (maltrattamento dimostrato, rivelazione di abuso sessuale, ecc.) che richiedono una protezione legale immediata. Il Procuratore della Repubblica del tribunale del luogo di residenza abituale del minore sarà ingaggiato attraverso la segnalazione. Il report consente al Procuratore della Repubblica di organizzare in urgenza la protezione del minore. Possono essere istituite due procedure parallele e complementari: • un’indagine penale per determinare la natura esatta dei fatti alla base del trauma vissuto dal bambino e per identificarne i responsabili, affidata alla polizia o alla gendarmeria, il più delle volte specializzata. Questo servizio esegue tutte le procedure sotto il controllo del Procuratore, al quale rende regolarmente conto delle sue operazioni. In questo contesto, possono essere ordinate un’autopsia o una perizia medica e i medici possono essere ascoltati. Dopo l’inchiesta, la procedura può essere chiusa senza ulteriori azioni se non è stato evidenziato nessun reato o nessuno imputato, dare luogo a un’apertura di informazioni per un giudice istruttore per continuare l’inchiesta o mandare a giudizio la persona o le persone coinvolte; • l’apertura di un dossier di assistenza educativa al fine di garantire la protezione dei bambini. Dopo, aver emesso, se necessario, per precauzione, un ordine di affidamento provvisorio (PPO), il Procuratore della Repubblica informa il giudice minorile. Quest’ultimo ordina, di solito, una o più misure di indagine per comprendere meglio la personalità dei protagonisti e la situazione familiare, ricerca sociale, misura giudiziaria di indagine educativa (MJIE), perizia psicologica o psichiatrica, prima di decidere se ritiene che il minore sia in pericolo, o una misura di assistenza educativa in luogo aperto (AEMO) o il collocamento del bambino in struttura collettiva (nido) o in affidamento. Queste misure sono indipendenti dal risultato delle indagini focalizzate sulla ricerca di eventuali responsabilità penali nell’ambiente del bambino.

Rapporti e riservatezza La questione della segnalazione si confronta sempre con la regola della riservatezza. Grazie alla sua formazione e al suo posto speciale nel sistema di protezione dell’infanzia a rischio, si suppone che il professionista della salute agisca con saggezza nell’interesse del minore. Il legislatore ha, pertanto, chiesto di riconoscergli una competenza diversa da quella di "cittadino comune" nell’approccio ai sospetti di maltrattamento. Tra un atteggiamento volto a preservare a tutti i costi il segreto professionale, a volte anche a rischio della vita del minore, e l’atteggiamento volto a sciogliere il segreto professionale in modo sistematico, paragonandolo, poi, a un non professionista, il legislatore francese ha optato per una posizione intermedia. Se il Codice penale, nel suo articolo 226-13, sanziona gli attacchi alla privacy nell’ambito di un’attività professionale, esso afferma, all’articolo 226-14, che la regola della riservatezza "non è applicabile ai casi in cui la legge richieda o consenta la rivelazione del segreto". Esistono varie eccezioni legali che obbligano il medico a rivelare informazioni mediche, o consegnando al paziente o ai suoi aventi diritto certificati o attestazioni (certificati di vaccinazioni obbligatorie, certificato di infortunio sul lavoro, ecc.) o notificando direttamente all’autorità amministrativa o giudiziaria (dichiarazione di malattie trasmissibili all’agenzia sanitaria regionale [ARS], certificato del medico legalmente richiesto da parte dell’autorità giudiziaria, ecc.). In aggiunta a queste eccezioni legali in cui la legge richiede la divulgazione del segreto, il legislatore ha previsto deroghe facoltative dove la legge permette la divulgazione del segreto. Quindi, in caso "di privazione o di abuso, anche quando si tratti di oltraggi o mutilazioni sessuali di cui è a conoscenza e che sono state inflitte a un minore o una persona non in

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grado di proteggere se stesso a causa dell’età e dello stato fisico o mentale", il medico è autorizzato dall’articolo 226-14 del Codice penale a divulgare la situazione all’autorità giudiziaria, medica o amministrativa. Lo stesso articolo stabilisce che il consenso del minore non è necessario e che "la segnalazione alle autorità competenti fatta in conformità con la presente sezione non deve essere oggetto di una sanzione disciplinare". Naturalmente, il medico è tenuto a riferire i fatti, vale a dire solo gli accertamenti medici che ha fatto personalmente, e deve evitare di denunciare un presunto autore. In conformità con le disposizioni del Codice penale, l’articolo 44 del Codice di Deontologia Medica prevede un’eccezione al segreto professionale dettata dall’interesse del bambino: "Quando un medico capisce che una persona dalla quale è chiamato è vittima di abuso o di privazione, deve mettere in campo i mezzi più appropriati per proteggerla con cautela e circospezione. Se si tratta di un minore sotto i quindici anni o di una persona che non è in grado di proteggere se stessa a causa della sua età o del suo stato fisico o mentale, egli deve, salvo nelle circostanze particolari che valuta in coscienza, avvisare l’autorità giudiziaria, medica o amministrativa ". La rivelazione del maltrattamento resta discrezionale per i professionisti, a condizione che siano messe in atto garanzie di protezione efficaci intorno al bambino per evitare il ripetersi della violenza e, pertanto, la violazione del dovere di salvare la persona in pericolo. La non assistenza non indica il fatto di non parlare, ma il fatto di non agire. Quindi, in questo non vi è alcuna eccezione, che si parli di professionisti o di non professionisti. Nel caso di sospetto di maltrattamento non segnalato e che ha portato a ulteriori violenze o alla morte del bambino, potrebbe essere contestata al medico la sua inattività. Un altro rischio è quello di segnalazioni abusive, non perché il rapporto si sarebbe rivelato, dopo aver analizzato la situazione, infondato, cosa che non può comportare alcuna sanzione, ma a causa di una falsa accusa del medico. In questo caso, per fortuna molto marginale, il medico che agisce in malafede, sarebbe oggetto di un’azione penale.

 Strategia di valutazione multidisciplinare Il primo dovere di ogni medico, generico o specialista, è, al minimo dubbio di maltrattamento, di proteggere il bambino. L’indicazione di ospedalizzazione è da valutare caso per caso, ma sono raccomandate semplici regole: • nel caso di un lattante, l’ospedalizzazione è la regola assoluta per prevenire la morte in caso di ripetizione di una violenza; • in caso di rifiuto di ospedalizzazione in una situazione immediata di pericolo o di minaccia di ritiro del bambino dalla struttura ospedaliera, deve essere inviato con urgenza al Procuratore un rapporto, al fine di ottenere un ordine di affidamento provvisorio (PPO) per permettere l’ammissione del bambino o il suo mantenimento in ospedale contro il parere dei suoi genitori. Se la diagnosi di lesioni traumatiche è, di solito, facile, quella di maltrattamento è, tuttavia, molto più complessa. In assenza di un "marcatore specifico", la diagnosi è fatta su una serie di fatti convergenti: • la natura delle lesioni: posizione, associazione, ripetizione ed evoluzione durante il ricovero; • nessuna condizione medica per spiegare le lesioni (esclusione delle diagnosi differenziali); • l’aspetto generale e il contatto con il bambino, diffidando di una dichiarazione falsamente rassicurante; • l’osservazione del bambino: comportamento e dati del colloquio, se l’età lo permette; • le spiegazioni da parte dei genitori caratterizzate da contraddizioni, incongruenze o discrepanze tra le versioni relative ai meccanismi delle lesioni e gli accertamenti medici; • le condizioni di consultazione e, in particolare, il ritardo nel ricorso alle cure; EMC - Urgenze

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• la storia medicosociale della famiglia e dei fratelli del bambino (prematurità, separazione precoce, affidamenti e ricoveri ripetuti, incidenti sospetti, morti inspiegabili, ecc.), sapendo che ogni ambiente sociale è colpito da questo flagello [18] ; • l’esame sistematico di tutti gli altri bambini nell’entourage del paziente fra i fratelli e nel quadro della comunità di custodia (assistente alla scuola materna, cerchia familiare, ecc.). In alcune situazioni, il medico ha solo una presunzione di maltrattamento. Un momento di sintesi multidisciplinare è, dunque, essenziale in tempi molto brevi, idealmente meno di 72 ore, per condividere le informazioni raccolte dai vari membri dell’equipe (assistente sociale, psicologo, medico, infermiere, badante, ecc.), dopo il contatto con le strutture che hanno avuto modo di conoscere il bambino e la sua famiglia (scuola materna, protezione materna e infantile [PMI], medico curante, servizio polivalente di settore, asilo nido, scuola, ecc.). Dopo questa sintesi, può essere presa la decisione di ricorrere a un’autorità amministrativa (cellula di raccolta delle informazioni preoccupanti) o giudiziaria (Procuratore della Repubblica). Tutte le informazioni così raccolte, come quelle derivati dall’esame clinico e dagli ulteriori esami complementari, devono essere registrate con precisione nella cartella clinica del bambino: esse saranno spesso essenziali in caso di indagine giudiziaria. Porre una diagnosi di maltrattamento è un approccio spesso ostacolato da implicazioni non mediche. Così, le conseguenze temute rappresentano un peso enorme nella pratica medica ed è necessario stabilire incontri multidisciplinari che permettono un’obiettività migliore nell’approccio e nella decisione di segnalazione.

 Suggerimenti per la redazione del certificato medico La redazione di un certificato medico iniziale descrittivo fa parte degli atti comunemente effettuati nei servizi di urgenza pediatrica. È importante conoscere bene le regole di scrittura perché questo certificato impegna la responsabilità del medico e può essere prodotto in tribunale [19] . Dovrebbe includere i seguenti elementi: • nome, professione e indirizzo del medico; • data e ora della visita medica; • condizioni in cui il medico ha dovuto effettuare l’esame: consultazione spontanea, precettazione e così via e persone che accompagnano il bambino; • precedenti del bambino, che può interferire con i fatti in causa; • anamnesi, citando tra virgolette le parole del bambino o dell’accompagnatore ed evitando di designare nominalmente la persona in questione: l’imputato può essere designato, a seconda dei casi, come "uno sconosciuto" o "una persona dell’ambiente del bambino"; • esame clinico descrittivo, indicando se sono state scattate delle fotografie; • esami complementari eventualmente realizzati; • descrizione dello stato emotivo del bambino; • conclusione, che comprende gli elementi più importanti e che indica a chi è stato presentato il certificato (il titolare della potestà genitoriale in caso di consultazione spontanea e il servizio richiedente su precettazione); • data e firma. In ogni reparto pediatrico, deve essere redatto e validato un protocollo per la segnalazione o la redazione di un’informazione preoccupante. Questo documento, che non risponde ad alcuna norma procedurale, deve sempre includere il certificato medico descrittivo.

 Prevenzione Nei casi di maltrattamento provati, è indispensabile un lavoro in rete tra settori medicopsicologici, socioeducativi e giudiziari. Le EMC - Urgenze

cure devono comprendere il più spesso possibile una dimensione medicopsicologica per aiutare il bambino a costruirsi e a uscire dalla spirale di odio e di disumanizzazione. Le misure sociali non sono mai sufficienti, ma sono spesso necessarie. Può trattarsi di un miglioramento dell’ambiente o di vari aiuti. Studi condotti su popolazioni di bambini vittime di maltrattamenti hanno messo in evidenza una serie di fattori di rischio che dovrebbero allertare i professionisti e condurli ad attuare misure preventive. Questi fattori possono essere correlati ai genitori: carenze o maltrattamenti nella storia dei genitori, giovane età e basso livello di istruzione della madre, dipendenze, immaturità emotiva, impulsività, intolleranza alla frustrazione o incapacità di verbalizzare le proprie emozioni. Possono riguardare il bambino: gravidanza indesiderata, non seguita, negata, multipla, separazione precoce e/o prolungata tra il bambino e i suoi genitori (anche prematurità) ed esistenza di una malformazione o di una disabilità. Infine, anche se sono interessati tutti i gruppi sociali, ci sono fattori di rischio legati all’ambiente: condizioni economiche avverse, isolamento e situazioni esplosive o di rottura. Tuttavia, la strategia del rischio richiede grande cautela. Conviene interpretare gli elementi elencati con il distacco necessario e senza stigmatizzazioni. In effetti, le famiglie "a rischio" sono già vulnerabili e hanno bisogno di uno sguardo di sostegno, altrimenti i loro sentimenti di inadeguatezza, insufficienza o bassa autostima possono essere rafforzati. La predisposizione di misure medicosociali si basa sulla rilevazione delle situazioni di rischio. Si possono attuare solo in assenza di un maltrattamento provato e richiedono la cooperazione dei genitori per la loro applicazione. Tutti i luoghi frequentati dai bambini e dalle loro famiglie dovrebbero essere un’opportunità per l’osservazione, ma anche di dibattito e di accompagnamento durante le situazioni di crisi. Il supporto per i giovani genitori è essenziale perché siano in grado di stabilire relazioni "sufficientemente buone" [20] con i loro figli, a partire dalla maternità e per tutta l’infanzia.

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C. Rey-Salmon, Pédiatre des hôpitaux, médecin légiste ([email protected]). Unité médico-judiciaire de l’Hôtel-Dieu (AP–HP), 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75000 Paris, France. C. Adamsbaum, Professeur de radiologie, chef du service de radiologie pédiatrique. Faculté de médecine Paris Sud, CHU de Bicêtre (AP–HP), 78, avenue du Général-Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Rey-Salmon C, Adamsbaum C. Presa in carico iniziale dei bambini maltrattati. EMC - Urgenze 2016;20(2):1-8 [Articolo I – 24-320-A-10].

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