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Procidence du cordon : prise en charge obstétricale et conséquences néonatales
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2010) 39, 471—477
TRAVAIL ORIGINAL
Procidence du cordon : prise en charge obstétricale et conséquences néonatales Management of umbilical cord prolapse and neonatal outcomes S. Alouini ∗, L. Mesnard , P. Megier , B. Lemaire , S. Coly , A. Desroches Département obstétrique et gynécologie, centre hospitalier régional d’Orléans, 1, Porte-Madeleine, 45000 Orléans, France Rec ¸u le 16 mars 2010 ; avis du comité de lecture le 19 mai 2010 ; définitivement accepté le 26 mai 2010 Disponible sur Internet le 6 juillet 2010
MOTS CLÉS Procidence du cordon ; Temps diagnostic-naissance ; Césarienne ; PH artériel ombilical ; Score d’Apgar
∗
Résumé Buts. — Évaluer la prise en charge obstétricale des procidences du cordon et les conséquences néonatales. Méthode. — Série rétrospective de 57 procidences du cordon survenues entre 1998 et 2009.Le pH ombilical, le score d’Apgar et le temps diagnostic-naissance (TDN) ont été analysés. Résultats. — L’incidence de la procidence du cordon était de 1,25 pour 1000 naissances. La procidence est survenue lors de la rupture artificielle des membranes dans 24 cas sur 57 (42 %). Quarante-huit patientes ont accouché par césarienne. Un hydramnios était associé dans trois cas et une grossesse gémellaire dans sept cas (12 %). Le pH ombilical moyen mesuré dans 27 cas était de 7,15 ± 0,13. Le score d’Apgar moyen était de 6 ± 3 à 1 min et de 8 ± 3 à 5 min. Le TDN moyen était de 18 ± 8 min (3—44). Dans 17 cas sur 27 (63 %), le pH artériel ombilical moyen était de 7,07 ± 0,09. Quinze nouveaux-nés sur 57 (26 %) avaient un score d’Apgar inférieur à 7 à 5 min et ont été admis en unité de soins intensifs. Dans les accouchements voies basses (neuf cas), le score d’Apgar était à 6 ± 3 à 5 min malgré des TDN moyens de 8 ± 4 min. Dans les présentations céphaliques il y avait une tendance à un meilleur pH d’autant que le délai d’extraction était court et qu’il n’y avait pas de comorbidité. Dans les présentations non céphaliques (14 cas), le score d’Apgar moyen était 8 ± 3 à 5 min. Le pH moyen mesuré dans huit cas était de 7,20 ± 0,13 avec un TDN moyen de 20 minutes. Conclusion. — La procidence du cordon reste un accident grave pour le nouveau-né. La diminution des temps d’extraction fœtale dans les présentations céphaliques semble améliorer l’état néonatal en l’absence de comorbidité. La césarienne est la voie préférentielle d’accouchement. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Alouini).
0368-2315/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2010.05.013
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KEYWORDS Umbilical cord prolapse; Arterial umbilical pH; Apgar score; Caesarean section; Diagnosis delivery time
S. Alouini et al. Summary Objective. — To evaluate the obstetrical management of umbilical cord prolapse and the neonatal outcomes. Methods. — Retrospective study of 57 prolapses of umbilical cord between 1998 and 2009. Arterial pH of umbilical cord, Apgar score and diagnosis delivery time (DDT) were analyzed. Results. — The incidence of the cord prolapse was of 1.25 for 1000 deliveries. Cord prolapse occurred with the artificial rupture of membranes in 24 cases (42%) out of 57. There were 48 caesarean births. There were three hydramnios and seven cases of twin pregnancy. The mean pH in the umbilical arteries was 7.15 ± 0.13 in 27 cases. The mean Apgar for the 57 newborns was 6 ± 3 at 1 min and 8 ± 3 at 5 min. The mean DDT was 18 ± 8 min (range: 3—44). In 17 cases out of 27, the mean arterial umbilical pH was 7.07 ± 0.09. Fifteen newborns (26%) had a 5-minute Apgar score less than 7 and were admitted in intensive care unit. The mean Apgar score in the nine vaginal deliveries was 8 ± 4 min. In case of cephalic presentations without associated foetal or maternal pathologies there was a tendency of a better pH when the DDT was shorter. In non-cephalic presentations (14 cases), the mean Apgar score was 8 ± 3 at 5 min. The mean pH measured in eight cases was 7,20 ± 0,13 with mean DDT of 20 minutes. Conclusion. — The umbilical cord prolapse remains a serious event for the newborns. The reduction of the DDT in cephalic presentation seems to be correlated to a better neonatal state. The caesarean section is the preferential way of childbirth. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La procidence du cordon pendant le travail est un accident redouté par les obstétriciens en raison d’un mauvais pronostic fœtal [1,2]. C’est un accident rare dont l’incidence est estimée entre 1,5 et deux procidences pour 1000 naissances [3—5]. Bien que certains facteurs de risque soient retrouvés comme l’hydramnios, les présentations non céphaliques, la gémellité ou la prématurité, elle reste le plus souvent imprévisible [6—8]. La procidence du cordon survient environ une fois sur deux lors de la rupture artificielle des membranes [2]. De nombreuses équipes obstétricales essayent de réduire les temps d’extraction fœtale dans les suspicions de souffrance fœtale aiguë comme dans la procidence. Cependant, la réduction du temps d’extraction fœtale n’est pas le seul critère déterminant du pronostic fœtal [4,9]. Des progrès dans la prise en charge obstétricale et néonatale ont été entrepris depuis de nombreuses années et semblent avoir amélioré le devenir de ces nouveaux-nés [3]. On peut citer parmi ces mesures, l’extraction fœtale en urgence avec des délais de moins de 20 minutes dans les souffrances fœtales aiguës et la prise en charge immédiate des nouveaux-nés par les réanimateurs pédiatriques. Nous voulions savoir si malgré toutes ces mesures la procidence du cordon s’accompagnait toujours d’un aussi mauvais pronostic fœtal. Pour cela, nous nous sommes proposés de revoir tous nos cas de procidence du cordon survenus pendant les dix dernières années afin de savoir si les temps d’extraction fœtale étaient corrélés à l’état néonatal et quelles étaient les situations obstétricales à risque de procidence.
entre janvier 1998 et juin 2009. Notre maternité est une maternité de niveau 3 avec une unité de réanimation néonatale. Tous les cas de procidence du cordon survenus après 24 semaines de grossesse ont été inclus dans l’étude. La procidence du cordon étant définie par la descente du cordon devant la présentation, à membranes rompues. Lorsque les membranes sont intactes on parle alors de procubitus. Tous les cas de procidence étaient diagnostiqués par le toucher vaginal. Il s’agissait de procidence franche du cordon celui-ci était palpé devant la présentation à membranes rompues. La procidence était associée ou non à des anomalies du rythme cardiaque fœtal. Les données ont été saisies et analysées sur Microsoft Excel 2003. Nous avons calculé les moyennes et les écarts-types pour l’âge des patientes, l’indice de masse corporelle (IMC) (poids/taille2 en kg/m2 ), la dilatation cervicale au moment de la procidence, le pH prélevé dans l’artère ombilicale à la naissance, le score d’Apgar (mesuré de 0 à 10), le poids de naissance, le temps diagnostic-naissance (TDN) en minutes et le nombre de nouveaux-nés admis en soins intensifs. Le TDN était défini comme le temps écoulé entre le diagnostic clinique de la procidence et la naissance du nouveau-né que ce soit par césarienne ou par voie basse. Les figures ont été réalisées sur Excel ainsi que les courbes de tendance. Un score d’Apgar inférieur à 7 à 5 min était considéré pathologique. Un pH inférieur à 7,20 était considéré comme un signe d’acidose fœtale débutante, un pH inférieur à 7,10 comme signe d’acidose fœtale majeure.
Méthode et patientes
Résultats
Nous avons revu rétrospectivement tous les cas de procidence du cordon qui se sont produits dans notre maternité
Cinquante-sept procidences du cordon sont survenues entre janvier 1998 et juin 2009. L’incidence de la procidence du
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473
Tableau 1 Procidences du cordon, pH, Apgar et temps diagnostic-naissance. Umbilical cord prolapse, pH, Apgar score and diagnosis-delivery time. n = 57
Âge (ans) IMC (kg/m2 ) Dilatation col (cm) pH a.o. Apgar 1 min Apgar 5 min TDN (min) Poids naissance (kg)
Moyenne 30 Écart-type 5
27 5
6 3
7,15 0,13
6 3
8 3
18 10
3,214 0,749
TDN : temps diagnostic-naissance ; pH a.o. : pH artère ombilicale ; IMC : indice de masse corporelle (poids/taille2 en kg/m2 ).
cordon était de 57 pour 45 525 naissances sur cette période, soit un taux de 1,25 pour 1000 naissances. Vingt fœtus présentaient une bradycardie au moment de la procidence, 31 des ralentissements précoces, variables ou tardifs et six ne présentaient pas d’anomalies du rythme cardiaque (RCF). L’âge moyen des patientes ayant présenté une procidence du cordon était de 30 ± 5 ans et l’IMC de 27 ± 5 kg/m2 . La dilatation cervicale moyenne lors de la survenue de la procidence était de 6 ± 3 cm. Il y avait 29 multipares sur 57 et 28 nullipares. L’âge gestationnel moyen était de 39 ± 3 semaines d’aménorrhée (SA). La procidence est survenue lors de la rupture artificielle des membranes dans 24 cas sur 57 (42 %). Il y avait 43 présentations céphaliques et 14 non céphaliques. Quarante-huit patientes ont accouché par césarienne et neuf par voie vaginale. Le poids moyen de naissance était de 3,214 ± 0,749 kg. Le score d’Apgar a été mesuré dans 57 cas. Le pH artériel ombilical a été mesuré à la naissance dans 27 cas sur 57 à partir de l’année 2002. Le pH ombilical moyen était de 7,15 ± 0,13. Le score d’Apgar moyen était de 6 ± 3 à 1 min et de 8 ± 3 à 5 min. Le temps moyen diagnostic-naissance était de 18 ± 8 min (3—44) (Tableau 1). Quinze nouveaux-nés sur 57 ont été admis en unité de soins intensifs.
pH, score d’Apgar et temps diagnostic-naissance (TDN) Dix-sept nouveaux-nés sur 27 (63 %) présentaient un pH artériel ombilical inférieur à 7,20. Le pH moyen pour ces 17 cas était de 7,07 ± 0,09 et le temps moyen diagnostic-naissance était de 13 ± 4 min (2—20). Il y avait quatre naissances par voie basse expliquant un TDN plus court que pour l’ensemble des patientes. Neuf nouveaux-nés sur 57 présentaient un pH artériel ombilical inférieur à 7,10 (Tableau 2). Il s’agissait de présentation céphalique dans huit cas et de siège dans un cas. Une césarienne a été pratiquée dans sept cas et deux accouchements ont été effectués par voie basse dont un en siège et l’autre en céphalique. Le TDN moyen était de 13 minutes mais il y avait deux accouchements par voie basse. Deux nouveaux-nés présentaient des pH inférieurs à 7. Vingt-six nouveaux-nés sur 57 avaient un Apgar inférieur à 7 à 1 min (45 %). Quinze nouveaux-nés sur 57 (26 %) avaient un score d’Apgar inférieur à 7 à 5 min (moyenne 4 ± 3) et ont été admis en unité de soins intensifs. La moyenne TDN pour ces nouveaux-nés était de 17 ± 7 min (2—31).
Mode d’accouchement (pH-Apgar-TDN) Quarante-huit naissances ont eu lieu par césarienne. Le pH moyen était de 7,15 ± 0,14 pour 21 nouveaux-nés et le temps moyen diagnostic-naissance de 16 ± 6 min. Le score d’Apgar était de 6 ± 3 à 1 min et de 8 ± 3 à 5 min pour les 48 nouveaux-nés. Neuf patientes (16 %) ont accouché par voie basse (Tableau 3). Le temps moyen diagnostic-accouchement était de 8 ± 4 min et le pH moyen de 7,16 ± 0,08 (six cas sur neuf) ; il y avait quatre cas d’acidose métabolique ou mixte. Le score d’Apgar était de 5 ± 3 à 1 min et de 6 ± 3 à 5 min.
La présentation (pH-Apgar et TDN) Il y avait 43 présentations céphaliques et 14 non céphaliques. Dans les présentations céphaliques (19 pH), le pH moyen était de 7,13 ± 012 pour un temps moyen diagnosticnaissance de 14 ± 5 min. Le score d’Apgar moyen était entre 6 ± 3 à 1 min et 8 ± 3 à 5 min. Dans les présentations céphaliques, il y avait plus de pH supérieur à 7,20 et de pH supérieur à 7,10 quand le délai d’extraction était inférieur à 15 minutes comme le montre la Fig. 1. Néanmoins dans cinq cas le pH était inférieur à 7,10 malgré des temps d’extraction inférieurs à 15 minutes ; une pathologie était préexistante à la procidence dans trois cas (diabète, retard de croissance intra-utérin [RCIU] et sur grossesse gémellaire, prématurité), des manœuvres obstétricales ont été réalisées pour accoucher un siège par voie basse dans un cas, dans le dernier cas on ne retrouvait pas de comorbidité, en revanche la procidence était responsable d’une bradycardie sévère à 50 bpm. Au total, il y avait une tendance à un meilleur pH d’autant que le délai d’extraction était court et qu’il n’y avait pas de pathologie associée ou de manœuvres obstétricales invasives pouvant être responsables d’une souffrance fœtale surajoutée à la souffrance aiguë provoquée par la procidence. En revanche on ne retrouve pas de corrélation entre Apgar supérieur à 7 à 5 min et temps d’extraction rapide. Parmi les présentations non céphaliques (14 cas), il y avait quatre grossesses gémellaires et dix grossesses monofœtales. Onze étaient des présentations du siège (sept complets et quatre décomplétés) et trois des présentations transverses. Il n’y avait pas d’anomalies du RCF dans deux cas sur 14. Le score d’Apgar moyen était à 6 ± 3 à 1 min et 8 ± 3 à 5 min. Le pH moyen mesuré (n = 8) dans les cas extraits par césarienne était de 7,20 ± 0,13 avec un temps moyen diagnostic-naissance de 20 minutes (Tableau 4). Un
2 3 Écart-type
1
7 1 29 Moyenne
Vbs : voie basse ; TDN : temps diagnostic-naissance ; pH a.o. : pH artère ombilicale ; PDE : poche des eaux ; AG : âge gestationel ; RAM : rupture artificielle des membranes ; RSM : rupture spontanée des membranes.
3 3 3 495 2
0,07
13 6 4 7 3084 39
5 4 9 10 4 10 8 5 0 2 1 7 9 1 5 5 5 0 6,84 6,93 7 7,01 7,03 7,03 7,06 7,06 7,08 3500 2040 3610 2760 2980 3085 3760 2805 3220 Césarienne Césarienne j2 Césarienne Césarienne Césarienne Césarienne Césarienne Vb Vb spatules 40 36 40 37 41 38 40 38 37 RAM RSM RAM RAM RSM RAM RSM RSM RSM 10 10 4 8 4 5 6 9 10 0 1 0 2 2 4 1 0 2 28 30 25 22 30 29 30 28 35 Céphalique Céphalique Céphalique Céphalique Céphalique Céphalique Céphalique Siège Céphalique
Apgar 5 min Apgar 1 min pH Poids naissance Mode d’accouchement AG PDE Dilatation (cm) Parité Âge Présentation
Tableau 2 Procidence du cordon avec pH artère ombilicale inférieur à 7,10 (n = 9). Umbilical cord prolapse and umbilical artery pH less than 7.10 (n = 9).
19 14 8 18 17 8 6 8 17
S. Alouini et al. TDN (min)
474
siège a été accouché par voie basse et le pH était à 7,06. Si l’on exclut le cas de souffrance fœtale chronique (retard de croissance intra-utérin sévère et une communication interventriculaire) où le pH était à 6,93, le pH moyen pour les sept autres cas nés par césarienne était de 7,26. Il n’y avait pas de corrélation temps d’extraction et pH.
Corrélation pH—Apgar Un pH inférieur à 7,20 était corrélé avec un Apgar inférieur à 7 à 5 min dans huit cas sur 16 (une fois sur deux). Dans trois cas sur 16 où l’Apgar était supérieur à 7 et le pH inférieur à 7,20 il s’agissait d’acidose respiratoire, dans les autres 13 cas, il s’agissait, soit d’acidose métabolique ou mixte. L’Apgar à cinq minutes était plus optimiste que le pH dans cinq cas si on exclut les cas d’acidose respiratoire (PCO2 supérieur à 65 mmHg et déficit de base inférieur à 8 mmol/L). Au total le score clinique d’Apgar à cinq minutes est corrélé au pH une fois sur deux. L’évolution de l’Apgar est globalement satisfaisante puisqu’elle passe d’une moyenne de 6 à 1 min à 8 à 5 min. Pathologies associées et comorbidités : quatre accouchements sont survenus avant 37 SA, dont 1 à 25 SA, grand prématuré qui s’est terminé par le décès par chorioamniotite. Les autres fœtus étaient eutrophes et sont nés après 32 semaines. Une procidence est survenue dans un contexte d’hydramnios dans trois cas sur 57 et de grossesse gémellaire dans sept cas sur 57 (12 %). La procidence est survue quatre fois sur le deuxième jumeau (J2) et trois fois sur le premier jumeau (J1). Il y avait trois présentations céphaliques et un siège dans les procidences sur J2 et deux présentations par le siège et une en transverse dans les procidences sur J1. Il y avait six pathologies de la grossesse (pré-éclampsie, RCIU, diabète, hydramnios) qui se sont compliquées de procidence. On ne retrouve que deux cas de pH inférieur à 7,20 dans ces six cas.
Discussion Dans notre étude, la procidence du cordon expose majoritairement à l’acidose fœtale malgré des délais d’extraction relativement rapides. Un nouveau-né sur quatre était pris en charge en unité de soins intensifs. Khan et al. [4] et Faiz et al. [10] retrouvent des taux similaires voire plus élevés d’admission en unité de soins intensifs des nouveaux-nés suite à une procidence du cordon. Pour Su et al. [11] et Khan et al. [12], il y a une acidose fœtale lorsque le pH est inférieur à 7,20, elle peut être corrélée avec une encéphalopathie ischémique quand le pH est inférieur à 7 [13]. Il y avait deux cas dans notre étude de pH inférieur à 7 dont un cas avec pathologie fœtale malformative qui pouvait expliquer en partie l’acidose sévère. Pour Ramanah et al. [14] l’acidose au cordon est pathologique pour des valeurs de pH artériel ombilical en dessous de 7,10. Quelle que soit la définition de la valeur seuil du pH, deux tiers environ des nouveaux-nés de notre série présentaient une acidose fœtale sévère avec un pH moyen de 7,07.
Procidence du cordon : prise en charge obstétricale et conséquences néonatales
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Tableau 3 Accouchements voies basses des procidences, pH ombilical, Apgar et temps diagnostic-naissance. Umbilical cord prolapse in vaginal deliveries, umbilical pH, Agar score and diagnosis-delivery time. Voies basses n=9
Poids naissance (g)
pH a.o.
TDN
Apgar 1 min
Apgar 5 min
6 0 4 3 5 10 6 4 4
9 0 4 4 5 10 7 8 7
Spatules Spatules Vbs Fo Vb petite extraction Gémellaire j2 Vbs Vbs Fo gémellaire
2060 3220 750 2990 2805 2900 3200 3200 2900
7,29 7,08 7,19 7,11 7,06
7,22
3 17 2 8 8 8 8 8 8
Moyenne
2669
7,16
8
5
6
756
0,08
4
3
3
Écart-type
Type acidose
Mixte Métabolique Mixte Mixte
Vbs : voie basse spontanée ; TDN : temps diagnostic-naissance ; pH a.o. : pH artère ombilicale ; Fo : forceps.
Tableau 4 Procidences sur présentations non céphaliques, pH et temps diagnostic-naissance. Umbilical cord prolapse in non-cephalic presentations, pH and diagnosis-delivery time. Présentation (n = 7) Dilatation col (cm) PDE Siège complet 10 Transverse 10 Siège complet 10 Siège complet 5 Siège complet 5 Siège décomplété 3 Siège complet 4
Terme (SA) Voie
RSM 36 RAM 34 RAM 33 RSM 39 RSM 40 PDE non rompue 38 RSM 37
Poids naissance (kg) pH a.o. TDN (min)
Césarienne J2 2,04 Césarienne 2,28 Césarienne 1,87 Césarienne 2,69 Césarienne 3,87 Césarienne J1 2,54 Césarienne 3,45
6,93 7,16 7,22 7,26 7,3 7,31 7,33
14 10 25 26 25 21 15
Moyenne
7
37
2,783
7,26
20
Écart-type
3
3
0,680
0,06
6
TDN : temps diagnostic-naissance ; pH a.o. : pH artère ombilicale ; PDE : poche des eaux ; RAM : rupture artificielle des membranes ; RSM : rupture spontanée des membranes.
Chez nos patientes, la procidence est survenue lors de la rupture artificielle des membranes dans quatre cas sur dix. D’autres études retrouvent également cette association rupture artificielle des membranes et procidence [2], d’où la nécessité d’éviter la rupture artificielle des membranes en
Figure 1 Procidence du cordon et temps diagnostic-naissance dans les présentations céphaliques. Prolapse of umbilical cord and diagnosis delivery-time in cephalic presentations.
cas de présentation haute et mobile. Elle doit être précautionneuse en cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal. En pratique, il faut s’assurer qu’il n’y a pas de cordon entre les membranes et la présentation avant la rupture et que la présentation soit bien appliquée voire fixée. Parmi les autres facteurs associés à la procidence, on n’a retrouvé que trois cas d’hydramnios avéré dans notre série, alors que classiquement l’hydramnios expose de fac ¸on particulière à la procidence [1,7]. Les ruptures prudentes de la poche des eaux à l’aiguille fine dans certains cas ont permis probablement de réduire cette association. La gémellité ainsi que les présentations podaliques étaient associées une fois sur dix à la procidence. En revanche, il y avait autant de multipares que de primipares dans notre série et quatre prématurés sur 57. D’autres auteurs [1,6] retrouvent cette association grossesse gémellaire, présentations non céphaliques et procidence. Cependant, dans notre série, la majorité des procidences sont survenues sur des présentations céphaliques et des grossesses monofœtales à terme sur des fœtus eutrophes. Dans notre étude, en cas de procidence sur présentation céphalique, sans comorbidité, il y avait une tendance
476 à un meilleur pH à la naissance d’autant plus que le délai d’extraction fœtale était court. La rapidité de l’extraction fœtale est reconnue comme pouvant diminuer le temps d’exposition du fœtus à une souffrance fœtale aiguë [15]. Pour Siassakos et al. [16], la diminution du TDN de 20 à 14 min après entraînement des équipes était associée à une amélioration du management des procidences. Un délai diagnostique de la procidence-naissance de moins de 15 min est souhaitable. Un entraînement des équipes à ce titre ainsi qu’un protocole de césarienne en extrême urgence sont souhaitables Un délai en dessous de dix minutes est difficile à atteindre sauf en cas d’incision sur place dans le box d’accouchement. Pour cela la table d’accouchement et l’environnement doivent être convertibles en bloc opératoire. Certaines maternités ont équipé à ce titre une ou deux salles d’accouchement de manière à ce que l’on puisse y réaliser une césarienne. Mais cette mesure ne peut pas être réalisée et généralisée pour tous les box d’accouchement à l’heure actuelle. Les patientes à risques pourraient bénéficier de ces équipements. Néanmoins dans notre série la plupart des procidences sont survenues chez des patientes sans facteur de risque identifiable. D’autres auteurs ne retrouvent pas de corrélation TDN et état fœtal. Mais il y avait, soit des pathologies fœtomaternelles responsables d’une souffrance fœtale chronique venant se surajouter, soit l’évaluation de l’état du nouveauné ne reposait que sur le score clinique d’Apgar qui reste malgré tout un score subjectif sujet à des variations individuelles d’appréciation. En effet un score d’Apgar bas n’est pas toujours corrélé à un pH bas [17]. Dans notre étude, on ne retrouvait pas également de corrélation constante entre le score d’Apgar et le pH. Au total, des protocoles d’extraction fœtale en extrême urgence sont souhaitables pour les procidences dans la mesure où la réduction du TDN semble associée à un meilleur pH artériel au cordon ombilical à la naissance. Dans les présentations non céphaliques sans pathologie malformative associée, les pH étaient normaux ainsi que l’Apgar à cinq minutes malgré des temps d’extraction par césarienne largement supérieurs à ceux des présentations céphaliques. Un seul siège avec procidence a accouché par voie basse dans notre série et le pH était bas, néanmoins on ne peut pas conclure sur un seul cas. Dans les présentations non céphaliques, les compressions du cordon sont certainement moindres et mieux tolérées que dans les présentations céphaliques. Dans notre série, il n’y avait pas de corrélation temps d’extraction et pH. Dans notre étude, la procidence sur siège ou transverse est de meilleur pronostic et expose moins à l’acidose fœtale que les présentations céphaliques lorsque l’accouchement est réalisé par césarienne. D’autres études portant sur des plus larges séries sont nécessaires pour confirmer ces tendances. Chez nos patientes, l’accouchement par voie basse dans les procidences du cordon expose à l’acidose fœtale et un mauvais score d’Apgar à la naissance. Le score d’Apgar est supérieur en césarienne qu’en voie basse malgré un temps moyen diagnostic-naissance très supérieur en césarienne. Les pH sont équivalents dans les accouchements par césarienne ou par voie basse, mais le nombre de voies basses qui ont eu un pH était restreint. Pour Victory et al. [18], un
S. Alouini et al. Apgar inférieur à 7 à 5 min est associé à plus d’admission en unité de soins intensifs et à plus d’acidémie fœtale. De nombreux auteurs recommandent la césarienne en cas de procidence car elle semble diminuer la mortalité néonatale [19,20]. Pour toutes ces raisons, la voie basse ne nous semble pas à conseiller lors de la survenue d’une procidence du cordon sauf en cas d’accouchement imminent. Dans notre étude, des pathologies maternofœtales étaient associées à la procidence une fois sur dix environ. Il s’agissait de pré-éclampsie, diabète, l’hydramnios et RCIU. Cependant, on ne retrouvait que deux cas de pH bas sur six. Par conséquent l’acidose fœtale n’était pas expliquée par une souffrance fœtale chronique surajoutée dans la majorité des cas. D’autres auteurs retrouvent cette majoration de la souffrance fœtale aiguë liée à la procidence par une souffrance fœtale chronique liée à une pathologie maternelle ou malformative [1,4,9]. Il est souhaitable que les patientes présentant des facteurs de risques de procidence, comme la gémellité, l’hydramnios et pour lesquels une voie basse est proposée, accouchent dans des services pouvant entreprendre une réanimation néonatale. Cette étude présente certaines limites. Le nombre de patientes incluses n’était pas très élevé cela étant lié au fait que la procidence du cordon est une pathologie très rare et que les précautions mises en place à la rupture des membranes et dans les situations à risque ont encore diminué son incidence. Les 30 premières patientes n’ont pas eu de mesure du pH ombilical car nous n’avions pas à ce moment l’appareil de mesure des pH. En revanche le score d’Apgar a été mesuré pour tous les nouveaux-nés à la naissance.
Conclusion Dans notre étude, la procidence du cordon expose majoritairement à l’acidose fœtale malgré des délais d’extraction relativement rapides et la nécessité de la prise en charge d’un quart des nouveaux-nés en unité de soins intensifs. Elle survient préférentiellement lors de la rupture artificielle des membranes. La gémellité ainsi que les présentations podaliques exposent à la procidence, mais la majorité des procidences de notre série sont survenues pour des présentations céphaliques et des grossesses monofœtales. En cas de présentation céphalique, il y a une tendance à un meilleur pH à la naissance d’autant plus que le délai d’extraction fœtale est court et qu’il n’y a pas de comorbidité. Dans notre étude, la procidence sur siège ou transverse est de meilleur pronostic lorsque l’accouchement se fait par césarienne. La voie basse ne nous semble pas à conseiller lors de la survenue d’une procidence du cordon sauf en cas d’accouchement imminent. Des protocoles d’extraction fœtale en extrême urgence sont souhaitables en cas de procidence du cordon en particulier dans les présentations céphaliques.
Conflit d’intérêt Aucun.
Procidence du cordon : prise en charge obstétricale et conséquences néonatales
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TRAVAIL ORIGINAL
Procidence du cordon : prise en charge obstétricale et conséquences néonatales Management of umbilical cord prolapse and neonatal outcomes S. Alouini ∗, L. Mesnard , P. Megier , B. Lemaire , S. Coly , A. Desroches Département obstétrique et gynécologie, centre hospitalier régional d’Orléans, 1, Porte-Madeleine, 45000 Orléans, France Rec ¸u le 16 mars 2010 ; avis du comité de lecture le 19 mai 2010 ; définitivement accepté le 26 mai 2010 Disponible sur Internet le 6 juillet 2010
MOTS CLÉS Procidence du cordon ; Temps diagnostic-naissance ; Césarienne ; PH artériel ombilical ; Score d’Apgar
∗
Résumé Buts. — Évaluer la prise en charge obstétricale des procidences du cordon et les conséquences néonatales. Méthode. — Série rétrospective de 57 procidences du cordon survenues entre 1998 et 2009.Le pH ombilical, le score d’Apgar et le temps diagnostic-naissance (TDN) ont été analysés. Résultats. — L’incidence de la procidence du cordon était de 1,25 pour 1000 naissances. La procidence est survenue lors de la rupture artificielle des membranes dans 24 cas sur 57 (42 %). Quarante-huit patientes ont accouché par césarienne. Un hydramnios était associé dans trois cas et une grossesse gémellaire dans sept cas (12 %). Le pH ombilical moyen mesuré dans 27 cas était de 7,15 ± 0,13. Le score d’Apgar moyen était de 6 ± 3 à 1 min et de 8 ± 3 à 5 min. Le TDN moyen était de 18 ± 8 min (3—44). Dans 17 cas sur 27 (63 %), le pH artériel ombilical moyen était de 7,07 ± 0,09. Quinze nouveaux-nés sur 57 (26 %) avaient un score d’Apgar inférieur à 7 à 5 min et ont été admis en unité de soins intensifs. Dans les accouchements voies basses (neuf cas), le score d’Apgar était à 6 ± 3 à 5 min malgré des TDN moyens de 8 ± 4 min. Dans les présentations céphaliques il y avait une tendance à un meilleur pH d’autant que le délai d’extraction était court et qu’il n’y avait pas de comorbidité. Dans les présentations non céphaliques (14 cas), le score d’Apgar moyen était 8 ± 3 à 5 min. Le pH moyen mesuré dans huit cas était de 7,20 ± 0,13 avec un TDN moyen de 20 minutes. Conclusion. — La procidence du cordon reste un accident grave pour le nouveau-né. La diminution des temps d’extraction fœtale dans les présentations céphaliques semble améliorer l’état néonatal en l’absence de comorbidité. La césarienne est la voie préférentielle d’accouchement. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Alouini).
0368-2315/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2010.05.013
472
KEYWORDS Umbilical cord prolapse; Arterial umbilical pH; Apgar score; Caesarean section; Diagnosis delivery time
S. Alouini et al. Summary Objective. — To evaluate the obstetrical management of umbilical cord prolapse and the neonatal outcomes. Methods. — Retrospective study of 57 prolapses of umbilical cord between 1998 and 2009. Arterial pH of umbilical cord, Apgar score and diagnosis delivery time (DDT) were analyzed. Results. — The incidence of the cord prolapse was of 1.25 for 1000 deliveries. Cord prolapse occurred with the artificial rupture of membranes in 24 cases (42%) out of 57. There were 48 caesarean births. There were three hydramnios and seven cases of twin pregnancy. The mean pH in the umbilical arteries was 7.15 ± 0.13 in 27 cases. The mean Apgar for the 57 newborns was 6 ± 3 at 1 min and 8 ± 3 at 5 min. The mean DDT was 18 ± 8 min (range: 3—44). In 17 cases out of 27, the mean arterial umbilical pH was 7.07 ± 0.09. Fifteen newborns (26%) had a 5-minute Apgar score less than 7 and were admitted in intensive care unit. The mean Apgar score in the nine vaginal deliveries was 8 ± 4 min. In case of cephalic presentations without associated foetal or maternal pathologies there was a tendency of a better pH when the DDT was shorter. In non-cephalic presentations (14 cases), the mean Apgar score was 8 ± 3 at 5 min. The mean pH measured in eight cases was 7,20 ± 0,13 with mean DDT of 20 minutes. Conclusion. — The umbilical cord prolapse remains a serious event for the newborns. The reduction of the DDT in cephalic presentation seems to be correlated to a better neonatal state. The caesarean section is the preferential way of childbirth. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction La procidence du cordon pendant le travail est un accident redouté par les obstétriciens en raison d’un mauvais pronostic fœtal [1,2]. C’est un accident rare dont l’incidence est estimée entre 1,5 et deux procidences pour 1000 naissances [3—5]. Bien que certains facteurs de risque soient retrouvés comme l’hydramnios, les présentations non céphaliques, la gémellité ou la prématurité, elle reste le plus souvent imprévisible [6—8]. La procidence du cordon survient environ une fois sur deux lors de la rupture artificielle des membranes [2]. De nombreuses équipes obstétricales essayent de réduire les temps d’extraction fœtale dans les suspicions de souffrance fœtale aiguë comme dans la procidence. Cependant, la réduction du temps d’extraction fœtale n’est pas le seul critère déterminant du pronostic fœtal [4,9]. Des progrès dans la prise en charge obstétricale et néonatale ont été entrepris depuis de nombreuses années et semblent avoir amélioré le devenir de ces nouveaux-nés [3]. On peut citer parmi ces mesures, l’extraction fœtale en urgence avec des délais de moins de 20 minutes dans les souffrances fœtales aiguës et la prise en charge immédiate des nouveaux-nés par les réanimateurs pédiatriques. Nous voulions savoir si malgré toutes ces mesures la procidence du cordon s’accompagnait toujours d’un aussi mauvais pronostic fœtal. Pour cela, nous nous sommes proposés de revoir tous nos cas de procidence du cordon survenus pendant les dix dernières années afin de savoir si les temps d’extraction fœtale étaient corrélés à l’état néonatal et quelles étaient les situations obstétricales à risque de procidence.
entre janvier 1998 et juin 2009. Notre maternité est une maternité de niveau 3 avec une unité de réanimation néonatale. Tous les cas de procidence du cordon survenus après 24 semaines de grossesse ont été inclus dans l’étude. La procidence du cordon étant définie par la descente du cordon devant la présentation, à membranes rompues. Lorsque les membranes sont intactes on parle alors de procubitus. Tous les cas de procidence étaient diagnostiqués par le toucher vaginal. Il s’agissait de procidence franche du cordon celui-ci était palpé devant la présentation à membranes rompues. La procidence était associée ou non à des anomalies du rythme cardiaque fœtal. Les données ont été saisies et analysées sur Microsoft Excel 2003. Nous avons calculé les moyennes et les écarts-types pour l’âge des patientes, l’indice de masse corporelle (IMC) (poids/taille2 en kg/m2 ), la dilatation cervicale au moment de la procidence, le pH prélevé dans l’artère ombilicale à la naissance, le score d’Apgar (mesuré de 0 à 10), le poids de naissance, le temps diagnostic-naissance (TDN) en minutes et le nombre de nouveaux-nés admis en soins intensifs. Le TDN était défini comme le temps écoulé entre le diagnostic clinique de la procidence et la naissance du nouveau-né que ce soit par césarienne ou par voie basse. Les figures ont été réalisées sur Excel ainsi que les courbes de tendance. Un score d’Apgar inférieur à 7 à 5 min était considéré pathologique. Un pH inférieur à 7,20 était considéré comme un signe d’acidose fœtale débutante, un pH inférieur à 7,10 comme signe d’acidose fœtale majeure.
Méthode et patientes
Résultats
Nous avons revu rétrospectivement tous les cas de procidence du cordon qui se sont produits dans notre maternité
Cinquante-sept procidences du cordon sont survenues entre janvier 1998 et juin 2009. L’incidence de la procidence du
Procidence du cordon : prise en charge obstétricale et conséquences néonatales
473
Tableau 1 Procidences du cordon, pH, Apgar et temps diagnostic-naissance. Umbilical cord prolapse, pH, Apgar score and diagnosis-delivery time. n = 57
Âge (ans) IMC (kg/m2 ) Dilatation col (cm) pH a.o. Apgar 1 min Apgar 5 min TDN (min) Poids naissance (kg)
Moyenne 30 Écart-type 5
27 5
6 3
7,15 0,13
6 3
8 3
18 10
3,214 0,749
TDN : temps diagnostic-naissance ; pH a.o. : pH artère ombilicale ; IMC : indice de masse corporelle (poids/taille2 en kg/m2 ).
cordon était de 57 pour 45 525 naissances sur cette période, soit un taux de 1,25 pour 1000 naissances. Vingt fœtus présentaient une bradycardie au moment de la procidence, 31 des ralentissements précoces, variables ou tardifs et six ne présentaient pas d’anomalies du rythme cardiaque (RCF). L’âge moyen des patientes ayant présenté une procidence du cordon était de 30 ± 5 ans et l’IMC de 27 ± 5 kg/m2 . La dilatation cervicale moyenne lors de la survenue de la procidence était de 6 ± 3 cm. Il y avait 29 multipares sur 57 et 28 nullipares. L’âge gestationnel moyen était de 39 ± 3 semaines d’aménorrhée (SA). La procidence est survenue lors de la rupture artificielle des membranes dans 24 cas sur 57 (42 %). Il y avait 43 présentations céphaliques et 14 non céphaliques. Quarante-huit patientes ont accouché par césarienne et neuf par voie vaginale. Le poids moyen de naissance était de 3,214 ± 0,749 kg. Le score d’Apgar a été mesuré dans 57 cas. Le pH artériel ombilical a été mesuré à la naissance dans 27 cas sur 57 à partir de l’année 2002. Le pH ombilical moyen était de 7,15 ± 0,13. Le score d’Apgar moyen était de 6 ± 3 à 1 min et de 8 ± 3 à 5 min. Le temps moyen diagnostic-naissance était de 18 ± 8 min (3—44) (Tableau 1). Quinze nouveaux-nés sur 57 ont été admis en unité de soins intensifs.
pH, score d’Apgar et temps diagnostic-naissance (TDN) Dix-sept nouveaux-nés sur 27 (63 %) présentaient un pH artériel ombilical inférieur à 7,20. Le pH moyen pour ces 17 cas était de 7,07 ± 0,09 et le temps moyen diagnostic-naissance était de 13 ± 4 min (2—20). Il y avait quatre naissances par voie basse expliquant un TDN plus court que pour l’ensemble des patientes. Neuf nouveaux-nés sur 57 présentaient un pH artériel ombilical inférieur à 7,10 (Tableau 2). Il s’agissait de présentation céphalique dans huit cas et de siège dans un cas. Une césarienne a été pratiquée dans sept cas et deux accouchements ont été effectués par voie basse dont un en siège et l’autre en céphalique. Le TDN moyen était de 13 minutes mais il y avait deux accouchements par voie basse. Deux nouveaux-nés présentaient des pH inférieurs à 7. Vingt-six nouveaux-nés sur 57 avaient un Apgar inférieur à 7 à 1 min (45 %). Quinze nouveaux-nés sur 57 (26 %) avaient un score d’Apgar inférieur à 7 à 5 min (moyenne 4 ± 3) et ont été admis en unité de soins intensifs. La moyenne TDN pour ces nouveaux-nés était de 17 ± 7 min (2—31).
Mode d’accouchement (pH-Apgar-TDN) Quarante-huit naissances ont eu lieu par césarienne. Le pH moyen était de 7,15 ± 0,14 pour 21 nouveaux-nés et le temps moyen diagnostic-naissance de 16 ± 6 min. Le score d’Apgar était de 6 ± 3 à 1 min et de 8 ± 3 à 5 min pour les 48 nouveaux-nés. Neuf patientes (16 %) ont accouché par voie basse (Tableau 3). Le temps moyen diagnostic-accouchement était de 8 ± 4 min et le pH moyen de 7,16 ± 0,08 (six cas sur neuf) ; il y avait quatre cas d’acidose métabolique ou mixte. Le score d’Apgar était de 5 ± 3 à 1 min et de 6 ± 3 à 5 min.
La présentation (pH-Apgar et TDN) Il y avait 43 présentations céphaliques et 14 non céphaliques. Dans les présentations céphaliques (19 pH), le pH moyen était de 7,13 ± 012 pour un temps moyen diagnosticnaissance de 14 ± 5 min. Le score d’Apgar moyen était entre 6 ± 3 à 1 min et 8 ± 3 à 5 min. Dans les présentations céphaliques, il y avait plus de pH supérieur à 7,20 et de pH supérieur à 7,10 quand le délai d’extraction était inférieur à 15 minutes comme le montre la Fig. 1. Néanmoins dans cinq cas le pH était inférieur à 7,10 malgré des temps d’extraction inférieurs à 15 minutes ; une pathologie était préexistante à la procidence dans trois cas (diabète, retard de croissance intra-utérin [RCIU] et sur grossesse gémellaire, prématurité), des manœuvres obstétricales ont été réalisées pour accoucher un siège par voie basse dans un cas, dans le dernier cas on ne retrouvait pas de comorbidité, en revanche la procidence était responsable d’une bradycardie sévère à 50 bpm. Au total, il y avait une tendance à un meilleur pH d’autant que le délai d’extraction était court et qu’il n’y avait pas de pathologie associée ou de manœuvres obstétricales invasives pouvant être responsables d’une souffrance fœtale surajoutée à la souffrance aiguë provoquée par la procidence. En revanche on ne retrouve pas de corrélation entre Apgar supérieur à 7 à 5 min et temps d’extraction rapide. Parmi les présentations non céphaliques (14 cas), il y avait quatre grossesses gémellaires et dix grossesses monofœtales. Onze étaient des présentations du siège (sept complets et quatre décomplétés) et trois des présentations transverses. Il n’y avait pas d’anomalies du RCF dans deux cas sur 14. Le score d’Apgar moyen était à 6 ± 3 à 1 min et 8 ± 3 à 5 min. Le pH moyen mesuré (n = 8) dans les cas extraits par césarienne était de 7,20 ± 0,13 avec un temps moyen diagnostic-naissance de 20 minutes (Tableau 4). Un
2 3 Écart-type
1
7 1 29 Moyenne
Vbs : voie basse ; TDN : temps diagnostic-naissance ; pH a.o. : pH artère ombilicale ; PDE : poche des eaux ; AG : âge gestationel ; RAM : rupture artificielle des membranes ; RSM : rupture spontanée des membranes.
3 3 3 495 2
0,07
13 6 4 7 3084 39
5 4 9 10 4 10 8 5 0 2 1 7 9 1 5 5 5 0 6,84 6,93 7 7,01 7,03 7,03 7,06 7,06 7,08 3500 2040 3610 2760 2980 3085 3760 2805 3220 Césarienne Césarienne j2 Césarienne Césarienne Césarienne Césarienne Césarienne Vb Vb spatules 40 36 40 37 41 38 40 38 37 RAM RSM RAM RAM RSM RAM RSM RSM RSM 10 10 4 8 4 5 6 9 10 0 1 0 2 2 4 1 0 2 28 30 25 22 30 29 30 28 35 Céphalique Céphalique Céphalique Céphalique Céphalique Céphalique Céphalique Siège Céphalique
Apgar 5 min Apgar 1 min pH Poids naissance Mode d’accouchement AG PDE Dilatation (cm) Parité Âge Présentation
Tableau 2 Procidence du cordon avec pH artère ombilicale inférieur à 7,10 (n = 9). Umbilical cord prolapse and umbilical artery pH less than 7.10 (n = 9).
19 14 8 18 17 8 6 8 17
S. Alouini et al. TDN (min)
474
siège a été accouché par voie basse et le pH était à 7,06. Si l’on exclut le cas de souffrance fœtale chronique (retard de croissance intra-utérin sévère et une communication interventriculaire) où le pH était à 6,93, le pH moyen pour les sept autres cas nés par césarienne était de 7,26. Il n’y avait pas de corrélation temps d’extraction et pH.
Corrélation pH—Apgar Un pH inférieur à 7,20 était corrélé avec un Apgar inférieur à 7 à 5 min dans huit cas sur 16 (une fois sur deux). Dans trois cas sur 16 où l’Apgar était supérieur à 7 et le pH inférieur à 7,20 il s’agissait d’acidose respiratoire, dans les autres 13 cas, il s’agissait, soit d’acidose métabolique ou mixte. L’Apgar à cinq minutes était plus optimiste que le pH dans cinq cas si on exclut les cas d’acidose respiratoire (PCO2 supérieur à 65 mmHg et déficit de base inférieur à 8 mmol/L). Au total le score clinique d’Apgar à cinq minutes est corrélé au pH une fois sur deux. L’évolution de l’Apgar est globalement satisfaisante puisqu’elle passe d’une moyenne de 6 à 1 min à 8 à 5 min. Pathologies associées et comorbidités : quatre accouchements sont survenus avant 37 SA, dont 1 à 25 SA, grand prématuré qui s’est terminé par le décès par chorioamniotite. Les autres fœtus étaient eutrophes et sont nés après 32 semaines. Une procidence est survenue dans un contexte d’hydramnios dans trois cas sur 57 et de grossesse gémellaire dans sept cas sur 57 (12 %). La procidence est survue quatre fois sur le deuxième jumeau (J2) et trois fois sur le premier jumeau (J1). Il y avait trois présentations céphaliques et un siège dans les procidences sur J2 et deux présentations par le siège et une en transverse dans les procidences sur J1. Il y avait six pathologies de la grossesse (pré-éclampsie, RCIU, diabète, hydramnios) qui se sont compliquées de procidence. On ne retrouve que deux cas de pH inférieur à 7,20 dans ces six cas.
Discussion Dans notre étude, la procidence du cordon expose majoritairement à l’acidose fœtale malgré des délais d’extraction relativement rapides. Un nouveau-né sur quatre était pris en charge en unité de soins intensifs. Khan et al. [4] et Faiz et al. [10] retrouvent des taux similaires voire plus élevés d’admission en unité de soins intensifs des nouveaux-nés suite à une procidence du cordon. Pour Su et al. [11] et Khan et al. [12], il y a une acidose fœtale lorsque le pH est inférieur à 7,20, elle peut être corrélée avec une encéphalopathie ischémique quand le pH est inférieur à 7 [13]. Il y avait deux cas dans notre étude de pH inférieur à 7 dont un cas avec pathologie fœtale malformative qui pouvait expliquer en partie l’acidose sévère. Pour Ramanah et al. [14] l’acidose au cordon est pathologique pour des valeurs de pH artériel ombilical en dessous de 7,10. Quelle que soit la définition de la valeur seuil du pH, deux tiers environ des nouveaux-nés de notre série présentaient une acidose fœtale sévère avec un pH moyen de 7,07.
Procidence du cordon : prise en charge obstétricale et conséquences néonatales
475
Tableau 3 Accouchements voies basses des procidences, pH ombilical, Apgar et temps diagnostic-naissance. Umbilical cord prolapse in vaginal deliveries, umbilical pH, Agar score and diagnosis-delivery time. Voies basses n=9
Poids naissance (g)
pH a.o.
TDN
Apgar 1 min
Apgar 5 min
6 0 4 3 5 10 6 4 4
9 0 4 4 5 10 7 8 7
Spatules Spatules Vbs Fo Vb petite extraction Gémellaire j2 Vbs Vbs Fo gémellaire
2060 3220 750 2990 2805 2900 3200 3200 2900
7,29 7,08 7,19 7,11 7,06
7,22
3 17 2 8 8 8 8 8 8
Moyenne
2669
7,16
8
5
6
756
0,08
4
3
3
Écart-type
Type acidose
Mixte Métabolique Mixte Mixte
Vbs : voie basse spontanée ; TDN : temps diagnostic-naissance ; pH a.o. : pH artère ombilicale ; Fo : forceps.
Tableau 4 Procidences sur présentations non céphaliques, pH et temps diagnostic-naissance. Umbilical cord prolapse in non-cephalic presentations, pH and diagnosis-delivery time. Présentation (n = 7) Dilatation col (cm) PDE Siège complet 10 Transverse 10 Siège complet 10 Siège complet 5 Siège complet 5 Siège décomplété 3 Siège complet 4
Terme (SA) Voie
RSM 36 RAM 34 RAM 33 RSM 39 RSM 40 PDE non rompue 38 RSM 37
Poids naissance (kg) pH a.o. TDN (min)
Césarienne J2 2,04 Césarienne 2,28 Césarienne 1,87 Césarienne 2,69 Césarienne 3,87 Césarienne J1 2,54 Césarienne 3,45
6,93 7,16 7,22 7,26 7,3 7,31 7,33
14 10 25 26 25 21 15
Moyenne
7
37
2,783
7,26
20
Écart-type
3
3
0,680
0,06
6
TDN : temps diagnostic-naissance ; pH a.o. : pH artère ombilicale ; PDE : poche des eaux ; RAM : rupture artificielle des membranes ; RSM : rupture spontanée des membranes.
Chez nos patientes, la procidence est survenue lors de la rupture artificielle des membranes dans quatre cas sur dix. D’autres études retrouvent également cette association rupture artificielle des membranes et procidence [2], d’où la nécessité d’éviter la rupture artificielle des membranes en
Figure 1 Procidence du cordon et temps diagnostic-naissance dans les présentations céphaliques. Prolapse of umbilical cord and diagnosis delivery-time in cephalic presentations.
cas de présentation haute et mobile. Elle doit être précautionneuse en cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal. En pratique, il faut s’assurer qu’il n’y a pas de cordon entre les membranes et la présentation avant la rupture et que la présentation soit bien appliquée voire fixée. Parmi les autres facteurs associés à la procidence, on n’a retrouvé que trois cas d’hydramnios avéré dans notre série, alors que classiquement l’hydramnios expose de fac ¸on particulière à la procidence [1,7]. Les ruptures prudentes de la poche des eaux à l’aiguille fine dans certains cas ont permis probablement de réduire cette association. La gémellité ainsi que les présentations podaliques étaient associées une fois sur dix à la procidence. En revanche, il y avait autant de multipares que de primipares dans notre série et quatre prématurés sur 57. D’autres auteurs [1,6] retrouvent cette association grossesse gémellaire, présentations non céphaliques et procidence. Cependant, dans notre série, la majorité des procidences sont survenues sur des présentations céphaliques et des grossesses monofœtales à terme sur des fœtus eutrophes. Dans notre étude, en cas de procidence sur présentation céphalique, sans comorbidité, il y avait une tendance
476 à un meilleur pH à la naissance d’autant plus que le délai d’extraction fœtale était court. La rapidité de l’extraction fœtale est reconnue comme pouvant diminuer le temps d’exposition du fœtus à une souffrance fœtale aiguë [15]. Pour Siassakos et al. [16], la diminution du TDN de 20 à 14 min après entraînement des équipes était associée à une amélioration du management des procidences. Un délai diagnostique de la procidence-naissance de moins de 15 min est souhaitable. Un entraînement des équipes à ce titre ainsi qu’un protocole de césarienne en extrême urgence sont souhaitables Un délai en dessous de dix minutes est difficile à atteindre sauf en cas d’incision sur place dans le box d’accouchement. Pour cela la table d’accouchement et l’environnement doivent être convertibles en bloc opératoire. Certaines maternités ont équipé à ce titre une ou deux salles d’accouchement de manière à ce que l’on puisse y réaliser une césarienne. Mais cette mesure ne peut pas être réalisée et généralisée pour tous les box d’accouchement à l’heure actuelle. Les patientes à risques pourraient bénéficier de ces équipements. Néanmoins dans notre série la plupart des procidences sont survenues chez des patientes sans facteur de risque identifiable. D’autres auteurs ne retrouvent pas de corrélation TDN et état fœtal. Mais il y avait, soit des pathologies fœtomaternelles responsables d’une souffrance fœtale chronique venant se surajouter, soit l’évaluation de l’état du nouveauné ne reposait que sur le score clinique d’Apgar qui reste malgré tout un score subjectif sujet à des variations individuelles d’appréciation. En effet un score d’Apgar bas n’est pas toujours corrélé à un pH bas [17]. Dans notre étude, on ne retrouvait pas également de corrélation constante entre le score d’Apgar et le pH. Au total, des protocoles d’extraction fœtale en extrême urgence sont souhaitables pour les procidences dans la mesure où la réduction du TDN semble associée à un meilleur pH artériel au cordon ombilical à la naissance. Dans les présentations non céphaliques sans pathologie malformative associée, les pH étaient normaux ainsi que l’Apgar à cinq minutes malgré des temps d’extraction par césarienne largement supérieurs à ceux des présentations céphaliques. Un seul siège avec procidence a accouché par voie basse dans notre série et le pH était bas, néanmoins on ne peut pas conclure sur un seul cas. Dans les présentations non céphaliques, les compressions du cordon sont certainement moindres et mieux tolérées que dans les présentations céphaliques. Dans notre série, il n’y avait pas de corrélation temps d’extraction et pH. Dans notre étude, la procidence sur siège ou transverse est de meilleur pronostic et expose moins à l’acidose fœtale que les présentations céphaliques lorsque l’accouchement est réalisé par césarienne. D’autres études portant sur des plus larges séries sont nécessaires pour confirmer ces tendances. Chez nos patientes, l’accouchement par voie basse dans les procidences du cordon expose à l’acidose fœtale et un mauvais score d’Apgar à la naissance. Le score d’Apgar est supérieur en césarienne qu’en voie basse malgré un temps moyen diagnostic-naissance très supérieur en césarienne. Les pH sont équivalents dans les accouchements par césarienne ou par voie basse, mais le nombre de voies basses qui ont eu un pH était restreint. Pour Victory et al. [18], un
S. Alouini et al. Apgar inférieur à 7 à 5 min est associé à plus d’admission en unité de soins intensifs et à plus d’acidémie fœtale. De nombreux auteurs recommandent la césarienne en cas de procidence car elle semble diminuer la mortalité néonatale [19,20]. Pour toutes ces raisons, la voie basse ne nous semble pas à conseiller lors de la survenue d’une procidence du cordon sauf en cas d’accouchement imminent. Dans notre étude, des pathologies maternofœtales étaient associées à la procidence une fois sur dix environ. Il s’agissait de pré-éclampsie, diabète, l’hydramnios et RCIU. Cependant, on ne retrouvait que deux cas de pH bas sur six. Par conséquent l’acidose fœtale n’était pas expliquée par une souffrance fœtale chronique surajoutée dans la majorité des cas. D’autres auteurs retrouvent cette majoration de la souffrance fœtale aiguë liée à la procidence par une souffrance fœtale chronique liée à une pathologie maternelle ou malformative [1,4,9]. Il est souhaitable que les patientes présentant des facteurs de risques de procidence, comme la gémellité, l’hydramnios et pour lesquels une voie basse est proposée, accouchent dans des services pouvant entreprendre une réanimation néonatale. Cette étude présente certaines limites. Le nombre de patientes incluses n’était pas très élevé cela étant lié au fait que la procidence du cordon est une pathologie très rare et que les précautions mises en place à la rupture des membranes et dans les situations à risque ont encore diminué son incidence. Les 30 premières patientes n’ont pas eu de mesure du pH ombilical car nous n’avions pas à ce moment l’appareil de mesure des pH. En revanche le score d’Apgar a été mesuré pour tous les nouveaux-nés à la naissance.
Conclusion Dans notre étude, la procidence du cordon expose majoritairement à l’acidose fœtale malgré des délais d’extraction relativement rapides et la nécessité de la prise en charge d’un quart des nouveaux-nés en unité de soins intensifs. Elle survient préférentiellement lors de la rupture artificielle des membranes. La gémellité ainsi que les présentations podaliques exposent à la procidence, mais la majorité des procidences de notre série sont survenues pour des présentations céphaliques et des grossesses monofœtales. En cas de présentation céphalique, il y a une tendance à un meilleur pH à la naissance d’autant plus que le délai d’extraction fœtale est court et qu’il n’y a pas de comorbidité. Dans notre étude, la procidence sur siège ou transverse est de meilleur pronostic lorsque l’accouchement se fait par césarienne. La voie basse ne nous semble pas à conseiller lors de la survenue d’une procidence du cordon sauf en cas d’accouchement imminent. Des protocoles d’extraction fœtale en extrême urgence sont souhaitables en cas de procidence du cordon en particulier dans les présentations céphaliques.
Conflit d’intérêt Aucun.
Procidence du cordon : prise en charge obstétricale et conséquences néonatales
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