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Profils étiologiques des péricardites en médecine interne : à propos de 28 cas
S470
Abstracts / La Revue de médecine interne 30S (2009) S385–S479
Introduction.– Un épanchement péricardique apparaît dans 5 à 30 % des cas d’hypothyroïdie allant jusqu’à 80 % en cas de myxœdème. Chez les patients infectés par le VIH, l’hypothyroïdie semble plus fréquente en cas de forte immunodépression. Patients et méthodes.– Nous rapportons un cas d’épanchement péricardique compressif révélant une maladie d’Hashimoto chez une patiente infectée par le VIH stade C. Observation.– Une patiente de 48 ans, co-infectée VIH-VHC, aux antécédents de pneumocystose, est hospitalisée pour asthénie et dyspnée d’effort. Les CD4 sont à 60/mm3 et la charge virale à < 50 copies/ml sous traitement par atazanavir, tenofovir, emtricitabine, ritonavir. À l’examen, on note un index de masse corporelle à 16,5 kg/m2 , une tension artérielle à 90/60 mmHg, une turgescence jugulaire, une hépatomégalie sensible. La thyroïde n’est pas palpable. Le cliché du thorax montre une cardiomégalie globale et l’échographie cardiaque confirme la présence d’un épanchement péricardique abondant, avec signes de mauvaise tolérance. Le drainage ramène un liquide sérohématique, sans leucocytes, riche en protéines, stérile, sans BAAR. Le bilan étiologique retrouve une TSH élevée à 104 mU/l avec FT4 bas à 5,8 pmol/l. Les anticorps antithyroperoxydase et antithyroglobuline sont élevés confirmant la suspicion de thyroïdite auto-immune d’Hashimoto au stade d’hypothyroïdie. Un traitement par lévothyroxine est débuté, initialement à 50 g puis 75 g sous la surveillance de la TSH. L’état général s’améliore et les contrôles échographiques ne retrouvent pas de récidive d’épanchement. Discussion.– Des études récentes ont montré que l’anomalie thyroïdienne la plus commune chez les patients séropositifs pour le VIH est l’hypothyroïdie (jusqu’à 16 %), notamment après l’instauration du traitement antirétroviral. Les mécanismes de l’hypothyroïdie restent controversés mais certains facteurs de risques sont rapportés : malnutrition sévère, tabagisme, co-infection VHC. Le rôle des antirétroviraux (stavudine) et leurs possibles effets secondaires (interférence avec le métabolisme des hormones thyroïdiens) est évoqué. La survenue plus fréquente de la dysthyroïdie à un stade avancé de l’infection VIH évoque une possible toxicité directe du virus. Une pathologie thyroïdienne auto-immune et en particulier la maladie de Basedow sont décrites comme phénomènes associés avec le syndrome de reconstitution immunitaire. Les données de la littérature soulignent aussi l’importance d’une surveillance régulière de la TSH chez les patients séropositifs quel que soit le stade de leur infection. Conclusion.– L’hypothyroïdie sub-clinique est fréquente chez les patients séropositifs. Une thyroïdite auto-immune et une hypothyroïdie symptomatique sont possibles, parfois avec des complications cardiaques sévères comme chez notre patiente. Surveiller le bilan thyroïdien régulièrement est donc conseillé chez les patients séropositifs. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.398 CA237
Profils étiologiques des péricardites en médecine interne : à propos de 28 cas F. Daoud , E. Cherif , Z. Kaoueche , S. Azzabi , C. Kooli , L. Ben Hassine , N. Khalfallah Service de médecine interne B, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie Introduction.– La péricardite est une inflammation du péricarde accompagnée ou non d’un épanchement péricardique. C’est une manifestation fréquemment observée en médecine interne. Son étiopathogénie peut être variable (infectieuse, systémique, rénale, endocrinienne, néoplasique. . .). Nous proposons à travers ce travail de décrire les caractéristiques anamnestiques, cliniques et paracliniques des péricardites, de déterminer les principales étiologies sous-jacentes ainsi que les modalités thérapeutiques et évolutives. Matériels et méthodes.– Il s’agit d’une rétrospective incluant 28 patients hospitalisés dans notre service sur une période de 10 ans allant de 1999 à 2009, présentant une péricardite confirmée à l’échographie cardiaque. Résultats.– Il s’agissait de 28 patients dont 4 hommes et 24 femmes, avec un sexratio de 0,1. L’âge moyen de nos patients était de 44 ans avec des extrêmes d’âge de [19–83]. La péricardite était d’origine infectieuse dans 4 cas : virale (1 cas) et tuberculeuse (3 cas). Elle était en rapport avec une maladie systémique dans 13 cas : un LES isolé dans 9 cas et associé dans 2 cas à une connectivite mixte et une dermatomyosite dans 1 cas. Dans un cas, la péricardite était secondaire à
une vascularite de Wegener. Une hypothyroïdie a été retrouvée dans 5 cas. Une péricardite d’origine rénale a été notée dans 2 cas. Par ailleurs, la péricardite était une manifestation viscérale d’une hémopathie à type de leucémie aigue myéloïde (1 cas), myélome multiple (1 cas) et d’un syndrome hyperéosinphilique (1 cas). Chez un seul patient, aucune étiologie n’a été retrouvée. L’évolution sous traitement spécifique était marquée par la survenue de tamponnade dans 1 cas et le passage à la chronicité dans 2 cas. Conclusion.– La péricardite est souvent de diagnostic facile. Une enquête étiologique complète permet souvent une prise en charge thérapeutique précoce et adaptée. Une bonne collaboration entre interniste et cardiologue permettrait une prévention efficace du risque aigu de tamponnade et d’évolution chronique vers la constriction. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.399 CA238
La vivacité des réflexes ostéotendineux en fin de grossesse est-elle spécifique de la pré-éclampsie ? Étude prospective de 157 femmes enceintes hospitalisées C. Da a , O. Pourrat b a Gynéco-obstétrique, CHU la Milétrie, Poitiers, France b Réanimation médicale et médecine interne, CHU la Milétrie, Poitiers, France Introduction.– Parmi les signes faisant craindre une évolutivité rapide d’une prééclampsie (PE) sont régulièrement cités les réflexes ostéotendineux (ROT) vifs. Ils représentent un facteur prédictif de la survenue d’une crise d’éclampsie, amenant à recommander l’administration de sulfate de magnésium et une extraction fœtale rapide. Cependant, la spécificité du caractère vif des ROT dans la PE n’a jamais été étudiée et on ne dispose d’aucune étude précisant l’état des ROT dans la 2nde moitié de la grossesse en dehors de la PE. Patients et méthodes.– Toutes les femmes enceintes, au-delà de 24 semaines d’aménorrhée (SA), hospitalisées pour plus d’une journée dans l’unité de grossesses pathologiques d’une maternité de niveau 3, ont été incluses, quel que soit le motif de l’admission. Les ROT bicipitaux et rotuliens ont été recherchés par le même examinateur matin et soir tout au long de l’hospitalisation jusqu’à soit un retour à domicile en prénatal, soit l’entrée en travail. Le nombre moyen de jours d’examen des ROT a été de 5 (extrêmes : 2–48). Les ROT ont été gradués selon l’échelle de NINDS : 0 absent, 1 faible, 2 normaux, 3 vifs et 4 polycinétiques. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative (VPN) et les rapports de vraisemblance positif et négatif ont été calculés pour le critère « ROT vifs » (scores 3 et 4 cumulés). Aucune patiente ne recevait du magnésium pendant l’étude. Résultats.– Cent cinquante-sept femmes enceintes ont été incluses, d’âge moyen 29,0 ans (16–42) au terme moyen de 32 SA. La moitié des patientes était des nullipares (n = 80). Le motif d’hospitalisation était une menace d’accouchement prématuré (MAP) dans 70 cas (44 %), une PE dans 23 cas (15 %), une autre pathologie vasculoplacentaire (PVP) (hypertension artérielle gravidique sans PE, ou retard de croissance intra-utérin vasculaire) dans 22 cas (14 %) ; autres motifs habituels d’hospitalisation prénatale en secteur de grossesses pathologiques dans 42 cas (27 %). Les ROT ont été trouvés au score 1 dans 11 cas (7 %), 2 dans 103 cas (66 %), 3 dans 40 cas (25 %) et 4 dans 3 cas (2 %). En fonction de la pathologie gravidique motivant l’hospitalisation, les ROT étaient de score 3 ou 4 dans 14 cas de PE (61 % des PE) et dans autres 29 cas (dont 15 MAP) en l’absence de PE (p < 0,001). La sensibilité des ROT vifs par rapport à la PE était de 61 %, la spécificité 78 %, la VPP 33 %, la VPN 92 %, le rapport de vraisemblance positif 2,8 et négatif 0,50. La sensibilité atteignait 100 % dans le sous-groupe des formes sévères de PE. Conclusion.– Les ROT sont vifs chez 27 % des femmes enceintes hospitalisées pour une pathologie du dernier trimestre et la présence de ROT vifs ne correspond qu’une fois sur trois à une PE et l’absence de ROT vifs correspond le plus souvent à l’absence de PE. En conclusion, les ROT vifs sont peu spécifiques de la PE mais ont une VPN élevée. La recherche des ROT doit être systématique en cas de diagnostic établi de PE en vue d’une indication de traitement par le magnésium. Pour en savoir plus Nick JM et al. JOGNN 2003;32:297–306. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.400
Abstracts / La Revue de médecine interne 30S (2009) S385–S479
Introduction.– Un épanchement péricardique apparaît dans 5 à 30 % des cas d’hypothyroïdie allant jusqu’à 80 % en cas de myxœdème. Chez les patients infectés par le VIH, l’hypothyroïdie semble plus fréquente en cas de forte immunodépression. Patients et méthodes.– Nous rapportons un cas d’épanchement péricardique compressif révélant une maladie d’Hashimoto chez une patiente infectée par le VIH stade C. Observation.– Une patiente de 48 ans, co-infectée VIH-VHC, aux antécédents de pneumocystose, est hospitalisée pour asthénie et dyspnée d’effort. Les CD4 sont à 60/mm3 et la charge virale à < 50 copies/ml sous traitement par atazanavir, tenofovir, emtricitabine, ritonavir. À l’examen, on note un index de masse corporelle à 16,5 kg/m2 , une tension artérielle à 90/60 mmHg, une turgescence jugulaire, une hépatomégalie sensible. La thyroïde n’est pas palpable. Le cliché du thorax montre une cardiomégalie globale et l’échographie cardiaque confirme la présence d’un épanchement péricardique abondant, avec signes de mauvaise tolérance. Le drainage ramène un liquide sérohématique, sans leucocytes, riche en protéines, stérile, sans BAAR. Le bilan étiologique retrouve une TSH élevée à 104 mU/l avec FT4 bas à 5,8 pmol/l. Les anticorps antithyroperoxydase et antithyroglobuline sont élevés confirmant la suspicion de thyroïdite auto-immune d’Hashimoto au stade d’hypothyroïdie. Un traitement par lévothyroxine est débuté, initialement à 50 g puis 75 g sous la surveillance de la TSH. L’état général s’améliore et les contrôles échographiques ne retrouvent pas de récidive d’épanchement. Discussion.– Des études récentes ont montré que l’anomalie thyroïdienne la plus commune chez les patients séropositifs pour le VIH est l’hypothyroïdie (jusqu’à 16 %), notamment après l’instauration du traitement antirétroviral. Les mécanismes de l’hypothyroïdie restent controversés mais certains facteurs de risques sont rapportés : malnutrition sévère, tabagisme, co-infection VHC. Le rôle des antirétroviraux (stavudine) et leurs possibles effets secondaires (interférence avec le métabolisme des hormones thyroïdiens) est évoqué. La survenue plus fréquente de la dysthyroïdie à un stade avancé de l’infection VIH évoque une possible toxicité directe du virus. Une pathologie thyroïdienne auto-immune et en particulier la maladie de Basedow sont décrites comme phénomènes associés avec le syndrome de reconstitution immunitaire. Les données de la littérature soulignent aussi l’importance d’une surveillance régulière de la TSH chez les patients séropositifs quel que soit le stade de leur infection. Conclusion.– L’hypothyroïdie sub-clinique est fréquente chez les patients séropositifs. Une thyroïdite auto-immune et une hypothyroïdie symptomatique sont possibles, parfois avec des complications cardiaques sévères comme chez notre patiente. Surveiller le bilan thyroïdien régulièrement est donc conseillé chez les patients séropositifs. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.398 CA237
Profils étiologiques des péricardites en médecine interne : à propos de 28 cas F. Daoud , E. Cherif , Z. Kaoueche , S. Azzabi , C. Kooli , L. Ben Hassine , N. Khalfallah Service de médecine interne B, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie Introduction.– La péricardite est une inflammation du péricarde accompagnée ou non d’un épanchement péricardique. C’est une manifestation fréquemment observée en médecine interne. Son étiopathogénie peut être variable (infectieuse, systémique, rénale, endocrinienne, néoplasique. . .). Nous proposons à travers ce travail de décrire les caractéristiques anamnestiques, cliniques et paracliniques des péricardites, de déterminer les principales étiologies sous-jacentes ainsi que les modalités thérapeutiques et évolutives. Matériels et méthodes.– Il s’agit d’une rétrospective incluant 28 patients hospitalisés dans notre service sur une période de 10 ans allant de 1999 à 2009, présentant une péricardite confirmée à l’échographie cardiaque. Résultats.– Il s’agissait de 28 patients dont 4 hommes et 24 femmes, avec un sexratio de 0,1. L’âge moyen de nos patients était de 44 ans avec des extrêmes d’âge de [19–83]. La péricardite était d’origine infectieuse dans 4 cas : virale (1 cas) et tuberculeuse (3 cas). Elle était en rapport avec une maladie systémique dans 13 cas : un LES isolé dans 9 cas et associé dans 2 cas à une connectivite mixte et une dermatomyosite dans 1 cas. Dans un cas, la péricardite était secondaire à
une vascularite de Wegener. Une hypothyroïdie a été retrouvée dans 5 cas. Une péricardite d’origine rénale a été notée dans 2 cas. Par ailleurs, la péricardite était une manifestation viscérale d’une hémopathie à type de leucémie aigue myéloïde (1 cas), myélome multiple (1 cas) et d’un syndrome hyperéosinphilique (1 cas). Chez un seul patient, aucune étiologie n’a été retrouvée. L’évolution sous traitement spécifique était marquée par la survenue de tamponnade dans 1 cas et le passage à la chronicité dans 2 cas. Conclusion.– La péricardite est souvent de diagnostic facile. Une enquête étiologique complète permet souvent une prise en charge thérapeutique précoce et adaptée. Une bonne collaboration entre interniste et cardiologue permettrait une prévention efficace du risque aigu de tamponnade et d’évolution chronique vers la constriction. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.399 CA238
La vivacité des réflexes ostéotendineux en fin de grossesse est-elle spécifique de la pré-éclampsie ? Étude prospective de 157 femmes enceintes hospitalisées C. Da a , O. Pourrat b a Gynéco-obstétrique, CHU la Milétrie, Poitiers, France b Réanimation médicale et médecine interne, CHU la Milétrie, Poitiers, France Introduction.– Parmi les signes faisant craindre une évolutivité rapide d’une prééclampsie (PE) sont régulièrement cités les réflexes ostéotendineux (ROT) vifs. Ils représentent un facteur prédictif de la survenue d’une crise d’éclampsie, amenant à recommander l’administration de sulfate de magnésium et une extraction fœtale rapide. Cependant, la spécificité du caractère vif des ROT dans la PE n’a jamais été étudiée et on ne dispose d’aucune étude précisant l’état des ROT dans la 2nde moitié de la grossesse en dehors de la PE. Patients et méthodes.– Toutes les femmes enceintes, au-delà de 24 semaines d’aménorrhée (SA), hospitalisées pour plus d’une journée dans l’unité de grossesses pathologiques d’une maternité de niveau 3, ont été incluses, quel que soit le motif de l’admission. Les ROT bicipitaux et rotuliens ont été recherchés par le même examinateur matin et soir tout au long de l’hospitalisation jusqu’à soit un retour à domicile en prénatal, soit l’entrée en travail. Le nombre moyen de jours d’examen des ROT a été de 5 (extrêmes : 2–48). Les ROT ont été gradués selon l’échelle de NINDS : 0 absent, 1 faible, 2 normaux, 3 vifs et 4 polycinétiques. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP), la valeur prédictive négative (VPN) et les rapports de vraisemblance positif et négatif ont été calculés pour le critère « ROT vifs » (scores 3 et 4 cumulés). Aucune patiente ne recevait du magnésium pendant l’étude. Résultats.– Cent cinquante-sept femmes enceintes ont été incluses, d’âge moyen 29,0 ans (16–42) au terme moyen de 32 SA. La moitié des patientes était des nullipares (n = 80). Le motif d’hospitalisation était une menace d’accouchement prématuré (MAP) dans 70 cas (44 %), une PE dans 23 cas (15 %), une autre pathologie vasculoplacentaire (PVP) (hypertension artérielle gravidique sans PE, ou retard de croissance intra-utérin vasculaire) dans 22 cas (14 %) ; autres motifs habituels d’hospitalisation prénatale en secteur de grossesses pathologiques dans 42 cas (27 %). Les ROT ont été trouvés au score 1 dans 11 cas (7 %), 2 dans 103 cas (66 %), 3 dans 40 cas (25 %) et 4 dans 3 cas (2 %). En fonction de la pathologie gravidique motivant l’hospitalisation, les ROT étaient de score 3 ou 4 dans 14 cas de PE (61 % des PE) et dans autres 29 cas (dont 15 MAP) en l’absence de PE (p < 0,001). La sensibilité des ROT vifs par rapport à la PE était de 61 %, la spécificité 78 %, la VPP 33 %, la VPN 92 %, le rapport de vraisemblance positif 2,8 et négatif 0,50. La sensibilité atteignait 100 % dans le sous-groupe des formes sévères de PE. Conclusion.– Les ROT sont vifs chez 27 % des femmes enceintes hospitalisées pour une pathologie du dernier trimestre et la présence de ROT vifs ne correspond qu’une fois sur trois à une PE et l’absence de ROT vifs correspond le plus souvent à l’absence de PE. En conclusion, les ROT vifs sont peu spécifiques de la PE mais ont une VPN élevée. La recherche des ROT doit être systématique en cas de diagnostic établi de PE en vue d’une indication de traitement par le magnésium. Pour en savoir plus Nick JM et al. JOGNN 2003;32:297–306. doi:10.1016/j.revmed.2009.10.400