Pronostic et qualité de vie dans le lupus érythémateux systémique

Rev M6d Interne 2000 ; 21 Suppl 4 : 457-60 © 2000 l~ditions scientifiques et m6dicales Elsevier SAS. Tous droits rEserv6s

Lupus syst6mique

Pronostic et qualit de vie dans le lupus 6ryth mateux syst6mique J. P o u c h o t Service de m~decine interne, hOpital Louis Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France

Le pronostic du lupus ErythEmateux systEmique (LES) s'est profondEment transformE au cours de ces 50 derni~res annEes. D'une maladie tr6s souvent mortelle dans les premieres annEes de son Evolution, le LES est devenu une affection chronique habituellement marquee par la succession de poussEes entrecoupEes de pEriodes de remission plus ou moins prolongEes. La survie des patients souffrant de LES s'Etant considErablement allongEe, c'est tout naturellement que s'est imposEe la nEcessitE d'Evaluer la morbiditE et le retentissement sur la qualitE de vie (QdV). LA MORTALITI~ En 1955, la mortalitE Etait d'environ 50 % ~t quatre ans. Mais ~tpartir de cette pEriode on assiste ~tune amelioration progressive du pronostic. DEj?a, dix ans plus tard la survie est de 50 % ?adix ans, et dans les annEes 1990 les taux de survie sont de 80 h 90 % h dix ans et voisins de 70 % h 20 ans. En France, les rEsultats sont similaires avec une survie de 74,5 % ~t 12 ans chez 51 patients suivis, de 1976 h 1988, ?~l'h6pital Bichat (Paris), et dans la sErie de la PitiE-SalpEtri~re (Paris) chez 436 patients suivis entre 1980 et 1993, la survie h cinq, dix et 15 ans est respectivement de 95, 92 et 90 % chez ceux qui sont indemnes de nEphropathie et de 95, 89 et 76 % chez les autres. Dans une Etude europEenne, publiEe en 1999, la survie est de 95 % ?~cinq ans chez 1 000 patients suivis entre 1990 et 1995. L'interprEtation de ces donnEes est toutefois difficile. En effet, les rEsultats obtenus sont diffErents selon que l'on prend pour point de depart dans les analyses de survie, les premieres manifestations attribuables au lupus, la date du diagnostic, la v6rification des crit6res de I'ACR, ou encore le premier contact avec le centre hospitalier. Outre les disparitEs entrainEes dans le calcul des taux de survie, ces diff6rentes approches introduisent des biais dans la s61ection des patients EtudiEs. L'utilisation des taux de mortalit6 standardisE (SMR), dEmontre bien par ailleurs que l'amElioration de la survie observEe dans le

LES ne traduit pas simplement l'allongement progressif de l'espErance de vie au cours de ces 50 derni~res annEes, puisque les SMR passent de dix ~ trois. Toutefois, cette amelioration considerable du pronostic ne doit pas faire oublier que le LES reste une affection grave, responsable d'une mortalitE trois fois plus importante que dans la population gEnErale. L'amElioration de la survie au cours du LES est certainement d'origine multifactorielle. Une meilleure connaissance de la maladie, la raise au point des crit~res de classification et les progr~s technologiques (diffusion de la recherche d'anticorps antinuclEaires) ont certainement rendu plus facile le diagnostic de formes mineures de la maladie, peut-Etre de meilleur pronostic, ou debutantes pouvant alors allonger artificiellement la durEe de survie. I1 semble toutefois exister une certaine stabilit6 dans le temps du dElai diagnostique et de la sEvEritE de la maladie au moment de sa prise en charge initiale. Surtout, l'introduction de la corticothErapie puis son utilisation plus rationnelle ont jouE un r61e considerable dans l'amElioration du pronostic. Le LES a bien Evidemment aussi bEnEficiE des progr~s de la mEdecine avec notamment FamElioration du traitement de I'HTA, et le dEveloppement de l'antibiothfrapie, de l'hEmodialyse et de la transplantation rEnale.

LES P R I N C I P A L E S CAUSES DE MORTALITI~ Les causes de mortalit6 au cours du LES ont aussi 6volu6 dans le temps. Dans les s6ries les plus anciennes les d6c~s 6taient essentiellement dus au LES lui-m~me et aux complications infectieuses. Dans les ann6es 1970, le concept d'une mortalitE bimodale a EtE proposE, avec une mortalit6 initiale dans les premieres annEes suivant le diagnostic, plus souvent en rapport avec le LES et les complications infectieuses, et une mortalit6 tardive principalement due aux complications athEromateuses. La cause principale du decks demeure toutefois souvent difficile ~ d6terminer

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avec certitude car de nombreux facteurs sont frEquemment intriquEs. Le LES lui-m~me, responsable de 30 ~t 50 % des dEcbs, reste malgr6 tout la principale cause de mortalitE et m~me si dans les series les plus rEcentes ce n'est plus toujours le cas, la n6phropathie lupique, malgrE l'essor de l'hEmodialyse et de la transplantation rEnale en est la cause principale. Les manifestations neurologiques, cardiaques et pulmonaires viennent ensuite. Les d6c6s dus ~ un LES actif surviennent plus volontiers prEcocement dans l'Evolution que ceux dus aux lesions irr6versibles accumulEes lors des pouss6es successives. Les complications infectieuses, principale cause de mortalitE dans certaines series, repr6sentent 19 ~ 50 % des dEcbs. Les infections opportunistes ne sont pas exceptionnelles ; elles sont souvent plus difficiles ~t diagnostiquer, peuvent mimer une poussEe de la maladie et retarder le diagnostic (pneumocystose pulmonaire, toxoplasmose cErEbrale). Ces complications infectieuses viennent tr~s souvent compliquer une maladie lupique active par ailleurs. Elles sont volontiers favorisEes par la corticoth6rapie et les immunosuppresseurs. La mortalitE cardiovasculaire, souvent tardive (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque ou AVC), est estimEe ~ environ 20 %. Elle est le plus souvent en rapport avec une athEromatose acc616rEe liEe h la corticothErapie mais Egalement au lupus. L'association LES et maladie maligne n'a pas EtE formellement dEmontrEe. Toutefois, une r6cente Etude danoise montre une augmentation significative du risque de lymphome non hodgkinien (RR 5.2), et de quelques tumeurs solides. C'est une cause de mortalitE peu frEquente dans les principales s6ries publiEes et qui ne semble pas li6e ~ l'utilisation des immunosuppresseurs.

LES FACTEURS P R O N O S T I Q U E S DE MORTALITI~

dante de l'fige au debut de la maladie et du sexe. Les patients les plus jeunes meurent ainsi principalement d'une nEphropathie active et de complications infectieuses. Les patients les plus ggEs, chez lesquels la prEpondErance f6minine est moindre, meurent plus souvent d'une atteinte sEquellaire du rein ou d'un autre organe touche par le LES et de cause cardiovasculaire. I1 semble que le LES soit plus frequent et plus severe chez les sujets Noirs et Hispaniques. Ce point a cependant 6t6 longtemps discutE car il appara~t Etroitement lie ~ des facteurs socio-Economiques.

Les caract~ristiques du LES La pr6sence d'une nEphropathie lupique est l'un des facteurs prEdictifs essentiels de mortalitE. Une prot6inurie supErieure h 0,5 g/24 h et l'616vation de la cr6atininEmie sont des indicateurs de mauvais pronostic. L'intEr~t pronostique de la biopsie rEnale est surtout net chez les patients ayant une n6phropathie sans insuffisance r6nale ; dans ce cas, la pr6sence de lesions prolifEratives diffuses et d'un score Elev6 de chronicitE est de mauvais pronostic. I1 existe Egalement un lien entre la durEe d'Evolution de la nEphropathie avant traitement et la mortalit6. Les autres manifestations cliniques rencontr6es au cours du lupus ont une valeur pronostique moindre. En effet, si la pr6sence d'une atteinte neurologique, cardiaque ou pulmonaire, est clairement associEe ~ une surmortalitE, en raison de leur tr~s faible prevalence, les Etudes ne mettent habituellement pas en Evidence la valeur pronostique de ces manifestations lupiques. En revanche, les index composites d'activitE du LES (SLAM, SLEDAI, BILAG) et de lesions irrEversibles (SDI) r6cemment d6velopp6s et validEs ont dEmontrE leur int6r~t pronostique. La presence d'une thrombopEnie, d'une anEmie ou d'anticorps anticardiolipine est 6galement des facteurs de mauvais pronostic.

LA MORBIDITI~ AU COURS DU LUPUS

Les facteurs propres aux patients

Morbidit6 li6e ~ la maladie lupique

Le r61e de l'~ge est controversE. Classiquement, les LES d6butant dans l'enfance sont plus sEv~res que chez l'adulte avec une atteinte rEnale plus frEquente et une mortalitE qui, si elle est faible en valeur absolue, est relativement plus ElevEe que chez les adultes comme le montre bien l'utilisation des SMR. Ainsi, si les rEsultats en premiere analyse semblent souvent montrer un surcro~t de mortalitE chez les patients les plus ~gEs, la standardisation des donnEes donne habituellement des rEsultats inverses. En ce qui concerne le sexe, si certaines Etudes sont en faveur d'un plus mauvais pronostic du lupus chez l'homme, des Etudes ne montrant aucune difference ou m~me des rEsultats inverses ont Et6 publiEes. Au-del~ de ces controverses, il n'en reste pas moins que la distribution des causes de mortalitE est dEpen-

La n~phropathie lupique C'est l'une des manifestations les plus fr6quentes et les plus graves du LES, observ6e chez 15 h 45 % des patients, souvent pr6sente dbs le d6but de la maladie ; son pronostic 6volutif est marqu6 par le risque de survenue d'une insuffisance r6nale. La pr6sence d'une prot6inurie 61ev6e et d'une insuffisance r6nale initiales, et d'une HTA sont de mauvais pronostic. Comme pour la mortalit& la valeur pronostique de la biopsie rEnale (classe IV ou V associEe ~ des lesions prolifEratives) n'est nette qu'en l'absence d'insuffisance rEnale initiale. D'autres marqueurs pronostiques (baisse du C3, syndrome nEphrotique, rEponse au traitement ~ un an, taux ElevE d'anticorps anti-ADN) ont EtE identifies. L'hEmodialyse et la transplantation rEnale ont

Pronostic et qualit6 de vie dans le lupus 6rythrmateuxsystrmique transform6 le pronostic des patients ayant EvoluE vers une insuffisance rrnale terminale (5 h 26 % des patients). Le pronostic de la transplantation n'est pas tr~s different de celui des autres patients transplantEs ; le risque de rrcidive de nrphropathie sur le transplant est EvaluE ~tenviron 6 %, mais semble 8tre un peu plus ElevE depuis l'utilisation de la ciclosporine. Bien Evidemment, le pronostic renal de la nrphropathie lupique est indissociable des choix thrrapeutiques. Plusieurs essais contrrlrs ont permis de montrer dans les formes sEvbres de nEphropathie lupique la supErioritE de l'association prolongEe cyclophosphamide cortico~'des par rapport h la seule corticothrrapie. La supEriorite du cyclophosphamide sur 1' azathioprine reste discutEe.

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bolisme lipidique, mais il existe des arguments expErimentaux pour penser que le LES lui-mSme pourrait Egalement favoriser le dEveloppement de 16sions athEromateuses. Les patients souffrant d'un LES ont en moyenne un facteur de risque cardiovasculaire classique de plus que dans une population trmoin. Le risque d'AVC est plus Elev6 que dans la population gEnErale (RR 6). Quant au lien entre l'utilisation des immunosuppresseurs et la survenue d'une affection nEoplasique, il n'a pas EtE dEmontrE, m6me si la proportion de lymphomes para~t plus frrquente dans le LES que dans la population gEnErale.

Morbidit~ globale Les autres manifestations du LES De nombreuses manifestations autres que la nEphropathie peuvent s'observer au cours du LES et survenir soit initialement soit ~tl'occasion d'une poussEe. Ces manifestations peuvent r6gresser mais aussi laisser des lesions irr6versibles, responsables d'une morbiditE plus ou moins importante (comitialitE, AVC, insuffisance respiratoire etc.). Les pouss~es de la maladie Plus de la moitiE des patients vont presenter des poussEes de la maladie dans l'Evolution. La frEquence de ces poussees est trrs variable d'un patient ~ l'autre, mais en rrgle gEnErale la sEvEritE et le risque de poussEe sont plus importants dans la premirre annEe qui suit le diagnostic. On peut grossirrement dEfinir trois types de profil Evolutif : -succession de poussEes entrecoupEes de pEriodes de remission complrte ; - persistance d'une activit6 plus ou moins permanente de la maladie ~t laquelle s'ajoutent des poussEes (Evolution la plus frEquente) ; - rrmission prolongEe. Plusieurs Etudes ont essayE sans reel succbs d'identifier des facteurs prEdictifs de la survenue des poussres : notamment, il ne semble pas, mSme si cela a pu 8tre EvoquE, que l'apparition d'anomalies immunologiques lors de la surveillance puisse les prEdire.

La morbiditE globale est apprEciEe par le score du SDI. I1 s'agit d'un instrument international valid& qui Evalue la presence de lesions irrEversibles, qu'elles soient dues aux poussEes du LES, aux traitements utilisEs ou a des affections intercurrentes. Environ 70 % des patients ont un score au moins Egal ~t 1 (au moins une lesion irreversible) aprbs dix ans d'Evolution. Les sEquelles rhumatologiques et neuro-psychiatriques sont les plus frEquentes. Les associations rapportEes entre l'origine ethnique des patients et la morbiditE de la maladie sont souvent dues des facteurs socio-Economiques confondants, et les patients noirs amEricains dont le pronostic du LES est souvent mediocre ont frEquemment un plus faible statut socio-Economique. Les mEcanismes sous-jacents ~ cette association demeurent mal Elucidrs car les constituants du statut socio-Economiques ne sont pas parfaitement dEfinis (niveau d'Education, profession, revenus, type d'assurance mrdicale...), ils peuvent Evoluer au cours du temps, et ~tre eux-mSmes sous la dependance directe de l'Evolution de la maladie. La prise en compte d'autres variables psychosociales (compliance, connaissance sur la maladie, soutien social, coping, satisfaction, accrs aux soins...) Eventuellement accessibles ~tdes actions d'Education et de prrvention est 6galement importante pour essayer de diminuer la morbiditE due au LES. LA QUALITI~ DE V I E AU COURS DU L U P U S

Morbidit~ li6e aux traitements de la m a l a d i e l u p i q u e

Les diab6tes et les cataractes cortico-induits ne sont pas exceptionnels. Les ost6onEcroses aseptiques sont le plus souvent en rapport avec la corticothErapie, mSme si on discute la responsabilitE propre du LES. L'ost6oporose est frEquente et bien mise en Evidence par les mesures de densite min6rale osseuse. Dans un travail recent, la frEquence des fractures, li6es h l'fige au moment du diagnostic de LES et ~ la durEe de la corticoth6rapie, est de 12 % (RR 4.7). La survenue d'une insuffisance coronarienne est devenue un probl~me pr6occupant (RR atteignant 50). Les cortico~'des induisent des perturbations athrrog~nes du mrta-

La QdV lire ~ la sant6 est un concept multidimensionnel qui incorpore bien 6videmment la sant6 physique mais 6galement ses aspects mentaux et sociaux. Dans une premirre approche, le HAQ, instrument d'incapacit6 fonctionnelle plus particuli~rement spEcifique de la polyarthrite rhumato~'de (PR), a 6t6 utilis6 dans le LES. Les scores obtenus chez les lupiques sont moins srvbres que dans la PR. I1 existe un lien inconstant entre les scores du HAQ et ceux des index d'activit6 de la maladie. REcemment, le HAQ a 6t6 modifiE pour en faire un instrument multidimensionnel, le MDHAQ (MultiDimensional HAQ), dans lequel une dimension explorant la dEtresse psychologique a 6tE ajou-

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J. Pouchot

tre. L ' A I M S , instrument de Q d V p l u t r t sprcifique de la P R a 6t6 utilis6 dans le LES. Cet instrument c o m p o r t e bien une 6valuation de la sant6 mentale et sociale mais il n ' e s t pas certain q u ' i l soit r r e l l e m e n t adapt6 au lupus, et le temps de remplissage est relativement long. L a corrrlation entre les scores obtenus et l'activit6 du lupus n ' e s t pas toujours retrouvre. A u c u n instrument de Q d V n ' a 6t6 sp6cifiquement d r v e lopp6 pour le L E S , p r o b a b l e m e n t en partie en raison de la trbs grande hrt6rog6nrit6 de la maladie. C ' e s t la raison pour laquelle la plupart des 6tudes de Q d V utilisent des instruments g6nrriques tels que le Q O L S , le S F 2 0 et surtout le S F 3 6 qui est l ' i n s t r u m e n t maintenant r e c o m m a n d 6 pour l ' r t u d e de la Q d V dans le LES. Cet auto-questionnaire dont une version franqaise est disponible a 6t6 valid6 dans le L E S et explore des d o m a i n e s vari6s et importants pour les patients, c o m m e le f o n c t i o n n e m e n t p h y s i q u e et social, la douleur, la vitalit6 (fatigue et 6nergie), la sant6 mentale, et distingue les limitations des activitrs dues des facteurs physiques ou 6motionnels. Plusieurs 6tudes utilisant le S F 3 6 ont confirm6 que les patients souffrant de lupus avaient une alt6ration importante de leur QdV. Les scores de Q d V m e s u r r s par le S F 3 6 et le S F 2 0 ne sont g r n r r a l e m e n t pas f o r t e m e n t c o r r r l r s aux i n d e x d ' a c t i v i t 6 et de s6quelles du L E S . I1 est probable que de n o m b r e u x facteurs p s y c h o s o c i a u x influencent 6 g a l e m e n t la Q d V des patients souffrant de lupus. I1 en est de m r m e de la f i b r o m y a l g i e , f r r q u e m m e n t associ6e au lupus. Ces rrsultats apportent des a r g u m e n t s pour le caract~re non redondant de ces diffrrentes m e s u r e s et l ' e x i s t e n c e d ' a u m o i n s trois d i m e n s i o n s i n d r p e n d a n t e s h prendre en c o m p t e dans l ' 6 v a l u a t i o n des patients atteints de L E S : l'activit6 de la maladie, les 16sions irr6versibles et la QdV.

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