Pronostic mental du syndrome d'Apert

Arch Pddiatr 1996;3:752-760, {i Elsevier. Paris

M~moire original

Pronostic mental du syndrome d'Apert D Renier*, E Arnaud m,G Cinalli i, D Marchac ~, L Brunet ~, G Sebag 2, C Sainte-Rose ~, M Zerah t Service de neurochirurgie, service de rodiologie p~diatriq~e, hOpirat Necker-EnfantsoMalades, 149, rue de ,~vrns, 7.~743 Paris cedex 15, France

(Re~u le 17 avril 199~ ; accept6 1¢6 d~embre 1995)

PJm~ Le symimme d'Apett ¢s': :~pet6 s'ac~omimg~ ft~luemment d'ane d~bilit~ mentak, it l'odgine de laqueHe des malformetlo,s c~brales ~s~raieat jeeer on t61e important. D'aetres facteun, tels I'lge it I'op<~n, |~ qualit~ du milieu ~mciofamilialpoet~ent ~galement influeacet I'nvenir psyc,ho-intellect~:l. P o j n d a ~ d m ~ a s . - . ~ i ~ enfim4~(32 gag~m et 28 fllleg)ont ¢~t~igglus dans V~ude. Lem"QI a ~ 6vale6 it I'aide de tern l~ychom(:Wiquesadaflt(:spour I'lge. L'auatemie c~r~fmde n O,6.~tudi~ ~, I'aide de I'imagetie i m ~enance magnflique (IRM). Une attemion l~ticuli~ a 6t6 pett6e atr rige i r i n t e r v e n ~ et mr In qualit6 de I'envirannemant familial. L'ige it In d e m i ~ consultation ¢[taitml~.rieur it 3 am (3 it 28 ans, tmyenae !0 ate) peer 38 lmtiem. R / m / ~ . - Le QI (:tait ~ e u r it 70 chez 12 l,atien~s (32 %), penni le~luels cinq (13 %) avaient u~ QI supchieuri~ 90.Le Qlmoyen (~titit 62 (10h 114).Trentepeurceat de# enf~_t~snvaiep' une nudftrmafion de corps calleux. 43 % des vantriculeat lat~raux et 55 % du u ~ u m pellucidum; I'IRM ne montrait aucune ~aonudie dam 28 % des ca. Une ou plu~,mt interventiota ont (:t~ tlhdi~ea chez 53 patient& nvlmt I'lge de ! an ponr 37 d'anffe eux. Dix anfan~ ~taient plac~ en institution ou vivaian~chris an milieu familial pakai~. L'ige au moment de rintetvemion a p p m i m t comme le facteur principal du devenir mentah le QI final (:ttit SUl~eur it 70 chez 50 % des patients Ol~t~ avant I an, contre seulement 8 % chez ceux qui avaient o~ plus tatd (p = 0,01). Patrol le~ malfecmafiom c(~t~'ales ,,~egv~k i~ules les anamal~ ~ ~ m pdlucidum ~ jouer un t~le: 50 % d ~ pttie~ m u tnculie du ~ t u m avaient un QI ~ t i e u r l 70, contre 18 % da~ ks c u o~ exi~tient de relies anomal~ (p < 0,04). Lit q~li~ de I'envimnnement social ~emblait ~galementjouer un t~le: 12,5 % de~ enfants abuadeua~ cat an milieu familial d~favori~ avaient un QI ~ it 70, contre 39 % chez ceux qui avaient un milieu familial normal. Conc/m/o~. - Une investigation soigneme cofaptetumt an e ~ n e n en ffameance magnCqlquenucl~aire est n~:essaire pour re~hercher des malformations c~t~brales associ(~es.Les patients doivent ~tte ol~r~ t6t, id~lement avant l'lge de 9 mois. La qualit~ de renvironnement sociofamilial doit Lttreoptimize. Apert (syndrome d') / malformations c6r6brxles I d~bllD '~ mentale I imxgerle par rchonuce

S m u ~ w j - Menbd ~ of Alan't s~mdrome. Background. - Mental retardation, considered as common M Apert syndrome could be in part due tO associatedbrain abnormalities. Popula~on and mntknds. - Sixty patients (32 males. 28 females) were included in the study. Patient age at the last eaamination was over 3 years (mean 10 years, range 3-28 years) in 38 patients. IQ was assessed from psychometric tests adapted for age. Brain anatomy was atndied by MRI. Age at operation and quality of familial environment were also evaluated Rest, In, - The IQ was over 70 in 12 patients (32%), over 90 in five (13%) and the mean IQ was 62 (10.114). Thirty percent of patients had abnormalities of the corpas callasum, 43% of the cerebral ventricles and 55% of the septum pellucldum. There was no anomaly in 28% of the patients. One or more operations were performed in 53 patients, before one year of age in 37. Tea children were institutionalized or in deleterious family aituation. The main factor influencing the mental prognosis was the age at operation: the final IQ was over 70 in 50% of the children operated on before one year of age versus 8% in those operated on later (P = 0.01).

Pronostic mental du syndrome d'Aper~

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Only the anomalies of the septum pellucidum seemed to play a role: 50% of the patients with normal septum had an IQ > 70 compared to 18% in those with septum anomalies (P < 0.04). The quality of the familinl environment also influenced the mental developmert: 12.5% of the patients who were institutionalized or in difficult familial si;uation had an IQ > 70 compared to 39% of those who live in a normal family. Conclusions - Careful investigation including MRI is necessary for detecting associated brain abnormalities. The patients must be operated on early, if possible before the age of nine months. Attention ~ also to be paid to quality of the svciofarniliai environment.

acrocephalosyndactyliaI brain damage, chronic I mental retardation I magnetic re~nan~ imaging / child

L ' u n e des observations ufilis6es par A p e n [1] pour d6crire le syndrome qui porte son n o m ~tait celle que M a g n a n et G a l i p p e avaient publi6e en 1892 [2]. Cette o b s e r v a t i o n raettait d ' e m b i 6 e l ' a c c e n t sur la d6bilit~ mentale qu;~, aujourd'hui encore, est c o n s i d 6 r ~ e e o m m e u n 616ment f r 6 q u e n t , v o i r e c o n s t a n t , d a s y n d r o m e . En fait, l a m a j o r i t 6 d e s p u b l i c a t i o n s portant sur l ' a c r o c ~ p h a l o s y n d a c t y l i e sont des cas cliniques, c,a ;ant fond6es sur de trb.s petites s~ries, a v e c souv~nt u n b i a i s d e recrute-~ ment, los sujets provewmt d ' i n s t i m t s pour retard~s m e n t a n x . L o s tz~.vaux O u d i a n t p r 6 c i ~ 6 m e n t l e d ~ v e l o p p e m e a t menr~l de.'., enfants atteints de synd r o m e d'~,~pert sont rates. I'lous n ' e n avons trouv6 ClUe. d e u x [3, 4] et l e m s vSsultats sont difficiles i~terpr~ter. L e s r a r e s anteurg qui ont 6tudi6 l'ira,~,~ct d e s interventions : h i t , ~ g i c a l e s s~r le deven~r mental de ces enfantq s ' a c c o r d e n t / ~ dire q u ' e l l e s sont sans effet [4, 5]. D ' a u t r e s ont soulign6 l'effet n6faste du p l a c e m e n t e n i n s t i t m sp~eialis6 [4, 6 - 8 ] . R 6 c e m merit, C o h e n et al [9] ont pubfi6 une revue de la litt & a m r e e o n c e r n a n t les m a l f o r m a t i o n s c6r6brales observ6es dans ce syndrome, et ont sugg6r~ q u ' e l l e s p o u r r a i e n t 6tre u n f a c t e u r e s s e n t i e l d u retard mental. A c e j o u r cependant, a u e u n e s6rie homog/~ne d ' a c r o c 6 p h a l o s y n d a c t y l i e s n ' a 6t~ 6tudi6¢, et le pronostic mental de ce s y n d r o m e reste incertain. l~tudiant l'6volution mentale d ' u n groupe d ' e n fants atteints de syndrome d'Apert, le but du pr6sent travail est de pr6ciser la nature et la fr6quence des m a l f o r m a t i o n s c6r~brales associ6es, leur res° ponsabilit~ ~ventuelle darts les retards mentaux, et de d6term/~.er !'influence des interventions chirurgicales et du m i l i e u familial. POPULATION

ET M~THODES

Dans notre s~rie de 1408 enfants atteints de ~.rtmiost6noses hospitalit6s enUe 1976 et 1994, 70 (5 %) avalent un syndrome d'Apert. Tous 6talent des cas sporadiques. n y avait 37 gax~ons et 33 fires. Une IRM a gt6 r6alis6e chez 60 patients. Les dix sujets qui n'o'at pas eu cet exa-

men 6taient les plus anciens de la s6rie, et n'ont pas r6pondu ~ la convocation ou 6taient d6c6d6s. Cinquante-trois evgants ont subi ane ou plusieurs interventions sur le crfine ct la face. L'[lge moyen h la premiere intervention 6tait de 22 mois (extremes: !6 jours et 13 arts, m6diane: 6 tools). Trente-sept (70 %) avaient 6t6 op6r6s avant I'llge de 1 an. Los techniques op~.ratoires utilis6es ~taient darts tous los cas des techniques modernes de chirurgi¢ crkniofaciale [10], t, l'exclusion des techniques traditionnelles comportant de simples cr~lniectomies. Sept enfants ont eu une intervention de d6rivation du liquide c6phalorachidien (LCR). Sept enfants n'ont pas 6t~ opg.r~, suit parce qu'ils ~'avaient pas d'hypertension intracrkaienne et clue leur ddformation cr~nienne 6tait mod6r6e, suit du f a r d'un refus parental. Dix enfants 6taient abandon.-:6• et places, o u dans une situation farailiale prdcaire. I~taient consid~r6s comme pr6caires les situations familiales darts lesquelles le couple s'~tait s6par6/k l'occasion de la naissance de Fenfant malforrn6, cette s6parafion s'accompagnant ptesque toujours de difficult6s socio6conomiques majeures, ou lursqu'il s'agissait d'ane famill¢ sans doraJcile TLXeet sans profession, ou d'une m~re c61ibataire tr~s jeune. sans profession et suivie en psychoth6rapie pour des difficult6s connexes ou en rapport avec. les probli~.mos de son enfant. Le milieu familial 6tait normal dans 43 t;a.~. D ~ sept ca.s, la qualit~ du milieu famih'al resUfit incertaine. La dur6e moyenne du suivi ~tait de 5 aus et demi (extr6mes: 7 jours et 18 arts). Trente-huit patients (63 %) avaient plus de 3 arts ~ la demih'e consultation (extremes : 3 et 2~ arts, moyenne: 10 arts) et avaient une ,6valuation du nivean mental. L'~tude du niveau verbal ~tait r~alis6e ~ l'aide de la nouvelle ~ b e l l e n~triquc de l'intelligence (Nemi). En cas de difficult6s de langage 6taient utilisbes: de 3 ~ 6 arts, 1'6chelle de d6veloppement psychologique de la premi/~re enfance de Brun~tLdzine (~preuves compl~mentaires, 6chelle non verbale) ou 1"6chelle performance du WPPSI ( W e c h s i e r preschool and primary scale o f intelligence), de 6 ~, 16 arts, l'6chelle performance du WISC-R ( W e c h s l e r intelligence scale f o r children-revised), et an-del~t l'6chelle performance du WAIS-R (Wechsler adul: intelligence

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D Rcnieret al

Ces 6valuatlons du niveau mental furent mutes r6alist~espar la mSme ~luipe de psychologues. La limite de 70 pour le QI a ~t6 choisie sur la base de la classification de I'OMS (clans laquelle le QI normal est d6fmi comme egal ou sup6deur ~ 70"). Le.~ analyses statisfiques out 6~ r6alis~es ~ l'aide du programme SPSS °'. L~s groupes ont 6t6 compares i'alde du g2 de Pearson ou du test exact de Fisher, et les poids respectifs des diff6rents facteurs pmnostiques ont ~t~ 8values h l'aide d'une r~gression logistique. scale - revised).

R~ULTATS Donn6es de F I R M c~r~brale Le corps calleux 6tait normal duns 42 cas (70 %) et anorraal dens 18: deux agen6sies et 16 hypoplasies (fig 1). Les ventricules c~re'bmux ~taient normaux duns 34 cas (57 %) et dilat6s dens 26. Parmi ces 26 dilatadons ventriculaires, 21 ~mient interpr~t(:es c~mme stables (fig 2 et 3) et cinq corinne 6volufives (hydroc6pl,mlie), amenant ~ poser one indication de d6rivation par valve (fig 4). La frb:luence de l'hydroc6phalie est done de 8,3 % dang cette s~rie. Duns deu.,~.,autres cas, tree collection sonsdurale de L C R survenue apr~s intervention cr~nienne et entravant la r6expansion c6r,9)rale avait 6t6 d~riv6e vers le p6ritoine. Des anomalies du septmn pellucidum 6talent observ6es duns 33 cas (55 %): ag~n6sie duns 18 cas (fig 4) et septum pellucidum kystique 15 fois (fig 5 et 6). I1 y avait un engagement des amygdeles c6r6belleuses darts un cas (malformation de Chiari I). L'6tude de la my6line et du cortex ne r~v61ait d'anomalie darts aucun cas. D a n s l ' e n s e m b l e , F I R M 6tait n o r m a l e d a n s 17 cas (28 %). Les 43 autres patients avaient au moins u n e ~nomalie. Celle-ci 6tait unique duns 15 cas, affectant soit les ventricules (4 cas), soit le sepmm (11 cas) et multiple duns 28 cas. L'association malformative la plus fr6quente 6tait u~e anomarie du septum et une ventrioxlom~,galJe (dix ca~), Donn6es psyelmm~triques Le QI final a 6t~ 6valu6 ehez 38 patients (fig 7). Le QI moyen 6taJt 62 (extremes: 10 et 114). I1 6tait 6gal ou sup~rieur ~ 70 clans 12 c,as (32 %). Cinq de ces 12 patients avalent un Qi ~gal ou sup6rieur 90 (13 %).

Fig 1. Syndromed'Apert, 5 moil Hypoplesiedu coqn calleux.

Trois facteurs ont 8t~ etudi6s en corr61ation avec le QI final: l'flge ~ la premiere op6ration, l'existence de malformations c~,r6brales et la qualit6 du milieu familial. Le tableau I r6sume les donn6es. Deux facteurs sont significativement corr616s au niveau mental: l'~ge ~ l'op~mtion et les anomalies du septum pellucidum. La moiti6 des enfants op& Ms avant 1 an avait un QI 6gal ou sup6~eur ~ 70, contre 8 % chez ceux qui avalent 6t6 ol~r6s plus tard (p = 0,01). Parmi les m a l f o r m a t i o n s c6r6brales, seules celles qui affectaient le sepmm pellucidum paraissaient jouer tm rble, tandis clue ni les anomalies du corps c~l~eex ni les venu'iculom& guiles n'~caient corr61~es au QI final. La proportion de p~tients ayant un QI 6gal ou sup~rieur ~ 70 ~tait de 50 % dans le groupe sans anomalies du septum, centre 18 % dens te groupe oi~ de telles anomalies avaient 6t6 observ6es. La qualit8 du milieu familial tendait anssi ~ influencer lc QI final: 12,5 % des enfants plac6s en institution ou en milieu familial dSfavorable avaient un QI final

"C1M-10.Classificationstatistiqueintematlonal¢des maladieset des probl~mesde sant6connexes.OMS,Gen~ve. 1993. *" SPSS for windows,release6.0. Chicago,Illinois: SPSS lnc, 1993.

Pronostic mentaldu syndrom~. d'Apert

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b

Fig 2. Syndromed'Apert, 7 mot.s.Ventriculom6galienon 6volutiveet hypoplasiec~lleuse.

6gal ou SUl~rieur a 70, centre 39,3 % de ccux qui etaient en milieu familial normal. Bien qne cette difference ne soit pus statistiquement significative, elle marque une tendance que l'on peut signaler. Parmi les 17 patients dent FIRM 6tait norraale, 12 avaiont plus de 3 a n s au dernier b i l a n : six avaient ml QI superieur ~ 70 et trois m~ QI superieur ~ 90 (extrO.mes: 28 et 99, moyenne: 69). Pour n e u f d ' e n t r e eux, l'operation avait 6t6 realisee avant l'lige de 1 an: six avaient un QI superieur 70 et u'oi3 un QI sup~rieur ~ 90 (extremes: 28 et 99, m o y e u n e : 72). Six enfants combinaient un recul suffisant, une IRM normale, une intervention precoce et un milieu familial normal: cinq avaient un QI superieur It 70 et trois un QI supetiear ~t 90 (extremes : 66 ~t99. moyenne: 85). Los patients test6s le plus tard avaient des performances inf~rieures/~ ceux chez qui le recul emit moins grand. Pour 13 enfants dent l ' i g e an demier bilan allait de 3 ~ 6 ans, le QI 6tait superieur h 70 dans einq cas et sup6rieur ~t 90 clans trois cas (extrSmes : 28 /~ 114, m o y e n n e : 69). Pour dix autres, l'fige au m o m e n t du dernier bilan 6tait superieur/~ 13 a n s : le QI depassait 70 chez up.

e n f a n t s e u l e m e n t et a u c u n ne d e p a s s a i t 80 (extremes: 21 ~t 78, moyerme: 52). L'&ud~ de la corr61ation entre ago au moment du de~-nier bilan et QI final montrait un coefficient a - 0 , 3 2 (p < 0,05). Le poids respectif de cos cliff,rents fa~teurs a et~ 6valu~ par une r~gression logistique. II s'agissait d ' e s t i m e r la probabilit6 p o u r q u e le QI final atteigne ou depasse 70 en fonction des param~tres ~ge ~ l'op6mtion, malformations c~r~brales et qualit6 de l'environnement familial. ~ module obtenu par la r~gression logistique exvluait les anomalies du corps calleux et la ventriculom6galie pour ne conserver darts i'~tuation que l',~ge ~ l'ol~ration, les anomalies septales et le milieu familial. L'fige l'ol~mtion avait lc poids le plus important. I ~ Z 2 du module 6tait 12,963 (/7 = 0,0047). L'application du module donnait une prediction eorrecte dans 82 % des cas (details en appendice). DISCUSSION La prevalence des erfiniostenoses en France a 6t~ 6valuee ~ 1/2 100 ljaissan,ces [11]. La prevalence du syndrome d'Apert, qui repr~sente 5 % de nos

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D Renieret al

Fig 3. Syndrome d'Apert. 4 ans. Ventriculomegalie non ~volutive.

~ 4. Syndromed'Apeft, 8 Ires.Hydmc(:phalie6volutive(derivee) et agenesieseptale.

c r ~ n i o s t e n o s e s , s e r a i t d o n e de l ' o r d r e de 1/43 000 naissances, un chiffre tr~s superieur ceux de Blanck [12] et de Ttlnte et al [13]. Cela est probablement fi~ au fait que notre centre de chirurgie cr~niofaciale pc~liatrique recrute avec une fr6q u e n c e a ~ i f i c i e l l e m e n t elevee ies cas les plus s~v~res de erfiniost6noses, partieuli~rement en provenance de l'~tranger. Si l'on ne consid~re que nos cas franqais, l'estimation de la pr6valence du syndrome d'Apert devient 1155000, un chiffre tr~s proche de celui publi~ recemment par Cohen et al [14]. Darts une ~ v u e recente de la litt~rature, Cohen et al [9] observent qu'il existe peu d'6tudes precises concernant l'evolution mentale des malades atteints du syndrome d'Apert. Ils soulignent ClUela proportion exacte de retards mentaux dans ce syndrome reste inconnue, et ne peuvent que conclure: ~. Dans un autre article [15], ces auteurs rapportent une serie de 32 patients porteurs de syndrome d'Apert non operes, parmi lesquels se trouvaient 11 adultes dont seulement un avait un QI sup~rieur ~ 70. A notre connaissance, il n'existe dans la litterature

aucun autre travail etudiant le devenir mental de malades atteint de syndrome d'Apert non ol~res. L e f e b v r e et al [3] r a p p o r t e n t u n e s e r i e d e 35 enfants op~res, h u n ~lge moyen de 3 mois. Les techniques chirurgicales employees ne sont pas precisees dans cet article, mais il s'agissait probablement de cr~miectomies simples, car les patients etudi~s ~taient adresses ~ cette 6quipe pour des interventions reconstractrices complementaires. Vingt patients avaient subi une batterie complete de tests psychometriques, et le QI moyen etait de 73,6 (extrgmes: 52 et 89), mais ce chiffre tombait 63 en incluant les 6valuations realisees dans d ' a u t r e s c c n t r e s , et d e u x p a t i e n t s s e u l e m e n t avaient un QI clans les limites de la normale. I1 faut noter cependant que, darts ce travail, le nivean normal n'~tait pas defini, les deux patients normaux 6tant s i m p l e m e n t d~crits c o m m e gfunctioning within the average range of intelligence >>.Dans la serie de 29 cas publiee par Patton et al [4], 48 % avaient un QI sup~rieur ~ 70. Cependant, ce dernier ehiffre est quelque peu contestable dans la mesure oil neuf des 29 enfants n'avaient eu qu'une <~6valuation informelle ~. Ces auteurs rapponent, par ailleurs, qu'il n ' y avait aucune difference de QI entre les patients operas et les patients non operas,

Pronostic mentaldo syndromed'Apert

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Fig 6. Syndromed'AperL I mois.Cavum~¢~,Jmpellucidum.

S. Syndromed'Apert, 4 ans.Cavumseptumpellucidum.

mals ni le nombre d'op6r6s ni les crit~res d'intervention ne sont pr6cis6s. Les interventions pratiqu6es 6mient apparvmment de simples cr~niectomies, r6alis~es pendant la premiere ann6e de vie. Darts la pr~sente s~rie, les r~sultats globaux sont, en ce qui conceme le niw.'au mental, grossi~rement c o m p a r a b l e s ~ ceux de ces deux pr6c6dentes s6ries. Ils sont cependant tri~s diff6rents si r o n consid~:re l'effet des op6rations pr6coces. Dans notre s6rie, les enfants op6r~s durant la premiere ann6e de vie ont une 6volution mentale nettement mvilleure que les autres (50 % de QI normaux contre 7,7 %). La diff6rence est statistiquement significative (p < 0,01). Le premier but de la chirurgie des craniost6noses est de lib6rer la croissance cr~nienne et de pr6venir la survenue d'une hypertension intracfdnienne, ou de la tralter si elle est d6j~ constitu6e. Ce but est, dans notre exp6rience, bien mieux atteint par les technique~ de la chirurgie craniofaciale, qui r6alisent un avancement frontal, et donc une augmentation r6elle du volume intracrfmien, que par les techniques traditionnelles qui realisent de simples crfmiectomies laissant le squelette cr~nien en place [16]. Cela

pourrait ~tre une explication des diff6rences observees entre nos r6sultats et ceux des 6redes pr6c6dentes. Le second projet de la chimrgie craniofaciale des c r a n i o s t 6 n o s e s est de c o r r i g e r la dysmorphie. 11 y a l~t une autre diff6rence avec les techniques chirurgicales traditionnelles, qui ne changent pas la morphologie faciale. Plusieurs auteurs ont 6tudi6 les r6percussions mentales des malformations crgniofaciales et l'effet de la chirurgie r e c o n s t r u c t i v e sur ce probl~me [17-19]. ~ogers-Salyer et al [19] ont 6tudi6 les relations m~re-enfant clans un groupe d'enfants atteints de malformations affectant la face en les comparant avec un g r o u p e d ' e n f a n t s h o s p i t a l i s 6 s p o u r d'autres malformations exterieurement invisibles. Ils ont observ6 des perturbations significatives des relations affectives clans Iv groupe des enfants porteurs de malformations faciales, et concluent que les malformations cr£miofaciales doivent 6tre corrig6es le plus t6t possible clans l'enfance, et id6alemerit avant l'fige de 9 mois. Darts le pr6sent travail, l'influence des malformations c~r6brales sur le d6veloppement intellectuei est inattendue. En effet, seules les anomalies du sepmm peUucidum jonent un r61e, tandis que ni les anomalies du corps calleux ni la dilatation ventriculaire n'6taient corr616es avec le QI final.

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g 0 t0

20 30 40 50

60 70

80 90 1 0 0 1 1 0

QI deml~re oonsultaUon Fig 7. Histogrammedes QI finals de 38 patients Apert. ,~ge moyen : 10 arts (extremes : 3 et 28 ans). Sigma = 23, 24 ; moyenne= 62; N = 38.

Tableau L Pmix~tions de QI finals supC~ricursou ~'gaux 1 70 e~ fonctio~de I'age ~,l'oph'afion,des malformationsc6r6bralcs et de In qualit6 de rmvironnement familial chez 38 patients ay~..mplusde 3 ans de recul.

Ol~ation avalat 1 an Anomalledu CC Ventriculom6galie Anomalledu septum Born'repriseen charge familiai¢

Oui

Non

X~

50 % 42,9% 33,3 % 28,2% 39,3 %

7,7 % 29% 30,4 % 50% 12,5 %

p = 0,01 NS NS p < 0.04 p = 0,16

R~.emment, plusieurs auteurs ont trouv6 des relations entre les anomalies du ~ p t u m pellucidum et certatns retards mentaux. Comparant un groupe d'enfants ayant un ~ p t u m pellucid,tun kysfique et un groupe ¢ontr61e, Breeding et at [20] ont observe une fr6quence significativement plus 61ev6e de retards mentaux chez les premiers, et ont confirm6 leurs r6sultats dans un second travail [21]. Les kystes ou les ag6n~sies du septum pel]ucidum sont habituellement interpr6t6s corrdne des anomalies b6nignes sans significati(m pathologique. Cette notion est peut-~tre ~ revoir, et on pounait consi-

d6rer ces anomalies comme les marqueurs d'une perturbation importante de l'embryogen~se c6r6brale, en particulier en ce qui conceme ies structures m~lianes [22]. Miller et al [23] ont rapport6 dix cas de cavum vergae, dent cinq correspondaient ~ des patients retard~s mentaux. L ' u n d'cntre eux 6tait portcur d'un syndrome d'Apert. Plusieurs autres auteurs ont rapport6 des eas de syndrome d'Apert comportant des malformations c6r6brales affectant les structures de la ligne m6diane [24-26]. Do c© point de rue, le cas autopsiquc publi6 par Do Leon et at [24] est int~ressant. II s ' a g i s s a i t d ' u n enfant atteint de s y n d r o m e d'Aport avec retard mental, ct qui avait une ag6n6sic du corps calleux et une malformation du syst~nm limbique. Ces auteurs sugg~rent que le retard mental est ~t mettre en relation a v e c l a malformation septo-ammonique plut6t qu'avec i'ag~n6sie calleuse. 11 est bien ~tabli maintenant que l'ag6n6sie du corps callcux ne s'accompagne pas obligatoirement de retard mental s'il n'y a aucune antre malformation c~r~brale associ~e [27-30]. Dans la pr~sente s~rie, le hombre d'hypoplasies du corps caUeux (16/20, soit 27 %) est surprenant. Contrairement ~ ce q u ' o n observe dans d'autres pathologies, cette anomalie n'est jamais ici en relation avec une microc6phatie. De ce point de rue, Cohen et Kreiborg [15] ont obtenu des r~sultats inattendus dens leur ~tude du volume intracdufien chez 27 sujets atteints de syndrome d'Apert non ol~r6s. Chez tousles sujets 6mdi6s, le volume ~tait significativement plus ~lev~ que la normate: le volume moyen 6tait 1 722 mL chez les femmes (N : 1 425 mL) et de 1723 mL chez les hommes (N: 1 548 mL); les auteurs n'h6sitatent pas ~t parler de n~galenc6phalie du syndrome d'Apert. D a n s leur revue exhaustive de la litt6rature concernant les anomalies c6r6brates observ6es dans le syndrome d'Apert, Cohen et al [9] ne rapportent que 14 cas de ventriculom6galies non progressives. Dans la pr~sente s6rie, 27 (45 %) cn.fants avatent une dilatation ventriculaire. Inversement, la fr~quence de l'hydroc~phalie 6volutive dans le syndrome d'Apert semble avoir 6t6 surestim6e dans la fitt~mture [31, 32]. Dans la pr~sente s~rie, il y avait cinq d~rivations ventriculol~riton6ales et deux d6rivations sous-duroi~riton&fles. Ces demi~res avalent 6t~ raises en place plusieurs regis apr~s l'intervention cr-3niofaciale du falt d'un bomhement des zones de craniectomies 1i6 ~ une collection sous-durale persistante sous pression. Le but de ces d6dvations sous-durales ~tatt de favoriser la r~expansion c6r6brate et de pr6venir le risque de non-r6ossification des zones de d6hiscence r6siduelle cr66es par l'avancement frontal.

Pronostic mental du syndrome d'Apert Si I'on interpr/~te ces collections sous-durales de L C R c o m m e une h y d r o c 6 p h a l i e externe, la fr6quence r6elle de l ' h y d r o c 6 p h a l i e darts cette s6rie est de 12 %. En fait, il est exceptionnel d ' o b s e r v e r de v~ritables signes d'hydroc6phalie 6volutive clans le syndrome d'Apert, aussi bien cliniquement que r a d i o l o g i q u e m e n t . H o g a n et B a u m a n n [32] parlent d ' a i l l e u r s d'hydroe6phalie ~t pression normale. Darts la pr~sente s~rie, la majorit6 des dilatations ventriculaires (sinon mutes) ~taient non ~vc,lutives. I1 est notoire clue, d~riv~es o,a non, elles n ' o n t eu a n c u n e influence sur le d 6 v e l o p p e m e n t mental. Darts ce domaine, on soulignera clue le cas d u s y n d r o m e d e C r o u z o n est tr~s d i f f 6 r e n t : on o b s e r v e l~t u n e p r o p o r t i o n ~ l e v 6 e d e v 6 r i t a b l e s hydroc6phalies 6volutives [33]. Darts l a s6rie 6 m d i 6 e ici, les enfants plac6s en institut avaient des n i v e a u x m e n t a u x plus b a s q u e c e u x qui ~taient dans u n m i l i e u familial normal. In1 se p o s e la q u e s t i o n d e la relation d e c a u s e e f f e t : il s e m b l e r a i t naturel q u e le p l a c e m e n t en i n s t i t u t i o n s o i t d ' a u t a n t p l u s fr6quente que Vatteinte m e n ~t~e est s~v~re ct non !'inverse. En fait, tous les enfants plac6s e n institut darts cette s6rie l ' a v a i e n t 6t6 d~s les p r e m i e r e s s e m a i n e s de vie, le plus souvent dans le cadre d'une proc6dure d ' a b a n d o n . L e retard m e n t a l apparait d~s lots bien plut6t c o m m e l a c o n s ~ l u e n c e et non la cause du p l a c e m e n t e n i n s t i t u t i m : . P1usieurs a u t e u r s o n t soulign~ l e r61e n6faste d u p l a c e m e n t des ¢nfants atteints d u s y n d r o m e d ' A p e r t sur leur d6veloppemerit m e n t a l [6-8], clue Galli n ' h 6 s i t e pas h qualif i e r d e ~ t r a g 6 d i e i r r 6 v e r s i b l e ~, [6]. Il n ' e s t p a s rare que ces enfants soient class6s d'embl6e c o m m e retard6s m e n t a u x sans e x a m e n pr6eis, uniq u e m e n t au v u d e leur apparence. Ils sont d~s lots retir6s d e s c i r c u i t s d e l a scolarit6 n o r m a l e , d e n t a u r a i e n t p o u r t a n t I ~ n ~ f l c i 6 e e r t a i n s d ' e n t r e eux. C ' e s t du m o i n s ce clue s e m b l e montrer l a pr~sente ~tude. N o u s p e n s o n s q u ' i l est i m p o r t a n t que ces enfants soient, darts toute la m e s u r e du possible, maintenus dans un m i l i e u familial normal et suiv e n t une scolarit~ le plus n o r m a l e m e n t possible, avec l'aide d'~quipes de psychologues connaissant bien ces probl~mes. D'autres facteurs, malheureusemcnt non ~tudi~s ici, peuvent influencer le d~veloppetr~ent mental de ces enfants. D e s d6ficits auditifs o n t 6t~ s o u v e n t not6s c h e z ces patients [34-36]. D a n s la s6rie de 35 cas non s~lectlonn6s publi~e par M c G i l l [36], t o u s l e s patients avaient une surdit~ de conduction. Par ailleurs, les ph~nom~nes d'obstruction des voies a~riennes sup~rieures et lear risque d'apn~e du sommeil et de d6saturations nocturnes peuvent probablement retentir sur le fonctionnement c6r~-

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bral [3, 36-38]. Mixter et al [38] ont rapport6 que presque t o u s l e s patients hospitalis6s dans leur service pour syndrome d ' A p e R ou syndrome de Pfeiffor pr6sentaient des probl~mes d ' o b s t r u c t i o n des voies a6dennes sup~deures. Ces entu,,.s devraient b6n6ficier d'enregistrements polygraphiques syst6matiques dans le cadre de leu~"brian. APPENDICE L'6quation de la r6gression logistique dormant la probabilit6 pour que le QI final 6gale ou d~passe 70 6tait: Z = -8,76 + 1,31(AO) + 1,17(EF) + 0,91(AS) Pr ob ( Q / > 70 =

1 1 +e -z

Darts cette &luatiort, -8,76 est une constante, AO ([lge ~t l'op6ration) est cod6 1 (op6ration apr~s 1 an) on 3 (avant ! an), EF (environnement familial) est cod6 1 (placement ou milieu d~favorable) ou 3 (faraille normale), AS (anomalies du septmn peHucidum) est co46 1 (anomalie) ou 3 (pas d'anomalie), e t e est la base des logarithmes naturels (approximativement 2,718). Si la probabiliu~ estim6e est sup~eure ~t 0,5, le QI final sera an moins 6gal a 70. RRFRRENCES I Apert E. De I'aeroc~'phalosyndactylie.Bull Mere $oc Med Hc~p (Paris) 1906;23:!310o30 2 Magnan, Galippe. Accumulation de stigmates physiques cbez on de'bile.B r a c h ~ i e , plagioc6tphalie,acroc.,.~alie, asym6U'iefeciale, amSsiebeccale, symiaetylie des quat~ exlar~mitEs.CR H e M Stances rn~m Soc Biol 1892;4:277-87 3 Lefebvre A, Travis F, Arndt EM, Mumo Ill. A psychiatric profile before and after recon.qruetive surge~/in children with Apert's syndrome. BrJPlastSurg 1986;39:510-3 4 Panon MA, Goodship J, Hayward R, I.ansdown R. Intellecteal development in Apert's ~ : a long term followup of 29 patients. J Med Genct 1988;25:164-7 5 Kaplan LC. Clinical assessment a~d multispeciality numagement of Apert syndrome. Clin Plast Surg 1991;18:217-25 6 Gelli ML. Apert symkome does not equal mental retardation (letter). J PediaW 1976;89:.691 7 Laitinen L. Craniosyno~,osi~,premature fusion of the cranial sutures. Ann P~e,diaw Fenn 1956;(suppl6) 2:93 8 Campis LB. Children with Apert ~ : developmental end psychologic considerations. Clin Plast Sarg 1991; 18:409-16 9 Cohen MM Jr. Kreibo~ S. The central nervous system in the Apert syndrome. Am J Med Genet 1990",35:36--45 10 Maxchac D. Renier D. Craniofacial surgery for craniosynostosis. Boston: Little, Brown and Co, 1982 11 Lajeunie E, Le Merrer M. BonaRi-Pellie C, Marchac D, Renier D. Genetic study of non-syndromie coronal craniosynostesis. A m J M e d G e n e t 1995;55:500--4 12 Blank CE. Apert's s ~ . e (a type of acroc~phalosyndactyiy)~ observations on a British series of thirty-nine c~ses. Ann Hum Genet 1960;24:151--64 13 TUnte W, Lenz W. Zllr H[lufigkeit und Mutationsrate des Apert-Syndroms. Humangenetik 1967;4:104-11 14 Cohen MM Jr, Kreiborg S, Lammer EJ et aL Birth preva-

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