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Protocolo diagnóstico y tratamiento de las sobredosis por sustancias psicoactivas
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y tratamiento de las sobredosis por sustancias psicoactivas P.A. Sopelana Rodríguez Centro de Salud Mental de Alcalá de Henares. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid.
Introducción .......................................................................................................................................................... Las sobredosis de las sustancias psicoactivas se pueden presentar de diversos modos: con el predominio de las manifestaciones físicas (coma, arritmia, hipertermia), o de las manifestaciones psiquiátricas (psicosis, crisis de ansiedad) o con cuadros intermedios (delirium). Dentro de este esquema hay que destacar que la misma sustancia,
según diversas circunstancias (la dosis, la tolerancia o la sensibilidad individual), puede provocar sintomatología de los tres tipos, incluso dentro del mismo episodio de intoxicación: por ejemplo, tras la inhalación de cocaína puede aparecer primero un cuadro delirante-alucinatorio, luego un delirium y al mismo tiempo padecer una arritmia.
...........................................................................................................................................................................................
Evaluación y diagnóstico Se deben tener en cuenta los signos vitales y la situación cardiopulmonar y neurológica. Al valorar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y respiratoria, la temperatura y el estado mental, la situación del paciente con posible sobredosis se puede definir como de hiper o hipoactividad (tabla 1). Los cuadros hiperactivos los provocan las intoxicaciones por los estimulantes o los anticolinérgicos, los hipoactivos los
sedantes, los opioides y los inhalantes (para los tipos de sustancias de cada grupo ver tabla 1 del artículo sobre el consumo adictivo). Se deben solicitar las exploraciones complementarias: glucemia mediante tira reactiva, electrocardiograma (ECG), drogas de abuso en orina, hemograma, bioquímica sanguínea, estudio de la coagulación si se sospecha que el tóxico es hepatotóxico o anticoagulante; radiografía PA Y L de tórax y simple de abdomen. Valorar la petición de una tomografía axial computarizada (TAC) craneal ante la duda diagnóstica. En la tabla 3 del artículo sobre consumo
TABLA 1
Tipos y tratamiento de las sobredosis de sustancias psicoactivas Tipos de situaciones Hiperactivo
Hipoactivo
Síndromes
Intoxicación por sustancias psicoactivas
Síndrome simpaticomimético Estimulantes (anfetaminas, cocaína, cafeína, éxtasis)
Abordaje común Soporte respiratorio
Sintomatología Agitación, psicosis, delirium
Tratamiento farmacológico Diazepam 0,1 a 0,2 mg/kg IV en 1-2 min/ dada 5 min hasta sedación
Soporte cardiovascular
Haloperidol 0,1 a 0,2 mg/kg en 1-2 min IM o IV. Repetir dosis de 5 mg cada 15 min hasta sedación
Disminuir la absorción del tóxico Crisis convulsivas
Midazolam 0,05 mg/kg IV en 2 min repetir si se precisa
Extraer el tóxico absorbido
Diazepam 0,10 mg/kg IV en 2 min repetir si se precisa
Síndrome anticolinérgico
Antiparkinsonianos (Akinetón®, Artane®), plantas (datura estramonium), hongos o setas
Alteraciones cardiovasculares Taquicardias supraventriculares y ventriculares, crisis hipertensivas: nitroprusiato sódico (3 mcg/kg/min IV), captopril o nifedipino Hipertermia, rabdomiolisis
Enfriamiento, hidratación
Síndrome opioide
Opioides
Letargia/coma
Tiamina. 100 mg IV (en 2 min)
Síndrome sedante
Depresores (alcohol, benzodiacepinas)
Naloxona iniciar 0,2-0,4 mg IV hasta 2 mg
Inhalantes
Flumazenilo 0,2 mg en 30 segundos, hasta 1 mg máximo
Si hipoglucemia: dextrosa
IV: intravenoso; IM: intramuscular; min: minutos. Medicine. 2007;9(86):5559-5561
5559
ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
adictivo se describen los síntomas y signos característicos de las intoxicaciones por sustancias psicoactivas1,2.
Tratamiento Se debe intentar identificar la droga responsable, pero su búsqueda nunca debe retrasar el inicio de las medidas terapéuticas que pueden ser vitales para el paciente.
Medidas de apoyo a las funciones vitales Soporte respiratorio Es importante sobre todo en síndromes “hipoactivos”. Hay que mantener permeable la vía aérea; aplicar oxigenoterapia si aparece hipoxemia; ventilación mecánica si existe depresión respiratoria central, edema agudo de pulmón o broncoaspiración. Se debe emplear fisioterapia respiratoria y cambios posturales para eliminar secreciones y prevenir atelectasias. En las intoxicaciones por inhalantes, además, se pueden precisar broncodilatadores para tratar el broncoespasmo. Soporte cardiovascular Para las taquicardias supraventriculares y ventriculares, y para las crisis hipertensivas, provocadas por la cocaína, hay que usar nitroprusiato sódico, captopril o nifedipino. La mayoría de los pacientes con taquicardia supraventricular, que se asocia con la hipertensión y la excitación del sistema nervioso central (SNC) sólo necesitan observación y sedación inespecífica con benzodiacepinas. Sistema nervioso central En caso de coma de causa desconocida se debe administrar por vía intravenosa un bolo de 50 ml de glucosa al 50%, 0,41,2 mg de naloxona y 0,25-0,75 mg de flumazenilo. Tiamina 100 mg por vía intravenosa (en 2 minutos) en los siguientes pacientes: si tienen signos o síntomas de encefalopatía de Wernicke, malnutridos, con historia de alcoholismo o con historia prolongada de vómitos. En los pacientes agitados hay que valorar la hipertermia. Esta se produce en las sobredosis de sustancias debido al exceso en la producción de calor por la hiperactividad muscular (estimulantes: cocaína, éxtasis) o por hiperactividad metabólica (salicilatos). La eliminación del calor está alterada por la disminución de la sudoración (anticolinérgicos), por la vasoconstricción cutánea (estimulantes) o por la interferencia con la termorregulación central (estimulantes, fenotiazinas). La hipertermia requiere un enfriamiento rápido con medidas físicas y paracetamol (no salicilatos), ya que existe peligro de rabdomiolisis y fallo renal, por lo que se evitará en lo posible la sujeción mecánica para no contribuir a una mayor rotura muscular. Para la sedación están indicadas las benzodiacepinas. Como en otras situaciones con exceso de actividad simpática, y ante la posibilidad de crisis convulsivas, se deben evitar las fenotiazinas. Las convulsiones las causan los estimulantes, la abstinencia de sedantes o lesiones neurológicas. Se tratan con mida5560
Medicine. 2007;9(86):5559-5561
zolam 0,05 mg/kg en 2 minutos o diazepam 0,10 mg/kg en 2 minutos repetir si es necesario y, en casos refractarios, con tiopental o pentobarbital.
Medidas para disminuir la absorción del tóxico Dependen de la vía de entrada. La vía parenteral, junto con la pulmonar, es la más frecuente en los drogodependientes, por lo que estas medidas son poco útiles en éstos. Descontaminación digestiva Sólo se realiza si la dosis es tóxica, o no se puede precisar el fármaco, o es debida a un fármaco desconocido. Si la ingesta es reciente (menos de 2 horas) y el paciente está consciente se administrará carbón activado por vía oral (excepto litio: ipecacuana); si está en coma o tiene riesgo convulsivo se realizará un lavado gástrico más carbón activado. Si la ingesta ha ocurrido entre 2-6 horas con el litio se realiza el lavado gástrico; con los antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, opiáceos o si no se puede precisar el fármaco, dos posibilidades: si está consciente, carbón activado por vía oral; en coma o con riesgo de crisis convulsivas: lavado gástrico más carbón activado. Si han pasado más horas y el paciente está consciente no es necesario descontaminar, si está en coma, en shock o con riesgo de crisis convulsiva: lavado gástrico más carbón activado.
Métodos para extraer el tóxico absorbido El método empleado dependerá de la vía de eliminación del tóxico absorbido. Eliminación pulmonar: los disolventes y otros productos volátiles (alcohol) se eliminan por esta vía; ello se favorece administrando oxígeno al 50% o con ventilación mecánica. Eliminación hepática: la mayoría de las drogas se eliminan por esta vía y no existe ningún fármaco que acelere este proceso. Eliminación renal: diuresis forzada, dado que la mayoría de los intoxicados se presentan con disminución de volemia eficaz, lo primero será restablecerla tratando de conseguir una diuresis de 500 cc/hora, pasar 1.000 ml de suero glucosado al 5%+ 500 ml de suero fisiológico con 10 mEq de ClK en 1-2 horas. Está contraindicada si existe patología cardíaca y/o nefrológica ya sean previas o secundarias al tóxico.
Aplicación de antídoto específico En la intoxicación por opioides se utiliza la naloxona: se comienza con 0,2-0,4 mg por vía intravenosa en los que están respirando y con posibilidad de abstinencia, si no, se puede iniciar con 2 mg por vía intravenosa; hasta 8-22 mg. En sustancias con mayor afinidad por los receptores opioides (propoxifeno, pentazocina, difenoxilato, codeína) se requieren dosis más altas. En la intoxicación por benzodiacepinas se usa el flumazenilo. Sólo se debe usar en caso de depresión respiratoria grave; 0,2 mg en 30 segundos, si no responde 0,3 mg a los 30 segundos, llegando a un máximo 1 mg (sólo se
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS SOBREDOSIS POR SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
ocupan el 50% de los receptores, por lo que se evita la abstinencia). Hay que estar alerta por si se provoca un síndrome de deprivación en los sujetos dependientes. Con los anticolinérgicos está indicado, si hay una importante agitación o alucinaciones, la fisiostigmina (0,5–2 mg por vía intravenosa). Está contraindicado en pacientes con asma, enfermedad cardiovascular, convulsiones o coma.
Tratamiento de las alteraciones psíquicas La mayoría de las alteraciones psicopatológicas que se presentan en la intoxicación por drogas suelen ser transitorias y se resuelven dando apoyo al paciente en un lugar tranquilo. Los trastornos más frecuentes son las crisis de pánico (“mal viaje” en los consumidores de alucinógenos). Más graves pero menos frecuentes son los síndromes delirantes alucinatorios en las intoxicaciones por la cocaína, anfetaminas, drogas de síntesis, alucinógenos, anticolinérgicos o cannabis. Si se precisa se puede suministrar una benzodiacepina por vía oral o intramuscular (diazepam 5-10 mg), y en raros casos se necesita el haloperidol (5 mg por vía intramuscular). Se repi-
te la dosis cada 5 minutos hasta la sedación. No se deben usar los antiparkinsonianos anticolinérgicos (Akinetón®, Artane®) por la posibilidad de provocar un síndrome anticolinérgico y disminuir la sudoración. Se deben aplicar algoritmos para descartar hipoxia, hipoglucemia e hipotensión1-4.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. • Camí Morell J. Intoxicación aguda por drogas de abuso. En: Rozman C, director. Medicina Interna. Madrid: Harcourt Brace; 1997. 2. •• Roth BA, Benowitz NL, Olson KR. Emergency management of drug abuse-related disorders,. En: Karch SB, editor. Drug abuse handbo3. 4.
ok. Boca Ráton-Boston-London-New York-Washington DC: CRC Press LLC; 1998. p. 567-640. Association of poisons centres and clinical toxicologists. Position statement: ipecac syrup, gastric lavage, single-dose activated charcoaland whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:699-762. Jiménez L, Montero FJ. Protocolos de actuación en medicina de urgencias: intoxicaciones agudas (I) y (II). Madrid: Mosby-Doyma; 1996: 193-9.
Medicine. 2007;9(86):5559-5561
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Protocolo diagnóstico y tratamiento de las sobredosis por sustancias psicoactivas P.A. Sopelana Rodríguez Centro de Salud Mental de Alcalá de Henares. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Universidad de Alcalá de Henares. Alcalá de Henares. Madrid.
Introducción .......................................................................................................................................................... Las sobredosis de las sustancias psicoactivas se pueden presentar de diversos modos: con el predominio de las manifestaciones físicas (coma, arritmia, hipertermia), o de las manifestaciones psiquiátricas (psicosis, crisis de ansiedad) o con cuadros intermedios (delirium). Dentro de este esquema hay que destacar que la misma sustancia,
según diversas circunstancias (la dosis, la tolerancia o la sensibilidad individual), puede provocar sintomatología de los tres tipos, incluso dentro del mismo episodio de intoxicación: por ejemplo, tras la inhalación de cocaína puede aparecer primero un cuadro delirante-alucinatorio, luego un delirium y al mismo tiempo padecer una arritmia.
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Evaluación y diagnóstico Se deben tener en cuenta los signos vitales y la situación cardiopulmonar y neurológica. Al valorar la presión arterial, la frecuencia cardíaca y respiratoria, la temperatura y el estado mental, la situación del paciente con posible sobredosis se puede definir como de hiper o hipoactividad (tabla 1). Los cuadros hiperactivos los provocan las intoxicaciones por los estimulantes o los anticolinérgicos, los hipoactivos los
sedantes, los opioides y los inhalantes (para los tipos de sustancias de cada grupo ver tabla 1 del artículo sobre el consumo adictivo). Se deben solicitar las exploraciones complementarias: glucemia mediante tira reactiva, electrocardiograma (ECG), drogas de abuso en orina, hemograma, bioquímica sanguínea, estudio de la coagulación si se sospecha que el tóxico es hepatotóxico o anticoagulante; radiografía PA Y L de tórax y simple de abdomen. Valorar la petición de una tomografía axial computarizada (TAC) craneal ante la duda diagnóstica. En la tabla 3 del artículo sobre consumo
TABLA 1
Tipos y tratamiento de las sobredosis de sustancias psicoactivas Tipos de situaciones Hiperactivo
Hipoactivo
Síndromes
Intoxicación por sustancias psicoactivas
Síndrome simpaticomimético Estimulantes (anfetaminas, cocaína, cafeína, éxtasis)
Abordaje común Soporte respiratorio
Sintomatología Agitación, psicosis, delirium
Tratamiento farmacológico Diazepam 0,1 a 0,2 mg/kg IV en 1-2 min/ dada 5 min hasta sedación
Soporte cardiovascular
Haloperidol 0,1 a 0,2 mg/kg en 1-2 min IM o IV. Repetir dosis de 5 mg cada 15 min hasta sedación
Disminuir la absorción del tóxico Crisis convulsivas
Midazolam 0,05 mg/kg IV en 2 min repetir si se precisa
Extraer el tóxico absorbido
Diazepam 0,10 mg/kg IV en 2 min repetir si se precisa
Síndrome anticolinérgico
Antiparkinsonianos (Akinetón®, Artane®), plantas (datura estramonium), hongos o setas
Alteraciones cardiovasculares Taquicardias supraventriculares y ventriculares, crisis hipertensivas: nitroprusiato sódico (3 mcg/kg/min IV), captopril o nifedipino Hipertermia, rabdomiolisis
Enfriamiento, hidratación
Síndrome opioide
Opioides
Letargia/coma
Tiamina. 100 mg IV (en 2 min)
Síndrome sedante
Depresores (alcohol, benzodiacepinas)
Naloxona iniciar 0,2-0,4 mg IV hasta 2 mg
Inhalantes
Flumazenilo 0,2 mg en 30 segundos, hasta 1 mg máximo
Si hipoglucemia: dextrosa
IV: intravenoso; IM: intramuscular; min: minutos. Medicine. 2007;9(86):5559-5561
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ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (III)
adictivo se describen los síntomas y signos característicos de las intoxicaciones por sustancias psicoactivas1,2.
Tratamiento Se debe intentar identificar la droga responsable, pero su búsqueda nunca debe retrasar el inicio de las medidas terapéuticas que pueden ser vitales para el paciente.
Medidas de apoyo a las funciones vitales Soporte respiratorio Es importante sobre todo en síndromes “hipoactivos”. Hay que mantener permeable la vía aérea; aplicar oxigenoterapia si aparece hipoxemia; ventilación mecánica si existe depresión respiratoria central, edema agudo de pulmón o broncoaspiración. Se debe emplear fisioterapia respiratoria y cambios posturales para eliminar secreciones y prevenir atelectasias. En las intoxicaciones por inhalantes, además, se pueden precisar broncodilatadores para tratar el broncoespasmo. Soporte cardiovascular Para las taquicardias supraventriculares y ventriculares, y para las crisis hipertensivas, provocadas por la cocaína, hay que usar nitroprusiato sódico, captopril o nifedipino. La mayoría de los pacientes con taquicardia supraventricular, que se asocia con la hipertensión y la excitación del sistema nervioso central (SNC) sólo necesitan observación y sedación inespecífica con benzodiacepinas. Sistema nervioso central En caso de coma de causa desconocida se debe administrar por vía intravenosa un bolo de 50 ml de glucosa al 50%, 0,41,2 mg de naloxona y 0,25-0,75 mg de flumazenilo. Tiamina 100 mg por vía intravenosa (en 2 minutos) en los siguientes pacientes: si tienen signos o síntomas de encefalopatía de Wernicke, malnutridos, con historia de alcoholismo o con historia prolongada de vómitos. En los pacientes agitados hay que valorar la hipertermia. Esta se produce en las sobredosis de sustancias debido al exceso en la producción de calor por la hiperactividad muscular (estimulantes: cocaína, éxtasis) o por hiperactividad metabólica (salicilatos). La eliminación del calor está alterada por la disminución de la sudoración (anticolinérgicos), por la vasoconstricción cutánea (estimulantes) o por la interferencia con la termorregulación central (estimulantes, fenotiazinas). La hipertermia requiere un enfriamiento rápido con medidas físicas y paracetamol (no salicilatos), ya que existe peligro de rabdomiolisis y fallo renal, por lo que se evitará en lo posible la sujeción mecánica para no contribuir a una mayor rotura muscular. Para la sedación están indicadas las benzodiacepinas. Como en otras situaciones con exceso de actividad simpática, y ante la posibilidad de crisis convulsivas, se deben evitar las fenotiazinas. Las convulsiones las causan los estimulantes, la abstinencia de sedantes o lesiones neurológicas. Se tratan con mida5560
Medicine. 2007;9(86):5559-5561
zolam 0,05 mg/kg en 2 minutos o diazepam 0,10 mg/kg en 2 minutos repetir si es necesario y, en casos refractarios, con tiopental o pentobarbital.
Medidas para disminuir la absorción del tóxico Dependen de la vía de entrada. La vía parenteral, junto con la pulmonar, es la más frecuente en los drogodependientes, por lo que estas medidas son poco útiles en éstos. Descontaminación digestiva Sólo se realiza si la dosis es tóxica, o no se puede precisar el fármaco, o es debida a un fármaco desconocido. Si la ingesta es reciente (menos de 2 horas) y el paciente está consciente se administrará carbón activado por vía oral (excepto litio: ipecacuana); si está en coma o tiene riesgo convulsivo se realizará un lavado gástrico más carbón activado. Si la ingesta ha ocurrido entre 2-6 horas con el litio se realiza el lavado gástrico; con los antidepresivos tricíclicos, neurolépticos, opiáceos o si no se puede precisar el fármaco, dos posibilidades: si está consciente, carbón activado por vía oral; en coma o con riesgo de crisis convulsivas: lavado gástrico más carbón activado. Si han pasado más horas y el paciente está consciente no es necesario descontaminar, si está en coma, en shock o con riesgo de crisis convulsiva: lavado gástrico más carbón activado.
Métodos para extraer el tóxico absorbido El método empleado dependerá de la vía de eliminación del tóxico absorbido. Eliminación pulmonar: los disolventes y otros productos volátiles (alcohol) se eliminan por esta vía; ello se favorece administrando oxígeno al 50% o con ventilación mecánica. Eliminación hepática: la mayoría de las drogas se eliminan por esta vía y no existe ningún fármaco que acelere este proceso. Eliminación renal: diuresis forzada, dado que la mayoría de los intoxicados se presentan con disminución de volemia eficaz, lo primero será restablecerla tratando de conseguir una diuresis de 500 cc/hora, pasar 1.000 ml de suero glucosado al 5%+ 500 ml de suero fisiológico con 10 mEq de ClK en 1-2 horas. Está contraindicada si existe patología cardíaca y/o nefrológica ya sean previas o secundarias al tóxico.
Aplicación de antídoto específico En la intoxicación por opioides se utiliza la naloxona: se comienza con 0,2-0,4 mg por vía intravenosa en los que están respirando y con posibilidad de abstinencia, si no, se puede iniciar con 2 mg por vía intravenosa; hasta 8-22 mg. En sustancias con mayor afinidad por los receptores opioides (propoxifeno, pentazocina, difenoxilato, codeína) se requieren dosis más altas. En la intoxicación por benzodiacepinas se usa el flumazenilo. Sólo se debe usar en caso de depresión respiratoria grave; 0,2 mg en 30 segundos, si no responde 0,3 mg a los 30 segundos, llegando a un máximo 1 mg (sólo se
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS SOBREDOSIS POR SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
ocupan el 50% de los receptores, por lo que se evita la abstinencia). Hay que estar alerta por si se provoca un síndrome de deprivación en los sujetos dependientes. Con los anticolinérgicos está indicado, si hay una importante agitación o alucinaciones, la fisiostigmina (0,5–2 mg por vía intravenosa). Está contraindicado en pacientes con asma, enfermedad cardiovascular, convulsiones o coma.
Tratamiento de las alteraciones psíquicas La mayoría de las alteraciones psicopatológicas que se presentan en la intoxicación por drogas suelen ser transitorias y se resuelven dando apoyo al paciente en un lugar tranquilo. Los trastornos más frecuentes son las crisis de pánico (“mal viaje” en los consumidores de alucinógenos). Más graves pero menos frecuentes son los síndromes delirantes alucinatorios en las intoxicaciones por la cocaína, anfetaminas, drogas de síntesis, alucinógenos, anticolinérgicos o cannabis. Si se precisa se puede suministrar una benzodiacepina por vía oral o intramuscular (diazepam 5-10 mg), y en raros casos se necesita el haloperidol (5 mg por vía intramuscular). Se repi-
te la dosis cada 5 minutos hasta la sedación. No se deben usar los antiparkinsonianos anticolinérgicos (Akinetón®, Artane®) por la posibilidad de provocar un síndrome anticolinérgico y disminuir la sudoración. Se deben aplicar algoritmos para descartar hipoxia, hipoglucemia e hipotensión1-4.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. • Camí Morell J. Intoxicación aguda por drogas de abuso. En: Rozman C, director. Medicina Interna. Madrid: Harcourt Brace; 1997. 2. •• Roth BA, Benowitz NL, Olson KR. Emergency management of drug abuse-related disorders,. En: Karch SB, editor. Drug abuse handbo3. 4.
ok. Boca Ráton-Boston-London-New York-Washington DC: CRC Press LLC; 1998. p. 567-640. Association of poisons centres and clinical toxicologists. Position statement: ipecac syrup, gastric lavage, single-dose activated charcoaland whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:699-762. Jiménez L, Montero FJ. Protocolos de actuación en medicina de urgencias: intoxicaciones agudas (I) y (II). Madrid: Mosby-Doyma; 1996: 193-9.
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