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Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de las conjuntivitis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de las conjuntivitis J.F. Gálvez Tello, J. Chacón de Antonio, C. García Muñoz y N. Rodríguez González Servicio de Oftalmología. Hospital General de Guadalajara. Departamento de Cirugía. Universidad de Alcalá.
Concepto
sensación de arenilla, visión borrosa, halos luminosos, en este caso estaremos ante una queratoconjuntivitis (fig.1).
Entendemos por conjuntivitis un cuadro de ojo rojo, acompañado de signos de inflamación ocular externa (hiperemia conjuntival, secreción palpebral, quemosis, membranas y/o pseudomembranas conjuntivales, hipertrofia folicular y/o papilar, discreto edema palpebral, facial y/o con adenopatía retroauricular) y síntomas (sensación de cuerpo extraño, picor, párpados con secreción pegados al levantarse, visión conservada, o en algún caso leve disminución en la agudeza visual). Si aparece afectación corneal también aparecerán lagrimeo intenso (epífora), intensa molestia al sol (fotofobia),
Diagnóstico Lo primero que haremos ante un cuadro como el que estamos describiendo es un cultivo de exudado lagrimal, luego instilar una gota de FLUOTEST que nos ayudará en el diagnóstico diferencial del ojo rojo. El componente anestésico de este colirio aliviará al paciente si el motivo de su inflamación es estrictamente externa (afectación conjuntival y/o
Ojo rojo Instilamos una gota de Fluotest (fluoresceína + anestésico)
Tinción con fluoresceína
Efecto analgésico
Positiva
Negativa
Sí
No
Úlcera corneal o conjuntival: Traumática Infecciosa: bacteriana, vírica o micótica Ojo seco moderado-grave
No hay alteración del epitelio de la superficie ocular: Conjuntivitis Ojo seco leve Blefaritis
Inflamaciones de la superficie ocular: Conjuntivitis Queratitis Ojo seco Cuerpos extraños
Señal de gravedad y de alarma
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. 3502
Diagnóstico diferencial inicial del ojo rojo. Medicine 2006; 9(53): 3502-3505
Inflamaciones intraoculares: Uveítis Glaucoma agudo Endoftalmia
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS CONJUNTIVITIS
corneal), lo que nos facilitará su exploración, evertiremos el párpado superior para descartar la presencia de cuerpos extraños, observaremos los fondos de saco conjuntival buscando papilas hipertróficas, los bordes palpebrales, la distribución de la hiperemia conjuntival (difusa, parcial, perilímbica), tipo de secreción palpebral, si existe edema palpebral o facial con adenopatía retroauricular. Si el origen de la inflamación ocular es interna (uveítis, endoftalmia, glaucoma agudo, etc.) no se producirá ningún alivio con el anestésico tópico y nos pondría sobre aviso de la gravedad de esa inflamación, valorando la derivación al oftalmólogo. Además el FLUOTEST, gracias a la fluoresceína, nos mostrará todas las zonas en las que existan alteraciones del epitelio corneal o conjuntival (úlceras espontáneas o traumáticas, o zonas de desecación corneal o conjuntival), tiñéndolas de un color verdoso al proyectar al ojo una luz azul. Todo ello nos ayudará a la hora de valorar adecuadamente un ojo rojo y encaminará el tratamiento.
Epidemiología Las conjuntivitis pueden aparecer a cualquier edad, aunque son más frecuentes las bacterianas en los niños, en los primeros años de vida (sobre todo si existe una imperforación de la vía lagrimal). En los niños el agente más frecuente es el Haemophilus influenzae. En los adultos y personas mayores con dacriocistitis crónica previa o síndrome de ojo seco, las bacterias que más afectan en estos pacientes son el estreptococo y el estafilococo y más raramente, aunque más graves, Proteus y Pseudomonas. Las conjuntivitis víricas pueden aparecer a cualquier edad, son muy contagiosas, por lo que pensaremos en ellas ante conjuntivitis “familiares” que van afectando uno a uno a los diferentes miembros de una familia (adenovirus). Las conjuntivitis herpéticas son especialmente graves por las recidivas y los leucomas corneales que quedan como secuela y que afectan gravemente a la visión. Las conjuntivitis alérgicas aparecen en gente joven y suelen tener carácter estacional.
Clínica
afectación corneal (sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa) y en ocasiones hipertrofia folicular conjuntival (aspecto empedrado), edema palpebral y facial con adenopatía retroauricular (queratoconjuntivitis por adenovirus). Aquí los síntomas son muy intensos y directamente relacionados a la afectación corneal. En el caso de las queratoconjuntivis herpéticas, lo más característico es, aparte de que suelen haber tenido episodios previos de herpes corneal, que la clínica es silente, se presentan discretas molestias y aparece como un ojo rojo de días de evolución que no ha respondido al tratamiento tópico antibiótico estándar, o que incluso ha empeorado si se han utilizado equivocadamente asociaciones de antibiótico y corticoide. En estos casos, al instilar FLUOTEST encontramos las típicas úlceras corneales dendríticas.
Conjuntivitis micóticas Son raras, llegando a su diagnóstico muchas veces por tratamientos previos fallidos. Para el diagnóstico de certeza es preciso el cultivo en medio Saboraoud, y en ocasiones es necesaria una biopsia.
Conjuntivitis alérgicas El síntoma esencial es el picor y los signos más frecuentes son el edema conjuntival brusco, la secreción mucosa y el aspecto, en ocasiones, papilar de la conjuntiva (conjuntiva en coliflor). Es un cuadro habitualmente estacional o relacionado con el agente que provoca el episodio de respuesta alérgica.
Conjuntivitis tóxicas El diagnóstico es sencillo, pues existe el antecedente del contacto con el tóxico; la clínica depende de cuál sea el grado de afectación conjuntival y/o corneal, pudiendo ir desde el eritema y edema conjuntival, hasta la necrosis de la zona de contacto con el tóxico (fig. 2).
Conjuntivitis bacterianas
Tratamiento
Lo característico de este tipo de conjuntivitis, junto al ojo rojo, es la secreción, que suele ser mucopurulenta de color amarillo verdoso, tan profusa que suele provocar el que los ojos aparezcan pegados totalmente al levantarse. Esto es especialmente significativo en los niños. La hiperemia es difusa por toda la conjuntiva. Paradójicamente a la intensidad de los signos, los síntomas son discretos.
Medidas generales
Conjuntivitis vírica Lo más característico es un ojo rojo de más de una semana de evolución que ha sido tratado con antibióticos tópicos sin respuesta, con antecedentes familiares similares, síntomas de
Como tratamiento general de una conjuntivitis, independiente de cuál sea su causa, los lavados con solución salina estéril, agua de manzanilla, jabones neutros o simplemente lágrimas artificiales de todas las secreciones palpebrales ayudan a su curación.
Conjuntivitis bacteriana Sin esperar al resultado del cultivo del exudado conjuntival que habremos tomado, iniciamos un tratamiento con aminoMedicine 2006; 9(53): 3502-3505
3503
Clínica de las conjuntivitis
Infecciosa
Bacteriana: las más frecuentes. De evolución aguda. Signos intensos (hiperemia conjuntival, secreción importante que puede llegar a pegar el ojo mientras duerme, discreto edema palpebral). Síntomas discretos (escozor o picor), si aparece lagrimeo o fotofobia pensar en afectación corneal
Vírica: adenovirus. Evolución más prolongada que la bacteriana. Muy contagiosa. Signos y síntomas más intensos (edema palpebral, fotofobia, lagrimeo, por mayor afectación corneal) , adenopatía retroauricular, febrícula. Descartar siempre úlceras dendríticas herpéticas
No infecciosa
Micótica. Muy raras. Suele afectar a pacientes inmunodeprimidos. Son muy tórpidas en su evolución y en su respuesta al tratamiento
Tóxica: efecto irritante del tóxico sobre la conjuntiva y/o córnea (enrojecimiento ocular, lagrimeo, fotofobia, etc.)
Alérgica: suele ser estacional, afecta a gente joven, el signo principal es el edema conjuntival. El síntoma más importante es el picor
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Manifestaciones clínicas diferenciales de la conjuntivitis según su etiología.
glucósidos (gentamicina al 0,5, tobramicina al 0,3 o neomicina al 0,5), y en caso de alergia, cloranfenicol al 0,5 o eritromicina. En caso de resistencia a estos antibióticos se pueden utilizar las quinolonas (norfloxacino o ciprofloxacino al 0,3). No se utilizarán combinaciones de antibióticos, salvo que no haya respuesta a un tratamiento instaurado y no sea posible realizar un cultivo y antibiograma del exudado lagrimal. En este caso, la asociación de aminoglucósidos más cloranfenicol, o en caso de alergia, trimetropim más eritromicina, pueden resultar eficaces. En los niños menores de un año, con obstrucción de la vía lagrimal, se elegirá inicialmente un aminoglucósido. En caso de alergia, una eritromicina. En los niños mayores de un año, y si se sospecha que el origen sea un Haemophilus influenzae está indicada, de primera elección, una eritromicina.
(cambio en la forma de la secreción, paciente inmunodeprimido o dacriocistitis previas). Tanto en la conjuntivitis bacteriana como en la vírica, en general, la posología será de 1-2 gotas cada 3-4 horas. Por la noche se aplicará el mismo medicamento en forma de pomada. La duración del tratamiento en las conjuntivitis bacterianas suele ser de una semana, o por lo menos mantener 2 ó 3 días hasta que haya desaparecido la secreción palpebral. En las conjuntivitis víricas, lo habitual es que requieran el tratamiento durante unas 2 ó 3 semanas. En el caso de las queratoconjuntivitis herpéticas el tratamiento será con aciclovir en pomada oftálmica 5 veces al día, hasta la resolución del proceso (2-3 semanas). Si es un caso de herpes recidivante, puede estar indicado añadir ganciclovir por vía oral (500 mg/12 horas, durante 7 días).
Conjuntivitis micóticas Conjuntivitis vírica El tratamiento irá encaminado a aliviar los signos y evitar su contagio. En primer lugar, las lágrimas artificiales ayudan a humedecer la superficie ocular, y a lavar de gérmenes y secreciones. Se pueden asociar antiinflamatorios tópicos, incluso corticoides tópicos si la inflamación es intensa (siempre se habrá descartado previamente mediante la tinción con fluoresceína la presencia de úlceras corneales). Se pueden administrar también asociaciones de corticoide y antibiótico tópico, sobre todo si se teme una sobreinfección bacteriana 3504
Medicine 2006; 9(53): 3502-3505
El tratamiento es difícil y prolongado, se aplicarán antifúngicos en pomada (miconazol o clotrimazol) y por vía oral (ketoconazol o miconazol). En ocasiones puede ser necesario anfotericina B.
Conjuntivitis alérgicas Aplicar en primer lugar lágrimas artificiales, apósitos de agua fría en los momentos de más molestias y colirios antihistamínicos (levocavastina, epinastina, azelastina, etc.). En casos
Tratamiento de las conjuntivitis
Infecciosas
No infecciosas
Consejos generales: lavados oculares con suero fisiológico o agua de manzanilla. Las lágrimas artificiales a demanda. Nunca ocluir un ojo infectado
Primero realizar un cultivo del exudado conjuntival y mientras se obtiene el resultado del cultivo y el antibiograma, hay que plantear un tratamiento empírico
Bacterianas
Víricas
Si se sospecha un adenovirus, evitar los contagios y tratar con antiinflamatorios no esteroideos o corticoides tópicos. Si es herpética, aciclovir tópico ( 5 veces al dia), y si son recidivantes asociar ganciclovir oral
Alérgica
Micóticas
Tratamiento difícil y largo. Pomada de miconazol o clotrimazol. Por vía oral ketoconazol o miconazol. En ocasiones será necesario anfotericina B
Tóxica
Paños fríos. Lágrimas artificiales. Antihistamínicos: levocavastina, azelastina, epinastina ( 2-3 gotas al día). En casos intensos asociar corticoides tópicos
Lavados intensos y prolongados con suero. Si se puede, utilizar el agente neutralizante del tóxico. Paliativos: antiinflamatorios no esteroideos o coticoides tópicos
De primera elección los aminoglucósidos: gentamicina al 0,5; tobramicina al 0,3; neomicina al 0,5. En caso de alergia: eritromicina, cloranfenicol o ciprofloxacino al 0,5. La posología de 4-6 gotas/día durante 1 semana
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 3.
Algoritmo terapéutico de las conjuntivitis.
de intenso edema conjuntival se pueden utilizar los corticoides tópicos con cierta frecuencia durante unas horas, para ir bajando la pauta en los días sucesivos. En las conjuntivitis tóxicas primero hay que lavar abundantemente con suero y, si se puede, utilizar el neutralizante del tóxico. Asociar antiinflamatorios no esteroideos o corticoides si la inflamación es intensa (fig. 3).
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Actualización en Oftalmología pediátrica. Conjuntivitis en la infancia. Barcelona: Euromedice; 2003. p. 55-66. Alió, Ruiz Moreno, Carreras. Inflamaciones oculares. Conjuntivitis y queratoconjuntivitis. Barcelona: Edikamed; 1995. p.149-66. BenEzra D, et al. Inflamaciones de la superficie ocular. Enfermedades infecciosas. Barcelona: Editorial Glosa; 2004. p. 79-106. Duran de la Colina JA, Artnz Bustos A. La conjuntivitis en la práctica diaria. Barcelona: Edikamed; 2002.
Medicine 2006; 9(53): 3502-3505
3505
Protocolo diagnóstico y tratamiento empírico de las conjuntivitis J.F. Gálvez Tello, J. Chacón de Antonio, C. García Muñoz y N. Rodríguez González Servicio de Oftalmología. Hospital General de Guadalajara. Departamento de Cirugía. Universidad de Alcalá.
Concepto
sensación de arenilla, visión borrosa, halos luminosos, en este caso estaremos ante una queratoconjuntivitis (fig.1).
Entendemos por conjuntivitis un cuadro de ojo rojo, acompañado de signos de inflamación ocular externa (hiperemia conjuntival, secreción palpebral, quemosis, membranas y/o pseudomembranas conjuntivales, hipertrofia folicular y/o papilar, discreto edema palpebral, facial y/o con adenopatía retroauricular) y síntomas (sensación de cuerpo extraño, picor, párpados con secreción pegados al levantarse, visión conservada, o en algún caso leve disminución en la agudeza visual). Si aparece afectación corneal también aparecerán lagrimeo intenso (epífora), intensa molestia al sol (fotofobia),
Diagnóstico Lo primero que haremos ante un cuadro como el que estamos describiendo es un cultivo de exudado lagrimal, luego instilar una gota de FLUOTEST que nos ayudará en el diagnóstico diferencial del ojo rojo. El componente anestésico de este colirio aliviará al paciente si el motivo de su inflamación es estrictamente externa (afectación conjuntival y/o
Ojo rojo Instilamos una gota de Fluotest (fluoresceína + anestésico)
Tinción con fluoresceína
Efecto analgésico
Positiva
Negativa
Sí
No
Úlcera corneal o conjuntival: Traumática Infecciosa: bacteriana, vírica o micótica Ojo seco moderado-grave
No hay alteración del epitelio de la superficie ocular: Conjuntivitis Ojo seco leve Blefaritis
Inflamaciones de la superficie ocular: Conjuntivitis Queratitis Ojo seco Cuerpos extraños
Señal de gravedad y de alarma
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. 3502
Diagnóstico diferencial inicial del ojo rojo. Medicine 2006; 9(53): 3502-3505
Inflamaciones intraoculares: Uveítis Glaucoma agudo Endoftalmia
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS CONJUNTIVITIS
corneal), lo que nos facilitará su exploración, evertiremos el párpado superior para descartar la presencia de cuerpos extraños, observaremos los fondos de saco conjuntival buscando papilas hipertróficas, los bordes palpebrales, la distribución de la hiperemia conjuntival (difusa, parcial, perilímbica), tipo de secreción palpebral, si existe edema palpebral o facial con adenopatía retroauricular. Si el origen de la inflamación ocular es interna (uveítis, endoftalmia, glaucoma agudo, etc.) no se producirá ningún alivio con el anestésico tópico y nos pondría sobre aviso de la gravedad de esa inflamación, valorando la derivación al oftalmólogo. Además el FLUOTEST, gracias a la fluoresceína, nos mostrará todas las zonas en las que existan alteraciones del epitelio corneal o conjuntival (úlceras espontáneas o traumáticas, o zonas de desecación corneal o conjuntival), tiñéndolas de un color verdoso al proyectar al ojo una luz azul. Todo ello nos ayudará a la hora de valorar adecuadamente un ojo rojo y encaminará el tratamiento.
Epidemiología Las conjuntivitis pueden aparecer a cualquier edad, aunque son más frecuentes las bacterianas en los niños, en los primeros años de vida (sobre todo si existe una imperforación de la vía lagrimal). En los niños el agente más frecuente es el Haemophilus influenzae. En los adultos y personas mayores con dacriocistitis crónica previa o síndrome de ojo seco, las bacterias que más afectan en estos pacientes son el estreptococo y el estafilococo y más raramente, aunque más graves, Proteus y Pseudomonas. Las conjuntivitis víricas pueden aparecer a cualquier edad, son muy contagiosas, por lo que pensaremos en ellas ante conjuntivitis “familiares” que van afectando uno a uno a los diferentes miembros de una familia (adenovirus). Las conjuntivitis herpéticas son especialmente graves por las recidivas y los leucomas corneales que quedan como secuela y que afectan gravemente a la visión. Las conjuntivitis alérgicas aparecen en gente joven y suelen tener carácter estacional.
Clínica
afectación corneal (sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo y visión borrosa) y en ocasiones hipertrofia folicular conjuntival (aspecto empedrado), edema palpebral y facial con adenopatía retroauricular (queratoconjuntivitis por adenovirus). Aquí los síntomas son muy intensos y directamente relacionados a la afectación corneal. En el caso de las queratoconjuntivis herpéticas, lo más característico es, aparte de que suelen haber tenido episodios previos de herpes corneal, que la clínica es silente, se presentan discretas molestias y aparece como un ojo rojo de días de evolución que no ha respondido al tratamiento tópico antibiótico estándar, o que incluso ha empeorado si se han utilizado equivocadamente asociaciones de antibiótico y corticoide. En estos casos, al instilar FLUOTEST encontramos las típicas úlceras corneales dendríticas.
Conjuntivitis micóticas Son raras, llegando a su diagnóstico muchas veces por tratamientos previos fallidos. Para el diagnóstico de certeza es preciso el cultivo en medio Saboraoud, y en ocasiones es necesaria una biopsia.
Conjuntivitis alérgicas El síntoma esencial es el picor y los signos más frecuentes son el edema conjuntival brusco, la secreción mucosa y el aspecto, en ocasiones, papilar de la conjuntiva (conjuntiva en coliflor). Es un cuadro habitualmente estacional o relacionado con el agente que provoca el episodio de respuesta alérgica.
Conjuntivitis tóxicas El diagnóstico es sencillo, pues existe el antecedente del contacto con el tóxico; la clínica depende de cuál sea el grado de afectación conjuntival y/o corneal, pudiendo ir desde el eritema y edema conjuntival, hasta la necrosis de la zona de contacto con el tóxico (fig. 2).
Conjuntivitis bacterianas
Tratamiento
Lo característico de este tipo de conjuntivitis, junto al ojo rojo, es la secreción, que suele ser mucopurulenta de color amarillo verdoso, tan profusa que suele provocar el que los ojos aparezcan pegados totalmente al levantarse. Esto es especialmente significativo en los niños. La hiperemia es difusa por toda la conjuntiva. Paradójicamente a la intensidad de los signos, los síntomas son discretos.
Medidas generales
Conjuntivitis vírica Lo más característico es un ojo rojo de más de una semana de evolución que ha sido tratado con antibióticos tópicos sin respuesta, con antecedentes familiares similares, síntomas de
Como tratamiento general de una conjuntivitis, independiente de cuál sea su causa, los lavados con solución salina estéril, agua de manzanilla, jabones neutros o simplemente lágrimas artificiales de todas las secreciones palpebrales ayudan a su curación.
Conjuntivitis bacteriana Sin esperar al resultado del cultivo del exudado conjuntival que habremos tomado, iniciamos un tratamiento con aminoMedicine 2006; 9(53): 3502-3505
3503
Clínica de las conjuntivitis
Infecciosa
Bacteriana: las más frecuentes. De evolución aguda. Signos intensos (hiperemia conjuntival, secreción importante que puede llegar a pegar el ojo mientras duerme, discreto edema palpebral). Síntomas discretos (escozor o picor), si aparece lagrimeo o fotofobia pensar en afectación corneal
Vírica: adenovirus. Evolución más prolongada que la bacteriana. Muy contagiosa. Signos y síntomas más intensos (edema palpebral, fotofobia, lagrimeo, por mayor afectación corneal) , adenopatía retroauricular, febrícula. Descartar siempre úlceras dendríticas herpéticas
No infecciosa
Micótica. Muy raras. Suele afectar a pacientes inmunodeprimidos. Son muy tórpidas en su evolución y en su respuesta al tratamiento
Tóxica: efecto irritante del tóxico sobre la conjuntiva y/o córnea (enrojecimiento ocular, lagrimeo, fotofobia, etc.)
Alérgica: suele ser estacional, afecta a gente joven, el signo principal es el edema conjuntival. El síntoma más importante es el picor
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Manifestaciones clínicas diferenciales de la conjuntivitis según su etiología.
glucósidos (gentamicina al 0,5, tobramicina al 0,3 o neomicina al 0,5), y en caso de alergia, cloranfenicol al 0,5 o eritromicina. En caso de resistencia a estos antibióticos se pueden utilizar las quinolonas (norfloxacino o ciprofloxacino al 0,3). No se utilizarán combinaciones de antibióticos, salvo que no haya respuesta a un tratamiento instaurado y no sea posible realizar un cultivo y antibiograma del exudado lagrimal. En este caso, la asociación de aminoglucósidos más cloranfenicol, o en caso de alergia, trimetropim más eritromicina, pueden resultar eficaces. En los niños menores de un año, con obstrucción de la vía lagrimal, se elegirá inicialmente un aminoglucósido. En caso de alergia, una eritromicina. En los niños mayores de un año, y si se sospecha que el origen sea un Haemophilus influenzae está indicada, de primera elección, una eritromicina.
(cambio en la forma de la secreción, paciente inmunodeprimido o dacriocistitis previas). Tanto en la conjuntivitis bacteriana como en la vírica, en general, la posología será de 1-2 gotas cada 3-4 horas. Por la noche se aplicará el mismo medicamento en forma de pomada. La duración del tratamiento en las conjuntivitis bacterianas suele ser de una semana, o por lo menos mantener 2 ó 3 días hasta que haya desaparecido la secreción palpebral. En las conjuntivitis víricas, lo habitual es que requieran el tratamiento durante unas 2 ó 3 semanas. En el caso de las queratoconjuntivitis herpéticas el tratamiento será con aciclovir en pomada oftálmica 5 veces al día, hasta la resolución del proceso (2-3 semanas). Si es un caso de herpes recidivante, puede estar indicado añadir ganciclovir por vía oral (500 mg/12 horas, durante 7 días).
Conjuntivitis micóticas Conjuntivitis vírica El tratamiento irá encaminado a aliviar los signos y evitar su contagio. En primer lugar, las lágrimas artificiales ayudan a humedecer la superficie ocular, y a lavar de gérmenes y secreciones. Se pueden asociar antiinflamatorios tópicos, incluso corticoides tópicos si la inflamación es intensa (siempre se habrá descartado previamente mediante la tinción con fluoresceína la presencia de úlceras corneales). Se pueden administrar también asociaciones de corticoide y antibiótico tópico, sobre todo si se teme una sobreinfección bacteriana 3504
Medicine 2006; 9(53): 3502-3505
El tratamiento es difícil y prolongado, se aplicarán antifúngicos en pomada (miconazol o clotrimazol) y por vía oral (ketoconazol o miconazol). En ocasiones puede ser necesario anfotericina B.
Conjuntivitis alérgicas Aplicar en primer lugar lágrimas artificiales, apósitos de agua fría en los momentos de más molestias y colirios antihistamínicos (levocavastina, epinastina, azelastina, etc.). En casos
Tratamiento de las conjuntivitis
Infecciosas
No infecciosas
Consejos generales: lavados oculares con suero fisiológico o agua de manzanilla. Las lágrimas artificiales a demanda. Nunca ocluir un ojo infectado
Primero realizar un cultivo del exudado conjuntival y mientras se obtiene el resultado del cultivo y el antibiograma, hay que plantear un tratamiento empírico
Bacterianas
Víricas
Si se sospecha un adenovirus, evitar los contagios y tratar con antiinflamatorios no esteroideos o corticoides tópicos. Si es herpética, aciclovir tópico ( 5 veces al dia), y si son recidivantes asociar ganciclovir oral
Alérgica
Micóticas
Tratamiento difícil y largo. Pomada de miconazol o clotrimazol. Por vía oral ketoconazol o miconazol. En ocasiones será necesario anfotericina B
Tóxica
Paños fríos. Lágrimas artificiales. Antihistamínicos: levocavastina, azelastina, epinastina ( 2-3 gotas al día). En casos intensos asociar corticoides tópicos
Lavados intensos y prolongados con suero. Si se puede, utilizar el agente neutralizante del tóxico. Paliativos: antiinflamatorios no esteroideos o coticoides tópicos
De primera elección los aminoglucósidos: gentamicina al 0,5; tobramicina al 0,3; neomicina al 0,5. En caso de alergia: eritromicina, cloranfenicol o ciprofloxacino al 0,5. La posología de 4-6 gotas/día durante 1 semana
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 3.
Algoritmo terapéutico de las conjuntivitis.
de intenso edema conjuntival se pueden utilizar los corticoides tópicos con cierta frecuencia durante unas horas, para ir bajando la pauta en los días sucesivos. En las conjuntivitis tóxicas primero hay que lavar abundantemente con suero y, si se puede, utilizar el neutralizante del tóxico. Asociar antiinflamatorios no esteroideos o corticoides si la inflamación es intensa (fig. 3).
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Actualización en Oftalmología pediátrica. Conjuntivitis en la infancia. Barcelona: Euromedice; 2003. p. 55-66. Alió, Ruiz Moreno, Carreras. Inflamaciones oculares. Conjuntivitis y queratoconjuntivitis. Barcelona: Edikamed; 1995. p.149-66. BenEzra D, et al. Inflamaciones de la superficie ocular. Enfermedades infecciosas. Barcelona: Editorial Glosa; 2004. p. 79-106. Duran de la Colina JA, Artnz Bustos A. La conjuntivitis en la práctica diaria. Barcelona: Edikamed; 2002.
Medicine 2006; 9(53): 3502-3505
3505